...........................................................................................................................

......................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
...................................................................................................................

A. IDENTITAS KLIEN
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
No CM :
Tanggal masuk :

B. ALASAN MASUK/FAKTOR PRESIPITASI

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..……………………………
………………………………………………………………………………………………
FAKTOR PRESDIPOSISI
1. Gangguan jiwa di masa lalu
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..…………………
……………………………………………………………………………………………
2. Pengobatan sebelumnya
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..…………………
……………………………………………………………………………………………
3. Trauma
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..…………………
……………………………………………………………………………………………
4. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..…………………
……………………………………………………………………………………………
 5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..…………………
……………………………………………………………………………………………

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital :
TD :………………... mmHg
HR : ……….. kali/menit
S : …….. C
RR : .….. kali/menit

2. Ukur:
BB : …………. Kg
TB : ………. cm
Antopometri:

3. Keluhan Fisik :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..…………………
……………………………………………………………………………………………

D. PSIKOSOSIAL
1. Genogram (3 generasi)
2. Konsep diri
a. Citra Tubuh
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

b. Identitas Diri
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

c. Peran diri
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

d. Ideal diri
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

e. Harga diri
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………...

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat

…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………...
 c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………...

4. Spiritual
a. Nilai keyakinan
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………...

b. Kegiatan beribadah
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………...

E. STATUS MENTAL
1. Penampilan
 Rapi/tidak rapi
 Penggunaan pakaian sesuai/tidak
 Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
2. Pembicaraan
 Cepat, keras, gagap ,inkoherensi, apatis, lambat, membisu, tidak mampu memulai
pembicaraan
Jelaskan
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..

3. Aktivitas motorik
 Lesu, tegang, gelisah, tik, tremor, kompulsif
Jelaskan
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
 4. Alam perasaan
 Sedih, ketakutan, putus asa, kuatir, gembira berlebihan
Jelaskan
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..

5. Afek
 Datar, tumpul, labil, tidak sesuai
Jelaskan
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..

6. Interaksi selama wawancara

 Bermusuhan, tidak kooperatif, Mudah tersinggung, kontak mata kurang, curiga
Jelaskan
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..

7. Persepsi
 Halusinasi (Pendengaran, Penglihatan, Perabaan, Penghidu)
Jelaskan
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..

8. Isi pikir
 Obsesi (Phobia, Hipokondria, Depersonalisasi, Pikiran magic)
 Waham (Agama, Somatik, kebesaran, curiga, Nihilistik, Sisip pikir, Siar pikir)
Jelaskan
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..

9. Arus pikir
 Sirkumtansial, tangensial, Fligh of idea, blocking, pengulangan, kehilangan asosiasi
Jelaskan
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..

10. Tingkat kesadaran

 Bingung, disorientasi waktu, disorientasi orang, disorientasi tempat
Jelaskan
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
11. Memori
Kemampuan orientasi klien terhadap
 Orang (perawat, teman)
 Waktu (hari, tanggal, bulan,tahun)
 Tempat
 Situasi
Jelaskan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

 Mudah beralih
 Tidak mampu berkonsentrasi
 Kemampuan dalam berhitung (berikan contoh pengalian, pembagian, penjumlahan,
pengurangan)
Jelaskan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..

13. Kemampuan penilaian

Berikan pilihan pada klien untuk dapat memilih /menilai
Jelaskan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..

14. Daya tilik diri

 Mengingkari penyakit yang diderita
 Menyalahkan hal – hal di luar dirinya
Jelaskan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
F. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG
1. Kemampuan klien dalam memenuhi kebutuhan
Makanan, Keamanan, Perawatan kesehatan, pakaian, transportasi, tempat tinggal, uang
Jelaskan
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

2. Kegiatan hidup sehari – hari

a. Perawatan diri
b. Nutrisi
c. Tidur
Jelaskan
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

3. Pemeliharaan kesehatan
 Mengantisipasi kebutuhan sendiri.
 Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri
 Mengatur penggunaan obat
 Melakukan pemeriksaan kesehatan
Jelaskan
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

4. Aktivitas di dalam Rumah (jelaskan kegiatan apa yang akan dilakukan klien setelah
keluar dari RS)
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
5. Aktivitas di luar Rumah (menjelaskan pada klien tentang kegiatan yang dapat dilakukan
di luar rumah
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

G. MEKANISME KOPING
 Adaptif
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
 Maladaptive
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
H. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
1. Masalah dengan dukungan kelompok
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

2. Masalah berhubungan dengan lingkungan

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

3. Masalah dengan Pendidikan

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

4. Masalah lain
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
 I. ASPEK MEDIS (PROGRAM THERAPI)

NO NAMA OBAT DOSIS RUTE INDIKASI

J. ANALISA DATA
NO DATA PENUNJANG MASALAH
J. ANALISA DATA
NO DATA PENUNJANG MASALAH
K. URUTAN DIAGNOSIS BERDASARKAN PRIORITAS
 RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa Perencanaan
No Tanggal TTD
Keperawatan Tujuan Tindakan
 RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa Perencanaan
No Tanggal TTD
Keperawatan Tujuan Tindakan
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama :
No. RM :
Ruang Rawat :
Tanggal Diagnosa
No Implementasi Evaluasi TTD
& Waktu Keperawatan
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama :
No. RM :
Ruang Rawat :
Tanggal Diagnosa
No Implementasi Evaluasi TTD
& Waktu Keperawatan
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama :
No. RM :
Ruang Rawat :
Tanggal Diagnosa
No Implementasi Evaluasi TTD
& Waktu Keperawatan