Tai Lieu Tam Ly Tri Lie U

1
Lời giới thiệu
Tâm lý trị liệu là môn học đòi hỏi phải có sự thông hiểu ở cả hai lĩnh vực lý thuyết
và thực hành. Nhà tâm lý không thể chỉ cần nắm vững phần hệ thống lý thuyết, mà còn
phải học hỏi thêm nhiều kiến thức và kinh nghiệm khác nhau ngay tại hiện trường công
việc. Nhà tâm lý nào cũng biết rằng có một khoảng cách khác nhau rõ rệt giữa hai
phần lý thuyết và thực hành đối với môn học tâm lý trị liệu. Lý thuyết chỉ có tính cách
khái niệm và trừu tượng, và nó có được cụ thể hoá hay không là do nhà tâm lý có khả
năng làm được gì cho thân chủ mình trong thực tế. Nói cách khác, tâm lý trị liệu phải
được hiểu như là một ngành học đặt trọng tâm vào sự ứng dụng và thực nghiệm, và phần
lý thuyết của nó, dù là rất thiết yếu, vẫn chỉ là cái khung sườn có tính cách phỏng đoán và
gợi ý mà thôi.
Tâm lý trị liệu cũng là một trong những môn học không có giới hạn về mặt nghiên
cứu và thực nghiệm. Mục tiêu lý tưởng của nó là mong muốn giải quyết được những vấn
đề khó khăn trong cuộc sống tinh thần của con người, nhưng để quán triệt được những gì
thuộc về bản chất con người thì cũng thật là phức tạp và không cùng. Chỉ một định nghĩa
“hạnh phúc là gì?” mà xưa nay vẫn chưa có sách vở, lời bàn nào cho ra một lời giải đáp
khả dĩ thỏa mãn được mọi người. Như thế, chính những tính cách khác nhau giữa mỗi cá
nhân khiến cho sự học hỏi về con người trở thành một việc làm bất tận.
Cuốn giáo trình này được tác giả biên soạn với mục đích đóng góp vào công tác
giáo dục và đào tạo các nhà tham vấn và tâm lý trị liệu theo các chương trình và mục tiêu
đề ra của trường Đại học Văn Hiến.
Đặc biệt, nội dung các đề tài và tư liệu hàm chứa trong giáo trình này được tác giả
nghiên cứu và chọn lựa cẩn thận để sử dụng đào tạo sinh viên chuyên ngành tham vấn và
trị liệu tâm lý ở cấp sau đại học tại Việt nam, sao cho tương đồng và phù hợp với các
chương trình cao học (thạc sĩ) chuyên ngành tham vấn và tâm lý trị liệu hiện nay tại các
đại học của các nước phát triển và Hoa Kỳ. Tác giả cũng có những gợi ý cụ thể về các đề
tài và nội dung nào trong giáo trình là phù hợp với kiến thức của các sinh viên lớp cư
nhân theo học ngành tâm lý muốn trở thành những tham vấn viên, điều hành viên,
chuyên viên tâm lý xã hội trong các cơ quan tâm thần, bệnh viện, trường học, các tổ chức
xã hội, cộng đồng, cô nhi viện, viện dưỡng lão, trung tâm cai nghiện, trại giam, v.v…
Ngoài ra, do tính phổ quát và súc tích của nội dung trong các đề mục, giáo trình này cũng
2
có thể là tập tài liệu tham khảo bổ ích cho cả các chuyên viên thực hành và giảng dạy
trong ngành tham vấn và tâm lý trị liệu nói chung.
Tâm lý trị liệu, ngày hôm nay, là một dụng cụ chữa trị không thể thiếu trong y
học, nó thường được phối hợp với thuốc men để chữa trị các triệu chứng rối loạn tâm lý
tâm thần, và trong nhiều trường hợp nó lại là nhu cầu chữa trị duy nhất khi thuốc men
không thể thích ứng hay không còn tính hiệu nghiệm. Tâm lý trị liệu cũng là một nhu cầu
thiết thực để hỗ trợ cho nhiều lĩnh vực sinh hoạt khác nhau trong cộng đồng xã hội.
Nhưng tâm lý trị liệu vẫn đang còn là môn học mới mẻ, đòi hỏi thêm nhiều nghiên
cứu và thực nghiệm sâu rộng để tiếp tục phát triển. Đặc biệt lý thuyết tâm lý trị liệu
không thể chỉ được học qua một lần là có thể ghi nhớ, quán triệt, và áp dụng thành công
ngoài hiện trường. Nó là môn học đòi hỏi người chuyên viên phải luôn có sự kiên trì ôn
tập, chiêm nghiệm để luôn có những điều chỉnh cần thiết trong suốt quá trình hành nghề.
Và những yêu cầu như thế cũng không nằm ra ngoài mục đích nhắm đến của tập giáo
trình này.
Nội dung giáo trình được chia làm ba phần:
Phần A: Gồm có 7 chương, bao gồm những nội dung liên quan đến các phần định
nghĩa, lịch sử phát triển ngành tâm lý trị liệu, các nguyên tắc và kỹ thuật căn bản, tác
phong, đạo đức và luật lệ được áp dụng trong tiến trình trị liệu, các phương pháp phỏng
vấn, trắc nghiệm, đánh giá và chẩn đoán trong một ca trị liệu.
Phần B: Gồm có 10 chương, bao gồm phần giới thiệu các quan điểm tâm-sinh lý-
xã hội về nguyên nhân của các triệu chứng rối loạn tâm lý tâm thần, và các chương riêng
biệt trình bày những liệu pháp tâm lý trị liệu nổi bật từng được các chuyên gia đánh giá
cao.
Phần C: Gồm có 5 chương, trình bày những ca mẫu được trị liệu theo các liệu
pháp phổ biến thường được nhiều chuyên gia áp dụng và đánh giá cao.
Các tài liệu tham khảo ở mỗi chương sách đều được đánh số theo thứ tự và sẽ được ghi
chú đầy đủ trong phần phụ lục. Những thuật ngữ chuyên môn đều được định nghĩa và
giải thích rõ ràng, và có chua thêm phần tiếng Anh bên cạnh để người đọc dễ dàng tham
chiếu. Sau mỗi chương sách đều có những câu hỏi bài tập liên quan đến nội dung đã được
bàn thảo trong chương sách đó.
3
Dù cho đã được biên soạn công phu với nhiều sự tham khảo rộng rãi, nhưng tác
giả vẫn không loại trừ vài thiếu sót hay lỗi lầm đâu đó trong suốt quá trình biên soạn giáo
trình. Vì thế, tác giả luôn chân thành đón nhận những ý kiến đóng góp trong tinh thần xây
dựng của quí độc giả và đồng nghiệp.
Tiến sĩ Phạm Toàn
Nguyên trưởng khoa Tâm lý trị liệu
Trung tâm sức khỏe tâm thần Hamilton-Madison House New York, New York, USA
4
Phần A
Tóm lượt nội dung
Phần này gồm có 7 chương, đề cập đến các nét đại cương về môn tâm lý trị liệu, bao
gồm định nghĩa, quá trình diễn biến, nguyên tắc, luật lệ và đạo đức, các kỹ năng căn bản
trong giao tiếp và tương tác với thân chủ, và các cách phỏng vấn, thâu lượm tin tức, trắc
nghiệm, đánh giá và chẩn đoán trong một ca trị liệu. Để trở thành một nhà tham vấn hay
tâm lý trị liệu có khả năng, học viên cần phải quán triệt và tuân hành các nguyên tắc, luật
lệ, đạo đức nghề nghiệp, và các phương pháp và kỹ thuật cần thiết trong cách xây dựng
và điều hành một ca trị liệu.
Chương 1: Thế nào là tâm lý trị liệu.
Nội dung trong chương này gồm có phần định nghĩa, phần so sánh giữa tham vấn và tâm
lý trị liệu, tính hiệu quả và những tính cách tích cực và tiêu cực của tâm lý trị liệu.
Chương 2: Lịch sử phát triển môn tâm lý trị liệu
Trình bày khái quát về quá trình diễn biến của các quan niệm và các cách chữa trị các
triệu chứng tâm lý tâm thần khởi đi từ thời cổ đại cho đến nay, và một số tiên đoán cho
lãnh vực tâm lý trị liệu trong tương lai.
Chương 3: Nguyên tắc, luật lệ, và đạo đức nghề nghiệp
Chương này giải thích đầy đủ tại sao nhà trị liệu là người cần phải đủ phẩm cách và đạo
đức trong nghề nghiệp. Muốn được như vậy nhà trị liệu phải học hỏi, nắm vững các
nguyên tắc, điều luật, đạo đức đã được đề ra trong ngành tâm lý trị liệu, và phải luôn cụ
thể hóa những gì đã học được trong khi thực hành ngoài hiện trường.
Chương 4: Kỹ năng trong giao tiếp
Chương này bàn đến những nguyên tắc và kinh nghiệm nhà trị liệu cần phải nắm bắt và
áp dụng nhuần nhuyễn trong các mối quan hệ và giao tiếp với thân chủ.
5
Chương 5: Tiến trình tâm lý trị liệu
Một hợp đồng trị liệu nếu được diễn biến suôn sẻ thường đi qua ba giai đoạn. Mục đích
của chương này là giúp cho học viên làm quen với những gì thường có thể xảy ra trong
tiến trình trị liệu, giúp học viên biết tiên liệu, đối phó và điều hành thích hợp trong mọi
tình huống.
Chương 6: Phiên gặp đầu tiên
Nói về cách thực hiện một cuộc phỏng vấn sâu rộng trong cuộc hẹn đầu tiên với thân chủ.
Học viên cần học các phương pháp và kỹ thuật thâu thập tin tức đầy đủ cho một ca trị
liệu để có cơ sở đánh giá và chẩn đoán bệnh. Sinh viên ban cao học chuyên ngành cần
thực tập cách đánh giá và chẩn bệnh theo tiêu chuẩn và kiểu mẫu của hai cuốn cẩm nang
DSM hay ICD.
Sinh viên ban cư nhân chuyên ngành tham vấn không qua những khoá học phân loại các
loại bệnh lý tâm lý tâm thần thì chỉ cần biết tổng quát phần chẩn đoán bệnh chứ không
cần đi sâu vào chi tiết về cách chẩn bệnh theo kiểu mẫu trong hai cuốn DSM hay ICD.
Chương 7: Trắc nghiệm tâm lý
Các tiết mục trong chương này phần lớn dành cho sinh viên ban cao học. Sinh viên ban
cư nhân chuyên ngành tham vấn cũng cần học qua để hiểu tổng quát một số hình thức và
nguyên tắc đo lường các dụng cụ trắc nghiệm tâm lý, đồng thời để biết cách sử dụng
những dụng cụ trắc nghiệm nhanh, không đòi hỏi cách tính kết quả điểm phức tạp. Sinh
viên ban cao học cần hiểu rõ hình thức, nguyên tắc, phương pháp, các loại dụng cụ trắc
nghiệm tâm lý khác nhau trình bày trong chương này. Nếu muốn trở thành chuyên viên
trắc nghiệm tâm lý, sinh viên cần phải học thêm các khoá đặc biệt về môn học thống kê
và môn nghiên cứu và thiết kế dụng cụ trắc nghiệm.
6
CHƯƠNG 1
THẾ NÀO LÀ TÂM LÝ TRỊ LIỆU (?)
1. Định nghĩa
Tâm lý trị liệu (Psychotherapy) là môn học được xây dựng và phát triển dựa theo
nguồn kiến thức của các môn tâm lý học lâm sàng, khoa học về tâm lý tâm thần, khoa
sinh hóa cơ thể học, các môn khoa học về nhân văn và xã hội, và cả những ý tưởng nền
tảng tìm thấy trong các phạm trù triết học và tôn giáo. Tâm lý trị liệu dù là một lãnh vực
học thuật không có mức giới hạn trên cả hai phương diện lý thuyết và thực hành, nhưng
những mục tiêu của nó đặt ra lại thật là to lớn và lý tưởng, đó là phải thấu hiểu được bản
chất của con người và giúp cho con người có được một đời sống tinh thần lành mạnh và
an bình.
Tâm lý trị liệu thường được xem là một ngành nghề khó khăn, và không nhà thực
hành nào có thể tự cho rằng mình đã đạt được nhiều thành quả trong nghề, vì ngoài khối
kiến thức lý thuyết đa dạng liên hệ đến ngành nghề luôn cần phải được tiếp tục trau dồi,
cá nhân phải là người có tư chất thông minh, sáng tạo, trung thực và một phong cách ứng
xử luôn thích hợp, linh động, và uyển chuyển với nghề nghiệp của mình. Nói chung, tâm
lý trị liệu đòi hỏi người chuyên viên phải có đầy đủ cả kiến thức lẫn nghệ thuật và một
nhân cách phù hợp trong khi hành nghề.
Trong phạm vi y học, tâm lý trị liệu thường được phối hợp với dược lý trị liệu để chữa
trị cho những triệu chứng rối loạn tâm lý tâm thần. Nhưng tâm lý trị liệu còn đảm đương
những công việc mà ngoài nó ra không có ngành nghề nào khác có thể thích hợp hơn; đó
là hỗ trợ và giúp đỡ một cách hữu hiệu cho những cá nhân đang gặp khó khăn, khủng
hoảng, rắc rối trong các mối quan hệ giữa người với người, hoặc những cá nhân bị rối
loạn về nhận thức, cảm xúc và ứng xử do tác động của nghịch cảnh và những điều kiện
không thuận lợi trong quá trình sống. Tâm lý trị liệu đã chứng tỏ có khả năng giúp đối
tượng của mình giảm thiểu được tâm trạng lo lắng, buồn khổ, giải tỏa những cảm xúc khó
kiềm chế, gia tăng khả năng chịu đựng, khả năng nhận thức và khả năng giải quyết vấn
đề.
7
Tâm lý trị liệu thường được xem là lối chữa trị xuyên qua hình thức đối thoại (talking
cure), trong đó nhà tâm lý phải có khả năng áp dụng thành công một sự tổng hợp các kiến
thức và biện pháp tâm lý để có những tác động tích cực lên đời sống tư duy, tình cảm và
hành động của đối tượng. Vì tính cách rộng lớn và bao quát của tâm lý trị liệu nên các
chuyên gia thường có những ý kiến khác nhau khi đưa ra một định nghĩa chuẩn mực cho
sự đồng thuận. Định nghĩa dưới đây tạm thời nói lên ý nghĩa và tính chất của tâm lý trị
liệu:
Tâm lý trị liệu là một hình thức tương tác chính thức giữa nhà tâm lý và đối tượng
tiếp nhận với mục đích là để chữa trị một tình trạng khó khăn, bất bình thường, mất
cân bằng về tư duy, cảm xúc, một tập quán xấu trong sinh hoạt, ứng xư, hay trầm
trọng hơn nữa là những triệu chứng bệnh lý tâm lý tâm thần. Trong cuộc tương tác
này, nhà tâm lý sư dụng những phương pháp và kỹ thuật tiếp cận tâm lý cùng với các
kỹ năng trong quan hệ và đối thoại để tác động lên đối tượng hòng đạt được mục tiêu
chữa trị đã được hai bên thỏa thuận trong hợp đồng.
a. Nhà tâm lý:
Nhà tâm lý hay thường được gọi là nhà trị liệu (therapist), là tên thông dụng cho hầu
hết những chuyên viên trong ngành tham vấn và tâm lý trị liệu khi muốn nói chung,
không cần phải nêu rõ phần chuyên môn trong công việc và vị trí trách nhiệm. Thông
thường, muốn trở thành nhà trị liệu, hay còn gọi là chuyên viên tâm lý trị liệu, theo cách
đào tạo nói chung tại các nước phát triển và tại Hoa Kỳ, cá nhân phải có cấp bằng tối
thiểu là cao học (thạc sĩ) (Master’s Degree), hay cao hơn nữa là cấp bằng tiến sĩ (PhD hay
PsyD) thuộc các môn khoa học tâm-sinh lý và xã hội tại các đại học chuyên khoa và đã
hoàn thành một giai đoạn thực tập nghề nghiệp (internship), thường từ 1 đến 2 năm tùy
theo bậc học.
Riêng cấp bằng cử nhân (Bachelor’s Degree) thuộc các ngành tâm lý và xã hội học tại
Hoa Kỳ cũng được thụ huấn những môn học căn bản về các phương pháp và kỹ thuật
tham vấn (counseling) tổng quát, nhưng vì không đi chuyên sâu vào các môn khoa học
tâm lý tâm thần, tâm-sinh lý-thần kinh, và các phương cách trị liệu tâm lý tâm thần, nên
cá nhân tốt nghiệp thường được thu nhận vào các chức vụ điều hành viên (manager) hay
tham vấn viên (counselor), hoặc các chức vụ phụ tá văn phòng cho những công việc
chuyên môn về tâm lý tâm thần trong các cơ quan y tế, xã hội và trường học… Nếu
những cá nhân này có học thêm một số chứng chỉ chuyên môn khác thì họ có khả năng
được tuyển dụng để trở thành các chuyên viên tham vấn và trị liệu, như chuyên viên cai
8
nghiện (drug counselor), chuyên viên huấn nghệ (career counselor), chuyên viên xã hội
(social worker), v, v...
Sau cấp bằng đại học và thời gian thực tập, tùy theo tình hình mỗi nơi, các chuyên
viên trong ngành tham vấn và tâm lý trị liệu có thể phải trải qua một kỳ sát hạch tương
ứng với vị trí và lãnh vực chuyên môn sẽ đảm nhiệm, trước khi được cấp bằng hành
nghề. Tại Hoa Kỳ, chuyên viên hành nghề tham vấn và tâm lý trị liệu được phân ra làm
rất nhiều loại, nhiều lãnh vực và nhiều vị trí công việc khác nhau. Có thể tóm tắt một vài
loại như bác sĩ tâm lý (psychologist), chuyên gia phân tâm (psychoanalyst), chuyên gia
tâm lý trị liệu (psychotherapist), chuyên gia tâm lý xã hội (clinical social worker), chuyên
gia tâm lý học đường (school psychologist), chuyên gia tâm lý tòa án (forensic
psychologist), v, v... Ngoài ra, còn có những khóa huấn luyện ngắn hạn riêng biệt cho các
chuyên viên cai nghiện liệu pháp, chuyên viên âm nhạc liệu pháp, chuyên viên kịch nghệ
liệu pháp, chuyên viên thể dục liệu pháp, v, v...
Nhà trị liệu là cái tên nói chung cho những thành phần có thể khác nhau trong công
việc làm, vị trí tuyển dụng, và học vị. Ví dụ, muốn trở thành bác sĩ tâm lý thì điều kiện
tối thiểu là cá nhân phải có cấp bằng tiến sĩ. Trong khi đó, các nhà trị liệu khác, như
chuyên gia tâm lý trị liệu, chuyên gia tâm lý xã hội, v, v... đều có thể là những cá nhân
hoặc có học vị tiến sĩ hoặc chỉ cần học vị thạc sĩ. Trong hiện trường công việc, tùy theo
điều kiện và nhu cầu công việc của từng cơ quan, sự phân công vị trí và giao phó công
việc cho những chuyên viên này có thể linh động, uyển chuyển và đôi khi vẫn không quá
khác nhau. Thông thường, trong một trung tâm sức khỏe tâm thần, các bác sĩ tâm lý,
chuyên viên tâm lý trị liệu và chuyên viên tâm lý xã hội đều vẫn cùng nhau làm công việc
tham vấn và tâm lý trị liệu cho các thân chủ, nhưng mỗi thành phần đều có những khía
cạnh khác nhau về vị trí, trách nhiệm, và tính chuyên môn trong công việc.
Ngoài ra, cũng có các chuyên gia gọi là bác sĩ tâm thần (psychiatrist), là những người
theo học ngành y khoa nhưng được huấn luyện chuyên môn về chữa trị các rối nhiễu tâm
lý tâm thần. Trong các bệnh viện và trung tâm sức khỏe tâm thần nói chung, các bác sĩ
tâm thần thường đảm trách công việc dược lý liệu pháp khi phối hợp với các chuyên viên
tâm lý để điều trị các ca bệnh. Hình thức này gọi là liên hợp trị liệu (interdisciplinary
treatment procedure), là cách làm việc đang thịnh hành hiện nay tại các nước phát triển.
Mô thức này dẫn đến việc các chuyên viên thuộc các ngành nghề khác nhau lập thành
một nhóm chữa trị phối hợp, trong đó có chuyên viên tâm lý trị liệu, bác sĩ tâm lý, bác sĩ
tâm thần, chuyên viên xã hội, chuyên viên cai nghiện, và một số chuyên viên khác, nhiều
ít tùy theo tình hình, nhu cầu và khả năng thuê mướn của cơ quan. Tóm lại, liên hợp trị
liệu là một hình thức chữa trị phối hợp với hy vọng đáp ứng được những vấn đề phức tạp
9
thuộc ba khía cạnh tâm-sinh-lý và xã hội thường liên quan đến các trường hợp rối loạn
tâm lý tâm thần.
b. Đối tượng tiếp nhận
Đối tượng tiếp nhận hay người thụ hưởng, có thể là một người hay một nhóm người
trong mọi lứa tuổi đang có những vấn đề rối loạn về tâm lý tâm thần; hoặc một đôi vợ
chồng, một gia đình đang có những rắc rối, khó khăn về quan hệ, ứng xử, tình cảm, tài
chánh, công việc; hoặc một cá nhân đang gặp phải những sự buồn khổ, lo sợ, khủng
hoảng, mất mát; hoặc một người đang mắc phải những rối loạn về nhân cách, hành vi, có
tập quán xấu, bê tha nghiện ngập; hoặc một đứa trẻ đang có vấn đề về học hành, trong
quan hệ với gia đình hay trong sinh hoạt với bạn bè, v, v... Tóm lại, đối tượng trị liệu là
bất cứ ai và từ bất cứ nơi nào muốn tìm đến với tâm lý trị liệu.
Trong các bệnh viện và trung tâm y tế, các đối tượng tiếp nhận thường được gọi là
bệnh nhân (patient), nhưng tại các phòng khám họ thường được gọi là thân chủ hay
khách hàng (client). Tuy thế, trong thực tế những tên gọi này lại cũng thường được sử
dụng lẫn lộn và luân phiên, không có gì khác nhau. Vì sao lại như thế?
Thứ nhất, đối tượng của tâm lý trị liệu thường là những thành phần đa dạng và phức
tạp với nhiều vấn đề, chứ không chỉ là những bệnh nhân tâm lý tâm thần. Thứ hai, có hai
cách tiếp cận khác nhau khi các chuyên gia làm việc với các thân chủ của họ. Những
chuyên gia trị liệu theo phương thức y khoa (medical model) thường gọi các đối tượng trị
liệu là bệnh nhân, vì họ quan niệm rằng tất cả các rối loạn tâm thần tâm lý đều có
nguyên nhân từ sự rối loạn của não bộ. Trong khi đó những chuyên gia theo phương thức
nhân văn (humanistic model) lại cho rằng những vấn đề thuộc về tâm lý tâm thần không
thể được quan niệm đơn giản như là một loại bệnh lý của não bộ theo như định nghĩa
trong ngành y khoa. Có nhiều dấu hiệu và triệu chứng tâm lý tâm thần, thật ra, chỉ là do
những tác động của hoàn cảnh và tình huống, hoặc do ảnh hưởng của những thói quen
mà thôi. Các chuyên gia này thường xem thân chủ của mình là những cá nhân đang có
những khó khăn, vướng mắc về mặt tinh thần hay về mặt hoàn cảnh cần được giúp đỡ và
hướng dẫn để thay đổi và vượt qua. Thứ ba, nhiều chuyên gia tâm lý trị liệu thường thích
gọi đối tượng trị liệu của mình bằng từ ngữ khách hàng hay thân chủ, thay vì là bệnh
nhân, để tránh cho thân chủ mình cái cảm giác hoảng sợ và lo lắng rằng mình là một
người bệnh hoạn.
10
c. Mối quan hệ trị liệu (therapeutic relationship)
Mối quan hệ trị liệu giữa nhà trị liệu và thân chủ, hay còn gọi là liên minh trị liệu
(therapeutic alliance), được đánh giá là rất quan trọng cho khả năng đạt được mục đích và
mục tiêu trong một ca bệnh. Mối quan hệ trị liệu có được thuận lợi cho tiến trình chữa trị
hay không là tùy thuộc vào nhiều yếu tố, khách quan lẫn chủ quan. Đó là những yếu tố có
liên quan đến những đặc tính thuộc về người thân chủ, khả năng và kinh nghiệm của nhà
trị liệu cùng với phương pháp và kỹ thuật áp dụng, và trong mối quan hệ này phải có đủ
tính chất tôn trọng, cởi mở, chân thành, tự nhiên và sự an tâm cho đối tượng. Đặc biệt,
mối quan hệ trị liệu phải hàm chứa những chủ đích và mục tiêu rõ ràng, minh bạch, và
phải được hai bên đồng ý từ buổi ban đầu trong hợp đồng trị liệu. Một hợp đồng trị liệu
đúng nghĩa thường phải được soạn thảo cụ thể và chi tiết, và có ấn định thời gian cho mỗi
một vấn đề cần giải quyết. Thời gian của một hợp đồng trị liệu có thể ngắn hay dài, có
thể chỉ là một phiên gặp và cũng có thể là nhiều phiên gặp kéo dài đến vài năm.
Tuy nhiên, trong ngành tham vấn và tâm lý trị liệu cũng có một số hình thức trị liệu
không đòi hỏi phải có đầy đủ mối quan hệ tương tác của hai phía đối tượng, như các loại
liệu pháp tự thân (self therapy) và các liệu pháp nhóm tự cứu (self-help group)...
Một số các liệu pháp tự thân điển hình thường được sử dụng trong tâm lý trị liệu là:
Thiền định (meditation) (tóm tắc là một phương pháp luyện tập cách xả bỏ sự bận rộn của
tâm trí để tiến tới sự yên ổn và bình an cho tinh thần). Liệu pháp Yoga (là cách vừa tập
luyện cơ thể và đồng thời vừa uốn nắn đời sống tinh thần, đạo đức và đức hạnh với một
lập trường và ý chí kiên định). Ngoài ra, còn có các liệu pháp khác như ky thuật tự điều
chỉnh (self-control techniques) (ví dụ các phương pháp trong hành vi liệu pháp dạy cho
người bệnh tự luyện tập để làm thăng bằng huyết áp, giảm độ tê cứng bắp thịt...), diễn
xuất liệu pháp (drama therapy) (ví dụ dùng sự độc thoại để cá nhân có cơ hội xả bỏ, nói
ra hết tâm tư, tình cảm, ý định của mình).
Một số hình thức thuộc liệu pháp nhóm tự cứu điển hình là nhóm nghiện rượu ẩn
danh (alcohol anonymous) (AA) (một số người nghiện rượu cùng nhau lập ra một nhóm,
bầu ra nhóm trưởng và một chương trình sinh hoạt nội bộ và tự chủ để cùng chia sẻ, an ủi
và khích lệ, giải quyết giúp nhau những vấn đề về cảm xúc, quan hệ, cư xử và những tình
huống khó khăn trong cuộc sống ); hoặc nhóm tâm lý kịch nghệ liệu pháp (psychodrama)
(hình thức này cũng được áp dụng trong một số liệu pháp tâm lý, nhưng khác với hình
thức diễn xuất liệu pháp đã nói ở trên). Một ví dụ điển hình cho hình thức trị liệu này là:
Người cha và đứa con được hướng dẫn đóng một tuồng kịch với vai trò đảo ngược (role-
playing reversal), để sau đó hai cha con có cơ hội nhận thức thêm về những vấn đề sai
11
đúng ra sao đang xảy ra trong mối quan hệ giữa hai người để giúp cả hai nhận hiểu và
thay đổi.
Ngoài ra cũng những nhóm tự cứu khác được tổ chức dưới các dạng định kỳ (close-
ended) (ngày bắt đầu và ngày chấm dứt được ấn định rõ ràng) hoặc thường kỳ (open-
ended) (không có ngày đầu và ngày cuối, người tham gia nhóm muốn vào hay ra lúc nào
cũng được, và chương trình sinh hoạt nhóm không có tính cách nhất định và cũng không
có ngày chấm dứt), trong đó một số cá nhân thường ngồi lại sinh hoạt với nhau để thảo
luận và chia sẻ một số vấn đề nào đó mà họ đang cùng quan tâm; chẳng hạn, nhóm nữ vị
thành niên mang thai ngoài hôn phối, nhóm học cách nuôi dạy con tre, nhóm đồng tính
luyến ái, nhóm cao niên hưu trí, nhóm các cá nhân nhiễm HIV, v, v...
2. Tham vấn và Tâm lý trị liệu
Trong lãnh vực tâm lý học lâm sàng, hai từ ngữ tham vấn (counseling) (TV), tâm lý
trị liệu (psychotherapy) (TLTL) thường được sử dụng với ý nghĩa giống nhau trong nhiều
trường hợp. Ví dụ, một thân chủ cần một buổi tham vấn với nhà tâm lý để được góp ý về
một chuyện tình cảm; trong khi đó, một thân chủ khác lại cần một thời gian dài hơn,
chẳng hạn 6 phiên gặp, để nhờ nhà tâm lý giúp giải quyết những vấn đề khó khăn đang
gặp phải trong gia đình. Vậy trường hợp nào thì gọi là tham vấn và trường hợp nào thì là
tâm lý trị liệu, hay gọi sao cũng được cho cả hai tường hợp?
Thực tế là các chuyên gia đôi khi không đồng nhất ý kiến với nhau trên vấn đề này.
Có chuyên gia cho rằng cả hai trường hợp trên, muốn gọi là tham vấn hay tâm lý trị liệu
cũng đều đúng hết vì tính chất công việc của cả hai xem ra không có gì đặc biệt khác
nhau. Nhưng những chuyên gia khác lại nói rằng phải gọi trường hợp thứ hai là tâm lý trị
liệu mới đúng vì công việc đòi hỏi một thời gian kéo dài trong nhiều phiên, và nhất là
mối quan hệ trị liệu thường có tính chất sâu rộng hơn là một cuộc tham vấn ngắn ngủi.
Trước tiên, về mặt ý nghĩa tổng quát của các từ ngữ thì tham vấn, hay tư vấn,
(consultation), hay tâm lý trị liệu (psychotherapy) cũng đều là những công việc có tính
cách chung chung như thông tin, cố vấn, hướng dẫn, gợi ý, khuyên nhủ, động viên, thuyết
phục, huấn luyện, chỉ bảo...
Nhưng trước khi bàn đến những khác biệt giữa TV và TLTL, cần nói thêm về hai từ
tham vấn và tư vấn. Hai từ này không những chỉ dùng để gọi các dịch vụ trong ngành tâm
lý lâm sàng mà còn được dùng để gọi cho những công việc tương tự trong nhiều ngành
nghề khác nhau. Ví dụ, một bệnh nhân cần một vài buổi tư vấn với một bác sĩ chuyên
12
khoa để có quyết định về cách trị liệu căn bệnh suy thận của mình; một bệnh nhân khác
cần sự khuyến khích, động viên của nhà tâm lý để tinh thần được yên ổn trước khi chuẩn
bị lên bàn giải phẫu; một thân chủ cần những buổi tư vấn với luật sư về một vụ kiện; một
học sinh cần một buổi tham vấn với giáo viên chủ nhiệm để chọn một ngành học cho
tương lai; một cặp trai gái đính hôn cần chuyên viên tâm lý gia đình tham vấn về những
vấn đề liên quan đến hôn nhân; hay một người con cần cha mẹ mình khuyên nhủ, chỉ bảo
về cách ăn ở và xử thế trước khi rời gia đình để đi làm ăn xa, v, v ...Như vậy hai từ này
có khác nhau về ngữ nghĩa hay về cách nói, nhưng không khác nhau về mặt nội dung
công việc.
Cũng với những tính chất công việc tương tự như thế, ngành tâm lý lâm sàng lại gọi
đó là các công việc tham vấn hay tâm lý trị liệu. Vậy thì TV và TLTL giống và khác nhau
ở những điểm nào?
Như đã nói, cả hai công việc đều giống nhau về tính chất và mục đích. Cả hai đều sử
dụng các phương pháp và kỹ thuật tương tự nhau trong công việc trị liệu, bao gồm đối
thoại, chuyện trò, lắng nghe, thăm hỏi, quan sát, tìm hiểu, nhận xét, gợi ý, khích lệ, thuyết
giảng, tập luyện, nhắc nhở, trắc nghiệm, v, v... Mục đích của cả hai đều là giúp giải quyết
hay làm tốt hơn những vấn đề khó khăn trong cuộc sống, trong tư duy, tình cảm, ứng xử,
hay ở mức độ lý tưởng hơn, là chữa lành được những triệu chứng rối loạn tâm lý tâm
thần.
Nhưng trong tâm lý học lâm sàng, công việc của TV và TLTL thường khác nhau về
tầm mức và thời gian. TV hay TLTL cũng đều giúp cho thân chủ giải quyết được những
vấn đề. Tuy thế, trong nhiều trường hợp TLTL không chỉ dừng lại ở mức giải quyết xong
vần đề, mà còn đi sâu hơn trong việc giúp cho đối tượng có khả năng nội thị
(insightfulness), nghĩa là hiểu được một cách rõ ràng và sâu xa nguyên nhân nào đã tạo ra
vấn đề của mình, nhận dạng được những thôi thúc, ước vọng, những ức chế sâu kín trong
vô thức, những ký ức từng bị lãng quên, những khuyết tật và những chấn thương tâm lý
trong quá khứ... Mục tiêu cuối cùng của TLTL là tạo ra động lực để từ đó giúp đối tượng
có đủ sức mạnh trong các quyết định thay đổi, vượt qua những vấn đề của mình, hay là
sẵn sàng chịu trách nhiệm với những quyết định mình sẽ làm. TLTL sẽ giúp thân chủ
hiểu biết hơn về con người của họ trên suốt những chặng đường thân chủ đã trải qua, biết
thay đổi tư duy, tình cảm sao cho phù hợp với cuộc sống đang diễn tiến.
Nói tổng quát, TV thường diễn ra trong thời hạn một buổi hoặc vài buổi tương tác với
thân chủ, và trọng tâm của nó là định hướng sự việc (problem-oriented), nghĩa là chỉ
nhắm vào giải quyết sự việc. Nhưng công việc của TLTL, trong nhiều trường hợp,
13
thường không chỉ dừng lại ngang đó. Công việc của nó thường có bề sâu và đòi hỏi nhiều
thời gian vì trọng tâm của nó là định hướng con người (person-oriented), tức là tiến tới
sự hiểu biết sâu sắc hơn về bản thân con người đó. Nói rõ hơn, ngoài những kiến thức
căn bản phải thủ đắc trong ngành tham vấn, người thực hành tâm lý trị liệu phải là
người được thụ huấn nhiều kiến thức chuyên sâu về các khoa tâm lý tâm thần, tâm-sinh
lý-thần kinh, cũng như các phương pháp khám phá và can thiệp vào các trường hợp tâm
bệnh.
Sigmund Freud đưa ra lý thuyết rằng lãnh vực tinh thần cùa con người là một hệ thống
chức năng có cấu trúc nhiều tầng lớp (topographic theory), nghĩa là có thể phân bổ nó ra
thành những phần riêng rẻ, mặc dù những phần này luôn có sự liên quan gắn bó với nhau.
Nói khác đi, lãnh vực tâm lý của con người không chỉ được hiểu một cách sơ sài ở những
gì đang xảy ra trong hiện tại và trên bề mặt. Thật ra, ngoài cái phần thể hiện ra bên ngoài
(ý thức) như, ý thức thực tại, lý luận, nhận xét, quyết định, thích ứng… nó còn có cái
phần sâu bên trong (vô thức) như, những nhu cầu của bản năng, những thôi thúc tiềm
tàng, những giấc mơ, trí tưởng tượng, dấu hiệu bệnh lý, v, v…Và như thế, đi sâu hơn khả
năng giải quyết sự việc của TV, mong muốn của TLTL là hiểu thấu được cả hai phần sâu
bên trong và bên ngoài của đối tượng trị liệu.
Ví dụ dưới đây sẽ làm sáng tỏ hơn sự so sánh giữa TV và TLTL:
Một thân chủ có cuộc hẹn với nhà tâm lý để nhờ giúp giải tỏa tâm trạng đang căng
thẳng tinh thần và hoảng hốt trong khi anh ta phải đối diện với một vụ kiện ly dị. Sau vài
buổi tham vấn với nhà tâm lý, thân chủ đã nhận thức được vấn đề và bắt đầu thực tập
những kỹ thuật đã được học hỏi để giảm thiểu tâm trạng đang căng thẳng. Kết quả khả
quan là thân chủ đã nhanh chóng lấy lại được sự cân bằng tinh thần và sẵn sàng đón nhận
những gì sẽ xảy đến cho mình trong vụ kiện.
Có thể gọi trường hợp trên là một cuộc TV, vì thời gian làm việc chỉ có vài buổi
và nhà tâm lý chỉ căn cứ vào những sự kiện cụ thể đang có trong hiện tại để từ đó phát
họa một kế hoạch ngắn hạn giúp giảm thiểu tâm trạng căng thẳng của thân chủ, chứ
không đi sâu vào việc truy tìm nguyên nhân cốt lõi nào đã đưa đến vấn đề ly dị. Công
việc của nhà tâm lý trong trường hợp này cũng không mất quá nhiều thời gian cần phải
tìm hiểu về con người của thân chủ, bao gồm cá tính, trải nghiệm, quá trình phát triển,
tuổi ấu thơ, chấn thương, v, v...
Nhưng giả thiết rằng các triệu chứng căng thẳng và hoảng hốt lo sợ của thân chủ
chỉ tạm thời giảm bớt sau vài lần tham vấn, rồi đột nhiên các triệu chứng đó tái xuất hiện,
14
càng ngày càng trở nên trầm trọng hơn kể cả sau khi thân chủ đã ly dị một thời gian dài.
Lần này khi thân chủ trở lại tiếp tục thăm khám, câu hỏi trước tiên nhà tâm lý phải đặt ra
cho mình là: “Liệu những triệu chứng căng thẳng và hốt hoảng của thân chủ chỉ đơn
thuần là do vấn đề ly dị hiện nay, hay nó là một vấn đề đã trở thành mãn tính, bắt nguồn
từ những nguyên nhân xa xôi và sâu kín nào khác trong quá trình sống?” Câu hỏi này sẽ
khiến nhà tâm lý phải suy nghĩ để tìm kiếm một kế hoạch trị liệu sâu rộng và lâu dài hơn.
Kế hoạch trị liệu lần này cần có nhiều thời gian và có thể cần phải sử dụng một số
phương pháp và kỹ thuật để thăm dò, điều tra, trắc nghiệm, tìm kiếm những nguyên nhân
sâu xa nào là cốt lõi dẫn đến các triệu chứng căng thẳng có tính cách kiên trì và mãn tính
của thân chủ. Nhà tâm lý và thân chủ sẽ cùng thỏa thuận một hợp đồng trị liệu trong đó
có ấn định thời hạn, công việc và những mục tiêu cần phải đạt đến để giải quyết được vấn
đề. Mối quan hệ trị liệu trong lần này rõ ràng là phù hợp với tính chất công việc của
TLTL.
Nói một cách tổng quát, TV là thuật ngữ dùng cho những công việc có tiến trình
quan hệ ngắn, chỉ để giúp giải quyết một vấn đề, và thường không đi quá sâu vào việc tìm
hiểu bản chất của vấn đề. Trong khi đó TLTL là thuật ngữ thường chỉ dùng cho công việc
đòi hỏi nhiều thời gian, có khi liên tục cả vài năm, hoặc lâu hơn nữa. Mục tiêu của nó
cũng là giúp cho thân chủ giải quyết vấn đề, nhưng xa hơn nữa nó giúp thân chủ khám
phá ra được thực chất của vấn đề đó. Nói rõ hơn, nó giúp thân chủ nhận ra tính tương
quan giữa vấn đề và những gì đang diễn biến trong con người của họ, giúp họ thấy được
nguyên nhân của những triệu chứng đang mắc phải, và thấu hiểu được các tính chất ưu
khuyết trong những hành động, suy nghĩ, cảm nhận của họ để từ đó tạo cho họ động lực
thay đổi trong tương lai. Trong mối quan hệ trị liệu mang tính chất TLTL, đôi khi nhà
tâm lý cũng cần phải đóng vai trò như một thám tử, một nhà điều tra, hay nhà nghiên cứu
để tìm kiếm những khía cạnh sâu kín bên trong cuộc sống tinh thần của thân chủ.
Một điểm khác biệt nữa, do công việc làm ngắn hạn nên TV thường không để lại
mức độ cảm xúc sâu sắc và lâu dài cho cả hai đối tượng. Hơn nữa, ngoài những nguyên
tắc trong tham vấn cần phải giữ, nhà trị liệu không đặt nặng tầm quan trọng về tính chất
của mối quan hệ trị liệu. Ngược lại, mối quan hệ trong TLTL rõ ràng có tầm quan trọng
rất lớn, vì nó có thể tạo ra những hậu quả lâu dài về sau. Trong mối quan hệ TLTL, tính
cách lâu dài và gắn bó giữa hai đối tượng thường dễ tạo ra sự dính líu sâu đậm về mặt
cảm xúc và tình cảm có thể khó được giải tỏa, ngay cả sau khi hợp đồng trị liệu đã được
chấm dứt.
15
Sự quan hệ lâu dài đôi khi làm thân chủ cũng như người trị liệu có những trải
nghiệm tình cảm và cảm xúc khiến họ do dự và nuối tiếc việc quyết định chấm dứt mối
quan hệ. Các cuộc điều tra cho thấy đa số các chuyên viên tâm lý cũng như một số thân
chủ đều đồng ý rằng mối quan hệ trị liệu lâu dài thường để lại trong họ những ấn tượng
và cảm xúc dai dẳng, ngay cả khi ca trị liệu đã thật sự chấm dứt sau một thời gian khá
lâu. Đây là điều quan trọng liên hệ đến đạo đức nghề nghiệp mà luật lệ trong ngành tâm
lý lâm sàng đã thận trọng và nghiêm khắc cảnh giác.
Để kết luận, trong các công việc thuộc về tâm lý học lâm sàng, tính chất và nội
dung của hai công việc TV và TLTL dù có những điểm khác nhau, nhưng đường ranh
giới phân chia giữa hai công việc này cũng không hoàn toàn rõ rệt. Trong thực tế hai từ
ngữ này vẫn thường được sử dụng luân phiên như không có gì khác nhau về tính chất và
ý nghĩa khi không cần có sự phân biệt để nêu rõ vấn đề. Cũng tương tự như vấn đề xưng
hô và chỉ danh đối với những chuyên viên làm công tác tham vấn và tâm lý trị liệu trong
các bệnh viện, trung tâm y tế, và học viện... Những thành phần này thường được gọi bằng
những từ ngữ chung chung như nhà trị liệu (therapist), hay nhà tâm lý trị liệu
(psychotherapist) hay tham vấn viên (counselor), hay tùy theo bối cảnh công tác, trong
nhiều trường hợp họ còn được gọi là y sĩ (clinician) hay bác sĩ, tương tự như cách gọi các
chuyên gia trong lãnh vực y học, khi không cần có sự phân biệt rõ ràng về chức vụ, vị trí
và học vị chuyên ngành.
Lưu ý: Sau khi đã phân tích và giải thích đầy đủ nội dung và ý nghĩa của các từ
ngữ thường dùng trong ngành, để được ngắn gọn, kể từ trang sách này khi sử dụng từ
nhà trị liệu tức là có ý nói chung cho mọi chuyên viên trong ngành tham vấn và tâm lý
trị liệu, và từ TLTL sẽ luôn có ý bao hàm cho cả công việc tham vấn.
3. Hiệu quả của TLTL
Đã có nhiều nỗ lực kiểm tra và nghiên cứu về hiệu quả của môn TLTL trong việc
chữa trị các rối loạn tâm thần và tâm lý, nhưng cho đến nay vẫn còn những ý kiến trái
ngược, chống đối nhau về vấn đề này. Thật vậy, khác với cách chữa trị một căn bệnh
thuộc về thể chất, sự thành công của một ca bệnh được chữa trị bằng TLTL tùy thuộc rất
nhiều vào những khía cạnh có liên hệ gắn bó và kết hợp với nhau, không thể tách riêng
từng mảng ra để đánh giá được. Nó bao gồm các yếu tố thuộc về hoàn cảnh và bản thân
người bệnh, tính chất và mức độ của căn bệnh, tình huống vào thời điểm chữa trị, khung
thời gian chữa trị, khả năng và kinh nghiệm của người trị liệu cùng với những phương
pháp và kỹ thuật áp dụng. Nói gọn lại, sự thành công của một ca bệnh được chữa trị bằng
TLTL lệ thuộc phần lớn vào những yếu tố có tính cách chủ quan liên hệ đến cả bản thân
16
người bệnh và người trị liệu. Đó là những lý do chính mà các chuyên gia thường gặp
nhiều khó khăn khi đặt căn bản trên những tiêu chuẩn lượng giá hoàn toàn khách quan để
nghiên cứu kết quả của một ca bệnh.
Hơn nữa, tiêu chuẩn đánh giá tính hiệu quả của TLTL đôi khi rất khó đo lường trong
nhiều trường hợp. Chẳng hạn, có những trường hợp sự thành công của một ca TLTL đôi
khi chỉ do sự cảm nhận riêng tư của thân chủ, mà những cảm nhận của thân chủ thường
lại bị tác động bởi nhiều yếu tố có thể không có liên hệ gì đến tính hiệu quả thật sự của
TLTL. Thực tế cho thấy có những thân chủ, có lẽ vì đã tốn nhiều thì giờ và chi phí cho
các phiên TLTL, nên có ảo tưởng rằng bản thân mình đã thật sự có nhiều biến chuyển
mới mẻ. Nhưng về mặt tâm lý nó cũng là một ảo tưởng có ích, ít ra là trong một giai
đoạn. Ngược lại, cũng có những trường hợp thân chủ nửa chừng tự ý bỏ cuộc vì cảm thấy
không có tiến triển gì qua một thời gian trị liệu. Tuy nhiên, về sau này chính thân chủ lại
nhận thấy rằng nhờ vào tác động của những buổi làm việc với nhà trị liệu trước đây mà
hiện nay nhận thấy bản thân mình có nhiều thay đổi và tiến bộ trong các cách suy nghĩ,
phán đoán, cảm nhận và hành động trong cuộc sống hiện tại. Vậy khác với trường hợp
trước, trường hợp sau lại cho thấy kết quả tích cực của TLTL vẫn là điều thực tế, chẳng
qua nó đã diễn biến một cách chậm chạp, ngấm ngầm và tiềm ẩn, rất khó để nhận biết
thôi.
Ngoài ra, định nghĩa về sự thành công của TLTL cũng là một vấn đề khó khăn. Mức
độ thành công trong việc chữa trị một rối loạn tâm thần hay một số triệu chứng bất
thường về tâm lý không dứt khoát như việc chữa trị một căn bệnh thể chất. Ở mức độ nào
thì gọi là TLTL đã thành công? Có người cho rằng sự thành công của công việc TLTL
không thể được đánh giá bằng những con số, mà phải được nhận thức một cách uyển
chuyển và tinh tế hơn. Kết quả của TLTL có thể xảy ra ở nhiều mức độ và giai đoạn khác
nhau chứ không nhất thiết phải đạt đến một mức độ lành bệnh nhất định như một căn
bệnh thể chất. Ở mức độ khiêm nhường nhất, TLTL cũng như toa thuốc giảm đau, nếu nó
không có khả năng chữa lành căn bệnh được thì ít nhất nó cũng làm dịu đi sự đau đớn,
cảm giác buồn khổ, hay giúp thân chủ nhận ra được những nét tiêu cực, không hợp lý, sai
trái trong những cách ứng xử nào đó của mình để có sự thay đổi. Như vậy, một khi thân
chủ xác nhận rằng TLTL đã làm cho mình có sự thay đổi, cảm thấy thoải mái hơn, nhận
thức đúng đắn hơn, ứng xử thích hợp hơn… chỉ chừng đó là đủ để nói lên sự thành công
rồi.
Chẳng hạn, một đôi vợ chồng đang trên đường tiến hành thủ tục ly dị vì lý do là cả hai
đều không chịu đựng nhau nữa về sự khác biệt cá tánh, cũng như các cách cư xử trong
cuộc sống chung. Cả hai được khuyến khích tìm gặp chuyên viên TLTL. Sau một số
17
phiên gặp, cả hai nhận thức được vấn đề và tạm thời đồng ý một giải pháp hòa giải.
Người chồng hứa sẽ không đi sớm về khuya, la cà chỗ này chỗ nọ nữa, và đối lại người
vợ hứa sẽ bỏ thái độ hay phàn nàn và đay nghiến với người chồng. Sau những tuần làm
việc, giải pháp hòa giải nhà tâm lý đề nghị đã tỏ ra có hiệu quả vì cả hai vợ chồng đều
hứa sẽ cố gắng giữ lời cam kết, và vào lúc này họ quyết định rút lại đơn xin ly dị. Vậy
đến đây có thể cho rằng công việc của TLTL đã có kết quả tích cực chưa?
Có ý kiến nói rằng khi thân chủ chấp nhận sửa đổi và đồng thuận rút đơn xin ly dị thì
đó là một dấu hiệu thành công rồi, vì nó đã đạt được mục tiêu đang mong muốn trước
mắt của công việc TLTL lần này. Nếu có những yêu cầu gì thêm nữa thì đó là công việc
của tương lai. Nói khác đi, làm sao có thể giúp cho cuộc sống của đôi vợ chồng từ đây về
sau vĩnh viễn sẽ không có vấn đề?
Nhưng ý kiến khác lại nói rằng ta không thể dựa vào một kết quả tạm thời để kế luận
rằng đó là hiệu quả của công việc TLTL, vì các thành quả của công việc TLTL phải có
tính cách toàn diện và lâu dài. Liệu rằng sự cam kết này có bền vững và làm thay đổi thật
sự cách cư xử của cả hai vợ chồng chưa, hay nó chỉ là một cam kết tạm thời và thoáng
qua do những yếu tố khác bên ngoài tác động vào trong khi đôi bên đang tiến hành
TLTL? Rõ ràng những lập luận khác nhau như vậy khiến cho việc đánh giá hiệu quả của
TLTL thường gây ra rất nhiều bàn cải và khó đi đến kết luận.
Mặc dù vậy, cho đến nay cũng đã có hằng trăm các cuộc nghiên cứu và kiểm tra được
thiết lập để trắc nghiệm tính hiệu quả của TLTL. Kết luận của nhiều nhà nghiên cứu là,
trên một bình điện tổng quát, TLTL rõ ràng đã giúp rất nhiều cho cuộc sống của nhiều cá
nhân và sinh hoạt của cộng đồng xã hội. (Qua nhiều năm hành nghề, chính bản thân
người viết giáo trình này cũng đã được nghe nhiều thân chủ phát biểu trực tiếp hay qua
thư từ rằng sau thời gian tiếp nhận TLTL, họ giờ đây thật sự cảm thấy có những thay đổi
và tiến bộ hơn trên một số phương diện thuộc về nhận thức, cảm xúc và ứng xử).
Tuy vậy, dù sao cũng cần phải ý thức rằng không phải là không có những trường hợp
mà trong đó TLTL có thể gây ra thiệt hại cho thân chủ, nhất là vì những lý do liên quan
đến các đặc tính tiêu cực trong khả năng và nhân cách của nhà trị liệu; chẳng hạn anh/cô
ta có sự yếu kém về kiến thức và kinh nghiệm nghề nghiệp, hoặc anh/cô ta có tính thành
kiến, phân biệt, hoặc có những hành vi thiếu luân lý, đạo đức làm mất đi tính chất tốt đẹp
của mối quan hệ trị liệu.
TLTL thường là phương tiện chữa trị chính yếu và có thể là duy nhất, có khả năng mang
lại nhiều kết quả tốt cho những ca bệnh thuộc loại tâm căn (neurosis) không thuộc loại
18
quá trầm trọng, là những loại triệu chứng rối loạn tâm thần tâm lý do tác động của tình
huống ngoại cảnh. Một số các loại bệnh thuộc loại tâm căn có thể thích hợp với việc chữa
trị bằng TLTL, như các loại bệnh tâm thể (psychosomatic illness) (còn gọi là bệnh cơ thê
tâm sinh, tức là có triệu chứng đau nhức cơ thể nhưng không có bằng chứng trong trắc
nghiệm y khoa ), trầm cảm thứ đẳng (dysthymic disorder) (các triệu chứng trầm cảm nhẹ
nhưng dai dẳng), bệnh sản hậu (postpartum depression) (trầm cảm sau khi sinh đẻ), rối
loạn stress sau sang chấn (posttraumatic stress disorder), rối loạn lo âu tổng quát
(generalized anxiety disorder), cũng như các loại rối loạn sợ hãi (phobic disorder), và
ám ảnh cưỡng bức (obsessive compulsive disorder), v, v...
Trong nhiều trường hợp TLTL phải cần đến sự phối hợp của dược lý trị liệu để
giúp người bệnh về mặt sinh lý và thể chất, như làm thay đổi và điều hòa một số chất dẫn
truyền thần kinh (neurotransmitters) trong não, quân bình tinh thần, cảm xúc, và cải thiện
việc ăn ngủ. Nhưng thuốc men cũng chỉ là biện pháp can thiệp và hỗ trợ có tính cách giai
đoạn, vì thuốc không thể làm căn bệnh vĩnh viễn biến mất. Thuốc men dù có tác dụng,
nhưng rõ ràng nó không phải là công cụ có thể phát hiện được nguyên nhân cốt lõi của
vấn đề đã gây ra các triệu chứng tâm lý và tâm thần của thân chủ. Hơn thế nữa, sẽ không
có phương tiện trị liệu nào ngoài TLTL được xem là duy nhất để đối xử với các vấn đề
liên quan đến những triệu chứng rối loạn thuộc về cá tánh, nhân cách, tập quán, hành vi
nghiện ngập, và những vấn đề rắc rối, khó khăn, xung khắc, khủng hoảng trong các mối
quan hệ liên cá nhân trong cuộc sống của thân chủ.
Mặt khác, đối với các triệu chứng rối loạn tâm thần có mức độ trầm trọng thuộc
các nhóm bệnh như: tâm thần phân liệt (schizophrenia), rối loạn khí sắc (mood
disorders), rối loạn lo âu (anxiety disorders), v. v... thì dù cho TLTL không đóng vai trò
chữa trị đơn độc và quyết định, nhưng nó vẫn rất cần thiết, không thể bị loại bỏ trong tiến
trình chữa trị cần có sự phối hợp. Trong khi thuốc men đóng vai trò chính để hạ giảm các
triệu chứng điên loạn cấp tính của bệnh nhân thì trước mắt TLTL sẽ giúp xét nghiệm và
theo dõi tình trạng bệnh, giáo dục người bệnh và thân nhân hiểu rõ tính chất hiểm nghèo
của căn bệnh, hỗ trợ và giúp giải quyết một số những khó khăn trước mắt trong cuộc
sống thường nhật cho người bệnh, đồng thời thuyết phục người bệnh và thân nhân chấp
nhận một kế hoạch trị liệu dài hạn cho căn bệnh thuộc loại mãn đời này.
Sau khi thuốc men làm dịu lại những cơn điên loạn và người bệnh bắt đầu nhận ra
được sự khác biệt giữa thực tại và ảo giác, thực tế với hoang tưởng, thì vào lúc này
TLTL lại trở nên rất cần thiết để giúp người bệnh hiểu rõ hơn những triệu chứng của căn
bệnh mình, biết phân biệt, cảnh giác, và điều hành được những lúc tâm thần và cảm xúc
của mình trở nên khác thường, không ổn định. TLTL sẽ giúp cho người bệnh biết tập
19
luyện các liệu pháp giải cảm và thư giãn để vượt qua những giai đoạn căn thẳng tinh
thần, đồng thời chấp nhận và chuẩn bị cho mình một cuộc sống thích ứng được với
những điều kiện mãn tính của căn bệnh. Nói cách khác, khi các triệu chứng bệnh bước
vào giai đoạn di chứng (residual), nghĩa là bệnh vẫn còn tồn đọng nhưng tạm ổn định, thì
cả hai liệu pháp, dược lý và tâm lý trị liệu vẫn cần phải tiếp tục song song để duy trì và
nâng cao sự ổn định các mặt tâm sinh lý của người bệnh.
Trong một cuộc thăm dò tại Hoa Kỳ để so sánh hiệu quả giữa dược lý trị liệu và
TLTL đối với bệnh trầm cảm, các chuyên gia đã rút ra một kết luận như sau: trong vòng
6 tháng, có 30% số người bị tái bệnh nếu trong quá trình chỉ được chữa trị bằng thuốc,
6% số người tái bệnh nếu chỉ chữa bằng TLTL, và 0% nếu được chữa bằng sự phối hợp
của cả dược lý và TLTL. Và sau 2 năm ổn định, số tái bệnh là 78% nếu trước đây chỉ
được chữa bằng thuốc, 23% bằng TLTL, và 21% nếu đã được chữa bằng sự phối hợp của
cả hai (1).
Trong nhiều năm qua cũng đã có hằng trăm những cuộc kiểm tra để đánh giá kết
quả chữa trị của TLTL. Đơn cử một cuộc nghiên cứu tổng hợp (meta-analysis) mới đây
của Smith và Glass. Các nghiên cứu gia tổng gộp lại 475 kết quả của các cuộc nghiên
cứu độc lập đã thực hiện trước đây liên quan đến 3000 bệnh nhân từng được trị liệu với
những liệu pháp tâm lý khác nhau. Các nhà nghiên cứu đã phân tích, chiết tính và đo
lường để lấy con số hiệu quả trung bình. Cuộc nghiên cứu tổng hợp đưa ra đáp số với độ
lệch chuẩn (standard diviation) là (.85) có nghĩa là, ở mức độ tương đối, kết quả nghiên
cứu có số trung bình nghiêng hẳn về phía nhóm bệnh nhân đã có sự can thiệp của TLTL.
Nói rõ hơn, cuộc nghiên cứu cho thấy khoảng 66% bệnh nhân được khỏi bệnh nếu đã có
sự can thiệp của TLTL so với 34% bệnh nhân tự nhiên lành bệnh dù đã không có sự chữa
trị nào trong thời gian trên (2). Kết quả này cho thấy, tuy rằng có một số triệu chứng rối
loạn tâm thần tâm lý có thể tự nhiên giảm thiểu hay biến mất sau một thời gian không cần
có trị liệu, điều này cũng giống như một số các bệnh thuộc về thể chất, nhưng đồng thời
kết quả đó cũng cho thấy đa số số bệnh nhân lành bệnh nhờ có sự can thiệp của TLTL
vẫn là một thực tế không thể chối bỏ.
Tuy vậy, khi so sánh hiệu quả chữa trị giữa các liệu pháp tâm lý khác nhau đã
được áp dụng cho các ca bệnh thì cuộc nghiên cứu đã không đưa ra được con số so sánh
thực tiễn nào. Điều này cho ta hiểu rằng sự khác biệt về các mặt phương pháp và kỹ thuật
trong số những trường phái TLTL khác nhau thường không phải là vấn đề chính yếu
trong việc mang lại thành quả cho công việc trị liệu.
20
Đa số những chuyên viên nhiều kinh nghiệm trong ngành đều đồng ý rằng TLTL
luôn luôn là một công việc khó khăn và phức tạp. Một trong những khó khăn là do vấn đề
tác dụng trị liệu của TLTL thường rất tiềm tàng, nếu có sự tiến triển nào thì cũng thường
chậm chạp và khó nhận biết, vì vậy thân chủ thường dễ bị nản lòng, ít có ai theo đuổi đến
cuối cùng những mục tiêu khởi đầu đề ra trong hợp đồng trị liệu. Đó cũng chính là điều
gây ra nhiều khó khăn cho các cuộc điều tra và nghiên cứu khi cần phải chọn lựa đủ số
lượng những ca trị liệu nào đã hoàn tất được hợp đồng để có thể đánh giá mức độ đáng
tin cậy và hiệu quả của công việc.
Dù sao trên thực tế, ngành TLTL thật sự đã chứng nghiệm được tính hiệu quả
trong các dịch vụ giúp cho thân chủ thuyên giảm các triệu chứng lo âu, đau buồn, những
cảm xúc quá trớn, và những hành vi chệch hướng, v, v... TLTL cũng có tiềm năng phòng
ngừa, ngăn chặn những dấu hiệu và triệu chứng có thể khởi đầu cho một loại bệnh lý nào
đó trong tương lai, đồng thời giúp cho thân chủ thấy được những hướng đi thích hợp hơn
cho cuộc sống tương lai của họ. Tuy nhiên, để đạt được các thành quả này, đòi hỏi người
chuyên viên phải có nhiều kiến thức về con người và xã hội, cùng với kinh nghiệm nghề
nghiệp trong ứng xử, tương tác, đối thoại, và đặc biệt phải luôn luyện tập cho chính mình
một tư chất khiêm tốn, thành thật, cởi mở và lòng ham muốn học hỏi không ngừng để
nâng cao khả năng và thành quả trong công việc.
4. Những yếu tố tích cực trong TLTL
Như đã trình bày ở trên, thành quả của một ca TLTL là tùy thuộc phần lớn vào những
yếu tố chủ quan. Những yếu tố chủ quan, hay còn gọi là những biến số có tính cách phụ
thuộc, tổng quát bao gồm ba yếu tố chính: thứ nhất là tính chất của cá tánh, tuổi tác, trình
độ, quyết tâm và động cơ của người thân chủ; thứ hai là tình trạng, mức độ và tính chất
của vấn đề hay bệnh lý của thân chủ; thứ ba là khả năng, kinh nghiệm và thiện chí của
người trị liệu. Ngoài ra, các biến số khác, như lý thuyết và kỹ thuật áp dụng trong ca trị
liệu, đều chỉ là những yếu tố thứ yếu. Tóm lại, các chuyên gia tâm lý đều đồng ý những
yếu tố sau đây là then chốt cho việc tiên đoán được kết quả tích cực của một ca trị liệu.
4.1 Bản thân người bệnh
Đối tượng của TLTL thường là những thành phần rất phức tạp và đa dạng với
những yêu cầu, động cơ và cá tánh khác biệt nhau. Nhiều cuộc kiểm tra cho thấy, những
thân chủ thích hợp nhất cho TLTL thường là những cá nhân tuổi còn trẻ, thông minh và
tương đối có trình độ học vấn, có nhận thức tốt, cá tánh cởi mở và sự chân thành hợp tác
trong tiến trình trị liệu, có sự mong đợi và đặt hy vọng vào kết quả của công việc. Ngược
21
lại, những cá nhân có cá tánh cứng cỏi, cố chấp, thủ cựu, không thành thật và đóng cõi,
thường nghi kỵ, cáo buộc, đổ lỗi cho người khác, và không thích hợp tác thì thường khó
có thể gặt hái được những kết quả tích cực nào. Ngoài ra, cá nhân có những vấn đề khó
khăn về khả năng tiếp thu và diễn đạt trong tương tác và đối thoại (ví dụ, những cá nhân
tâm thần phân liệt đang trong giai đoạn cấp tính, cá nhân có bệnh chậm trí hay bệnh tự
kỷ…) cũng đem lại không ít trở ngại cho công việc trị liệu.
4.2- Bản thân nhà trị liệu
Khả năng, kinh nghiệm và cá tánh của người chuyên viên cũng có ảnh hưởng rất
lớn vào kết quả của công việc. Câu hỏi tại sao những chuyên viên cùng được đào tạo từ
những trường lớp giống nhau, nhưng khi ra hành nghề tại hiện trường lại có người dễ
thành công và có người dễ thất bại? Câu trả lời là, dù kiến thức và kinh nghiệm trong
ngành nghề là rất cần thiết, nhưng đặc biệt nhà trị liệu còn cần phải có những nét cá tánh
thích hợp với nghề nghiệp nữa. Bác sĩ Carl Rogers, người sáng tạo liệu pháp Nhân vị
Trọng tâm (client-centered therapy), có quan điểm rằng nhà trị liệu phải là người luôn
luôn có thái độ quan tâm tích cực vô điều kiện (unconditional positive regard), nghĩa là
phải có lòng rộng mở cảm thông, chân thành chấp nhận, không phê phán và tôn trọng đối
tượng mới mời gọi được sự hợp tác của họ. Trong khi hành nghề, nhà trị liệu phải luôn
giữ tinh thần và cảm xúc vững vàng trong mọi tình huống, biết kiên nhẫn và chịu đựng,
không dễ bị bối rối, chao đảo vì những xúc cảm quá trớn, và luôn tận tâm với nghề
nghiệp. Ngoài ra, nhiều nghiên cứu cũng cho thấy khi người trị liệu và thân chủ có vài
điểm tương đồng về lòng tin, giá trị, kiểu sống, sở thích và kinh nghiệm thì tiến trình
TLTL thường là thuận lợi và có nhiều cơ hội mang lại kết quả nhanh chóng hơn.
4.3- Mối quan hệ trị liệu
Trong công việc TLTL, mối quan hệ trị liệu, hay là liên minh trị liệu là yếu tố then
chốt cho sự thành công. Mối quan hệ trị liệu phải được thiết lập và xây dựng trên nỗ lực
và sự tin tưởng của cả hai bên. Một liên minh trị liệu có tiềm năng đem lại những kết quả
tốt đẹp nhất là một liên minh mà trong đó người trị liệu và thân chủ đều có được những
điểm tích cực trong cá tánh của họ như đã được mô tả ở hai mục trên. Nhưng điều này
không hàm ý rằng người trị liệu và thân chủ phải có cùng lứa tuổi, giới tính, chủng tộc,
tôn giáo, văn hóa, v, v... và cũng không cần thiết rằng họ phải có sự yêu thích lẫn nhau.
Tuy nhiên, cũng cần chú ý đến những lý do khiến cho người trị liệu và thân chủ
không hiểu hay dễ đi đến hiểu lầm nhau, liên quan đến những vấn đề như có thành kiến
trái ngược về giá trị và lòng tin, hay khác biệt về văn hóa.... Ví dụ, vì không hiểu rõ văn
22
hóa và thói quen mà một chuyên viên sinh ra trong nền văn hóa Tây phương có thành
kiến xấu với một thân chủ người Á châu thường tránh né nhìn thẳng vào mắt đối tượng
trong khi đang đối thoại.
Ngược lại, cũng có những cách cư xử của nhà trị liệu có thể làm cho một số thân
chủ trở nên bất mãn khiến họ tự ý chấm dứt hợp tác. Ví dụ, một số thân chủ thường
không thích nhà trị liệu đặt những câu hỏi quá đường đột và trực tiếp soi mói vào những
vấn đề thầm kín, riêng tư, có tính cách cấm kỵ trong khi mối quan hệ trị liệu chưa đến
giai đoạn tín cẩn. Tóm lại, ngoài những đặc tính cần có để cùng nhau tạo ra mối quan hệ
trị liệu tích cực, cả hai bên đều có bổn phận tìm hiểu, thông tin và giúp nhau hiểu được
những khác biệt cần thiết về văn hóa, phong tục, lối sống và kinh nghiệm riêng tư để
tránh những sự hiểu lầm bất lợi cho công việc trị liệu.
Mặt khác, sự thành công trong kế hoạch trị liệu có liên hệ gì đến việc cần phải
chọn lựa một liệu pháp, một trường phái lý thuyết phù hợp nhất định cho trường hợp của
thân chủ không? Thực tế cho thấy những chuyên viên có nhiều kinh nghiệm trong nghề
thường có cách thực hành rất tương tự nhau trong các phiên TLTL, nghĩa là họ luôn biết
phối hợp những phương pháp và kỹ thuật khác nhau để sử dụng đúng lúc, đúng nơi và
phù hợp cho trường hợp và tình huống của thân chủ. Khuynh hướng này được gọi là tổng
hợp (integration), hay chiết trung (eclecticism) (sẽ được đề cập rõ trong chương 17). Nói
cách khác, chọn lựa một trường phái lý thuyết và những kỹ thuật tiếp cận thích hợp cho
mỗi trường hợp, dù rằng không phải là yếu tố quyết định cho sự thành công trong một ca
trị liệu, nhưng nó vẫn là điều cần thiết mà một chuyên viên có khả năng cần phải hiểu rõ.
Tuy nhiên, để hy vọng mang lại nhiều kết quả cho công việc trị liệu, sự chọn lựa liệu
pháp áp dụng cho ca trị liệu thường phải tùy thuộc vào tính chất của vấn đề hay bệnh lý
mà thân chủ đang có. Ví dụ, liệu pháp nội thị (insight-oriented therapy) sẽ phù hợp với
các ca bệnh thuộc loại tâm căn để giúp thân chủ nhận biết những chấn thương và động
lực tình cảm trong quá trình sống; liệu pháp hành vi (behaviorism) sẽ phù hợp cho
những ca bệnh thuộc về cố tật, nghiện ngập, ám ảnh cưỡng bức, sợ hãi... Liệu pháp nhận
thức (cognitive therapy) hay nhân vị trọng tâm (client-centered therapy) sẽ phù hợp cho
những thân chủ có kiến thức học vấn, thích tư duy lý luận, nhưng không có động cơ ham
muốn hay điểu kiện để tập luyện cụ thể theo một chương trình đề ra; trong khi đó liệu
pháp quan hệ liên cá nhân (interpersonal psychotherapy) và liệu pháp diễn đạt
(expressive therapy) sẽ phù hợp cho các thân chủ không thích suy tư hay lý luận kiểu trừu
tượng và không thực tế, nhưng lại thích áp dụng các kỹ thuật thực hành và tập luyện để
sửa đổi những khiếm khuyết theo mong ước.
23
5. Những yếu tố tiêu cực trong TLTL
Ai cũng biết rằng bên cạnh những lợi ích thiết thực, TLTL cũng có thể gây ra những
thiệt hại hay ít ra là những bất lợi cho thân chủ của mình. Trước hết, vì tính chất công
việc của TLTL luôn luôn cần có tính cách kín đáo, một không gian làm việc riêng tư, và
trong nhiều trường hợp phải được độc lập với mọi can thiệp bên ngoài; vì thế, trong mối
quan hệ, cả hai đối tượng nếu không có đủ sự cảnh giác thì rất dễ có nhiều cơ hội gần gũi
và thân mật không bình thường và thiếu hợp lý. Thứ đến, trong vai trò cứu giúp, nhà trị
liệu cũng rất dễ trở thành người có sức lôi cuốn, và có quyền hành tuyệt đối với thân chủ.
Đó chính là lý do mà luật lệ qui định trong ngành TLTL tại nhiều nơi thường rất cứng rắn
đối với những sai phạm, cũng như thường cảnh giác và đòi hỏi các chuyên viên trong
ngành phải luôn trau dồi kiến thức và đạo đức nghề nghiệp.
Thực tế cho thấy ngay tại Hoa kỳ, dù cho các chương trình đào tạo luôn luôn bắt buộc
mọi chuyên viên phải trải qua một khóa học sâu rộng về những tiêu chuẩn đạo đức và
luật lệ trong nghề nghiệp, nhưng trong quá trình thực hành thống kê cũng cho thấy vẫn có
có những trường hợp vi phạm. Ví dụ, một cuộc kiểm tra gần đây với 5574 các bác sĩ tâm
lý tâm thần cho thấy có khoảng 7% nam và 3% nữ thừa nhận là đã có ít ra là một lần có
quan hệ tình cảm không chính đáng với thân chủ của họ (3).
Có 3 yếu tố chính sau đây có thể dẫn đến thiệt hại hay bất lợi cho thân chủ:
- Bị ép buộc: Thân chủ có thể bị nhà trị liệu, công khai hay ngấm ngầm, khuyến dụ
hay ép buộc phải chấp nhận làm những hành vi liên hệ đến tình dục, hay những hành vi
vô đạo đức khác, như khai thác, lợi dụng về tiền bạc hoặc sức lao động, v, v.... Trong mối
quan hệ trị liệu, một nhà tâm lý vô lương tâm và kỷ luật có thể dùng những kỹ thuật hay
thủ đoạn làm cho thân chủ phải rơi vào tình thế lệ thuộc, bị động, không độc lập được
trong tư duy, xét đoán. Những trường hợp như vậy sẽ khiến cho một số thân chủ trở nên
thụ động và phải đeo đẳng mãi mối quan hệ với nhà trị liệu.
- Thành kiến: Nếu người trị liệu có thành kiến nặng với thân chủ về một lĩnh vực nào
đó, như chủng tộc, tôn giáo, văn hóa, giới tính...thì những thành kiến này thường gây
nhiều bất lợi cho thân chủ trong tiến trình trị liệu. Ví dụ, vì thành kiến với lối sống gia
đình theo kiểu truyền thống của thân chủ, người trị liệu thuyết phục thân chủ chấp nhận
một giải pháp trái với sự mong đợi của cả thân chủ và các thành viên khác trong gia đình.
Một ví dụ khác, vì thành kiến với một thân chủ thuộc dạng đồng tính luyến ái, người trị
liệu đã không hoàn toàn thành tâm để giúp giải quyết vấn đề theo lợi ích tốt nhất cho thân
chủ này.
24
Ngoài ra, cũng có những nhà trị liệu luôn tỏ thái độ lơ là, chểnh mảng, không sốt sắng
giúp thân chủ giải quyết cho xong vấn đề, mà cũng không chuyển thân chủ đến một nơi
khác để tiếp tục điều trị khi ca trị liệu không nằm trong lãnh vực chuyên môn của mình.
Ví dụ, dù không có chuyên môn về cai nghiện, nhưng nhà trị liệu vẫn cứ tiếp tục giữ lại
thân chủ, không chịu chuyển thân chủ đi đến nơi chữa trị thích hợp.
- Bị dẫn dụ dưới hình thức thôi miên: Thôi miên (hypnotherapy) là một kỹ thuật
được cho là có khả năng giúp phát hiện những chấn thương tâm lý tiềm ẩn bị đè nén lâu
dài trong ký ức mà một số chuyên gia thuộc các trường phái phân tâm học và tâm vận
động truyền thống đôi khi sử dụng cho thân chủ mình trong trị liệu. Nhưng qua kinh
nghiệm thực tế, liệu pháp thôi miên không thể áp dụng có hiệu quả cho mọi thân chủ và
cho mọi lứa tuổi được. Hơn nữa, đã có những trường hợp chứng tỏ liệu pháp thôi miên
không những không mang lại những kết quả mong muốn mà còn tạo ra sự thiệt hại cho
thân chủ nữa. Những trường hợp gọi là ký ức giả hiệu (pseudo-memories) đã từng xảy ra,
theo đó trong khi được thôi miên, thân chủ tưởng rằng những điều mình đang nói là có
thật trong ký ức, nhưng thật ra đó chỉ là sản phẩm của trí tưởng tượng được uốn nắn và
hình thành xuyên qua những gợi ý và dẫn dụ của nhà trị liệu. Liệu pháp thôi miên ngày
nay vẫn còn giá trị trong nghiên cứu, nhưng rất ít được sử dụng trong thực hành.
6. Cơ chế của TLTL
Nói đến cơ chế là nói đến những yếu tố nào trong việc làm của TLTL có thể tạo ra
những tác dụng chữa trị tích cực cho các đối tượng. Ví dụ, quan điểm sinh hóa học giải
thích rằng viên thuốc Zoloft (sertraline) giúp ổn định tinh thần người bệnh trầm cảm vì nó
làm cho các chất dẫn truyền thần kinh norepinephrine và serotonin đang bị thiếu hụt
trong não bộ người bệnh sẽ được cân bằng trở lại. Thế thì khi áp dụng liệu pháp nhận
thức (cognitive therapy) cho một ca bệnh thì những thành tố gì có ở trong liệu pháp đó để
giúp người bệnh ổn định được tinh thần và có thể tiến đến việc giảm bệnh? Đây cũng là
vấn đề được các giới chuyên gia quan tâm và bàn cãi nhiều, nhưng trong số đó ý kiến giải
thích của hai bác sĩ Corsini và Rosenberg (1955) có thể được xem là có tính thuyết phục
nhất (4).
Hai ông cho rằng liệu pháp tâm lý không phải là những viên thuốc có tác động sinh
học trực tiếp vào các chất hóa học trong não bộ, nhưng nếu hiểu rằng tâm lý và sinh lý là
hai lĩnh vực luôn luôn có sự tương tác khăng khít tương hỗ, xảy ra đồng thời và đồng bộ
thì bất cứ sự thay đổi nào về nhận thức, tình cảm và hành động của thân chủ trong tiến
trình trị liệu cũng được xem như những viên thuốc tạo ra sự thay đổi về mặt tinh thần,
nghĩa là cũng có sự thay đổi các chất hoá học trong não bộ. Lý luận này có cơ sở khoa
25
học và đã được sự hỗ trợ của nhiều chuyên gia khác trong ngành y. Qua những nghiên
cứu, các chuyên gia thần kinh não bộ (neuroscientists) quan sát thấy khi một cá nhân
đang cố tập trung tinh thần trong lúc ngồi thiền thì các chất hóa học trong não ở vùng
chất xám trước trán (prefrontal cortex) bắt đầu có những sự chuyển động và thay đổi.
Như vậy, sự vận dụng tâm trí qua tác động của TLTL ít nhiều cũng có tác dụng làm thay
đổi các chất dẫn truyền thần kinh trong não bộ tương tự như thuốc men.
Theo Corsini và Rosenberg, TLTL có thể tạo ra 3 yếu tố căn bản có tác dụng thay
đổi tinh thần của người bệnh:
Những yếu tố tri giác bao gồm: (a) tính phổ cập (universality) tức là thân chủ nhận ra
rằng không phải chỉ có cá nhân mình mà còn rất nhiều người khác và nói rộng ra là cả
nhân loại ai cũng có thể có những đau khổ, rủi ro, bất hạnh như mình; do đó thân chủ sẽ
cảm thấy bớt buồn khổ, đau đớn, lo âu... (b) tính nội thị (insight), tức là xuyên qua TLTL
thân chủ dần dần học hỏi được nhiều cách phân tích và nhìn thấy những vấn đề của mình
ở những góc cạnh khác nhau từ bên trong nội tâm, những nguyên nhân, động lực nào đã
đưa đến hành vi của mình, để từ đó hiểu mình và hiểu về người khác. Và (c) làm theo
người mẫu (modeling), tức là TLTL sẽ giúp thân chủ học hỏi được những lợi ích trong
cách suy nghĩ, cách làm của những kiểu mẫu, người mẫu và thấy cần phải bắt chước làm
theo. Ngay cả nhân cách, hành vi và sự đối xử trung thực và tôn trọng của nhà trị liệu
cũng là những mẫu mực để thân chủ suy nghĩ và học làm theo.
Những yếu tố tình cảm bao gồm: (a) sự chấp nhận (acceptance) là khi mối quan hệ
trị liệu đúng đắn giúp thân chủ cảm nhận rằng mình đang được đối xử với tất cả sự thông
cảm, quan tâm và tôn trọng, không có định kiến, phân biệt hay phê phán. Cảm nhận này
đưa đến kết quả là thân chủ sẽ cảm thấy hài lòng và sẵn sàng hợp tác. (b) tính vị tha
(altruism) tức là qua cung cách đối xử của nhà trị liệu, thân chủ sẽ học được tính vị tha
khi nhìn thấy những ý nghĩ, tình cảm và cư xử của nhà trị liệu luôn có tính nhân bản,
không qui kết hay phán xét thiên vị, mà ngược lại rất rộng mở và cảm thông. (c) sự
chuyển tâm (transfercence) là yếu tố tình cảm rất thường dễ xảy ra trong TLTL, nghĩa là
một tình cảm (thương/ghét) đã có với một người nào đó trong quá khứ đột nhiên sống lại
làm ảnh hưởng đến mối quan hệ trong hiện tại.
Trong phân tâm hoc, hiện tượng chuyên tâm là khi thân chủ đột nhiên có tình cảm
(thương/ghét) với nhà trị liệu, và chuyển tâm ngược (counter-transference) là khi nhà trị
liệu đột nhiên có tình cảm (thương/ghét) với thân chủ. Cả hai hiện tượng này rất dễ xảy ra
do sự tái hiện của một tình cảm tương tự nào đó mà các đối tượng trị liệu đã trải nghiệm
trong quá khứ. Cả hai hiện tượng nêu trên đều có những mặt tích cực hoặc tiêu cực của
26
chúng. Tích cực là khi thân chủ và nhà trị liệu đều cùng có những cảm xúc đồng dạng,
những tình cảm thuận lợi cho tiến trình điều trị, và tiêu cực là khi hai tình cảm đó có
nhiều yếu tố xung khắc nhau tạo ra nhiều cản trở cho tiến trình điều trị. Ví dụ, mối quan
hệ trị liệu tích cực và thuận lợi khi thân chủ cảm thấy nhà trị liệu như là một ông thầy tốt
bụng đã từng giúp mình, và nhà trị liệu lại xem thân chủ như một đứa em thiếu may mắn
cần được cứu giúp.
Những yếu tố hành vi bao gồm: (a) trắc nghiệm thực tế (reality testing) tức là TLTL
sẽ giúp thân chủ dần dần nhận ra được thực tại và thực tế của sự việc; ví dụ, sẽ làm thân
chủ ý thức được tính chất không có thật của những triệu chứng hoang tưởng, ảo giác
và/hay là ảo tưởng đã có của mình. Khi đã có khả năng trắc nghiệm được thực tại thì thân
chủ sẽ cảm thấy tự tin hơn về bản thân và hành vi của mình. (b) sự thông thoáng
(ventilation) tức là TLTL giúp cho thân chủ có cơ hội tháo gỡ những ẩn ức, cảm xúc, tâm
tư sâu kín của mình. Nhờ vào môi trường đối thoại kín đáo, riêng tư, được bảo đảm bằng
sự thông cảm, không phê phán và tôn trọng nên qua đó thân chủ có điều kiện để kể ra
những câu chuyện riêng tư, từng được giấu kín của đời mình, thân chủ có thể than khóc,
la hét để trút bỏ, giải tỏa những nỗi phẫn uất, đau buồn mà không cảm thấy e ngại. (c) sự
tương tác (interaction) tức là mọi tác động qua lại, từ lời nói, cử chỉ, hành vi trong quan
hệ trị liệu đều là những hành động tương tác có tính cách mẫu mực, một môi trường cần
thiết để thân chủ có điều kiện học hỏi và sửa đổi.
7. Kết luận
Dù là một môn học có tính chất sâu rộng, đang đòi hỏi thêm nhiều nghiên cứu và thực
nghiệm để tiếp tục phát triển, TLTL thực sự đã có mặt và đang đóng góp rất nhiều lợi ích
thiết thực vào những lĩnh vực sinh hoạt khác nhau cho cuộc sống nhân loại hiện nay tại
hầu hết các cộng đồng quốc gia đã và đang phát triển trên thế giới. Cho đến nay TLTL đã
có chổ đứng vững vàng trong các lĩnh vực y tế, giáo dục, tòa án, các cơ quan công quyền,
các cơ sở kỹ nghệ công tư, và các tổ chức cộng đồng... Thế nhưng khi đánh giá mức độ
khả tín cũng như thành quả của công việc TLTL thì rất nhiều ý kiến khác biệt đã được
đưa ra. Tựu trung, có thể gom lại thành một số ý kiến chính sau đây:
Ý kiến cho rằng TLTL thật là một phát minh tối quan trọng cho nhân loại, vì nó là
môn khoa học nhân văn và thực nghiệm có đủ các tính chất luân lý, đạo đức, và nghệ
thuật trong thực hành. Nó giúp con người tạo dựng một đời sống hiểu biết, thông cảm,
rộng mở, chia sẻ, tha thứ và như thế con người sẽ vơi bớt những mỗi đau khổ trong đời
sống, giảm thiểu tội ác và tật xấu, cuộc sống chung từ đó sẽ có phần hài hòa hơn trong
cộng đồng xã hội. TLTL không phải là viên thần dược chữa lành hết mọi triệu chứng bất
27
thường trong cuộc sống của cá nhân hay tập thể, nhưng qua nhiều nghiên cứu, song hành
với dược lý trị liệu, TLTL đã chứng tỏ có nhiều hiệu quả chữa trị cho nhiều trường hợp.
Và đặc biệt, dù cho tính hiệu quả của nó rất khó đo lường được chính xác đối với những
trường hợp khác nhau, TLTL cũng hiếm khi gây ra những phản ứng phụ làm thiệt hại con
người, nếu đem so sánh cách chữa trị của nó với cách chữa trị bằng thuốc men.
Ý kiến ngược lại cho rằng TLTL không phải là sự sáng tạo gì to lớn. Nó là một nghề
nghiệp được hình thành và chỉ được phổ biến trong các cộng đồng xã hội đã đầy đủ hay
dư dật về vật chất, nhưng trong giới lao động nghèo khổ làm sao có đủ được điều kiện về
tiền bạc và thì giờ để thực hiện và theo đuổi? Dù cho TLTL có thể đem lại một số lợi ích,
nhưng mục tiêu đề ra của nó lại quá lý tưởng, không thực tế, và đôi khi lại có vẻ huyễn
hoặc khi cho rằng đã là con người thì ai cũng phải luôn luôn ở trong trạng thái vui vẻ,
hạnh phúc và phải có đầy đủ năng lực; vậy nếu ai không có được những trạng thái như
thế thì sẽ là người bất thường, bệnh hoạn và cần phải được chữa trị hay sao? Mỗi cá nhân
đều có nhân cách, tư tưởng, tình cảm khác nhau nên không thể nói rằng ai cũng cần phải
biểu lộ những hành vi và cách ứng xử trong cuộc sống của mình cho phù hợp hay tương
tự với những người chung quanh. Hơn nữa, thật là viễn vông và ảo tưởng nếu cứ cho rằng
qua trị liệu bằng TLTL mọi cá nhân rốt cuộc đều có thể thay đổi được con người và lối
sống của họ. TLTL có thể thay đổi được mọi vấn đề cho con người không?. Thực tế cho
thấy có những con người không bao giờ muốn thay đổi, và cũng có rất nhiều vấn đề trong
cuộc sống không thể nào thay đổi được dễ dàng.
Ý kiến trung dung thừa nhận rằng TLTL thật ra cũng không phải là một công trình
sáng tạo gì quá đặc biệt và vĩ đại, nhưng nó cũng không phải là một môn học thuật không
cần thiết gì cho đời sống thường nhật của mọi người. TLTL được khai sinh từ ý thức tự
nhiên và từ những nhu cầu bức thiết của sự sống, cũng không khác gì sự khai sinh ra các
môn y học, triết học, tôn giáo… Hơn nữa, nó là môn khoa học thực nghiệm có tính nhân
văn, bao gồm những kiến thức nền tảng rút ra từ các lãnh vực học thuật khác của y học,
tâm lý học, xã hội học, v, v…
TLTL đã có những bước tiến triển đều đặn và vững vàng xuyên qua chiều dọc của
lịch sử. Từ những hình thức có tính cách hỗ trợ, giáo dục, khuyên can, răng đe… mà
nhân loại đã từng áp dụng từ xa xưa trên phạm vi cá nhân, gia đình, cộng đồng và xã hội,
ngày hôm nay TLTL đang cố tiến xa hơn nữa để trở thành một môn khoa học về chữa trị
các rối loạn tâm thần tâm lý trong ngành y tế, bên cạnh thuốc men và các phương pháp trị
liệu khác. Tất nhiên, cũng còn rất nhiều việc TLTL không làm được, nhưng lại cũng có
những việc mà chỉ có lãnh vực học thuật này mới làm đươc. Chẳng hạn, nếu không có sự
can thiệp của các hình thức TLTL, thuốc men không thể nào giúp thay đổi một ý tưởng
28
lầm lạc, một tập quán xấu, một cá tánh bất thường, một hành vi sai trái, một sự bất hòa
trong mối quan hệ, và còn nhiều vấn đề nữa không thể kể xiết trong cuộc sống đầy nhiêu
khê và phức tạp của con người.
TLTL không làm cho cá nhân trở thành con người hoàn toàn khác, trong nhiều trường
hợp cũng không thể giúp cá nhân lành bệnh tức thì, và cũng khó có thể giúp cá nhân vĩnh
viễn sẽ có một đời sống tinh thần ổn định, hạnh phúc, êm ả, thoải mái, hoàn toàn không
có vấn đề. Nhưng TLTL có thể giúp thân chủ lấy lại sự ổn định tinh thần sau những lần bị
vấp ngã, khủng hoảng, và khó khăn. TLTL giúp thân chủ hiểu được và biết phân tích
những ý nghĩ và tình cảm đang diễn biến trong tâm tư, ý thức được những sai trái, bất
thường, hư hỏng trong hành vi và cử chỉ của mình, để từ đó thân chủ có thể có những
quyết định tốt hơn cho bản thân.
TLTL cũng sẽ giúp cho thân chủ có cái nhìn tích cực hơn vào cuộc sống, gắn bó và
hăng hái hơn với công ăn việc làm, hài hòa hơn trong các mối quan hệ liên cá nhân hằng
ngày, và mục tiêu lý tưởng của nó là giúp thân chủ của mình xây dựng được một quan
niệm sống lành mạnh và có ý nghĩa.
--------------------------------
Câu hỏi:
(Mỗi câu trả lời tối thiểu phải đầy một trang A4, cỡ chữ 13)
1- Theo anh/chị thì môn tham vấn và tâm lý trị liệu cần thiết như thế nào cho cộng
đồng nhân loại? Nếu bỏ môn học này đi thì sẽ xảy ra những điều gì?
2- Hãy cho một thí dụ thật cụ thể để phân biệt sự khác nhau giữa tham vấn và tâm lý
trị liệu?
3- Tại sao các chuyên gia thường gặp những khó khăn khi nghiên cứu và đánh giá
hiệu quả của công việc tham vấn và tâm lý trị liệu?
4- Theo anh/chị thì những gì thường là khó khăn và cản trở nhất trong bước đầu thực
hành công việc tham vấn và tâm lý trị liệu?
5- Anh/chị đặc biệt thích làm công tác tham vấn và tâm lý trị liệu với loại thành phần
thân chủ nào? Tại sao?
6- Tại sao anh/chị chọn ngành tham vấn và tâm lý trị liệu làm nghề nghiệp chuyên
môn cho mình?
29
7- Anh/chị hãy cho biết tổng quát những nét tiêu cực và tích cực trong bản chất công
việc của ngành tham vấn và tâm lý trị liệu.
8- Tại sao ngành tham vấn và tâm lý trị liệu đòi hỏi người hành nghề phải thật sự
nghiêm chỉnh tuân thủ những luật lệ và đạo đức của ngành đặt ra?
30
CHƯƠNG 2
LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN MÔN TÂM LÝ TRỊ LIỆU
Quan niệm về các trường hợp rối loạn tâm lý tâm thần và những phương thức trị
liệu đã được hình thành và chuyển biến qua nhiều thời đại kể từ xa xưa trong lịch sử nhân
loại. Bắt đầu từ những hình thức trị liệu mang tính mê tín dị đoan, rồi đến các hình thức
trị liệu bằng các kỹ thuật như ép buộc hay giáo huấn, khuyên can, và trong thời đại hiện
nay thì áp dụng những phương pháp và kỹ thuật chữa trị dựa trên tính khoa học thực
nghiệm và nhân văn. Tâm lý trị liệu ngày hôm nay là môn học được xây dựng và cũng cố
bằng những kiến thức căn bản rút ra từ các lãnh vực khoa học thực nghiệm thuộc về các
bộ môn tâm lý, xã hội, và y học. Để có khái niệm sơ qua về tiến trình hình thành và phát
triển lâu dài của môn học thuật này, có thể lần lượt điểm qua một số diễn biến trong các
thời đại dưới đây:
1. Thời cổ đại
(Từ 500 năm trước CN đến thế kỷ thứ II sau CN)
Từ xa xưa người ta thường tin rằng các trường hợp rối loạn tâm lý tâm thần đều là
do sự tác động, áp đặt của thần linh hay ma quỉ lên trên sự sống của con người, và phần
lớn các cuộc chữa trị đều do các tăng lữ hay thầy cúng đóng vai trò chủ động. Vào thời
đại này, các vị tăng lữ và thầy cúng sử dụng những hình thức chữa trị như, cúng bái, cầu
hồn, hay hành hạ thân xác con bệnh bằng sự đánh đập, bỏ đói, cho uống nước dơ, dìm
xuống nước... để mong hồn ma quỉ dữ tha thứ hay thoát ra khỏi cơ thể người bệnh.
Những hình thức chữa trị mang tính cách “mê tín dị đoan” như thế là một lối trị liệu tâm
lý đối với quan niệm và nhận thức của người xưa. Theo các tài liệu khảo cổ, đã có những
trường hợp tìm thấy những sọ người bị chẻ ra làm đôi nằm dưới lòng đất từ lâu, và các
nhà khảo cổ suy đoán rằng có lẽ những chiếc sọ này là bằng chứng thể hiện cho cách
chữa trị bệnh tâm thần thời đó, nghĩa là người ta cắt cái sọ ra làm đôi với hy vọng là để
hồn ma thoát ra, không còn bám víu vào đầu óc con bệnh.
Nhưng bên cạnh đó cũng có những hình thức khác, mang tính chất hoặc ép buộc
hoặc cố vấn hay tham vấn, như những lời giáo huấn, khuyên nhủ, những hành động mẫu
mực về cách ăn ở, xử thế, những quan niệm về thiện ác, tốt xấu, đúng sai của các hiền
31
nhân và đạo sĩ đương thời. Các hiền nhân thời xưa cũng thường có những lời nói hay bài
viết liên quan đến ý nghĩa của sự sống, bản chất con người, ý niệm về vũ trụ và các thần
linh, các quan niệm về trách nhiệm và đạo lý làm người, v, v... để nâng cao tầm nhận
thức cho cộng đồng xã hội. Mặt khác, cũng có những mẫu truyện huyền thoại, những câu
ca dao truyền tụng trong dân gian có mục đích hoặc là để bài bác, răn đe những việc làm
xấu xa, ác độc hoặc để khuyến khích, cổ vũ cho những việc tốt lành, đạo đức mà con
người nên noi theo. Ngoài ra, những lời chỉ dạy, giáo huấn và khuyên răn con cái nên biết
cách ăn ở, từ bỏ những tập quán xấu, thực hành những điều tốt của các bậc phụ huynh
trong gia đình cũng đều mang tính cách như những hình thức tham vấn và tâm lý trị liệu
của thời đại.
Thời cổ đại Hy Lạp, khoảng những năm 500-600 trước Công Nguyên, một thời kỳ
mà các nhà nước trong vùng đều nằm dưới sự cai trị của những vị vua độc đoán và các
đoàn quân tàn bạo, xã hội loạn lạc và nghèo đói, con người luôn tìm cách chém giết nhau
để tranh giành thế lực. Nhưng trong khi đó vẫn có một số nhà hiền triết sinh thời như
Pythagore, Socrate, Plato (còn gọi là Platon) và Aristotle thường nêu ra những quan
điểm về luân lý và đạo đức để làm chuẩn mực cho con người trong cộng đồng xã hội noi
theo. Các vị thức giả này khuyên nhủ con người phải ý thức được trách nhiệm và đạo lý
trong cuộc sống bản thân, cũng như phải cùng nhau có nhiệm vụ xây dựng một môi
trường xã hội lấy nhân đức và sự công chính làm đầu (1).
Câu châm ngôn “Hãy tự biết mình” (Know thyself) đã được gắn trên đền thờ
thành phố Delphi tại Hy Lạp vào thời đó, được xem là lời nhắc nhở thường trực để mỗi
người công dân phải có ý thức rõ về bản thân mình. Nhà triết và toán học Pythagore đã
mở trường tu học để luyện tập cho các môn sinh cách sống một đời sống khắc kỷ và khổ
hạnh. Triết gia Plato cùng các môn đồ thường đi rao giảng triết thuyết của ông về sự liên
quan giữa tri thức, thiện ác, và quan niệm về hạnh phúc. Ông cho rằng tri thức là điều
kiện tiên quyết và tối cần để mở đường cho sự nhận thức và khả năng phân biệt được
giữa thiện và ác, để có khả năng thực hiện những điều hợp lý, công bằng và nhân đạo, và
đó mới là con đường đưa dẫn con người đi đến hạnh phúc (2).
Một số đạo sĩ và triết nhân trong thời cổ đại đã có quan niệm rằng hai mặt tinh
thần (phần tâm lý) và thân xác (phần sinh lý) trong một con người là hai lĩnh vực hoàn
toàn khác biệt. Các triết nhân như Socrate và Plato đều tin tưởng rằng bên cạnh sự sống
hữu hạn của con người trên trái đất còn có sự hiện diện của một thế giới siêu nhiên
(supernatural), một thế giới của những linh hồn bất tử vượt ra ngoài không gian và thời
gian, nhưng luôn luôn lẫn quất bên cạnh con người. Và con người hiểu biết được những
gì ở thế giới siêu nhiên là nhờ vào lý trí, một khả năng tuyệt đối đặc biệt thuộc phần tâm
32
linh hay tinh thần, biệt lập với những giác quan thuộc về khả năng của thân xác. Nói cách
khác, Socrate và Plato cùng nhiều triết gia thời đó đã tin tưởng vào lý thuyết nhị nguyên
(dualism) (quan điểm nhị nguyên của Descartes vào thế kỷ 17 cũng tương tự như thế).
Lý thuyết nhị nguyên cho rằng hồn (spirit) và xác (organism), hay là tinh thần (mind) và
cơ thê (body) là hai thực thể mặc dù cùng gắn bó và tồn tại đồng thời trong mỗi con
người, nhưng chúng vẫn có những chức năng sinh hoạt độc lập và tách biệt với nhau.
Nhưng đến thời Aristotle, khoảng 400 năm trước Công Nguyên, quan điểm nhị
nguyên về sự tách biệt giữa tinh thần và thể xác bắt đầu bị phản bác. Triết gia Aristotle
cho rằng trong bản thể của sự sống, hai thành tố linh hồn (tinh thần) và thê xác (cơ thể)
dù rõ ràng có sự khác biệt, nhưng chúng luôn luôn có sự gắn bó, không thể tách rời với
nhau. Ông nói rằng tinh thần (bao gồm lý trí, suy tư, tư tưởng, tình cảm, tưởng tượng,
cảm xúc, ước ao...) là phần dẫn dắt cho thân xác, tạo cho cơ thể có một sự sống, một sự
diễn xuất sống động và có ý nghĩa. Ông xác quyết rằng có ba đẳng cấp trong sự sống của
một con người, tinh thần (mind) là phần có chức năng và vai trò cao nhất, rồi kế đến là
các cảm quan (giác quan) (senses) và thấp nhất là chức năng của các cơ năng làm nhiệm
vụ dinh dưỡng (metabolic organs) trong cơ thể (3)
Cũng trong thời kỳ này tại Hy Lạp, Hippocrates, được xem là ông tổ của ngành y
học hiện đại, đã bác bỏ các quan niệm đang phổ biến về tính cách huyền bí của lĩnh vực
tinh thần (linh hồn). Hippocrates đồng ý với quan điểm của Aristotle về sự liên hệ mật
thiết, không thể tách rời được của hai mặt tinh thần và thể chất, nhưng ông chỉ tập trung
nghiên cứu vào lĩnh vực sinh hoạt của cơ thể. Ông cho rằng các tiến trình sinh hoạt của
tinh thần, chẳng hạn như các động tác suy nghĩ, buồn vui, ước muốn đều có sự liên hệ
trực tiếp và khăn khít với các tiến trình sinh hoạt sinh lý của cơ thể. Từ quan điểm này
ông kết luận rằng các chứng rối loạn tâm thần tâm lý là do ảnh hưởng của sự mất cân đối
giữa các chất lỏng và chất mật (bile) đang luân lưu trong cơ thể. Do đó, ông đã đề nghị
hình thức trị liệu cho các chứng rối loạn tâm thần bằng việc điều hòa sự ăn uống, ngủ
nghỉ, tình dục, và thể dục cơ thể đều đặn. Có thể nói đây là sự mở đầu một phương pháp
trị liệu tâm lý có tính khoa học thực nghiệm (4).
Tương tự như thế, vào thời đại này con người tại các xã hội Đông phương cũng có
niềm tin vào thần linh hay ma quỉ là tác nhân gây ra những vấn đề rối loạn tâm lý tâm
thần, và các hành vi thiện ác của cá nhân cũng mang lại các hậu qủa tốt xấu cho đời sống
tâm lý tâm thần của cá nhân ấy. Các hình thức cầu nguyện, cúng bái, tế lễ hay hành hạ
người bệnh, v, v, ... cũng là lối trị liệu rất phổ biến trong các xã hội Đông phương đương
thời. Đến khoảng giữa 600-500 năm trước Công nguyên, đạo Phật và đạo Lão xuất hiện
với những quan niệm và định nghĩa mới về những vấn đề thiện ác, tốt xấu, sướng khổ
33
khác hẵn với quan điêm siêu hình (metaphysical) (tương tự như quan điêm siêu nhiên đã
nói trên) cũng như các hình thức mê tín dị đoan (superstitious) đang phổ biến trong xã
hội đương thời tại phương Đông.
Phật giáo và Lão giáo có những phân tích về bản chất của con người rất gần với
những khía cạnh khoa học mà nhiều nhà tâm lý hiện nay vẫn đặc biệt quan tâm nghiên
cứu đến. Lý thuyết Phật giáo nêu lên ý niệm mới về thân phận và kiếp luân hồi của con
người, về luật nhân quả của thiện ác và phước họa. Phật và Lão đều khuyên răn con
người cần biết dọn mình để giác ngộ, tu niệm, sống một đời sống trong sạch, lành mạnh,
không vướng mắc với những ước muốn, tham lam vật chất của cải, và không gieo tại họa,
ác đức đến cho tha nhân.
Đạo Phật cho rằng khi ta đã có cái thân tức là ta có cái khổ, vì cái thân, tức là cái
tôi (self), là cái chứa đầy tính tham, sân, si, ái dục, tà kiến, phiền não... Nếu phải bị lệ
thuộc vào những đòi hỏi của cái tôi thì cá nhân sẽ rơi vào tình trạng gọi là bệnh chấp
ngã, và như thế cá nhân sẽ chuốc lấy nhiều nỗi phiền lụy và khổ đau triền miên. Vậy
muốn thoát khỏi khổ đau triền miên trong sự luân hồi của kiếp người thì hãy từ bỏ bệnh
chấp ngã, tức là phải thực hành vô ngã (Anatta). Trong “Đạo đức kinh” của Lão tử cũng
có nói rằng nguyên nhân của sự khổ chính là vì có cái thân (tức là cái tôi, cái ngã). Lão tử
nói: “Ngô sở dĩ đại hoàn dả, vị ngô hửu thân. Cập ngô vô thân, ngô hửu hà hoạn?” Lão
tử cho rằng vì ta có cái thân nên mới có hoạn nạn, nếu ta không có cái thân thì làm gì có
hoạn nạn.
Quan niệm trên của Phật và Lão rõ ràng là đối kháng với lý thuyết tâm lý cái tôi
(self psychology) của một số các tâm lý gia Tây phương trong thời kỳ đầu thế kỷ 20. Lý
thuyết tâm lý cái tôi nhấn mạnh đến tầm quan trọng phải luôn chú ý và quan tâm thỏa
mãn những nhu cầu đòi hỏi thiết yếu của bản thân, liên quan đến cả vật chất lẫn tinh thần.
Một cá nhân lành mạnh phải là người có khả năng nhận biết rõ những nhu cầu thuộc cái
tôi của mình, nghĩa là phải chấp ngã, phải biết làm sao thỏa mãn những ao ước, khỏa lấp
thiếu thốn của mình thì mới có được cuộc sống quân bình, không rối loạn về mặt tinh
thần. Dù cho thuyết vô ngã và chấp ngã có những quan niệm hoàn toàn đối kháng nhau
về mục đích trong kiếp sống của con người, nhưng rõ ràng cả hai lý thuyết đều có những
giá trị về mặt lý luận dựa trên bản chất tự nhiên của con người và thực tiễn của cuộc
sống. Hai quan niệm này đặc biệt giúp ta chú ý khi nghiên cứu về tính chất phức tạp liên
quan đến những nhu cầu của hai mặt tinh thần và thể xác trong cuộc sống của mỗi thân
chủ.
34
Vào thời kỳ này, Khổng Tử (năm 551 trước Công Nguyên) và các môn đệ của
ông cũng thường đi khắp nơi trong Hoa lục để rao giảng những lời dạy về cách ăn ở và
xử thế trong dân gian. Trong bộ Tứ thư, Khổng Tử khuyên mọi người hãy giữ vững hai
ý niệm quân tư và chính danh trong quan hệ hằng ngày. Ông cho rằng nếu mỗi người ở
mọi tầng lớp trong xã hội đều thực hiện đúng đắn hai vai trò mình đang nắm giữ thì xã
hội sẽ luôn được quân bình và trật tự, hòa bình và hạnh phúc. Người quân tử thì phải
thành ý, chính tâm, trí tuệ, tu thân, tề gia, v. v... và đặc biệt là làm việc gì cũng phải
chính danh, nghĩa là phải hành động cho phù hợp với cái danh mình đang có. Nói rõ hơn,
Khổng Tử dạy rằng muốn cho xã hội không bị chệch hướng, thác loạn, và sụp đổ thì ai
cũng phải tu luyện cho bản thân mình có một cái tâm với những đức tính tốt và phải có
trách nhiệm và bổn phận đúng với vị thế của mình trong xã hội. Sách Luận ngữ có để lại
lời nói của Khổng Tử khi một vị vua hỏi ông về phép trị nước, ông đáp: “Vua hãy cư xử
cho ra vua, tôi cho ra tôi, cha cho ra cha, con cho ra con”. Ông muốn nói rằng nếu vua
không hành động đúng với cương vị, trách nhiệm, và phẩm hạnh của mình thì vua không
còn là vua nữa, và trong một gia đình cũng vậy, cách hành động và cư xử đúng đắn hay
không trong vị trí của người cha hay người con cũng sẽ tương tự như vậy.
Bên trời Tây vào khoảng thế kỷ thứ I và II sau Công nguyên, Aretaeus và Galen
cũng giới thiệu về cách chữa trị các rối loạn tâm lý tâm thần với những quan niệm tương
tự như ý kiến của Hippocrates đề ra khoảng 500 năm trước đây. Nhưng khác với quan
niệm của Hippocrates, những vị lương y này cho rằng các triệu chứng bất thường hay rối
loạn trong hành vi và cử chỉ của một số người thường không có liên hệ gì đến phần sinh
lý cơ thể của họ, mà là do hậu quả của những vấn đề quá trớn, bất thường thuộc về cảm
xúc, tức là những vấn đề thuộc về lĩnh vực tâm lý đơn thuần của người ấy.
Galen cho rằng có hai loại bệnh của não bộ. Một loại do bộ não bị tổn thương vì sự va
chạm và tai nạn, hoặc vì tác động của các chất kích thích như đồ ăn, thức uống hay dược
liệu. Một loại tổn thương khác là do ảnh hưởng của những vấn đề ngoại cảnh làm tạo ra
những cảm xúc quá lớn, tác động mạnh vào lĩnh vực tinh thần, tâm lý của cá nhân, như
những cảnh tai ương thuộc về động đất, bão tố, lũ lụt, chiến tranh, giết chóc, hiếp đáp,
đói khổ, mất mát, làm ăn thất bại, v, v... Theo đó, các vị này đề nghị chữa trị những bệnh
nhân tâm thần bằng các hình thức có tính cách tâm lý trị liệu, như an ủi, hỗ trợ, khuyến
khích, cho nghe nhạc, làm những công việc vui vẻ để tạo ra cảm hứng và thích thú, cho
tắm nước nóng và tập thể dục. Trong một số trường hợp đặc biệt, con bệnh cũng được
cho chảy máu để giảm số lượng máu lên đầu với hy vọng là sự sụt giảm máu sẽ làm cơn
điên loạn dịu dần (5).
35
2. Thời bán cổ đại
(Khoảng thế kỷ thứ 5 đến 13 sau Công Nguyên):
Bước qua thời kỳ sụp đổ của đế quốc La Mã, cùng với những cảnh chinh chiến,
đói khổ trong xã hội, con người lại có khuynh hướng quay trở lại với những ý niệm siêu
nhiên, tin vào sự hiện hữu của một thế giới tâm linh, ma thuật, với những con người vô
hình có quyền năng đang ngự trị trên cõi trần. Những vấn đề bất thường hay rối loạn
trong hành động, cử chỉ, nhân cách của cá nhân đều được gán cho là có nguyên nhân từ
những sự bắt bớ, xâm nhập của thần linh hay ma quỷ. Theo đó, các hình thức chữa trị
những vấn đề tâm lý tâm thần theo lối mê tín dị đoan đã được thực hành trở lại như trong
thời cổ đại, nghĩa là các vị đạo sĩ, thầy cúng, thầy mo thường đứng ra tổ chức những cuộc
ma chay, cúng lạy, tế sinh, cầu hồn, đồng bóng, hay đem con bệnh ra đánh đập, hành hạ,
bỏ đói...như là những hình thức tạ ơn thần linh, hoặc hy vọng xua đuổi được tà ma, quỉ
dữ ra khỏi thân xác người bệnh.
Tuy rằng thời kỳ này được xem như là thời kỳ phát triển chậm chạp, nếu không
muốn nói là “dậm chân tại chỗ” trong một số khía cạnh về khoa học và nền văn minh
nhân loại, nhưng dù sao trong phạm vi tâm lý học cũng có một số ý tưởng tiến bộ đương
thời đáng ghi nhận. Chẳng hạn, hai học giả người Trung đông Al Ghazali và Al Razi
(năm 864-930), đã viết một số sách về y học, trong đó họ đưa ra nhiều ý tưởng mới về
tâm lý học, bàn đến các vấn đề về tiến trình tinh thần, cảm xúc, hành vi, và về tâm lý trẻ
em.
Các học giả này cho rằng sự sợ hãi là một phản ứng học tập có điều kiện (a
learned condition), có nghĩa là hành vi cá nhân, xấu hay tốt, tích cực hay tiêu cực, thường
là do kết quả của sự học hỏi, thao tác, hay bắt chước. Họ cũng quan niệm rằng bản thân
con người ai cũng có những nhu cầu vật chất và tâm lý thôi thúc trong nội tâm, và do đó
ai cũng cần phải được thỏa mãn để có sự quân bình và điều hòa về tinh thần. Các học giả
này đã đề nghị hai kỹ thuật chính trong quan niệm trị liệu: một là kỹ thuật tự đánh giá
(self assessment) để hiểu được mình, và hai là kỹ thuật tự luyện tập (self training) để sửa
đổi và phát triển.
Một thời gian sau, học giả người Ba tư, Avicenna (980-1037) tác giả cuốn sách y
học “Canon of Medicine ” cũng đề nghị một số cách thức chữa trị các rối loạn tâm lý tâm
thần. Hai kỹ thuật ông cho là có nhiều hiệu quả trị liệu là liệu pháp âm nhạc và liệu pháp
giải cảm bằng tự tập luyện. Ông quan niệm rằng tinh thần và thể xác luôn luôn có sự liên
hệ khắn khít và hỗ tương. Ông nói một người mạnh khỏe có thể đột nhiên ngã bệnh nếu
36
tin rằng mình đang bị bệnh và ngược lại; vì vậy, yếu tố tinh thần vững vàng và lòng tin
mạnh mẽ và bền bĩ sẽ giúp cá nhân luôn được khỏe mạnh và vượt qua được những cơn
đau dù là tinh thần hay thể xác (6).
3. Từ thời Phục hưng đến thời Khai sáng
(Từ thế kỷ thứ 14 - 19):
Song song với đà tiến bộ nhanh chóng của khoa học và kỹ thuật, nhiều đô thị lần
lượt được hình thành tại những khu vực cộng đồng đông dân ở châu Âu, đời sống dân
chúng lần hồi được canh tân và cải thiện, nhất là được nâng cao về các mặt y tế, giáo dục,
và giảm thiểu những hình thức sinh hoạt có tính mê tín dị đoan. Trong giai đoạn này các
bệnh viện tại Anh quốc đã đi tiên phong trong việc học tập theo quan điểm y khoa tiến bộ
của thời đại để chữa trị các bệnh nhân tâm thần tâm lý.
Một số bác sĩ tại các nước phương Tây thời ấy cũng đưa ra những ý kiến về các
phương pháp chữa trị cho nhiều loại bệnh tâm lý tâm thần trong tinh thần nhân đạo.
Chẳng hạn, Johann Weyer (1515-1588), bác sĩ người Đức, đả phá quan niệm trị liệu
theo lối mê tín dị đoan vẫn đang còn phổ biến tại nhiều nơi. Ông nói rằng, sự sống tinh
thần cũng như sự sống thân xác tất nhiên cũng có lúc bị suy nhược, đau ốm, và vì thế cả
hai lãnh vực đều cần phải được trị liệu dựa trên những nguyên tắc khoa học.
Tại Hoa kỳ, đầu thế kỷ 19, cũng có một số y sĩ, nhà làm luật và nhà giáo, như
Philippe Pinel, Benjamin Rush và Dorothea Dix đã phát động các chiến dịch kêu gọi
các bệnh viện tâm thần phải bãi bỏ lối chữa trị bằng cách giam giữ người bệnh trong các
điều kiện chật hẹp và bẩn thỉu, thiếu tình người, mà phải dùng những phương pháp nhân
đạo và tâm lý để tạo các điều kiện sống thoải mái cho người bệnh ở bên ngoài các trung
tâm giam giữ, và trong tiến trình trị liệu họ phải có được nhiều sự an ủi, chia sẻ, khuyến
khích, và tập luyện... (7).
Cũng lưu ý là trong giai đoạn này cũng có một số người nêu lên những quan niệm
và định nghĩa khác lạ về bản chất của hai mặt tinh thần và thể chất, về nguyên nhân của
các bệnh tâm thần tâm lý và cách chữa trị. Chẳng hạn, Franz Joseph Gall đặt ra khoa
tướng sọ (phrenology), với lập luận rằng hình thể của cái sọ phản ánh tâm tánh của cá
nhân. Trong khi dó Franz Anton Mesmer đưa ra lối chữa trị các rối loạn tâm lý bằng
thuật thôi miên (mesmerism). Ý niệm này là khởi đầu cho liệu pháp thôi miên
(hypnotherapy) của một số chuyên gia về sau. Tuy nhiên, trong thời gian này cũng có
một số chuyên gia bắt đầu quan niệm rằng kỹ thuật chữa trị phải có tính cách khoa học,
37
nhắm vào việc hoàn thiện đời sống tinh thần và nâng cao nhận thức tích cực của người
bệnh...tương tự như một số liệu pháp tâm lý đang được thực hành hiện nay.
4. Thời cận đại
(Từ cuối thế kỷ 19 đến nay)
Cho đến cuối thế kỷ 19 ngành trị liệu tâm lý tâm thần mới bắt đầu thực sự phát
triển nhanh chóng sau sự ra đời của lý thuyết phân tâm học (Psychoanalysis) được giới
thiệu bởi bác sĩ người Áo, Sigmund Freud. Lần đầu tiên trong lịch sử, lý thuyết phân
tâm học đã cho phép con người hiểu biết sâu rộng hơn những sinh hoạt biến chuyển trong
đời sống tinh thần, sinh hoạt tâm lý của một cá thể. Đặc biệt Sigmund Freud đã đưa ra
quan điểm mới mẻ về bản chất sinh động (dynamic) của các hoạt động tâm lý và ông
cũng đề nghị sử dụng phương tiện đối thoại (talking cure) như là phương pháp trị liệu các
chứng rối loạn tâm lý tâm thần.
Xuất thân từ một bác sĩ thần kinh học, Freud để ra nhiều công trình nghiên cứu về
những chấn thương tâm lý (psychological trauma) thường xảy ra trong tuổi ấu thơ, các
lực tâm lý (psychological forces) và phần sinh hoạt vô thức (unconscious) của đời sống
tinh thần. Ông cho rằng những phần sinh hoạt này không có ảnh hưởng hay bị tác động
bởi các sinh hoạt của phần sinh lý cơ thể. Ông quả quyết rằng mọi hoạt động bình thường
cũng như bất thường của một cá nhân hầu hết đều do sự tác động và thúc đẩy không
ngừng của các lực tâm lý vô thức luôn luôn hoạt động dưới các hình thức xung khắc,
tranh chấp, đè nén, bổ túc, loại bỏ, bù trừ… nhau trong nội tâm. Phương pháp trị liệu
tổng quát của ông bao gồm các kỹ thuật phân tích giấc mơ, kỹ thuật tự do liên tưởng, kỹ
thuật hóa giải hiện tượng chuyên tâm, hiện tượng chống đối, và hiện tượng chuyên tâm
đối nghịch, v, v... (8).
Ngay từ bước đầu, lý thuyết phân tâm học đã tạo ra nhiều chú ý và ngưỡng mộ
khắp nơi trên thế giới. Freud sau đó đã thành lập và làm chủ tịch Hội Phân Tâm Học
Thành Viên (Vienna Psychoanalytic Society) với sự tham gia của nhiều bác sĩ và chuyên
gia tâm lý, trong đó có Carl Gustav Jung, Afred Adler, Anna Freud, Karen Horney,
Melanie Klein, Ronald Fairbain, Heinz Kohut, Otto Rank, Harry Stack Sullivan...
Các chuyên gia trong hội đã cùng nhau tiếp tục nghiên cứu thêm những đặc điểm sinh
động của lĩnh vực ý thức và vô thức trong các sinh hoạt tâm lý.
Về sau do không đồng ý với vài điểm trong lập luận của Freud, một số chuyên gia
đã lần lược tách ra để xây dựng lý thuyết và cách trị liệu theo quan điểm riêng của mình.
38
Thật ra, các chuyên gia này hầu hết đều nhất trí cách phân tích và giải thích các hiện
tượng tâm lý của phân tâm học, nhưng tựu trung họ chỉ bác bỏ quan điểm nòng cốt về sự
phát triển tâm lý dục tính (psychosexual development) và một vài kỹ thuật mơ hồ, không
mang tính tích cực trong thực hành của liệu pháp phân tâm.
Phong trào ly khai học thuyết phân tâm học cổ điển của Freud đã mở đầu cho sự
xuất hiện một loạt các lý thuyết mới, có thể tóm lượt như sau: Lý thuyết Tâm lý phân
tích (analytical psychology) của Carl Jung, lý thuyết Tâm lý cá nhân (individual
psychology) của Alfred Adler, lý thuyết Vai trò thực ngã (ego-analysts) của Heinz
Hartmann và Anna Freud, lý thuyết Tân Phân Tâm (neo-Freudians) của nhóm Karen
Horney, Harry Stack Sullivan, Heinz Kohut, và Eric Fromm, và lý thuyết Đối tượng
liên hệ (object-relations theory) của nhóm Melanie Khein, Ronald Fairbain, Magaret
Mahler, Otto Kernberg và Donald Winnicott, v, v…
Dù có khác biệt nhau trên một vài quan điểm, phân tâm học cổ điển và các lý
thuyết của nhóm ly khai đương thời đều có những giải thích tương tự nhau về bản chất
sinh động của các lực tâm lý; vì vậy các chuyên gia trong nhóm lý thuyết liệt kê ở trên đã
được xem là nhóm đại diện cho trường phái Tâm động (Psychodynamic psychotherapy).
Kể từ năm 1920 trở đi, ngành tâm lý trị liệu có thêm sự gia nhập dồi dào của nhiều
lý thuyết gia thuộc các trường phái khác biệt với Tâm Vận Động. Trong số này có trường
phái Hành Vi Trị Liệu (behaviorism) với các công trình đóng góp của các tác giả Joseph
Wolpe, John Watson, B.F Skinner, Hans Eysenck, H. Shipiro... Trường phái Hiện
Sinh/Nhân Văn (existential/humanistic perspective) được giới thiệu bởi Irvin Yalom,
Rollo May, Viktor Frankl, R.D Laing, Luwig Binswanger, Soren Kierkegaard, Jean
Paul Sartre, Carl Rogers và Abraham G. Maslow... Ngoài ra, Fritz Perls lập ra Liệu
Pháp Hình Thái Đồng Nhất (gestalt therapy), Marshall Rosenberg lập ra Liệu Pháp
Giao Tiếp Bất Bạo Động (nonviolent communication therapy), và Eric Berne với Liệu
Pháp Phân Tích Tiến Trình Giao Dịch (transactional analysis), v, v,...
Sau thập niên 1950, tiến sĩ tâm lý Aaron T. Beck giới thiệu Liệu Pháp Nhận
Thức (Cognitive therapy) và đồng thời chuyên gia Albert Ellis giới thiệu Liệu Pháp
Duy Lý Cảm Xúc (rational emotive behavior therapy). Tiếp theo đó là sự ra đời của Liệu
Pháp Nhóm (group therapy) bởi các tác giả Alfred Adler, J.L. Moreno, Irvine Yalom,
và Liệu Pháp Gia Đình (family therapy) của các tác giả Murray Bowen, Salvador
Minuchin, và Jay Haley. Ngoài ra còn có một loạt hằng trăm những kỹ thuật trị liệu
khác lần lược được các chuyên gia về sau giới thiệu. Có thể kê ra một số liệu pháp tiêu
biểu như, Liệu Pháp Tích Cực (positive therapy), Liệu Pháp Thuật Chuyện (narrative
39
therapy), Liệu Pháp Diễn Đạt (expressive therapy), Liệu Pháp Nữ Giới (feminist
therapy), Liệu Pháp Thực Tế (reality therapy), Liệu Pháp Định Hướng cơ thể (body-
oriented psychotherapy), Liệu Pháp Âm nhạc (music therapy), v, v...
Thời gian về sau này, một số chuyên gia đưa ra lý thuyết Ý niệm xã hội (Social
Constructivism) với quan điểm rằng thực tại không phải là cái gì khách quan, trừu tượng
khác với những diễn biến của lịch sử và văn hoá đang diễn tiến trong hiện tại. Nói khác
hơn, thực tại chính là ở nơi đời sống, hoàn cảnh, ngôn ngữ, những câu chuyện sống, v,
v… của mỗi con người. Từ quan điểm này, các chuyên gia lý thuyết Ý niệm xã hội giới
thiệu một số phương pháp trị liệu, trong đó có hình thức trị liệu thường biết đến nghiều
nhất là Liệu Pháp Ngắn Tập Trung Giải Pháp (Solution-Focused in Brief Therapy) đại
diện là Steve De Shazer và Insoo Kimberg, Liệu Pháp Tường thuật (Narrative
Therapy) đại diện là Michael White, Liệu Pháp Công bố Thành Quả (Outcome-
Informed therapy) đại diện là Scott Miller và Barry Duncan, v, v…
Cũng trong giai đoạn này, trong giới các chuyên gia tâm lý lâm sàng nổi lên một
phong trào phê phán tính hạn hẹp, thiếu sót của các lý thuyết đã từng được xem là nền
tảng của lãnh vực tâm lý trị liệu, và hô hào hình thành một phương thức trị liệu có tính
tổng hợp, nghĩa là phải có cái nhìn thoát ra những giới hạn của mỗi phương thức trị liệu
có sẵn và đồng thời phân tích và kết hợp những điểm mấu chốt nổi bật của chúng để làm
thành một hình thức trị liệu gọi là Liệu Pháp Tổng Hợp (Psychotherapy Integration) hay
còn gọi là Liệu Pháp Chiết Trung (Eclecticism). Khoảng giữa thập niên 1990, một tổ
chức quốc tế gọi là Hiệp hội Khảo sát Liệu Pháp Tâm lý Tổng hợp (Society for the
Exploration of Psychotherapy Integration) (SEPI) được thành lập và cho ra đời tờ báo
Journal of Psychotherapy Integration. Phong trào xây dựng và phát triển liệu pháp tâm lý
tổng hợp trong giai đoạn này được các giới chuyên gia khắp nơi cổ vũ, xem như là tinh
thần của thời đại (zeitgeist). Tóm lại, những người tán trợ phong trào kết hợp tâm lý trị
liệu đưa ra những ý kiến sau đây để thuyết phục cho quan điểm của họ:
- Tình trạng quá nhiều trường phái liệu pháp đã tung ra trong lãnh vực trị liệu tâm
lý trong các thập niên gần đây làm cho tình hình trở nên hỗn loạn và phức tạp. Thậm chí
có rất nhiều liệu pháp trùng lặp nhau, hoặc có nhiều điểm tương đồng trên những khía
cạnh lý luận và kỹ thuật. Nó tạo ra môi trường để các nhóm chuyên gia luôn có sự cạnh
tranh và phê phán lẫn nhau. Mỗi nhóm chuyên gia đều có cái nhìn thiển cận khi tự cho là
liệu pháp của họ có hiệu quả nổi bật và vượt trội lên trên các liệu pháp khác.
40
- Qua thực nghiệm thì rõ ràng một trường phái lý thuyết đơn lẻ trong nhiều trường
hợp không thể nào có đủ hiệu quả chữa trị hoàn hảo cho một căn bệnh nếu không có sự
phối hợp của một số kỹ thuật khác.
- Tình trạng tổn phí đôi khi quá cao đối với các trường phái đòi hỏi thời gian trị
liệu cần có sự lâu dài. Hơn nữa, để giảm thiểu phí tổn, các công ty bảo hiểm sức khỏe
hiện nay luôn thúc ép, đòi hỏi các chuyên gia phải chứng tỏ tính hiệu quả nhanh chóng
trong công việc trị liệu.
- Kết luận của nhiều nghiên cứu cho thấy hiệu quả tốt đẹp của trị liệu thường do
những yếu tố tích cực liên quan đến những đặc điểm có sẵn nơi người thân chủ và tính
chất của mối quan hệ trị liệu giữa thân chủ và nhà trị liệu chứ không phải thiết yếu là do
phương pháp, kỹ thuật của một trường phái lý thuyết nào.
Tuy có sự đồng thuận về sự cần thiết phải thành tựu một phương pháp tâm lý trị
liệu tổng hợp để có thể mang lại nhiều hiệu quả chữa trị trong tương lai, các chuyên gia
lại chia thành từng nhóm riêng có những quan điểm khác nhau trong các vấn đề thuộc về
định nghĩa và hình thức của phương pháp tổng hợp trị liệu. Để có khái niệm rõ hơn, có
thể chia làm bốn nhóm chính trong nỗ lực tìm kiếm một liệu pháp tâm lý trị liệu tổng hợp
như sau:
Liệu pháp chiết trung kỹ thuật (Technical Eclecticism):
Tập trung vào việc gia tăng khả năng chọn lựa và thực hành các phương pháp và
kỹ thuật nào thích hợp cho ca trị liệu rút ra từ các nguồn lý thuyết khác nhau. Liệu pháp
chiết trung không nghiêng nặng về lý thuyết, nhưng không có nghĩa là không lý thuyết
hay chống lại lý thuyết. Đại diện cho nhóm tán trợ liệu pháp này có Lazarus (1997) với
phương pháp Đa kiểu mẫu (multimodal) (BASIC-ID) (9), và Beutler & Clarkin (1990)
với phương pháp Hệ thống chữa trị tuyển chọn (systematic treatment selection) (STS)
(10).
a. Liệu pháp phối hợp lý thuyết (Theoretical Integration)
Tổng hợp hai hay vài lý thuyết lại với nhau để hy vọng tạo ra một kết quả chữa trị
tốt hơn là chỉ một lý thuyết đơn thuần. Nói rõ hơn là kết hợp cả lý thuyết và kỹ thuật của
hai hay vài trường phái tâm lý lại với nhau. Đại diện cho liệu pháp này có Wachtel
(1987) (11) với đề nghị kết hợp phân tâm học và hành vi liệu pháp vào nhau, gọi là liệu
pháp Tâm động chu ky (cyclical psychodynamic), và Prochaska & DiClemente (1984)
41
(12) với đề nghị tổng hợp hết các trường phái chính để làm thành phương thức trị liệu gọi
là Xuyên lý thuyết (transtheoretical approach).
b. Liệu pháp nhận dạng yếu tố chung (Common Factors)
Các chuyên gia thuộc nhóm này cho rằng nếu phân tích kỷ thì trong các hệ thống
lý thuyết khác nhau đã được giới thiệu luôn luôn có những thành tố cốt lõi có tính cách
chung nhất, và mục tiêu của nhà trị liệu là gom chúng lại để hình thành một mục tiêu trị
liệu vừa có tính chắt lọc và vừa hiệu quả. Đại diện nhóm này có Frank (1993) (13) cho
rằng những yếu tố chung nhất tìm thấy trong các lý thuyết có tầm quan trọng trị liệu hơn
là những yếu tố cho là độc đáo của mỗi lý thuyết.
c. Liệu pháp tổng hợp đồng hoá (Assimilative Integration)
Nhóm này cho rằng trong khi vẫn giữ nguyên một hệ thống lý thuyết, nhà trị liệu
phải biết chọn lựa và phối hợp những kỹ thuật trị liệu của các hệ thống lý thuyết khác;
nói cách khác, khi thực hành phải biết đồng hoá phương thức và kỹ thuật nhiều hệ thống
lý thuyết khác nhau. Ví dụ, nhà trị liệu sử dụng liệu pháp hành vi đôi khi cũng cần phối
hợp áp dụng với liệu pháp đối thoại kịch nghệ của Fritz Perls trong qúa trình chữa trị.
Đại diện cho nhóm này có Messer (2001) (14).
Thật ra, dù 4 nhóm chuyên viên có những quan điểm khác nhau về việc tìm ra một
hình thức gọi là liệu pháp trị liệu tổng hợp/chiết trung, những lập luận của họ đã không
vẽ ra được những ranh giới rõ ràng của những điểm khác biệt để có thể cho thấy tính cách
độc lập và hiệu quả trong thực hành. Nói khác đi, những nhóm này chỉ khác nhau về một
số từ ngữ và quan niệm trong lập luận chứ không khác nhau bao nhiêu trong thực hành.
5. Tâm lý trị liệu trong tương lai
Tựu trung, sự sinh sôi nảy nở hằng trăm liệu pháp tâm lý trong thời kỳ cuối thế kỷ
20 này cho thấy rằng môn khoa học về tâm lý tâm thần vẫn luôn luôn là một lĩnh vực
kiến thức phức tạp và đang còn rất mới mẻ, vẫn còn nhiều bước đi trên con đường chưa
thấy được đích điểm, còn đòi hỏi nhiều sự tìm tòi và nghiên cứu liên tục; theo đó, khả
năng và giá trị thực hành của môn tâm lý trị liệu cho đến nay, dù đã được áp dụng lan
rộng trên nhiều lĩnh vực sinh hoạt trong đời sống, cũng vẫn còn là một công việc có nhiều
giới hạn và những kết quả thành tựu vẫn còn ở mức độ khiêm tốn.
42
Nhưng cũng như các lãnh vực học thuật khác trong ngành chăm sóc đời sống sức
khoẻ cho con người, môn tâm lý trị liệu chắc chắn phải được tiếp tục phát triển để thích
ứng với những nhu cầu đòi hỏi của các cộng đồng nhân loại. Dự đoán rằng trong tương
lai các phạm trù xã hội, kinh tế, chính trị, tôn giáo, văn hoá…sẽ trở nên phức tạp và khác
lạ khi mà dân số càng ngày càng đông và các điều kiện máy móc kỹ thuật tinh xảo có thể
làm cùn mòn hay mất đi những yếu tố tâm lý tự nhiên và vô cùng cần thiết trong bản chất
sinh tồn của nhân loại và của mỗi cá nhân trong các mối quan hệ giữa người với người.
Các chuyên gia trong ngành tâm lý lâm sàng nhận định rằng nỗ lực tìm kiếm một
phương pháp trị liệu tổng hợp/chiết trung có hiệu quả hơn để giảm thiểu những phê bình,
bàn cãi trong hiện tại chắc chắn sẽ được tiếp tục trong thời gian tới. Nói rõ hơn, liệu pháp
tâm lý tổng hợp/chiết trung nhất định phải là phương cách chữa trị chính cho nhiều
trường hợp rối loạn tâm lý tâm thần trong tương lai.
Tâm lý trị liệu trong thế kỷ 21 cũng được tiên đoán là sẽ mang tính cách trực tiếp,
ngắn gọn, tập trung vào vấn đề, nhấn mạnh vào các phương pháp hướng dẫn và giáo dục
về tâm lý…Như vậy, những hình thức trị liệu theo lối truyền thống như định hướng vào
con người (person-oriented), nhân vị trọng tâm (client-centered), các hợp đồng trị liệu đòi
hỏi thời gian trị liệu lâu dài như phân tâm học, tâm động học…có chiều hướng giảm thiểu
dần, càng ngày càng ít được áp dụng. Ngoài ra, khuynh hướng trị liệu theo lối phối hợp
giữa tâm lý liệu pháp và dược lý liệu pháp cho những trường hợp rối loạn tâm lý tâm thần
trầm trọng và mãn tính có khuynh hướng tiếp tục phát triển.
--------------------------------
Câu hỏi:
(Mỗi câu trả lời tối thiểu phải đầy một trang giấy A4 cỡ chữ 13)
1- Giữa hai ý niệm “chấp ngã” (nên sống sao cho thoả mãn với cái tôi của mình) và
“vô ngã” (nên từ bỏ mọi nhu cầu và ước muốn của mình) anh/chị thấy ý niệm nào
có lý hơn và nên áp dụng cho cuộc sống của mình?
2- Tại sao lại có quá nhiều liệu pháp tâm lý ra đời? Như vậy là tốt hay xấu?
3- Trong số các liệu pháp tâm lý đã có, anh/chị thấy liệu pháp nào là đúng và phù
hợp nhất với bản chất tự nhiên của con người, và sẽ xem nó như là liệu pháp sở
trường trong nghề tham vấn và tâm lý trị liệu của mình?
4- Anh/chị có ý kiến gì về câu nói “Hãy tự biết mình” của các đạo sĩ thời xưa?
43
CHƯƠNG 3
NGUYÊN TẮC, ĐIỀU LỆ VÀ ĐẠO ĐỨC NGHỀ NGHIỆP
1. Tổng quát
Mục đích công việc của nhà trị liệu là hỗ trợ cho thân chủ mình giải quyết được
những vấn đề ở mức mà họ cảm thấy tốt nhất; chẳng hạn như giúp họ có đủ tinh thần và
động năng để hồi phục một triệu chứng bệnh lý, hay giúp họ biết tạo dựng một cuộc sống
lành mạnh, có ý nghĩa và có tiềm năng phát triển cao hơn cho cuộc sống bản thân, hay ít
ra là giúp họ vượt qua được những khó khăn và khủng hoảng đang gặp phải để trở về với
nguyên trạng, với những sinh hoạt bình thường đã có trước đây.
Đối tượng của tâm lý trị liệu có thể là bất cứ ai và bất cứ từ đâu đến. Họ là những
thành phần thuộc mọi tầng lớp khác nhau về hoàn cảnh, tính tình, sở thích, điều kiện kinh
tế, giai tầng xã hội, học vấn, dân tộc và giới tính... Những yêu cầu của họ cũng thường
bao gồm những vấn đề đa dạng, nhỏ lớn khác nhau liên quan đến cuộc sống. Đối tượng
của tâm lý trị liệu là các thành phần có thể có những vấn đề thuộc về sức khỏe tinh thần
lẫn thể chất, hoặc có những vấn đề rắc rối, khó khăn về hoàn cảnh, công ăn việc làm, các
mối quan hệ trong giao tiếp, những ưu tư, thắc mắc, bí ẩn từng bị dồn nén trong nội tâm,
những kiểu sống và tập quán hư hỏng, lệch lạc, hay những trăn trở, toan tính, dự định cho
tương lai của mình, v, v...
Để có được khả năng làm công việc có tính cách bao quát và quan trọng như vậy,
ngành tham vấn và trị liệu tâm lý đòi hỏi cá nhân phải có đủ những tiêu chuẩn nhất định
để hành nghề như: thứ nhất, mức học vấn chuyên môn đã được xã hội ấn định; thứ hai,
có đủ kỹ năng và kinh nghiệm hành nghề; thứ ba, có sự khôn ngoan, vững vàng và tự chủ
về các mặt tinh thần và cảm xúc; thứ tư, có đủ tiêu chuẩn về tư cách và tác phong của bản
thân. So với những ngành nghề chuyên môn khác, các tiêu chuẩn này cũng không phải là
những đòi hỏi gì quá cao và quá đặc biệt, nhưng rõ ràng chúng cũng ở cái mức thách thức
cho những ai muốn bước vào nghề, và ngay cả cho những cá nhân đang thực hành công
việc trị liệu tâm lý.
Hầu như mọi chuyên viên đều nhận thấy tâm lý trị liệu là công việc trông nhẹ
nhàng nhưng lại thường tạo ra rất nhiều “stress”, nhiều căng thẳng vừa tinh thần vừa thể
chất mà người hành nghề phải đối phó mỗi ngày. Thật không dễ dàng cho nhà trị liệu cứ
mỗi ngày đều phải trực tiếp đối diện và lắng nghe những lời than thở, kể lễ không hề dứt
44
về những câu chuyện riêng tư, thầm kín của các thân chủ mình. Không những như thế,
nhà trị liệu còn phải để hết tâm tư, trí não để thấu hiểu những vấn đề thân chủ đã nói và
rồi cũng cần phải đưa ra những gợi ý, bàn thảo, kế hoạch giải quyết và những lời khuyên
thích hợp, đúng nơi đúng lúc. Trong khi đó nhà trị liệu còn phải biết làm sao để giữ cho
cảm xúc của mình luôn được vững vàng không bị chao đão, cuốn hút vào tâm trạng hiện
thời của thân chủ khiến cho khả năng hành xử công việc của mình thiếu sự tỉnh táo,
khách quan và đúng đắn.
Trị liệu tâm lý là một công việc đòi hỏi nhiều kiến thức chuyên ngành, kể cả kiến
thức tổng quát. Ngoài điều kiện phải có cấp bằng chuyên môn và giấy phép hành nghề,
hoặc giấy chuẩn thuận của các cơ quan xét duyệt trình độ, người chuyên viên thật sự yêu
nghề và có khả năng phải là người có bổn phận luôn chịu khó học hỏi, nghiên cứu thêm
những lãnh vực kiến thức có liên hệ xa gần đến ngành nghề để gia tăng khả năng phục vụ
thân chủ của mình. Tất cả những ai đã và đang hành nghề cũng có nhận thức tương tự là
những gì đã học được, từ lý thuyết đến thực hành, trong những năm tháng còn ngồi tại
trường lớp chỉ là những bước sơ khởi ở mức căn bản, và vẫn còn nhiều giới hạn đối với
thực tế tại hiện trường công việc. Nói cách khác, tất cả những gì được đào tạo tại các nơi
đây được phỏng đoán là tạm đủ ở mức bắt đầu vào nghề mà thôi. Không ai trông đợi rằng
ở mức độ này cá nhân hành nghề sẽ có đủ khả năng đối phó phù hợp với mọi yêu cầu
khác nhau của các thân chủ.
Đó là một trong những lý do mà qua kinh nghiệm hành nghề, nhiều chuyên viên
đã cho rằng tâm lý trị liệu là một nghề khó bao giờ đạt đến mức độ gọi là hoàn hảo trong
kiến thức và trong công việc. Nói cách khiêm tốn hơn, tâm lý trị liệu là một nghề thường
mang lại thất bại nhiều hơn là thành công, chưa nói đến những trường hợp có thể gây ra
thiệt hại về phía người thân chủ. Cần lặp lại lần nữa, nhà trị liệu yêu nghề và có khả năng
cao trong công việc phải là người luôn biết học hỏi và trau dồi kiến thức nghề nghiệp.
Tâm lý trị liệu cũng là công việc đòi hỏi người thi hành phải có nhiều kỹ năng, tức
là ngoài những phương pháp, kỹ thuật, và nguyên tắc đã được thụ huấn, người hành nghề
cũng cần có nghệ thuật và sự khéo léo trong cách điều hành và duy trì tích cực mối quan
hệ trị liệu. Cũng là những phương pháp và nguyên tắc đã được chọn ra, nhưng không có
phương pháp và nguyên tắc nào được hành xử quá cứng nhắc cho mọi trường hợp, vì mỗi
thân chủ đều khác nhau về nhân cách, cá tánh, sở thích hoàn cảnh và động cơ, và mỗi ca
trị liệu đều có những yêu cầu và mục tiêu khác nhau. Thực tế tại hiện trường đã cho thấy,
nhà trị liệu thiếu kinh nghiệm và tài khéo trong các cách ứng xử và điều hành sẽ gặp phải
nhiều khó khăn hay thất bại trong việc duy trì mối quan hệ với thân chủ.
45
Để gia tăng khả năng nghề nghiệp, nhà trị liệu phải tự chăm sóc và tập luyện cho
bản thân mình từ sức khỏe thể chất, kinh nghiệm và kiến thức, đến sự ổn định và lành
mạnh trong tinh thần, cảm xúc, và những tập quán tốt trong sinh hoạt hằng ngày. Không
những giúp thân chủ giải hóa được lo lắng, đau buồn, phẫn uất, trong cuộc sống riêng tư,
nhà trị liệu cũng phải có đủ kiên nhẫn và nghị lực để tự giúp cho mình nếu trong trường
hợp chính mình cũng bị rơi vào những tình huống như vậy.
Nhà trị liệu cần có sự thành tâm và khách quan đối với những lầm lẫn do mình gây ra.
Nếu có những gì không tự mình làm được thì nhà trị liệu nên tìm đến sự giúp đỡ của
những người thân quen, bạn bè, hay đồng nghiệp. Giống như mọi người, ai cũng có thể
có sai lầm; trong những trường hợp như thế, nhà trị liệu cũng cần phải biết quên đi hay tự
tha thứ cho chính mình những khuyết điểm lỗi lầm đã qua để từ đó có quyết tâm cải tiến
và thay đổi cho cuộc sống của mình. Nói cách khác, những gì mà nhà trị liệu được huấn
luyện để giúp cho thân chủ thì cũng cần phải sử dụng những điều đó để tự giúp cho chính
mình.
Dù là một công việc có nhiều khó khăn và thách thức, nhưng không phải không có
những lúc tâm lý trị liệu đem lại cho người chuyên viên những cảm giác vui thích, phấn
khởi và thỏa mãn với nghề nghiệp. Những phần thưởng mà công việc tâm lý trị liệu mang
lại cho người hành nghề bao gồm nhiều khía cạnh. Thứ nhất, nó là một loại nghề nghiệp
đặc biệt giúp cho người hành nghề có nhiều cơ hội học hỏi, phát triển và lớn mạnh về cả
hai mặt kiến thức và tinh thần. Thứ hai, tâm lý trị liệu là một nghề nghiệp cao quí và luôn
được mọi người trong cộng đồng xã hội nhận biết và trân trọng. Thứ ba, lòng nhiệt thành,
sự quan tâm, tính khách quan và trung thực của nhà trị liệu luôn được thể hiện trong các
mối quan hệ trị liệu là những yếu tố thường được thân chủ đánh giá rất cao, và chính
những đức tính này cũng cho phép nhà trị liệu có cảm giác giá trị về mình. Thứ tư, công
việc tâm lý trị liệu cũng giúp cho nhà trị liệu không ngừng phát triển khả năng sáng tạo
mỗi ngày, bởi vì tham vấn và tâm lý trị liệu đều đòi hỏi rất nhiều tính trực giác, khả năng
ứng khẩu, và sự tự phát.
Tiến sĩ Irvin Yalom trong cuốn “Essential psychotherapy” cho rằng công việc
tham vấn và tâm lý trị liệu có đặc tính giúp cho các chuyên viên trị liệu gia tăng khả năng
giải quyết vấn đề bằng những cảm nhận trực giác mà không có sách vở hay lý thuyết
nào nói đến (1). Những phản ứng kịp thời và hợp lý ngay khi những gì đang xảy ra không
hẵn chỉ là do kết quả của kiến thức và kinh nghiệm đã có của nhà trị liệu, mà phần lớn là
do những sáng kiến đột biến hiện ra trong khi anh/cô ta đang đối phó với vấn đề. Đồng
thời, tiến sĩ Jeffrey Kottler, giáo sư tâm lý tại Đại học Nevada, trong cuốn “On being a
therapist” đã đặc biệt đề cao tính sáng tạo cần có trong công việc tâm lý trị liệu. Ông cho
46
rằng tính sáng tạo, hay sáng kiến, chính là điểm làm cho các nhà trị liệu trở nên có sức
quyến rũ, lôi cuốn, và quyền năng đối với thân chủ (2).
Để nắm vững những nguyên tắc và điều lệ căn bản ấn định cho người hành nghề
tâm lý trị liệu, ta cần bàn qua những vấn đề chính sau đây: tính chất và nội dung công
việc tâm lý trị liệu, tư cách và tác phong của người chuyên viên, và luật lệ và đạo đức
trong ngành.
2. Tính chất và nội dung công việc:
Hiện nay tại hầu hết các nước phát triển, các chuyên viên tâm lý trị liệu thường
được bổ nhiệm vào những vị trí và những chức vụ khác nhau. Các nhà tham vấn và tâm
lý trị liệu thường phục vụ trong các bệnh viện, trung tâm y tế, cơ quan chính quyền, tổ
chức cộng đồng và xã hội, trường học, tòa án, các công ty, dịch vụ tư nhân, hoặc tự mở
các phòng khám tư... Như vậy, nói chung về mặt công việc thì có hai loại chuyên viên,
một loại nhận lương tiền từ các cơ quan tuyển dụng và một loại chuyên viên hành nghề tư
thì nhận lệ phí trực tiếp từ thân chủ của mình.
Nếu chọn cách hành nghề tư thì người chuyên viên phải tự mình trực tiếp chịu
trách nhiệm hoàn thành nhiều vấn đề, từ việc tổ chức đến điều hành công việc. Một cách
tổng quát, anh/cô ta phải chuẩn bị có một nơi làm việc thích hợp và thuận tiện, phòng ốc
và những tiện nghi tối thiểu, giờ giấc làm việc và tất cả những mẫu hồ sơ, giấy tờ phải rõ
ràng và đầy đủ để lưu giữ.
Vị trí và bối cảnh xung quanh hiện trường làm việc là những yếu tố quan trọng
vì nó thường tạo ra những ấn tượng ban đầu cho thân chủ. Điều kiện phòng ốc, từ bàn
ghế, đồ đạc, màu sắc, âm thanh đến không khí tại hiện trường đều mang đến những ý
nghĩa nào đó trong cảm nghĩ của người thân chủ. Cách bố trí và tổ chức công việc tại
hiện trường thường là một yếu tố quan trọng, góp phần vào việc tạo ra cảm giác thích thú,
thoải mái, dễ chịu, đáp ứng được sự mong đợi của thân chủ ngay trong những giây phút
ban đầu. Cách bố trí khung cảnh hiện trường công việc cũng nói lên phần nào phong cách
của người chuyên viên.
Cung cách ăn mặc của người chuyên viên cũng không kém phần ảnh hưởng đến
công việc. Các thân chủ thường có nhận xét và đánh giá đối tượng qua diện mạo bên
ngoài, do đó người chuyên viên không những phải có cử chỉ thân thiện và một tư thái cần
mẫn, quan tâm, và cởi mở mà còn phải ăn mặc áo quần tươm tất, phù hợp với nghề
nghiệp và nhân cách đặc trưng của một người đang đóng vai trò cứu giúp.
47
Vai trò tham vấn và tâm lý trị liệu không cho phép người chuyên viên ăn mặc
những màu sắc quá sặc sỡ, lem lúa hay những kiểu mẫu kỳ lạ, khó nhìn. Dù là nam hay
nữ cũng không được dùng những kiểu quần áo bê bối, hở hang hay bó chặt thân thể, chân
mang dép hoặc giày thể thao, và tóc tai bù xù không được chải gọn. Khi tiếp xúc với thân
chủ, không nên mặc những loại quần áo đặc biệt thường chỉ dùng trong thể thao thể dục
hay những kiểu áo quần dùng cho những trường hợp lễ lượt trọng đại, hay có tính cách cổ
truyền. Kiểu cách phù hợp nhất cho nhà trị liệu là nên luôn luôn ăn mặc những kiểu áo
quần lịch sự, đứng đắn, sạch sẽ, và màu sắc không quá lòe loẹt. Nói tổng quát, vai trò của
nhà trị liệu cũng giống như vai trò của các bác sĩ, giáo sư, luật sư đối với xã hội bên
ngoài nói chung, nhà trị liệu phải luôn luôn ăn mặc tươm tất, gọn gàng và sạch sẽ để thể
hiện tư cách của người chuyên viên cũng như tính chất quan trọng của công việc mình
đang làm.
Trong trường hợp mở phòng khám tư, muốn thu lệ phí từ thân chủ người chuyên
viên phải tự tìm hiểu thị trường hay qua đồng nghiệp để biết được các giá biểu thực tế ấn
định cho những dịch vụ mình sẽ cung cấp cho thân chủ. Ngoài ra, phải đánh giá đúng đắn
chất lượng của chính công việc mình cung cấp, tùy theo từng trường hợp, để từ đó có thể
đưa ra những khoản lệ phí hợp lý. Thông thường thân chủ chấp nhận thanh toán khoản lệ
phí theo yêu cầu của chuyên viên, nhưng điều này vẫn không có nghĩa là họ đã hoàn toàn
cảm thấy thoải mái, bằng lòng với những dịch vụ họ nhận được từ phía người chuyên
viên. Một khi thân chủ cảm thấy lệ phí không tương đồng với dịch vụ nhận được, thì khả
năng điều hành và duy trì công việc của người chuyên viên sẽ gặp nhiều khó khăn về sau.
Nhưng một vấn đề rất quan trọng khác mà những chuyên viên hành nghề tư nào
cũng phải nghĩ đến, đó là làm sao để thân chủ nào cũng phải trả đúng giá biểu của lệ phí
trong khi có thể có những thân chủ không đủ khả năng tài chánh? Nhà trị liệu có nên từ
chối làm việc với những thân chủ nào không có khả năng trả đủ lệ phí không? Đây là vấn
đề thường không có luật lệ ấn định, nên trong nhiều trường hợp, chính cá nhân người
chuyên viên sẽ tự quyết định lấy. Trong thực tế, có những chuyên viên sọan ra một thang
giá biểu lệ phí tỉ lệ theo mức lợi tức hiện có của thân chủ để giảm bớt gánh nặng cho
những người có mức lợi tức thấp. Nhưng vấn đề nầy cũng có nhiều rắc rối và sơ hở vì
một số thân chủ khi có cơ hội lựa chọn như vậy lại thường không kê khai lợi tức của họ
một cách khách quan, và như thế nhà trị liệu sẽ phải chịu nhiều trường hợp bị thất thoát lệ
phí bồi hoàn cho công việc và thì giờ mình đã bỏ ra.
Một vấn đề khác, nếu có những thân chủ muốn kéo dài thời gian của phiên gặp
để hy vọng giải quyết cho hết sự việc của mình thì trong trường hợp này nhà trị liệu có
nên đòi thêm lệ phí không? Một số chuyên gia cho rằng việc thân chủ đòi thêm thì giờ để
48
giải quyết công việc cũng hữu lý, và việc nhà trị liệu đòi trả thêm lệ phí cũng hữu lý và
công bằng; Tuy nhiên, nhiều chuyên gia khác lại thấy rằng nếu vấn đề nầy trở thành thói
quen thì lịch trình làm việc của người chuyên gia sẽ thường trở nên bị xáo trộn, dẫm đạp,
và lần hồi sẽ đưa đến tình trạng kém hiệu quả. Vậy cách tốt nhất là nên tùy vào tình hình
thực tế để có những quyết định tại chỗ. Chẳng hạn, nếu nhận thấy sự việc của thân chủ
nằm trong trường hợp khẩn cấp không thể từ chối được thì nhà trị liệu nên đồng ý với
thân chủ mà không nên gia tăng lệ phí.
Tuy nhiên, các trường hợp khẩn cấp trong tham vấn và tâm lý trị liệu cũng thường
ít xảy ra. Thông thường nếu không có gì quá khẩn cấp, nhà trị liệu nên giải thích vấn đề
khó khăn trong lịch trình công việc của mình cho thân chủ hiểu và theo đó nếu thấy cần
thiết thì làm cái hẹn thật sớm để tiếp tục công việc với thân chủ trong lần sau. Theo cách
đó thì mối quan hệ giữa thân chủ và người chuyên viên luôn mang tính chất trong sáng,
khách quan, công bằng, và có tính nghề nghiệp.
Vấn đề giữ đúng hẹn cũng phải được giao ước rõ ràng với thân chủ trong phiên
gặp đầu tiên. Có nhiều thân chủ thường bỏ hẹn hoặc không giữ đúng giờ hẹn nên nhà trị
liệu cần cho các thân chủ của mình biết trước những qui định trong vấn đề này. Cách làm
thông thường tại nhiều nơi là nhà trị liệu phải có trách nhiệm gọi trước một ngày để nhắc
nhở thân chủ về cái hẹn ngày hôm sau. Nếu thân chủ bỏ hẹn mà không thông báo lần đầu
tiên thì có thể lưu ý và cho qua, nếu từ lần thứ hai trở đi thì thân chủ phải chịu trách
nhiệm trả đủ lệ phí cho mỗi lần bỏ hẹn. Nếu thân chủ gọi trước một ngày để yêu cầu bỏ
hẹn hoặc làm hẹn lại thì không sao, nhưng nếu thân chủ chỉ gọi ít phút trước giờ hẹn, tùy
theo từng trường hợp, thân chủ có thể được miễn trả lệ phí hay chỉ phải trả một nửa lệ
phí. Cách làm như vậy chưa phải là hoàn toàn hợp lý, nhưng dù sao cũng để ngăn ngừa
một số thân chủ không coi trọng giờ giấc làm việc của nhà trị liệu.
Một vấn đề quan trọng khác và cũng rất thường xảy ra là vấn đề quà cáp mà các
nhà trị liệu thường được thân chủ của mình biếu xén. Cần nhìn nhận rằng bản chất của
công việc tham vấn và trị liệu tâm lý là cứu giúp, do đó vấn đề biếu quà để tỏ lòng biết ơn
của thân chủ là chuyện có thể xảy ra bình thường đối với một số thân chủ. Đó là chưa nói
đến những trường hợp có những thân chủ biếu quà với những dụng ý riêng tư, phức tạp
mà nhà trị liệu không thể lường trước được. Để có nhận xét đúng đắn và lập trường thi
hành nghiêm chỉnh trong vấn đề nầy, nhà trị liệu phải luôn chú ý vào hai yếu tố: luật lệ
và đạo đức nghề nghiệp.
Nguyên tắc và luật lệ trong ngành tham vấn và tâm lý trị liệu tại Hoa Kỳ vẫn cho
phép người chuyên viên nhận một số loại quà biếu tượng trưng thể hiện sự cảm mến và
49
lòng biết ơn của thân chủ. Chẳng hạn, nhà trị liệu có thể nhận một cuốn sách, bó hoa, cây
bút, cái khăn quàng cổ, hay cái cà vạt, v, v... vì những món quà như thế không gây sự tốn
kém tài chánh đáng kể, nhưng lại nói lên rõ ràng tình cảm có tính cách chân thành của
thân chủ. Tuy nhiên, luật vẫn can gián rằng về mặt đạo đức, nhà trị liệu cũng cần phải
luôn luôn tự hỏi bên trong những món quà ấy thân chủ muốn hàm ý điều gì, để từ đó có
thể quyết định nhận hay không nhận. Cần nhớ rằng bất cứ món quà nào cũng có kèm theo
một ý nghĩa nào đó. Có phải nó là do sự thành tâm hay là vì một ý định gì không được
trong sáng không? Quà cáp là một vấn đề phổ biến nhưng thường ẩn chứa những vấn đề
nhiêu khê bên trong; vì thế người chuyên viên trong cuộc cần phải ý thức được như thế
nào là phù hợp với luật lệ và đạo đức nghề nghiệp để có những quyết định nhận hay từ
chối món quà một cách hợp lý.
Tóm lại, mối quan hệ trị liệu diễn ra tốt hay xấu sẽ có ảnh hưởng to lớn cho sự
thành bại trong bất cứ một ca trị liệu nào. Vì vậy, nhà trị liệu phải là người nắm vững và
thi hành đúng đắn những điều lệ và nguyên tắc trong ngành, đồng thời phải có những
giao ước rõ ràng, phân minh với thân chủ ngay từ khi bắt đầu mối quan hệ trị liệu để
tránh tình trạng nhập nhằng, mâu thuẫn trong công việc hầu giúp thân chủ đạt được mục
đích yêu cầu của họ. (Xem tiếp phần chi tiết về luật lệ và đạo đức nghề nghiệp bên dưới)
3. Tư cách và tác phong của nhà trị liệu
Một số trường phái có những ý kiến khác nhau về cung cách làm việc của nhà trị
liệu; chẳng hạn, liệu pháp phân tâm quan tâm đến vai trò tư vấn, điều tra, và giải thích
của nhà trị liệu nhưng không đặt nặng vai trò tích cực và trực tiếp đối đầu của nhà trị liệu,
ít ra là trong giai đoạn đầu tiên; liệu pháp nhận thức/hành vi lại nhấn mạnh vai trò tích
cực và trực tiếp đối đầu của nhà trị liệu ngay từ lúc khởi đầu kế hoạch trị liệu; liệu pháp
nhân vị trọng tâm lại yêu cầu nhà trị liệu phải có phong thái khoan thai, cởi mở, chân
thành, tôn trọng và không phán xét, không trực tiếp chất vấn, điều tra, mà tạo mọi điều
kiện để thân chủ được thoải mái và tự chủ trong cuộc tương tác đối thoại. Về mặt lý
thuyết thì như vậy, nhưng kinh nghiệm lại cho thấy những chuyên gia trị liệu giỏi, từng
đạt nhiều thành quả trong các ca trị liệu, thường có những phong thái và cách ứng xử rất
giống nhau khi tiếp xúc với thân chủ của họ.
Dù phải áp dụng liệu pháp nào và trong trường hợp nào, thái độ và phong cách
chung của các nhà trị liệu có kinh nghiệm vẫn luôn luôn thể hiện sự điềm đạm, kiên nhẫn,
chú ý, quan tâm, tôn trọng và không phê phán ngay cả trong những lúc cần phải có những
câu hỏi thăm dò, tra vấn một vấn đề gì. Để có được một tác phong tự nhiên như vậy,
ngoài một phần do bản tính tự nhiên, nhưng phần lớn phải do sự tự tập luyện lâu dài. Một
50
chuyên viên có tính nôn nóng thường không thể nào đủ kiên nhẫn để ngồi lắng nghe thân
chủ mình muốn nói hết những câu chuyện ẩn ức từng để trong lòng. Mặt khác, một
chuyên viên không có sự cảm thông và vô cảm với các thân chủ đang có những cảnh đời
ngang trái, hụt hẫng, nghèo khó bần cùng, sẽ thường có thái độ rất thiêng lệch, thành
kiến, không thể nào hoàn toàn khách quan trong việc làm của mình, và theo đó không thể
giúp cho những thân chủ này vượt qua những điều khó khăn mà họ đang cần được giúp
đỡ.
Cũng có một số thái độ và phong cách phản lại nghề nghiệp mà nhà trị liệu cần
phải ý thức để loại bỏ. Chẳng hạn, một số nhà trị liệu, nhất là những người mới bước vào
nghề, thường có cảm tưởng quá tự tin, tự cho mình là nhân vật trí thức, khôn ngoan hơn
người, so sánh mình như một ảo thuật gia, một chiếc đũa thần trong công việc cứu giúp
người đời. Trong khi đó cũng có người có cảm tưởng rằng với nghề nghiệp này thì mình
trở thành người có đầy quyền năng trong xã hội, nên thường xem thân chủ mình như là
kẻ thấp kém, hư hỏng, yếu đuối, trẻ con, không có cố gắng, không biết đúng sai, những
con bệnh nghiện ngập khó trị, v, v... Tất cả ý nghĩ trên, tóm lại, đều hoàn toàn trái ngược
với tính chất đúng đắn của nghề tâm lý trị liệu.
Ngược lại, cũng có những chuyên viên mới vào nghề thường tỏ ra thiếu tự tin,
luôn lo sợ mình chưa đủ kinh nghiệm và kiến thức, e rằng mình sẽ làm những lầm lỗi
trong khi hành nghề. Đây là cảm giác rất tự nhiên chứ không có gì là bất thường, nhất là
đối với những chuyên viên mới tập nghề. Tuy nhiên, đồng thời cũng nên hiểu rằng tâm
trạng thiếu tự tin như vậy sẽ vẫn có những tác động không tốt vào khả năng điều hành
công việc của người chuyên viên.
Cần ý thức rằng tham vấn và tâm lý trị liệu là công việc hết sức phức tạp và những
kết quả, nếu có, của nó thường do rất nhiều yếu tố khác nhau mang lại chứ không phải
hoàn toàn do khả năng của người trị liệu. Bản chất công việc tham vấn và tâm lý trị liệu
khác xa với những loại ngành nghề trong đó người thi hành phải có lời cam kết rằng công
việc của họ rốt cuộc phải được hoàn thành thỏa đáng. Nói tổng quát, tham vấn và tâm lý
trị liệu là trao cho thân chủ mình một dụng cụ (phương pháp, cơ hội, cách thế… ) để họ
tự biết phải áp dụng thuận lợi cho chính họ. Có thể nói tham vấn và tâm lý trị liệu là một
nghề nghiệp dù tối cần thiết cho phúc lợi của cộng đồng xã hội, nhưng không hề có luật
lệ bắt buộc người thi hành phải đơn phương xác định với thân chủ rằng kết quả của công
việc trị liệu chắc chắn sẽ làm thỏa mãn các yêu cầu của thân chủ. Ý thức được như thế cá
nhân hành nghề sẽ giảm thiểu được cảm giác lo lắng và gia tăng sự tự tin trong công việc.
51
Nhà tâm lý Wachtel có nhận định rằng tâm lý trị liệu không phải là một nghề bắt
buộc phải luôn luôn có những tiên đoán đúng và chắc chắn nó phải mang lại thành quả tốt
cho đối tượng tiếp nhận (3). Nói cách khác, thật sự không có cách gì để người chuyên
viên có thể quả quyết rằng mình hoàn toàn tránh được sai sót trong công việc. Thực tế
cho thấy, nói chung không có chuyên gia y tế nào dám nói một cách tự tin rằng họ hoàn
toàn không sai lầm trong lúc điều trị bệnh nhân, dù có những sai lầm có thể làm mất sinh
mạng. Cũng như thế, không có nhà giáo nào đoan quyết rằng những gì họ dạy sẽ đem lại
những kết quả tiếp nhận tốt đẹp cho từng học viên. Có thể tạm so sánh nội dung công
việc tham vấn và tâm lý trị liệu cũng tương tự như trao cho thân chủ mình một cuốn sách
để đọc. Người đọc rốt cuộc có hiểu và rút ra những gì để áp dụng hay không là thuộc về
phía của họ chứ không phải thuộc về người trao sách.
Sức khỏe thể chất và tinh thần của người chuyên viên cũng là yếu tố quan trọng để
đo lường khả năng bền bỉ và vững vàng trong công tác trị liệu. Là loại công việc không
đòi hỏi sức mạnh cơ bắp, nhưng lại đòi hỏi rất nhiều năng lực, cả thể chất lẫn tinh thần,
và sự bền bỉ, ổn định về cảm xúc mới có thể từ giờ này sang giờ khác ngồi chăm chú lắng
nghe và phân tích, thảo luận với thân chủ những vấn đề rắc rối và khó khăn của họ.
Người chuyên viên không biết giữ gìn sức khỏe, buông thả về giờ giấc và bê tha trong
các thú vui chơi có hại, như cờ bạc, rượu chè, nhục dục, ăn uống không điều độ và không
hề chịu vận động và luyện tập các hình thức thư giãn tinh thần sẽ chắc chắn có những lúc
thể hiện những cử chỉ mệt mõi, lơ là, thờ ơ, hay “ngủ gà ngủ gật” trong giờ làm việc.
Nhưng vẫn chưa đủ nếu người chuyên viên không có những phương cách luyện
tập để giữ vững cảm xúc của mình khỏi bị nghiêng ngã trong khi làm việc với thân chủ.
Một cảm xúc ổn định và bền vững không có nghĩa là một sự vô cảm, nhưng nó là một
tình cảm luôn ở vị trí cân bằng và tỉnh táo, có ý nghĩa và có ý thức, có sự can thiệp của lý
trí để thể hiện đúng lúc, đúng nơi, và thích hợp với mọi tình hình. Trong mối quan hệ trị
liệu, sự nhận biết và cảm thông với nỗi khó khăn, đau đớn và buồn khổ của thân chủ là
điều tự nhiên và cần thiết, nhưng không vì thế mà để cảm xúc của mình bị tác động quá
mạnh vào hoàn cảnh của thân chủ (thực tế đã có nhiều chuyên gia từng thú nhận như
vậy). Những cảm xúc và ưu tư dai dẳng của người chuyên viên do tác động của những
phiên trị liệu phức tạp và khó khăn thường ảnh hưởng trầm trọng đến không những sự
vững vàng trong nghề nghiệp mà cả những thời gian cần thiết cho sự thư giãn và thảnh
thơi tâm trí để nghỉ ngơi, ăn ngủ, và sinh hoạt cùng với gia đình của mình.
Giữ được sự lành mạnh về mặt cảm xúc là điều cần thiết cho một cuộc sống tích
cực. Cảm xúc là yếu tố tình cảm vừa do bẩm sinh vừa thủ đắc được qua học hỏi và kinh
nghiệm trong đời sống, nên không phải tính chất và mức độ cảm xúc của mỗi người đều
52
giống nhau. Nhiều nhà tâm lý đồng ý rằng sự lành mạnh của cảm xúc nói riêng hay tinh
thần nói chung không phải hoàn toàn là vấn đề của tính bẩm sinh, mà còn đòi hỏi một ý
thức rõ ràng và những nỗ lực rèn luyện liên tục. Freud nói rằng để có một tinh thần (lý
trí, tình cảm, cảm xúc...) luôn được lành mạnh, nhà tâm lý cần phải thực hành ba việc: có
một tình yêu thương tha thiết và chân thật, luôn luôn có một việc làm thích thú và có mục
đích, và thường có những trò chơi giải trí, thú vui hồn nhiên và ngây thơ như trẻ nhỏ (4).
Trong mối quan hệ trị liệu, nhà tâm lý phải luôn chú ý đến những trường hợp có
thể gây ra nguy cơ cho sự an toàn thân thể của thân chủ và cả cho sự an toàn cho chính
mình. Không những phải biết điều hành kịp thời và đúng đắn đối với những trường hợp
khẩn cấp, chẳng hạn thân chủ có ý định tự tử hay âm mưu làm hại người khác, nhà trị liệu
còn cần phải có những chuẩn bị sẵn sàng để đề phòng và ứng phó kịp thời với những thân
chủ thường có khuynh hướng hiếu chiến, gây bạo lực với nhà trị liệu. Trong thực tế, một
cuộc thăm dò vừa qua cho thấy trong số 453 nhà trị liệu tại Hoa Kỳ, cả nam lẫn nữ, có
đến 14% người đã từng bị thân chủ mình toan tấn công hay đả thương thân thể (5).
Để có sự đề phòng tốt nhất, nhà trị liệu trước tiên phải ý thức về sự giới hạn của
mình, và ngay trong bước đầu làm hợp đồng trị liệu phải nói rõ cho thân chủ biết là luật
lệ không chấp nhận bất cứ hình thức bạo lực nào trong mối quan hệ trị liệu. Đồng thời, tại
chỗ làm phải sắp xếp để luôn có sẵn những cộng tác viên sẵn sàng giúp đỡ nhanh chóng
mỗi khi tình huống xảy ra. Ngoài ra, nhà thị liệu cần cẩn thận trong việc thâu nhận thân
chủ, nhất quyết từ chối làm việc với những thân chủ đang trong cơn nghiện rượu, say
thuốc phiện, hay có thể có thái độ, dấu hiệu gây bạo lực, và tuyệt đối không chấp nhận
cho thân chủ đeo những vật dụng có thể gây sát thương vào phiên trị liệu. Mặt khác,
ngoại trừ số điện thoại và địa chỉ văn phòng làm việc, đừng bao giờ cho bất cứ thân chủ
nào của mình biết được chỗ ở, số điện thoại tư gia, hay những nơi chốn, giờ giấc mà bản
thân mình có thói quen lui tới mỗi ngày.
Một vấn đề khác cũng thường có thể xảy ra là hiện tượng chuyên tâm ngược
(counter-transference) trong mối giao tiếp với thân chủ. Theo phân tâm học, chuyển tâm
ngược là một trạng thái tình cảm, yêu hoặc ghét, đã trở thành định kiến mà nhà trị liệu đã
trải nghiệm với một nhân vật nào đó trong quá khứ, bây giờ cái tình cảm đó sống lại với
người thân chủ đang đối diện trước mặt. Tình trạng này có thể có những tác động trầm
trọng vào tính khách quan và công bằng trong việc làm của nhà trị liệu, nếu anh/cô ta
không ý thức được vấn đề để có những đối xử hợp lý. Khi tình cảm yêu thương tác động
đến mối quan hệ, nhà trị liệu sẽ cố gắng gây nhiều ấn tượng tốt đẹp với thân chủ, và cố
làm mọi chuyện để vừa lòng cho thân chủ dù những công việc này không có liên hệ gì
đến mục tiêu trị liệu. Chẳng hạn vì sợ mất thân chủ nên nhà trị liệu có những hứa hẹn
53
trống rỗng, không thực tế, hoặc không chuyển giao thân chủ cho người chuyên viên khác
có chuyên môn phù hợp với vấn đề đang yêu cầu của thân chủ. Trường hợp ngược lại,
tình cảm ghét bỏ người thân chủ lại sẽ khiến nhà trị liệu trở nên thờ ơ, lãnh đạm, cảm
thấy mệt mõi, chán nản, giận hờn trong những lần tương tác trò chuyện với thân chủ.
Tình cảm ghét bỏ người thân chủ khiến nhà trị liệu có thể đưa ra những quyết định hoặc
không đáp ứng được lợi ích hoặc có hại cho thân chủ mình.
Để đối xử với những trường hợp như trên, nhà trị liệu trước tiên phải nhận biết rõ
ràng những trạng thái tình cảm mình đang có với người thân chủ. Khi thấy rõ ràng có tình
trạng chuyển tâm ngược thì chính mình cần tìm hiểu, phân tích để nghĩ ra cách giải quyết
vì không phải tình trạng chuyển tâm ngược nào cũng hoàn toàn tiêu cực. Nếu thấy tình
trạng không thể giải quyết ổn thỏa thì phải thảo luận với đồng nghiệp hay báo cho giới
chức cao hơn có trách nhiệm trực tiếp trong công việc trị liệu biết để chuyển thân chủ qua
nhà trị liệu khác.
Hãy luôn luôn nhớ rằng, dù đã trở thành chuyên viên tâm lý trị liệu, mình cũng chỉ
là một con người với đầy đủ các khía cạnh tốt xấu, đúng sai trong ý nghĩ, tình cảm và
hành vi như mọi người. Những lầm lỗi, sai trái đôi khi không tránh được, nhưng không
có nghĩa là không thể sửa chữa đươc. Một nhà trị liệu nhiệt tình, yêu nghề, cởi mở, khiêm
tốn và ham học hỏi sẽ có rất nhiều cơ hội để lớn mạnh trong cuộc sống và phát triển tốt
đẹp công việc chuyên môn của mình.
4. Luật lệ và đạo đức trong nghê
Ngành tham vấn và tâm lý trị liệu đòi hỏi người hành nghề phải chấp hành nghiêm
chỉnh các điều luật đã được cộng đồng xã hội ấn định và những tiêu chuẩn đạo đức đã đặt
ra cho ngành nghề. Hầu hết các điều luật và những tiêu chuẩn đạo đức đều được mô tả
một cách tổng quát, nhưng người thi hành phải phân tích và hiểu rõ các chi tiết hàm chứa
trong đó để biết rõ điều gì cấm kỵ và điều gì cho phép làm. Chẳng hạn, dù luật lệ đôi khi
không đi vào chi tiết rõ ràng, nhưng nhà trị liệu phải luận ra được trong những điều kiện
nào thì phải đưa người thân chủ mình vào nằm viện để bảo toàn sinh mạng cho họ dù
việc làm này hoàn toàn chống lại với ý muốn của họ, hoặc trong những điều kiện nào và
lúc nào thì nhà trị liệu phải chịu trách nhiệm trước pháp luật về những hành vi do thân
chủ mình gây ra? Hơn nữa, các chương trình đào tạo chuyên viên tham vấn và trị liệu
thường chỉ nêu lên một vài điều luật khái quát trong ngành nghề chứ không đi vào chi tiết
luật lệ trong xã hội, do đó nhà trị liệu, nhất là những chuyên viên hành nghề tư, phải đích
thân tìm hiểu luật lệ tại địa phương, nơi mình đang phục vụ để có những hành xử phù hợp
và đúng đắn với các điều lệ đã đề ra.
54
Ngoài việc nắm vững luật pháp tại địa phương, nhà trị liệu còn phải tuân theo
những tiêu chuẩn đạo đức đặc biệt được yêu cầu cho nghề nghiệp. Tiêu chuẩn đạo đức là
cái mốc để mọi chuyên gia tuân theo, trong đó có một số tiêu chuẩn bắt buộc cho mọi
người, đó là đạo đức nghề nghiệp do luật ấn định, nhưng cũng có một số tiêu chuẩn
thuộc về lãnh vực giá trị cá nhân, đó là đạo đức và nhân cách riêng của mỗi người,
nghĩa là tùy thuộc vào quyết định hành xử của người chuyên viên đối với mỗi trường
hợp. Chẳng hạn, luật lệ thường không đặt ra tiêu chuẩn nhất định cho một người chuyên
viên tâm lý phải hy sinh bao nhiêu thì giờ và lợi ích của mình cho thân chủ. Do đó, trong
thực hành, mỗi chuyên viên có thể có những suy nghĩ và quyết định theo quan điểm riêng
của mình trên những vấn đề này.
Mục đích của công việc tham vấn và tâm lý trị liệu là luôn luôn giúp đỡ, đặt lợi ích
của người thân chủ lên trên hết. Nhưng trong thực tế phức tạp của cuộc sống, vấn đề nầy
đôi khi vẫn gặp phải nhiều khó khăn. Không phải dễ dàng cho nhà trị liệu có những giải
quyết hợp lý khi đứng trước sự tranh chấp giữa quyền lợi của cá nhân người thân chủ với
quyền lợi của người khác hay của xã hội nói chung. Như vậy, những yêu cầu của luật
pháp, các tiêu chuẩn đạo đức trong nghề, và những tiêu chuẩn giá trị của cá nhân người
chuyên viên là ba yếu tố mẫu mực làm nên cung cách hành nghề của nhà trị liệu.
Tóm lại, những nguyên tắc, luật lệ và tiêu chuẩn đạo đức ấn định trong nghề đòi
hỏi nhà trị liệu phải nghiêm chỉnh thi hành những điểm sau đây:
- Trước tiên nhà trị liệu phải có khả năng hành nghề. Khả năng hành nghề
của nhà trị liệu bao gồm kiến thức, kinh nghiệm, sự chu đáo và tính trung thực
trong công việc. Trình độ học vấn và kỹ năng nghề nghiệp của nhà trị liệu phải ở
mức tương đương với những đồng nghiệp đang hành nghề và phải được cộng đồng
xã hội sở tại chính thức chấp nhận. Trong thực hành phải biết áp dụng những kiến
thức đã được huấn luyện và có khả năng phán đoán tốt trong mọi trường hợp. Phải
chuyên cần và luôn có trách nhiệm trong công việc. Khi nhận một ca bệnh phải cố
gắng làm hết sức mình, không được bỏ nửa chừng. Nếu vì lý do nào đó không thể
tiếp tục thì phải chuyển thân chủ mình đến nơi thích hợp khác. Phải trung thực với
kiến thức và khả năng chuyên môn của mình. Phải thẳng thắn và chân thật cho
thân chủ biết những điều gì mình có thể làm được và những điều gì không thể làm
được để thân chủ không có những mong đợi viễn vông. Không được nhận bừa
những ca bệnh không nằm trong kiến thức và kinh nghiệm có sẵn của mình.
- Trong các hình thức soạn bài, viết sách, diễn thuyết, hội thảo, quảng cáo,
hoặc giới thiệu nghề nghiệp và công việc làm của mình, nhà trị liệu không được
55
nêu lên những tin tức giả dối và sai lạc, có mục đích đánh lừa công luận, nói
những điều vượt quá khả năng chuyên môn và kinh nghiệm mình đang có, và cũng
không được tiết lộ những tin tức có liên hệ trực tiếp đến những vấn đề riêng tư của
những thân chủ đã từng có dịp tiếp xúc hay làm việc với mình.
- Nhà trị liệu phải luôn nâng cao khả năng hiểu biết các kiến thức khoa
học có liên quan đến nghề nghiệp của mình. Trong khi đó cũng phải nhận biết rõ
những ảnh hưởng và tác động do niềm tin, giá trị, nhu cầu và những hạn chế trong
công việc làm của chính mình. Nhà trị liệu phải chân thật, khách quan, công bằng,
và biết tôn trọng mọi người. Không được cố tình tuyên bố những lời giả dối, lừa
mị, vu khống, hay cho những hướng dẫn sai trái để đánh lừa người khác. Không
được có những hành vi không đúng đắn, không nghiêm túc và bất hợp lệ liên quan
đến các công tác dạy dỗ, nghiên cứu, sáng tác, thu lệ phí... Phải luôn tham khảo
sách báo, cập nhật đầy đủ các thông tin có liên quan đến ngành nghề, và phải chịu
trách nhiệm với những lời tuyên bố, nội dung giảng dạy, phát hoạ, nghiên cứu,
sáng tạo, nếu có, của cá nhân.
- Đặc biệt trong các công trình nghiên cứu phải chú ý đến vấn đề đạo đức
và luân lý. Nếu thành phần tham gia cuộc nghiên cứu là con người thì phải cung
cấp đầy đủ thông tin về kỹ thuật, mục đích và tính chất thí nghiệm, tránh sự ô
nhiễm độc hại, và những mất mát, thiệt thòi cho người trong cuộc. Nếu thành phần
được thí nghiệm là con vật thì cũng phải xử lý với tính cách nhân đạo, nghĩa là
phải làm sao để giảm thiểu tối đa sự khó chiụ, đau đớn của con vật trước khi tử
vong trong trường hợp nhà nghiên cứu không thể có phương cách nào khác để giữ
lại mạng sống của nó sau cuộc thí nghiệm.
- Nhà trị liệu phải tôn trọng quyền lợi và phẩm giá của thân chủ. Không
vì lợi lộc cá nhân mà không quan tâm đến quyền lợi của thân chủ. Luôn luôn tuân
thủ luật lệ hiện hành và có trách nhiệm với cộng đồng và xã hội. Phải tôn trọng
thời biểu và giờ giấc làm việc và thông báo rõ ràng những thay đổi về giờ giấc làm
việc nếu có. Đặc biệt là phải cho mỗi thân chủ biết cách thức liên lạc với mình như
thế nào trong những trường hợp cần thiết hay có sự khẩn cấp. Ngoài ra, những khi
cần nghỉ ngơi hay phải đi xa, nhà trị liệu cũng cần phải thông báo sớm, đủ khung
thời gian cho thân chủ mình biết trước để làm hẹn lại. Đồng thời nhà trị liệu phải
cho thân chủ mình số điện thoại và địa chỉ rõ ràng của những đồng nghiệp hay
những nơi có thể giúp làm thế công việc của mình khi thân chủ có chuyện khẩn
cấp.
56
- Để điều hành một ca bệnh, nhà trị liệu phải có trách nhiệm tận tình với
những mục tiêu được đề ra, phải ghi chú đầy đủ mọi việc làm trong suốt tiến trình
trị liệu và hồ sơ của mỗi ca trị liệu phải luôn được lưu giữ. Mọi thông tin cá nhân
của thân chủ, dù tốt xấu hay đúng sai, đều phải được giữ kín, không được dùng
những thông tin này để bàn tán, trao đổi với bất cứ ai. Đây chính là hành động
biểu hiện tính đặc quyền và bản chất tốt đẹp của nghề tham vấn và tâm lý trị liệu.
Có thực hiện được như thế thì mới tạo nên lòng tin của thân chủ và công việc trị
liệu mới có giá trị.
Tuy nhiên, cần lưu ý rằng tính cách kín đáo của hồ sơ thân chủ cũng có những giới
hạn của nó vì theo luật trong nghề ấn định, nhà trị liệu phải thường xuyên báo cáo định
kỳ những việc làm của mình với cấp trên trực tiếp, và đôi khi cũng sẽ phải giao nộp hồ sơ
thân chủ khi có sự yêu cầu của các giới chức trách nhiệm trong tòa án đối với những ca
trị liệu có dính líu đến tội phạm. Như thế để công việc được minh bạch và để có sự đồng
ý của thân chủ, nhà trị liệu phải thông báo những sự hạn chế này cho thân chủ ngay trong
những phiên gặp đầu tiên.
Mỗi ca trị liệu đều phải có sự đồng ý của thân chủ. Thân chủ phải ký vào mẫu
giấy bằng lòng (consent form) và mẫu giấy này phải được lưu giữ trong hồ sơ. Nếu thân
chủ là trẻ em hay vị thành niên, hoặc là người bị mất khả năng phán xét và quyết định, thì
phải có người giám hộ ký thay. Luật lệ đối xử với trẻ em, vị thành niên và những người
không đủ năng lực trí tuệ đôi khi khác nhau tùy theo mỗi địa phương, cho nên nhà trị liệu
phải nắm vững để hành xử đúng đắn. Chẳng hạn, tại Hoa Kỳ luật không bắt buộc nhà trị
liệu phải báo cho cha mẹ hay người giám hộ biết về tình trạng mang thai hay ý định trục
thai của trẻ vị thành niên, nhưng buộc nhà trị liệu phải báo cáo cho cha mẹ hay người
giám hộ biết khi có các trường hợp trốn học hay sử dụng cần sa, thuốc phiện của trẻ vị
thành niên.
Tuyệt đối tránh những trường hợp gọi là quan hệ song đôi (dual relationship),
nghĩa là không được có những hình thức quan hệ chồng chéo lên nhau giữa thân chủ và
nhà trị liệu. Mối quan hệ trị liệu chỉ được gói gọn trong nội dung và mục tiêu đã ghi trong
hợp đồng trị liệu, không thể lợi dụng mối quan hệ đó để lồng vào một nội dung sai trái
nào khác. Chẳng hạn, vừa là thân chủ vừa là tình nhân, hay người nhân viên, người giúp
việc, hay con nợ, v, v... Thực tế cho thấy, khi có những đặc quyền về tính cách riêng tư,
kín đáo được luật cho phép trong mối quan hệ trị liệu, cộng thêm khả năng thuyết phục,
dẫn dụ, giúp đỡ và ban ơn, một nhà trị liệu không biết tôn trọng luật pháp và thiếu sự tự
trọng sẽ rất dễ rơi vào những sai phạm.
57
Quan hệ song đôi luôn luôn có những nguy cơ có thể gây ra nhiều rắc rối, khó
khăn và làm tan vỡ hợp đồng trị liệu. Công việc trị liệu sẽ không còn tính khách quan và
hiệu lực nếu thân chủ trong mối quan hệ song đôi trở thành nhân vật hoặc được nuông
chiều, ưu đãi hoặc bị bắt nạt, lợi dụng. Ngành trị liệu tâm lý tâm thần tại Hoa Kỳ có luật
cấm nhà trị liệu có quan hệ song đôi dưới bất cứ hình thức nào với thân chủ mình ngay cả
sau khi mối quan hệ trị liệu đã được chấm dứt cho đến ít nhất là hai năm.
Ngoài ra, trong mối quan hệ trị liệu nhà trị liệu cũng phải nhận biết rằng có những
thân chủ có khuynh hướng hay cá tánh dễ bị lệ thuộc (dependency). Tất nhiên, trong mối
quan hệ trị liệu việc khích lệ thân chủ biết nghe lời và làm mọi việc theo chỉ dẫn của
mình là điều cần thiết. Nhưng nếu sự lệ thuộc ở một mức độ quá đáng, tình trạng này lại
khiến cho một số thân chủ mất hết sự tự chủ, sáng kiến, quyết đoán và động cơ tự sửa
đổi. Sự lệ thuộc quá đáng vào mọi chỉ dẫn của nhà trị liệu sẽ làm cho thân chủ loại này
không còn động năng phấn đấu và sự tự lực để tiến bộ, dẫn đến ý nghĩ không muốn đạt
mục tiêu để tiến đến kết thúc hợp đồng trị liệu. Tóm lại, đây là vấn đề rất uyển chuyển và
tế nhị, đòi hỏi cách làm việc đúng đắn trong nghề nghiệp của nhà trị liệu. Sự lệ thuộc cho
dù là một trong những điều kiện cần thiết để tiến trình trị liệu được diễn biến trôi chảy,
nhưng không thể vì vậy mà để tình trạng đó vượt qua mức độ làm thân chủ mất kết khả
năng tự phán xét và quyết định vấn đề của họ.
Như đã nói qua ở trên, để tạo sự tín cẩn (confidentiality) cho thân chủ, nhà trị liệu
không được tiết lộ ra ngoài mọi thông tin liên quan đến đời tư của thân chủ nếu không có
sự cho phép của chính họ hay của người giám hộ. Nhà tâm lý trị liệu, cũng như các luật
sư, bác sĩ, hay các cha cố, mục sư… là những người thường được công nhận có đặc
quyền được giữ tính kín đáo trong công việc chuyên môn của mình. Trong lời thề của các
tân bác sĩ khi làm lễ mãn khoá, được cho là xuất xứ từ ông tổ ngành y học, Hippocrates,
có đoạn nói: “Bất cứ điều gì tôi thấy, nghe và đàm đạo trong khi hành nghề với thân chủ
thì tôi sẽ hoàn toàn giữ bí mật, ngoại trừ những điểm được chấp nhận là không cần thiết
phải giữ kín cho thân chủ”. Nhà trị liệu không được đem những mẫu chuyện từng bàn
thảo với thân chủ mình để tiết lộ hay tán gẫu với người khác. Nếu phải cần đến thì nhà trị
liệu phải thay đổi, ngụy trang tên tuổi, nơi chốn, và những điểm cần thiết khác.
Tại Hoa Kỳ, cũng như ở nhiều quốc gia khác, để tôn trọng quyền được giữ bí mật
về đời tư cho những thân chủ liên quan đến lãnh vực tham vấn và trị liệu tâm lý tâm thần,
luật pháp không cho phép nhà tâm lý gặp mặt, trò chuyện với thân chủ mình ở những nơi
công cộng, ngoại trừ tại văn phòng làm việc. Khi ở chốn công cộng, nếu tình cờ gặp thân
chủ thì nhà trị liệu cũng phải giữ thái độ tự nhiên, tảng lờ như không quen biết thân chủ.
Nhưng trong trường hợp chính thân chủ tự động chào hỏi nhà trị liệu và tự giới thiệu về
58
mối quan hệ giữa mình với nhà trị liệu trước với mọi người, thì đây là thuộc về quyết
định của thân chủ, không còn thuộc trách nhiệm của nhà trị liệu nữa.
Một trường hợp khác, nếu trong một dịp nào đó một thân chủ tỏ lời khẩn khoản
yêu cầu được gặp nhà trị liệu ở một nơi công cộng hay hẹn gặp trong một buổi họp mặt,
tiệc tùng… thì nhà trị liệu có nên đồng ý với thân chủ không? Luật lệ trong ngành không
đi vào chi tiết về vấn đề này, vì vậy vấn đề nầy sẽ tùy thuộc vào sự phán xét và quyết
định của mỗi nhà trị liệu. Thông thường nhà trị liệu phải luôn luôn tỉnh táo và khách quan
để thấy rõ ý nghĩa của lời mời và mục đích của cuộc gặp gỡ, cũng như ảnh hưởng của nó
với nội dung công việc trị liệu đang diễn ra sẽ như thế nào, để từ đó có thể chấp nhận hay
từ chối lời yêu cầu của thân chủ.
Luật pháp ở một số nơi cũng có thể khác nhau về đặc quyền giữ bí mật. Ví dụ có
nơi buộc nhà trị liệu phải báo cáo ngay cho các giới chức những vấn đề liên quan đến
tình trạng trẻ em bị ức hiếp, đánh đập, những hành vi có thể đe dọa đến sự an toàn tánh
mạng của người khác hay của chính thân chủ, hoặc những hành vi của thân chủ có tiềm
năng gây ra sự phạm pháp, v, v... Không phải dễ dàng để nhà trị liệu có thể phán xét và
hành động đúng đắn, hợp lệ đối với những vấn đề này, vì thông thường luật lệ trong
ngành chỉ nói chung chung trong khi tình hình tại hiện trường sinh hoạt trong cộng đồng
xã hội bao giờ cũng vô cùng phức tạp và rắc rối.
Dưới đây là một số án lệ đặc biệt đã xảy ra tại Hoa Kỳ, được nêu lên như là những
bài học cần ghi nhớ cho những chuyên viên hành nghề tham vấn và tâm lý trị liệu:
- Đầu tiên là vụ kiện của gia đình cô Tariana đâm đơn kiện ban giám hiệu
trường Đại học California, gọi là vụ án “Tarasoff vs The Regents of the
University of California”. Thân chủ là một sinh viên, trong một phiên gặp tiết lộ
với nhà trị liệu là anh ta muốn giết người tình của mình tên là Tariana Tarasoff.
Nhà trị liệu, theo đúng luật, đã nhanh chóng thông báo với cảnh sát sự việc trên,
rồi báo với giới chức trong trường, và cẩn thận ghi vào hồ sơ lưu giữ để theo dõi.
Cảnh sát đã làm việc với anh sinh viên, buộc anh ta phải tránh xa người tình của
mình. Anh sinh viên hứa sẽ chấp hành đúng lệnh của cảnh sát. Mọi việc xem như
đã xong xuôi, tưởng không còn gì xảy ra, nhưng sau đó anh sinh viên trở nên tức
giận và bỏ không tiếp tục đến gặp nhà trị liệu nữa vì cho rằng nhà trị liệu đã phản
bội mình, không giữ kín những gì đã nói trong phiên trị liệu.
- Chẳng may, hai tháng sau được tin anh sinh viên đã giết người tình của
mình. Cha mẹ cô Tariana liền kiện nhà trị liệu và trường Đại học California với lý
59
do là đã không có ai báo trước cho con gái và gia đình của họ biết rõ về nguy cơ
đó. Tòa cấp dưới bát đơn kiện vì cho rằng nhà trị liệu đã làm đủ bổn phận được đề
ra trong luật. Nhưng qua kháng cáo, tòa tối cao lại quyết định ngược lại, chấp nhận
cho đương đơn thắng kiện. Tòa tối cao cho rằng trong những tình huống nguy
hiểm như vậy thì yếu tố phải giữ bí mật cho thân chủ trong quan hệ trị liệu xem
như không còn tác dụng nữa, vậy nhà trị liệu lúc ấy phải có bổn phận thông tin kịp
thời cho người sắp lâm nạn.
- Ngược lại, qua kinh nghiệm đã có từ bản án nêu trên, một nhà trị liệu tại
tiểu bang Maryland đã thông báo kịp thời cho đương sự mà thân chủ mình dọa sẽ
giết chết, nhưng sau đó thì lại bị thân chủ phát hiện và đâm đơn kiện nhà trị liệu đã
không giữ bí mật những gì đã nói trong phiên trị liệu. Đây là vụ án “Shaw và
Glickman”. Tòa án tại Maryland lại xử cho đương đơn thắng kiện với lý lẽ rằng
nhà trị liệu là người phải luôn luôn giữ sự tín cẩn, nghĩa là phải bảo vệ những bí
mật thuộc về đời tư của thân chủ mình, trừ phi luật có nói rõ ràng và công khai là
trong trường hợp nào thì nhà trị liệu có thể phá bỏ sự tín cẩn đó, nhưng luật về sự
tín cẩn đã không hề đề cập đến những trương hợp như thế.
Tóm lại, xem hai phán quyết trái ngược nhau của hai án lệ nêu trên cho ta thấy đặc
quyền về sự tin cậy trong mối quan hệ trị liệu đã không có sự đồng thuận, không được ấn
định và ghi chú rõ ràng trong luật. Nếu vụ án thứ hai diễn ra tại California thì nhà trị liệu
Glickman đâu có bị tội tình gì. Đây là điều mà mọi nhà tham vấn và trị liệu tâm lý phải
lưu ý, phải tìm hiểu rõ ràng luật lệ tại địa phương hành nghề của mình, và luôn luôn thảo
luận với đồng nghiệp hay với những nhà hành nghề luật để có những hiểu biết cụ thể
trong việc bảo vệ không những cho thân chủ, nạn nhân của thân chủ và ngay cả cho chính
mình.
Cuối cùng nhưng chưa phải đã hết, nhà trị liệu phải có trách nhiệm với xã hội,
luôn tuân thủ luật lệ hiện hành của xã hội và đồng thời khích lệ sự phát triển những luật
lệ và các chính sách xã hội có thể thích hợp cho lợi ích của thân chủ mình và nhiều người
khác trong xã hội để đời sống công cộng càng ngày càng được nâng cao. Nhà trị liệu phải
nhận biết trách nhiệm nghề nghiệp và kiến thức khoa học chuyên môn của mình và sẵn
sàng đóng góp công sức mình cho lợi ích của cộng đồng nơi mình phục vụ.
Để kết luận, tâm lý trị liệu là một nghề nghiệp thường đem lại nhiều đam mê và
thích thú nhưng không phải là một nghề dễ dàng, thoải mái, không có nhiều thách đố cho
người chuyên viên. Nhà trị liệu có kinh nghiệm không bao giờ nên tự mãn rằng mình
không thể có sai lầm, mình là người luôn luôn hiểu biết mọi tình huống, tiên đoán và giải
60
quyết được những vấn đề của thân chủ. Tâm lý trị liệu không phải là loại nghề nghiệp dễ
mang lại nhiều thành công và lợi lộc, người chuyên viên yêu nghề phải có tinh thần sẵn
sàng cống hiến, có phong cách khiêm tốn, liên tục học hỏi, và luôn phát triển kỹ năng
nghề nghiệp. Mặt khác, nhà tham vấn và trị liệu tâm lý cũng phải luôn xây dựng cho
mình lòng tự tin và lạc quan về sự cao qúi của nghề nghiệp mà mình đã chọn.
--------------------------------------
61
Câu hỏi:
1- Tại sao luật lệ trong ngành tham vấn và tâm lý trị liệu cấm người chuyên viên tiết
lộ danh tánh và tin tức về những thân chủ của mình?
2- Tại sao luật lệ đặt ra trong ngành tham vấn và tâm lý trị liệu lại quá chặt chẽ và
nghiêm khắc với người chuyên viên?
3- Ngoài các chuẩn mực đạo đức đã đặt thành luật chung trong ngành, tại sao nhà trị
liệu cũng cần có những tiêu chuẩn giá trị và đạo đức riêng cho mình nữa?
4- Anh/chị hãy viết đầy một trang giấy A4 cỡ chữ 13 về những nguy hại trong mối
quan hệ song đôi nếu có xảy ra giữa nhà trị liệu và thân chủ?
5- Ở mức nào thì “đặc quyền giữ bí mật” của nhà trị liệu phải bị vô hiệu hoá?
6- Tại sao ngành tham vấn và tâm lý trị liệu khuyến khích người chuyên viên phải
luôn quan tâm học hỏi không những kiến thức trong ngành mà cả những kiến thức
tổng quát bên ngoài nữa?
62
CHƯƠNG 4
KỸ NĂNG TRONG GIAO TIẾP
1. Khái niệm
Tham vấn và tâm lý trị liệu là một công việc đòi hỏi rất nhiều thử thách, nhất là
trong lãnh vực thực hành. Không có chuyên viên nào dù đã thành thạo trong nghề có thể
tiên đoán được một cách chắn chắn rằng những gì được diễn biến qua tiến trình tương tác
giữa nhà trị liệu và thân chủ sẽ đưa đến kết cục khả quan cho một hợp đồng trị liệu. Mỗi
đối tượng của tâm lý trị liệu là một khác biệt về nhiều mặt nên không thể có một khuôn
mẫu kế hoạch trị liệu nào được xem là nhất định thích ứng cho mọi trường hợp. Có thể
nói, những chuyên viên đã từng gặt hái nhiều kết quả tốt trong công việc thường là những
người có kinh nghiệm áp dụng thành thạo một số kỹ năng giao tiếp căn bản trong tiến
trình làm việc với thân chủ. Nói rõ hơn, những chuyên viên này luôn hành nghề trong
sự nhiệt tình, thật sự quan tâm lắng nghe và cảm nhận những gì thân chủ nói, áp
dụng các phương pháp dẫn dắt cuộc nói chuyện luôn đi vào trọng tâm, hiểu rõ những
nỗi niềm của thân chủ và uyển chuyển trong cách giải quyết sự việc, giúp thân chủ
thấy rõ những vấn đề của họ, và nêu ra những giải pháp khác nhau để thân chủ tự
chọn lựa và quyết định.
Trong cuốn “The Counselor in Training” nhà tâm lý Gimore cũng nói: “Trong mối
quan hệ trị liệu, thân chủ có nhiệm vụ đưa ra nội dung của cuộc đàm đạo, rồi bạn (nhà trị
liệu) và thân chủ cùng nhau thảo luận và tìm hiếu để xác định được mục đích và mục tiêu
của cuộc đàm đạo, nhưng chỉ có bạn là người phải có trách nhiệm làm sao hướng dẫn
cuộc đàm đạo đi đến mục đích và mục tiêu của nó” (1).
Kỹ năng giao tiếp của nhà trị liệu là phần quyết định quan trọng nhất cho việc xây
dựng mối quan hệ tốt đẹp và bền vững với thân chủ, và nó cũng là tiềm năng cho những
thành quả có thể đạt được trong hợp đồng trị liệu. Kỹ năng giỏi trong giao tiếp sẽ tạo điều
kiện thuận lợi cho thân chủ trút bỏ hết tâm tư mình, chân thành hợp tác trong phiên trị
liệu, để từ đó nhà trị liệu có thể thâu thập đầy đủ thông tin cho sự nhận xét, đánh giá,
chẩn đoán và đề ra kế hoạch trị liệu thích hợp. Kỹ năng đầu tiên mà bất cứ nhà trị liệu
nào cũng cần phải thành thạo là kỹ năng lắng nghe.
63
2. Kỹ năng lắng nghe
Lắng nghe là yếu tố quan trọng và thiết yếu trong mọi sự giao tiếp. Muốn cho sự lắng
nghe đạt được kết quả tốt, nhà trị liệu phải có thái độ chăm chú và nghiêm chỉnh, hiểu
biết và cởi mở, tôn trọng và không phê phán, và phải nắm bắt được nội dung những gì
thân chủ mình đang nói. Thái độ lắng nghe tốt là một tổng hợp của những hành vi tích
cực vừa bằng lời nói vừa bằng những cử chỉ không lời, chứ không phải chỉ cần một cử
chỉ nghiêm túc và im lặng là đủ. Tâm lý trị liệu xem sự lắng nghe là kỹ năng quan trọng
đầu tiên trong các mối quan hệ trị liệu. Khi thân chủ biết mình được lắng nghe tự nhiên
họ cảm thấy có được sự đồng cảm, những nỗi ưu tư sâu kín của mình như đang được chia
sẻ, cảm thấy mình không đến nỗi cô đơn, lẻ loi vì vẫn còn có người quan tâm đến mình,
từ đó họ có cảm giác được khuây khỏa, nguôi ngoai với những nỗi niềm của họ. Mặt
khác, kỹ thuật lắng nghe tốt sẽ giúp cho nhà trị liệu hiểu rõ nội dung câu chuyện, ý nghĩa
của những từ ngữ, câu nói, cách diễn tả, nét mặt và khuynh hướng tiêu cực hay tích cực
về các mặt lý trí, tư duy và tình cảm của thân chủ.
Trong thực tế vẫn có những thân chủ tìm đến tâm lý trị liệu chỉ với nhu cầu duy nhất
là muốn được nhà trị liệu lắng nghe những gì họ nói thôi. Những người này không nghĩ
rằng họ có những vấn đề gì khác ngoài mong muốn được có cơ hội thích hợp để nói ra
những câu chuyện của họ. Chẳng hạn, hiện nay tại Hoa Kỳ có những người già cả và cô
đơn thường sẵn sàng chịu phí tổn để được gặp và trò chuyện với các chuyên viên tâm lý.
Mục đích của họ không có gì khác hơn là có người ngồi bên cạnh để nghe họ hồi tưởng
và kể lại những chuyện vui buồn xa xưa của đời mình, chứ không phải họ cần có sự giúp
đỡ để giải quyết một vấn đề nào cả. Được một người ngồi lắng nghe câu chuyện mình kể,
mà người đó lại là một chuyên viên tâm lý có nhiều kỹ năng lắng nghe và nghệ thuật trò
chuyện, là một cơ hội tốt, thường đem lại nhiều sự thoải mái và mãn nguyện cho những
người cao tuổi đang phải sống trong cô đơn với những ray rức và phiền não nào đó về
quá khứ của mình.
Trong cuộc đàm thoại, lời nói và những cử chỉ không lời của nhà trị liệu phải luôn có
tính cách đồng bộ và phù hợp với nhau, và đặc biệt là phải thể hiện rõ sự thành tâm của
mình. Một cái bắt tay hời hợt hay một ánh mắt lơ đãng trong khi chào hỏi đều có thể nói
lên hành vi thiếu sự ân cần và tôn trọng của nhà trị liệu. Những cử chỉ không lời, tức là
ngôn ngữ của cơ thể (body language) cũng luôn luôn tạo ra những tác động quan
trọng không kém gì lời nói. Mọi cử chỉ, từ nét mặt, cái nhìn, cái gật đầu, cái nhún vai, tư
thế ngồi, và ngay cả khoảng cách xa gần giữa nhà trị liệu và thân chủ trong khi giao tiếp,
tất cả đều luôn hàm chứa những ý nghĩa nào đó trong cảm nhận của thân chủ. Nhà tâm lý
Chessick trong cuốn “How Psychotherapy Heals”, khi nói về cách hành xử của các
64
chuyên gia liệu pháp phân tâm và tâm động, cũng khẳng định rằng thái độ biểu lộ lòng
trắc ẩn của chuyên gia tâm lý Frieda Fromm-Reichmann, hoặc những bước chân nặng
nề đi lui đi tới tỏ ra hết kiên nhẫn đang nện lên sàn gỗ của nhà phân tâm Sigmund Freud
đều để lại những dấu ấn sâu đậm trong tâm trí của những thân chủ của họ. (2)
Thái độ và cử chỉ của nhà trị liệu thể hiện như thế nào khi tiếp xúc với thân chủ trong
những giây phút gặp mặt đầu tiên thật là quan trọng. Kinh nghiệm cho thấy nhiều thân
chủ thường xem cuộc gặp đầu tiên này như là một lần thử nghiệm để quyết định có nên
tiếp tục làm việc với nhà trị liệu hay không. Thông thường không có thân chủ nào ưa
thích thái độ quá lạnh lùng, trịnh trọng, đạo mạo, hay cao sang, hách dịch, hoặc ngược
lại quá nhún nhường, e lệ của nhà trị liệu. Nhà trị liệu cũng không thể nào qua mắt các
thân chủ của mình bằng những thái độ giả dối, đóng kịch, thiếu thành tâm trong các mối
giao tiếp.
Thái độ và cử chỉ dễ gây ấn tượng tốt đẹp nhất trong buổi gặp đầu tiên cho thân chủ là
nhà trị liệu nên có lời nói và hành động thể hiện sự ân cần, săn đón, và thân thiện. Nhà
trị liệu không nên xem thân chủ của mình là những kẻ đang cần sự giúp đở, ban phát gì từ
nơi mình, mà phải có cung cách đối xử với họ trong bối cảnh tương tự như mình đang đối
xử với những người khách bình thường khác có dịp đến thăm nhà mình. Chẳng hạn, thay
vì ngồi tại bàn giấy và trỏ tay chỉ khách ngồi vào nghế, trong mọi trường hợp tốt hơn hết
nhà trị liệu nên tiến ra phía cửa đón thân chủ từ ngoài vào, mời thân chủ ngồi trong khi
trở lại ngồi vào ghế của mình.
Tâm lý trị liệu luôn luôn khuyến khích các chuyên viên phải học hỏi và luyện tập cách
hành xử từ lời nói cho đến những cử chỉ không lời khi tiếp xúc với đối tượng trị liệu của
mình. Trong khi đối diện với thân chủ, không nên có những những lời nói và cư chỉ vô
ý hoặc thừa thãi dễ gây ra hiểu lầm, khó chịu, hay không giúp cho thân chủ hiểu được
điều gì mình muốn nêu ra. Thực tế, có những chuyên viên đã cố gắng tập luyện để làm
tốt hơn thái độ và cử chỉ của mình khi tiếp xúc với thân chủ bằng cách thường xuyên học
hỏi từ các đồng nghiệp ngay tại hiện trường công việc, hay đôi khi tự mình diễn trò và
nhìn mình trong gương soi để sửa đổi tư thái cho đúng đắn.
Những động tác phát biểu đúng lúc và đúng sự việc trong cuộc đối thoại cũng thể hiện
kỹ năng lắng nghe của nhà trị liệu. Những câu hỏi, sự nhắc lại, lời lý giải, câu tóm lược,
và ngay cả những phát âm ngắn gọn cũng đều tạo ra ý nghĩa nào đó đối với thân chủ.
Chẳng hạn, một câu hỏi ngắn gọn “Tại sao?” hay một tiếng “Vậy à!” từng lúc đặt vào
một cách đúng chỗ đúng nơi cũng là những cử chỉ nhắc nhở, khích lệ cần thiết để thân
chủ biết rõ mình đang được lắng nghe, tạo ra niềm phấn khởi trong khi tiếp tục câu
65
chuyện. Đôi khi một vài câu nói đùa ý nhị và vô tư của nhà trị liệu cũng làm cho cuộc
chuyện trò trở nên có sinh khí, linh động và vui vẻ hơn.
Nhưng đặc biệt những lời đùa cợt phải được áp dụng có ý tứ và cẩn thận, phải thật
đúng lúc đúng chỗ, ý nhị và “vô thưởng vô phạt” để tránh sự hiểu lầm của thân chủ. Ví
dụ, thân chủ đang diễn tả nỗi tức giận của mình đối với một người hàng xóm hiếu chiến
thường hay kiếm chuyện không đâu vào đâu để gây gổ với thân chủ, nhà trị liệu có thể
xen vào một câu có tính cách bông đùa để làm dịu bớt cơn phẫn nộ đang bị kích động của
thân chủ bằng câu nói: “Ai gặp trường hợp như chị cũng tức như bị bò đá, nhưng thôi
nên tránh đụng độ với bò, không nên đê những sự việc như vậy làm bận tâm mình, tôi tin
là chị còn cần có thời gian đê làm nhiều việc khác quan trọng hơn cho mình”. Điều quan
trọng vẫn là phải luôn luôn có ý thức và sự thành tâm trong mỗi cử chỉ và lời nói. Cần
nhắc lại, trong mối quan hệ trị liệu mọi sự đóng kịch, giả vờ, vô ý, hay những thói quen
vô nghĩa trong lời nói hay cử chỉ của nhà trị liệu đều rất dễ bị phát hiện và dễ gây ra sự
xem thường hay chán nản cho thân chủ.
Mỗi câu nói cùng với thái độ và cử chỉ của nhà trị liệu phải luôn luôn thể hiện tính
trung thực. Nhà trị liệu không thể cứ nhìn lơ đễnh ra phía cửa sổ, hay mắt nhắm lờ đờ
như đang buồn ngủ trong khi chuyện trò với thân chủ, hoặc có thói quen nói liên tục
những câu nói máy móc, dù với mục đích là để khích lệ, nhưng không đúng chỗ đúng lúc
và có vẻ thừa thãi, như: “Chắc chắn rồi...”, “Tốt lắm, tốt lắm...”, “Nói vậy là quá
đúng...”. Ngay cả những câu nói theo thói quen, cứ lặp đi lặp lại giống hệt nhau cũng nên
giảm thiểu càng nhiều càng tốt vì như thế dễ làm thân chủ cảm thấy nhàm chán và cuộc
đối thoại không tỏ ra linh hoạt. Ví dụ, khi muốn phát biểu điều gì nhà trị liệu cũng mở
đầu bằng câu nói: “Cô đang nói với tôi rằng...” hay là: “Tôi nghe cô nói rằng...” Dù bắt
đầu bằng những câu nói như thế chẳng có gì là sai trái và không tự nhiên, nhưng để cuộc
đàm thoại có nhiều sống động và lý thú hơn, nhà trị liệu nên sử dụng ngôn từ và cách nói
sao cho có sự thay đổi, uyển chuyển và đa dạng.
Tuy nhiên, trong khi lắng nghe, nhà trị liệu nên lợi dụng đúng lúc để có những lời
khen hầu khuyến khích thân chủ tiếp tục diễn bày vấn đề của họ. Chẳng hạn, với sự gợi ý
và hướng dẫn của nhà trị liệu, bệnh nhân trầm cảm bắt đầu chú ý ghi chép vào nhật ký
các chi tiết về trạng thái cảm xúc hằng ngày của mình để trình bày lại trong phiên trị liệu
kế tiếp. Để khuyến khích thân chủ tiếp tục làm công việc này, nhà trị liệu có thể nói: “Du
đây chỉ là bước thực tập sơ khởi, nhưng phải nói là tôi rất vui mừng thấy cô bắt đầu làm
theo kế hoạch trị liệu mà chúng ta nhất quyết phải thực hiện cho bằng được.”
66
Trong khi trò chuyện với thân chủ, nhà trị liệu có lúc cũng cần ghi chép những gì cần
thiết và quan trọng để nhớ lại cho lần gặp mặt sau hoặc để ghi vào hồ sơ. Tuy nhiên, nhà
trị liệu không nên quá chăm chú ghi chép mà bỏ quên ánh mắt của mình luôn phải
hướng về thân chủ để biểu lộ sự chú ý và quan tâm, tóm lại là phải biết cách làm sao để
thân chủ không có cảm tưởng rằng lời nói của mình đã không được lắng nghe.
3. Kỹ năng trong đối thoại
Đối thoại trong tham vấn hay tâm lý trị liệu thường đòi hỏi một số kỹ thuật thuộc về
sự thăm hỏi, trao đổi thông tin, đặt ra những câu hỏi để tìm hiểu và đào sâu vấn đề, và
giúp thân chủ có cơ hội nói hết những gì họ thật sự muốn đem ra thảo luận trong phiên trị
liệu. Trong những buổi làm việc với thân chủ, các nhà trị liệu chuyên nghiệp thường sử
dụng rất nhiều kiểu tương tác khác nhau trong đối thoại. Trong số đó, có thể nêu ra một
số kiểu cách đối thoại như: phản ảnh (reflection) hay làm rõ vấn đề (clarification), diễn
nghĩa (paraphrase), tái tạo ý nghĩa (reframing), điều chỉnh (focusing), phục hồi
(retrieving), tranh chấp hay đối chất (confronting), đóng khung (framing), trắc nghiệm
thực tế (reality testing), bắt cầu (bridging), nhận biết giá trị của một cảm xúc, cảm nghĩ
(validating a feeling), v, v....
“Phản ảnh” cũng tương tự như “làm rõ vấn đề”, có nghĩa là nhắc lại nội dung lời
thân chủ vừa nói mà không cần phải lặp lại nguyên văn lời nói của thân chủ. Ví dụ, nhà
trị liệu nói: “Có phải cô vừa nói rằng cô là người phải luôn luôn bận rộn vì công viêc gia
đình?” hay “Hình như những gì cô vừa nói là muốn cho tôi hiêu rằng cô là người luôn
bận rộn với gia đình?”. Sử dụng kiểu nói phản ảnh theo cách như vậy có mục đích là để
thân chủ có cơ hội xác định lại lời nói của họ, cũng để cho thấy nhà trị liệu chú ý đến
những gì thân vừa chủ nói, và để giữ cho câu chuyện đang đàm thoại không đi chệch ra
ngoài mục tiêu.
Trong khi đó, “diễn nghĩa” là hình thức lặp lại nguyên văn câu nói của thân chủ, và
đồng thời nhà trị liệu nói lên ý kiến của mình về những gì đã hiểu được từ nội dung của
câu nói đó. Ví dụ, thân chủ phát biểu: “Một mình tôi phải lo toan mọi việc cho gia đình”.
Nghe xong nhà trị liệu nhắc lại nguyên văn câu nói đó và nói thêm: “Một mình tôi phải lo
toan mọi việc cho gia đình. Nghe cô nói câu đó tôi có cảm tưởng rằng chỉ có mình cô là
có trách nhiệm với gia đình thôi. Vậy khi nói như thế cô có ý ám chỉ ai là người trong gia
đình không có chia se trách nhiệm với cô không?” Những lối nói như vậy cho phép thân
chủ có cơ hội nghe lại lời nói của họ và đồng thời cũng để cho thấy sự lắng nghe nghiêm
chỉnh và đầy đủ của nhà trị liệu. Hai lối nói phản ánh và diễn nghĩa đều có mục đích là
giúp cho thân chủ có cơ hội nhận thức lại những điểm mình vừa nói, khuyến khích thân
67
chủ nói rõ hơn lời nói của mình, cũng như giúp nhà trị liệu hiểu đúng những gì thân chủ
mình muốn bộc lộ ra trong phiên trị liệu.
“Tái tạo ý nghĩa” là cách mà nhà trị liệu sửa đổi một câu nói hay một hành vi nào đó
của thân chủ để cho có ý nghĩa hơn, dễ được tin và được chấp nhận hơn, và có thể thuận
lợi hơn cho mục đích của tiến trình trị liệu. Ví dụ, người mẹ dẫn con vào phiên trị liệu và
nói: “Thằng con trai tôi dạo này hư đốn và lười biếng lắm, cả ngày chơi bời lêu lổng
không chịu học hành gì cả”. Câu nói bộc trực của người mẹ chắc chắn sẽ làm tình hình
càng xấu thêm và đồng thời có thể làm đứa trẻ lúc này trở nên khó chịu và bối rối, không
biết phải làm gì trước thái độ thẳng thừng của người mẹ. Để giúp đứa trẻ bớt đi sự bối rối
và để tạo lại không khí nhẹ nhàng hơn cho cuộc trao đổi, nhà tâm lý nên nói: “Tôi biết
chị rất buồn bực khi thấy cháu không chịu lo bài vở học hành, nhưng tôi cũng nghĩ là có
thê có rất nhiều vấn đề khó khăn nào đó làm cho cháu phải như vậy. Những khó khăn đó
biết đâu lại có thê do từ những gì xảy ra ở trường lớp, bạn bè hay ngay cả do sức khỏe
có thê có vấn đề trong hiện tại của cháu. Vậy, theo tôi, trước hết chúng ta nên kiêm tra
lại những việc nầy xem thực hư ra sao đã, và tôi nghĩ mình không nên quá bi quan đổ lỗi
hoàn toàn cho cháu.”
“Điều chỉnh” là cách nói để giúp thân chủ đi vào trọng tâm của vấn đề cần phải bàn
thảo. Ví dụ đang trong câu chuyện kể về gia cảnh nghèo khổ túng bấn của mình, thân chủ
đột nhiên trở nên nghẹn ngào, bưng mặt khóc và không nói lời nào nữa. Để tỏ rõ sự cảm
thông và cũng để gợi ý cho thân chủ có cơ hội đi thẳng vào mục đích chính của vấn đề
cần phải giải quyết, đồng thời thân chủ có điều kiện giải thích thêm hành vi của mình cho
được tách bạch và mang nhiều ý nghĩa hơn, nhà trị liệu có thể nói: “Tôi biết cô đang rất
buồn khổ về cảnh nghèo túng của gia đình nên mới phải đến đây và khóc lóc như vậy.
Tôi thật sự thông cảm và chia se với hoàn cảnh của cô. Nhưng vấn đề cần thiết nhất là
chúng ta nên tìm kiếm xem có phương cách gì đê đi đến một giải pháp tốt đẹp cho vấn đề
không, chứ cứ nghĩ ngợi và buồn khổ mãi như vậy thì cũng chẳng đem lại lợi ích gì.”.
“Phục hồi” là cách nhà trị liệu muốn lật ngược lại vấn đề để cố tìm kiếm ý nghĩa đích
thực của lời nói hay cử chỉ đang lơ lững, bỏ dở, hay có sự mâu thuẫn vừa qua của thân
chủ. Ví dụ, trong khi thân chủ nói rằng cô rất đau khổ về cái chết vừa qua của người
chồng thì thái độ của cô ta vẫn biểu lộ sự dửng dưng, không có chút cảm xúc trong đó.
Trong trường hợp này nhà trị liệu cần giúp thân chủ nhận thức trở lại vấn đề của họ bằng
cách nói: “Cô nói là rất đau đớn với cái chết vừa qua của chồng, nhưng hình như tôi lại
thấy cô có ve thản nhiên và dửng dưng trong thái độ của mình trong lúc nói thế. Vậy cô
nghĩ sao về điều đó?” Câu nói như vậy sẽ khiến thân chủ phải tự nhận định lại vấn đề của
mình, và có thể tiếp tục cho biết thêm những tin tức cần thiết khác để nhà trị liệu có dịp
68
hiểu thêm về những tin tức liên quan đến quá trình quan hệ tình cảm vợ chồng, cá tánh và
những vấn đề khác của thân chủ.
“Tranh chấp hay đối chất” là cách để thân chủ phải có lời nói hay phản ứng đúng
đắn, hoặc là để thân chủ đi thẳng vào mục đích của cuộc thảo luận. Ví dụ, thân chủ tìm
kiếm tâm lý trị liệu với lý do là buồn bực chuyện chồng con trong gia đình, nhưng khi
vào phiên gặp thân chủ chỉ nói huyên thuyên về những chuyện liên quan đến công việc
buôn bán của mình. Đến một lúc nào đó thì nhà trị liệu phải lên tiếng: “Tôi xem hồ sơ
thấy lý do cô đến đây là vì những chuyện chồng con cần phải giải quyết, nhưng sao tôi
chỉ nghe cô nói toàn chuyện công việc là sao?”.
“Đóng khung” là cách nhà trị liệu giúp thân chủ biết đâu là tầm mức hay giới hạn của
những vấn đề thân chủ. Thực tế có những thân chủ không đủ khả năng nhận thức hoặc vì
quá bối rối nên không hiểu rõ mức độ, tiềm năng, mục tiêu hay mục đích của những vấn
đề mình đang phải đối phó. Ví dụ, thân chủ đến gặp nhà trị liệu vì cô con gái tuổi vị
thành niên của thân chủ vừa bị ức hiếp tình dục. Sau khi thổ lộ hết tình tiết, thân chủ đề
nghị với nhà trị liệu nên giữ kín và cho qua chuyện này, vì nghĩ rằng nếu nói ra chỉ xấu
hổ cho con gái mình. Tất nhiên nhà trị liệu không bó buộc thân chủ phải làm theo ý mình
một điều gì cả, nhưng đứng về mặt luân lý và đạo đức nghề nghiệp, nhà trị liệu có bổn
phận phải cắt nghĩa, giải thích đầy đủ, khoanh vùng các khía cạnh của vấn đề, từ những
tổn hại trên cả hai mặt thể chất và tâm lý của đứa con trong những ngày sắp tới, cho đến
nguy cơ tái diễn của kẻ phạm tội và những yêu cầu phải có biện pháp cần thiết về an ninh
trong cuộc sống của cộng đồng xã hội…
“Trắc nghiệm thực tế” là phương cách để nhà trị liệu thăm dò tính cách đúng, thích
hợp, có thực, hay được chứng minh bằng sự kiện. Trong một tiến trình tâm lý trị liệu
thường có rất nhiều vấn đề khác nhau cần phải được trắc nghiệm thực tế để đánh giá mức
độ khả tín trong lời nói, việc làm, hay cử chỉ của thân chủ. Chẳng hạn, căn cứ trên những
câu hỏi cụ thể về những gì đã xảy ra trong những lần thân chủ bị tai nạn vào những năm
trước đây để nhà trị liệu làm bằng chứng đánh giá trí nhớ của thân chủ. Hoặc trong một
cuộc tham vấn cho một cặp vợ chồng, trong khi người vợ nói huyên thuyên thì người
chồng vẫn ngồi im lặng; để có sự đúng đắn và thực tế hơn trong mong muốn tìm hiểu sự
thật của vấn đề, nhà trị liệu cần phải chú ý đặt nhiều câu hỏi cho người chồng để có
chứng liệu đầy đủ về ý kiến của cả hai bên trước khi suy xét sự việc.
“Bắt cầu” được cho là một kỹ thuật mà theo đó nhà trị liệu biết cách lèo lái những
vấn đề thân chủ đang trình bày, chuyển đổi từ điểm này qua điểm khác một cách êm thắm
và có chủ đích, để rốt cuộc dẫn dắt cuộc đối thoại đi vào hướng vừa thích hợp vừa đạt
69
được mục tiêu. Đối với những nhà trị liệu rành nghề, kỹ thuật này thường được sử dụng
quen thuộc trong các cuộc đối thoại, nó giúp tránh được cách đối thoại theo kiểu đối chất
hoặc là cuộc đối thoại bị bế tắt khi thân chủ quên, tránh né hay không muốn đi sâu vào
một vấn đề nào đó mà nhà trị liệu thấy cần thiết phải nắm bắt. Ví dụ, sau khi thân chủ
đưa ra hết những lý lẽ về lý do cô ta cần phải ly dị với chồng, nhà trị liệu bắt đầu đặt
những câu hỏi liên quan đến cảm xúc của thân chủ sẽ ra sao nếu trong những ngày sắp
đến người chồng tự nhận thức được lỗi lầm và mong cô tha lỗi.
“Nhận biết giá trị của một tình cảm hay cảm xúc” là hành vi rất cần thiết mà nhà trị
liệu phải thực hiện đúng nơi đúng chỗ để gia tăng sự tin tưởng và củng cố mối quan hệ trị
liệu tốt đẹp với thân chủ. Chẳng hạn, khi thấy thân chủ bộc lộ hết sự tức giận và phẫn nộ
của mình lúc nói về tính rượu chè cờ bạc của người chồng, nhà trị liệu cần phải có những
lời nói để biểu hiện thái độ nhận biết và thông cảm với thân chủ; ví dụ: “ Tôi biết thật là
khó khăn cho cô phải chịu cảnh ngộ như vậy…”
4. Nguyên tắc đặt câu hỏi
Khi đặt câu hỏi cho thân chủ nhà trị liệu cần ghi nhớ một số nguyên tắc sau đây:
- Thứ nhất, không nên đặt một loạt những câu hỏi có tính cách gây ra sự bối rối hay
hiểu lầm cho thân chủ. Chỉ khi nào thấy thật cần thiết, chỉ hỏi khi muốn sự việc rõ ràng
và minh bạch hơn và để cả hai khỏi bị hiểu lầm nhau, và những câu hỏi phải đi đúng vào
trọng tâm của cuộc nói chuyện.
- Thứ hai, không nên đặt những câu hỏi khiến thân chủ cảm thấy bực mình, khó chịu.
Ví dụ, thay vì hỏi: “Anh đang thất nghiệp à!” nên sửa lại: “Hiện tại công việc làm ăn của
anh ra sao?” Cách hỏi có vẻ khách quan, không có tính chỉ trích, đổ lỗi hay qui kết luôn
làm thân chủ cảm thấy thoải mái và dễ chấp nhận hơn.
- Thứ ba, nên đặt những câu hỏi có tính cách mở rộng, tạo cơ hội để thân chủ trả lời
theo ý họ muốn, thay vì đóng khung câu hỏi buộc thân chủ phải trả lời theo ý của nhà trị
liệu. Ví dụ, thay vì hỏi: “Vậy anh đã đi kiếm việc làm chưa?” nên hỏi: “Vậy theo anh thì
sẽ nên làm cách nào đê có thê kiếm được việc nhanh chóng?”
- Thứ tư, chỉ nên đặt những câu hỏi nằm trong phạm vi những vấn đề đang thảo luận,
không nên có những câu hỏi chung chung không có mục đích rõ ràng. Ví dụ, thân chủ
đang thất nghiệp thì chỉ nên đưa ra những câu hỏi chung quanh những vấn đề về nghề
nghiệp, công việc, khả năng tài chánh, chuyện gia đình, con cái... thay vì hỏi lang bang
70
sang những chuyện thật sự không đúng lúc và không đi vào trọng tâm vấn đề, như thăm
dò kiến thức của thân chủ về văn chương, lịch sử, địa lý, v, v...
- Thứ năm, trong trường hợp có câu hỏi nào đó mà thân chủ không muốn trả lời thì
nên ghi lại để dành vào những dịp khác, chứ không nên thúc ép thân chủ phải trả lời
ngay.
Trong đàm thoại cũng nên chú ý đặt những câu hỏi để cho thân chủ có nhiều cơ hội
phát biểu đầy đủ những điều thật ra họ muốn nói, nhưng đã quên hoặc vì lý do nào đó mà
không thể nói ra được. Nhà trị liệu phải tinh tế để nhận thấy những lúc nào, chỗ nào thân
chủ lúng túng trong lời nói, những tình tiết nào thân chủ muốn bỏ qua, những sự việc gì
thân chủ thật sự muốn nói nhưng vì quá cảm xúc lại không nói được. Khi thấy thân chủ
nói lạc đề, loanh quanh hay bối rối, nhà trị liệu cần dẫn dắt thân chủ trở lại với trọng tâm
đề tài sao cho phù hợp và thoải mái, tránh có cách nói làm thân chủ bất bình và tức giận.
Chẳng hạn, trong khi đang than phiền đứa con vị thành niên hư hỏng, thân chủ quay sang
kể chuyện ở sở làm. Trong những trường hợp này nhà trị liệu nên dùng lối nói phản ảnh
để dẫn dắt thân chủ trở lại vấn đề, bằng cách hỏi: “Cô đang đề cập đến chuyện hư hỏng
của cháu trai, nhưng cô chưa cho biết đầy đủ về trường hợp của cháu mà lại bỏ qua đê
nói chuyện khác. Tôi đoán có lẽ cô cũng có nhiều ưu tư, khổ tâm về chuyện của cháu lắm
nhưng lại muốn quên đi, có đúng vậy không?”.
Muốn thâu thập đầy đủ thông tin và hiểu rõ về thân chủ đang ngồi trước mặt mình, tất
nhiên nhà trị liệu cần đặt ra nhiều câu hỏi, nhưng nên tránh những câu hỏi làm cho thân
chủ có cảm giác như bị chất vấn hay bị qui kết, bắt nạt vì như thế sẽ rất dễ làm bế tắt mối
quan hệ trị liệu. Trong tình hình đó thân chủ có thể bắt đầu nổi giận hay nghi kỵ, dè
chừng và không nói thật lòng những gì về họ nữa. Chẳng hạn, để tìm hiểu thêm tin tức
thay vì nói: “Việc đã xảy ra như vậy hẵn là cô phải có một phần lỗi trong đó chứ gì?”,
nên nói: “Theo ý cô thì phần lỗi phải trong việc đó thuộc về những ai?” Hoặc để rõ ràng
hơn, ít ra cũng có thể nói: “Cô có nghĩ rằng bản thân mình cũng có phần lỗi nào đó trong
chuyện này?”. Nói tóm lại, những câu hỏi đưa ra phải hàm chứa tính cách khách quan,
không nên có tính cách đối đầu, thách đố, phán xét, hay tạo ra sự hiểu lầm, lo lắng và
hoảng sợ cho thân chủ.
Thông thường có hai cách đặt câu hỏi không làm đối tượng cảm thấy bị tổn thương và
dễ sẵn sàng hợp tác là:
- Thứ nhất, nhà trị liệu nên đặt những câu hỏi có tính cách giả thiết để thể hiện sự
khách quan và vô tư trước vần đề, nghĩa là nên dành cho thân chủ quyền được suy nghĩ
71
và lựa chọn cách trả lời. Ví dụ, trong khi bàn chuyện chồng con, để làm dịu lại thái độ có
vẻ quá sỗ sàng, cứng rắn của thân chủ, nhà trị liệu có thể hỏi: “Vấn đề cô vừa nói khiến
tôi có cảm tưởng là sự việc chắc khó hàn gắn trở lại, nhưng giả sử chồng cô có những
nghĩa cử tốt đẹp nào đó, chẳng hạn anh ấy tỏ ra có sự hối hận thì cô nghĩ sao?”.
- Thứ hai, không nên sơ ý đưa ra những câu hỏi có tính cách đổ lỗi, đẩy thân chủ vào
thế phải tự vệ. Ví dụ, trong nước mắt ràng rụa, thân chủ phát biểu: “Chính tôi là người
quyết định xa anh ấy”. Trong tình huống này, nhà trị liệu không nên có những câu nói vô
ý như: “Cô đã quyết định rời anh ấy rồi mà còn khóc nữa là sao?” cũng không nên nói:
“Chắc bây giờ thì cô đang hối hận với quyết định của mình chứ gì?”. Thay vào đó nên
phát biểu như thế nào để thể hiện sự cảm thông và đồng thời để khích lệ thân chủ tiếp tục
giải bày sự việc. Đại loại có thể nói: “Tôi đoán một quyết định như thế thật đã không dễ
dàng gì đối với cô. Nhưng tôi tự hỏi sự việc đã xảy ra như thế nào mà đến nỗi cô phải
làm vậy?”
Đối với những vấn đề trực tiếp liên quan đến quyền quyết định riêng tư của cá nhân
thì tốt nhất là nhà trị liệu chỉ nên thảo luận với thân chủ để giúp tìm ra những giải pháp
khác nhau cho vấn đề, rồi hãy để tự thân chủ suy nghĩ và lựa chọn. Ví dụ, thân chủ hỏi:
“Vậy theo bác sĩ tôi có nên ly dị chồng tôi không?”. Cho dù nhận thấy quyết định ly dị
của thân chủ trong tình huống như vậy cũng là hợp lý, nhưng để giao lại trách nhiệm
quyết định vấn đề cho thân chủ nhà trị liệu nên đáp: “Tôi biết cô rất cần ý kiến của tôi
trong vấn đề này, nhưng đây là vấn đề thuộc phạm vi tình cảm riêng tư, vì vậy mọi quyết
định cho vấn đề vẫn hoàn toàn thuộc về cô. Nhưng đê sự việc được giải quyết chu đáo
hơn, chúng ta hãy tiếp tục thảo luận thêm những thuận lợi và bất lợi của vấn đề, rồi từ
đó hẵn cô sẽ tìm ra giải pháp đúng đắn nhất đê có thê tự quyết định lấy ”. Câu nói như
vậy vừa gợi ý cho thân chủ nhận thấy được trách nhiệm tuyệt đối của họ trong những vấn
đề thuộc về riêng tư, vừa cho thấy dù nhà trị liệu vẫn luôn quan tâm đến những vấn đề
của thân chủ, nhưng vẫn không phải là người có trách nhiệm làm quyết định cho thân
chủ.
Trong thực tế, có một số thân chủ nghĩ rằng một khi đã quyết định tìm kiếm tâm lý trị
liệu là cần phải trút hết tất cả những vấn đề gì cá nhân mình đang trăn trở, vướng mắc từ
bao lâu nay cho nhà trị liệu nghe ngay trong lần gặp đầu tiên. Những đối tượng loại này
thường chỉ đến với tâm lý trị liệu khi cảm thấy mọi chuyện đều như đang bị bế tắc và rối
bời, không còn đường giải quyết, và thường họ rất bối rối, lúng túng, không biết phải
trình bày trước sau như thế nào.
72
Trong trường hợp này, để giúp thân chủ giảm thiểu tâm trạng bối rối và cũng để cho
công việc trị liệu được dễ dàng, nhà trị liệu nên giúp cho thân chủ nghĩ ra trong số những
vấn đề đó cái nào là cần kíp và quan trọng nhất cần giải quyết trước, nghĩa là gợi ý cho
thân chủ nên giải quyết từng cái một theo thứ tự ưu tiên. Ví dụ, thân chủ cho biết cô
hết sức buồn khổ vì nhiều chuyện đang xảy ra trong gia đình, từ tình trạng thất nghiệp
của hai vợ chồng đến chuyện cả hai đều bực bội và thường gây gổ, chửi bới nhau, rồi đến
chuyện con cái bỏ học chơi bời lêu lổng, lại sang qua chuyện mẹ già bệnh hoạn không có
tiền chạy chữa, rồi chuyện đối xử lạnh nhạt của bà con, bạn bè , v, v... Nếu nhận thấy tình
trạng không có công ăn việc làm là vấn đề ưu tiên hàng đầu cho gia đình của thân chủ, nó
có thể là nguyên nhân mấu chốt gây ra những vấn đề khó khăn khác cho gia đình, nhà trị
liệu nên phân tích cho thân chủ thấy được vấn đề và khuyến khích thân chủ nên ưu tiên
tập trung bàn thảo và giải quyết vấn đề công ăn việc làm trong gia đình.
Cũng có số thân chủ, thường là trong thời gian đầu, có khuynh hướng che giấu, không
khai đúng hay nói trớ đi những vấn đề mình đang vướng mắc. Trường hợp này có thể xảy
ra vì nhiều lý do; chẳng hạn thân chủ có cá tánh ngại ngùng, hỗ thẹn, sợ sệt khi phải thổ
lộ chuyện riêng tư của mình cho người khác, hay có thể vì thân chủ đã từng có thành kiến
và không tin tưởng vào hiệu quả của tâm lý trị liệu, hay thân chủ đến với tâm lý trị liệu
chẳng qua là bị gia đình mình hay cơ quan nơi mình đang phục vụ ép buộc. Chẳng hạn,
thân chủ đang buồn bực nhiều chuyện gia đình, nhưng khi kể chuyện với nhà trị liệu thì
giấu đi điều đó mà chỉ loanh quanh nói đến những vấn đề khó khăn bực bội với công việc
làm ở cơ quan. Hoặc thân chủ bị trầm cảm nặng và gia đình đã phát hiện có ý định tự
vận, nhưng khi gặp nhà trị liệu lại cố tỏ ra vui vẻ, chối bỏ các triệu chứng mình đang có.
Trên nguyên tắc, mặc dù không thể bó buộc thân chủ mình nói thật những điều họ
không muốn nói ra, nhưng trong những trường hợp này, về mặt đạo đức nghề nghiệp, nhà
trị liệu không thể làm ngơ, mà phải đem hết kỹ năng hành nghề để tìm hiểu và giúp đỡ
thân chủ. Khả năng quan sát để nhận ra những dấu hiệu bất cập trong lời nói và cử chỉ,
khả năng gợi ý, khuyến khích và dẫn dắt câu chuyện, cùng với những thông tin ghi nhận
được từ các thân nhân trong gia đình và trong hồ sơ là những yếu tố căn bản giúp cho nhà
trị liệu tiếp tục, không chán nản mà bỏ ngang công việc trị liệu cho những thân chủ này.
Ngoài ra, tùy theo tình huống, có lúc nhà trị liệu phải nói thẳng những điều mình đang
suy nghĩ và cảm nhận về bản thân người thân chủ để thuyết phục họ hợp tác hòng khai
thông sự bế tắc.
73
5. Kỹ năng giải quyết các vấn đê
Giải quyết những vấn đề thuộc về bệnh lý hay những khó khăn, vướng mắc thuộc về
hoàn cảnh của thân chủ là mục đích trọng tâm của công việc tâm lý trị liệu. Giải quyết
vấn đề là giúp thân chủ nhận dạng đầy đủ bản chất của vấn đề, bao gồm những dấu
hiệu, triệu chứng và mức độ trên cả ba mặt lý trí, tình cảm và hành động; đánh giá từng
vấn đề và giúp tìm ra các biện pháp có thể giải quyết; và khuyến khích và hỗ trợ thân
chủ thực hiện các biện pháp đề ra đó để đạt được mục tiêu trong hợp đồng trị liệu.
Thông thường, đối tượng của trị liệu tâm lý có hai nhóm đặc trưng: nhóm có những
triệu chứng rối loạn tâm lý tâm thần, rối loạn nhân cách, cá tính, và nhóm có những vấn
đề do tác động của hoàn cảnh, tập quán, thói quen hay khó khăn, rắc rối trong các mối
quan hệ. Nói khác hơn, đối tượng của tâm lý trị liệu thường có hai nhu cầu cần được giải
quyết: nhu cầu cần được giúp để giảm thiểu hay chữa lành các triệu chứng tâm thần tâm
lý, hoặc nhu cầu cần được giúp để giải quyết những khó khăn, khủng hoảng thuộc về
hoàn cảnh hay những tình trạng bất thường, chệch hướng thuộc về tập quán, cá tánh… để
thân chủ có cuộc sống tốt đẹp hơn, lành mạnh hơn, và để có cơ hội hòa nhập trở lại với
gia đình và xã hội.
Dù với lý do gì, kinh nghiệm cho thấy hầu như không có thân chủ nào đến với tâm lý
trị liệu mà không có những vướng mắc về cảm xúc, cho nên việc cần làm trước tiên là
nhà trị liệu phải chú ý đến vấn đề này. Nói chung, tình cảm là yếu tố làm cho thân chủ
luôn bị kẹt trong tình trạng “tiến thoái lưỡng nan”, nó thường tác động đến khả năng suy
nghĩ và nhận thức khiến thân chủ không còn sáng suốt để giải quyết vấn đề. Nhiều thân
chủ phải trải qua những chuỗi thời gian dài trăn trở với những nỗi buồn khổ, uất ức, hờn
ghen, giận dữ, cảm giác tội lỗi..., nhưng họ cố đè nén trong tâm tư, hoặc họ cũng có
những cảm nhận bên trong nhưng không hình dung và định danh chúng cho được rõ ràng.
Chẳng hạn, hành vi khóc lóc là biểu hiện rõ rệt nhất của cảm xúc thường thấy ở các đối
tượng của tâm lý trị liệu. Khi đối tượng có những biểu hiện của sự buồn rầu, khóc lóc là
lúc mà nhà trị liệu có được cơ hội tốt nhất, để từ đó tìm hiểu thêm những vấn đề khác
đang được ẩn giấu trong tâm tư. Nhà trị liệu cần xem cảm xúc của thân chủ là phần cần
giải ưu tiên ngay từ những phiên trị liệu ban đầu.
Nhà trị liệu nên dành thời gian đầy đủ trong các phiên trị liệu để cho thân chủ giải bày
hết những tình cảm sâu kín của họ. Thái độ quan tâm chú ý và những câu hỏi liên quan
vừa hợp lý và đúng nơi đúng lúc sẽ giúp thân chủ trút bỏ hết phần cảm xúc và từ đó đặt
thêm niềm tin vào mối quan hệ trị liệu. Nhà trị liệu phải luôn luôn cố giữ mức độ trầm
tĩnh và từ tốn từ cử chỉ đến lời nói ngay cả trong những lúc phải đối diện với tình huống
74
trong đó cảm xúc của thân chủ đang trong cơn kích động mạnh làm mất hết sự bình tĩnh
trong cử chỉ và lời nói của họ. Trong tình huống này, không nên có quá nhiều lời khuyên
can liên tục, hay những lời lẽ phản hồi quá sớm và nông cạn, vì làm như thế sẽ khiến
thân chủ có cảm tưởng rằng cảm xúc của mình đang bị nhà trị liệu cố tình ngăn chặn và
chối bỏ. Tuy nhiên, nếu có những câu nói đúng lúc và đúng chỗ thì sẽ giúp thân chủ cảm
thấy dễ chịu và thoải mái hơn khi họ đang muốn chia sẻ nỗi niềm thầm kín riêng tư của
họ. Chẳng hạn, sử dụng những câu nói để thể hiện sự nhận biết giá trị của cơn xúc cảm,
như: “Tôi thấy những cảm xúc đang biêu hiện trong cô là tự nhiên thôi, không thê nói có
gì sai hay đúng trong đó”, hay là: “Sự tức giận của cô cũng là thực tế thôi vì bình thường
trong tình huống đó nhiều người cũng phản ứng như cô vậy thôi”, hay: “Thật sự không
có gì quan trọng bằng việc bảo vệ cho sức khỏe của mình, vì thế cô cũng không nên quá
bận tâm ưu tư đê phải mất ăn mất ngủ với những vấn đề đó”.
Đặc biệt phải chú ý đến một số thân chủ dù bên ngoài có vẻ bình thường từ cử chỉ đến lời
nói, nhưng có những dấu hiệu cho thấy bên trong họ đang có những khủng hoảng, đổ vỡ
về mặt tình cảm có nguy cơ bộc phát thành những hành vi thiệt hại bất cứ lúc nào. Trong
trường hợp này, nhà trị liệu cần quan tâm, chú ý để phát hiện được những lúc có sự tương
phản, mâu thuẫn giữa lời nói và thái độ của thân chủ, và từng lúc nên đặt ra những câu
hỏi để thăm dò. Chẳng hạn, nhà trị liệu hỏi: “Tôi thấy cô đang kê chuyện về công việc
làm ở sở với tâm trạng hết sức bình thường, nhưng trong câu chuyện cô lại có những lời
lẽ thật cay đắng và hờn giận về một mối quan hệ nào đó. Tôi tự hỏi không biết đang có gì
không ổn về mặt tình cảm của cô không?” Nếu vì một số lý do nào đó mà thân chủ không
muốn hoặc cảm thấy chưa đúng lúc để nói thì nhà trị liệu không nên ép buộc, hối thúc;
tuy nhiên cần lưu ý và ghi chú trường hợp này để sắp đến khi có dịp thuận tiện sẽ nhắc lại
trong những phiên gặp kế tiếp.
Tuy nhiên, nhà trị liệu cũng cần phải thận trọng trong việc giải quyết vấn đề cảm xúc với
một số đối tượng trị liệu thuộc dạng rối loạn tâm thần trầm trọng, hoặc những đối tượng
đang trong cơn xúc cảm cao điểm và những đối tượng thuộc dạng không kiềm chế nổi
xúc cảm và đã có quá trình gây ra những hành vi hung bạo, nguy hiểm. Đối với các đối
tượng này, cách tốt nhất là hãy để cho họ cảm thấy khi nào cảm xúc của họ lắng xuống,
hoặc chính họ muốn đối thoại với nhà trị liệu, và theo đó nhà trị liệu sẽ có cơ hội tiến
hành tiếp công việc. Chẳng hạn, một thân chủ trong cơn loạn thần cấp tính sẽ có hành vi
la hét, nói năng hỗn loạn trong các phiên trị liệu đầu tiên. Đối với những ca trị liệu này,
ngoại trừ có những công việc cần làm với thân nhân hay người giám hộ, nhà trị liệu muốn
làm việc trực tiếp với thân chủ cũng phải đợi đến khi các cơn loạn thần của bệnh nhân dịu
xuống đã.
75
Khi những triệu chứng rối loạn cảm xúc của thân chủ trở nên lắng dịu là lúc nhà trị liệu
tiến hành các bước kế tiếp để giải quyết vấn đề cho họ. Thân chủ và nhà trị liệu cùng trao
đổi, bàn thảo và đánh giá vấn đề, tìm ra các phương án để hoàn thành mục đích trị liệu
theo yêu cầu của thân chủ. Trong tiến trình trao đổi và bàn thảo, nhà trị liệu cần áp dụng
nhuần nhuyễn các kỹ năng lắng nghe, kỹ năng đưa ra những câu hỏi thích hợp và đúng
lúc đúng chỗ, sử dụng các lối nói phản ánh, tái cấu trúc, và giải thích vào những lúc cần
thiết, như đã nói ở phần trên, để dẫn dắt thân chủ và những vấn đề của họ đi đúng vào
mục tiêu và thời hạn đề ra trong hợp đồng trị liệu.
Tóm lại, chúng ta vừa bàn qua một số các kỹ năng căn bản mà các chuyên viên trị liệu
tâm lý cần phải nắm vững trong khi hành nghề. Nhưng từ lý thuyết bước sang thực hành
vẫn luôn có một khoảng cách không nhỏ, và chỉ có kinh nghiệm trong thực tế sẽ giúp nhà
trị liệu rút ngắn dần khoảng cách đó. Những chuyên viên vừa được đào tạo chưa có nhiều
kinh nghiệm thực tế thì thường gặp phải nhiều lúng túng trong việc sử dụng các kỹ năng
đã nêu trên. Nhưng không phải vì thế mà sớm nản lòng, vì tâm lý trị liệu là loại ngành
nghề khó làm cho người chuyên viên, dù đã có nhiều kinh nghiệm, luôn tin tưởng rằng
mình sẽ là người thành công trong nghề. Thực hành tâm lý trị liệu không những đòi hỏi
phải có sự trau đồi liên tục kiến thức trong ngành nghề mà còn cần đến sự khôn khéo
trong các cách ăn nói, ứng xử với thân chủ. Cũng như một nhà ngoại giao có khả năng
đối đáp và tư thái linh hoạt, trôi chảy trong mọi quan hệ giao tiếp, nhà tâm lý trị liệu
không những cũng cần những kỹ năng như thế, mà còn phải trang bị cho mình một kiến
thức chuyên môn đầy đủ, một tấm lòng rộng mở, trung thực, luôn quan tâm đến những
mục tiêu lợi ích mà mỗi thân chủ của mình mong muốn.
------------------------------------
Câu hỏi:
1- Anh/chị hãy trình bày tổng quát những yếu tố gì cần phải có trong kỹ năng giao
tiếp của nhà tham vấn và tâm lý trị liệu?
2- Tại sao sự lắng nghe lại được xem là một hành vi tối quan trọng trong các mối
quan hệ giữa người với người?
3- Theo anh/chị thì bằng cách nào mà một nhà trị liệu có thể lấy được những thông
tin thuộc loại thầm kín và riêng tư từ thân chủ của mình?
76
4- Anh/chị phải đối xử như thế nào, nghĩa là phải thực hành ra sao cho đúng với nghề
nghiệp, khi phải đối mặt với một thân chủ vừa đang khóc lóc, hoặc tức giận và vừa
kể lễ một loạt nhiều câu chuyện rắc rối không có đầu đuôi về họ?
77
CHƯƠNG 5
TIẾN TRÌNH TÂM LÝ TRỊ LIỆU
1. Khái quát
Một ca tâm lý trị liệu thường diễn ra bằng một loạt phiên gặp nối tiếp giữa thân chủ
và nhà trị liệu để cùng nhau hoàn thành những mục đích và mục tiêu đã được hai bên đề
ra. Các phiên gặp thường diễn biến với khung thời gian dài hay ngắn để đạt được mục
tiêu trị liệu là tùy thuộc vào nhiều yếu tố khách quan và chủ quan của ca trị liệu đó. Nói
cách khác, bất cứ ca tâm lý trị liệu nào cũng đều có những yếu tố khách quan và chủ
quan, luôn có những đặc tính chuyển biến, hay gọi là những biến số (variables), và những
biến số này thường quyết định cho sự thành bại của mỗi ca tâm lý trị liệu.
Những biến số có khả năng tác động vào một ca tâm lý trị liệu bao gồm: -Tính chất,
mức độ, và tầm quan trọng của các triệu chứng bệnh lý hay vấn đề của thân chủ. -Các
biến số đặc thù thuộc về nhân cách, cá tính, động cơ thúc đẩy của thân chủ. –Những
nguồn hỗ trợ bên cạnh có khả năng giúp cho tiến trình thay đổi của thân chủ. -Kinh
nghiệm và kỹ năng hành nghề của nhà trị liệu. Và những tác động khách quan của tình
huống và hoàn cảnh hiện tại.
Trong một ca tâm lý trị liệu đặc trưng, có thể chia tiến trình trị liệu ra làm ba giai
đoạn; giai đoạn sơ khởi, giai đoạn giữa và giai đoạn kết thúc. Nói chung, giai đoạn nào
cũng là then chốt vì nếu chúng không được diễn biến suôn sẻ thì những mục tiêu cần đạt
tới cho ca trị liệu sẽ không thể nào hoàn thành.
Tùy theo tính chất và mức độ trầm trọng hay khẩn cấp của vấn đề mà lịch trình về
thời gian và tần suất ấn định cho mỗi ca điều trị đều khác nhau. Trong tâm lý trị liệu các
phiên gặp thường được ấn định mỗi tuần một lần cho những trường hợp bình thường.
Nếu có những vấn đề cần thiết hay khẩn cấp thì nhà trị liệu có thể yêu cầu gặp thân chủ
hai hay ba lần trong một tuần, với sự thỏa thuận của thân chủ. Ví dụ, thân chủ đang có
những triệu chứng cấp tính cần nhanh chóng giảm thiểu, hay thân chủ và gia đình đang
trong cơn khủng hoảng cần có sự can thiệp kịp thời của nhà trị liệu. Nếu là trường hợp
khẩn cấp có nguy cơ đến tánh mạng, ví dụ trường hợp tự tử, thì thân chủ phải được đưa
78
ngay vào bệnh viện dù bị cưỡng bách ngoài ý muốn của họ. Luật lệ trong ngành không
cho phép nhà trị liệu có sự bê trễ, chểnh mảng nào trong những trường hợp này.
Tuy nhiên, nếu trong khi điều trị thân chủ đột nhiên muốn gia tăng phiên gặp, chẳng
hạn hai ba lần mỗi tuần, mà không có lý do gì rõ ràng chính đáng thì nhà trị liệu phải xem
xét lại vấn đề thật kỹ càng, và nếu không phát hiện được điều gì hữu lý trong lời yêu cầu
của thân chủ thì cần phải từ chối. Lý do là trong thực tế luôn có những thân chủ thích
nắm quyền điều khiển, khống chế công việc đang làm của nhà trị liệu, nhất là những thân
chủ có các dạng cá tính giáp ranh (borderline personality) (tư tưởng tình cảm không
vững vàng, thay đổi nhanh chóng từ thái cực này qua thái cực khác, thường bốc đồng, phi
lý, lấn lướt trong các mối quan hệ), hay dạng ái ky (narcissistic personality) ( tính hống
hách, khoe khoang, trịch thượng, thích sai bảo, lợi dụng và ganh tị người khác).
Đối với những ca trị liệu mà qua thời gian thân chủ có nhiều tiến bộ và ổn định thì tần
suất các phiên gặp từ nay có thể được ấn định đưa ra; chẳng hạn phiên hẹn có thể ấn định
hai hay một lần mỗi tháng. Nếu tình hình tiến bộ của thân chủ càng ngày càng khả quan
hơn và mục tiêu điều trị đang ở mức thành tựu thì sẽ tiến đến giai đoạn chấm dứt ca điều
trị bằng cách sắp xếp một hay hai phiên hẹn gặp cuối cùng để tổng kết và đóng hồ sơ trị
liệu. Tất cả các công việc này đều cần phải có sự đồng ý của thân chủ.
Như đã nói, tiến trình trị liệu có khung thời gian dài hay ngắn là thường tùy thuộc vào
nhiều yếu tố chủ quan và khách quan liên quan đến mức độ và tính chất của những vấn
đề thân chủ nêu ra, những đặc tính thuộc về bản thân người thân chủ, và khả năng của
nhà trị liệu. Tuy nhiên, sự lựa chọn phương thức và kỹ thuật điều trị cũng có ảnh hưởng
đến độ dài của khung thời gian trị liệu. Chẳng hạn, liệu pháp phân tâm (psychoanalysis)
cho phép nhà trị liệu thiết lập mối quan hệ lâu dài, thường ít nhất là hai năm hay lâu hơn
nữa. Nhưng đối với một số liệu pháp khác, như liệu pháp nhận thức (cognitive therapy),
liệu pháp hành vi (behaviorism), liệu pháp nhân vị trọng tâm (client-centered therapy)…
thì thời gian điều trị thường được xắp xếp ngắn hạn, khoảng từ sáu tháng đến một năm.
Trong thực tế cũng có những ca trị liệu, vì nhiều lý do khác nhau, có tiến trình trị liệu kéo
dài đến nhiều năm vẫn chưa thể chấm dứt.
Nhà trị liệu là người cần chủ động về giờ giấc. Trước hết, chính mình phải giữ hẹn và
đúng giờ mỗi khi có phiên trị liệu; và khi vì những lý do khẩn thiết nào đó mà không giữ
được hẹn hay trễ hẹn thì phải thông báo và làm lại hẹn kịp thời để thân chủ biết rõ. Lúc
cần đi xa một thời gian lâu thì có thể chuyển số ca điều trị đang còn dỡ dang cho đồng
nghiệp để công việc điều trị cho thân chủ không bị gián đoạn. Cũng như thế, ngay từ buổi
đầu nhà trị liệu cần phải giải thích cho thân chủ hiểu rõ những lợi ích cụ thể trong việc
79
giữ hẹn và tuân thủ giờ giấc; luôn nhắc nhở thân chủ ngày giờ của phiên hẹn kế tiếp,
thường là trước một ngày của phiên hẹn; giúp thân chủ cách thức liên lạc và thông báo
cho phòng khám, hay cho nhà trị liệu, những khi bị trễ hẹn hay cần đổi lại giờ hẹn. Nhà
trị liệu cần linh động trong lịch trình ấn định các cuộc hẹn để có thể phù hợp với hoàn
cảnh và điều kiện hiện có về giờ giấc của thân chủ.
2. Giai đoạn đầu
Sau phiên gặp đầu tiên, với lượng thông tin đã thu lượm được qua cuộc phỏng vấn,
nhà trị liệu sẽ cùng thân chủ nhận dạng và xác định những vấn đề gì, những khó khăn nào
là mục tiêu chính yếu mà công việc điều trị sẽ phải hoàn thành. Thời gian này là lúc hai
bên phải thiết lập một hợp đồng trị liệu chính thức nếu trong phiên gặp đầu tiên đã chưa
làm được, hay chỉ được phát họa sơ sài. Nếu còn những tin tức cần bổ sung, hay cần có
cuộc trắc nghiệm bằng dụng cụ để xác định rõ hơn vấn đề, thì lúc này cũng là thời gian
thích hợp để hoàn thành. Nói tóm lại, nhà trị liệu phải cùng với thân chủ rà soát lại mọi
tin tức liên quan đến những vấn đề đã được nêu ra trước khi thỏa thuận đâu là những mục
đích và mục tiêu chính cần ưu tiên giải quyết, cũng như dự tính số lượng các buổi làm
việc và khoảng thời gian để hoàn tất mục tiêu đề ra.
Tất nhiên là vào lúc này, với số thông tin đã thâu thập, nhà tâm lý bắt đầu tính đến
việc cần sử dụng kỹ thuật và phương thức trị liệu nào để cho phù hợp với bản chất của
những vấn đề của thân chủ, cũng như phù hợp với những đặc tính cá biệt của thân chủ
trong ca điều trị. Tuy thế, những thông tin thâu thập được vào lúc này không có nghĩa là
đã được đầy đủ để có sự đánh giá xác đáng cho vấn đề của thân chủ. Các chuyên gia cho
rằng công việc đánh giá là một phần chính yếu và liên tục trong suốt tiến trình tâm lý
trị liệu. Việc đánh giá không cần thiết phải hoàn thành ngay trong cuộc phỏng vấn đầu
tiên, cũng như không vội phải có những phán xét gì có tính cách khẳng định vào lúc ấy.
Công việc đánh giá phải được hiểu là một nỗ lực chung giữa nhà trị liệu và thân chủ
xuyên suốt thời gian, theo đó cả hai cùng tiếp tục cố gắng khám phá ra nguyên nhân và
bản chất cốt lõi của các vấn đề thân chủ đã mang ra. Tóm lại, có thể nói đánh giá là một
công việc phải được liên tục quan tâm cho đến khi nào ca trị liệu chấm dứt.
Giai đoạn sơ khởi là lúc nhà trị liệu phải chủ động xây dựng mối quan hệ tốt, nghĩa là
phải xây dựng lòng tin giữa đôi bên. Nói rõ hơn, công việc điều trị sẽ không thể tiến hành
được nếu không có một sự tin tưởng hỗ tương giữa hai đối tượng trị liệu. Trong thực tế,
một số thân chủ khi bước vào phiên gặp đầu tiên thường có những phản ứng tự vệ, chối
bỏ, hồ nghi, ngại ngùng, có mặc cảm rằng mình là kẻ thua thiệt, đầu hàng, hay là người
có tội phải ăn năn, thú nhận trước một người xa lạ, một giới chức. Cũng có những thân
80
chủ khi bước vào phiên trị liệu không biết phải làm gì ngoài việc ngồi khóc, hoặc ngược
lại có những phản ứng đường đột giận dữ, không biết mình sẽ phải bắt đầu như thế nào
với một đối tượng đang còn xa lạ. Để phá vỡ những tảng băng đông cứng đó, điều cần
làm trước tiên là nhà trị liệu phải tỏ rõ thái độ sẵn sàng chấp nhận, nghĩa là biết rằng
công việc của mình là đón nhận hết mọi hiện trạng thực tế mà thân chủ có thể sẽ mang
đến trong buổi làm việc hôm nay.
Chấp nhận những thực tế và tình huống hiện có của thân chủ là điều cần thiết cho sự
khai thông tình trạng bế tắc ban đầu trong mối quan hệ. Thái độ chấp nhận sẽ giúp thân
chủ hiểu rằng những gì mình sắp nêu ra sẽ được nhà trị liệu tôn trọng, sẽ lắng nghe và
không phê phán hay qui kết vào tội lỗi. Thái độ chấp nhận của nhà trị liệu phải được thể
hiện qua những lời nói thành tâm, qua hành động kiên nhẫn lắng nghe, và qua những cử
chỉ ân cần trong diện mạo và tư thái. Chỉ khi thân chủ thấy được những dấu hiệu như thế
thì cuộc đối thoại giữa đôi bên hy vọng sẽ bắt đầu được mở ra trong chiều hướng thuận
lợi. Tóm lại, lòng tin là nền tảng chính yếu để xây dựng nên mối quan hệ tốt trong tiến
trình trị liệu.
Nhưng thái độ chấp nhận và lắng nghe không có nghĩa là nhà trị liệu phải đóng vai trò
phụ thuộc và thụ động, ngược lại phải có những cử chỉ và lời nói tích cực để thể hiện sự
quan tâm, cởi mở, hoà nhập và cảm thông với những vấn đề trình bày của thân chủ. Một
nhà trị liệu có kinh nghiệm thường biểu hiện những thái độ và phản ứng đúng nơi đúng
lúc và phù hợp trong các cách đối đáp và bàn luận, trong những lúc cần đưa ra các câu
hỏi, trong những cử chỉ tán thành, khuyến khích, hay ngay cả những phản biện để có cơ
hội khai triển thêm những vấn đề liên quan đến những gì thân chủ đang phát biểu...
Công việc kế tiếp của nhà trị liệu trong thời gian đầu là hướng dẫn và huấn luyện.
Hướng dẫn và huấn luyện là một phần quan trọng và chính yếu trong bản chất của công
việc tâm lý trị liệu. Khi bước vào cuộc trị liệu hầu như bất cứ thân chủ nào cũng muốn
được chỉ dẫn, học hỏi một điều gì đó, vì nếu không như thế thì hẳn là họ đã có thể tự giải
quyết được những vấn đề đang gây khó khăn cho họ rồi. Tùy theo mỗi trường hợp, thân
chủ có thể học những điều mới mẻ, những điều có sẵn trước mắt nhưng chưa bao giờ
quan tâm tới, những điều đã biết nhưng đã quên đi, những điều dù đã nhận thức nhưng
vẫn chưa hoặc không áp dụng được, và ngay cả phải học cách làm sao biết quên đi những
điều thật sự đáng phải quên…Tóm lại, nhà trị liệu cần phải đóng vai trò như một hướng
dẫn viên, một nhà giáo để dẫn dắt và tập luyện cho thân chủ biết làm thế nào sử dụng
những kỹ năng, động cơ và các nguồn hỗ trợ hiện có để đạt được mục tiêu mình mong
muốn. Thân chủ cần kiến thức và kinh nghiệm của nhà trị liệu để hiểu được chính mình
81
và những vấn đề của mình, để rồi áp dụng chúng trong cuộc sống hòng giảm thiểu, vượt
qua hay sửa đổi những hư hỏng hay khuyết tật của chính mình.
Hướng dẫn và huấn luyện trong tiến trình trị liệu có thể bằng nhiều hình thức trực tiếp
và gián tiếp. Một số liệu pháp, như nhận thức hay hành vi liệu pháp, thường sử dụng các
bài thực tập (homework) hay các hình thức vai trò kiểu mẫu (modeling) như là những
công cụ hướng dẫn và huấn luyện trực tiếp để thân chủ tập làm theo. Hơn thế nữa, trong
trị liệu tâm lý nói chung, các chuyên gia vẫn thường áp dụng lối chỉ dẫn và huấn luyện
mang tính cách gián tiếp qua những câu nói gợi ý, ám chỉ, nhắc nhở, hoặc qua những cử
chỉ không lời, thái độ im lặng có hàm ý, v, v...
Một vài ví dụ về cách gợi ý để giúp thân chủ suy gẫm lại những cảm xúc và ý nghĩ
của mình. Chẳng hạn, nhà trị liệu đặt câu hỏi: “Trong tình huống đó cô suy nghĩ và cảm
thấy thế nào?”. Hoặc để nhắc nhở cho thân chủ nên nghĩ ra một hành động thích hợp nào
đó để đối xử với vấn đề, nhà trị liệu nói: “Theo cô khi anh ấy làm thế thì cô nên có phản
ứng ra sao?”. Hoặc khi thân chủ có vẻ cố tình quên đi một số nhân vật gần gũi và thân
thuộc có liên quan đến vấn đề hiện tại của họ, nhà trị liệu có thể đưa ra những câu nói có
tính cách bâng quơ, lơ lững, không mang tính cách ám chỉ hay phê phán như: “Cô có gì
đê nói về cha mẹ mình không?” để giúp thân chủ trở về với thực tế.
Thái độ im lặng hay là những cử chỉ không lời có chủ ý của nhà trị liệu, nếu được sử
dụng với sự thận trọng và đúng lúc đúng nơi, cũng rất cần thiết trong mối tương tác với
thân chủ. Thái độ im lặng của nhà trị liệu thường mang những ý nghĩa khác nhau. Nó có
thể là một dấu hiệu để thân chủ biết rằng nhà trị liệu không phải không hiểu gì, nhưng
không muốn phê phán hay chủ động giải quyết vấn đề cho thân chủ, và nó cũng có thể
mang dấu hiệu của một sự cảm thông với thân chủ… Nhà trị liệu nên có tư thái thế nào
để thân chủ hiểu rằng sự im lặng và tiếp tục lắng nghe của mình là một thái độ kiên nhẫn
có ý thức, và cũng để tạo điều kiện cho thân chủ có thì giờ suy nghĩ và tự tìm ra cách giải
quyết vấn đề cho chính mình.
Cần lưu ý là thái độ im lặng hoàn toàn khác với hành vi không nói gì cả. Duy trì sự
im lặng vào những lúc cần thiết, với mục đích giúp thân chủ có khoảnh khắc tự suy nghĩ
về vấn đề của họ thường được xem là một kỹ năng cần có của nhà trị liệu. Dù không
dùng đến lời nói, nó vẫn là một cử chỉ đáp lại tích cực và có ý nghĩa nếu được sử dụng
đúng nơi đúng lúc trong cuộc đàm thoại. Trong khi đó, hành vi không nói gì cả, nói đúng
hơn là sự câm lặng, trước một câu hỏi hay một vấn đề cần thiết phải có sự phản hồi lại
mang ý nghĩa khác. Nó cho thấy một tình trạng bế tắc, biểu hiện tính cách tiêu cực trong
82
cuộc đàm thoại, nó cho thấy sự thiếu linh hoạt, kém cỏi trong kỹ năng tương tác của nhà
trị liệu.
Chẳng hạn, một thân chủ đang trong thời gian cố tập luyện để bỏ một thói xấu rất có
hại cho bản thân, nhưng do bản tánh yếu đuối và tự nuông chiều, cô ta thú nhận rằng cứ
luôn bị thói hư tật xấu cũ quyến rũ. Đây là vấn đề đã được nhà trị liệu nhiều lần thảo luận
với thân chủ, cùng với những hướng dẫn, hỗ trợ, tập luyện và khuyến khích trong nhiều
phiên gặp trước, nên giờ đây dù cho thân chủ cứ tiếp tục than vãn, yêu cầu, nài nĩ thêm
điều gì, việc trước tiên là nhà trị liệu chỉ nên đáp lại bằng một cử chỉ im lặng, như là một
sự phản hồi có chủ đích để thân chủ hiểu được thái độ không vừa lòng của nhà trị liệu và
cũng để cho thân chủ suy ngẫm lại vấn đề của mình.
Một vấn đề khác nữa là nhà trị liệu phải luôn ý thức rõ những giới hạn của mình.
Trong bất cứ ca trị liệu nào cũng vậy, nhà trị liệu phải xem xét khả năng chuyên môn của
mình có phù hợp hay không với tính chất và mức độ của vấn đề. Như vậy không thể nôn
nóng lao vào công việc để rồi nửa chừng bị bế tắc, không đáp ứng được những gì thân
chủ đang trông đợi. Thân chủ nào cũng hay thăm dò, soi mói vào khả năng chuyên môn
cũng như các giới hạn của người đang làm công tác chữa trị cho mình; do đó, ngay từ đầu
nhà trị liệu nên nói rõ cho thân chủ biết họ có thể trông đợi những gì trong cuộc điều trị
này. Ví dụ, thân chủ đang điều hành một ca trị liệu với các triệu chứng trầm cảm, nhưng
sau đó thân chủ tiết lộ là cũng đang nghiện nặng một loại á phiện. Nhà trị liệu hiểu rằng
các triệu chứng trầm cảm luôn có liên hệ nhân quả với sự nghiện ngập; do đó, theo
nguyên tắc chữa trị, trong trường hợp này các triệu chứng trầm cảm phải được chữa trị
đồng thời và đi đôi với công việc cai nghiện mới mong có hiệu quả. Vậy nếu trường hợp
nhà trị liệu không có chuyên môn về cai nghiện thì trước hết phải chuyển thân chủ đến
một nơi chuyên môn khác.
Tóm lại, cũng còn nhiều điểm cần lưu ý trong giai đoạn sơ khởi của tiến trình trị liệu.
Chẳng hạn, tuỳ theo từng trường hợp, có thể còn có những vấn đề rắc rối, phức tạp được
thân chủ mang đến ngay trong cuộc gặp mặt đầu tiên khiến nhà trị liệu phải ngỡ ngàn, bối
rối và lúng túng không kịp thời xoay xở. Tương tự như thế, nhà trị liệu cũng phải thường
xuyên theo dõi những diễn biến trong ý tưởng, cảm xúc của chính bản thân mình trong
khi quan hệ với thân chủ. Nói chung, điều quan trọng là trong suốt tiến trình trị liệu,
trong khi quan tâm cứu giúp thân chủ mình, bản thân nhà trị liệu cũng phải cần chú ý và
kiên trì học hỏi để sửa chữa những sai sót và giữ vững trách nhiệm và công việc được
giao phó.
83
3. Giai đoạn giữa
Một ca trị liệu khi đã tiến vào giai đoạn giữa có nghĩa công việc điều trị đang có nhiều
thuận lợi. Nó cho thấy nhiều điểm tích cực trong mối quan hệ lâu nay giữa thân chủ và
nhà trị liệu. Chẳng hạn thân chủ đang có đủ những điều kiện khách quan và chủ quan để
tiếp tục giữ hẹn, những hình thức trị liệu đang diễn ra có chiều hướng phù hợp đối với
mục đích và mục tiêu yêu cầu của thân chủ, thân chủ đang có nhiều hy vọng và trông đợi
nhìn thấy được những kết quả. Mặt khác, khi ca trị liệu tiến được vào giai đoạn giữa thì
nó cũng cho thấy những nỗ lực không ngừng của nhà trị liệu, trong đó mối quan hệ trị
liệu giữa hai đối tượng rõ ràng đang được gìn giữ và duy trì tốt đẹp, và công việc làm của
nhà trị liệu, ở một mức độ nào đó, đang tạo ra niềm hy vọng và sự tin tưởng cho thân chủ
của mình.
Tuy nhiên, trong giai đoạn giữa của tiến trình trị liệu cũng thường xảy ra rất nhiều vấn
đề ngoài sự tiên đoán của nhà trị liệu. Nói rõ hơn là những gì thuận lợi đã diễn ra trong
cuộc điều trị cho tới giờ này chưa có gì chắc chắn để khẳng định ca trị liệu sẽ tiếp tục tiến
đến mục tiêu được đề ra mà không có những trở ngại trong những ngày sắp tới. Nhiều
cuộc thăm dò cho thấy hầu hết những trở ngại này có nguyên nhân từ những phản ứng
tiêu cực của người thân chủ.
Trong khi tiến trình điều trị đang diễn biến, có những thân chủ nửa chừng tự bỏ hẹn
và chấm dứt hợp đồng trị liệu vì nhiều lý do khó có thể lường trước được. Chẳng hạn, vì
hoàn cảnh gia đình hay công việc làm đột nhiên không cho phép, hoặc không có đủ điều
kiện thì giờ, tài chánh để tiếp tục, hoặc cảm thấy không tin tưởng vào kết quả của công
cuộc trị liệu, hoặc ngược lại cho rằng mục đích và mức độ trị liệu đến đây là đã đủ cho
mình rồi, hoặc là họ vẫn có niềm tin vào công việc của nhà trị liệu nhưng vẫn không đủ
kiên nhẫn để theo đuổi cho đến mục tiêu cuối cùng, v. v…
Cũng còn nhiều trường hợp đáng chú ý khác trong giai đoạn giữa của tiến trình điều
trị. Chẳng hạn, có những ca điều trị cứ bị dậm chân tại chỗ, lúc này tỏ ra có nhiều tiến
triển nhưng lúc khác lại trở nên trì trệ, thụt lùi không thể nào giải quyết được dứt khoát;
hoặc là khi vấn đề này vừa được giải quyết xong thì lại nổi lên một vấn đề phức tạp khác
cần tiếp tục trị liệu. Cả hai trường hợp trên thường rất phổ biến đối với những thân chủ
không có khả năng quyết đoán, tinh thần yếu mềm, thiếu động cơ thúc đẩy và không có
nguồn hỗ trợ của những người bên cạnh. Ngoài ra, kinh nghiệm cũng cho thấy đôi khi có
những thân chủ, vì những lý do nào đó, xem nhà tâm lý như là chỗ dựa tinh thần cho
mình, nên một khi đã bước vào mối quan hệ trị liệu rồi là không muốn bị chấm dứt sớm.
84
Công việc trị liệu ở giai đoạn giữa dù có nhiều thuận lợi, nhưng cũng không phải là
không tiếp tục đối đầu với những trường hợp khó khăn. Chẳng hạn, làm sao thay đổi hay
chấm dứt được một hành vi hoặc một thói quen đã trở thành cố tật của thân chủ nếu đó là
người hoàn toàn không có động cơ thúc đẩy cho mục đích trị liệu, không có niềm hy
vọng và sự trông mong vào thành quả của mục tiêu đã nêu ra, và đặc biệt đối với những
thân chủ không có ý muốn thay đổi? Trong những trường hợp như vậy thì thật khó có kỹ
thuật và phương pháp trị liệu nào có thể áp dụng thành công để làm thay đổi được thân
chủ.
Để giúp đối xử với những trường hợp nêu trên, nhiều chuyên gia đã đưa ra một số
kinh nghiệm. Việc trước tiên là nên tránh có sự đối đầu, chất vấn mà nên kiên nhẫn tiếp
tục hỗ trợ, nên có sự đồng cảm, chia sẻ với thân chủ những cảm xúc, ý nghĩ về sự khó
khăn trong vấn đề thay đổi hay chấm dứt thói quen, khuyết tật họ đang vướng mắc, và
luôn quan tâm đến những nỗi lo âu, sợ hãi, hay đau buồn của họ. Tóm lại, nhà trị liệu
phải làm việc với thân chủ trong cái khuôn khổ, hoàn cảnh và tình hình hiện có của thân
chủ; không nên nôn nóng, thúc vội, không nên tạo ra tình trạng căng thẳng trong mối
tương tác, không nên áp đặt lên đối tượng trị liệu những gì thuộc về cảm nhận và ý muốn
chủ quan của mình trong giai đoạn thân chủ chưa có ý muốn thay đổi.
Khi sự hỗ trợ và chia sẻ đã đến lúc thân chủ chấp nhận nhà trị liệu như là người đồng
hành trong những vấn đề của mình rồi, thì nhà trị liệu nên bắt đầu bước qua giai đoạn
giúp thân chủ nhận thức rõ sự sai trái trên nhiều góc cạnh của hành vi cũ và sự cần thiết
phải thay đổi. Đồng thời, nhà trị liệu bắt đầu giới thiệu và khuyến khích thân chủ tập
luyện một số các phương pháp thích hợp cho sự thay đổi. Tất nhiên, sự thay đổi nào cũng
rất khó khăn, đặc biệt là khi mới bắt đầu, vì nếu không thì thân chủ đã tự làm được và đã
không cần đến sự giúp đỡ của người khác. Do đó, trong khi kiểm tra cụ thể từng bước
tiến triển của thân chủ, nhà trị liệu cũng nên kiên trì, chấp nhận những thái độ hay phản
ứng tiêu cực, nếu có, của thân chủ.
Ngoài ra, mối quan hệ về mặt tình cảm giữa hai đối tượng trị liệu cũng là một vấn đề
đáng quan tâm. Thật vậy, do bản chất công việc của nhà trị liệu luôn được cho phép có sự
riêng tư và kín đáo, đồng thời với tác phong và hành động cứu giúp, hỗ trợ, chia sẻ, đồng
cảm, và khích lệ, nhà trị liệu là người rất dễ tạo ra nhiều ảnh hưởng sâu đậm lên tinh thần
và tình cảm của thân chủ. Đối lại, quá trình gần gũi, chia sẻ và cảm thông với những nỗi
niềm của thân chủ cũng làm cho nhà trị liệu dễ nảy sanh tình cảm riêng tư với thân chủ,
và lâu dần những cảm xúc yếu mềm và thiên lệch đó sẽ có những tác động tiêu cực cho
công việc trị liệu, nếu anh/cô ta không có sự vững tâm và cảnh giác.
85
Trong mối tương tác, đôi khi vì một cử chỉ tự nhiên và tình cờ như cầm tay, vịn vai để
biểu lộ sự an ủi và chia sẻ, trong một số trường hợp cũng có thể dẫn đến những hành vi
khó kiềm chế khác. Đặc biệt, nếu trong mối quan hệ mà cả hai đối tượng, thân chủ và nhà
trị liệu, đều rơi vào trạng thái tâm lý, gọi theo phân tâm học là sự chuyển tâm và chuyển
tâm ngược, nghĩa là do những ký ức tình cảm đã trải nghiệm đâu đó từ xa xưa, giờ đây
đột nhiên cả hai cảm thấy có sự yêu thích hay ghét bỏ lẫn nhau, thì hiện tượng này sẽ là
một trở ngại lớn cho tiến trình tâm lý trị liệu. Trong những trường hợp như vậy, nhà trị
liệu phải tự ý thức, thành khẩn thảo luận vấn đề với đồng nghiệp hay cấp trên để có
những giải quyết phù hợp, hoặc chuyển thân chủ qua một nơi khác.
Tóm lại, không như người bác sĩ kê toa thuốc, nghĩa là tin tưởng rằng toa thuốc này sẽ
giúp chữa trị, nếu không tất cả thì cũng cho đa số những người có cùng chứng bệnh
tương tự, nhà trị liệu tâm lý không được phép có sự tin tưởng như vậy trong việc làm của
mình. Thật vậy, tâm lý trị liệu là một công việc khó khăn, phức tạp, và căng thẳng, nó
không hề có những dữ kiện đã được “cân đo đong đếm” cụ thể để căn cứ vào đó mà kê
toa. Nhà trị liệu cần phải luôn có sự hồ nghi về thành quả của công việc đang làm của
mình, bởi vì mỗi đối tượng trị liệu là một cá thể đặc thù, hoàn toàn khác nhau đứng về
các mặt nhân cách, tính tình, ý nghĩ, cảm xúc, động cơ, tập quán, ý thích…Nói khác hơn,
những phản ứng của các thân chủ thường xảy ra trong tiến trình trị liệu hoàn toàn có tính
cá biệt, không có trường hợp nào giống trường hợp nào, nên không thể có khuôn thước
định sẵn để tính toán, đo lường. Nói khác nữa, những phản ứng đột xuất không lường
trước được của thân chủ là một trong những lý do chính mà rất nhiều ca trị liệu thường bị
bế tắt hay dậm chân tại chỗ và hợp đồng trị liệu, theo đó, không thể tiến đến mục tiêu đã
yêu cầu.
4. Giai đoạn kết thúc
Giai đoạn kết thúc là giai đoạn chuẩn bị để chấm dứt công việc trị liệu, nói khác hơn
là chấm dứt mối quan hệ giữa nhà trị liệu và thân chủ. Có nhiều tình huống khác nhau có
thể xảy ra trong giai đoạn kết thúc. Kinh nghiệm thực tế trong ngành tâm lý trị liệu cho
thấy số lượng những ca bệnh được kết thúc trong sự hoàn hảo thường rất ít. Nói rõ hơn,
có rất ít những hợp đồng trị liệu đạt hết mục đích và mục tiêu đã đề ra và cả hai bên đều
cảm thấy thỏa mãn với các công việc đã làm, trong khi đó những hợp đồng trị liệu phải bị
chấm dứt nửa chừng khi chưa hoàn tất được mục tiêu nào thường là rất phổ biến. Trên
nguyên tắc, khi thân chủ quyết định rút lui khỏi hợp đồng trị liệu thì nhà trị liệu không
thể cố giữ thân chủ lại; cũng như thế, khi nhà trị liệu nhận thấy phải ngưng công việc trị
liệu hay phải chuyển thân chủ đi nơi khác thì thân chủ cũng không có quyền bắt buộc nhà
86
trị liệu phải tiếp tục công việc với mình. Dù trong trường hợp nào, tốt nhất là việc chấm
dứt hợp đồng trị liệu nên diễn ra với sự đồng thuận của cả hai phía.
Trong thực tế, những trường hợp xảy ra sau đây thường rất phổ biến. Trước hết là
thân chủ tự ý bỏ hẹn sau một thời gian trị liệu mà không thông báo, nên qua nhiều lần
không liên lạc được nhà trị liệu buộc phải đóng hồ sơ. Có những thân chủ đến với phiên
hẹn chỉ một, hoặc vài ba lần rồi tự ý rút lui. Hành động rút lui của thân chủ trong những
trường hợp như vậy có thể do nhiều lý do hoặc khách quan hoặc chủ quan. Chẳng hạn,
thân chủ có thể đang gặp những khó khăn, hụt hẫng về tài chánh, giờ giấc, bị cản trở bởi
những biến cố đột xuất thuộc về sức khỏe, gia đình, công việc, hoặc cũng có thể có số
thân chủ cảm thấy theo ý chủ quan rằng anh/cô ta đã học hỏi và nhận thức được vấn đề
và sẽ có khả năng tự sửa đổi nên không cần phải tiếp tục tâm lý trị liệu nữa.
Tuy nhiên, trong mọi trường hợp khi sự rút lui không có lời giải thích thỏa đáng từ
phía thân chủ, nhà trị liệu cần khiêm tốn ý thức rằng hành động rút lui nửa chừng này có
thể thuộc về phía thân chủ như sự nản lòng, không thấy những giải pháp nhanh chóng
nào cho vấn đề của mình…, nhưng cũng có thể thuộc về những lỗi lầm trong công việc
làm của nhà trị liệu. Tuy nhiên cũng không quên rằng tính hiệu quả của tâm lý liệu pháp,
nếu có, trong một ca trị liệu đôi khi đòi hỏi một thời gian lâu dài mới xảy ra, và nó cũng
có tính cách tiềm ẩn, khó có thể cảm nhận hiển nhiên và nhanh chóng như các hình thức
trị liệu bằng thuốc men.
Dù trong trường hợp nào, nếu có cơ hội, nhà trị liệu cũng nên sắp xếp một phiên gặp
cuối cùng để tìm hiểu đâu là lý do của hành động rút lui của thân chủ, đồng thời làm các
thủ tục để kết thúc ca trị liệu. Lý do rút lui được thân chủ cho biết cần phải được ghi vào
hồ sơ dù thực chất có được thân chủ nêu ra trung thực hay không. Nhưng bổn phận chính
của nhà trị liệu là nhân cơ hội này nên cùng với thân chủ ôn lại những công việc đã làm
trong thời gian qua. Nhà trị liệu phải thẳng thắng nêu ra những ưu và khuyết điểm, những
gì đã đạt và chưa đạt được, đánh giá lại tình trạng tâm lý tâm thần của thân chủ, và hướng
dẫn thân chủ những việc cần thiết nên tiếp tục thực hiện cho bản thân khi không còn gặp
lại nhà trị liệu nữa. Đồng thời không quên cho thân chủ thông tin về những nơi có thể tìm
đến mỗi khi thân chủ thấy cần sự giúp đỡ. Trường hợp không thể gặp lại thân chủ, dù đã
làm đủ cách để liên lạc nhưng vẫn thất bại, nhà trị liệu cũng phải đóng hồ sơ với những
ghi chú tổng quát và cụ thể về các sự việc đã diễn tiến trong thời gian qua.
Ngoài ra, cũng có những trường hợp chấm dứt ca trị liệu là do quyết định của nhà trị
liệu. Chẳng hạn, khi mục tiêu trị liệu đã đạt được nhưng thân chủ vẫn không muốn rời
mối quan hệ trị liệu. Trong trường hợp như vậy, nhà trị liệu cần phải hiểu rõ lý do gì thân
87
chủ không muốn rời khỏi mối quan hệ trị liệu. Khi thấy việc chấm dứt hồ sơ vào lúc này
là xác đáng thì nhà trị liệu có thể cho phép kéo dài thêm một đôi phiên gặp nữa để làm
vừa lòng thân chủ, nhưng sau đó phải chấm dứt mối quan hệ với thân chủ. Những trường
hợp cần chấm dứt khác nữa là khi thân chủ không có động năng, không có dấu hiệu tiến
triển để đi tới mục tiêu trị liệu, hoặc phải chuyển thân chủ qua chuyên viên khác nếu có
những vấn đề nổi lên đột xuất khiến không thích hợp để tiếp tục mối quan hệ trị liệu.
Qua kinh nghiệm của nhiều chuyên viên trong ngành, khi một hay những mục tiêu có
ghi trong hợp đồng trị liệu đã đạt được với sự đồng ý của hai bên thì vào lúc này nhà trị
liệu nên bàn thảo việc kết thúc ca trị liệu với thân chủ. Đây là việc làm hợp lý và chánh
đáng để tránh những trường hợp có những thân chủ cứ tiếp tục đưa hết vấn đề này đến
vấn đề khác với mục đích cố duy trì mối quan hệ đang có. Nhà trị liệu, trong trường hợp
này, không nên quá lo lắng, bận tâm với ý nghĩ rằng không biết thân chủ có còn vấn đề gì
để cần mình nữa không, hay mình có quá vội vàng bỏ sót điều gì nữa không. Trên nguyên
tắc, nhà trị liệu nên ưu tiên làm theo lịch trình công việc của mình và luôn chú ý tránh bị
dính cứng vào với bất cứ mối quan hệ trị liệu nào.
Có ba trường hợp thường xảy ra khi ca trị liệu không thể được tiếp tục và phải chuyển
đi nơi khác. Thứ nhất, khi thời gian của hợp đồng trị liệu đã chấm dứt nhưng không thấy
có sự tiến bộ của thân chủ và không có mục tiêu nào đạt được. Thứ hai, khi phát hiện
thân chủ có thêm những vấn đề quan trọng cần được giúp đỡ nhưng lại không nằm trong
chuyên môn của nhà trị liệu. Thứ ba, khi cả hai đối tượng trong mối quan hệ trị liệu đột
nhiên cảm thấy có sự lệ thuộc, thu hút về mặt tình cảm lẫn nhau, có những nhu cầu cảm
xúc không phù hợp và chính đáng khiến sự tương tác giữa hai đối tượng mất đi tính
khách quan và trung thực. Trong những trường hợp như thế, việc cần thiết trước tiên là
nhà trị liệu phải thành khẩn báo cho đồng nghiệp hay cấp trên trực tiếp của mình biết rõ
sự việc để họ có thêm ý kiến và biện pháp giúp đỡ trước khi quyết định ngưng lại công
việc và chuyển hồ sơ thân chủ qua cho người khác.
Nói tóm lại, một hợp đồng trị liệu được xem là thành công khi nó được diễn tiến suôn
sẻ và đạt được mục tiêu đã đề ra vào hồi kết thúc với sự đồng ý của cả hai phía. Nói như
thế không có nghĩa rằng ca trị liệu nào cũng phải được diễn biến hoàn hảo, các mục tiêu
phải đạt được một cách lý tưởng, và mối tương tác giữa hai bên luôn có sự đồng thuận và
hài hòa. Như đã nói từ đầu, vì những ảnh hưởng và sự tác động không ngừng của các yếu
tố chủ quan và khách quan của con người và môi trường sống, cho nên khó có một ca tâm
lý trị liệu nào được xem là hoàn hảo và lý tưởng. Nói rõ hơn, hoàn thành một hợp đồng
trị liệu là một nỗ lực nhọc nhằn và chua cay cho cả hai phía. Phía thân chủ phải chịu
nhiều phí tổn công sức, thì giờ và tiền bạc, và đặc biệt là quyết tâm theo đuổi kết quả
88
đang mong ước; đối lại, nhà trị liệu cũng phải bỏ ra nhiều công lao để lo lắng, quan tâm,
hướng dẫn thân chủ mình đi đến mục đích. Nếu trong tiến trình này có những giai đoạn
không thuận lợi, gián đoạn, ngưng đọng, thâm chí bị thụt lùi, và các mục tiêu đề ra chỉ có
thành quả tương đối thì cũng là một thực tế bình thường. Do đó, một ca trị liệu thường
được cho là hoàn thành khi đã có sự đồng thuận của cả hai bên dù cho những mục tiêu đã
đề ra chỉ giải quyết được với tính cách tương đối.
Hơn nữa, kinh nghiệm cho thấy khi một hợp đồng trị liệu kết thúc vẫn không có nghĩa
là thân chủ đã nhận biết được hết các kết quả trị liệu. Tất cả những gì tiếp nhận được
trong tiến trình trị liệu dù chưa có kết quả, nhưng vẫn còn in đậm trong tâm khảm của
người thân chủ. Những nhận thức cơ bản mà thân chủ đã thủ đắc rất có thể giúp thân chủ
về lâu dài có những khám phá sâu rộng và mới lạ hơn trong cuộc sống sau này.
Có thể đi đến kết luận rằng hiệu quả của tâm lý trị liệu là nhỏ bé nhưng bàng bạc, mờ
khuất nhưng có tiềm năng, chậm rãi nhưng bền vững. Một số người có sự so sánh ví von
rằng nhà tâm lý trị liệu cũng như một nhà nông, công việc của họ là cung cấp, vun xới,
gieo những hạt giống đúng thời điểm vào chỗ này chỗ nọ và kiên nhẫn chăm bón, chờ đợi
cây cối đơm hoa nở trái. Nhưng cũng tuỳ theo nhiều yếu tố và những điều kiện khách
quan và chủ quan, cũng có những hạt giống không mọc lên cây, nhưng cũng có những hạt
giống mang lại nhiều cây trái bổ ích cho cuộc sống của con người.
--------------------------------------
Câu hỏi:
1- Tại sao công việc đánh giá những vấn đề của thân chủ phải được thực hiện liên tục
trong suốt thời gian trị liệu?
2- Tại sao nhà tham vấn và tâm lý trị liệu luôn cần phải tự ý thức rõ những giới hạn
trong kiến thức chuyên môn của mình?
3- Tại sao nhà trị liệu cần phải nói rõ cho thân chủ biết ngay từ đầu những gì có thể
và không thể trông đợi được trong một ca trị liệu?
4- Anh/chị có ý kiến gì để cho mối quan hệ với thân chủ có khả năng duy trì tốt đẹp
trong suốt tiến trình trị liệu không?
5- Làm thế nào để chấm dứt thành công một ca trị liệu mà trong đó dù công việc đã
xong nhưng thân chủ không chịu dứt khoát rời bỏ mối quan hệ đã có với anh/chị?
89
CHƯƠNG 6
PHIÊN GẶP ĐẦU TIÊN
Công việc chính của phiên gặp đầu tiên là hoàn thành một cuộc phỏng vấn sâu rộng
để nhà trị liệu có tin tức đầy đủ trước khi có thể đánh giá, chẩn đoán, xác định mục tiêu
và thiết lập hợp đồng trị liệu. Vai trò của nhà trị liệu trong cuộc gặp ban đầu nầy sẽ tạo ra
những ấn tượng mạnh mẽ đối với thân chủ, do đó cần chuẩn bị một tinh thần tự tin và sẵn
sàng tập trung vào mục đích của công việc. Vào lúc này nhà trị liệu phải bỏ qua một bên
những vấn đề gì của cá nhân có thể làm tâm tư mình bị bận rộn và quấy rầy, vì nếu không
như thế thì những sự nhận xét, đánh giá và chẩn đoán về đối tượng mình mới gặp lần đầu
sẽ có thể thiếu khách quan.
Cũng cần lưu ý rằng bên cạnh sự tự tin và thái độ chú tâm vào công việc, nhà trị liệu
phải luôn luôn là một con người thật, với phong cách và tư thái bình thường, thân thiện,
nồng hậu và khiêm tốn. Nhà trị liệu không nên có hành vi gì thái quá khiến thân chủ có
cảm nhận rằng dáng vẻ tự tin và quan tâm vào công việc đó có thể chỉ là sự đóng kịch,
một lớp vỏ giả tạo bên ngoài của nghề nghiệp. Thân chủ nào cũng thế, họ thường để ý
đến cung cách, tác phong của nhà trị liệu trong khi tiến hành công việc; vì thế một cử chỉ
giả vờ nào đó của nhà trị liệu cũng có nguy cơ gây cho thân chủ một cảm giác khó chịu
và thiếu sự tin tưởng, tạo cho họ cái cảm nghĩ rằng tâm lý trị liệu có lẽ chỉ là một nghề
nghiệp giả hiệu (pseudo-professionalism).
Phiên gặp đầu tiên thường cần thời gian khoảng 1 tiếng 30 phút, hoặc đôi khi dài hơn
để nhà trị liệu thiết lập mối quan hệ giao tiếp ban đầu và thực hiện một cuộc phỏng vấn
đầy đủ trước khi bàn đến kế hoạch trị liệu. Mỗi thân chủ có thể có những phản ứng khác
nhau khi đến với cuộc hẹn đầu tiên. Có số thân chủ luôn luôn nôn nóng, sẵn sàng nói
ngay những vấn đề gì họ muốn được giúp đỡ, nhưng cũng có một số thân chủ khác lại vì
những lý do nào đó mà không muốn nói hoặc chưa muốn nói gì vào lúc này.
Thông thường nhà trị liệu phải là người tiên phong mở đầu cuộc đối thoại bằng những
câu xã giao sơ khởi nào đó. Chẳng hạn, sau khi mời thân chủ ngồi, nhà trị liệu có thể nói:
“Tôi là. Chắc có gì quan trọng nên hôm nay anh/chị cần gặp tôi phải không?” hoặc:
“Hôm nay chúng ta sẽ có nhiều thời gian đê trò chuyện, vậy anh/chị thấy có điều gì quan
trọng cần trao đổi thì cứ tự nhiên, tôi sẵn sàng lắng nghe đây”. Đối với số thân chủ được
ghi nhận là đang có các triệu chứng rối loạn tâm thần tâm lý trầm trọng thì nhà tâm lý nên
bắt đầu với câu nói: “Mấy hôm nay anh/chị ăn ngủ thế nào, sức khỏe có yên ổn không, có
90
gì quấy rầy, khó khăn làm anh/chị phải bận rộn suy nghĩ không?”. Đối với trẻ em đi cùng
với cha mẹ thì nhà tâm lý nên chào hỏi người lớn trước và đồng thời nhìn trẻ với nụ cười,
hay làm một cử chỉ hoặc nói một lời gì đó thể hiện sự ân cần và thân thiện với trẻ; chẳng
hạn một cái vẫy tay và nói “Hello” với trẻ để chúng cảm thấy bớt vẻ lạ lùng hoặc lo sợ
khi gặp người xa lạ ban đầu.
Tóm lại, dù cho thân chủ tìm đến tâm lý trị liệu với bất cứ lý do gì, cuộc gặp đầu tiên
nên có đủ khoảng thời gian như đã nói trên để nhà trị liệu hoàn chỉnh công việc thâu thập
tin tức, kiểm tra các chức năng tâm thần tâm lý, đánh giá và chẩn đoán vấn đề của thân
chủ. Khoảng 15 phút trước khi kết thúc phiên gặp, nhà trị liệu cần tóm lượt nội dung các
vấn đề chính đã bàn thảo để thân chủ nhận hiểu, và nếu đôi bên thấy cần thiết sẽ tiếp tục
mối quan hệ trị liệu thì, theo đó, cả hai sẽ cùng phát họa sơ khởi mục tiêu và kế hoạch trị
liệu sắp tới, qui đinh lịch trình phiên gặp kế tiếp, và thân chủ ký vào bản hợp đồng trị
liệu.
1. Thâu thập tin tức
Hiện nay tại nhiều nơi phục vụ cho ngành sức khỏe tâm lý tâm thần, thường có sẵn một
số các mẫu giấy tờ chính yếu để lập hồ sơ trị liệu cho mỗi thân chủ. Tất cả chuyên viên
trong ngành trị liệu tâm lý tâm thần, từ các bác sĩ tâm lý, bác sĩ tâm thần, các chuyên viên
trị liệu... đều cần phải quen thuộc với các mẫu giấy tờ này. Trong trường hợp có những
phòng khám không có sẵn các mẫu giấy như vậy thì nhà trị liệu phải tự làm các mẫu giấy
tờ đó vì luật lệ trong nghề bắt buộc mọi sự thăm khám đều phải có hồ sơ lưu trữ.
Mẫu hồ sơ tiếp nhận dùng cho cuộc gặp đầu tiên thường bao hàm những phần chính yếu
và cần thiết cho việc đánh giá và chẩn đoán. Công việc đánh giá bao gồm ghi nhận đầy
đủ tin tức, kiểm tra hết mọi chức năng tâm lý tâm thần, thâu thập các sự kiện phụ thuộc,
và tóm lượt các sự kiện nổi bật về bản thân và những vấn đề của thân chủ.
1.1.Mẫu hồ sơ tiếp nhận ban đầu (Initial contact form)
Bao gồm nhiều mục:
(Lưu ý: Mẫu hồ sơ này chỉ có mục đích ghi nhận những điêm chính về quá trình
sức khỏe và bệnh tật của thân chủ chứ không phải là một bản điều tra lý lịch)
- Các thông tin về tiểu sử cá nhân: Địa chỉ cư trú, tên tuổi, giới tính, công việc, học
vấn, tôn giáo, chủng tộc, văn hóa.
91
- Quá trình về sức khỏe cá nhân, những khuyết tật, sang chấn tinh thần, tai nạn, sở
trường và sở đoản, các đam mê, sở thích, các mối quan hệ với xã hội. Ghi rõ lý do và tình
trạng bệnh lý hay những vấn đề thân chủ đang có trong hiện tại.
- Ghi nhận tổng quát các thông tin về gia đình của thân chủ bao gồm cha mẹ, anh
chị em, bệnh tật và những đặc tính di truyền trong gia đình, hoàn cảnh, điều kiện sinh
sống, và tính chất của các mối quan hệ giữa các cá nhân bên trong.
- Ghi rõ lý do nào thân chủ cần gặp nhà tâm lý hôm nay. Nếu là căn bệnh thì phải
được ghi nhận rõ: triệu chứng và mức độ rối loạn của bệnh lý trong hiện tại; đồng thời
cần tìm hiểu quá trình lịch sử, sự khởi đầu, giai đoạn và cường độ của bệnh; thân chủ đã
phấn đấu như thế nào với căn bệnh và đã có lần nào được chữa trị chưa; tính di truyền
của bệnh trong gia đình, nếu có. Nếu là một thói tật hay những vướng mắc, rắc rối, khó
khăn nào đó thì cần phải biết rõ nguyên nhân, lý do, và ảnh hưởng theo đó đối với các
khía cạnh thuộc về sức khỏe tâm lý tâm thần của thân chủ, kể cả những hao tổn, thất
thoát thuộc về vật chất, công ăn việc làm, và những tác động tiêu cực của chúng trong các
mối quan hệ liên cá nhân.
- Mẫu hồ sơ tiếp nhận cũng phải có khoản ghi chú những thông tin liên quan đến
những nét đặc biệt thuộc về các giai đoạn phát triển trong đời của thân chủ (nếu là trẻ em
thì do cha mẹ khai báo), tình trạng nghiện ngập hay lạm dụng chất liệu, thuốc cấm, và
quá trình các hành vi liên quan đến bạo hành và vũ lực.
Để ghi nhận đầy đủ các tin tức này, nhà trị liệu cần chuẩn bị những câu hỏi ngắn gọn và
dễ hiểu. Câu hỏi không nên hàm chứa các từ chuyên môn khó hiểu và tránh thái độ hỏi
han bằng một loạt câu hỏi có hệ thống theo kiểu cách chất vấn của nhà báo hay điều tra
viên.
Để thân chủ cảm thấy thoải mái và tự tin trong cuộc trò chuyện, nhà trị liệu cần phải uyển
chuyển, linh hoạt và đúng lúc, đúng nơi khi cần đặt câu hỏi, nhất là đối với những câu hỏi
mang tính chất nhạy cảm, cấm kỵ, dễ làm cho thân chủ có cảm giác khó chịu, xấu hổ, hay
bất mãn. Ví dụ, vào lúc thân chủ đang nói về những nỗi uất ức, thất vọng của mình về
một trường hợp nào đó thì nhân đó nhà trị liệu có thể hỏi thêm: “Vậy anh/chị đã làm gì
đê vượt qua các giai đoạn khó khăn đó? Có bao giờ vì những cảm xúc như vậy mà anh/
chị đã có ý tưởng hay hành động làm hại người khác, hoặc có ý định tự tử, hoặc dung
chất liệu, thuốc cấm dễ gây nghiện đê tìm kiếm sự quên lãng không?” Hoặc nhân khi
đang nói chuyện về các mối quan hệ trong tình yêu và tình dục thì nhà trị liệu có thể hỏi:
“Vậy anh/ chị có bao giờ bị người khác lợi dụng hay ức hiếp về tình dục chưa?”
92
1.2.Mẫu kiểm tra chức năng tâm lý tâm thần (Mental status examination
form)
Những lời khai của thân chủ thường có tính cách chủ quan, nên nhà trị liệu đồng
thời phải làm một cuộc kiêm tra khách quan để đánh giá tình trạng về các chức năng tâm
lý tâm thần của thân chủ. Cuộc kiểm tra này được thực hiện vừa bằng thăm hỏi và vừa
bằng quan sát tại chỗ các khía cạnh thuộc về diện mạo, lời nói, ý tưởng, nhận thức, hành
vi, và cảm xúc của thân chủ. Nhà trị liệu nên ghi lại nguyên văn câu nói của thân chủ, và
ghi chú những nhận xét khách quan của mình. Ví dụ, ghi vào giấy lời nói của thân chủ về
mức độ trầm cảm của cô ấy như sau: “Tôi thật sự buồn khổ và tuyệt vọng” và bên cạnh đó
là nhận xét của nhà trị liệu: “Thân chủ có dáng ve tiều tụy, rầu rĩ và khóc lóc trong khi
phát biêu. Nhận xét lời nói và khí sắc có sự phu hợp”.
a. Diện mạo: Diện mạo bao gồm nét mặt, cử chỉ, hành vi, điệu bộ, trang phục,
cách ăn mặc, tình trạng và mức độ vệ sinh cá nhân...Tóm lại là mỗi một dấu hiệu liên
quan đến diện mạo, như sự buồn rầu, thái độ hậm hực, chán chường, nôn nóng, nhăn mặt,
cắn móng tay, áo quần sặc sỡ, lòe loẹt hay xốc xếch...đều có thể mang một ý nghĩa nào
đó về tâm tánh, nhân cách và tình trạng tâm lý tâm thần của thân chủ. Ví dụ, những thân
chủ nghiện rượu, thuốc cấm hay từng dùng quá nhiều loại dược liệu chống loạn thần
thường có nét mặt đờ đẫn, bắp thịt miệng môi luôn bị rung chuyển và tiếng nói lè nhè...
b. Hành vi: Hành vi là cái thể hiện ra bên ngoài của những ý định, ước muốn và tư
tưởng từ bên trong. Các hành động không tự chế được như khóc lóc, trừng mắt, dậm
chân, đập bàn, phát biểu thô tục hay chửi bới, hoặc đứng ngồi bất động...đều phản ảnh
những ý nghĩa nào đó trong ý nghĩ của thân chủ.
c. Lời nói: Cần nhận rõ tính chất của lời nói qua âm thanh, tốc độ, số lượng và ý
nghĩa hàm chứa trong đó. Người có tánh nóng nảy thường to tiếng, người tuyệt vọng
chán nản thường ăn nói ngập ngừng, chậm chạp, người có vấn đề bất thường về trí nhớ
thường quên trước quên sau trong lúc trò chuyện, người mất khả năng tập trung trí tuệ
thường nói năng không đi vào trọng tâm vấn đề, hoặc nói những lời vô nghĩa, hay nói câu
trước và câu sau không có sự liên hệ và phù hợp về nội dung và ý nghĩa.
d. Khí sắc và cảm xúc: Nhà trị liệu cần phát hiện sự khác biệt giữa khí sắc và cảm
xúc. Khí sắc (mood, affect), còn gọi là khí chất, là cái trạng thái tinh thần trong hiện tại
mà thân chủ tự cảm thấy và mô tả về họ; trong khi đó, cảm xúc (emotion) là một tình cảm
được biểu lộ rõ ra bên ngoài một cách tự động và tự nhiên trong một khoảnh khắc. Khí
sắc lệ thuộc vào sự cảm nhận chủ quan của thân chủ, và do chính thân chủ nói ra cho
93
biết; trong khi đó, cảm xúc thường được biểu lộ tự nhiên ra bên ngoài không theo ý muốn
của thân chủ và nhà trị liệu có thể quan sát được.
Nếu một thân chủ cho biết hiện tại cô đang buồn đến tuyệt vọng (khí sắc), đôi khi
nghĩ đến cái chết cho mình, đồng thời nét mặt bên ngoài của cô ấy rầu rĩ và nước mắt ràn
rụa thì tâm lý học gọi trường hợp nầy là khí sắc phu hợp (mood congruency). Ngược lại,
dù thân chủ nói buồn và muốn chết nhưng với cử chỉ và thái độ vui tươi thì trường hợp
này gọi là khí sắc không phu hợp (mood incongruency).
Nhưng với cảm xúc thì khác, nếu nó biểu lộ ra bên ngoài như thế nào thì có nghĩa
là tính chất bên trong của nó cũng như vậy. Ví dụ, khi đang kể lại cho nhà tâm lý nghe
những lời chửi mắng đay nghiến của người vợ, thân chủ nổi lên cơn tức giận hừng hực
với nét mặt đỏ gay, hơi thở dồn dập và giọng nói đứt quãng... Phân biệt được sự khác
nhau giữa hai trạng thái khí sắc và cảm xúc sẽ giúp nhà trị liệu thấy rõ hơn về tình trạng
tâm lý tâm thần của thân chủ.
e. Tiến trình và nội dung tư tưởng: Nhà trị liệu có thể nhận xét tiến trình và nội
dung tư tưởng qua cách thức và ý nghĩa của những lời phát biểu của thân chủ, trong đó
bao gồm cách dùng từ ngữ, cách quãng diễn tư tưởng, dòng tư tưởng, và nội dung của lời
phát biểu. Tiến trình và nội dung tư tưởng nói lên thực chất về khả năng tri giác của thân
chủ. Chẳng hạn, thân chủ phát biểu một câu nói hoàn toàn vô nghĩa, hay dùng những từ
ngữ không rõ ràng, chính xác; hay dòng tư tưởng dài lê thê và dư thừa hoặc ngược lại là
thiếu hụt, nghèo nàn; hay lời phát biểu của thân chủ có nội dung phi lý, huyễn hoặc và ảo
tưởng... Tất cả các cách tiến hành tư tưởng không bình thường được mô tả ở trên đều biểu
hiện những dấu hiệu và triệu chứng bất thường nào đó của các chức năng tri giác.
Sự rối loạn các chức năng tri giác thường xảy ra đối với những cá nhân mắc các triệu
chứng rối loạn tâm thần nặng, như bệnh tâm thần phân liệt, rối loạn khí sắc, bệnh mất trí,
chứng mê sảng, chứng quên Alztheimer, các chứng rối loạn nhận thức, v, v... Nói rõ hơn,
đó là những cá nhân thường bị các triệu chứng ảo giác (hallucination) (thấy hay nghe cái
gì đó mà thực tế là không có; ví dụ, nghe trong óc mình có tiếng nói của một người cứ
xúi dục mình phải giết anh hàng xóm); triệu chứng hoang tưởng (delusion) (có lòng tin
sai lạc; ví dụ, tin mình là một thiên tài hay một con quỷ Satan); triệu chứng đã từng thấy
(déjà vue) (cảm tưởng như những gì mình đang chứng kiến trước mắt là rõ ràng mình đã
từng thấy hay từng trải nghiệm trong quá khứ), triệu chứng nhân cách giải thê
(depersonalization) (có cảm giác tách rời, xa lạ với cái tôi của bản thân), và triệu chứng
xa rời thực tại (derealization) (cảm thấy thế giới của mọi sự vật đang diễn ra trước mắt là
hư ảo, không có thật).
94
Cần lưu ý là tất cả những triệu chứng nêu trên phải được chú ý phân biệt với
những trường hợp mà bắt cứ con người bình thường nào cũng đều có thể mắc phải sai
lầm do khả năng hạn chế tự nhiên của các giác quan mà thôi; đó là trạng thái ảo tưởng
(illusion) (ví dụ, nghe tiếng trẻ con reo hò từ xa mà tưởng tiếng kêu cứu chữa cháy, nhìn
ra xa thấy đường chân trời và mặt quả đất như tiếp giáp vào nhau).
f. Khả năng chú ý và tập trung: Nhà trị liệu có thể có nhận xét sơ lượt về khả
năng chú ý và tập trung của thân chủ qua cách nói năng và cử chỉ trong cuộc phỏng vấn
và đồng thời có thể áp dụng thêm một số mẫu trắc nghiệm có sẵn để xác nhận những
nhận xét của mình. Vì công việc trắc nghiệm thường cần đến nhiều thời gian, vì vậy chỉ
nên thực hiện vào những phiên gặp sau nếu thấy cần thiết. Nhưng trước mắt vẫn có thể áp
dụng một vài lối trắc nghiệm sơ khởi; chẳng hạn, thử cho thân chủ làm bài toán trừ bằng
cách lấy số 100 trừ 3 và yêu cầu thân chủ tiếp tục làm vậy cho đến khi xong. Những thân
chủ yếu kém khả năng chú ý và tập trung thường có những phản ứng chậm chạp và ngập
ngừng, hoặc chỉ làm bài toán trừ được một ít lần rồi bỏ dở. Một ví dụ khác, yêu cầu thân
chủ đếm từ số 1 trở lên và khi đếm đến con số 72 thì dừng lại. Thông thường những cá
nhân có khả năng tập trung chú ý yếu kém hoặc bị hư hỏng thì chỉ đếm số được một lúc
nào đó là bắt đầu quên luôn con số mình được yêu cầu phải ngưng lại.
g. Khả năng định hướng: Những người đang trong các triệu chứng trầm trọng của
các loại bệnh như tâm thần phân liệt, trầm cảm chính hệ (major depressive disorder), hay
các chứng mất trí nhớ (dementia), bệnh mê sảng (delirium), rối loạn tâm phân
(dissociative disorders), và những cá nhân đang trong trạng thái ảnh hưởng của các loại
dược chất, bia rượu, hay thuốc phiện... cũng thường bị mất khả năng định hướng trong
một khoảng thời gian nào đó, nghĩa là không còn có ý thức về ngày giờ, nơi chốn, vị trí...
Để thử trắc nghiệm, thân chủ có thể được yêu cầu trả lời những câu hỏi thông thường,
như: “Ông/bà cho biết hôm nay là ngày mấy? Địa chỉ ông/bà đang ở và số điện thoại
hiện tại? Ông/bà có mấy con, mấy cháu, tên của mỗi người?” Tùy từng trường hợp, có
thể hỏi thêm: “Thành phố này đang ở vị trí nào trên đất nước? Từ đây đi ra miền Trung
là đi theo hướng Bắc hay Nam?” , v, v…
h. Khả năng ký ức: Khả năng ký ức bị hạn chế hay hư hỏng là do nhiều vấn đề
gây ra, như bị các loại bệnh lý, tai nạn, dược liệu, hay tuổi tác. Khả năng trí nhớ yếu kém
hay hư hỏng thường xảy ra dưới nhiều hình thức khác nhau. Chẳng hạn, thân chủ bị bệnh
mê sảng (delirium) (mất hoàn toàn trí nhớ nhưng không kéo dài quá lâu) thì khác với thân
chủ bị bệnh mất trí nhớ do tuổi già (senile dementia) (quên nhiều chuyện, nhưng trí óc
vẫn thường tỉnh táo và nhận biết), nhưng thân chủ bị mất trí nhớ do tuổi già lại cũng khác
với thân chủ bị bệnh mất trí nhớ loại Alzheimer (mức độ quên tiển triển dần cho đến giai
95
đoạn chót, khoảng 10 đến 12 năm sau, là không còn biết gì nữa ngay cả cái tên của
mình). Trong khi đó, thân chủ bị mất trí nhớ do bị tai biến mạch máu não
(celebrovascular dementia) thì tuỳ mỗi trường hợp, tình trạng quên có thể là toàn bộ hay
xảy ra từng phần; chẳng hạn có trường hợp thân chủ quên hết những ký ức đã có trước sự
cố tai biến (loss of retrograde memory), và có trường hợp thân chủ mất khả năng ghi nhớ
kể từ sau sự cố tai biến (loss of anterograde memory).
Tâm lý học phân tích trí nhớ thành nhiều loại, nhưng nếu không phải là một cuộc
trắc nghiệm trí nhớ sâu rộng đặc biệt cho thân chủ, thường chỉ nên đơn giản kiểm tra ký
ức thân chủ qua các loại ký ức xa (từ nhiều năm trước), ký ức gần (mới vài tháng hay vài
ngày), ký ức hiện tại, và ký ức tương lai (prospective memory). Chẳng hạn, những người
già cả thường nhớ rõ những chuyện xa xưa, nhưng lại hay quên những chuyện mới vừa
xảy ra hoặc những chuyện sắp phải làm cho thời gian tới (ví dụ, quên tuần trước đã cất
giấu chùm chìa khóa ở chỗ nào, hay quên cái hẹn được yêu cầu phải đi thăm khám bác sĩ
trong tuần kế tiếp).
Cách trắc nghiệm đơn giản và nhanh chóng để có nhận xét tổng quát sơ khởi về
tình trạng trí nhớ của thân chủ là nhà trị liệu thử nêu lên 3 sự kiện (ví dụ, cuốn sách, cái
ghế và cái đồng hồ treo tường) rồi cho thân chủ lặp lại một lần và nói sẽ hỏi lại khoảng 5
phút sau, xong cứ tiếp tục trò chuyện tự nhiên với thân chủ. Đối với người có trí nhớ bình
thường thì cách trắc nghiệm này quá dễ, nhưng nó lại không đơn giản cho những người
có trí nhớ kém. Sau khoảng 5 phút thì hỏi lại, nếu thân chủ không nhớ gì hay chỉ nhớ một
hoặc hai sự kiện, tức là khả năng ký ức của thân chủ có thể có vần đề.
i. Khả năng phán đoán: Sự rối loạn khả năng phán đoán thường xảy ra vì nhiều lý
do. Khả năng phán đoán thường bị yếu kém đối với những thân chủ bị hư hỏng hay tổn
thương chức năng não bộ vì tai nạn, những thân chủ có những triệu chứng trầm trọng về
tâm lý tâm thần, như các trường hợp trầm cảm nặng, loạn thần cấp tính. Ngoài ra, do tác
dụng của các chất rượu và thuốc cấm cũng làm cho khả năng phán đoán của thân chủ bị
hạn chế trong khoảnh khắc.
Có nhiều cách đơn giản để trắc nghiệm khả năng phán đoán; ví dụ, nhà tâm lý hỏi
thân chủ sẽ làm điều gì trước nhất nếu đang từ trong nhà nhìn ra cửa sổ và thấy nhà bên
cạnh có lửa đang bốc cháy, hay hỏi thân chủ nên phải làm gì trước tiên khi đang đi trên
con đường vắng mà thấy một người đang kêu khóc vì thương tích do một tai nạn xe cộ.
Tất nhiên cách trả lời của người này không nhất thiết phải hoàn toàn giống như người
khác, nhưng rõ ràng những người có óc phán đoán kém hay hư hỏng thường rất bối rối và
lưỡng lự hoặc không biết nói gì đối với những câu hỏi rất đơn giản như vậy.
96
j. Trí thông minh và khả năng tiếp nhận thông tin: Các chuyên gia tâm lý có
nhiều định nghĩa khác nhau về trí thông minh, nhưng có hai quan điểm gần đây được
xem là có tính thuyết phục nhất, đó là quan điểm của nhà tâm lý Catell và quan điểm của
nhà tâm lý Wechsler.
Catell cho rằng trí thông minh được chia làm hai loại, gọi là trí thông minh luân
chuyên, còn gọi là trí tuệ lỏng (fluid intelligence) và trí thông minh hình thành, còn gọi là
trí tuệ kết tinh (crystallized intelligence). Trí thông minh luân chuyễn là một khả năng
bẩm sinh chứ không hoàn toàn lệ thuộc vào kết quả của sự rèn luyện và học tập. Người
có trí thông minh luân chuyển thường có khả năng tư duy và lý luận, nghĩa là có óc diễn
dịch (phân tích) và qui nạp (tổng hợp), và thường có khả năng nắm bắt và giải quyết vấn
đề nhanh chóng. Ngược lại, trí thông minh hình thành lại là do thành quả đạt được xuyên
qua sự rèn luyện và học hỏi. Người có trí thông minh hình thành có khả năng tích lũy
kiến thức và chữ nghĩa. Tuy nhiên, hai loại trí thông minh này vẫn có sự liên hệ tương hỗ,
nghĩa là óc tư duy lý luận của người có trí thông minh luân chuyển thường giúp ích cho
sự trau dồi kiến thức, và ngược lại chữ nghĩa và kiến thức của người có trí thông minh
hình thành cũng giúp gia tăng khả năng tư duy và lý luận.
Vì là do bẩm sinh nên trí thông minh luân chuyển có thể bị tổn thương nếu bộ não
bị chấn thương hay bị tình trạng teo não (brain atrophy) do tuổi tác. Trong khi đó, vì là do
học tập và ghi nhớ nên trí thông minh hình thành có thể không bị ảnh hưởng nhiều với
một vài trường hợp bị chấn thương não hay vì tuổi tác.
Wechsler không tán thành quan điểm của Catell, ông cho rằng trí thông minh là
một tổng gộp của các chức năng thuộc về tư tưởng nên nó phải bao gồm đầy đủ mọi lãnh
vực và khía cạnh khác nhau. Ông thành lập các dụng cụ trắc nghiệm trí thông minh như
WAIS, WISC… trong đó bao gồm những câu trắc nghiệm liên quan đến các khả năng
khác nhau, như lý luận, phán đoán, chú ý tập trung, tính toán, ký ức, ngôn ngữ, kiến thức
tổng quát, khả năng trực giác, thị giác, khả năng đo lường cơ cấu không gian,và tốc độ xử
lý vấn đề...Các dụng cụ trắc nghiệm này có mục đích đo lường chỉ số thông minh
(intelligence quotient) (IQ) của cá nhân. Ông quả quyết rằng người nào đạt được chỉ số
thông minh cao trong toàn bộ các câu hỏi trong các bản trắc nghiệm WAIS hay WISC thì
trong thực tế họ cũng là người thông minh.
Các bản trắc nghiệm của Wechsler đặt ra chỉ số thông minh (IQ) trung bình là 100.
Ông đánh giá những cá nhân có IQ từ mức 90 trở xuống thường không có nhiều khả năng
học hành ở mức độ cao, nghĩa là không có nhiều khả năng sáng tạo, khả năng suy luận,
khả năng tổng quát hóa và phân tích, khả năng quan niệm và giải đáp những vấn đề thật
97
sự phức tạp và trừu tượng. Chẳng hạn, để trắc nghiệm khả năng suy luận, phân tích và
trừu tượng của một thân chủ, nhà trị liệu hỏi: “Sự giống nhau của một tòa nhà cao ốc,
chiếc ôtô, và cái máy điện toán là gì?”. Một người có trí thông minh và khả năng suy
luận, trừu tượng sẽ không tốn nhiều thời gian để trả lời rằng cả ba vật đều giống nhau vì
chúng đều là những tác phẩm của các công trình khoa học kỹ thuật. Nhưng những cá
nhân có những triệu chứng chậm phát triển trí tuệ hay bị các chứng rối loạn tâm lý tâm
thần, hay yếu kém khả năng trừu tượng, phân tích và tổng quát hoá, thường mất rất nhiều
thời gian để suy nghĩ. Những cá nhân này thường không nói được gì, hoặc sẽ nói rằng ba
vật đó không thể có gì giống nhau được, vì cái tòa cao ốc thì quá cao và to, chiếc xe thì
không đứng yên một chỗ, và cái máy điện toán lại là vật quá nhỏ so với hai cái kia.
k. Khả năng nhận biết: Đó là khả năng nhận ra được sự vật hay sự việc đúng như
bản chất của nó. Khả năng nhận biết phần lớn thuộc về phần trực giác (intuition), nghĩa
là thấy ngay được vấn đề căn cứ trên sự cảm nhận chứ không cần nhiều lý luận hay chưa
cần phải thấy hết các sự kiện cụ thể. Những người có khả năng nhận biết hư hỏng thường
gặp khó khăn khi nhà tâm lý giúp họ nhìn ra được những nguyên nhân và lý do liên quan
đến những vấn đề hay bệnh tình của họ. Họ thường không hiểu hoặc khó chấp nhận
những điều kiện, hoàn cảnh hay những yếu tố tâm lý bên trong nào đã là nguyên nhân
gây ra bệnh cho mình. Tâm lý trị liệu đối với những thân chủ có khả năng nhận biết yếu
kém thường có những trở ngại, khó khăn vì mức độ tiếp thu trong tiến trình trị liệu
thường chậm chạp.
2. Đánh giá, chẩn đoán và tiên lượng bệnh
Với những sự kiện vừa thâu lượm được qua mẫu hồ sơ tiếp nhận và mẫu kiểm tra
chức năng tâm lý tâm thần, đến đây nhà trị liệu sẽ đánh giá những vấn đề của thân chủ
bằng một kết luận ngắn gọn. Ví dụ: “Nguyễn văn A, 22 tuổi, sinh viên cao học tại…,
đang gặp chuyện rắc rối tình cảm. Có khí sắc trầm cảm nhưng không tác động quá nhiều
đến việc ăn ngủ và sinh hoạt thường nhật. Thái độ hợp tác và thành thật trong đối thoại.
Qua kiêm tra không thấy có dấu hiệu trở ngại về các khả năng trí tuệ và ký ức…Đề nghị
6 phiên tâm lý trị liệu”
Nếu vì những lý do nào đó mà không đủ yếu tố để thực hiện việc đánh giá vào lúc này
thì cũng có thể gát lại vào buổi gặp kế tiếp để có thêm một số các thông tin cần thiết qua
các cuộc trắc nghiệm, hoặc cần thêm các nguồn tin tức từ gia đình, thân nhân, hay từ các
cơ quan khác để hiểu rõ hơn những vấn đề của thân chủ. Cần ghi nhớ, đánh giá là công
việc sẽ phải được tiếp tục thực hiện qua nhiều giai đoạn trong suốt tiến trình điều trị; do
đó, sự đánh giá trong buổi gặp đầu tiên này cũng chỉ là việc làm sơ khởi.
98
Sau phần đánh giá là phần chẩn đoán. Có hai quan điểm thường sử dụng trong vấn đề
chẩn đoán các trường hợp tâm lý tâm thần. Quan điểm hiện đang phổ thông tại các bệnh
viện và trung tâm y tế công tư là các chuyên gia thường sử dụng phương thức định bệnh
theo lối y học (medical diagnosis), tức là dựa theo các bảng danh sách các loại bệnh tật đã
có sẵn trong sách (sẽ nói bên dưới) để chọn ra một tên bệnh thích hợp nhất có thể bao
hàm được nội dung của những vấn đề thân chủ đang vướng mắc.
Nhưng các chuyên viên theo quan điểm nhân văn lại có cái nhìn khác khi chẩn đoán
bệnh cho thân chủ mình. Tất nhiên quan điểm nhân văn cũng luôn chú ý những vấn đề
chính của thân chủ và nêu rõ chúng trong kế hoạch trị liệu, nhưng đồng thời cũng không
tách rời những vấn đề này ra khỏi bức tranh toàn cảnh liên hệ đến các khía cạnh tâm-sinh
lý-xã hội của cuộc sống bản thân người thân chủ. Nói cách khác, quan điểm nhân văn
luôn nhìn thân chủ mình và những vấn đề của họ trên một bình diện có tính cách tổng thể
và bao quát với những gì thuộc về nhân cách, cá tính, hành vi, cảm xúc, tình huống, biến
cố, hoàn cảnh và những điều kiện và khả năng thích nghi của thân chủ. Quan điểm nhân
văn thường được các chuyên gia tâm lý, nhất là các chuyên gia thuộc các trường phái
phân tâm (psychoanalysis), tâm động (psychodynamic psychotherapy), và nhân vị trọng
tâm (client-centered therapy), v, v…áp dụng trong các phòng khám tâm lý tư nhân.
Tuy vậy, điều đáng chú ý là trong những thập niên gần đây, để được bồi hoàn các tổn
phí dịch vụ, các cơ quan bảo hiểm y tế luôn luôn đòi hỏi mọi chẩn đoán phải được cụ thể
hóa hoặc bằng cái tên bệnh lý, hoặc bằng cái tên của một vấn đề dù chưa hẵn là bệnh lý
nhưng có liên quan đến lãnh vực lâm sàng đã được xác định và liệt kê đầy đủ trong hai
cuốn sách, Bản phân loại quốc tế bệnh tật (International Classification of Diseases)
(ICD) của Tổ chức y tế thế giới (WHO), và Bản chẩn đoán và phân loại bệnh tâm thần
(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) (DSM) của hội chuyên gia APA
tại Hoa Kỳ. Cả hai cuốn sách đều có bảng liệt kê đầy đủ với tên và mã số kèm theo cho
không những các loại bệnh lý tâm lý tâm thần, mà còn cho các vấn đề thuộc về các mối
quan hệ (vợ chồng, cha con, anh em...), những vấn đề liên quan đến sự bỏ rơi, ức hiếp,
những khó khăn, thất bại trong nghề nghiệp và công việc, những vấn đề liên quan đến
mức độ thích ứng với văn hóa, môi trường sống, những dấu hiệu và triệu chứng của tuổi
già, triệu chứng đau buồn khi mất mác người thân, những phản ứng tâm lý do ảnh hưởng
của thuốc men, nghiện ngập, và những vấn đề tâm lý gây ra những tác động và ảnh
hưởng đến sức khỏe thể chất, v, v...
Trong nhiều thập niên qua, những tiêu chuẩn chẩn đoán được ghi nhận và hướng dẫn
trong hai cuốn sách trên đã được sự đồng thuận của các giới chuyên gia tâm lý tâm thần
và hiện nay đang được sử dụng phổ biến hầu như khắp nơi trên thế giới. Theo đó, hiện
99
nay các chương trình huấn luyện chuyên viên tâm lý lâm sàng tại nhiều nơi đều có dạy
cách sử dụng hai cuốn sách nói trên để chẩn đoán các trường hợp tâm thần tâm lý.
Nhưng cả hai cuốn sách cũng nói rõ là tất cả những gì đã được liệt kê không hẵn đã
bao hàm hết mọi vấn đề thuộc về bệnh lý tâm lý tâm thần của nhân loại. Hơn nữa, cũng
có vài vấn đề được sách liệt kê như là loại bệnh lý, nhưng chúng vẫn chưa được chấp
nhận như là bệnh lý đứng trên quan điểm luật pháp và một số quan điểm không nằm
trong phạm vi y học. Chẳng hạn, chứng mê cờ bạc (pathological gambling) hay chứng
thích nhìn trộm người khác làm tình (voyeurism)...đã được liệt kê trong hai cuốn sách
trên như là những loại bệnh lý về tâm lý, nhưng những vấn đề này vẫn còn nhiều bàn cãi
và chưa có được sự đồng thuận về mặt luật lệ và công luận. Dù sao khuynh hướng chung
hiện nay trong ngành trị liệu tâm lý tâm thần vẫn cho rằng mọi sự chẩn đoán chính thức
đều phải dựa trên khung sườn đã được thiết lập trong hai cuốn DSM hay ICD.
Vấn đề cần lưu ý là cả hai cuốn ICD và DSM đều không có phần trình bày về nguyên
nhân (etiology) của các triệu chứng bệnh. ICD và DSM cung cấp một bản liệt kê các thứ
loại và tiểu loại bệnh tâm lý tâm thần căn cứ trên những triệu chứng nổi bật, nghĩa là khi
chẩn đoán chỉ cần xem xét những triệu chứng nổi bật nào của thân chủ là phù hợp hay
không phù hợp với những triệu chứng tiêu chuẩn được liệt kê cho một thứ loại bệnh nào
đó thôi. Phương pháp này gọi là chẩn bệnh theo hình thức mô tả (description) vì nó
không chú ý đến cường độ nặng nhẹ của bệnh. Như thế, cách chẩn đoán này tương đối
đơn giản, nhưng lại có một số hạn chế sau đây:
Thứ nhất, thực tế cho thấy có những cá nhân được xem như có cùng một loại bệnh
tâm thần nhưng lại thường trải nghiệm một số triệu chứng khác nhau. Ví dụ hai cá nhân
cùng bị bệnh tâm thần phân liệt (schizophrenia), nhưng một người có dạng Paranoid (có
triệu chứng ảo giác và/hay là hoang tưởng là chính) và một người lại có dạng
Disorganized (có triệu chứng hỗn loạn trong hành vi, lời nói là chính). Thứ hai, ngược lại
nhiều cá nhân mắc phải những loại bệnh tâm thần khác nhau nhưng lạị cùng trải nghiệm
một số triệu chứng tương tự. Ví dụ, người bị trầm cảm (Depression) và người bị bệnh ám
ảnh sợ hãi (Phobic Disorder)) thường chia sẻ những triệu chứng tương tự, như mất khả
năng tập trung, rối loạn ăn ngủ, tâm trạng căng thẳng, mệt mõi, mất cảm hứng trong công
việc hằng ngày...
Để giảm bớt những hạn chế này, như đã phát họa ở trên, sách DSM đề ra lối chẩn
bệnh theo phương cách đa lý thuyết (polythetic), nghĩa là khi chẩn đoán chỉ cần dựa vào
một số những triệu chứng tiêu chuẩn nổi bật của căn bệnh là đủ. Ví dụ, bệnh phổ tự ky
(autism spectrum disorders) được hai cuốn ICD và DSM mô tả có 12 triệu chứng, nhưng
100
chỉ cần có 6 triệu chứng chính và nổi bật là cá nhân hội đủ tiêu chuẩn để được ghi nhận là
có bệnh tự kỷ.
Cuốn DSM mới nhất đang sử dụng hiện nay tại Hoa Kỳ là cuốn DSM-5 với một vài
bổ túc nhỏ về một số triệu chứng liên quan đến các loại bệnh rối loạn phát triên thần
kinh (neuro developmental disorders) của tuổi trẻ, trong đó có bệnh phổ tự kỷ, bệnh tăng
động giảm chú ý (attention deficit-hyperactivity disorders), rối loạn học tập (specific
learning disorders)...và vài sửa đổi về một số thứ loại của các bệnh tâm thần phân liệt,
trầm cảm, lo âu sợ hãi...Nhưng DSM-5 vẫn không có gì thay đổi trong cách hướng dẫn
các phương pháp đánh giá và chẩn đoán đã có sẵn từ các cuốn DSM trước. Tóm lại, sự
chẩn đoán sẽ được thực hiện trên cơ sở của 5 Trục (Axis) dưới đây:
Trục I: Trục này dùng để ghi các chứng bệnh của thân chủ, hay nếu không có thì ghi
những triệu chứng, hội chứng, hành vi, hay những vấn đề khó khăn của thân chủ đang có
nguy cơ đưa đến những dấu hiệu hay triệu chứng tâm lý tâm thần. Trên trục này có thể
ghi một loạt các triệu chứng bệnh hay vấn đề, nhưng phải ghi theo thứ tự ưu tiên, bắt đầu
từ những triệu chứng hay vấn đề nào đáng chú ý nhất.
Trong trường hợp chưa có đủ sự kiện để chấn đoán thì ghi: “Chẩn đoán hoãn lại”
(Deferred). Nếu căn bệnh hay vấn đề chẩn đoán vào lúc này chưa chắc chắn thì ghi chữ:
“Tạm thời” (Provisional). Nếu các triệu chứng có thể cho thấy rõ một căn bệnh nhưng
chưa đủ yếu tố để xếp nó vào thứ hạng đặc biệt nào thì ghi chữ: “Không biệt lệ” (Not
otherwise specified) (NOS). Ví dụ, Bệnh trầm cảm, Không biệt lệ (311. Depression,
NOS). Trường hợp không thể đưa ra một chẩn đoán rõ ràng và nhất định, thì tạm thời có
thể liệt kê ra vài chẩn đoán có những yếu tố phù hợp với triệu chứng của căn bệnh , gọi là
chẩn đoán phân biệt (differential diagnosis) và sau đó dùng phương pháp loại bỏ (rule
out) dần để chọn ra một chẩn đoán nào tỏ ra đúng nhất.
Trục II: Phần này dùng để ghi chú các dạng rối loạn về nhân cách (personality) và cá
tính (trait), và những dạng chậm phát triên trí tuệ (mental retardation). Nếu thân chủ có
đặc điểm nào nổi bật của cơ chế phòng vệ (ego defense mechanisms) thì cũng được ghi
vào phần này. Ví dụ, Rối loạn nhân cách dạng lệ thuộc (301.6. Dependent Personality
Disorder), hay Chậm phát triên trí tuệ, Trung bình (317. Mild Mental Retardation)...Cơ
chế phòng vệ: Chối bỏ (Patient’s Defence Mechanism: Denial)
Trục III: Phần này dùng để ghi những vấn đề thuộc về sức khỏe thể chất và những
hiện tượng hay triệu chứng của thể chất có thể có mối liên hệ, ảnh hưởng đến tình trạng
tâm thần tâm lý hiện tại của thân chủ. Ví dụ, thân chủ đang bị bệnh ung thư và đồng thời
101
cũng có những triệu chứng trầm cảm thì các triệu chứng trầm cảm được ghi ở Trục I và
bệnh ung thư được ghi ở Trục III này.
Trục VI: Phần này dùng để ghi những vấn đề thuộc về hoàn cảnh cá nhân, xã hội và
môi trường sống bên ngoài có thể đã có tác động đến vấn đề hay tình trạng bệnh lý của
thân chủ đã được ghi ở Trục I. Như vậy, trục VI này là nơi ghi rõ những vấn đề khó khăn,
rắc rối liên quan đến các mối quan hệ, nếu có, trong gia đình, trong xã hội, hay trong
công ăn việc làm, tài chánh, kiện tụng...
Trục V: Phần này dùng để đánh giá chức năng sinh hoạt hằng ngày của thân chủ dựa
theo bảng Đánh giá chức năng sinh hoạt tổng quát (Global Assessment of Functioning)
(GAF) được liệt kê và giải thích trong sách DSM. Thang điểm đánh giá từ mức 1 đến
100. Ở mức càng cao càng thể hiện sự bình thường và lành mạnh về các chức năng sinh
hoạt tổng quát hằng ngày của thân chủ. Ví dụ, năm nay thân chủ có GAF là 70 so với
năm vừa qua là 60, vậy là chức năng sinh hoạt tổng quát của thân chủ có chiều hướng
tiến triển. Tuy vậy, trục V này chỉ là cột dùng để đánh giá năng lực của thân chủ qua sự
nhận xét chủ quan của nhà trị liệu.
Tóm lại, hiện nay phương pháp chẩn đoán dựa theo hướng dẫn của sách DSM nêu
trên là rất phổ biến và được chấp nhận trong ngành trị liệu tâm lý tâm thần tại nhiều quốc
gia tiên tiến trên thế giới.
3. Hợp đồng trị liệu
Sau công việc đánh giá và chẩn đoán là phần thảo luận và phát họa sơ khởi một bản
hợp đồng trị liệu, trong đó chỉ cần ghi chú đơn giản các điểm chính như: mục đích và
mục tiêu, khung thời gian và số lượng các phiên gặp được dự định. Bản hợp đồng trị liệu
thường chỉ là những phát thảo có tính cách định kỳ, ví dụ từng 3 tháng hay 6 tháng, vì
vậy về sau vẫn có thể còn nhiều thay đổi hay thêm bớt tùy theo tình hình diễn biến thực
tế của thân chủ. Nếu trong buổi gặp sơ khởi vẫn chưa có sự đồng thuận về các mục tiêu
trị liệu thì hợp đồng trị liệu có thể hoãn lại để bàn thảo và thực hiện trong lần hẹn kế tiếp.
Hợp đồng trị liệu cần phải có chữ ký đồng thuận của cả hai bên.
4. Vài ví dụ điển hình vê phương pháp chẩn đoán một ca bệnh
Dưới đây là những ví dụ để học viên làm quen với cách chẩn đoán các trường hợp rối
loạn tâm lý tâm thần dựa theo các Trục đã trình bày ở trên. Phương pháp chẩn đoán này
là khung sườn tiêu biểu, được áp dụng chung cho mọi chuyên viên trong ngành tâm lý
102
lâm sàng, bao gồm bác sĩ tâm thần, bác sĩ tâm lý, chuyên viên tâm lý trị liệu, chuyên viên
tâm lý xã hội, các tham vấn viên…Điều lưu ý là những chuyên viên được giao phó công
việc chẩn đoán phải là người có đủ trình độ học vấn chuyên ngành và phải biết sử dụng
cuốn DSM hoặc cuốn ICD.
Như đã nói ở trên, ICD-10 và DSM-5 không có gì khác nhau về các bản danh sách liệt
kê các thứ loại bệnh, nhưng chỉ khác nhau về mã số bệnh đi kèm. Lưu ý là những ví dụ
nêu ra dưới đây chỉ là những kịch bản được giả thiết để thuận tiện cho việc đánh giá và
chẩn đoán; vậy nếu những chi tiết nào trong các ví dụ có sự tương tự hay trùng lặp với
thực tế bên ngoài thì đều không phải là dụng ý của tác giả.
Ví dụ 1:
Hùng năm nay 19 tuổi đang học năm thứ nhất tại một trường cao đẳng, là đứa con trai
đầu trong một gia đình có ba anh em, sinh ra và lớn lên với những phát triển bình thường
về thể chất. Hùng thuộc loại học sinh thông minh, với thành tích khá tốt trong nhiều năm
học, nhưng lại là đứa trẻ nóng tánh, thường có những cơn tức giận không kiềm chế kể từ
khi còn tấm bé. Lúc 7 tuổi, một lần vì giận mẹ Hùng đã ném cái kềm sắt vào màn ảnh
TV. Lúc 10 tuổi, khi đang đi dạo phố, Hùng đột nhiên nổi cơn giận dữ, đâm đầu chạy ào
ra đường giữa lúc xe cộ đang tấp nập chỉ vì đòi mua một đồ chơi mà cha em không cho.
May mắn là lúc đó Hùng đã không bị tai nạn nào.
Cha mẹ thường phàn nàn và buồn rầu về tánh tình nóng nảy và bốc đồng của Hùng,
nhưng họ không biết làm sao để sửa đổi tánh khí con mình. Đặc biệt sáng nay dù đã đến
giờ đi học nhưng vẫn chưa thấy Hùng xuất hiện tại bàn ăn. Mẹ vào phòng và phát hiện
Hùng vẫn đang nằm mê man trên giường, bên cạnh là một lọ thuốc ngủ trống rỗng. Mẹ
đoán chuyện không hay nên tức tốc đưa Hùng đến phòng cấp cứu.
Ngoài vấn đề tiểu sử về sức khỏe, học vấn, và sinh hoạt, cha mẹ đã nói nhiều với bác
sĩ về tính nóng nảy và bốc đồng của Hùng như là cố tật bẩm sinh, và những hành vi kỳ lạ
mới xảy ra gần đây. Vài tuần trước đây, cha mẹ thấy con mình hay thốt ra những tràng
cười rũ rượi và hay nói lảm nhảm những điều gì trong miệng với ánh mắt có vẻ xa lạ, bí
hiểm. Ban đêm Hùng thường khóc khi nằm một mình trong phòng ngủ. Hùng vẫn tiếp tục
đi học mỗi ngày, nhưng ăn uống rất thất thường và ít hơn trước. Hùng nổi lên cơn giận dữ
khi mẹ gợi ý anh nên đi gặp bác sĩ để khám bệnh. Anh đột nhiên chạy vào nhà bếp định
lấy dao đâm vào người, nhưng cha mẹ đã ngăn lại được. Trong cơn giận dữ ấy Hùng đã
thốt ra câu nói mà chẳng ai hiểu được: “Tao sẽ giết mày…giết mày để mày không còn ăn
ngủ với người yêu của tao …”
103
Qua mấy tuần nằm viện, sau khi sức khỏe đã hồi phục, Hùng tiết lộ với bác sĩ rằng
trong mấy tuần lễ liên tiếp anh bị choáng ngợp với tiếng nói của một người con gái văng
vẳng từ bên tai rằng dù cô ta đang yêu Hùng nhưng cô đang liên tục bị ức hiếp tình dục
bởi T, một anh chàng học cùng lớp. Tiếng nói càng lúc càng hối hả, xúi dục Hùng phải
giết cho được T. Hùng nói với bác sĩ rằng anh không hình dung rõ người con gái thường
xuyên chuyện trò trong đầu mình là ai. Nhưng anh thú nhận trong thời gian qua anh có
ngỏ lời yêu thương với cô bạn học cùng lớp tên là TL, và bị cô cự tuyệt rất tàn nhẫn nên
sau đó anh rất buồn khổ. Một thời gian sau Hùng lại nghe một giọng nói khác, lần này là
giọng nói của một người đàn ông tự xưng là người của cõi thánh, khuyên Hùng rằng nếu
muốn có đủ sức mạnh để giết được người tình địch này anh phải trở thành người của cõi
thánh, và như vậy phải tự huỷ hoại thân xác mình trước đã. Đó là lý do Hùng đã quyết
định uống thuốc tự tử.
Đánh giá và chẩn đoán:
Tổng hợp các sự kiện cho thấy Hùng có đủ các triệu chứng của bệnh tâm thần phân
liệt, pha trộn với những giai đoạn ngắn Hùng có các triệu chứng trầm cảm như buồn khổ,
giận hờn, nóng nảy bất chợt, mất ngủ, ăn uống thất thường, khóc lóc, mất tập trung trí óc,
mất tự tin, cô đơn, hành động tự vận. Các triệu chứng nổi bật của Hùng là hoang tưởng
(có ý nghĩ thù địch với người tình địch ảo), ảo giác (nghe tiếng người nói bên trong
đầu)...
Trục I:
-Tâm thần phân liệt, dạng Hoang tưởng [(295.30) Schizophrenia, Paranoid Type]
(ICD 10: F20)
Những triệu chứng nặng của bệnh Trầm cảm (Major depression) của Hùng trong
trường hợp này dù có ghi nhận nhưng loại bỏ (rule out) (nghĩa là có chú ý các triệu chứng
trầm cảm nhưng không ghi vào trục này) vì các triệu chứng này chỉ có tính cách ngắn
ngủi, giai đoạn và thông thường các bệnh nhân Tâm thần phân liệt cũng có những triệu
chứng trầm cảm theo từng giai đoạn.
Trục II: Không có
Trục III: Không có
Trục VI: Không có
104
Trục V: Chức năng sinh hoạt tổng quát (GAF) = 50 (hiện tại), 40 (quá khứ)
Lưu ý: Cần để ý các mã số khác nhau giữa DSM và ICD đối với căn bệnh của
Hùng. Phần đánh giá và chẩn bệnh cho Hùng tương đối đơn giản vì anh đang có những
triệu chứng rõ nét về hoang tưởng và ảo giác, và lại xảy ra vào khoảng tuổi từ 17 đến 35,
tức là khoảng tuổi được ghi nhận là cao điểm cho sự bộc phát bệnh tâm thần phân liệt.
Hùng không có điều gì đáng ghi nhận trong các Trục II, III và VI. Phần đánh giá chức
năng sinh hoạt tổng quát ở Trục V là phần nhận xét chủ quan của nhà trị liệu.
Ví dụ 2:
Ông Hạnh năm nay 65 tuổi, sống cô độc trong một căn hộ nhỏ tại trung tâm một thành
phố lớn. Ông là một cựu thương binh, vợ đã chết vì bệnh ung thư cách đây 3 năm và hai
đứa con trai có gia đình đang ở tại một tỉnh xa. Ông Hạnh sinh sống với số tiền hưu ít ỏi
của mình. Bạn bè hình như nay chẳng còn ai, và những lần ra phố chợ để mua vật dụng,
ông cũng chẳng gặp ai quen biết để có dịp thăm hỏi, chuyện trò. Sống tại đây đã hơn 10
năm nhưng bao giờ ông cũng thấy thành phố này quá xa lạ và tẻ nhạt, và đã từ lâu ông
cảm nhận mình như một kẻ vô dụng, lỗi thời, cô đơn và xa lạ, đang bị xã hội đào thãi và
bỏ rơi.
Ông cũng thường nhớ lại những nỗi thống khổ trong quảng đời son trẻ đã phải trải
qua. Xuất thân từ một gia đình nghèo khó nên cả ông và hai người em chỉ được học hành
qua quít vài ba năm ở bậc tiểu học, và dù còn bé nhỏ cũng đã phải làm lụng nhọc nhằn để
phụ giúp cha mẹ. Từ lúc 6 tuổi ông đã chứng kiến những cảnh đau lòng và uất hận với
những trận đòn và chửi bới của người cha vào những buổi tối khi ông ấy trở về nhà trong
cơn say khướt. Nhà đã nghèo khó nhưng trong cơn say cha ông thường đập vỡ và ném
liệng bất kể thứ gì thấy trước mắt. Ông cũng đã từng khóc thầm khi chứng kiến cảnh mẹ
ông đã phải van xin, khóc lóc, lạy lục những kẻ thường đến đòi nợ, có khi chỉ vài ký gạo
không thể trả được. Những nỗi khổ nhục liên tiếp xảy ra trong suốt tuổi trẻ cho đến khi
ông rời gia đình để vào quân ngũ. Quãng đời sau này của ông cũng gặp toàn chuyện bất
hạnh và rủi ro. Ông đã bị thương hai lần, vợ thì thường hay đau yếu, và hai đứa con trai,
sau khi lập gia đình riêng là đi biệt, không quan tâm đến cha mẹ già.
Tóm lại, ông Hạnh mang tâm trạng rằng cuộc đời ông chỉ là một chuổi bất hạnh và
buồn thảm. Những ý nghĩ tiêu cực cứ lãng vãng trong đầu, cộng thêm bệnh loét bao tử và
105
cơ thể luôn thấy nhức mỏi, giờ đây ông H luôn cảm thấy cô đơn, buồn tủi, uất hận, ăn
ngủ thất thường, thấy mình vô dụng và chẳng tha thiết gì đến sự sống nữa.
Đánh giá và chẩn đoán:
Ông Hạnh có những triệu chứng trầm cảm tuy nhẹ nhưng dai dẳng, với tâm trạng tiêu
cực, vô dụng, cô đơn, sầu não, chán chường, ăn ngủ kém cỏi, mất tính năng động, thường
có hồi ức về những chuyện xưa và thất vọng với số phận...
Trục I:
-Trầm cảm, dạng Thứ đẳng [(300.4) Dysthymic Disorder] (ICD 10: F34.1)
Trục III: Bệnh loét bao tử, đau nhức cơ thể
Trục IV: Sống cô độc, không bạn bè, con cái không quan tâm, eo hẹp về lợi tức.
TrụcV: GAF hiện tại: 60, qúa khứ: 60
Ví dụ 3:
Hải là học sinh lớp 4 tại một trường tiểu học cạnh nhà. Chỉ chưa đầy 3 tháng đầu năm
với thành tích học vấn quá kém khiến nhà trường phải mời cha mẹ đến nói chuyện. Trong
những năm học trước đây Hải cũng là một học sinh thường có vấn đề, nhưng dù sao em
vẫn được nâng đỡ để lên lớp mỗi năm. Tuy thế năm nay lại còn tệ hơn, trong lớp học Hải
luôn tìm cơ hội để chuyện trò ồn ào, lay hoay không yên, quay qua quay lại quấy rầy bạn
cùng lớp và chẳng để tâm chú ý đến lời giảng bài của cô thầy. Giờ ra chơi lúc nào Hải
cũng rất hiếu động, chạy nhảy liên tục và hay xô đẩy những bạn học đứng bên cạnh. Hải
thường bị cô giáo khiển trách vì ít khi chịu làm xong những bài tập ở nhà.
Qua trao đổi với nhà trường, cha mẹ cũng thừa nhận dạo này tâm tánh Hải có nhiều
thay đổi tệ hại hơn. Hải có vẻ như thiếu tự chủ, trở nên gắt gỏng, dễ nóng giận, và sẵn
sàng gây gổ với mấy anh chị và các bạn cùng trang lứa quanh hàng xóm. Đôi khi em tỏ
thái độ giận hờn, uất ức khi mẹ nhờ làm giúp một vài việc đơn giản trong nhà. Việc ăn
106
ngủ của Hải cũng thất thường, có khi em ăn thật nhiều và ngủ ly bì suốt ngày, có khi em
không chịu ăn uống và thức đến quá nửa khuya. Tuy nhiên, cha mẹ không quan tâm lắm
vì thấy sức khỏe của con mình vẫn tiếp tục bình thường, chưa có dấu hiệu gì gọi là đau
ốm.
Với những thông tin đầy đủ về Hải, nhà trường đề nghị cha mẹ đưa em đi gặp bác sĩ
tâm lý để có thêm sự tham vấn. Nhà trường nhận định rằng về mặt trí tuệ Hải là đứa bé
nhanh nhẹn, dễ tiếp thu, nhưng vì cá tính hiếu động và vì không có khả năng kiên trì chú
ý nên sức học của em càng ngày càng sụt giảm.
Đánh giá và chẫn đoán:
Trục I:
-Tăng động/giảm chú ý, Dạng kết hợp [(314.01)- Attention Deficit-Hyperactivity
Disorder, Combined type] (ICD 10: F 90.0)
Trục III: Không có
Trục IV: Không có
Trục V: GAF hiện tại: 60, quá khứ: 65
Ví dụ 4:
Hoa là người đàn bà 35 tuổi, có chồng và một đứa con 2 tuổi. Sáng nay cô trở lại
phòng khám để xem các kết quả thử nghiệm liên quan đến những cơn đau thắt trong ruột.
Kết quả các cuộc thử nghiệm cho thấy không có vấn đề gì về sức khỏe thể chất, vì vậy
bác sĩ cho rằng Hoa đang bị stress và khuyên cô nên tạo nhiều điều kiện để được nghỉ
ngơi yên tĩnh, điều hòa cách ăn uống, tránh làm việc quá sức và luôn cố giữ tinh thần
thoải mái. Nhưng sau một tháng, dù làm theo mọi chỉ dẫn của bác sĩ, những cơn đau thắt
vẫn tiếp tục hoành hành thảm hại, nên Hoa phải trở lại gặp bác sĩ để tái khám. Lần này,
sau khi nghe Hoa tiết lộ câu chuyện buồn phiền và rắc rối giữa cô và người chồng, bác sĩ
chuyển cô đến cho một bác sĩ tâm lý trong khu vực.
107
Tại văn phòng bác sĩ tâm lý, Hoa tâm sự rằng lâu nay cô rất đau khổ và phẩn uất vì
biết chồng cô đang lén lút liên hệ với một người đàn bà và họ vừa có với nhau một đứa
con. Cô đã ưu tư, trăn trở, tìm kiếm biện pháp để giải quyết vấn đề, nhưng đầu óc cứ bận
rộn, mông lung suy nghĩ, không biết phải làm sao. Kể từ đó tinh thần cô dần dần sa sút,
ăn ngủ thất thường, công việc càng ngày càng bỏ bê. Nhưng Hoa cũng đã đưa ra hai giải
pháp cho người chồng lựa chọn. Một là anh ấy phải cắt đứt liên hệ với người đàn bà và
trở về với gia đình, hai là cô sẽ đưa đơn xin ly dị. Tuy vậy, chồng cô lại không muốn
chọn giải pháp nào cả. Anh ta vẫn tiếp tục sống trong gia đình và vẫn thường xuyên bí
mật lui tới với gia đình thứ hai của mình.
Càng về sau càng có nhiều trận cãi vã, xô xát xảy ra giữa hai người. Nhiều đêm thao
thức với những ưu tư về cuộc sống, Hoa nhớ lại những kinh nghiệm đau đớn đã từng trải
qua trong tuổi ấu thơ. Ở tuổi lên 6 cô đã chứng kiến những lần mẹ và người cha ghẻ chửi
rủa, đánh ghen nhau thật thậm tệ. Đó là những hình ảnh đã gây ra nhiều sang chấn trong
tâm trí mà cô không bao giờ quên được. Những trải nghiệm buồn đau trong tuổi thơ
chồng chất lên nỗi buồn đau trong thực tại làm cô càng tuyệt vọng hơn, và vào lúc này
đột nhiên những cơn đau quằn quại trong bụng bắt đầu nổi lên cứ mỗi đêm về khi cô
bước vào giường ngủ.
Đánh giá và chẩn đoán
Những triệu chứng dai dẳng và mỗi ngày một trầm trọng thêm, như lo lắng, tức giận,
quẩn trí, ăn ngủ thất thường, cảm giác mệt mõi và tuyệt vọng...vì không giải quyết được
vấn đề của người chồng là nguyên nhân khiến thân chủ đột nhiên bị những cơn đau thắt ở
phần bụng. Như vậy những yếu tố tâm lý đã tác động mạnh làm ảnh hưởng trầm trọng
vào sức khỏe thể chất.
Trục I:
-Bệnh tâm thê [(316) Psychological Factors Affecting Medical Conditions] (ICD
10: F 54).
Trục III: Cơn đau thắt ở phần bụng
Trục IV: Quan hệ vợ chồng gặp rắc rối
108
Trục V: GAF hiện tại: 55 , quá khứ: 75
--------------------------------------------------
Câu hỏi:
1- Rất nhiều thông tin về người thân chủ cần phải được tìm hiểu trong cuộc phỏng
vấn đầu tiên, nhưng theo anh/chị thì điều gì là quan trọng nhất cần phải biết rõ
ngay từ đầu?
2- Theo anh/chị thì tại sao cần phải thiết lập hồ sơ trị liệu cho mỗi thân chủ?
3- Có rất nhiều lý do để cho một thân chủ từ chối (chấm dứt) cuộc trị liệu ngay từ sau
phiên gặp đầu tiên. Theo anh/chị thì những lý do nào là chính yếu?
4- Đối với những thân chủ không đủ khả năng trí tuệ hay còn quá nhỏ để hoàn thành
cuộc phỏng vấn thì anh /chị sẽ phải làm gì để tiếp tục ca trị liệu?
5- Anh/chị cần nhanh chóng làm gì khi một thân chủ đang trong cơn rối loạn tinh
thần cấp tính (ví dụ, có thái độ hoảng hốt, la hét, cử chỉ kỳ lạ, nguy hiểm, hay tấn
công…)?
6- Anh/chị hãy tự mình nghĩ ra một phương pháp về cách trắc nghiệm óc phán đoán
của thân chủ để bổ túc thêm cho các thí dụ đã trình bày trong chương sách?
109
CHƯƠNG 7
TRẮC NGHIỆM TÂM LÝ
Kể từ mấy ngàn năm trước trong các nền văn minh cổ đại của Hy Lạp và Trung hoa,
nhân loại đã từng áp dụng trắc nghiệm tâm lý. Trong thời ấy những cá nhân muốn được
tiến cử vào các hàng quan lại thường phải trải qua một cuộc thi viết, qua đó cá nhân được
nhận xét và đánh giá về trình độ văn hoá, nhận thức, năng khiếu, v, v…Tuy nhiên, mãi
cho đến đầu thế kỷ 20 các dụng cụ trắc nghiệm tâm lý mới bắt đầu được phát triển và phổ
biến rộng rãi, dựa trên những tiêu chuẩn đã được thống kê và các phương thức có tính
khoa học để có thể ước tính, đo lường các khía cạnh của cảm xúc, hành vi và chức năng
trí tuệ của cá nhân. Nói cụ thể hơn, ngày hôm nay các dụng cụ trắc nghiệm tâm lý thường
dùng các hình thức thang điểm và những con số tượng trưng để đo lường và đánh giá cá
nhân qua các mặt như, trình độ học vấn, cá tính, năng khiếu, động cơ, trí thông minh, trí
nhớ, cảm xúc, tập quán, triệu chứng, v, v… Hiện nay đã có cả ngàn loại dụng cụ trắc
nghiệm tâm lý khác nhau được các chuyên gia giới thiệu để sử dụng cho nhiều lãnh vực
nghề nghiệp khác nhau.
Đặc biệt trong ngành trị liệu tâm lý tâm thần, trắc nghiệm tâm lý là những công cụ rất
thông dụng, luôn cần có để góp phần vào việc tìm hiểu, đánh giá, xác định các vấn đề cuả
thân chủ trong tiến trình thăm khám và chữa trị. Chẳng hạn, nhà trị liệu sử dụng bảng trắc
nghiệm BDI (Beck Depression Inventories) như là công cụ để hỗ trợ thêm cho những
nhận xét và đánh giá của mình về mức độ triệu chứng trầm cảm của một thân chủ.
1. Hình thức đo lường trong trắc nghiệm tâm lý
Đo lường trong trắc nghiệm tâm lý có nghĩa là áp dụng những phương pháp tính toán
có hệ thống để tìm thấy “một con số” làm biểu tượng cho “một sự kiện” đang diễn ra.
Nói cách khác, sự kiện đó được xem như là một biến số (variable), nghĩa là nó mang bản
chất vừa phụ thuộc và vừa biến chuyển. Trong tâm lý học lâm sàng, các biến số cần tìm
hiểu thường là: hành vi, ý tưởng, cá tính, cảm nhận, triệu chứng, v, v… của người bệnh.
Ví dụ, cơn đau có dãy biến số từ nhẹ đến nặng được biểu thị trên một thang điểm bắt đầu
từ số 1 đến 10, và người bệnh có cơn đau đang ở mức số 7.
Có 4 hình thức đo lường thường sử dụng trong trắc nghiệm tâm lý lâm sàng; đó là đo
lường theo sự chỉ danh (nominal), đo lường theo số thứ tự (ordinal), đo lường theo
110
khoảng tạm ngừng, hay khoảng ngơi nghỉ (interval), và đo lường theo ty số, hay ty lệ
(ratio).
- Cách đo theo sự chỉ danh có lợi điểm là nó cho thấy tính cách riêng biệt và độc lập
của mỗi con số tìm thấy, nghĩa là nó phân rõ sự khác biệt giữa cái này với cái kia. Chẳng
hạn, ta trắc nghiệm sự khác biệt về mặt tình dục giữa hai phái nam và nữ, điều này có
nghĩa là ta lấy hành vi tình dục làm một biến số chỉ danh.
- Cách đo theo số thứ tự cũng cho thấy tính cách riêng biệt và độc lập của mỗi biến
số, nhưng nói đến thứ tự có nghĩa là nói đến những con số được sắp xếp chặt chẽ theo thứ
bậc. Cách đo lường theo thứ bậc giúp ta so sánh sự khác biệt tương đối giữa các con số
được tìm thấy. Chẳng hạn, ta có thể so sánh sự khác biệt giữa triệu chứng thất vọng ở
mức 1 và triệu chứng thất vọng ở mức 5.
- Cách đo theo khoảng tạm ngừng, hay gọi là khoảng ngơi nghỉ, lại có được cả hai
đặc điểm là các biến số phụ thuộc đều vừa có tính cách biệt lập và vừa có thứ tự, nhưng
khác với cách đo theo thứ tự là nó luôn có sự cân đối giữa các con số trong dãy biến số.
Nói rõ hơn, tính cân đối giữa các con số trên dãy biến số có nghĩa là khoảng cách của
những khoảng tạm ngừng luôn luôn bằng nhau. Ví dụ, trên một dãy biến số của những
khoảng tạm ngừng rãi ra từ 1 đến 10, khoảng cách, hay là sự khác biệt giữa, 4 và 5 cũng
bằng với khoảng cách, hay là sự khác biệt giữa 7 và 8.
Cần lưu ý: Đặc điểm thứ nhất của cách đo lường theo khoảng tạm ngừng là nó không
thể có con số O (zero) tuyệt đối trên đồ biểu, Thứ hai, dù khoảng cách giữa các biến số có
sự cân đối, nhưng không có nghĩa là ta có thể đem nhân, chia, cộng, trừ các điểm số đó
với nhau để đoan quyết được tính chất khác biệt giữa các biến số đó. Ví dụ, dãy biến số
đều đặn của những khoảng tạm dừng trên dụng cụ hàn thử biểu không có nghĩa là ở mức
nóng 100 độ C thật sự chỉ là gấp đôi mức nóng của 50 độ C, hoặc là mức nóng ở 50 độ C
chỉ là gấp đôi sức nóng ở 25 độ C.
- Cách đo theo tỷ số, hay tỷ lệ, lại có tất cả các đặc điểm của ba cách đo lường đã nêu
trên, nghĩa là các biến số luôn có tính biệt lập, thứ tự, cân đối và có con số O tuyệt đối
trên thang đo. Ví dụ, thí sinh A được xếp vào loại thí sinh có tỷ lệ 97% trong kết quả
cuộc thi tuyển toán học vừa qua (có nghĩa là A được liệt vào thành phần của 3% thí sinh
giỏi). Nhờ có con số O trên thang đo mà việc áp dụng các phương thức đo lường theo
toán học thống kê cho các biến số thường được dễ dàng. Tuy nhiên, trong phạm vi tâm lý
học lâm sàng thực tế lại cho thấy các dụng cụ trắc nghiệm tâm lý dựa theo cách đo lường
theo cách lấy tỷ số ít khi được các chuyên viên thiết lập.
111
2. Nguyên tắc thiết kế và thống kê trong trắc nghiệm tâm lý
Đây là nội dung kiến thức của các môn học về thống kê (statistics) và môn nghiên cứu
phát họa và thiết lập dụng cụ trắc nghiệm (research design and test construction). Muốn
thiết kế và xây dựng một dụng cụ trắc nghiệm tâm lý, người chuyên viên cần phải học
qua các khoá học này. Nhưng để có mục đích làm quen với một số ý niệm liên quan đến
các cách đo lường và đánh giá các công cụ trắc nghiệm, khuôn khổ chương sách này
chỉ nêu lên vài điểm khái quát sau đây:
Trước tiên, một dụng cụ trắc nghiệm tâm lý được xem là có hiệu lực và hữu ích thì cần
phải có đủ hai yếu tố căn bản: độ tin cậy (reliability) và độ giá trị (validity).
2.1. Độ tin cậy
Độ tin cậy được hiểu như là tính cách chặt chẽ trước sau như một trong việc đo
lường. Ba đặc tính cần có của độ tin cậy là: -các tiết mục trong dụng cụ đo lường phải
phù hợp và thích ứng với nhau về mặt tính chất và nội dung; -các biến số ghi nhận được
qua trắc nghiệm phải được ổn định và bền vững, nghĩa là không bị thay đổi, chênh lệch
đột ngột; -các dụng cụ được sử dụng cho một loại trắc nghiệm dù có khác nhau về các
hình thức sắp xếp đi nữa cũng vẫn phải luôn mang tính chất tương quan và cân đối với
nhau.
Nói cụ thể hơn, các phương pháp dùng để đo lường độ tin cậy cho một công cụ
trắc nghiệm phải bao gồm: tính nhất quán nội tại (internal consistency), độ tin cậy qua
trắc nghiệm/tái trắc nghiệm (test-retest reliability) và độ tin cậy giữa các mẫu trắc
nghiệm song phương (parallel-form reliability).
2.1.1. Tính nhất quán nội tại
Trong môn toán thống kê, phương thức nghiên cứu gọi là “Cronbach‘s coefficient
alpha” được sử dụng để tìm thấy tính nhất quán nội tại, nghĩa là tính chất tương quan chặt
chẽ giữa các tiết mục trong bảng trắc nghiệm. Phương thức thống kê này được áp dụng
để tìm ra số lượng phối hợp giữa các biến số với nhau. Khi một dụng cụ trắc nghiệm có
số coefficient alpha (số alpha tương quan) ở mức từ (.80) trở lên có nghĩa là nó có tính
nhất quán nội tại, tức là dụng cụ trắc nghiệm đó được đánh giá là có độ tin cậy.
Trong thống kê học cũng có những phương pháp khác để đánh giá tính nhất quán
nội tại. Chẳng hạn, một phương pháp khác gọi là “Kuder-Richardson formula 20” thường
112
dùng để đánh giá tính đối kháng (khác biệt) giữa các câu hỏi thuộc loại đúng/sai, hay bắt
buộc/tùy chọn. Ngoài ra, một phương pháp khác nữa gọi là “Split-half reliability” cũng
thường được sử dụng để đánh giá tính nhất quán nội tại của dụng cụ trắc nghiệm, nhưng
nó đánh giá tính nhất quán của dụng cụ trắc nghiệm qua cách thức tìm thấy mối tương
quan giữa nửa phần đầu và nửa phần cuối của một dụng cụ trắc nghiệm.
2.1.2. Độ tin cậy qua trắc nghiệm/tái trắc nghiệm
Cũng có thể đánh giá độ tin cậy của một dụng cụ trắc nghiệm bằng cách đo lường
tính tương quan trước sau như một của các kết quả điểm số ghi nhận được sau những lần
trắc nghiệm khác nhau vào những thời điểm khác nhau. Độ tương quan từ (.80) trở lên có
nghĩa là dụng cụ trắc nghiệm luôn cho những kết quả điểm ổn định và bền vững qua thời
gian, và như thế là dụng cụ đó có độ tin cậy.
2.1.3. Mẫu trắc nghiệm song phương
Một cách khác nữa để đánh giá độ tin cậy của một dụng cụ trắc nghiệm là sử dụng
hai mẫu khác nhau nhưng có cùng một nội dung trắc nghiệm để đo lường xem kết quả
điểm của hai mẫu có độ tương quan cao hay không. Nếu độ tương quan từ (.80) trở lên có
nghĩa là dụng cụ có độ tin cậy cao.
2.2. Độ giá trị:
Độ giá trị của một dụng cụ trắc nghiệm có nghĩa là dụng cụ đó có thật sự đo đúng
cái nó muốn đo hay không. Có ba phương pháp để đánh giá độ giá trị của một dụng cụ
trắc nghiệm: -giá trị nội dung (content validity); - giá trị tiêu chuẩn (criterion validity);
-giá trị thiết lập (construct validity).
2.2.1 Giá trị nội dung
Giá trị nội dung là phương pháp thống kê dùng để đánh giá tính chất cốt lõi của tất
cả các tiết mục trong dụng cụ đó có đi vào trọng tâm của cái gì đang muốn đo lường
không. Có hai loại giá trị nội dung: Giá trị nội dung bề mặt (face content validity) và giá
trị nội dung luận lý (logical content validity). Giá trị nội dung bề mặt là kiểm tra xem ý
nghĩa ở những tiết mục có rõ ràng phản ảnh trung thực nội dung muốn đạt tới của dụng
cụ trắc nghiệm không. Trong khi đó, giá trị nội dung lý luận thì phải do chính người thiết
lập dụng cụ trắc nghiệm đó trình bày các phương pháp đã được áp dụng như thế nào để
chứng minh toàn bộ giá trị nội dung của dụng cụ đó.
113
2.2.2 Giá trị tiêu chuẩn
Giá trị tiêu chuẩn còn gọi là giá trị thực nghiệm (empirical validity) hay giá trị
tiên đoán (predictive validity). Giá trị tiêu chuẩn là một phương thức thống kê dùng để
đánh giá, xem thử có hay không mối tương quan chặt chẽ và có ý nghĩa giữa các biến số
trong các tiết mục của dụng cụ trắc nghiệm. Ngoài ra, phương thức thống kê này còn
dùng để tiên đoán những gì có thể xảy ra, một vấn đề, sự kiện, hay biến cố nào đó, trong
tương lai hay không.
2.2.3 Giá trị thiết lập
Giá trị thiết lập là phương thức đánh giá để xem xét dụng cụ trắc nghiệm có được
thiết lập đúng với nội dung lý thuyết đặt ra ngay từ đầu không. Giá trị thiết lập có hai
loại: giá trị đồng qui (convergent validity) và giá trị phân biệt (discriminant validity).
Giá trị đồng qui là cách đánh giá tính cách phù hợp giữa hai vấn đề hay hai sự kiện. Ví dụ
“cảm giác cô đơn” về mặt lý thuyết có tương quan gì với các biến số như “số lượng thời
gian đương sự chỉ thích riêng tư một mình” hay là “cảm giác xa lạ, không muốn thân
thiện với ai”.
Giá trị phân biệt là cách đánh giá ngược lại, nghĩa là xem các biến số nào nếu
không có sự tương quan, nghĩa là đối ngược với nhau, thì các kết quả điểm của dụng cụ
trắc nghiệm sẽ phải khác nhau chứ không thể có sự giống nhau hay phối hợp với nhau
được.
Tóm lại, làm sao có thê đo lường cụ thê những suy nghĩ, cảm nhận, thái độ, cá
tính của một người? Nói khác đi, làm sao biến những vấn đề thuộc về định tính hay phẩm
chất (suy nghĩ, cảm nhận…) trở thành những con số có thể đo đạt được là vấn đề ưu tư
trọng tâm của các chuyên viên trong việc thiết dựng các dụng cụ trắc nghiệm.
Ngày hôm nay dù đã có hằng ngàn dụng cụ trắc nghiệm tâm lý ra đời được thiết
dựng theo các nguyên tắc toán học và thống kê, nhưng thực tế là vẫn chưa có một dụng
cụ trắc nghiệm tâm lý nào được cho là có độ giá trị và độ uy tín hoàn hảo. Dù vậy, những
dụng cụ trắc nghiệm tâm lý vẫn rất cần thiết trong tâm lý lâm sàng, vì nếu thiếu những
dụng cụ này sẽ có những trường hợp khó khăn khi cần tìm thêm các chi tiết thông tin
thuộc loại định tính về thân chủ. Vấn đề là làm sao biết chọn lựa dụng cụ nào thích hợp
để sử dụng.
114
Một dụng cụ trắc nghiệm tâm lý thích hợp trước tiên nó phải từng được sử dụng
và được đánh giá tương đối có độ tin cậy và độ uy tín cao. Tiếp đến là các tiết mục hàm
chứa trong dụng cụ phải có nội dung phù hợp, có tính tương quan chặt chẽ và thích ứng
với vấn đề đang tìm kiếm. Ngoài ra, các kết quả điểm phải bền vững, nghĩa là phải ổn
định không có sự chênh lệch đột ngột và quá đáng giữa các lần thực hiện trắc nghiệm.
3. Phương pháp đo lường trong trắc nghiệm tâm lý:
Có các kiểu cách đo lường khác nhau trong ngành tâm lý lâm sàng: quan sát hành vi
(behavioral observations), thang tự lượng giá (self-anchored scales), thang điêm (rating
scales), sổ tay thân chủ (client logs), đo lường kín (unobstrusive measures), đo lường
bằng ky thuật điện kế (electro-mechanical measures), đo lường bằng dụng cụ tiêu chuẩn
(standardized measures), v, v…
3.1. Quan sát hành vi
Quan sát hành vi là phương pháp phổ thông nhất để đo lường và đánh giá hành vi
của thân chủ. Nhưng quan sát hành vi không có nghĩa là chỉ quan sát những gì thấy được
trước mắt. Hành vi của cá nhân bao gồm những gì thấy được (đỏ mặt, tươi cười…) và cả
những gì không thấy được (suy nghĩ, cảm nhận…). Vấn đề là làm sao biến các hành vi
quan sát được cũng như không quan sát được thành ra những con số cụ thể. Chẳng hạn,
nhà trị liệu ghi nhận cứ khoảng 2 phút là bắp thịt ở mặt người thân chủ bị giật một lần,
hoặc được thân chủ cho biết rằng trong một ngày anh/cô ta đã có khoảng 5 lần nghe có
tiếng người nói trong óc xúi dục phải giết người hàng xóm.
Một hành vi thường được đo lường theo 3 cách: tần suất, thời ky, và khoảng tạm
ngừng. Đo lường tần suất đơn giản chỉ là đếm hành vi đó xảy ra bao nhiêu lần trong một
khoảng thời gian. Chẳng hạn, một thân chủ nghiện thuốc lá cho biết anh hút mỗi ngày 20
điếu thuốc. Đo lường thời kỳ là đo lường khoảng thời gian kéo dài, từ lúc bắt đầu cho đến
khi chấm dứt của một hành vi. Chẳng hạn, mỗi lần thân chủ khóc thì khóc trong bao lâu,
hay mỗi lần học bài thì ngồi học với sự tập trung được bao lâu. Đo lường khoảng cách
tạm ngừng tức là quan sát những khoảng cách giữa các thời kỳ ngơi nghỉ của một hành vi
xảy ra như thế nào, đều đặn hay bất thường, nhanh hay chậm, thưa thớt hay dày đặc.
Chẳng hạn, thân chủ lên cơn động kinh mỗi tháng một lần, hay có khi cả ba tháng mới
xảy ra một lần.
3.2. Thang tự lượng giá
115
Thang tự lượng giá là một phương thức đo lường rất uyển chuyển, có thể sử dụng
cho nhiều vấn đề và trong nhiều tình huống. Chẳng hạn, nhà trị liệu và thân chủ cùng
thiết lập một thang lượng giá về cảm giác buồn khổ để thân chủ dựa vào đó tự đo lường
cảm giác của mình. Thang lượng giá bao gồm dãy số từ 1 đến 10, tức là từ mức độ ít nhất
cho đến nhiều nhất của cảm giác buồn khổ, và mỗi con số đều có khoảng cách đều nhau,
như vậy con số 5 nằm ở giữa biểu thị cảm giác buồn khổ ở mức độ trung bình. Căn cứ
vào các con số trên thang lượng giá, thân chủ có thể tự đánh giá mức độ buồn khổ của
mình đang ở mức nào.
3.3. Thang điểm
Thang điểm cũng được thiết lập như thang tự lượng giá, nhưng chỉ khác một điểm
là nó không phải để dùng cho thân chủ, mà được sử dụng bởi người khác (nhà trị liệu,
thân nhân…). Thang điểm là công cụ thường dùng cho các trường hợp thân chủ là trẻ em,
hay người khuyết tật, bệnh nhân không có khả năng tự mình lượng giá. Hoặc trong những
trường hợp đặc biệt như các cuộc thi cử, phỏng vấn…trong đó một nhóm hay một người
nhân viên duy nhất được giao phó trách nhiệm sử dụng thang điểm để đánh giá đối
tượng.
3.4. Sổ tay thân chủ
Sổ tay thân chủ là những ghi chép của chính thân chủ, như nhật ký hay tờ giấy
giao phó cho thân chủ ghi xuống những gì thân chủ làm, suy nghĩ, cảm nhận mỗi ngày.
Sổ tay thân chủ sẽ giúp cho nhà trị liệu có thêm thông tin để đánh giá những vấn đề hiện
tại của thân chủ. Các chuyên gia liệu pháp nhận thức hành vi thường khuyến khích thân
chủ hãy dùng sổ tay để viết lên những cảm nghĩ, ý tưởng hằng ngày của họ để sau đó
dùng những thông tin này cho buổi trị liệu kế tiếp.
3.5. Đo lường kín
Đo lường kín là các cách mà nhà trị liệu nhận xét và đánh giá những hành vi của
thân chủ không công khai, ngoài sự hiểu biết của thân chủ. Vì các công cụ trắc nghiệm
công khai, trong nhiều tình huống, thường có thể ảnh hưởng hay thay đổi hành vi, lối ứng
xử của thân chủ, nên cũng cần có cách đo lường kín để thêm vào cho sự nhận xét về
những vấn đề của thân chủ. Có nhiều cách đo lường kín khác nhau; chẳng hạn, quan sát
những mẫu tàn thuốc thân chủ để lại trên khay, nhận xét những khác biệt giữa cử chỉ và
lời nói, xem các ghi chú trong hồ sơ, học bạ, v, v…
116
3.6. Đo lường bằng kỹ thuật máy móc
Đo lường bằng kỹ thuật máy móc là sử dụng các dụng cụ máy móc có sẵn để đo
đạt những sự kiện, khía cạnh cần tìm hiểu. Những dụng cụ phổ thông như EMG
(electromyogram) để đo độ căng của bắp thịt, EKG (electrocardiogram) đo các phản ứng
tim, SRL (skin resistance level) và SRR (skin resistance response) đo hoạt động của các
tuyến mồ hôi, và EEG (electroencephalogram) đo các chức năng của não...
Do tính chất tâm vận động (psychomotor) giữa tâm lý và sinh lý, nghĩa là tâm lý
và sinh lý luôn luôn có những chuyển động khăn khít, liên hệ và ảnh hưởng lên nhau,
những loại máy này trở nên hữu dụng trong việc cung cấp thêm thông tin cho những
trường hợp trị liệu các triệu chứng căng thẳng, lo âu, hoảng hốt, v, v …
3.7. Đo lường bằng dụng cụ tiêu chuẩn
Đo lường bằng dụng cụ tiêu chuẩn là áp dụng các loại dụng cụ đo lường tiêu
chuẩn đã có sẵn. Gọi là tiêu chuẩn vì các dụng cụ này đã được công nhận là có độ tin cậy
và giá trị cao, có tính phổ thông vì đã được nhiều chuyên gia sử dụng. Đo lường bằng
cách vừa quan sát hành vi trực tiếp vừa phối hợp sử dụng các dụng cụ đo lường tiêu
chuẩn là phương cách tỏ ra có hiệu quả và chính xác hơn hẳn các cách đo lường khác
trong tâm lý lâm sàng.
Những khía cạnh nổi bậc của các dụng cụ tiêu chuẩn là mỗi dụng cụ đều có các
tiết mục đồng nhất và nguồn thông tin đầy đủ cho mỗi một vấn đề cần tìm hiểu. Phương
thức tính điểm và cách sử dụng vẫn là trước sau như một, không bao giờ thay đổi trong
các lần sử dụng. Ngày nay đã có rất nhiều các loại dụng cụ trắc nghiệm tiêu chuẩn sản
xuất ra để dùng trong nhiều lãnh vực khác nhau, và ngoài một số dụng cụ trắc nghiệm đã
được công nhận và sử dụng rộng rãi, có tính cách phổ thông quốc tế, cũng còn có một số
loại dụng cụ trắc nghiệm được thiết lập phù hợp và thích ứng với tính cách địa phương và
văn hóa của người dân trong xã hội đó.
Riêng tại Hoa Kỳ cho đến nay cũng đã có đến hằng trăm dụng cụ trắc nghiệm tâm lý
được sử dụng trên nhiều lãnh vực như: trắc nghiệm thành quả (achievement tests), trắc
nghiệm năng khiếu (aptitude tests), trắc nghiệm trí thông minh (intelligence tests), trắc
nghiệm nhân cách và cá tính (personality tests) và các loại dụng cụ trắc nghiệm lâm sàng
(clinical assessment tests) dùng để đo lường và đánh giá các trường hợp thuộc về tâm lý
tâm thần, v, v,…
117
4. Dụng cụ trắc nghiệm:
4.1. Các dụng cụ trắc nghiệm thành quả
Các dụng cụ trắc nghiệm thành quả thường được sử dụng trong lãnh vực giáo dục,
quân sự, khoa học công nghệ, v, v…để đo lường thành quả sau một giai đoạn học tập hay
huấn luyện. Chẳng hạn, bảng trắc nghiệm SAT (Scholastic Aptitude Test) đo lường sức
học và năng khiếu của học sinh trước khi vào đại học. Bảng trắc nghiệm này về sau có
thay đổi một số tiết mục và cách tính điểm và được gọi là Scholastic Assessment Tests.
Bảng trắc nghiệm GRE (Graduate Record Examination) dùng để trắc nghiệm mức thành
tựu của sinh viên bậc cử nhân trước khi được thâu nhận vào bậc nghiên cứu sinh. GRE về
sau cũng thay đổi và chia làm hai loại: GRE General tập trung vào việc trắc nghiệm khả
năng trong ba lãnh vực lý luận, toán học và ngôn ngữ, và GRE Subject Tests bao gồm 14
lãnh vực trắc nghiệm, trong đó có cả các môn sinh học, tâm lý học và âm nhạc.
4.2. Các dụng cụ trắc nghiệm năng khiếu
Các dụng cụ trắc nghiệm năng khiếu thường sử dụng để tuyển lựa cá nhân vào các
ngành nghề hoặc công việc chuyên môn thuộc về mọi lãnh vực. Chẳng hạn, bảng trắc
nghiệm JVIS (Jackson Vocational Interest Survey) có 289 mục được gom lại thành 34
thang điểm để tìm ra ý thích và khả năng đặc biệt của cá nhân. Bảng trắc nghiệm CAI
(Career Assessment Inventory) thường dùng để trắc nghiệm sở thích và năng khiếu của
những cá nhân không thông qua 4 năm đại học.
4.3. Các dụng cụ trắc nghiệm trí thông minh
Các dụng cụ trắc nghiệm trí thông minh là loại đã được thiết dựng dưới nhiều hình
thức và có chiều dài lịch sử kể từ đầu thế kỷ 20. Đáng kể nhất là sự ra đời bảng trắc
nghiệm 1905 Binet-Simon Scale bao gồm nhiều mục trắc nghiệm về ngôn ngữ, lý luận,
và kiến thức. Nhưng để giải quyết những khó khăn trong cách tính điểm của bảng trắc
nghiệm này, đại học Stanford University đã có những sửa đổi và thêm vào cách tính chỉ
số thông minh IQ (intelligence quotient), do đó từ năm 1916 bảng trắc nghiệm Binet-
Simon Scale có tên mới là Stanford-Binet Intelligence Test. Chỉ số thông minh có hàm
ý rằng nếu qua kết quả trắc nghiệm, một đứa trẻ 5 tuổi cho thấy nó có tuổi trí tuệ là 7 tuổi
thì có nghĩa là khả năng vận dụng trí óc của đứa trẻ 5 tuổi này hơn hẳn khả năng trí óc
trung bình của nhiều trẻ cùng tuổi và ngang bằng với những đứa trẻ 7 tuổi.
Chỉ số thông minh IQ được thành lập bởi công thức: IQ = (MA/CA) x 100
118
Theo đó: IQ = chỉ số thông minh - (100 là điểm ở mức trung bình)
MA = tuổi trí tuệ (mental age)
CA = tuổi đời (chronological age)
Ví dụ: Đứa trẻ có CA= 8 và qua kết quả trắc nghiệm có MA= 10. Như vậy theo
công thức trên, IQ của đứa trẻ là 125, tức là tuổi trí tuệ của em này trên mức trung bình
25 điểm. Ngược lại, nếu đứa trẻ có CA= 10 nhưng qua kết quả trắc nghiệm có MA= 8 thì
IQ của đứa trẻ này là 80, nghĩa là dưới mức trung bình 20 điểm.
Nhưng Stanford-Binet Intelligent Test chỉ sử dụng cho trẻ em, cho nên về sau
David Wechsler sáng tạo ra dụng cụ Wechsler-Bellevue Intelligence Scale để sử dụng
cho người lớn. Và dụng cụ trắc nghiệm này là tiền thân của các bộ trắc nghiệm khúc triết
và hoàn chỉnh hơn đã được Wechsler phát triển, bao gồm WAIS (Wechsler Adult
Intelligence Scale) dùng cho người lớn, WISC (Wechsler Intelligence Scale for Children)
dùng cho trẻ em, và WPPSE (Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence)
dùng cho trẻ mới bước vào bậc mẫu giáo. Cả ba bộ trắc nghiệm này theo thời gian cũng
đã có thêm những bổ túc. Nói chung cả ba bộ dụng cụ đều có mục tiêu đánh giá trí thông
minh trên nhiều lãnh vực khác nhau, bao gồm ngôn ngữ, kiến thức, lý luận, trí nhớ, tài xử
trí, sức chú ý tập trung, khả năng thị giác không gian, v , v…Các dụng cụ trắc nghiệm
này đều được công nhận là có độ tin vậy và giá trị cao và đã được sử dụng rộng rãi trên
nhiều quốc gia cho đến ngày hôm nay.
WAIS, WISC, và WPPSE cũng áp dụng công thức tính chỉ số thông minh IQ cho
cá nhân trắc nghiệm. Dù như thế, vẫn có nhiều vấn đề đặt ra cho độ tin cậy và giá trị của
các bộ dụng cụ trắc nghiệm sử dụng cách tính điểm theo IQ.
Trước tiên, chỉ số IQ chỉ phản ánh trí thông minh của một cá nhân ở một thời điểm nhất
định nào đó thôi. Nhiều cuộc trắc nghiệm đã xác định được rằng từ tuổi vị thành niên cho
đến khoảng 25 tuổi là giai đoạn mà cá nhân có trí thông minh ở mức cao nhất trong đời,
nhưng khi tuổi đời càng lớn thì tuổi trí tuệ càng bị sụt giảm. Chẳng hạn, dù có thêm nhiều
kiến thức và kinh nghiệm trong cuộc sống, cá nhân ở mức tuổi 60 thường có kết quả điểm
IQ sụt giảm hơn nhiều so với cá nhân ở mức tuổi 40 khi được trắc nghiệm bằng dụng cụ
WAIS.
Vì lý do đó mà sau này người ta không dùng tuổi trí tuệ MA trong việc tính điểm
IQ nữa. Hiện nay các chuyên gia trắc nghiệm dùng máy điện toán để biến đổi các kết quả
119
điểm thành thang lượng giá với độ trung bình là 100 và độ lệch chuẩn (standard
deviation) là 15. Ví dụ, kết quả trắc nghiệm cho thấy một cá nhân có độ lệch chuẩn là 2
lần cao hơn mức trung bình, vậy thì cá nhân ấy có IQ = (15 x 2) + 100 = 130. Ngược lại,
nếu một cá nhân khác có độ lệch chuẩn 1 lần thấp hơn thì sẽ có IQ = 100 – 15 = 85.
Vấn đề thứ hai, cũng có những phàn nàn về tính phổ thông và tổng quát của các
bản trắc nghiệm nêu trên liên quan đến các khía cạnh ngôn ngữ và văn hóa. Thực tế là
các dụng cụ trắc nghiệm nêu trên đều được soạn thảo bằng Anh ngữ và dựa trên cách suy
nghĩ, lý luận, cảm nhận, qui ước, tập quán, cũng như những dữ kiện xã hội và lịch sử
thuần túy có đặc tính nghiêng về văn hoá phương Tây. Vì tính cách như vậy cho nên có
nhiều bằng chứng cho thấy những cá nhân không sinh trưởng từ trong môi trường xã hội
Tây phương thường gặp khó khăn đối với một số mục trả lời nào có liên quan đến những
nét đặc thù về văn hóa. Ngoài ra, một số cá nhân khác cũng thường gặp khó khăn về ngôn
ngữ với các dụng cụ trắc nghiệm này nếu khả năng Anh ngữ của họ chưa hoàn toàn thành
thục như người dân tại bản xứ.
Tóm lại, mặc dù có độ tin cậy và giá trị cao và đã được sử dụng phổ biến, các
dụng cụ trắc nghiệm trí thông minh vẫn còn nhiều hạn chế khi áp dụng chung cho mọi
người ở mọi nền văn hóa. Điều tốt hơn hết là, cũng trên căn bản soạn thảo như vậy, các
bản trắc nghiệm này cần được biến cải như thế nào cho phù hợp với ngôn ngữ và nền văn
hoá của mỗi cộng đồng dân tộc.
4.4. Các dụng cụ trắc nghiệm nhân cách và cá tính
Các dụng cụ trắc nghiệm nhân cách và cá tính thường bao gồm hai loại, cấu trúc
(structured) và phóng chiếu (projective). Các nhà sáng tạo những dụng cụ trắc nghiệm
phóng chiếu tin rằng qua hình thức trắc nghiệm này có thể đánh giá được nhân cách và cá
tính của cá nhân, bao gồm những khía cạnh đặc biệt thuộc về đời sống nội tâm, các cơ
chế tâm lý phòng vệ vô thức, cảm xúc, tình cảm, trí tưởng tượng, nhận thức về thực tại,
và khả năng giải quyết vấn đề trong cuộc sống.
4.4.1- Dụng cụ trắc nghiệm nhân cách cấu trúc
Dụng cụ trắc nghiệm nhân cách cấu là loại được thành lập với các tiết mục
rõ ràng, công khai, có hệ thống và kết quả được ghi nhận bằng những điểm số
khách quan đúng theo phương pháp tính toán đã hướng dẫn. Các loại dụng cụ này
tập trung vào việc đo lường những nét tiêu biểu cá tính như sức khoẻ tổng quát,
tính tự tin, tính bốc đồng, tính lo âu, tính quyết đoán, sở thích, v, v,… Tiêu biểu
120
trong số này có bảng trắc nghiệm tâm lý CPI (California Psychological Inventory)
áp dụng cho tuổi vị thành niên và người lớn, bao gồm 462 câu hỏi và được chia
làm 20 dãy thang điểm, mỗi dãy thang điểm nhận diện mỗi nét cá tính.
Bảng trắc nghiệm nhân cách PRF (Personality Research Form) cũng xây
dựng theo lối cấu trúc và được chia làm những mẫu song đôi A / B, và AA / BB.
Mẫu A và B là loại ngắn, bao gồm 300 câu hỏi và chia làm 14 dãy biến số của
nhân cách; mẫu AA và BB thì có 440 câu hỏi chia làm 20 dãy biến số của nhân
cách.
Một dụng cụ trắc nghiệm nhân cách loại cấu trúc khác nữa, gọi là 16PF
(the Sixteen Personality Factor Questionnaire) do Raymond Cattell sáng chế ra
năm 1949 và qua bốn lần sửa đổi, 16PF năm 1993 là mẫu cuối cùng với 185 câu
hỏi chia làm 16 dãy biến số của các yếu tố liên hệ đến nhân cách.
4.4.2- Dụng cụ trắc nghiệm nhân cách phóng chiếu
Dụng cụ trắc nghiệm nhân cách phóng chiếu được sáng tạo với quan niệm
rằng nếu chỉ tìm thấy nhân cách của một cá nhân qua những gì thể hiện ở phần ý
thức thì vẫn còn thiếu sót, bởi vì nhân cách cũng có những biểu hiện ở các khía
cạnh vô thức, là phần sinh hoạt nội tâm sâu kín và mờ ảo nhưng luôn sôi động và
biến chuyển bên trong mỗi cá nhân. Nói cách khác, để hiểu những khía cạnh nhân
cách của cá nhân một cách sâu rộng hơn, ta cần biết thêm cái phần phẩm của nó
chứ không chỉ có phần lượng, tức là cái phần quan niệm, nhận định và cách giải
thích đứng trước một vấn đề, chứ không phải chỉ có vấn đề trả lời công khai những
câu hỏi đúng hay sai trong đó.
Một số dụng cụ trắc nghiệm loại phóng chiếu tiêu biểu thường được sử dụng
rộng rãi tại nhiều nơi trong tâm lý học lâm sàng là các bảng trắc nghiệm:
-Rorschach Psychodynamic Inkblot Test do Hermann Rorschach sáng chế từ
năm 1921; -TAT (Thermatic Apperception Test) được Henry Murray giới thiệu
năm 1938; -RISB (Rotter Incomplete Sentences Blank) do Julian Rotter và đồng
nghiệp lập ra năm 1950, và bản hoàn thành cuối cùng vào năm 1992; -DAP
(Draw-a-Person Test) hay còn gọi là TDAPT (The Draw-a-Person Test) xuất hiện
đầu tiên vào năm 1949 qua công trình của Karen Machover.
Rorschach Inblot Test là dụng cụ gồm có những bức hình được tạo ra một cách
tình cờ bởi những vết mực loang trên tờ giấy trắng gấp lại để khi mở ra nó cho thấy một
121
hình thể của những vết mực hiện ra cân đối từ hai bên nếp gấp. Cá nhân xem hình dạng
vết mực đó và nói ra những ý tưởng, cảm nhận của mình về hình dạng vết mực đó. Kinh
nghiệm cho thấy các cá nhân sau khi xem hình thường có những ý tưởng và cảm nhận
phản ảnh tính cách riêng tư về mặt tâm lý của bản thân. Chẳng hạn, cũng cùng xem một
tấm hình của Rorschach mà có người nghĩ đó là khuôn mặt của con quỷ, có người lại cho
là hình thù một con bướm.
Rorschach là một bộ trắc nghiệm gồm 10 tấm bìa, dài rộng khoảng 30x20 cm, trên
mỗi tấm có những hình ảnh tạo ra bởi những vết mực loang cân đối. Nguyên bộ trắc
nghiệm Rorschach gồm có năm tấm bìa trắng đen, ba tấm khác có nhiều màu sắc, và hai
tấm có màu đỏ và xám. Trắc nghiệm Rorschach chú ý vào việc ghi nhận kết quả điểm rút
ra từ ba khiá cạnh, vị trí, nội dung, và ý nghĩa. Vị trí tức là những khu vực có vết mực
được cá nhân chú ý đến, nội dung là những ý nghĩ, cảm nhận về bức hình, và ý nghĩa thì
liên hệ đến những tính chất đặc biệt nào của bức hình đã kích động phản ứng của cá
nhân.
Phương thức ghi điểm cũng như giải thích kết quả của trắc nghiệm Rorschach
thường rắc rối, phức tạp. Nhưng ngày hôm nay đã có sự trợ giúp của máy điện toán. Tuy
nhiên lại có đến 5 cách ghi điểm khác nhau đã được giới thiệu, và thường các chuyên gia
không có sự nhất trí trong những cách giải thích các kết quả điểm. Tóm lại, về mặt tính
toán và đo lường có tính khoa học thì trắc nghiệm Rorschach hoàn toàn thiếu sót về độ
giá trị và độ tin cậy. Tuy nhiên, trong thực tế nó lại được sử dụng rộng rãi đối với một số
giới chuyên gia thực hành tâm lý lâm sàng khi họ cần tìm hiểu thêm các khía cạnh tâm lý
tâm thần có thể đang còn sâu kín trong tâm thức của bệnh nhân.
TAT cũng là trắc nghiệm phóng chiếu với 31 tấm tranh vẽ đen trắng và mờ ảo. Cá
nhân xem các tấm tranh đó và tự sáng tạo ra những câu chuyện theo những tình huống
diễn tiến, những quan hệ mà các bức tranh có thể gợi ý cho cá nhân. Thông thường, để
tìm hiểu một khía cạnh tâm lý nào đó, chuyên gia chỉ chọn khoảng 10 tấm hình. Cá nhân
lần lượt xem hình và cứ mỗi tấm hình thì cá nhân tự sáng tạo ra một câu chuyện có đầu
có đuôi. Trắc nghiệm TAT được phỏng đoán là có thể phát hiện những cảm xúc, nhu cầu,
thái độ, những ẩn ức, xung khắc tâm lý của cá nhân. Trong cuộc trắc nghiệm, cá nhân
được yêu cầu phải nói theo ý riêng của mình cái gì đang xảy ra trong hình, nguyên nhân
nào có thể đã dẫn đến những điều đang xảy ra đó. Các nhân vật trong hình là những con
người như thế nào, tình cảm, ý nghĩ của họ ra sao và theo đó thì trong tình hình như vậy
cái gì có thể xảy ra cho họ trong tương lai.
122
Qua câu chuyện sáng tạo mà cá nhân kể dựa theo các tấm hình, người chuyên viên
sẽ đánh giá các yếu tố về thái độ, lời nói, cách diễn đạt và nội dung câu chuyện để có
những nhận định, phỏng đoán về nhân cách của cá nhân. Ví dụ, cá nhân nào thường chú ý
quá đáng vào các chi tiết thì có dấu hiệu của triệu chứng ám ảnh cưỡng bức; cá nhân nào
sáng tạo câu chuyện mang hình thức bạo lực thì có dấu hiệu của tính khí buông thả, khó
kiềm chế; cá nhân nào lưỡng lự và chậm chạp trong cách trả lời thì có dấu hiệu của triệu
chứng trầm cảm. Cũng như Rorschach, TAT không có giá trị cao về cách đo lường theo
khoa học thực nghiệm và độ tin cậy, nhưng một số chuyên gia vẫn xem trắc nghiệm này
là một bổ sung đôi khi cần thiết trong trị liệu.
RISB cũng là loại trắc nghiệm phóng chiếu, gồm có 40 câu, nhưng mỗi câu chỉ
viết ra vài chữ đầu dòng và phần trống còn lại để cá nhân điền vào cho hoàn thành một
câu có một ý nghĩa nào đó. Đầu tiên lối trắc nghiệm này được Ebbinghaus sáng tạo vào
đầu thế kỷ 20 và về sau được các chuyên viên Morris Stein và Willerman đổi mới để áp
dụng trong quân đội, và cuối cùng thì Rotter khai triển thêm để áp dụng trong học đường
cho học sinh bậc trung tiểu học và cũng được dùng trong phạm vi tâm lý học lâm sàng.
Qua hai lần điều chỉnh, bảng RISB hoàn chỉnh cuối cùng là vào năm 1992.
RISB khác với Rorschach và TAT ở chỗ cá nhân làm trắc nghiệm biết rõ những gì
mình viết ra sẽ thể hiện tình cảm, thái độ, tâm tư, tính khí trên giấy trắng mực đen. RISB
là dạng trắc nghiệm thuộc loại đơn giản và ít tốn kém khi thực hiện. Nó có thể áp dụng
cho mọi giới ở mọi lứa tuổi và cho mọi cộng đồng văn hóa khác nhau. Ngoài ra, người
chuyên viên không cần phải có kinh nghiệm hay huấn luyện chuyên môn về kỹ thuật trắc
nghiệm vẫn có thể tính điểm và đánh giá vấn đề dễ dàng đối với các kết quả điểm của
RISB. Tuy vậy, ngoại trừ được áp dụng có tính cách tập thể trong học đường và quân đội,
thực tế cho thấy các chuyên gia ít sử dụng RISB trong tâm lý trị liệu cá nhân.
DAP hay là TDAPT là loại trắc nghiệm bằng cách vẽ hình người, đầu tiên được
Goodenough làm ra để đo lường trí thông minh trẻ em, và về sau Karen Machover (1949)
phát triển để đo lường không những trí thông minh mà cả tâm tánh và những dấu hiệu và
triệu chứng tâm lý tâm thần cho trẻ em. Giả thuyết của DAP là đứa trẻ sẽ phóng chiếu,
gởi gắm những nét đặc biệt về nhân cách của mình qua mẫu hình người mà nó vẽ.
DAP là một trong 10 loại trắc nghiệm phóng chiếu đơn giản và thường được sử
dụng trong tâm lý lâm sàng, nhưng vấn đề tính điểm và giải thích kết quả của trắc nghiệm
này là một công việc phức tạp và luôn mang tính chủ quan. Dù cho đã có những nỗ lực
tính toán khoa học theo hệ thống định lượng, nhưng độ tin cậy của các kết quả khách
quan rút ra từ cuộc trắc nghiệm vẫn còn nhiều hồ nghi. Nhiều nghiên cứu cho thấy trắc
123
nghiệm vẽ hình người không có gì bảo đảm cho việc đánh giá nhân cách, hành vi, hay là
những triệu chứng hoặc dấu hiệu về tâm thần tâm lý.
DAP của Goodenough thường áp dụng để đo lường chỉ số thông minh cho các trẻ
em có độ tuổi từ 3 đến 13. Trẻ được cấp một tờ giấy trắng, cây bút chì và cục tẩy, và
được yêu cầu vẽ một hình người trên tờ giấy. Trẻ có hoàn toàn tự do để vẽ bất cứ hình
người nào và có thời gian rộng rãi để nắn nót, tẩy sửa, nhưng khi đã vẽ xong thì thôi,
không sửa lại hay vẽ thêm gì khác. Trong khi đó, chuyên viên trắc nghiệm để tâm quan
sát và ghi chú những chi tiết thuộc về hành vi, động tác, phong thái, phát biểu, nét vẽ,
cách thế và dáng điệu của hình người…Chuyên viên sẽ dựa trên những yếu tố ghi nhận
được để đánh giá trình độ thông minh và các nét nhân cách của trẻ theo độ tuổi. Ví dụ,
nếu trẻ dưới 5 tuổi mà có thể vẽ rõ ràng một hình người với đầu, thân hình, tay chân đầy
đủ là trẻ có trí thông minh. Khoảng 6 đến 7 tuổi mà vẽ hình người không có tay là có thể
có dấu hiệu của một dạng bệnh lý nào đó.
DAP của Machover thì yêu cầu đối tượng trẻ vẽ hai hình người, nhưng lần lượt vẽ
xong hình người thứ nhất rồi mới bắt đầu vẽ đến người thứ hai. Trong khi trẻ đang vẽ,
người chuyên viên quan sát hành vi, phong cách, các nét và hình vẽ, và có thể trò chuyện
với trẻ, đặt những câu hỏi dựa trên những gì nhận thấy trong hình vẽ, cũng như hỏi han
trẻ về tuổi tác, học vấn, gia đình, sở thích...Machover chú ý vào những điểm chính trong
hình vẽ để giải thích và đánh giá kết quả. Chẳng hạn, tầm cỡ cái đầu nếu to thì có liên
quan đến trí thông minh, hay tính ái kỷ, hay có khả năng kiềm chế cảm xúc. Hình dáng
khuôn mặt sẽ nói lên tính chất vui tươi hay sợ hãi hay hiếu chiến. Cái miệng to hay nhỏ
sẽ biểu hiện các dấu hiệu về vấn đề ăn uống, nghiện ngập, hay vấn đề liên quan đến tiêu
hoá. Đôi mắt sẽ biểu hiện các dấu hiệu về tính hoang tưởng, hay những vấn đề liên quan
đến quan niệm về cái tôi và xã hội. Cánh tay và bàn tay liên hệ đến vấn đề quan hệ với
bên ngoài, tính cởi mở hay khép kín…
4.5. Các dụng cụ trắc nghiệm tâm lý lâm sàng
Các dụng cụ trắc nghiệm tâm lý lâm là những loại dụng cụ dùng để đo lường và
đánh giá các dấu hiệu và triệu chứng tâm lý tâm thần và tâm lý thần kinh, và trên một
bình diện rộng hơn cũng đánh giá những nét đặc biệt thuộc về nhân cách. Trong số này
có hai dụng cụ đã từng được sử dụng rộng rãi trong tâm lý lâm sàng; đó là MMPI
(Minnesota Multiphasic Personality Inventory) và Bender-Gestalt Test.
124
4.5.1-MMPI
MMPI được giới thiệu từ năm 1943 và về sau sửa đổi thành MMPI-2. Đây
là bộ dụng cụ trắc nghiệm dành cho người trưởng thành và có thể áp dụng rộng rãi
trong các phạm vi tâm lý lâm sàng, giáo dục học đường, và cả trong việc tuyển
dụng nhân viên của một số cơ quan. Bộ trắc nghiệm MMPI có tiềm năng đánh giá
bao quát và sâu rộng về mọi phương diện liên quan đến các yếu tố tâm bệnh, sinh
lý, thần kinh, quan hệ xã hội và các nét cá tính thuộc về nhân cách. MMPI gồm có
550 câu hỏi (đúng/sai) được cho là đã sàng lọc và hoàn thành từ những kinh
nghiệm lâm sàng trong các trung tâm trị liệu tâm lý tâm thần và từ các sách giáo
khoa, các kết quả có được từ các cuộc kiểm tra và các phòng thí nghiệm.
MMPI được giới thiệu như là dụng cụ trắc nghiệm có tính khách quan và
độ tin cậy cao vì nó có thiết kế ba thang ghi điểm: (L) thang đo tính dối trá (trả lời
không thành thật), (F) thang phát hiện được tính cách cẩu thả, không bình thường
khi trả lời câu hỏi, và (K) thang phát hiện sự cố tình trả lời theo kiểu nghịch lý (khi
tốt khi tệ hại) của đối tượng. Phương thức tính kết quả điểm của MMPI là dựa trên
nguyên tắc chuẩn mực (criterion keying), nghĩa là lấy cái mức trung bình (bình
thường) để đo lường những cái sai lệch (bất thường).
Năm 1990, đại học Minnesota giới thiệu bộ trắc nghiệm MMPI- 2 với
những sửa đổi và tăng lên thành 567 câu hỏi, và trong cùng thời gian một bộ trắc
nghiệm dùng cho vị thành niên (từ 14-18 tuổi) là MMPI-A cũng vừa được thiết
lập. MMPI-2 có cách tính điểm ít rắc rối hơn MMPI, nhưng vẫn giữ lại khuôn mẫu
trắc nghiệm căn bản của MMPI. Cách tính kết quả điểm cũng được phân ra thành
10 thang điểm để tính kết quả, mỗi thang điểm biểu hiện một khía cạnh lâm sàng
khác nhau, gồm có:
Hypochondriasis (Hs): Thang hội chứng bệnh tưởng (biểu hiện cá nhân quá
quan tâm về sức khỏe nên luôn nghĩ là mình đang có một bệnh nguy kịch gì đó )
Depression (D): Thang trầm cảm (cá nhân luôn cảm thấy buồn rầu, mất
năng lực và sự cảm khoái, luôn có ý nghĩ tiêu cực về bản thân)
Hysteria (Hy): Thang điên loạn tâm căn (cá nhân thường có những cơn điên
tiết, ngất xỉu, hay cơ thể bị tê liệt khi phải đối đầu với những tranh chấp, khó khăn
hay trách nhiệm)
125
Psychopathic Deviate (Pd): Thang rối loạn ứng xử nhân cách (cá nhân
thường có hành vi chống đối cực đoan với những qui ước tập thể và xã hội )
Masculine-Feminine (Mf): Thang nam tính-nữ tính (cá nhân có thái độ cực
đoan, thành kiến, cố chấp về vai trò giới tính của mình)
Paranoia (Pa): Thang hoang tưởng về cái tôi và cách đối xử của tha nhân
(Cá nhân có tính tự cao, thổi phồng cái tôi và luôn có cảm giác bị người khác dè
bĩu, nói xấu, bách hại mình)
Psychasthenia (Pt): Thang rối loạn ám ảnh cưỡng bức và nếp tư duy (Cá
nhân có lối suy nghĩ, hay hành động, ứng xử… rập khuôn, lặ̣p đi lặp lại và không
có khả năng tự thay đổi)
Schizophrenia (Sc): Thang bệnh thâm thần phân liệt (cá nhân có các triệu
chứng hoang tưởng và ảo giác trong ý nghĩ và cảm nhận, không nhận biết rõ thực
tại…)
Hypomania (Ma): Thang hạ hưng cảm (cá nhân thuộc dạng có cảm xúc và
ý tưởng bất chợt, bốc đồng, nôn nóng, liều lĩnh, hiếu động…nhưng chưa đến mức
quá độ)
Social Introversion (Si): Thang cá tính hướng nội (cá nhân có khuynh
hướng rút lui, tránh né tiếp xúc với xã hội)
Dùng máy điện toán để phân tích và giải thích các kết quả có từ trắc
nghiệm MMPI-2 thường ít tổn phí, nhanh gọn và cho phép các nguyên tắc ghi
điểm được áp dụng hoàn hảo hơn cách tính điểm và giải thích bằng giấy bút. Mỗi
thang điểm lâm sàng của MMPI-2 được chuyển hoán thành điểm “T- score” với
trung bình điểm là 50 và độ lệch chuẩn là 10. Chẳng hạn, nếu kết quả trắc nghiệm
cho thấy T- score là 70, nghĩa là cao hơn trung bình điểm 2 độ lệch chuẩn, thì
thang lâm sàng này có thể có ý nghĩa nào đó, nghĩa là thân chủ có những vấn đề.
Nếu T chỉ nằm trong vòng trên dưới trung bình điểm 1 độ lệch chuẩn thì thang lâm
sàng bình thường, không có gì đáng chú ý.
126
4.5.2- Bender-Gestalt
Bender-Gestalt là loại trắc nghiệm phóng chiếu tương đối đơn giản và ngắn
gọn và được cho là có thể dùng trong việc đo lường và đánh giá các dấu hiệu tâm
bệnh, phát hiện các rối loạn về nhận thức và hư hỏng não bộ. Bender-Gestalt là
một bảng vẽ mẫu gồm 8 kiểu hình có đường nét vẽ khác nhau. Đối tượng trắc
nghiệm xem bảng vẽ mẫu và tự mình vẽ lại trên một tờ giấy riêng.
Các chuyên gia cũng thường phối hợp Bender-Gestalt với các bộ trắc
nghiệm WAIS, WISC… để trắc nghiệm khả năng trí tuệ và tình trạng tâm lý tâm
thần của một cá nhân. Khởi đầu Bender đã áp dụng nguyên tắc Gestalt “tâm lý
đồng nhất” của Fritz Perlz để phát họa và chọn lựa những hình ảnh có thể giải
đoán được những cơ chế tâm lý tâm thần của đối tượng được trắc nghiệm. Về sau
Bender sửa đổi những hình vẽ trong bảng trắc nghiệm để mong muốn có thể phát
hiện dễ dàng hơn những khác biệt có tính hệ thống trong cách vẽ của đối tượng
trắc nghiệm, và xem đó như có liên hệ đến vấn đề tâm lý tâm thần và chức năng
của não bộ.
Đã có nhiều phương pháp tính điểm và giải thích kết quả được áp dụng cho
Bender-Gestalt, nhưng phương pháp của Hutt thường được sử dụng nhiều nhất.
127
Hutt đề nghị những nét nổi bật cần quan tâm chú ý khi ghi điểm và giải thích các
kết quả trắc nghiệm của Bender-Gestalt bao gồm: chuỗi tiếp nối của các hình vẽ;
vị trí hình vẽ đầu tiên; khoảng cách giữa các hình; sự va chạm giữa các hình; cách
chừa phần giấy lề; tính giản đơn của hình vẽ; tính cách lần lượt trước sau của
hướng vẽ. Tuy nhiên,dù đã được sử dụng rộng rãi, cách ghi điểm và giải thích kết
quả của Bender-Gestalt luôn có tính chủ quan của người chuyên viên.
4.6. Các dụng cụ trắc nghiệm thần kinh tâm lý
Các dụng cụ trắc nghiệm thần kinh tâm lý chẳng hạn hai bộ Halstead-Reitan
Neuropsychological Test Battery và Luria-Nebraska Neuropsychological Battery,
thường được sử dụng để đánh giá rối loạn về trí nhớ, tổn thương não bộ, rối loạn thần
kinh, bệnh mất trí Alzheimer, bệnh chậm trí, bệnh mất khả năng chú ý và mất khả năng
học tập. Những dụng cụ trắc nghiệm thần kinh tâm lý này thường được sử dụng kèm với
các loại dụng cụ trắc nghiệm khả năng tri giác như WAIS, WISC, và Bender-Gestalt.
Nhưng thời gian để tiến hành công việc trắc nghiệm của riêng dụng cụ này cũng kéo dài
từ 5 đến 6 giờ; do đó rất khó để cho một cá nhân đang có những vấn đề thần kinh não bộ
có đủ năng lực để hoàn tất cuộc trắc nghiệm trong một thời gian dài như thế, và nếu
128
không làm được vậy thì kết quả điểm sẽ khó có chiều hướng xác thực. Dù các bộ dụng cụ
trắc nghiệm thần kinh tâm lý vẫn được một số chuyên gia thần kinh tâm lý thường sử
dụng để chứng minh có sự hư hỏng chức năng não bộ của một số tội phạm, nhưng các kết
quả trắc nghiệm này cho đến nay vẫn chưa được các tòa án chấp thuận.
5. Phần thảo luận
Phần giới thiệu các nguyên tắc và một số dụng cụ trắc nghiệm nêu trên chỉ có tính
cách lý thuyết tổng quát; vì vậy muốn áp dụng thành thạo công việc trắc nghiệm tâm lý,
đặc biệt là các loại dụng cụ dùng trong phạm vi tâm lý lâm sàng, người chuyên viên phải
qua những khóa học chuyên môn về lãnh vực này. Tại Hoa Kỳ, các chương trình chuyên
khoa về tâm lý học lâm sàng ở các bậc đại học thường có những khoá học về môn học
thống kê, nghiên cứu, phát họa, thiết kế và sử dụng các dụng cụ trắc nghiệm. Tuy nhiên
các môn học này vẫn là những môn tùy chọn (optional), theo đó có tuỳ theo sở thích
riêng, mỗi sinh viên có quyền không chọn học môn trắc nghiệm tâm lý.
Như vậy, không có nghĩa là sau các học trình trong ngành tâm lý thì mọi chuyên viên
thực hành nghề tâm lý lâm sàng đều có đủ khả năng và kinh nghiệm để tiến hành xử dụng
các dụng cụ trắc nghiệm tâm lý. Tuy nhiên, họ vẫn có thể sử dụng những bảng trắc
nghiệm đơn giản, ngắn gọn và không cần có sự huấn luyện nào trong việc tính điểm kết
quả. Đó là lý do không có luật lệ nào buộc những chuyên viên có bằng hành nghề tâm lý
trị liệu là đương nhiên phải biết tiến hành sử dụng các dụng cụ trắc nghiệm phức tạp đòi
hỏi phải được huấn luyện đầy đủ về các kỹ thuật tiến hành cuộc trắc nghiệm, cách tính
điểm và giải thích kết quả. Các chuyên viên chuyên sử dụng những bảng trắc nghiệm khó
thông thường phải là những người đã theo học những khóa chuyên biệt về môn trắc
nghiệm tâm lý.
Tóm lại, trong phạm vi thực hành tâm lý lâm sàng, nhà trị liệu có đạo đức nghề
nghiệp phải biết giới hạn sự hành nghề của mình vào những lãnh vực học thuật trong đó
mình đã được huấn luyện kỹ lưỡng. Nói rõ hơn, nếu đã không có được sự huấn luyện đầy
đủ thì không thể sử dụng các dụng cụ trắc nghiệm dùng để đánh giá các vấn đề tâm lý
tâm thần một cách tùy tiện được, mà phải chuyển công việc này cho những thành phần
chuyên môn.
Dụng cụ trắc nghiệm tâm lý có một quá trình nghiên cứu lâu dài và sự đầu tư công
sức to lớn của nhiều chuyên gia qua nhiều thập niên. Cho đến hôm nay đã có hằng ngàn
dụng cụ trắc nghiệm tâm lý được sáng chế với mục đích hỗ trợ cho công việc đánh giá
trên nhiều mặt khác nhau như: trí thông minh, kiến thức, học vấn, khả năng chuyên môn,
129
tài năng, sở thích, động cơ, trí nhớ, thị giác không gian, các dấu hiệu hay triệu chứng tâm
thần tâm lý, hư hỏng não bộ, v, v…Tuy nhiên, với rất nhiều nỗ lực, tất cả những dụng cụ
này cho đến nay vẫn phải chia sẻ với nhau một điểm chung cần phải quan tâm: đó là tính
chính xác của chúng vẫn còn nhiều giới hạn.
Nói cách khác, rất khó để có thể thiết dựng một dụng cụ trắc nghiệm tâm lý có tính
cách bao quát đại chúng, hoàn toàn khách quan, công bằng, thoát hẳn những thành kiến
cá nhân và những nét đặc thù về văn hoá. Đối tượng của các công cụ trắc nghiệm tâm lý
là những cá nhân, mà nói đến cá nhân thì phải kể đến những điểm khác biệt về văn hoá,
ngôn ngữ, nhận thức, động cơ, môi trường sống, hoàn cảnh, v, v… Đó là lý do mà ngay
cả những bộ trắc nghiệm có độ tin cậy và độ giá trị cao, đã được gầy dựng hết sức công
phu với bao nỗ lực sửa đổi như WAIS, WISC, WPPSE hay MMPI-2 vẫn chưa thoát khỏi
các cuộc bàn cải về tính khách quan và tính chính xác của chúng. Tại Hoa Kỳ cũng đã có
vài vụ kiện về sự chênh lệch kết quả điểm trắc nghiệm rút ra từ WAIS và WISE giữa các
thành phần đa số và thiểu số các con em công dân Mỹ thuộc các môi trường văn hoá và
chủng tộc khác nhau.
Dù sao các bộ trắc nghiệm về khả năng trí tuệ, như Stanford-Binet, WAIS, WISC và
WPPSE cũng đã chứng tỏ được tầm quan trọng trên cả hai mặt quá trình và sự thực tiễn.
Nhiều nghiên cứu cho thấy các dụng cụ này có độ tin cậy và độ giá trị khá cao trong
phạm vi đo lường trí thông minh và có nhu cầu thực tế để sử dụng trong lãnh vực giáo
dục học đường. Bộ trắc nghiệm Stanford-Binet cho biết trẻ ở lứa tuổi nào thì có thể giải
quyết được những vấn đề gì, và đứa trẻ thông minh có thể có khả năng giải quyết những
vấn đề của những trẻ lớn tuổi hơn, ngược lại đứa trẻ chậm trí thì khả năng giải quyết vấn
đề chỉ bằng những trẻ nhỏ tuổi hơn.
Các bộ WAIS, WISC và WPPSE của Wechsler cũng giúp tìm thấy những kết quả
rộng rãi của chức năng trí tuệ, từ khả năng ngôn ngữ, lập luận, cho đến cách hành động
và giải quyết vấn đề. Các dụng cụ này có quá trình cải sửa, bổ túc công phu để nâng cao
độ tin vậy và độ uy tín và trở thành những bộ trắc nghiệm được nhiều giới chuyên gia ưa
chuộng. Nhưng những bộ trắc nghiệm này cũng có điểm bất lợi là thời gian tiến hành trắc
nghiệm kéo dài đến khoảng 6 tiếng và tổn phí cho một cuộc trắc nghiệm thường cao.
MMPI cũng là dụng cụ trắc nghiệm tâm lý có quá trình thiết dựng lâu dài và được
đánh giá cao trong thực nghiệm. MMPI- 2 đổi mới với phương thức tính điểm và giải
thích đơn giản làm nâng cao độ giá trị của bộ trắc nghiệm này. Tuy nhiên, MMPI- 2 cũng
vẫn bị phê phán về một số vấn đề, như thời gian trắc nghiệm quá dài, và dù có thiết kế
thang điểm “K” cũng không ngăn chận hoàn toàn được tính giả dối của cá nhân khi họ cố
130
tình làm như thế trong cuộc trắc nghiệm; nói rõ hơn là tính chính xác của các kết quả rút
ra từ các cuộc trắc nghiệm bằng dụng cụ MMPI vẫn không cao nếu đối tượng không có
sự thật tâm trong lúc làm trắc nghiệm.
Các dụng cụ trắc nghiệm nhân cách cũng đã trải qua nhiều quá trình sửa đổi và bổ túc.
Ban đầu các trắc nghiệm nhân cách loại cấu trúc nhắm vào việc đánh giá nhân cách bằng
những đề mục trả lời có tính cách rõ ràng và công khai. Càng về sau các chuyên gia có
khuynh hướng thiết lập những dụng cụ trắc nghiệm nhân cách theo kiểu phóng chiếu để
xuyên qua cách trả lời có thể tìm hiểu những khiá cạnh sâu kín, ẩn giấu bên trong đời
sống thường ngày của đối tượng. Các chuyên gia trắc nghiệm phóng chiếu tin rằng nhân
cách thật của một cá nhân phải bao gồm cả những hành vi quan sát được từ bên ngoài và
những chuyển động tâm lý không thấy được ở bên trong. Từ đó các dụng cụ trắc nghiệm
phóng chiếu, như Rorschach, TAT, RISB, và DAP ra đời.
Với sự hỗ trợ của các phương thức thống kê và máy điện toán, giúp chuyển đổi những
kết quả trắc nghiệm thành những sự kiện phân tích (factor analysis), các dụng cụ trắc
nghiệm nhân cách phóng chiếu đã cải tiến cách giải thích các kết quả sao cho có tính thực
nghiệm và hợp lý hơn. Tuy nhiên, các loại trắc nghiệm phóng chiếu vẫn bị đánh giá là
những dụng cụ có độ tin cậy và độ giá trị thấp. Dù cho có nhiều bảng khác nhau về cách
ghi điểm và giải thích kết quả đã được giới thiệu, tính xác thực của các loại trắc nghiệm
này vẫn chưa có gì làm bằng chứng.
Các bản trắc nghiệm Bender-Gestalt, Halstead-Reitan và Luria-Nebraska cũng thường
được sử dụng cho nhiều mục đích khác nhau, từ việc đánh giá các khiá cạnh thần kinh
tâm lý đến chẩn đoán bệnh tâm thần. Cách tính kết quả điểm của Bender-Gestalt thường
có tính cách chủ quan vì vậy rất khó áp dụng phương pháp chuẩn mực (criterion-keying),
nghĩa là lấy cái trung bình (bình thường) để tìm ra cái bất thường. Hơn nữa, mặc dù
Bender-Gestalt thường được các chuyên gia sử dụng, rất khó để xác định tính hữu ích của
nó trong việc chẩn đoán các dấu hiệu và triệu chứng tâm lý tâm thần. Các dụng cụ
Halstead-Reitan và Luria-Nebraska cũng vậy, tương quan giữa các kết quả trắc nghiệm
có được từ các dụng cụ này và sự chẩn đoán thật sự không đơn giản. Trong thực tế, cũng
với kết quả đó nhưng mỗi chuyên gia đều có thể có quyết định chẩn đoán khác nhau.
Kể từ thập niên 1980 trở về sau các chuyên gia tâm lý tâm thần giảm dần sự tập trung
chú ý vào tầm quan trọng của dụng cụ trắc nghiệm trong công việc đánh giá và chẩn đoán
bệnh và bắt đầu đặt nặng vào tầm quan trọng của lãnh vực tâm lý trị liệu, trong đó các
công việc phỏng vấn, quan sát, thăm hỏi… qua những lần mặt đối mặt trực tiếp sẽ giúp
người chuyên viên thâu thập được nhiều thông tin hơn và dễ điều chỉnh hơn cho việc
131
đánh giá và chẩn bệnh. Tuy nhiên, các nhà nghiên cứu về tương lai của ngành tâm lý lâm
sàng đều có nhận định chung là dù sao trong một tương lai xa công việc trắc nghiệm tâm
lý bằng dụng cụ cũng vẫn còn đóng vai trò quan trọng, nhất là những bộ trắc nghiệm trí
tuệ và nhân cách có độ tin cậy và giá trị cao, như WAIS, WISC, WPPSE và MMPI-2 sẽ
vẫn được sử dụng phổ thông và sẽ được tiếp tục bổ túc với các kỹ thuật trắc nghiệm tân
kỳ hơn.
6. Dụng cụ trắc nghiệm nhanh
Trong trị liệu lâm sàng, các chuyên gia tâm lý tâm thần thường có khuynh hướng sử
dụng những dụng cụ trắc nghiệm nào vừa nhanh vừa đơn giản và kết quả dễ giải thích
nhất, để thu lượm thêm thông tin về một khiá cạnh về một vấn đề nào đó của người thân
chủ. Đã có hằng trăm loại dụng cụ trắc nghiệm loại nhanh gọn này được giới thiệu để áp
dụng trên nhiều lãnh vực đo lường khác nhau. Chẳng hạn, bảng trắc nghiệm BDI (Beck
Depression Inventories) của Aaron Beck, bảng trắc nghiệm YSQ (Young Schema
Questionnaire) của Jeffrey Young, thang đánh giá IPR (Index of Peer Relation) và thang
đánh giá IMS (Index of Marital Satisfaction) của Walter Hudson, và còn nhiều nữa.
Những dụng cụ trên hầu hết đều là những bảng trắc nghiệm ngắn gọn và dễ hiểu,
được thiết lập dưới các hình thức: -bảng câu hỏi (questionnaire), -bảng kiêm tra
(checklists), -bảng điêm thập phân (index), và bảng thăm dò (inventories)... Các dụng cụ
trắc nghiệm này thường được xây dựng dưới dạng tự thuật (self-report), nghĩa là thân chủ
tự ý trả lời những đề mục, hoặc có sự giúp đỡ của thân nhân nếu là trẻ em hay người
không có khả năng đọc viết. Các hình thức ghi điểm và giải thích kết quả tương đối dễ
dàng nhưng không vì thế mà chúng mất đi tính hiệu quả trong cách đo lường tâm lý
(psychometrics),. Các loại dụng cụ trắc nghiệm này cũng cho thấy có độ tin cậy và giá trị
tương đối qua những lần sử dụng chúng để trắc nghiệm và tái trắc nghiệm.
Có thể tóm lượt lại một số thuận lợi cũng như bất lợi trong việc sử dụng các dụng cụ
trắc nghiệm nhanh. Tính thuận lợi của các dụng cụ này là ngắn gọn, dễ tiến hành sử dụng,
không đòi hỏi nhiều sự huấn luyện, cách ghi nhận kết quả thu lượm dễ dàng, mỗi bảng
trắc nghiệm thường nhấn mạnh vào một vấn đề cần phát hiện và do đó rất có ích cho việc
đào sâu thêm những thông tin cần thiết trong giai đoạn trị liệu ban đầu. Và nhờ tính ngắn
gọn, chúng có thể được tái sử dụng để theo dõi sự tiến triển của thân chủ qua các giai
đoạn chữa trị.
Nhưng, điều bất lợi trước tiên của các dụng cụ trắc nghiệm nhanh là tính hạn chế của
chúng về các dữ kiện đo lường tâm lý; vì vậy độ tin cậy và giá trị của các dụng cụ này
132
thường không được cao. Ngoài ra, các đề mục trả lời trong các dụng cụ này thường mang
tính công khai, bộc trực, đường đột, không che giấu nên có thể tạo ra những phản ứng
khó chịu cho thân chủ, và cũng không làm sao bảo đảm được tính trung thực trong các
cách phản hồi của thân chủ với các đề mục trong các bảng trắc nghiệm này.
Dưới đây là những bản mẫu của một số dụng cụ trắc nghiệm nhanh:
a. Bảng trắc nghiệm rối loạn trầm cảm CES-D (Center for Epidemiologic
Studies-Depression Mood Scale-D)
Đây là bảng trắc nghiệm gồm có 20 thang điểm tự lượng giá, đầu tiên do Radloff
thiết lập để đo lường những dấu hiệu trầm cảm trong cộng đồng dân chúng nói chung. Về
sau một số chuyên gia nhận thấy bảng trắc nghiệm này rất hữu dụng khi dùng trong các
bối cảnh tâm lý lâm sàng. Dụng cụ rất dễ tiến hành sử dụng và kết quả điểm rất dễ tính.
Các đề mục trong CES-D đều được chọn lựa và trích ra từ nhiều nguồn tài liệu và thông
tin từ các cuộc nghiên cứu sâu rộng liên quan đến lãnh vực trầm cảm; do đó có thể nói
CES-D là bảng trắc nghiệm có độ tin cậy và giá trị tốt. Mỗi đề mục của CES-D là một
thang tự lượng giá có 4 mức điểm, từ 1 (ít nhất) đến 4 (nhiều nhất). Phương pháp tính kết
quả điểm của CES-D là lấy tổng số điểm của cả 20 mục, trên khung của một dãy số từ 0
đến 60, và mức độ của triệu chứng trầm cảm sẽ được căn cứ trên kết quả điểm, nghĩa là
kết quả điểm càng cao thì mức độ trầm cảm càng trầm trọng. Nhưng lưu ý là đối với các
câu hỏi 4, 8, 12, 16 thì phải cho điểm ngược (reverse-scoring), nghĩa là đảo ngược thang
điểm.
Hãy sử dụng thang điểm tự lượng giá dưới đây để cho biết tình trạng của bạn trong
suốt tuần qua.
1= Hiếm hoi hoặc không có lần nào (ít hơn 1 ngày)
2= Một đôi khi hoặc một ít thời gian (1 đến 2 ngày)
3= Thỉnh thoảng hoặc một số lượng thời gian vừa phải (3 đến 4 ngày)
4= Hầu hết hoặc tất cả thời gian (5 đến 7 ngày)
Câu hỏi:
Trong tuần vừa qua:
133
1: Tôi cảm thấy bực bội với những chuyện mà trước đây tôi cho là bình thường
2: Tôi thấy khẩu vị nhạt nhẽo, không thích ăn uống gì
3: Tôi cứ có cảm giác buồn phiền dù vẫn có gia đình và bạn bè quan tâm an ủi
4: Tôi cảm thấy mình cũng vui vẻ như những người khác
5: Tôi không thể tập trung vào những việc đang làm
6: Tôi cảm thấy bị trầm cảm
7: Tôi cảm thấy mình đã quá sức cố gắng và mệt mõi với các việc đang làm
8: Tôi cảm thấy tràn trề niềm hy vọng cho tương lai mình
9: Tôi nghĩ rằng cuộc sống của tôi chỉ gặp toàn chuyện thất bại
10: Tôi cảm thấy sợ hãi
11: Tôi không ngủ được yên giấc
12: Tôi cảm thấy hạnh phúc
13: Tôi tự nhiên thấy không muốn chuyện trò với ai
14: Tôi cảm thấy cô đơn
15: Tôi thấy không có ai tôi có thể làm bạn và thân thiện với họ được
16: Tôi vui thú trong cuộc sống
17: Mấy lâu nay tôi bị tật rất dễ khóc
18: Tôi cảm thấy buồn khổ
19: Tôi cảm thấy mọi người có vẻ không thích tôi
20: Tôi cảm thấy mất năng lực, uể oải và yếu đuối
134
b. Bảng trắc nghiệm rối loạn lo âu SAS (Self-rating Anxiety Scale)
SAS là bảng trắc nghiệm bao gồm 20 mục thang điểm tự lượng giá, được soạn thảo
bởi William Zung để đo lường những khía cạnh rối loạn lo âu, trong đó có 5 mục đo
lường các triệu chứng về cảm xúc và 15 mục về thể chất. Đồng thời trong số 20 mục
thang điểm này cũng có 5 mục không biểu hiện cá nhân có triệu chứng và 15 mục biểu
hiện có triệu chứng. Có 4 mức điểm để cá nhân lựa chọn và tự đánh giá về mình theo
từng mục thang điểm. Cách tính điểm của SAS rất đơn giản. Bước một, tất cả các mục
thang điểm sau khi đã đánh giá được cộng lại sẽ cho ra một tổng số điểm nào đó nằm trên
dãy số từ 20 đến 80. Bước hai, lấy tổng số điểm này chia cho 80 để ra con số thập phân
(index) từ .25 đến 1.00, và theo đó số thập phân càng cao càng thể hiện rõ dấu hiệu rối
loạn lo âu.
Hãy chọn mức điểm nào thích hợp nhất trong 4 mức điểm dưới đây để điền vào phía
bên trái của 20 mục câu hỏi bên dưới.
1: Hiếm khi hoặc rất ít khi
2: một vài lần
3: Nhiều lần
4: Hầu như mọi lần
Câu hỏi:
1: Tôi thường cám thấy lo âu và căng thẳng
2: Tôi thường có nỗi lo sợ mông lung không có lý do
3: Tôi rất dễ bất bình và nổi cáu
4: Tôi có cảm giác mình bị hụt hẫng và cơ thể rã rời
5: Tôi cảm thấy mọi việc đều diễn ra tốt đẹp và cũng tin tưởng sẽ chẳng có gì
không may xảy ra cho tôi
6: Tay chân tôi thường bị run rẫy
135
7: Tôi buồn bực vì hay bị nhứt đầu và đau ở cổ và lưng
8: Tôi cảm thấy yếu đuối và mệt mõi
9: Tôi cảm thấy thoải mái và có thể ngồi yên lâu dài
10: Tôi cảm thấy nhịp tim mình đập quá nhanh
11: Tôi cảm thấy rất khó chiụ với thời tiết thay đổi đột ngột
12: Tôi thường có những lúc gần như muốn xỉu
13: Hơi thở của tôi luôn được bình thường và điều hòa
14: Tôi cảm thấy tê cóng và bị châm chích ở các đầu ngón tay và ngón chân
15: Tôi bực bội vì ăn khó tiêu và đau quặn bao tử
16: Tôi hay bị mắc tiểu thường xuyên
17: Đôi tay tôi thường bị khô và nóng
18: Mặt tôi thường bị đỏ phừng lên
19: Tôi rất dễ ngủ và luôn có giấc ngủ ngon
20: Tôi thường bị các cơn ác mộng
c. Bảng trắc nghiệm rối loạn trầm cảm trẻ em DSRS (Depression Self-
Rating Scale)
Đây là bảng trắc nghiệm tự đánh giá mức độ trầm cảm, áp dụng cho trẻ em từ 7 đến 13
tuổi, do Peter Birleson soạn ra. Có 18 mục câu hỏi đặc biệt sử dụng từ ngữ đơn giản và dễ
hiểu để trẻ có thể tự đọc và trả lời được. Các mục câu hỏi liên quan đến những triệu
chứng về khí sắc, bao gồm những dấu hiệu đau đớn hay khó chịu về cơ thể hay sinh lý,
và những dấu hiệu trầm cảm về mặt nhận thức. Mỗi mục câu hỏi là một thang điểm có 3
nấc, 1-2-3. Những thang điểm được cộng lại sẽ tạo ra dãy số từ 0 đến 36. DSRS có điểm
136
cắt ngang tại số 13, nghĩa là điểm phân biệt giữa trạng thái bình thường và trầm cảm. Từ
số 14 trở lên là có dấu hiệu trầm cảm, số càng cao thì triệu chứng trầm cảm cành nặng.
Em hãy trả lời thành thật các câu hỏi dưới đây bằng cách cho mỗi câu hỏi một con số
từ 1 đến 3. Không có vấn đề đúng hay sai ở đây, điều quan trọng là em trả lời đúng với
cảm nhận của mình thôi.
1: Hầu như mọi lúc
2: Chỉ đôi lúc
3: Không bao giờ
Câu hỏi:
1: Em luôn có cảm giác nôn nóng trông chờ điều gì đó vu vơ mà không hình dung
được điều gì?
2: Giấc ngủ của em rất tốt
3: Em lúc nào cũng cứ muốn khóc
4: Em luôn thích vui chơi với bạn bè
5: Em muốn bỏ nhà ra đi lang thang
6: Em thường bị khó chịu bao tử
7: Em cảm thấy khỏe khoắn và có nhiều năng lực
8: Em luôn ăn uống ngon miệng
9: Em có đủ khả năng để tự bảo vệ và bào chữa cho mình
10: Em ghét bản thân mình, cảm thấy cuộc sống của mình vô nghĩa.
11: Em làm việc gì cũng được hoàn tất
12: Em thích thú với những việc thường làm hằng ngày
137
13: Em thích trò chuyện với mọi người trong gia đình
14: Em thường có những giấc mơ kinh hoàng
15: Em luôn cảm thấy cô đơn
16: Em cảm thấy rất vui vẻ
17: Em cảm thấy quá buồn không thể chiụ được
18: Em thấy bực bội, nhàm chán
d. Dụng cụ trắc nghiệm thái độ trẻ đối với cha mẹ CAF/M (Child’s Attitude
Toward Father/Mother)
Walter Hudson thiết lập dụng cụ này để đo lường những vấn đề giữa trẻ và cha mẹ
chúng. Bảng trắc nghiệm gồm có 25 mục câu hỏi có thể dùng cho trẻ từ 7 tuổi đến vị
thành niên. Tất cả 25 mục câu hỏi dành cho cả cha lẫn mẹ đều giống nhau. Tuy nhiên lưu
ý bảng trắc nghiệm không nên dùng một lần chung cho cả hai người, nghĩa là mỗi lần trắc
nghiệm là riêng cho người, hoặc cha hoặc mẹ mà thôi. Ở mức điểm 30 là ranh giới cho
biết nếu kết quả số điểm cao hơn sẽ biểu hiện là đối tượng có vấn đề, và thấp hơn thì
không có vấn đề gì. Lưu ý: Trong số 25 câu hỏi thì có 9 câu được soạn theo cách cho
điểm ngược (2,3, 8,12, 14, 15, 16, 21, 24). Tất cả kết quả điểm của các mục được cộng lại
và trừ cho 25. Con số thành sẽ nằm trên dãy số từ 0 đến 100 và số càng lớn càng biểu
hiện dấu hiệu có vấn đề.
Đây không phải là bảng trắc nghiệm để nhận xét đúng sai, nên em cứ cẩn thận điền vào
mỗi mục một con số mà em thấy thích ứng nhất, hợp với mình nhất theo thang điểm dưới
đây:
1: Hiếm hoi hoặc không bao giờ
2: Chỉ một ít lần
3: Một vài lần
4: Nhiều lần
138
5: Hầu như luôn luôn
Câu hỏi:
1: Cha (mẹ) tôi hay gây nhiều bực dọc cho tôi
2: Tôi quan hệ tốt đẹp với cha (mẹ)
3: Tôi hoàn toàn tin tưởng vào cha (mẹ) mình
4: Tôi không thích cha (mẹ) tôi
5: Cha (mẹ) tôi hay có những hành vi làm tôi thường bị bối rối
6: Cha (mẹ) tôi có cá tánh hay đòi hỏi, yêu cầu quá đáng
7: Tôi ước gì mình có người cha (mẹ) khác
8: Tôi rất hạnh phúc bên cạnh cha (mẹ) tôi
9: Cha (mẹ) tôi đặt ra quá nhiều hạn chế cho tôi
10: Cha (mẹ) tôi can dự quá nhiều vào mọi sinh hoạt của tôi
11: Tôi oán giận cha (mẹ) tôi
12: Tôi nghĩ rằng cha (mẹ) tôi là tuyệt vời
13: Tôi ghét cha (mẹ) tôi
14: Cha (mẹ) tôi rất chịu khó chịu khổ với tôi
15: Tôi thật sự thích cha (mẹ) tôi
16: Tôi luôn muốn gần gũi với cha (mẹ) tôi
17: Tôi cảm thấy mình không thương yêu gì cha (mẹ)
18: Cha (mẹ) tôi thường hay gắt gỏng, khó chịu với tôi
139
19: Tôi cảm thấy giận hờn cha (mẹ) mình
20: Tôi cảm thấy muốn có hành động bạo lực đối với cha (mẹ)
21: Tôi thấy tự hào về cha (mẹ) mình
22: Tôi ước gì cha (mẹ) tôi giống như những người khác mà tôi biết
23: Cha (mẹ) tôi không hiểu được tôi
24: Tôi hoàn toàn tin tưởng và nương tựa vào cha (mẹ) mình
25: Tôi cảm thấy xấu hổ về cha (mẹ) mình
----------------------------------------------
Câu hỏi:
1- Tại sao cả hai yếu tố về độ giá trị và độ tin cậy của các loại dụng cụ trắc nghiệm
phóng chiếu không cao nhưng các nhà trị liệu lại hay sử dụng?
2- Theo anh/chị những yếu tố nào thường làm cho các dụng cụ trắc nghiệm lâm sàng
thường không mang lại những kết quả có độ giá trị cao?
3- Các dụng cụ trắc nghiệm trí thông minh như Stanford-Binet, WAIS và WISC
thường dùng để đo chỉ số thông minh “IQ” có những khuyết điểm gì khi áp dụng
cho mọi con người ở mọi lứa tuổi?
4- Anh/chị hãy trình bày ý kiến hoặc là thích hay không sử dụng các dụng cụ trắc
nghiệm nói chung trong khi điều trị cho thân chủ?
140
Phần B
Tóm lượt nội dung:
Nội dung trong phần này bao hàm các quan điểm và liệu pháp tâm lý trị liệu phổ biến
từng được các chuyên gia tâm lý đánh giá như là những lý thuyết nòng cốt của môn học.
Ngoài ra học viên cũng có thể tìm thấy những lý thuyết và liệu pháp tâm lý không chính
thức khác được đề cập tổng quát trong mỗi chương mỗi khi có sự liên hệ. Mỗi quan điểm
đều được trình bày với một nội dung đầy đủ, chi tiết, rõ ràng và dễ hiểu. Phần B này gồm
có 9 chương được sắp xếp như sau:
Chương 8: Các quan điểm về tâm bệnh
Chương này trình bày ba lý thuyết chính bàn về nguyên nhân của các hiện tượng rối loạn
tâm thần tâm lý; đó là quan điểm thể chất, quan điểm tâm sinh và quan điểm xã hội.
Chương 9: Trường phái Phân tâm học của Sigmund Freud
Chương 10: Trường phái Tâm lý cá nhân của Alfred Adler
Chương 11: Trường phái Hành vi của các lý thuyết gia hành vi
Chương 12: Trường phái Nhận thức của Aeron Beck
Chương 13: Trường phái Nhận thức/Hành vi
Chương 14: Trường phái Hiện sinh/Nhân văn
Chương 15: Trường phái Hệ thống gia đình
Chương 16: Liệu pháp Nhóm
Chương 17: Liệu pháp Tổng hợp/Chiết trung.
------------------------------------
141
142
CHƯƠNG 8
CÁC QUAN ĐIỂM VỀ TÂM BỆNH
1. Phần dẫn nhập:
Trong khi nhân loại đang có nhiều tiến bộ trong việc chữa trị các triệu chứng rối loạn
tâm lý tâm thần thì cho đến nay các chuyên gia vẫn còn tiếp tục bất đồng ý kiến với nhau
về nguyên nhân nào là cốt lõi gây ra cho vấn đề tâm bệnh. Thật vậy, do tính cách rắc rối
và phức tạp trong vấn đề truy tìm những nguyên nhân nào làm phát sinh các triệu chứng
rối loạn tâm lý tâm thần, các chuyên gia thường có những lập luận chủ quan để cố giữ
vững lập trường quan điểm của mình. Các chuyên gia thường chỉ chú tâm vào một khía
cạnh quan trọng nào đó để từ đó phác họa những phương pháp và kỹ thuật chữa trị cho
trường phái của mình, nhưng lại bỏ qua những phần quan trọng khác của bản chất con
người. Chẳng hạn, trường phái hành vi trị liệu (behaviorism) cho rằng nguyên nhân của
các triệu chứng bất thường hay bệnh lý là do các hành động đã trở thành thói tật ; các
trường phái thuộc về lý thuyết tâm động (psychodynamic psychotherapy) lại chỉ tập trung
vào việc giải quyết những yếu tố tâm lý; các trường phái thuộc hệ thống nhóm và gia
đình (systems theory therapy) thì chú tâm vào cách làm sao thay đổi các khuôn mẫu và
thói quen trong các mối quan hệ với tha nhân và xã hội.
Trong thực tế, kể từ đầu thế kỷ 20 đến nay đã có đến hằng trăm trường phái tâm lý trị
liệu được giới thiệu và mỗi tác giả đều cố gắng chứng minh rằng trường phái cuả mình là
độc đáo, nhắm đúng vào nguyên nhân gây ra bệnh lý và có hiệu quả chữa trị. Kết quả là
có nhiều liệu pháp tâm lý được thiết lập có tính cách trùng lặp với nhau, trong đó các
phương thức và kỹ thuật có nhiều điểm vay mượn, hay tương đồng. Điều này có thể được
hiểu trên cả hai khía cạnh vừa tiêu cực vừa tích cực. Mặt tiêu cực cho thấy công tác chữa
trị các trường hợp có liên quan đến lãnh vực tâm lý tâm thần quả thật là một vấn đề rắc
rối và khó khăn, không dễ gì có sự đồng thuận giữa các chuyên gia về hiệu quả của một
liệu pháp chữa trị. Mặt tích cực cho thấy các chuyên gia trong ngành vẫn luôn kiên trì
trong nỗ lực nghiên cứu và sáng tạo để hy vọng tìm ra được những phương thức và kỹ
thuật có thể giải quyết được nguyên nhân của vấn đề.
Như đã đề cập trong chương 2, quan niệm như thế nào về các hiện tượng bất thường
hay bệnh lý tâm lý tâm thần đã được ghi nhận trong các sách sử kể từ thời cổ đại xa xưa
trong cuộc sống của nhân loại. Nhưng dưới ảnh hưởng của thần học và triết học đương
thời, quan niệm này cho rằng bản chất đích thực của thế giới quanh ta vừa là tự nhiên
143
(natural) và vừa là siêu nhiên (supernatural), nghĩa là sự sống của nhân loại luôn bao
gồm hai mặt, mặt hữu hình (physical) là những gì ta có thể thấy được trước mắt, và mặt
siêu hình (metaphysical) là những gì ta không thấy được bằng mắt trần, nhưng chúng
cũng thật sự đang hiện hữu quanh ta và luôn luôn có những tác động mạnh mẽ lên đời
sống thường nhật của ta.
Quan niệm trên đưa đến kết luận rằng mọi sinh hoạt và số kiếp của một đời người
thực chất phải chiụ ảnh hưởng và áp lực to lớn từ các lực vô hình đang lẫn quất chung
quanh sự sống trên trần gian. Quan điểm truyền thống này phản ảnh niềm tin rằng sự có
mặt của những sức mạnh vô hình và có khả năng thưởng phạt trên cõi trần chính là
nguyên nhân tạo ra sự thay đổi trong mọi sinh hoạt tâm lý, bình thường cũng như bất
thường, của mỗi con người. Không bàn đến phần giải thích đúng hay sai, niềm tin này
vẫn luôn có ý nghĩa về mặt tâm lý của đại đa số người trong suốt chiều dài lịch sử. Mặt
tích cực của niềm tin đó là nó giúp cho con người luôn phải cố gắng sống một đời sống
lương thiện, làm điều lành tránh điều ác, biết sống hòa hợp và tương nhượng nhau để tinh
thần được ổn định, không cảm thấy ray rức, lo sợ, hoảng hốt và tội lỗi, để tâm trí luôn
cảm thấy được an lành, thoải mái và vui tươi.
Vào những thời đại trước, các vị đạo sĩ hay thầy cúng thường sử dụng các hình thức
cúng bái, cầu hồn, tế thần, hay hành hạ con bệnh… để chữa trị bệnh nhân, nhưng những
phương pháp và kỹ thuật trị liệu vào các thời kỳ đó chỉ mang tính chất mê tín và ma
thuật. Ngày nay, tuy rằng một số hình thức trị liệu kiêu mê tín và ma thuật hầu như đã bị
loại bỏ, nhưng cụ thê vẫn có một số liệu pháp xem những hình thức cầu nguyện và tụng
niệm theo nghi thức của tôn giáo là điều rất thực tế và có hiệu nghiệm cho một số người,
có thê nâng cao cuộc sống tinh thần của cá nhân và từ đó có thê tạo ra những hiệu quả
tốt đẹp cho việc chữa trị một số chứng bệnh về tâm thần tâm lý. Trên thực tế. các cuộc
thăm dò và điều tra cho thấy nhiều chuyên gia tâm lý trị liệu hiện đại xác nhận là các hình
thức cầu nguyện và tụng niệm như thế cũng thường tạo ra những hiệu quả nhất định trên
một số bệnh nhân.
Ngày hôm nay, với sự phát triển vượt bực của các bộ môn thần kinh sinh hoá
(neurobiochemistry) và thần kinh tâm lý (neuropsychology), các lý thuyết gia đã bỏ qua
phần quan niệm truyền thống mang tính chất siêu hình, và chỉ chú tâm vào những sự kiện
có thể chứng minh được trên cơ sở khoa học thực nghiệm. Theo đó, các chuyên gia xác
định rằng bản chất con người thực tế là một tổng thể bao gồm ba lãnh vực thiết yếu có tác
động và ảnh hưởng đến nguyên nhân phát sinh các rối loạn tâm lý tâm thần; đó là tâm lý,
sinh lý và xã hội. Nói cách khác, yếu tố tâm lý sinh lý và xã hội là một tổng hợp đan kết,
hội đủ mọi điều kiện cho sự sống, một bộ ba không thể đứng riêng rẽ và loại trừ lẫn nhau
144
trong mỗi con người. Cả ba khía cạnh đó đều là những lực thúc đẩy và phát triển sự sống,
có sức tác động liên tục và hỗ tương nhau, sâu rộng và toàn diện trong đời sống của một
cá nhân. Nói tóm lại, mọi hành vi bình thường hay bệnh lý của một cá nhân đều có
nguyên nhân phát xuất từ những sinh hoạt phức tạp có tính chất đan kết, gắn bó, không
thể tách rời nhau của một khuôn mẫu gọi là tâm-sinh lý-xã hội chứ không xuất phát từ
một yếu tố riêng lẻ hay từ cái gì khác ngoài ba yếu tố trên.
Như vậy, chương sách này sẽ tập trung vào việc thảo luận cả ba quan điểm thê chất
(somatogenic), tâm sinh (psychogenic), và xã hội/văn hóa (sociocultural). Ngoài ra, bên
dưới chương sách này sẽ có thêm phần trình bày tóm lược về định nghĩa, thứ loại, và
cách nhận dạng các trường hợp bất thường hay bệnh lý thuộc về tâm lý tâm thần.
2. Quan điểm thể chất
Quan điểm thể chất xem phần sinh lý cơ thể của con người là riềng mối gây ra mọi
hành vi của cá nhân. Từ 400 năm trước Công Nguyên, Hippocrates, được xem là ông tổ
của ngành y học, đã có quan niệm rằng mọi bệnh tật, thể chất hay tinh thần, đều do hậu
qủa của các chức năng sinh hoạt của phần sinh lý cơ thể. Ông cho rằng nguyên nhân của
bệnh tật là do sự không điều hòa và mất cân đối của 4 chất lỏng luân lưu trong thân xác,
gọi là mật vàng, mật đen, máu và đàm. Chẳng hạn, sự dư thừa mật vàng (yellow bile) sẽ
dẫn đến bệnh hưng cảm (mania), và dư thừa mật đen (black bile) sẽ đưa đến bệnh sầu uất
(melancholia).
Những chuyên viên tán trợ quan điểm thể chất về sau này cũng cho rằng mọi hành vi
của cá nhân - suy nghĩ, cảm nhận, quyết đoán, hành động- đều có nguyên nhân xuất phát
từ sự hoạt động và biến đổi của các chức năng sinh lý của thể chất. Sinh lý thể chất là
phản ứng đầu tiên và có tính quyết định, và các phản ứng tâm lý nếu có cũng chỉ là phần
đi theo sau. Lấy một thí dụ, các chuyên gia ủng hộ quan điểm này cho rằng khi đứng
trước một tình huống đe dọa, nếu cơ thể trở nên run rẫy, nhịp tim và hơi thở gia tăng
(sinh lý) thì sau đó cảm giác sợ sệt (tinh thần) mới xảy ra. Và khi các phản ứng sinh lý
của cơ thể lệ thuộc vào sự điều khiển của bộ não, thì như thế các phản ứng tinh thần cũng
lệ thuộc vào sự điều khiển của chính bộ não. Nói rõ hơn, bộ não là nơi xuất phát mọi sinh
hoạt của thể chất cũng như của tinh thần, từ các hành vi bình thường trong sinh hoạt cho
đến các triệu chứng tâm lý tâm thần.
Căn cứ trên các dữ kiện phân tích từ những mẫu hình ảnh chụp được xuyên qua các
kỹ thuật máy móc rọi chiếu bộ não hiện đại, các chuyên gia thần kinh tâm lý
(neuropsychologist) và thần kinh sinh hóa (neurobiochemist) đi đến kết luận là các sinh
145
hoạt của thần kinh não bộ và các chức năng tâm lý luôn luôn có một sự liên hệ khắn
khít. Từ những kết quả đó, các chuyên gia tin rằng mọi triệu chứng tâm thần tâm lý đều
có nguyên nhân từ sự bất thường của bộ não.
Tổng quát, một bộ não bị bất thường có thể liên hệ đến 3 vấn đề: Một là do cấu
trúc não bị bất thường, ví dụ khe não thất (ventricle) (những khoảng trống trong bộ não)
bị nở lớn; hai là vì chức năng của các tế bào thần kinh (neurons) bị hỗn loạn, ví dụ nhóm
tế bào thần kinh trong một khu vực nào đó không hoạt động bình thường hay bị ngưng
(chết) hoạt động; ba là mức độ luân lưu của các chất hóa học trong não bộ, mà đặc biệt là
các chất dẫn truyền thần kinh (neurotransmitters) trở nên hỗn loạn hay mất cân bằng, ví
dụ chất dẫn truyền thần kinh norepinephrine và serotonin bị thiếu hụt sẽ dẫn đến bệnh
trầm cảm (depression).
2.1. Một số triệu chứng rối loạn tâm thần tâm lý đặc trưng:
Chứng tăng động giảm chú ý (Attention deficit/hyperactivity disorder) (ADHD).

Bệnh này xảy ra bởi nhiều nguyên nhân, hoặc do di truyền (gene) hay bẩm sinh (innate),
hoặc do những điều kiện bất thường của bào thai hay những rủi ro xảy ra vào lúc sinh nở,
hoặc do cơ thể bị nhiễm độc chất kim loại chì hay các chất gây dị ứng. Các chuyên gia
phát hiện đa số những trẻ bị chứng ADHD có vung tiền vỏ não (prefrontal cortex) nhỏ
hơn khoảng 5% so với trẻ bình thường, đồng thời khu tiêu não (cerebellum) và cuộn cấu
trúc hình vòm (caudate nucleus và globus pallidus) (cấu trúc này có chức năng điều hành
các hành vi và ứng xử) cũng nhỏ hơn trẻ bình thường. Ngoài ra, những điều kiện môi
trường cũng được phỏng đoán là có ảnh hưởng đến nguyên nhân gây bệnh cho trẻ; ví dụ
người mẹ nghiện nặng các chất thuốc hay rượu, hoặc bào thai bị nhiễm chất chì hay các
hóa chất gây dị ứng trong thời gian thai nghén.
Máy chụp sơ đồ não PET phát hiện bộ não của trẻ ADHD có những sinh hoạt khác
thường, hoạt động não thường gia tăng ở một vài khu vực, nhưng lại giảm thiểu ở những
khu vực khác. Có lẽ vì thế mà trẻ ADHD có tánh khí thường dễ bị kích động và khó khăn
trong khả năng tập trung trí óc và xét đoán. Sử dụng những loại thuốc làm gia tăng chất
dẫn truyền thần kinh dopamine và giảm chất norepinephrine thường giúp cho trẻ ADHD
có khả năng tập trung trí óc và giảm thiểu tính hiếu động (1).
Bệnh tâm thần phân liệt (Schizophrenia). Ngoài yếu tố di truyền, bệnh tâm thần
phân liệt còn được phỏng đoán là do sự phát triển lệch lạc của tế bào não trong lúc bào
thai đang phát triển, hoặc trong thời kỳ thai nghén và sinh đẻ người mẹ bị nhiễm siêu vi
hay có những khó khăn bất thường của bào thai. Các hình chụp cho thấy một số người
146
bệnh tâm thần phân liệt thường có khe não thất nở rộng. Ở một số bệnh nhân khác lại có
hiện tượng rối loạn ở các tế bào trong khu chân hải mã (hippocampus), hoặc chức năng
sinh hoạt của các khu có liên hệ mật thiết với nhau, như tiền vỏ não, hệ thống bán tính
(limbic system) và hạch đáy (basal ganglia), có những phát hiện khác biệt với người bình
thường. Các chất norepinephrine, serotonin, amino acids, và đặc biệt là dopamine được
tìm thấy có những lượng luân chuyển dư thừa và mất cân bằng trong não của người bệnh
tâm thần phân liệt (2).
Chứng rối loạn ám ảnh cưỡng bức (Obsessive-compulsive disorder). Bệnh này
được cho là có tính di truyền cao, là nguyên nhân của những sinh hoạt bất thường trong
khu tiền vỏ não và khu hạch đáy và hình dáng nhỏ hẹp của cuộn cấu trúc hình vòm. Căn
cứ trên hình ảnh chụp được từ não bộ của các cá nhân bị chứng rối loạn ám ảnh cưỡng
bức, các chuyên gia nhận thấy chất serotonin thường luân chuyển không điều hòa trong
bộ não của họ. Kinh nghiệm chữa trị cho thấy các loại thuốc giúp điều hòa sự luân
chuyển chất serotonin đã tỏ ra có hiệu quả nhất định cho một số những cá nhân bị chứng
rối loạn ám ảnh cưỡng bức (3).
Bệnh rối loạn khí sắc (Mood disorder). Bệnh này có liên hệ đến sự bất thường
trong cấu trúc của một số khu vực não, như vung dưới đồi (hypothalamus), hệ thống bán
tính, và vung hạch đáy. Ba khu vực này có nhiệm vụ điều khiển hệ thống thần kinh tự
chủ (autonomic nervous system) (ANS) và tuyến nội tiết (endocrine system). Hệ thống
thần kinh tự chủ là một phần của hệ thống thần kinh có chức năng duy trì và cân bằng
mọi chuyển động tự nguyện của cơ thể, nhịp tim, hơi thở, biến hóa thức ăn, năng lượng,
nhiệt độ, các chất lỏng luân lưu trong cơ thể, cảm xúc, v, v...
Những bệnh nhân ở dạng rối loạn khí sắc lưỡng cực (bipolar disorder) (hay còn
gọi là bệnh hưng-trầm cảm) được phát hiện có các khe não thất nở rộng và thuy trán
(frontal lobes) hẹp hơn mức bình thường. Mức độ luân lưu bất bình thường của các chất
dopamine, norepinephrine, serotonin, GABA, vasopressin cũng có thể là nguyên nhân
chính gây ra các chứng rối loạn khí sắc. Rối loạn khí sắc lưỡng cực có liên hệ nhiều đến
yếu tố di truyền, nhưng rối loạn trầm cảm lại có liên hệ nhiều đến sự tác động của các
yếu tố môi trường bên ngoài (4).
Chứng hoảng hốt (còn gọi là Rối loạn hoảng sợ) (Panic disorder). Triệu chứng
này được giải thích là do sự bất thường của cấu trúc thuy thái dương (temporal lobes),
khu chân hải mã, lõi não (brain stem), hệ thống bán tính và vùng vỏ não thái dương
(temporal cortex). Các chuyên gia thần kinh não bộ phát hiện hệ thống thần kinh tự chủ
ANS của người bị chứng hốt hoảng có những vấn đề như: phản ứng rất chậm chạp với
147
những kích thích quen thuộc và lặp đi lặp lại, nhưng lại phản ứng quá đáng với những
kích thích đột ngột và bình thường khác, và khi đang trong cơn hốt hoảng thì sự luân lưu
trong các mạch máu não thường bị ức chế và trở ngại. Chứng hoảng hốt được phỏng đoán
là có nguyên nhân từ sự dư thừa các hóa chất gây ra trạng thái cảm xúc lo âu trong sinh
hoạt não bộ của cá nhân (5).
2.2 Cấu trúc và sinh hoạt của bộ não
Cấu trúc và sinh hoạt của bộ não được mô tả là một khối bao hàm những vùng cấu
trúc chính: vùng não trước (forebrain), vùng não giữa (midbrain), và vùng não sau
(hindbrain), và mỗi vùng lại gồm có nhiều cấu trúc nhỏ và những chức năng sinh hoạt
khác nhau. Phần ngoài cùng của não được bao bọc bởi một khối gồm những cuộn chất
xám dày xếp vào nhau, gọi là vỏ não (cortex). Vỏ não là phần phát triển sau cùng của bộ
não, và nó tiếp tục phát triển kể từ lúc hài nhi vừa sinh ra cho đến khoảng 16 tuổi thì
chấm dứt. Vỏ não có những chức năng quan trọng, bao gồm các lãnh vực thuộc về nhận
thức, cảm xúc, và chuyển động. Phần tiền vỏ não (frontal cortex) được cho là phần tiếp
nhận thông tin đầu tiên và chuyển vào hệ thống bán tính và các vùng não khác. Loài
người có phần tiền vỏ não rộng lớn nhất, chiếm đến 29% diện tích vỏ não, so với loài khỉ
đười ươi chimpanzee là 17%, chó 7% và mèo 3.5% (6).
Hệ thống bán tính (còn gọi là Hệ limbic) (limbic system) là phần nằm sâu bên
trong của bộ não, có nhiệm vụ điều hành các nhu cầu thuộc về bản năng (đói, khát, dục
tính…), điều hành các cảm xúc và đam mê (yêu, ghét, vui, buồn, tức giận, sợ hãi, tham
vọng, hiếu chiến...), khả năng khơi gợi, kích động và mức độ tập trung tinh thần. Hệ
thống bán tính là một mạng lưới phức tạp, bao gồm các cấu trúc nhỏ như vung dưới đồi,
hạnh nhân não (amygdala), vung chân hải mã, và vung lưu chuyên sinh hóa tổng hợp
(locus coerulus và raphe nuleus) (gọi như vậy vì hai cấu trúc này có nhiệm vụ tổng hợp
và lưu giữ các chất dẫn truyền thần kinh, dopamine, norepinephrine, serotonin...). Hệ
thống bán tính cũng có vai trò chính trong các chức năng liên quan đến sự học tập và lưu
trữ ký ức, và nó cũng có ảnh hưởng lớn đến hệ thống miễn nhiễm và hệ thống thần kinh
tự chủ ANS.
Hạch đáy (còn gọi là Hạch nên) (basal ganglia) bao gồm một nhóm cấu trúc nhỏ,
như striatum, globus pallidus và substantia nigra, nằm sâu trong bộ não, cạnh hệ thống
bán tính về phía phải. Cấu trúc này được cho là có ảnh hưởng đến phần lớn các rối loạn
tâm thần và có nhiệm vụ điều hòa các cử động bình thường cũng như bất thường; chẳng
hạn nó là tác giả gây ra những cử động chậm chạp, ít ỏi của người bệnh trầm cảm, hay
148
những cái nhăn mặt bất thường của người bệnh tâm thần phân liệt...Hạch đáy là nơi tập
trung cao điểm của chất dẫn truyền thần kinh dopamine trong bộ não.
Bộ não được ước tính có khoảng 100 tỷ tế bào thần kinh (neurons) và hằng ngàn
tỷ các loại tế bào hỗ trợ khác và mọi chuyển động của chúng hầu như không bao giờ ngơi
nghỉ, giống như muôn triệu ngôi sao đang chuyển động trong dải thiên hà trên bầu trời.
Mỗi tế bào có 3 phần chính: thân bào (nucleus), gai bào (dendrite) và trục bào (axon).
Thân bào (còn gọi là Nhân) là cơ chế sinh hóa, có nhiệm vụ duy trì sự sống của tế bào,
và cũng là nơi quyết định “đánh” thông điệp đi đến các tế bào thần kinh kế cận. Gai bào
(còn gọi là Đuôi gai, sợi gai), trông như những nhánh cây, là những cần “antenna” thu
nhận thông điệp từ các tế bào khác để chuyển cho thân bào. Ở mỗi gai bào đều có những
vị trí tiếp nhận các chất dẫn truyền thần kinh, gọi là nơi tiếp nhận (receptors). Trục bào
(còn gọi là Sợi trục), tương tự như là thân cây, có nhiệm vụ chuyển thông điệp từ thân
bào đi đến cho các tế bào thần kinh khác. Ở khúc cuối của mỗi trục bào đều được chia
làm nhiều nhánh gọi là điểm cuối trục bào (axon terminals), và ở những điểm cuối trục
bào này có những cái túi nhỏ (vesicle) chứa đựng các chất dẫn truyền thần kinh. Kế tiếp
những điểm cuối trục bào là một khoảng trống hẹp, gọi là khoảng liên hợp (synapse).
149
2.3. Sự hình thành các hóa chất trong bộ não:
Tiền chất (là những chất có trước khi các chất khác được thành lập) là những
nguyên liệu sẽ tạo nên các chất dẫn truyền thần kinh. Tiền chất là những chất đạm
(protein) hàm chứa trong nhiều loại thực phẩm và xuyên qua tiến trình tiêu hóa, chúng
biến thành các chất amino acids. Các chất amino acids theo đường máu để đi vào não, tụ
lại trong các tế bào thần kinh và sau đó lại biến thành các chất dẫn truyền thần kinh.
Enzymes là những hợp chất, gọi là những chất xúc tác, có nhiệm vụ gây ra những
phản ứng sinh hóa, và đặc biệt trong quá trình sinh hoạt các chất xúc tác này không bao
giờ bị biến đổi tính chất của chúng. Có nhiều loại enzymes trong cơ thể con người và mỗi
loại enzyme chỉ đặc hiệu cho một loại phản ứng sinh hóa. Ví dụ, monoamine oxidase là
loại enzyme có nhiệm vụ gây ra phản ứng sinh hóa cho các hợp chất monoamine.
Glucose là loại đường đơn mà bộ não sử dụng nó như là năng lượng cho mọi hoạt
động. Các chuyên gia não đồ thường quan sát những hình ảnh có những màu sắc đậm
nhạt khác nhau đã chụp được qua máy, để xác định sự tích tụ chất glucose trong các khu
vực não, để theo đó có thể đo lường các mức độ hoạt động khác nhau của não bộ.
Quan điểm thể chất cho rằng chất dẫn truyền thần kinh (CDTTK) là những phân
tử hoạt động, là nhân tố có sứ mạng mang các thông điệp hóa chất có liên quan trực
tiếp đến sự điều hành các chức năng tâm lý tâm thần đi từ vị trí này qua vị trí khác
150
trong bộ não. Các chuyên gia thần kinh phỏng đoán trong các tế bào thần kinh luôn có
khoảng 50 loại CDTTK được chuyển hóa từ các tiền chất, và các CDTTK này được dự
trử trong các túi nhỏ ở các điểm cuối trục bào. Các CDTTK được gom thành 3 nhóm:
monoamines, amino acids, và neuropeptides.
Các CDTTK không phải chỉ tồn tại trong bộ não mà còn hiện diện trong thần
kinh cột sống (spinal cord), trong các hệ thống thần kinh ngoại vi (peripheral nervous
system) và trong một số tuyến (glands), đồng thời chúng thường không chỉ đóng một vai
trò nhất định trong cơ thể. Chẳng hạn, lượng dopamine không những ảnh hưởng đến các
rối loạn tâm thần mà còn có liên quan đến khả năng sinh hoạt trong ăn, ngủ, tình dục và
những triệu chứng của bệnh Parkinson… Epinephrine là loại CDTTK mà khi cơ thể tiết
ra nó sẽ tạo ra cảm giác nôn nao trong bụng. Epinephrine và norepinephrine cũng thường
được gọi là adrenaline và noradrenaline.
Sự hình thành các CDTTK đi qua nhiều giai đoạn. Như đã nói trên, khởi đầu là
những chất đạm lấy được từ các thức ăn và được máu đưa vào não, gọi là tiền chất. Khi
các tiền chất nằm trong các tế bào thần kinh, nơi đó có những cơ xưởng biến chế các tiền
chất này thành các phân tử CDTTK với sự trợ giúp của các chất xúc tác enzymes. Những
phân tử CDTTK được chuyển vào nằm trong những cái túi nhỏ ở các điểm cuối trục bào
để ngăn ngừa (tránh né) các loại enzymes khác tiếp tục tác động khiến chúng có thể bị
biến đổi thành những hợp chất khác. Nơi đây chúng nằm đợi cho đến lúc được thải ra (7).
2.4. Sự truyền tải thông tin trong bộ não
Các chuyên gia thần kinh não bộ giải thích rằng mọi thông tin được truyền đi theo
phương cách gọi là tiến trình điện hóa (eclectrochemical process), theo đó khi có sự kích
động của thần kinh não, được gọi là xung động điện sóng (spike), có nghĩa là một điện
tín mang thông điệp bắt đầu đánh đi từ thân bào xuống trục bào và tiếp theo là các gai
bào của các tế bào thần kinh khác tiếp nhận, và cứ thế thông tin sẽ chuyền đi từ tế bào
thần kinh nầy qua tế bào thần kinh khác. Thế nhưng vấn đề là mỗi tế bào thần kinh đều
có lớp màng mỏng (cell membrane) bao bọc, tạo nên những khoảng trống hẹp giữa các tế
bào với nhau gọi là khoảng liên hợp (như đã nói ở trên); vậy khi không thể chạm vào
nhau được thì làm sao thông điệp có thể truyền đi?
Các chuyên gia giải thích rằng chính những CDTTK có nhiệm vụ mang các thông
điệp đi xuyên qua những khoảng liên hợp này. Nghĩa là khi xung động điện sóng mang
thông điệp chạm vào các điểm cuối trục bào thì lớp màng mỏng bị kích động nên phải
mở ra để cho các phân tử CDTTK tràn qua các khoảng liên hợp. Sau khi trút hầu hết chất
151
liệu dự trử, các túi nhỏ khép lại và rút về vị trí cũ ở các điểm cuối trục bào, và ngay tại
nơi đây chúng sẽ lại được cung cấp thêm các CDTTK, và cứ như thế chu kỳ công việc sẽ
tiếp tục xoay vần lại như cũ. Rồi thì kế tiếp những điều gì sẽ tiếp tục xảy ra?
Để trả lời câu hỏi trên, các chuyên gia thần kinh nói rằng các phân tử CDTTK có hai
chức năng:
Một là kết hợp với những phân tử có sẵn ở các khoảng liên hợp để làm hai nhiệm
vụ. Hoặc kích thích hay ngược lại là ngăn chặn hành vi của xung động điện sóng (tức là
ngăn chặn hành động đánh điện tín như đã giải thích ở trên) đến với các tế bào thần kinh
tiếp nhận.
Hai là chúng chuyển ngược trở lại vào tế bào thần kinh đã gởi chúng đi và tiến
trình nầy gọi là tái tiếp nhận (còn gọi là Tái hấp thụ) (reuptake). Một số CDTTK tái tiếp
nhận khi trở về nằm lại trong các túi nhỏ nầy sẽ bị tái chế biến. Nhưng đồng thời cũng có
một số CDTTK khác lại không trở về được trong các túi nhỏ vì chúng bị các chất xúc tác
(enzyme) phân hóa và biến đổi, không còn là CDTTK nữa. Lại cũng có một số phân tử
CDTTK đã không vượt qua được khoảng liên hợp thì cũng bị phân hóa bởi các chất xúc
tác. Hành động bị phân hóa của cả hai nhóm CDTTK này được gọi là trạng thái ngưng
hoạt động (inactivation).
Tóm lại, các chuyên gia theo quan điểm thể chất kết luận rằng nguyên nhân phát
sinh các triệu chứng rối loạn tâm thần tâm lý là thuộc về phần sinh lý của cơ thể, mà
trọng tâm của nó là sự biến đổi và luân lưu các CDTTK trong bộ não, chứ không từ
đâu khác. Kết luận này căn cứ vào ba khía cạnh nghiên cứu:
Thứ nhất là qua kết quả của những nghiên cứu về tính chất sinh hoạt phức tạp của
các CDTTK trong não bộ đã trình bày ở trên; thứ hai là nhiều thí nghiệm đã cho thấy khi
cá nhân sử dụng những loại chất liệu và dược liệu có khả năng tác động vào phần sinh lý
thể chất thì kết quả sau đó cho thấy hành vi cá nhân có sự thay đổi; thứ ba là khoa nghiên
cứu về tính di truyền (geneticism) cũng xác định rằng hầu hết những triệu chứng bệnh lý,
cả thể xác lẫn tinh thần đều có tính cách kế thừa nhiều hay ít tùy theo loại.
3. Quan điểm tâm sinh
Lập trường của quan điểm tâm sinh cũng được nhiều chuyên gia nổi tiếng bênh
vực qua nhiều thời kỳ. Quan điểm tâm sinh tin rằng mọi hành vi của cá nhân đều xuất
phát từ các yếu tố tâm lý đặc thù của cá nhân ấy. Một số chuyên gia đã có những nghiên
152
cứu để khám phá, giải mã những tính chất vượt trội của lãnh vực tâm lý trong sinh hoạt
thường nhật của con người, bao gồm những vấn đề thuộc về lý trí, nhận thức, cảm xúc,
mơ mộng, tưởng tượng, ký ức, v, v…những nguyên nhân đưa đến các dấu hiệu hay triệu
chứng bất thường và bệnh lý liên quan đến nhân cách, hành vi của cá nhân...
Quan điểm tâm sinh cũng đã được giới thiệu kể từ thời đại của các triết gia Plato,
Aristotle (khoảng 400 năm trước Công nguyên). Về sau các y sĩ như Aretaeus (thế kỷ I
sau CN) và Galen (thế kỷ II sau CN) tuyên bố rằng hầu hết những hành vi bất thường,
bệnh hoạn của một người là hậu quả của các yếu tố tâm lý, nói rõ hơn là xuất xứ từ chính
những cảm xúc của họ. Các ông phân biệt ra hai loại bệnh lý về tâm lý tâm thần. Một loại
do điều kiện thể chất mang lại, như bị tai nạn hay bị nhiễm độc làm tổn thương một phần
hay toàn thể bộ não, và một loại khác thường phổ biến hơn là do nguyên nhân của sự
khủng hoảng về mặt tâm lý; nói khác hơn là những cảm xúc quá mạnh gây ra bởi các tác
động của tha nhân và ngoại cảnh, như sự túng quẩn, nghèo đói, buồn khổ; không thỏa
mãn được ước mơ, tham vọng; thất bại trong dự án, công việc; thất bại trong quan hệ tình
cảm; thất thoát tài sản; mất mác người thân; bị ức hiếp, hành hạ, ruồng bỏ, kỳ thị, bị lâm
vào cảnh khủng hoảng do thiên tai, bão lụt, động đất, v, v…
Các y sĩ trong thế kỷ 20 cũng có nhận xét rằng nguyên nhân của các triệu chứng
tâm lý tâm thần thường xuất phát từ những chấn thương tinh thần đã có trong quá trình
sống. Hai bác sĩ người Pháp, Bernheim và Liébault nhận thấy một số bệnh nhân bị
chứng điên loạn tâm căn (còn gọi là Rối loạn Hysterical) (hysterical disorder) (căn bệnh
làm cho các cơ bắp và thân thể đau đớn nhưng không có căn nguyên từ thể chất) được
lành bệnh khi được chữa trị bằng các hình thức thôi miên (hypnotherapy). Tiếp đến, bác
sĩ Charcot người Pháp, và Breuer người Áo cũng quả quyết rằng qua những lần áp dụng
thôi miên cho những bệnh nhân có các triệu chứng điên loạn vì những chấn thương tinh
thần trầm trọng trong quá khứ, họ nhận thấy các triệu chứng điên loạn từ từ giảm thiểu.
Các bác sĩ kết luận rằng thôi miên đã giúp các bệnh nhân này nói ra hết những ẩn ức từng
bị đè nén, giam hảm trong tâm khảm khiến tinh thần họ trở nên thoải mái và qua đó được
lành bệnh. Như thế, các rối nhiễu tâm lý tâm thần rõ ràng có cội rễ từ những yếu tố tâm lý
(8).
Đặc biệt trong khoảng thời gian này, đại diện cho trường phái tâm sinh là bác sĩ
người Áo, Sigmund Freud, cha đẻ của môn phân tâm học (psychoanalysis). Ông đưa ra
những phân tích sâu rộng và khúc chiết những vấn đề thuộc về lãnh vực tâm lý tâm thần
của cá nhân. Lý thuyết của Freud đặt trọng tâm vào việc khám phá và mổ xẻ chi tiết
những yếu tố tâm động, bao gồm các xung lực và những nhu cầu của bản năng có tính
cách vô thức; và ông cho rằng chúng chính là động cơ thúc đẩy mọi hành vi của cá nhân.
153
Dù nội dung lý thuyết phân tích tâm lý của ông có những chi tiết rất khó hay không thể
nào kiểm chứng được trên cơ sở thuần túy khoa học, nhưng không những lý thuyết của
ông đã trở thành tiêu chuẩn và nguyên tắc lý luận cơ bản cho nhiều học thuyết khác về
sau này, mà đặc biệt ngay cả cho đến bây giờ cũng chưa có nhà phê bình nào có đủ lý lẽ
để phản bác.
Trường phái tâm sinh không chấp nhận mọi sinh hoạt tinh thần của cá nhân đều
chỉ do sự tác động của các hoạt động thuần túy sinh lý thể chất hay là do sự điều khiển
của bộ não, và cũng không đặt nặng vào tác động của các yếu tố xã hội từ bên ngoài lên
cá nhân. Phân tâm học của Freud giải thích rằng mọi sinh hoạt của một cá nhân đều luôn
luôn bị thúc đẩy bởi các lực tâm lý (psychological forces) tiềm ẩn trong tầng sâu vô thức
của lãnh vực tinh thần. Các lực tâm lý nầy luôn ở trạng thái tương tác với nhau một cách
sinh động (dynamic), nghĩa là chúng luôn trong tình trạng đối kháng, tranh chấp, đè nén,
hạn chế, bổ túc, bù trừ, phối hợp, hay loại bỏ nhau để kết quả làm phát sinh những ý
tưởng, cảm nghĩ và hành động riêng của cá nhân ấy. Theo đó, Freud cho rằng những
triệu chứng bất thường hay rối loạn trong hành vi hay nhân cách của một cá nhân là
hậu quả của một quá trình xung khắc và tranh chấp không giải quyết được giữa các
lực tâm lý bên trong của cá nhân ấy. Quan điểm này đã có sự tán thành của nhiều học
giả đương thời khắp nơi trên thế giới, và sau đó Freud đã có nhiều chuyên gia tình
nguyện đến hợp tác với ông để tiếp tục nghiên cứu về tính sinh động của lãnh vực sinh
hoạt tâm lý (9).
Theo Freud, sự sống của cá nhân luôn bị thúc đẩy bởi ba lực chính yếu: lực thứ
nhất bao gồm các nhu cầu thuộc về bản năng (instinctual needs), lực thứ hai thuộc về các
sinh hoạt trí tuệ (rational thinking), và lực thứ ba là những chuẩn mực về đạo đức (moral
standards). Ba lực nầy luôn luôn vận chuyển theo lối tương tác, thúc đẩy, phối hợp hay
xung khắc với nhau trong từng giây phút, tạo nên một hiện trường sinh hoạt tâm lý sôi
động và đặc thù cho mỗi cá nhân; nói khác đi sự tương tác của chúng tạo nên một khuôn
mẫu nhân cách (personality) riêng biệt cho từng cá nhân. Freud mô tả ba lực nầy dưới ba
cấu trúc: Dị ngã (the Id) (còn gọi là Cái đó), Thực ngã (the Ego) (Cái tôi), và Siêu ngã
(the Superego) (Siêu tôi).
a. Dị ngã
Dị ngã là phần sinh hoạt của bản năng, bao gồm những nhu cầu đòi hỏi thiết yếu
cho sự sống của thân xác, như ăn uống, ngủ nghỉ, làm tình... Nó cũng là nơi xuất phát ra
những xung lực (xung năng) (impulses) và thôi thúc (drives), như sự mơ ước, tưởng
tượng, sự ham muốn, đam mê, tính hiếu chiến...
154
Dị ngã sinh hoạt theo nguyên tắc khoái cảm (pleasure principle), nghĩa là luôn
theo đuổi, tìm kiếm những gì có thể cho mình nhiều sự thỏa mãn, thích thú, và dễ chịu,
nhưng ngược lại, thường tránh né những gì gây ra sự trái ý, khó chịu, đau đớn. Nguyên
tắc khoái cảm được thực hiện dưới hai phương cách, hoặc trực tiếp hoặc gián tiếp, với
mục đích là để thải ra hay ít nhất là làm vơi đi những khao khát, căng thẳng, đòi hỏi, thôi
thúc đang bị ức chế bên trong. Phương cách trực tiếp thường được thực hiện dưới hình
thức phản xạ (reflex). Chẳng hạn, tìm nước để uống khi bị khát, tìm nơi để ngủ nghỉ khi
mệt mõi là những hành động có tính phản xạ. Nhưng khi phương cách trực tiếp không thể
thực hiện được thì phương cách gián tiếp sẽ được thay thế. Phương cách giác tiếp thường
được thể hiện qua những hình thức, như sự hồi tưởng, mơ mộng, hay tưởng tượng.
Chẳng hạn, trong cơn đói khát người ta thường có khuynh hướng hay nhớ lại những lần
được ăn uống ngon miệng và no đủ; khi nghèo khổ người ta thường hay tưởng tượng và
ước ao có được cảnh giàu sang, dư dật. Những phương cách gián tiếp như thế được Freud
xem là những hình thức của một tiến trình tư tưởng sơ đẳng (primary process thinking).
Đặc biệt Freud tin rằng các hiện tượng vô thức của dị ngã như khuynh hướng, bản
năng, xung lực, thôi thúc…đều xuất phát từ một vị trí được ông đặt tên là dục năng
(libido). Freud cho rằng dục năng là nơi chứa đựng những khao khát thuộc về bản năng
tính dục như cái đói, sự truyền giống…, và các động lực tâm lý vô thức của con người.
Nó là suối nguồn của những nhu cầu bức thiết cho sự sống, giống như nhựa cây nuôi
dưỡng sự sống của các loài thão mộc. Freud xác quyết rằng mọi đứa trẻ vừa sinh ra là đã
có sẵn những nhu cầu khoái cảm tự nhiên đòi hỏi phải được thỏa mãn cho thân xác của
nó; và ông cho rằng đây chính là động lực duy nhất thúc đẩy sự phát triển và sống còn,
hay nói cách khác là bản năng sinh tồn của con người.
Nhưng mỗi giai đoạn phát triển đều có một vị trí kích cảm khác nhau trên cơ thể,
được Freud gọi là vùng khoái cảm (erotogenic zone). Ông chia các giai đoạn phát triển
thành 5 thời kỳ. Từ lúc mới sinh ra cho đến 1 tuổi là thời kỳ mà mọi khoái cảm được tập
trung ở vung miệng (oral stage). Từ 1 đến 3 tuổi là thời kỳ khoái cảm chuyển sang vung
hậu môn (anal stage). Từ 3 đến 6 tuổi được gọi là thời ky dương vật (phallic stage), Freud
cho rằng vào thời gian này đứa bé trai có khuynh hướng bị hấp dẫn bởi người mẹ, làm
nảy sinh mặc cảm Oedipus và ngược lại, đứa bé gái có khuynh hướng hấp dẫn bởi người
cha, làm phát sinh mặc cảm Electra. Từ 6 tuổi đến ngưỡng cửa của tuổi dậy thì là thời kỳ
mà các cảm xúc dục tính của đứa trẻ trở nên chìm lắng, ngủ yên, được gọi là thời ky ẩn
tàng (latency stage). Từ tuổi dậy thì trở đi là thời kỳ mà các cảm xúc dục tính tái hiện và
được phát triển toàn diện, được gọi là thời ky kiện toàn sinh dục (genital stage).
155
Theo Freud, những nhu cầu khoái cảm bắt đầu từ tuổi ấu thơ là nền tảng để từ đó
những nhu cầu khác tiếp tục phát triển trong suốt cuộc sống của một đời người. Nói rõ
hơn, dục năng (libido) là nguồn khởi thủy phát sinh ra những nhu cầu của cơ thể như ăn
ngủ, bài tiết, ân ái, làm tình, thủ dâm… cho đến những nhu cầu tinh thần như mơ ước,
tham vọng, đua tranh, ganh tị, tính ham học hỏi, tính hiếu chiến, bất công, ức hiếp, tình
yêu thương, lòng vị tha, trắc ẩn, bác ái, v, v... Nói tổng quát, dục năng là trung tâm thúc
đẩy những nhu cầu bản năng vô thức và bức thiết cho sự sinh tồn của cá nhân, và theo
Freud, nó cũng là nơi đóng vai trò xác định quan trọng đối với sự thúc đẩy và hình thành
những đặc tính thuộc về nhân cách của cá nhân ấy trong tương lai.. Nếu vì lý do nào đó
mà trong các giai đoạn phát triển có những nhu cầu không được đáp ứng hay bị hụt hẫng
thì về sau nhân cách của cá nhân có thể có những khiá cạnh bất thường hay bệnh lý, hiện
tượng này được Freud gọi là sự ngưng đọng năng lượng tâm lý (fixation of psychic
energy).
Nhưng Freud cũng lưu ý rằng cấu trúc dị ngã, dù là lãnh vực rộng lớn nhất trong
mọi sinh hoạt tinh thần, hoạt động của nó lại thường thể hiện tính phiến diện và hỗn
độn.Trong sự tương tác và xô đẩy thường trực, các nhu cầu (bao gồm những xung lực và
thôi thúc) trong cấu trúc dị ngã luôn ở trong tình trạng mù quáng và vô ý thức, nghĩa là
chúng thường phát sinh một cách tự khởi, bồng bột, nhưng rất kêu đòi, van xin, và ích kỷ,
không quan tâm đến những lý lẽ đúng sai vì không có sự can thiệp của phần nhận thức
thực tại và lương tri. Bản chất của các nhu cầu này là luôn ao ước được thõa mãn càng
nhiều càng tốt, nhưng lại không biết cảm thông, chia sẻ và khoan nhượng.
b. Thực ngã
Thực ngã là tầng cấu trúc tâm lý thứ hai, hoạt động theo nguyên tắc thực tế (reality
principles). Thực ngã cũng có khuynh hướng phục vụ cho những đòi hỏi không khoang
nhượng của bản thân, tức là cũng muốn chiều theo những nhu cầu đang thôi thúc của cấu
trúc dị ngã; tuy nhiên, vì nó là tầng cấu trúc của sự nhận biết và lý lẽ nên hoạt động của
nó luôn có sự xem xét, cân nhắc, quan tâm đến những điều kiện thực tế và thuận lợi từ
bên ngoài. Nói cách khác, thực ngã có chức năng của người hướng đạo, canh chừng lúc
nào thì có thể đủ điều kiện và hoàn cảnh thích hợp để cá nhân có thể thực hiện điều đang
ao ước, thôi thúc nổi lên từ cấu trúc dị ngã. Chẳng hạn, dị ngã nổi lên ý muốn đốt nhà
người hàng xóm để thỏa mãn cơn nóng giận sau một trận cãi vã dữ dội, nhưng thực ngã ý
thức rằng làm như thế vừa rất dễ bị luật pháp phát hiện và vừa tội nghiệp cho con cái gia
đình nạn nhân nên thực ngã đã chặn lại, không cho phép dị ngã thực hiện ý đồ của nó.
156
Phân tâm học xem phương thức hoạt động của thực ngã là tiến trình tư tưởng nhị
đẳng (secondary process thinking), nghĩa là hoạt động của nó đặt trên nền tảng trí tuệ,
trên sự nhận biết và lý lẽ. Thực ngã biết cân nhắc và đặt vấn đề phải trái với những nhu
cầu thôi thúc của dị ngã, biết phân biệt giữa những nhu cầu đòi hỏi nào là thiết thực và
ích lợi, và nhu cầu đòi hỏi nào là bất lợi hay nguy hiểm, biết đánh giá hành vi nào là phù
hợp hay không phù hợp với tình hình và điều kiện bên ngoài. Thực ngã cũng là cấu trúc
tâm lý có khuynh hướng ích kỷ, nghĩa là cũng luôn luôn mong muốn phục vụ cho lợi ích
của bản thân giống như cấu trúc dị ngã. Tuy nhiên, nhờ có khả năng nhìn thấy được tình
hình thực tại bên ngoài, biết suy nghĩ, đánh giá và quyết định, nên khác với cấu trúc dị
ngã, nó không bồng bột, mù quáng và thiếu thực tế, mà nó biết tự chế, đè nén, hay trì
hoãn những đòi hỏi, thôi thúc nào không thể hoặc chưa thể thích hợp với những quy luật
và định ước hiện hành của xã hội bên ngoài.
c. Siêu ngã
là tầng cấu trúc thứ ba của lãnh vực tinh thần. Nó là phần sinh hoạt tâm lý cao nhất,
được phân tâm học cho là phần lương tri (conscience) của nhân cách cá nhân. Siêu ngã
cũng có phần sinh hoạt của ý thức và trí tuệ tương tự như cấu trúc thực ngã. Nhưng khác
với thực ngã, nó biết phân biệt cái gì tốt xấu và đúng sai về mặt luân lý và đạo đức, trong
khi thực ngã không làm nhiệm vụ này. Siêu ngã có chức năng hành xử như ông quan tòa,
tức là phán xét hành vi nào là phù hợp với lương tâm cá nhân và của nhân loại nói chung,
là đúng với những tiêu chuẩn giá trị và qui luật mà xã hội con người đang theo đuổi. Phân
tâm học cho rằng siêu ngã là phần tạo ra cái tôi lý tưởng (ego ideal) cho cá nhân [lưu ý,
từ “ego” ở đây chỉ có nghĩa đơn giản là “self” (cái tôi), chứ không hàm nghĩa của thuật
ngữ “The Ego” (thực ngã)]. Cái tôi lý tưởng là cái yếu tố tâm lý thuộc về những gì cao
đẹp nhất mà hầu như ai cũng mong muốn có được. Nó bao gồm những tiêu chuẩn mà cá
nhân cho là giá trị, là lý tưởng cần phải theo đuổi. Nó được hình thành một phần do bản
chất bẩm sinh của bản thân, và một phần do ảnh hưởng của giáo dục và kinh nghiệm
trong cuộc sống.
Freud cho rằng gia đình và xã hội là môi trường tác động to lớn đến sự hình thành của
cấu trúc siêu ngã. Nếu một đứa trẻ đã có thể học hỏi và nhìn nhận được những giá trị của
lương tri và những gì được xem là cao cả, đáng quí trọng trong cách ăn ở và cư xử của
những người lớn trong gia đình, và cũng như thế trong môi trường học đường và xã hội,
thì cái phần tâm lý siêu ngã trong nó sẽ dần dần hình thành, phát triển và nâng cao.
Nhưng Freud cũng lưu ý là vẫn có những cá nhân không phát triển được phần tâm lý siêu
ngã trong đời sống tinh thần của họ. Ngoài ra, “cái tôi lý tưởng” của mỗi người cũng
157
khác nhau, và trong quá trình sống không phải người nào cũng đều mong muốn thực hiện
cho bằng được cái tôi lý tưởng của mình. “Thăng hoa” là hiện tượng có sự tác động sâu
rộng của phần tâm lý siêu ngã, nghĩa là hiện tượng này chỉ có với những cá nhân luôn
quan tâm đến việc thực hiện “cái tôi lý tưởng” của mình.
Hơn nữa, hoạt động của siêu ngã đôi khi cũng mang đặc tính hài hòa và uyển
chuyển chứ không luôn luôn mang tính tuyệt đối và không hề bị xê dịch. Chẳng hạn, tính
vị kỷ tự nhiên của mỗi người cũng thường cho phép cá nhân hay tha thứ những sai trái,
lỗi lầm của chính mình, nhưng lại hay phê phán quá đáng những sai trái, lỗi lầm của
người khác. Hiện tượng hài hòa và uyển chuyển nầy có mục đích làm cho cá nhân cảm
thấy lương tâm mình luôn được bình an, giảm bớt căng thẳng và sự cắn rứt.
d. Cơ chế tự vệ (Ego defense mechanism)
Cơ chế tự vệ còn gọi là cơ chế phòng vệ, là đặc điểm nổi bật nhất được các chuyên gia
trường phái phân tâm cho rằng đây chính là những phản ứng của cấu trúc thực ngã (10).
Cơ chế tự vệ là một phản ứng tâm lý bên trong được thành lập một cách tự động để
chống đỡ, đối phó với những nhu cầu đang đòi hỏi bức thiết bên ngoài, hay để làm dịu lại
những vấn đề rắc rối đang tranh chấp trong nội tâm mà không giải quyết được. Những
phản ứng tâm lý tự khởi này thường mang tính cách tự vệ, với mục đích làm cho bản thân
mình luôn cảm thấy an lòng, thoải mái, thoát khỏi tâm trạng âu lo, bối rối. Chẳng hạn,
việc thi hỏng trong một cuộc thi cử thường có thể do nhiều lý do, vừa chủ quan vừa
khách quan. Nhưng người sinh viên lại thường lờ đi hay chối bỏ những sự thật mang tính
chủ quan, như sự yếu kém và khiếm khuyết trong viêc học hành của mình, mà thường đổ
lỗi cho những vấn đề có vẻ khách quan hơn do mình tưởng tượng ra, như bài thi khó,
người chấm điểm sai, giờ thi quá ngắn... Hành động “chối bỏ sự thật” ở đây là một phản
ứng tâm lý tự khởi của cấu trúc thực ngã mà Freud gọi là cơ chế tự vệ, được cái tôi sử
dụng để giảm bớt tâm trạng buồn khổ.
Một ví dụ khác, cá nhân là người đã làm một việc thật trái với lương tâm mà suy
ngẫm lại anh/cô ta cảm thấy rất xấu hổ và bối rối. Để lương tâm được bình yên, anh/cô ta
phải cố “đè nén ký ức” của mình, không cho những ý nghĩ tự động nào đưa đến sự nhớ
lại và tránh né mọi dấu hiệu gì làm gợi lại chuyện cũ. Sự ức chế và đè nén trong trường
hợp nầy cũng là hành động vô thức tự nhiên của cơ chế tự vệ, có mục đích giúp cá nhân
giảm thiểu sự cắn rứt và hối hận trong lương tâm.
Các chuyên gia thuộc phái tâm động học (psychodynamic psychotherapy) nêu lên
một số cơ chế tự vệ phổ thông như sau:
158
Đè nén (repression): Hiện tượng này được Freud xem như gốc gác, mấu
chốt cho các hiện tượng khác. Đè nén là cố chận lại, dìm xuống hay đẩy ra khỏi
tâm khảm những cảm xúc, ý tưởng nào làm cho cá nhân cảm thấy bị đe dọa, đau
đớn, xấu hỗ, v, v…
Chối bỏ (denial): Cá nhân thường có khuynh hướng phủ nhận hay không
muốn tin vào sự thật, vào những điều gì làm mình lo lắng, bối rối hay đau khổ.
Chẳng hạn, cá nhân không muốn tin ngay rằng mình bị một bạo bệnh dù cuộc trắc
nghiệm y tế sâu rộng vừa qua tại bệnh viện đã xác nhận.
Mơ tưởng (fantasy): Khi không thể hành động để thỏa mãn các ham muốn,
hiện tượng mơ ước (tưởng tượng, nằm mơ, nhớ lại…) thường xảy ra để bù đắp cho
tâm lý đang bị hụt hẫng của cá nhân. Ví dụ, những lúc đói kém thường nhớ lại
những buổi ăn sung túc, ngon miệng.
Phóng chiếu (projection): Gán cho người khác những ý tưởng, ước muốn
xấu hay sai trái mà chính mình đang có để tạo cho mình cảm giác an tâm hơn.
Hợp lý hoá (rationalization): Có khuynh hướng biện bạch, giải thích sao
cho hợp lý về những hành vi sai trái, xấu xa, hoặc bị tổn thương danh dự và uy tín
mà mình đã thực hiện để giảm thiểu cảm giác lo lắng, bối rối và để được người
ngoài chấp nhận.
Dời chỗ (displacement): Đây là hiện tượng “giận cá chém thớt”, chuyển
cảm xúc của mình từ đối tượng mà mình sợ hay không thể làm gì được sang đối
tượng khác để cảm thấy vơi đi trạng thái căng thẳng, hay cảm thấy an toàn hơn.
Chẳng hạn, vì bực bội với ông chủ công ty của mình nhưng đã không làm gì được
với ông ấy, nên cá nhân về nhà bắt đầu chửi mắng và đánh đập con cái cho hả cơn
giận.
Thành lập phản ứng (reaction formation): Hành động hoàn toàn trái ngược
với ý tưởng thật sự đang dấu bên trong để khỏi phải đối diện với cảm giác căng
thẳng, lo âu. Chẳng hạn, cá nhân muốn che dấu tính ganh tị đối với những ai trong
công ty có khả năng chuyên môn cao hơn mình, nhưng ngoài mặt vẫn tỏ ra vui vẻ,
tôn trọng họ.
Đồng hoá (identification): Trái với hiện tượng phóng chiếu, đồng hoá là
hiện tượng thừa nhận, thỏa hiệp hay hùa theo với những tiêu chuẩn giá trị, ý nghĩ
159
hay hành động của người mà trước đây mình cho là sai trái, để cảm thấy an tâm,
giảm bớt cảm giác bị đe dọa hoặc để giữ được mạng sống và hưởng lợi. Ví dụ,
những những tù nhân Do thái, gọi là “capos” đã thỏa hiệp với chính sách tàn ác
của đối phương để hành hạ những người tù Do thái khác đồng chủng với mình
trong các trại tập trung thời phát xít Đức.
Thoái lui (regression) : Khuynh hướng quay lại thời kỳ trẻ thơ để tránh
cảm giác căng thẳng, lo âu, hoặc khỏi phải gánh chịu bổn phận, trách nhiệm nào
đó. Chẳng hạn, khi phải đối mặt với những vấn đề quá căng thẳng, khó khăn, hay
bị một tai nạn, một căn bệnh nặng, cá nhân thường có hành vi, khuynh hướng ứng
xử như mình còn ở trong thời kỳ trẻ dại để giảm thiểu cảm giác lo âu, bối rối hay
để trốn thoát trách nhiệm.
Bù trừ quá đáng (overcompensation): Cá nhân làm những việc quá đáng,
không thiết thực, không phù hợp với nhiệm vụ, khả năng, vị trí được yêu cầu để có
cảm giác bù trừ cho cái mình đang bị yếu kém. Chẳng hạn, anh giám đốc bệnh
viện cố ngụy trang tình trạng yếu kém về chuyên môn của mình bằng cách luôn cư
xử hết sức khắt khe, gây sự sợ hãi thường trực cho nhân viên để cảm thấy mình
vẫn luôn là người có uy tín và quyền năng.
Thăng hoa (sublimation): Freud cho rằng thăng hoa cũng là hiện tượng có
cội nguồn từ những nhu cầu, khát vọng của bản năng, nhưng hướng phát triển của
nó luôn có sự can thiệp của hai lãnh vực thực ngã và siêu ngã, vì vậy những hành
động của nó thường được biểu hiện phù hợp với những giá trị và lý tưởng của nền
văn hoá và văn minh trong xã hội. Chẳng hạn, một cá nhân bị thất tình có thể trở
thành một nhà tu hành chân chính, hay một thanh niên có tính hiếu chiến có thể trở
thành một nhà thể thao cừ khôi.
Thực ngã là cấu trúc tâm lý có chức năng nhận biết, cân nhắc, hướng dẫn và hòa
giải. Nó được mô tả như là viên trọng tài, là nhân tố làm trung gian cho hai lực tâm lý
thường đối kháng và tranh chấp nhau, đó là những nhu cầu ích kỷ của bản năng và những
nhu cầu cao thượng thuộc về lương tri của cá nhân. Nếu nó ngã theo yêu cầu của bản
năng mù quáng thì nó sẽ bị sự phê phán hay trừng phạt của lương tâm, ví dụ làm cho cá
nhân có cảm giác tội lỗi. Ngược lại, nếu nó chiều theo tiếng gọi của lương tâm thì cá
nhân lại cảm thấy tâm trạng luôn bị căng thẳng với sự kêu đòi, thôi thúc của những nhu
cầu bức thiết cần giải quyết của dị ngã. Vì vậy, cơ chế tự vệ là một phản ứng tâm lý tự
động và tự nhiên, là một phương tiện cần thiết của cấu trúc thực ngã để đời sống tinh thần
160
của cá nhân được thăng bằng và ổn định. Nó là một lối thoát tâm lý để cá nhân cảm thấy
yên tâm, giảm thiểu lo sợ, hay để tự thỏa mãn về mình và sự tồn vong của bản thân.
Phân tâm học cho rằng tất cả các lực tâm lý của ba tầng cấu trúc dị ngã, thực ngã
và siêu ngã đều sinh hoạt trong khuôn khổ của ba lãnh vực: vô thức (the unconscious), ý
thức (the conscious) và tiềm thức (the preconscious).
Vô thức là lãnh vực sinh hoạt rộng lớn, là nơi trú ẩn và chứa đựng các lực
tâm lý có sức mạnh thúc đẩy sự sống của cá nhân trong từng giây phút. Freud xác
quyết rằng hầu hết những hành vi ứng xử hằng ngày của cá nhân đều bị chi phối
bởi các lực tâm lý vô thức. Chẳng hạn, rất nhiều cử chỉ và hành động liên quan
đến việc ăn ngủ, đi đứng, bài tiết, mơ mộng, tưởng tượng, trực giác, phán đoán,
làm việc, di chuyển, quan hệ, yêu ghét, lòng trắc ẩn, giải trí, vui chơi...đều được
thực hiện theo lối phản xạ, chứ không hoàn toàn và luôn luôn do sự can thiệp và
điều khiển của phần ý thức nhận biết. Freud cho rằng lãnh vực vô thức là một môi
trường chứa đựng các lực tâm lý sôi động và phức tạp, là nền tảng chính có ảnh
hưởng to lớn đến việc thúc đẩy và hình thành nên những đặc tính nhân cách về sau
của cá nhân.
Ý thức là khu vực sinh hoạt của các lực tâm lý thuộc về cấu trúc thực ngã
và siêu ngã. Nói cách khác, nó là lãnh vực sinh hoạt liên hệ đến sự đối phó với đời
sống hiện thực trước mắt, với các khả năng nhận biết, cảm nhận, tư duy, lý luận,
lương tri, phán xét và quyết đoán. Phân tâm học cho rằng so với khuôn khổ sinh
hoạt rộng lớn của lãnh vực vô thức, phạm vi sinh hoạt của khu vực ý thức thường
nhỏ hẹp. Có thể tạm so sánh phạm vi sinh hoạt của khu vực ý thức như là một
vùng ánh sáng có giới hạn của cây đèn pin đang rọi vào căn phòng tối tăm và to
lớn của khu vực vô thức.
Tiềm thức là nơi lưu giữ những sự kiện thuộc về ý tưởng, tình cảm, kinh
nghiệm, ký ức, kỷ niệm, chấn thương, những hình ảnh mà trong hiện tại cá nhân
hoặc cố đè nén hoặc không chú ý, hay chưa có cơ hội để liên hệ đến, nhưng chúng
sẽ sẵn sàng xuất hiện trong ý thức khi cá nhân cần gợi chúng ra trong hiện tại.
Tiềm thức là một phần sinh hoạt quan trọng của chức năng ký ức. Có thể so sánh
tiềm thức như là một căn phòng đặt trong căn nhà của ký ức.
Tóm lại, quan điểm của trường phái tâm sinh, mà đại diện là phân tâm học của
Freud cho rằng mọi hoạt động trong cuộc sống của một đời người luôn chịu sự chi phối
và điều khiển của những yếu tố tâm lý phức tạp, nhiêu khê, và sinh động hàm chứa trong
161
khuôn khổ của ba tầng cấu trúc dị ngã, thực ngã và siêu ngã. Ba cấu trúc này tạo nên hiện
trường sinh hoạt tâm lý luôn sôi động, một đời sống tinh thần, hay cụ thể hơn là một
khuôn mẫu nhân cách của cá nhân. Nếu những sự xung đột, tranh chấp, giằng co nhau
giữa ba tầng cấu trúc, trong những giai đoạn nào đó, không tạo ra trạng thái cân bằng và
thỏa đáng được, mà ngược lại, vẫn luôn có sự mâu thuẫn và bế tắc, thì sau đó những hiện
tượng không bình thường, những triệu chứng rối loạn, hay bệnh lý sẽ xuất hiện và phát
triển.
Vì vậy, Freud kết luận rằng một nhân cách lành mạnh phải được hiểu như là
một sự hài hòa và bền vững trong mọi sinh hoạt của ba tầng cấu trúc tâm lý. Phân tâm
học nêu ra cụm từ cái tôi thất bại (ego failure) để nói lên những trường hợp mà chức
năng của thực ngã và siêu ngã của cá nhân quá yếu kém, không đủ sức kiểm soát hay loại
bỏ những khát khao, thôi thúc, đòi hỏi sai trái và cấm kỵ nổi lên từ các xung lực tâm lý
của cấu trúc dị ngã.
Phân tâm học kết luận rằng những biêu hiện bất thường và rối loạn trong hành vi
và ứng xử, hay trầm trọng hơn nữa là những biêu hiện có tính cách bệnh lý về tâm lý tâm
thần thường là do hậu quả của sự yếu kém hay hư hỏng của các chức năng thực ngã và
siêu ngã của cá nhân. Nói cách khác, chức năng thực ngã và siêu ngã của cá nhân đã quá
buông thả với sự lôi kéo của những lực tâm lý xấu của bản năng, như tính bốc đồng,
cuồng nộ, si mê, ác độc, gian trá, hiếp đáp, sân hận, hành động tự hại đến bản thân mình,
hoặc hành động gây tổn thương cho người khác…
4. Quan điểm xã hội
So với các loài vật khác, con người là loại sinh vật độc đáo nhờ có trí tuệ, tư tưởng,
niềm tin, tính sáng tạo, tình cảm, và đặc biệt là khuynh hướng lệ thuộc vào nhau trong
cuộc sống, có khả năng qui tụ thành một tập thể sinh hoạt để cùng nhau tồn tại và phát
triển. Nói cách khác, thuộc tính xã hội là cái yếu tố tâm lý sẵn có tự trong bản chất của
mỗi con người. Nó là nguyên nhân trọng tâm, là yếu tố tâm lý cốt lõi thúc đẩy mọi con
người cùng nhau kiến tạo nên một cuộc sống chung, một nền văn hóa và văn minh độc
đáo mà không có loài vật nào có thể có được. Nói cách khác, không ai sinh ra mà có thể
tự lớn lên và phát triển cho mình một đời sống biệt lập, không cần đến quá trình nuôi
dưỡng, uốn nắn, tập tành, học hỏi từ trong các môi trường, trong các khuôn mẫu quan hệ
có tính tập thể, đầu tiên là gia đình và sau đó là các định chế cộng đồng xã hội bên ngoài.
Không có gia đình và xã hội thì cá nhân sẽ không có tiếng nói, không phát triển được trí
tuệ, tư tưởng, ngôn ngữ, niềm tin, nghệ thuật, phong tục, tập quán, những qui ước, các
chuẩn mực giá trị chung, các nền văn hóa và văn minh...
162
Với nhận định như vậy, các chuyên gia thuộc trường phái xã hội và văn hóa cho rằng
bản thân mỗi người đều là con người của xã hội. Nói khác đi, sự sống của mỗi người, từ
hành vi đến nhân cách đều luôn luôn phải chịu ảnh hưởng và sự tác động to lớn của môi
trường xã hội và nền văn hóa mà người ấy đang sống trong đó. Quan điểm này đã từng
được các nhà xã hội học, khảo cổ học, nhân chủng và dân tộc học nêu ra từ nhiều thế kỷ
trước đây.
Các chuyên gia này thường có lập trường lý luận về con người và thế giới khác với
quan điểm sinh học và quan điểm tâm sinh. Quan điểm xã hội/văn hóa cho rằng có rất
nhiều vấn đề nổi bật lên trong đời sống tập thể xã hội mà đứng trên lập trường của quan
điểm sinh học và tâm sinh thì không thể nào giải thích thỏa đáng được; chẳng hạn vấn đề
tự tư. Các quan điểm định hướng vào những yếu tố thể chất hay tâm lý cá nhân cho rằng
tự tử là vấn đề có liên quan đến tâm thần tâm lý, như bị trầm cảm, rối loạn chức năng
hành xử cơ thể, rối loạn tâm trí, bị đau buồn vì mất mát người thân hay tài sản, v, v...Thế
nhưng quan điểm xã hội/văn hóa lại có câu hỏi rằng làm sao giải thích được khi bằng
chứng từ các thống kê, ở hầu hết các quốc gia, cho thấy cụ thể là số lượng tự tử của
những người theo đạo Tin Lành thường cao hơn người theo Do Thái giáo, hoặc con số tự
tử của nhóm người có trình độ học thức rộng tại các nước phát triển ở phương Tây và
những người sống độc thân nói chung lại thường cao hơn những người có trình độ học
vấn thấp và những cá nhân có gia đình? Tại sao trong các cộng đồng xã hội lại có nhóm
người này khác với nhóm người khác về một số những tính cách bất thường, chệch
hướng, hay bệnh lý trong các cách ứng xử và hành động như thế? (11).
Nhà xã hội học Pháp Emile Durkheim (1858-1917) cho rằng những hành vi của cá
thê thường không phải được quyết định bởi những gì thuộc về sự thúc đẩy của các lực
tâm lý hay sinh lý có tính cách cá thê, mà thực tế chúng thường được định đoạt bởi sự áp
đặt mạnh mẽ không cưỡng lại được, của những khuôn mẫu tương tác, những định chế
rộng lớn, những sức ép thuộc về môi trường xã hội và văn hóa. Đại diện cho những
khuôn mẫu tương tác và định chế này là gia đình, hội hè, phe nhóm, tổ chức, nghề
nghiệp, lòng tin, ý thức hệ, đẳng cấp xã hội... Ít có cá nhân nào đang sống trong đời sống
tập thể mà có thể thoát khỏi những ràng buộc chặt chẽ của luật lệ, văn hóa, chính trị, kinh
tế, tín ngưỡng, nghề nghiệp... Như vậy, để giải thích cho vấn đề tự tử, xem như là một
tình trạng bất thường về tâm lý, của một cá nhân thì phải có cái nhìn sâu rộng, vượt ra
ngoài những yếu tố liên quan đến tính cách cá nhân, nghĩa là phải nhìn thấy được những
tác động ràng buộc không thể nào thoát ra từ các khuôn mẫu và định chế của xã hội/văn
hóa.
163
Mọi sinh hoạt và hành vi của cá nhân, từ công ăn việc làm, mức sống kinh tế, kỹ năng
sáng tạo khoa học kỹ thuật cho đến ý thức hệ tôn giáo, chính trị, tính mê tín dị đoan,
khuynh hướng sống, v, v... luôn luôn chịu ảnh hưởng và những tác động to lớn từ những
điều kiện môi trường và hoàn cảnh đặc trưng của cộng đồng xã hội và nền văn hóa, luật
lệ, các qui ước và đạo đức nơi mình đang sống. Chẳng hạn, thực tế cho thấy một xã hội
có nền kinh tế yếu kém nhưng trong đó lại có nhiều người chỉ thích sống nhàn hạ, rỗi
rãnh và vui chơi, làm ít hưởng nhiều, thì tỷ lệ người bị thất nghiệp chắc chắn phải luôn
luôn ở mức cao. Hoặc một xã hội buông thả, rối loạn và suy đồi, không có kỷ cương về
những tiêu chuẩn đạo đức, cư xử và luật pháp chặt chẽ thì nơi đó sẽ là môi trường phổ
biến cho những tội phạm, tập quán xấu, nghiện ngập, trộm cắp, giết người... (12)
Các chuyên gia xã hội và môi trường thường nói về những khuôn mẫu ứng xư tập
thể. Họ muốn nói rằng thực tế cho thấy luôn luôn có một số đông người trong cùng một
cộng đồng xã hội hay cùng một nền văn hóa thường có những hành vi hay cách ứng xử
giống nhau. Những khuôn mẫu ứng xử tập thể này vẫn mãi tồn tại và mang tính di truyền
trong các cộng đồng xã hội con người, dù mức độ ít nhiều có thay đổi theo từng thời kỳ;
chẳng hạn tính mê tín dị đoan là một hành vi rất dễ lây lan và không bao giờ hoàn toàn
biến mất trong các cộng đồng xã hội, dù cho đến ngày hôm nay nhân loại đã đạt được
một nền văn minh khoa học hiện đại.
Bối cảnh xã hội và nền tảng văn hóa bao hàm một môi trường rộng lớn, trong đó có
các đặc tính thuộc về cấu trúc gia đình, các hệ thống tổ chức điều hành, luật lệ, chính
sách nhà nước, các qui ước, lề thói, tập tục, những tiêu chuẩn giá trị và đạo đức, tầm mức
văn minh, các phản ứng, định kiến và sức ép mang tính tập thể cộng đồng... Xã hội và
văn hóa luôn luôn đóng vai trò quyết định cho sự hình thành và phát triên các yếu tố
thuộc về trí tuệ, kiến thức, ngôn ngữ, tình cảm, tập quán, thói quen, cũng như những bất
ổn, rối loạn, hay bệnh lý tâm thần tâm lý cho cá nhân.
Nhà tâm lý giáo dục trẻ em Vygosky (1896-1934) xem những tác phẩm văn chương,
nghệ thuật, những sinh hoạt diễn biến liên tục trong lịch sử của cộng đồng xã hội như là
những công cụ văn hóa thiết yếu giúp phát triển trí thông minh và tư duy trẻ em (13).
Bronfenbrenner trong tác phẩm “The Ecology of Human Development” (Sinh thái học
về Phát triển của Con người) cũng khẳng định tầm quan trọng có tính cách quyết định của
môi trường xã hội/văn hóa đối với đời sống tinh thần và thể chất chung quanh sự lớn lên
của đứa trẻ (14).
Nhà tâm lý Eric Erickson cho rằng phân tâm học của Freud dù có phân tích khúc
chiết về bản chất và những nhân tố tâm lý, nhưng vẫn còn nhiều thiếu sót vì ông đã xem
164
nhẹ các tác động và những ảnh hưởng và sức ép vô cùng quan trọng của xã hội trong suốt
cuộc sống của mỗi đời người. Ông đưa ra nhiều chứng minh cho thấy ngay khi đứa trẻ
vừa sinh ra là đã chịu sự tác động của những yếu tố xã hội xuyên qua các mối quan hệ
với những người thân trong gia đình. Với những lý do đó, ông kết luận rằng yếu tố xã hội
cũng quan trọng không kém gì so với các yếu tố bẩm sinh của thể chất và tâm lý trong
quá trình uốn nắn và hình thành các khuôn mẫu nhân cách và cá tánh của cá nhân (15).
Erickson chia các giai đoạn phát triển trong một đời người ra làm 8 phần. Tuổi sơ sinh
(từ 0 đến 1 tuổi), tuổi đi chập chững (1 đến 3) và tuổi ấu thơ (3 đến 6) là ba giai đoạn dù
chưa tiếp xúc trực tiếp với thế giới bên ngoài nhưng vẫn chịu ảnh hưởng của những yếu
tố xã hội xuyên qua các mối quan hệ liên cá nhân trong khung cảnh gia đình và những
người thân thuộc chung quanh. Trong các giai đoạn này, nếu các nhu cầu về thể lý và
cảm xúc của đứa trẻ được bình thường, đồng thời song song với các mối quan hệ liên cá
nhân của cha mẹ và những người thân thuộc luôn ở trong trạng thái bình thường và điều
hoà, không có những biến cố khủng hoảng nào, thì kết quả là đứa trẻ sẽ trở nên một
người có lòng tin, tính tự chủ và độc lập. Ngược lại, không có những điều kiện như thế,
đứa trẻ về sau sẽ trở thành người có tính hồ nghi, cảm giác xấu hổ và mặc cảm.
Đến hai giai đoạn kế tiếp là tuổi đi học (từ 6 đến 12) và tuổi dậy thì (12 đến 18) là
thời gian cá nhân trực tiếp cọ xát, hấp thụ, cũng như chiụ những sức ép trong các môi
trường học đường và các định chế xã hội, đồng thời cá nhân mở rộng các mối quan hệ
với bên ngoài, càng ngày càng nhận dạng và hiểu biết về bản thân, tha nhân và thế giới,
hiểu biết hơn về ý nghĩa cuộc sống và hình thành được hướng đi cho các mục tiêu của
cuộc sống cá nhân. Những khủng hoảng nếu đã có xảy ra trong hai giai đoạn này sẽ khiến
đứa trẻ vị thành niên trở nên kém cỏi trong học hành và trong các kỹ năng ứng xử, lẫn lộn
vai trò và mang mặc cảm thất bại.
Tiếp theo nữa là hai giai đoạn tuổi trưởng thành (từ 18 đến 35) và tuổi trung niên (35
đến 60) là thời gian cá nhân có khuynh hướng gắn bó với các mục tiêu của công việc, các
mối quan hệ mật thiết, mơ ước và cố gắng theo đuổi những thành tựu cho bản thân và gia
đình. Nhưng nếu trong giai đoạn này cá nhân có quá nhiều trải nghiệm khó khăn với công
việc và các mối liên hệ bên ngoài xã hội thì thay vì cảm thấy mình có sự gắn bó với cuộc
sống, cá nhân sẽ cảm thấy mình là người bị ruồng bỏ và cô lập.
Giai đoạn cuối là tuổi cao niên (từ 60 trở đi), là thời gian sẽ cho cá nhân cái cảm nhận
về sự hoàn thành hay thất vọng về cuộc sống của bản thân. Như thế, các ý niệm và cảm
nhận về giá trị, danh dự, tội lỗi, thất vọng, hay hối tiếc của một đời người phần lớn là do
165
kết quả của những trải nghiệm mà xã hội đã mang lại cho cá nhân, chứ không hoàn toàn
là do sự chủ động của các yếu tố bẩm sinh thuộc về thể chất và tâm lý của cá nhân.
Từ những nhận xét như vậy, các chuyên gia tâm lý xã hội/văn hóa cho rằng phần
lớn những hành vi bất thường, những triệu chứng rối loạn và bệnh hoạn của cá nhân
đều có nguyên nhân cội rễ từ những sức ép, lực tác động của bối cảnh xã hội và nền
văn hóa mà cá nhân đó đang sống.
5. Những khái niệm vê tâm bệnh trong y học
Tâm bệnh là thuật ngữ dùng để mô tả tổng quát cho tất cả những trường hợp không
bình thường hay rối loạn trong hành vi của một người; nói rõ hơn, tâm bệnh là các triệu
chứng bệnh lý về tâm lý tâm thần. Thuật ngữ dùng để gọi chung cho mọi trường hợp bình
thường cũng như không bình thường là sức khỏe tâm thần (mental health).
Không cần phải là nhà tâm lý tâm thần, ai cũng có thể nhận thấy một cá nhân nào đó
có vấn đề tâm lý tâm thần nếu: -người ấy đang đứng trần truồng ngoài đường và chửi rủa
suốt ngày; -một người hàng xóm tiết lộ với bạn là họ thường bị nhức đầu vì bị ông bác sĩ
lén bỏ cái dụng cụ điện tử trong đầu; -một bà chị họ dù không nghèo nhưng đi đâu cũng
tìm lượm những đồ phế thải không cần thiết và đem về chất đầy nhà đến nỗi không còn
lối đi; một người bạn lập dị, kỳ cục trong cách ăn mặc, nói năng, và cử chỉ…
Nhưng tâm lý bệnh học không chỉ dừng lại ở những dấu hiệu thường dễ thấy như vậy.
Tâm lý học nhìn thấy vấn đề bất thường trong hành vi và ứng xử của một thân chủ trên
một dãy rộng lớn hơn nhiều so với những trường hợp thường được mô tả trên báo chí,
công luận... Ví dụ: cá tánh dễ hoảng hốt, dễ cáu kỉnh, giận dữ, dễ lo lắng, buồn khổ, hay
một cá tánh khoát lác, kiêu ngạo, tự tôn (narcissistic), tật ăn cắp vặt (kleptomania),
nghiện ngập, nghiện cờ bạc và ngay cả một cá nhân có tật hay giật tóc mình
(trichotillomania), v, v … đều có những vấn đề tâm lý tâm thần bất thường nào đó.
5.1. Định nghĩa
Các chuyên gia tâm lý tâm thần tạm thời đồng ý một số tiêu chuẩn sau đây để xác
định tính cách không bình thường hay bệnh lý của một hành vi:
-Sự chệch hướng: Hành vi cá nhân lạ lùng, hiếm hoi, bất thường, sai lệch,
quá trớn, vượt ra ngoài tiêu chuẩn.
166
-Sự buồn khổ: Cá nhân thường có tâm trạng tiêu cực, dễ cảm xúc, giao
động, lúc nào cũng âu sầu buồn bực, cô đơn, bất mãn... với cuộc sống.
-Sự mất năng lực: Cá nhân bị mất năng lực làm việc, không tự chăm sóc
được bản thân, mất khả năng quan hệ, giao tiếp, mất khả năng điều chỉnh và thích
ứng môi trường, mất khả năng tự chủ...
-Sự nguy hại: Cá nhân có những ý định gây nguy hiểm cho bản thân hay
cho người khác. Cá nhân có tánh hung bạo, thù nghịch, vô cảm, không quan tâm
đến sự an sinh của người khác.
5.2. Phân loại các rối loạn tâm lý tâm thần
Bảng phân loại quốc tế bệnh tật ICD-10 (International Classification of Diseases)
của LHQ và Cẩm nang thống kê và chẩn đoán bệnh tâm thần DSM-5 (Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders) của Hoa kỳ liệt kê gần 300 loại rối loạn tâm lý
tâm thần khác nhau, từ trẻ sơ sinh đến người già, được chia thành 17 nhóm, mỗi nhóm
bao gồm nhiều loại bệnh và các thê dạng có liên hệ.
17 nhóm bệnh gồm có:
-Các bệnh thuộc trẻ sơ sinh, tuổi ấu thơ, tuổi niên thiếu: bệnh phổ tự kỷ
(autism), bệnh tăng động giảm chú ý (ADHD), rối loạn ứng xử (conduct
disorder)...
-Các bệnh thuộc về chức năng điều hành tâm trí: Bệnh mê sảng (delirium),
bệnh mất trí (dementia), bệnh múa giật Hungtington (Hungtington disease)...
-Các rối loạn tâm thần tâm lý do điều kiện sức khỏe cơ thể (mental
disorders due to General Medical Conditions): Tất cả những triệu chứng tâm lý
tâm thần nào xảy ra mà nguyên nhân của nó là do hậu quả của sức khỏe cơ thể...
- Các rối loạn tâm lý tâm thần do hậu quả của sự nghiện ngập: Rượu, cần
sa, á phiện, amphetamines...
-Các bệnh thuộc dạng tâm thần phân liệt (Schizophrenia)
-Các bệnh thuộc dạng rối loạn khí sắc (Mood disorders)
167
-Các bệnh rối loạn lo âu: Các chứng ám ảnh sợ hãi (Phobias), ám ảnh
cưỡng bức (obsessive compulsive disorders), chứng hoảng hốt (panic attack) rối
loạn stress sau chấn thương (PTSD)...
-Các bệnh thuộc dạng rối loạn dạng cơ thể (Somatoform): Dạng chuyển
hoán (conversion disorders), rối loạn đau đớn (pain disorders), hội chứng bệnh
tưởng (hypochondriasis), rối loạn hình ảnh cơ thể (body dysmorphic disorder)...
-Các bệnh rối loạn dạng giả định (factitious disorders): Hội chứng
Munchausen...
-Các bệnh rối loạn dạng tâm phân (dissociative disorders): Chứng quên tâm
phân (dissociative amnesia, psychgenic amnesia), chứng ra đi tâm phân
(dissociative fugue), rối loạn bản sắc tâm phân (dissociative identity disorder,
multiple personality disorder)...
- Các bệnh thuộc dạng rối loạn ăn uống: Chứng chán ăn (anorexia nervosa),
Chứng ăn vô độ (bulimia nervosa)...
-Các bệnh thuộc dạng rối loạn dục tính và rối loạn bản sắc giới tính: Các
dạng rối loạn chức năng làm tình (sexual dysfuntions), loạn dục
(paraphilias)...Đồng tính luyến ái (homosexual), lưỡng tính luyến ái (bisexual)…
-Các chứng rối loạn giấc ngủ: Rối loạn giấc ngủ (dysomnias) và bất thường
trong giấc ngủ (parasomnias)...
-Các bệnh thuộc dạng rối loạn kiềm chế (impulse control disorders)
-Các dạng bệnh rối loạn điều chỉnh (adjustment disorders)
-Những trường hợp khác: khó khăn trong quan hệ (relationship problems),
ức hiếp (abusiveness), bỏ bê (abandonment), thương khóc người thân
(bereavement, grief), khai bệnh giả (malingering)...
-Các dạng rối loạn cá tánh (nhân cách): Dạng chống đối xã hội (antisocial),
dạng kịch tính (histrionic), dạng giáp ranh (borderline), dạng lệ thuộc
(dependent)...
168
5.3. Phân loại bệnh theo sự biểu hiện của triệu chứng
Để có cái nhìn bao quát và đơn giản hơn đối với 17 nhóm bệnh nêu trên, ta có thể
phân chúng ra làm ba hình thức khác nhau, đứng về mặt biểu hiện của triệu chứng, như
sau:
-Loạn thần (psychosis): Những loại bệnh nào biểu hiện có sự hư hỏng về
khả năng nhận biết thực tại, và thường có các triệụ chứng hoang tưởng (delusion),
ảo giác (hallucination) đều nằm trong loại này; chẳng hạn như bệnh tâm thần phân
liệt, và các bệnh loạn tâm thần,...
-Tâm căn (neurosis): Bao gồm tất cả những loại bệnh thuộc loại rối loạn
cảm xúc mà không có các triệu chứng loạn thần. Tâm căn là dạng có những triệu
chứng rối loạn về tâm lý, nhưng cá nhân vẫn ý thức và nhận biết được thực tại. Ví
dụ các loại bệnh trầm cảm (depressive disorders), rối loạn lo âu (anxiety
disorders), rối loạn stress sau chấn thương, bệnh tâm thê (psychosomatic
disorder), các loại bệnh do rối loạn ăn uống, rối loạn giấc ngủ, v, v...
-Nhân cách (personality): Bao gồm những dạng bệnh có các cá tánh đã trở
thành những khuôn mẫu ứng xử cứng ngắt và rập khuôn, mất hết tính linh động và
thể hiện sự bất thường và bệnh hoạn; Chẳng hạn, nhân cách rối loạn chống đối xã
hội, nhân cách lệ thuộc, nhân cách kịch tính, nhân cách giáp ranh (borderline)...
5. 4. Phân loại bệnh bằng những triệu chứng nổi bật
Trên thực tế, nhiều cá nhân bị các chứng loại rối loạn tâm lý tâm thần khác nhau
nhưng lại thường có những dấu hiệu và triệu chứng tương tự nhau nên rất dễ bị lầm lẫn.
Ví dụ 1:
So sánh các triệu chứng giữa hai chứng bệnh Trầm cảm (depression) và Lo
âu (anxiety):
Cả hai cùng chia sẻ các triệu chứng như thiếu khả năng tập trung trí óc,
luôn cảm thấy mõi mệt, giấc ngủ bị rối loạn, cảm thấy bồn chồn, bất ổn, không an
tâm, ăn uống thất thường. Thế nhưng mỗi loại đều có những triệu chứng nổi bật và
đặc thù:
169
-Cá nhân bị các bệnh trầm cảm thì có khí sắc u sầu, đù đẫn, chậm chạp, tâm
trạng tuyệt vọng, có cảm giác tội lỗi, ý muốn tự tử...
-Cá nhân bị các bệnh lo âu thì tâm trạng luôn bận rộn với những nỗi lo
lắng, quá bồn chồn, hồi hộp, các cơ bắp căng thẳng...
Ví dụ 2:
Cần phân biệt rõ các hiện tượng sau đây:
-Hoang tưởng (delusion): Ví dụ, tin rằng mình là một con rắn, một con ma,
một bức tượng bằng đồng, hay một ông thánh có phép mầu để cứu vớt người
đời....Tin là có người đang rình mò để giết mình vì mình là nhân vật quan trọng...
Ảo giác (hallucination): Ví dụ, nghe từ trong đầu có tiếng người thúc dục
phải cầm dao qua giết người hàng xóm... Nghe Đức Phật nhắc nhở liên tục là phải
nhịn ăn để được đi theo Phật...Thấy có người đang nói chuyện với mình...Có nhiều
loại: ảo giác thính giác (auditary), ảo giác thị giác (visual), ảo giác xúc giác
(tactile), ảo giác khứu giác (olfactory), ảo giác đau đớn (somatic)...
Ảo tưởng (illusion): Đây là trạng thái có thể xảy ra cho bất cứ ai và nó chỉ
là do nhận thức bị lầm lẫn chứ không có dấu hiệu gì là bệnh hoạn. Ví dụ nhìn viên
sỏi lóng lánh dưới mặt nước nhưng tưởng là viên kim cương. Nhìn xa ra biển thấy
đường chân trời và nước tiếp giáp nhau…
Nhận thức không hợp lý (irrational thought): Ý tưởng tự động, máy móc,
vội vàng, méo mó, cực đoan, độc đoán, không phù hợp với thực tế...Vị dụ, chỉ thi
hỏng một lần vội cho là suốt đời mình sẽ là người luôn bị xui xẻo, thất bại...Cơ thể
thiếu cân trầm trọng nhưng cứ luôn luôn tin rằng mình quá mập... Một lần bị một
người bạn chơi xấu thì cho rằng mọi người trên đời đều xấu...
Ý tưởng liên hệ (idea of reference): Ví dụ, cứ tưởng rằng mình là nhân vật
X trong một câu chuyện tiểu thuyết đang đọc.... Thấy ai đang đứng nói chuyện với
nhau cũng nghĩ rằng họ đang nói gì đó về mình.
170
6. Kết luận
Tóm lại, tâm lý-sinh lý-xã hội là ba khía cạnh thể hiện toàn bộ cuộc sống của con
người. Không có sinh hoạt nào của con người nằm ngoài phạm vi ảnh hưởng và tác động
phức tạp có tính cách phối hợp của ba khía cạnh đó. Nhưng như đã nói trên, các chuyên
gia thường có khuynh hướng phác họa phương pháp và kỹ thuật trị liệu cho trường phái
của mình theo khía cạnh nào mà họ cho là có tác động chính yếu nhất thường gây ra các
hành vi bất thường hay bệnh lý cho con người. Hằng trăm liệu pháp tâm lý khác nhau đã
từng được giới thiệu, trong đó có những liệu pháp dù rất thiết thực nhưng chỉ nhắm vào
giải quyết một vài khía cạnh phụ thuộc và riêng biệt, không bao hàm hết nội dung và mục
tiêu chữa trị toàn bộ cho một vấn đề. Ngược lại, cũng có một số liệu pháp có nội dung trị
liệu bao quát, nhưng những phương thức và kỹ thuật trị liệu của các liệu pháp này thường
tương tự và trùng lặp với nhau.
Tuy thế, đứng trên phương diện nghiên cứu và phát triển một môn học, việc re
nhánh và phân tán này cũng là điều hết sức tự nhiên và cần thiết cho hành trang kiến
thức của những ai muốn trở thành chuyên viên có kinh nghiệm trong ngành tham vấn
và tâm lý trị liệu. Nhà trị liệu dù có lập trường và sở trường riêng của mình về một quan
điểm lý thuyết và liệu pháp nào đó cũng cần phải có sự hiểu biết, ít ra là tổng quát những
chi tiết tương quan hay khác biệt giữa các lý thuyết và liệu pháp trong khi hành nghề. Để
đơn giản hoá vấn đề, có thể tạm gom lại các liệu pháp tâm lý trị liệu khác nhau thường
được các chuyên gia gom lại thành năm nhóm chính:
-Nhóm liệu pháp tâm động (psychodynamic psychotherapy), bao gồm liệu
pháp phân tâm cổ điên (psychoanalysis) của Freud, và tiếp theo là liệu pháp tân phân
tâm (neo-Freudian) của những chuyên gia từng nằm trong nhóm phân tâm của Freud,
chẳng hạn như liệu pháp phân tích tâm lý (Analytical psychotherapy) của Carl Jung,
liệu pháp đối tượng liên hệ (object-relations theory) của Melanie Klein, Ronald
Fairbain, liệu pháp vai trò thực ngã (ego theory) của Heinz Hartmann và Anna Freud,
liệu pháp tâm lý cá nhân (individual psychotherapy) của Alfred Adler, v, v…Một số
chuyên gia về sau lại giới thiệu một hình thức trị liệu mới gọi là liệu pháp tâm động
cải biên ngắn hạn (brief psychodynamic psychotherapy) để rút gọn thời gian và sự
tốn kém. Nói chung những nhà trị liệu theo liệu pháp tâm động dù cho không sử dụng
toàn bộ các kỹ thuật của phân tâm học cổ điển, họ vẫn nhấn mạnh vào tầm quan trọng
của các hiện tượng tâm lý chuyển tâm, chống đối, ý nghĩa của các giấc mơ, và mục
tiêu cuối trong trị liệu là giúp thân chủ có được khả năng nội thị (insight), tức là nhận
biết được những diễn biến của các yếu tố tâm lý bên trong nội tâm cùa mình.
171
-Nhóm liệu pháp định hướng vào quá trình kinh nghiệm chủ quan của cá
nhân, như liệu pháp hiện sinh/nhân văn (exsistential/humanistic psychotherapy), liệu
pháp nhân vị trọng tâm (client-centered therapy), liệu pháp hình thái đồng nhất
(Gestalt therapy), v, v…
-Nhóm liệu pháp nhấn mạnh vai trò quan trọng của nhận thức và hành vi,
như liệu pháp nhận thức (cognitive therapy), liệu pháp hành vi (behavioralism), liệu
pháp nhận thức hành vi (cognitive-behavioral therapy), v, v…
-Nhóm liệu pháp nhấn mạnh vào tác động của sinh hoạt hệ thống đối với
hành vi của cá nhân, như liệu pháp gia đình (family therapy), liệu pháp nhóm, v, v…
-Nhóm liệu pháp tổng hợp/chiết trung nhắm vào việc chắt lọc và phối hợp
những yếu tố và kỹ thuật then chốt của các liệu pháp khác nhau để tạo ra phương thức
trị liệu thực tế và có hiệu quả hơn cho mỗi ca trị liệu, như liệu pháp chiết trung
(eclecticism), liệu pháp đa kiêu mẫu (multimodal therapy), v, v…
Các chương kế tiếp sẽ trình bày đầy đủ chi tiết những trường phái (liệu pháp) tâm lý
trị liệu thường được các chuyên gia đánh giá cao về tính độc lập và hiệu quả trong thực
hành.
-------------------------------------------
172
Câu hỏi:
1- Anh/chị có ý kiến gì về quan niệm cho rằng có hai thế giới tự nhiên (những gì thấy
được trên cõi trần) và siêu nhiên (những gì có lẩn quất trên cõi trần nhưng mắt con
người không thấy được)?
2- Anh/chị có thể nói về cái tốt và cái xấu của một niềm tin không có cơ sở thực
nghiệm chứng minh?
3- Anh/chị nghĩ sao khi một số chuyên gia theo quan điểm thể chất cho rằng “ta sợ là
vì ta run”, nghĩa là khi gặp một sự cố thì tim đập nhanh, hơi thở dồn dập, bắp thịt
co thắt (sinh lý) rồi cảm giác sợ hãi (tâm lý) mới đến sau?
4- Anh/chị nghĩ sao khi phân tâm học cho rằng lãnh vực vô thức là phần khống chế
hầu hết các sinh hoạt thường nhật của cá nhân?
5- Anh/chị nghĩ gì khi Freud cho rằng một cơ thể bệnh hoạn (ám chỉ về mặt tinh
thần) là khi hai cấu trúc thực ngã và siêu ngã không đủ sức điều hành thỏa đáng
những yêu cầu của dị ngã?
6- Anh/chị nghĩ gì khi nhà xã hội học Durkheim nói hành vi của cá nhân thường
không phải xuất phát từ ý muốn và quyết định riêng tư của mình mà là do sức ép,
sự định đoạt của các định chế gia đình, tập thể, văn hóa và xã hội?
7- Giữa ba quan điểm tâm lý, sinh lý và xã hội anh/chị thấy quan điểm nào có lý nhất
khi lý luận về nguyên nhân của các triệu chứng rối loạn tâm lý tâm thần?
173
CHƯƠNG 9
TRƯỜNG PHÁI PHÂN TÂM HỌC
(PSYCHOANALYTIC PSYCHOTHERAPY)
Bác sĩ người Áo, Sigmund Freud (1856-1939) là người sáng lập trường phái phân
tâm học. Phân tâm học được nhiều chuyên gia cho là một hệ thống lý thuyết có những
giải thích sâu rộng, khúc chiết, và bao hàm mọi sinh hoạt tâm lý của lãnh vực tinh thần.
Về mặt lý thuyết, phân tâm học là sự tiếp nối tinh thần và ý nghĩa của câu nói “hãy tự biết
mình” (know thyself) của các triết gia thời cổ đại Hy lạp. Nhưng hơn hẳn thế, phân tâm
học đã có công đào xới, tìm ra những gì chưa từng được biết, những cội nguồn sâu xa
nằm dưới lớp bề mặt của ý thức và ngoài khả năng kiểm soát của nhận thức; đó là các
yếu tố tâm lý sôi động, bồng bột và dồn nén đang được cất giữ bên trong tầm vô thức. Vô
thức là nơi chứa đựng toàn bộ những ký ức, kinh nghiệm, chấn thương, những ý tưởng,
cảm xúc, ao ước, mộng mơ, ám ảnh tội lỗi, những dự định thầm kín… Freud cho rằng
những yếu tố tâm lý này có vai trò quan trọng trong việc phát triển và hình thành các loại
triệu chứng tâm căn (neurotic symptoms), cũng như các đặc tính của nhân cách
(personality) của một người (1). Mục tiêu chính của liệu pháp phân tâm là khơi dậy các
yếu tố tâm lý vô thức đó, đưa nó lên tầng ý thức để cá nhân kiểm nghiệm, suy xét, giúp
cho cá nhân hiểu, thấy rõ được bản chất của vấn đề, tính liên hệ nhân quả giữa quá khứ
của tuổi thơ đối với những vấn đề trong hiện tại và sau đó có sự lựa chọn và thay đổi.
Phân tâm học là khởi đầu cho sự ra đời của các liệu pháp tâm động
(psychodynamic psychotherapy) về sau này của những chuyên viên trước đó đã từng
cộng tác với Freud. Nhóm chuyên viên này, nói chung vẫn tin vào tính sinh động tâm lý
được phân tâm học mô tả, nhưng lại không đồng ý với phân tâm học trên những vấn đề
thuộc về bản năng tính dục. Nhóm này cũng được phân ra thành nhiều nhánh khác nhau;
chẳng hạn, liệu pháp phân tích tâm lý (analytical psychotherapy) của Carl Jung, liệu
pháp vai trò thực ngã (Ego psychotherapy) của Heinz Hartmann và Anna Freud,
thuyết tâm lý cái tôi (self-psychology) của Donald Winnicott, thuyết đối tượng liên hệ
(object relation theory) của Melanie Klein và Ronald Fairbain, liệu pháp tâm lý cá
nhân (individual therapy) của Alfred Adler, v, v…
Có 3 vấn đề chính trong liệu pháp phân tâm cần bàn đến sau đây: nguyên nhân của
các triệu chứng bệnh lý, lý thuyết về sự hình thành nhân cách, và lý thuyết về phương
pháp trị liệu.
174
1. Nguyên nhân của các triệu chứng bệnh lý
Freud cho rằng bệnh lý tâm lý tâm thần chủ yếu là xuất phát từ các triệu chứng tâm
căn (2). Tâm căn, nghĩa là có gốc gác từ những hiện tượng bất thường, rối loạn, nhiễu
tâm về mặt tâm lý của một cá nhân. Chúng là kết quả của các năng lượng cảm xúc bị đè
nén, không có những điều kiện thuận lợi để được thải ra, cộng với những ký ức, chấn
thương đau đớn từ lâu đã không được giải tỏa, được vứt bỏ ra khỏi tâm trí, nhưng chúng
cứ vẫn tiếp tục gây ra những xáo trộn bên trong dưới dạng thức của những triệu chứng.
Hầu hết các cảm xúc và những ký ức, chấn thương tâm lý đều được tích lũy kể từ tuổi ấu
thơ và có gốc gác từ các xung lực và thôi thúc thuộc về dục tính (sexual drives). Phân
tâm học của Freud luôn nhấn mạnh vào khuynh hướng khoái cảm thuộc về dục tính tự
nhiên của mỗi đứa trẻ, đặc biệt là vào giai đoạn dương vật (phallic stage), tức là khi đứa
trẻ trai hình thành mặc cảm Oedipus và đứa trẻ gái hình thành mặc cảm Electra. Nếu
trong các giai đoạn này có những trục trặc, không vượt qua được một cách êm thắm và
điều hoà, thì một tình trạng gọi là sự ngưng đọng năng lượng tâm lý (fixation of psychic
energy) sẽ xảy ra cho đứa trẻ. Sự ngưng đọng năng lượng tâm lý là một thành tố gây ra
các chấn thương tâm lý trong tuổi trẻ.
Các triệu chứng tâm căn trong tuổi ấu thơ thường biểu hiện dưới các hình thức của
những nỗi sợ hãi, lo âu, những hành vi và ứng xử có tính cưỡng bức hay lặp đi lặp lại, và
những giấc mơ có tính ác mộng… Trong số đó, nỗi lo âu sợ hãi là triệu chứng tâm căn
thông thường nhất của trẻ nhỏ. Trong hầu hết các trường hợp, tâm lý đứa trẻ sẽ được phát
triển bình thường sau khi vượt qua khỏi giai đoạn mặc cảm Oedipus hay Electra, và
những rối nhiễu gây ra bởi các nhu cầu tranh chấp thường trực của bản năng được tự giải
hóa để trở thành tốt hơn. Nhưng trong một số trường hợp khác, các rối nhiễu tâm lý sẽ
tiếp tục phát triển, và có khi lại biến thể thành những dạng rối nhiễu tâm lý khác để trở
thành các loại bệnh tâm căn ở tuổi thành niên.
Tình trạng tâm căn ở tuổi thành niên có thể càng phát triển mạnh hơn với nhiều dạng
bệnh khác nhau nếu vẫn tiếp tục có tình trạng tranh chấp không hòa giải được giữa hai
lực tâm lý, một bên là các nhu cầu bản năng đòi hỏi và thôi thúc của chức năng dị ngã
(cái ấy) vô thức mù quáng, và một bên là sự bảo vệ có ý thức của chức năng thực ngã (cái
tôi) và siêu ngã (siêu tôi) với sự nhận biết rõ thực tế và lẽ phải. Và khi các giải pháp cho
các tranh chấp trong nội tâm không có sự hoà giải được thì cuối cùng cá nhân sẽ mắc vào
những triệu chứng bệnh lý tâm căn, như các loại bệnh thuộc dạng lo âu, ám ảnh cưỡng
bức, các bệnh thuộc dạng trầm cảm, các loại bệnh thuộc về nhân cách, các nét cá tính bất
thường, những chệch hướng về hành vi, ứng xử, các nếp suy nghĩ, cảm nhận có tính
hoang tưởng và/hay là ảo giác, v, v…
175
2. Lý thuyết vê sự hình thành nhân cách
Phân tâm học xem nhân cách của mỗi con người được phát triển và hình thành bởi
những nguyên tắc có tính nền tảng. Nguyên tắc nền tảng căn bản trước tiên là tính đặt
định (determinism), tức là các yếu tố thuộc về tinh thần là hầu như một phần nào đó đã
có sẵn kể từ lúc sinh ra, chứ không do sự tình cờ, may rủi, hay những hiện tượng tản mạn
và không có sự liên quan. Những nhu cầu của bản năng, tư tưởng, tình cảm, cộng với
những kinh nghiệm của một cá nhân đều là một chuỗi có tính liên hệ nhân quả kể từ đầu
đời; do đó, những đặc tính thuộc về tinh thần trong quá khứ và hiện tại của cá nhân luôn
có sự liên hệ tiếp nối khi được thăm dò, điều tra kỹ lưỡng.
Nguyên tắc thứ hai là quan điểm về vai trò quan trọng của các lực vô thức
(unconscious) đối với sự hình thành các yếu tố tinh thần của cá nhân. Tuy thế, thông
thường trong tiến trình hình thành một yếu tố tinh thần nào đó thì vẫn luôn có sự can dự
của phần ý thức (thực ngã). Sự can dự này có mục đích thanh lọc hay ngăn chặn
(repression) những xung lực, thôi thúc có tác hại đến sự an toàn của nhân cách.
Nguyên tắc thứ ba là quan điểm về tính năng động (dynamism) của sinh hoạt tinh
thần, trong đó các lực tâm lý thường xuyên tranh chấp và đối kháng nhau. Những lực này
phần lớn thuộc về bản năng sinh tồn tự nhiên của mỗi người, bao gồm các nhu cầu thôi
thúc vô thức như ăn, ngủ, làm tình, cạnh tranh, hiếu chiến, mơ mộng, ao ước… đóng vai
trò chính yếu trong mọi sinh hoạt của mỗi cá nhân. Nhưng bản năng sinh tồn của con
người thường có xu hướng phát triển và nâng cao chứ không mãi mãi có tính rập khuôn,
không thay đổi như các nhu cầu bản năng sinh tồn của con vật. Trong quá trình khôn lớn,
nhờ có thuộc tính xã hội, mỗi con người đều có khuynh hướng học hỏi, được uốn nắn bởi
gia đình, trường ốc, các định chế bên ngoài để rồi hình thành cho mình một nhân cách
sống phù hợp với các qui luật và giá trị chung của xã hội.
Nguyên tắc thứ tư là sự phát triển nhân cách luôn có khuynh hướng tiềm tàng, tiếp
nối, và tích lũy, nghĩa là có sự liên hệ nhân quả trước sau, tức là tính di truyền
(geneticism) chứ không phải là sự bất chợt, tình cờ và đột phá. Nói cách khác, mỗi con
người chúng ta không bao giờ có thể hoàn toàn khác lạ với thời thơ ấu. Những trải
nghiệm đầu đời không thể nào mất hẳn mà không có những tác động và ảnh hưởng thiết
yếu lên những phát triển về sau của nhân cách. Cụ thể hơn, những ao ước, mơ mộng,
tưởng tượng, những thành tố tâm lý tranh chấp nhau đã từng nổi lên trong tuổi thơ, cũng
như các chấn thương tinh thần nếu có, vẫn là những vết đậm nhạt còn đọng lại trên các
nét nhân cách ở tuổi trưởng thành. Nói tóm lại, Freud quan niệm rằng sự tương tác giữa
các yếu tố sinh học của thể chất và các yếu tố tâm lý từng trải nghiệm (chẳng hạn, cảm
176
giác thỏa mãn, hài hòa, tự chủ, hay cảm giác bị ức hiếp, bỏ rơi, đói khổ, tai nạn, v, v…)
trong quá trình khôn lớn là điều kiện quan trọng cho cấu trúc của “cái tôi” (nhân cách) về
sau của mỗi con người.
3. Phương pháp và kỹ thuật trị liệu
Cách chữa trị của trường phái phân tâm học là giúp thân chủ hồi tưởng, khai quật
những ký ức và chấn thương kinh hoàng đã từng bị bóp méo, ngụy trang hay bỏ quên
trong tâm trí, và đồng thời giúp giải thoát được những cảm xúc phi lý, không được thực
tế chấp nhận đã bị giữ kín lâu ngày trong tiềm thức. Nói cách khác là nâng những yếu tố
tranh chấp dai dẳng nằm chìm trong vô thức lên tầng ý thức để thân chủ chiêm nghiệm,
phán xét, điều chỉnh cho phù hợp với thực tế và cũng cố lại nhân cách của mình (3).
Khởi đầu Freud dùng liệu pháp thôi miên để giúp thân chủ thố lộ hết những cảm xúc
và ký ức đau đớn của mình, và ông xem đây như là một hình thức tẩy xả (catharsis) (4).
Dù liệu pháp thôi miên đã cho thấy có những hiệu quả nhất định, nhưng nó vẫn còn nhiều
hạn chế vì thực tế nó đã tỏ ra không thể áp dụng cho mọi người được. Do đó, về sau
Freud chuyển qua sử dụng kỹ thuật tự do liên tưởng (free association), tức là tạo mọi
điều kiện, mà không có phê phán, để thân chủ có cơ hội nói ra hết những gì đang bị kiềm
hãm trong tâm khảm. Từ kỹ thuật này nhà trị liệu trông đợi sẽ tìm thấy các kiểu cách và
tiến trình sinh hoạt tinh thần của thân chủ, từ các lực chống đối nhau trong vô thức, cảm
giác tội lỗi, giấc mơ, ác mộng, các hình thức tự trừng phạt, và các cơ chế tự vệ.
Phương pháp và kỹ thuật trị liệu của liệu pháp phân tâm học có thể tóm gọn thành
một chuỗi gồm 4 giai đoạn kế tiếp nhau: đối chất (confrontation), làm sáng tỏ
(clarification), giải thích (interpretation), và phối hợp hóa giải, hay vượt qua (working
through). Mỗi giai đoạn dài hay ngắn đều tuỳ theo từng trường hợp, nhưng liệu pháp
phân tâm thường khuyến khích nhà trị liệu đặt kế hoạch và chương trình trị liệu lâu dài và
liên tục. Thông thường mỗi ca trị liệu có thể kéo dài đến vài năm (5).
3.1. Giai đoạn đối chất
Phân tâm học yêu cầu kỹ thuật đối chất trong giai đoạn đầu của tiến trình trị liệu
không nên có tính cách quá trực tiếp và tích cực giống như các trường phái khác. Chủ
đích của công việc trong giai đoạn này là để thăm dò, ghi nhận và nghiên cứu toàn bộ quá
trình đời sống tinh thần của người bệnh. Trong những phiên gặp đầu tiên, thân chủ được
cho ngồi hay nằm trên ghế bành và nhà trị liệu thường ngồi khuất phía sau, hay ngồi ở
một vị trí không trực tiếp đối diện với thân chủ. Trong khi thân chủ được khuyến khích
kể mọi chuyện về đời mình thì nhà trị liệu nên giữ vai trò thụ động, chỉ chú tâm lắng
177
nghe và ghi chú những điểm cần thiết chứ tuyệt đối không có thái độ phê phán hay thành
kiến gì. Nhưng dù không có hành động đối chất trực tiếp, những khi thấy cần thiết nhà trị
liệu có thể có những nhắc nhở hay gợi ý để thân chủ có thể nhớ lại được những ký ức đã
bị lãng quên hay nói trở lại những điểm có thể họ đã cố tình bỏ qua.
Trong giai đoạn tiên khởi này, thời gian thường cho phép kéo dài từ 3 đến 6 tháng,
nhà trị liệu cần tìm hiểu được càng nhiều càng tốt các tình huống và những khó khăn
trong quá khứ và hiện tại, các chấn thương, ẩn ức, những giấc mơ, ước muốn, khát vọng,
những gì đã làm được hay không hoặc chưa làm được, kể cả những tình cảm, định kiến,
tính chất của các mối liên hệ với những người thân thuộc và tha nhân, và những gì có thể
được phỏng đoán là nguyên nhân của tình trạng hiện tại đang xảy ra cho thân chủ. Nhà trị
liệu cần nhận thức rằng mọi điều thân chủ nói ra hay có cử chỉ, thái độ đều hàm chứa
những ý nghĩa nào đó. Đặc biệt nhà trị liệu cần chú ý đến những hiện tượng gọi là cưỡng
chống (resistance), chuyên tâm (transference), và chuyên tâm ngược (counter-
transference).
Cưỡng chống là hiện tượng biểu hiện thái độ hay hành vi không đồng ý, miễn cưỡng
hay tiêu cực của thân chủ trong tiến trình trị liệu. Có nhiều hình thức cưỡng chống.
Chẳng hạn, những hành vi không chịu nói, không nói đầy đủ hoặc cố tình bỏ qua về một
sự kiện mà nhà trị liệu yêu cầu nói ra, hay ngược lại cố nhấn mạnh lui tới một vấn đề gì
đó trong các phiên trị liệu mà không cần thiết cho cuộc đàm đạo. Cưỡng chống cũng có
thể biểu hiện bằng thái độ là mặc dù thân chủ vẫn làm theo yêu cầu của nhà trị liệu,
nhưng với một tính cách miễn cưỡng, không thể hiện tính độc lập, tự chủ. Ngay cả việc
thân chủ thường bỏ hẹn hay thường trễ hẹn cũng được xem là một hiện tượng cưỡng
chống. Khác với quan niệm của các trường phái khác, liệu pháp phân tâm đặt các hành vi
và thái độ này lên hàng quan trọng, rất đáng để nhà trị liệu quan tâm vì chúng có thê
nhiều ít biêu hiện một số chất liệu nào đó đang bị dồn nén trong nội tâm của thân chủ.
Nhà trị liệu không bao giờ rời bỏ trách nhiệm giúp cho thân chủ thấy rõ mọi khía cạnh,
tích cực và tiêu cực, trong thái độ và hành vi của anh/cô ta.
Cũng cần phân biệt sự khác nhau giữa hiện tượng cưỡng chống và cơ chế tự vệ (Ego
defense mechanism). Cưỡng chống là một thái độ hay hành vi có chủ đích và ý thức,
nhưng thường rời rạc, chỉ xảy ra khi cá nhân không muốn thỏa mãn hay làm theo những
yêu cầu của nhà phân tâm trong tiến trình trị liệu mà thôi. Ngược lại, cơ chế tự vệ là một
hiện tượng tâm lý cố định có sẵn trong nhân cách của cá nhân, luôn có tính cách định
kiến, tự động, khuôn mẫu, và thường lặp đi lặp lại.
178
Sự cưỡng chống có thể có liên quan đến những ý tưởng, ký ức, cảm xúc nào đó mà
thân chủ muốn ngăn trở, muốn giữ nguyên trạng, không cho phép chúng thoát ra ngoài để
khỏi phải khỏi phải lo lắng, khỏi có những nguy cơ bị phát hiện và bị đối chất. Nhưng
hiện tượng cưỡng chống có thể làm cho công việc trị liệu trở thành ngưng đọng hay thất
bại nếu nhà trị liệu không chú ý để phát hiện được và không đặt thành vấn đề để thân chủ
ý thức và trực diện với nó, và để cùng nhau giải quyết.
Chuyển tâm (còn gọi là Sự chuyển di) là hiện tượng thân chủ đem cái định kiến về
một tình cảm xưa cũ nào đó của mình tới cho nhà trị liệu. Nói cụ thể hơn, thân chủ đột
nhiên cảm thấy có tình cảm, thương hoặc ghét, nhà trị liệu vì hình ảnh của nhà trị liệu
làm gợi lại hình ảnh của nhân vật nào đó trong quá khứ đã tạo cho thân chủ có tình cảm
như thế. Chẳng hạn, dáng điệu và thái độ cư xử ân cần của nhà trị liệu làm sống lại tình
thương yêu bao la của người mẹ quá cố đã dành cho thân chủ trước đây. Hiện tượng
chuyển tâm này khiến thân chủ giờ đây cảm thấy có sự gắn bó, thích thú trong quan hệ
với nhà trị liệu. Nhà trị liệu cần nhanh nhẹn nhìn thấy dấu hiệu của hiện tượng chuyên
tâm đê “khơi thông”, nghĩa là tìm hiểu, khám phá các yếu tố tâm lý vô thức kể từ thời
thơ ấu của thân chủ, giúp cho thân chủ nhận biết để cho mối quan hệ không định kiến
trong hiện tại giữa thân chủ với nhà trị liệu luôn được tốt đẹp.
Nhưng hiện tượng chuyển tâm thường thể hiện trên hai khía cạnh, tích cực và tiêu
cực. Chuyên tâm tích cực là khi thân chủ có tình cảm và lòng ao ước được thương yêu,
được nhà trị liệu đối xử như ý mình mong đợi. Như trong trường hợp vừa nêu trên, nếu
những tình cảm xưa cũ mà thân chủ chuyển đến cho nhà trị liệu không nằm trong các
dạng thức quá vồn vã, bám dính, bất bình thường và bệnh hoạn, thì chính hiện tượng tình
cảm này sẽ tạo ra nhiều điểm tích cực và thuận lợi cho công việc trị liệu. Ngược lại,
Chuyên tâm tiêu cực được biểu hiện như là sự sống lại và chuyển di tới nhà trị liệu những
cảm xúc mang tính chất hoảng sợ, hờn giận, ghét bỏ, ác cảm… mà thân chủ đã từng trải
nghiệm trong quá trình khôn lớn. Chẳng hạn, thân chủ đột nhiên cảm thấy hoảng sợ và
ghét bỏ nhà trị liệu vì khuôn mặt và thái độ của ông ta làm gợi lại hình ảnh ông thầy giáo
khắc nghiệt đã từng la mắng trừng phạt thân chủ trong thời thơ ấu khi thân chủ mới học
lớp vỡ lòng.
Liệu pháp phân tâm xem cả hai hiện tượng chuyển tâm tích cực và tiêu cực đều có thể
là cơ hội thuận lợi, hoặc ngược lại là chướng ngại đáng kể cho tiến trình trị liệu. Nó sẽ
thuận lợi khi nhà trị liệu biết dùng sự chuyển tâm tình cảm của thân chủ đề tìm kiếm đầy
đủ sự hợp tác trong việc khơi thông và diễn dịch các yếu tố thuộc về mối quan hệ, tình
cảm, ý tưởng, ký ức và chấn thương xưa cũ mà thân chủ đã quên lãng hay từng giấu kín,
và từ đó tiến trình trị liệu sẽ diễn biến theo chiều hướng thuận lợi. Ngược lại, khi sự
179
chuyển tâm trở nên đông cứng và bám chặt, không giải tỏa được các nét ngăn trở tiêu
cực, thì biện pháp tốt nhất là nhà trị liệu nên quyết định hội ý với đồng nghiệp hoặc
chuyển thân chủ qua cho một chuyên viên khác.
Chuyển tâm ngược (còn gọi là Chuyển di ngược) là hiện tượng mà nhà trị liệu đem
cái định kiến tình cảm xưa cũ của mình trao cho thân chủ. Dù cho các chuyên viên tâm lý
trị liệu thường được huấn luyện đầy đủ các kỹ năng tự chế ngự, điều hành tình cảm và
ứng xử của mình trong công việc tham vấn và tâm lý trị liệu, nhưng đã là con người thì
không có nghĩa là trong mọi trường hợp ai cũng đều phải một mực có những cư xử đúng
như ý muốn. Giống như thân chủ, nhà trị liệu cũng rất có thể có những cảm nhận và cảm
xúc không cưỡng lại được dưới hình thức chuyển tâm tích cực hay tiêu cực đối với đối
tượng mình đang tiếp xúc. Trong những trường hợp như thế, nhà trị liệu cần trực tiếp bàn
luận với đồng nghiệp hay cấp trên để có những giải quyết thích hợp. Nếu hiện tượng
chuyển tâm ngược không giải quyết được thì phải chuyển giao thân chủ qua chuyên viên
trị liệu khác.
3.2. Giai đoạn làm sáng tỏ
Giai đoạn này sẽ bắt đầu sau khi đã thu thập và hiểu được những thông tin về quá
trình sinh hoạt tinh thần, những nhu cầu, ý tưởng, chấn thương, cảm xúc, ký ức đan kết
với nhau thành một chuỗi có liên hệ nhân quả trong các phần vô thức và ý thức của thân
chủ từ những quá khứ xa xôi cho đến hiện tại. Nếu có một số vấn đề còn mù mờ, chưa
được hiểu biết rốt ráo, thì vào lúc này nhà trị liệu cần phải khơi lại, đem ra bàn thảo lui
tới để nhận thức có thêm sự đúng đắn và ý nghĩa. Đây là giai đoạn kết hợp thật sự giữa
đối chất và làm sáng tỏ. Nhà trị liệu cần đặt ra nhiều câu hỏi và sau đó thảo luận với thân
chủ để hiểu được những gì đang còn khúc mắc. Chẳng hạn, nhà trị liệu cần chú ý đến
những hiện tượng mà Freud gọi là lỡ lời hay trượt lời (slip of the tongue) vì chúng rất có
thể có một ý nghĩa nào đó trong phần sinh hoạt vô thức của thân chủ. Phân tâm học cho
rằng hiện tượng này là vô ý nói hay viết ra một chữ hay một lời, mà nó tượng trưng hay
có ý nghĩa gì đó từ trong vô thức của cá nhân.
Các vấn đề nhỏ lớn có liên quan đến các hiện tượng cưỡng chống và chuyển tâm
cũng được tiếp tục bàn thảo và cần làm sáng tỏ trong giai đoạn này. Liệu pháp phân tâm
đặt tầm quan trọng vào những hiện tượng này trong công việc chữa trị cho thân chủ, vì
cho rằng mọi hành vi cố ý hay vô ý đều luôn luôn có những mấu chốt liên hệ. Làm sáng
tỏ hiện tượng cưỡng chống sẽ làm giảm khả năng đề phòng hay chối bỏ và đồng thời làm
gia tăng các cơ hội hợp tác của thân chủ trong trị liệu. Ví dụ, để hiểu được thân chủ có
thái độ như thế nào, thật tình cởi mở hay còn tránh né đối với cách trị liệu phân tâm, nhà
180
trị liệu cũng cần thăm dò, yêu cầu thân chủ giải thích về các hành vi của mình, chẳng hạn
như thường trễ hẹn, hay thái độ thường muốn ngồi nán lại trong các phiên gặp, v, v, …
Làm sáng tỏ các hiện tượng chuyển tâm sẽ giúp thân chủ phân biệt được những gì
thuộc về tưởng tượng với những gì là thực tế trong hiện tại, và làm thân chủ thấy rõ
những nhu cầu vô thức bị đè nén, như những ước muốn, mơ tưởng thiếu thực tế và khó
chấp nhận không từng dám hé lộ trong thời thơ ấu của thân chủ. Như vậy, nếu có hiện
tượng chuyển tâm tình cảm của thân chủ, nhà trị liệu phải nhanh chóng phát hiện và công
khai đặt vấn đề với thân chủ để tìm hiểu và làm sáng tỏ cho thân chủ có sự nhận thức
đúng đắn. Ví dụ, nhờ công khai chất vấn thái độ ác cảm, nghi ngờ, và né tránh mỗi khi
thân chủ làm việc với nhà trị liệu mà rốt cuộc thân chủ đã tiết lộ một chấn thương từng
được giấu kín từ xa xưa khi thân chủ bị ức hiếp tình dục bởi một người anh họ trông
không khác gì nhà trị liệu.
3.3. Giai đoạn giải thích
Sau khi dữ kiện về thân chủ đã được đầy đủ và có thể tạm sắp xếp chúng thành
một chuỗi liên tục, một khuôn mẫu để có thể đưa ra những phỏng đoán tổng quát về các
yếu tố sinh hoạt tinh thần và các nét đặc thù của cá tính đã đưa đến các triệu chứng tâm
thần tâm lý hiện tại, nhà trị liệu vào lúc này bắt đầu công việc diễn dịch và giải thích.
Công việc này bao gồm giải thích cho thân chủ hiểu được ý nghĩa của những sự kiện vô
thức, như những cảm xúc, ký ức và giấc mơ, và tính liên hệ của chúng đối với hành vi và
nhân cách trong hiện tại của thân chủ. Nói cách khác, nhà trị liệu nhận diện, làm sáng tỏ
và cắt nghĩa tại sao những gì đã diễn biến trong cuộc sống nội tâm của thân chủ chính là
những nguyên nhân cho những khó khăn trong sinh hoạt hiện tại của anh/cô ta. Điều
quan trọng cần lưu ý là trước khi quyết định bắt đầu giai đoạn giải thích, nhà trị liệu phải
chắc chắn rằng đây là thời điểm mà thân chủ mình sẽ sẵn sàng lắng nghe, dù có điều gì
làm thân chủ cảm thấy khó nghe, trái ý, hay xấu hổ… nhưng rõ ràng thân chủ vẫn có khả
năng chịu đựng và tiếp nhận.
Để giảm thiểu không khí căng thẳng, nhà trị liệu nên bắt đầu bằng cách giải thích
những vấn đề có tính cách chung chung trước. Đầu tiên nên nói về lợi ích và ý nghĩa của
phương pháp liên tưởng tự do, về vấn đề thuộc về những tác động của phần sinh hoạt vô
thức, về ý nghĩa của hiện tượng chuyển tâm, về ý nghĩa của các giấc mơ và những nỗi sợ
hãi… Chẳng hạn, giải thích cho thân chủ hiểu tầm quan trọng của giấc mơ theo quan
niệm của liệu pháp phân tâm. Giấc mơ là một hiện tượng hết sức bình thường, nó xảy ra
trong mỗi giấc ngủ của mọi người ở mọi lứa tuổi, và nó thường mang tính cách hỗn tạp,
không thứ lớp, mang tính hư thực, lẫn lộn về thời gian và không gian, và thường không
181
thể hoặc rất khó cắt nghĩa lý do của nó. Người ta thường quan niệm hiện tượng giấc mơ
theo lối mê tín dị đoan, tin rằng nó như là một điềm báo về một sự kiện gì đó. Nhưng đối
với nhà trị liệu phân tâm thì giấc mơ luôn hàm chứa những nội dung với những chất liệu
súc tích và hỗn độn, biểu hiện những hình ảnh, cảm xúc, nhu cầu và động cơ trong nội
tâm của một cá nhân. Do đó, muốn cho thân chủ hiểu được vô thức là gì và tầm quan
trọng trong sự tác động của nó trong mọi sinh hoạt thường nhật, nhà trị liệu cần khuyến
khích và thảo luận đầy đủ với thân chủ về những giấc mơ mà anh/cô ta đã trải nghiệm.
Freud cho rằng sinh hoạt của tâm trí không bao giờ có sự ngơi nghỉ, nhưng tầm
mức hoạt động của nó mỗi lúc một khác nhau. Khi đang ngủ thì những gì bị dồn nén
trong nội tâm thường hiện ra vì lúc ấy các cơ chế tự vệ của phần ý thức hoàn toàn vắng
mặt trong tâm trí người ngủ. Các chất liệu bị dồn nén đó có thể là những ước muốn bắt
nguồn từ tính dục của tuổi ấu thơ, những hình ảnh đã chứng kiến, những ký ức xa xôi,
những nỗi sợ hãi, những xung lực thuộc về tính tham vọng, hiếu chiến, những ấn tượng,
cảm xúc thương yêu hoặc ganh ghét, uất hận… pha trộn lại với nhau, hoặc bị bóp méo,
ngụy trang để hiện ra thành những hình ảnh lẫn lộn, kỳ lạ và khó hiểu (6).
Phân tâm học chia giấc mơ ra làm hai loại, một loại giấc mơ có những nội dung rõ
ràng, trực tiếp và hiển nhiên, như nằm mơ hay ác mộng về một vấn đề đã gặp hôm trước,
ví dụ một tai nạn, một điều gì đang lo nghĩ, một cảm xúc mạnh…Những hiện tượng giấc
mơ loại này là thông thường và ai cũng tự hiểu được. Loại thứ hai là loại giấc mơ có nội
dung tiềm ẩn và hỗn tạp, lẫn lộn. Freud quan tâm chú ý vào hiện tượng giấc mơ này vì
nó giúp cho sự hiểu biết được các chất liệu chìm ẩn trong phần vô thức của thân chủ. Vì
vậy mà ông đã có lời tuyên bố rằng “Giấc mơ là con đường hoàng kim dẫn đến cõi vô
thức” (7). Nếu những nội dung tiềm ẩn này có cơ hội được khơi dậy, phân tích và làm
sáng tỏ thì việc làm này sẽ giúp cho thân chủ có cơ hội tháo gỡ những gì đã từng bị dồn
nén, đẩy chúng ra khỏi ý thức và cố quên đi. Hiểu được tính liên hệ giữa những chất liệu
này với những sự kiện xảy ra trong hiện tại và lý giải được ý nghĩa của các triệu chứng
đang có của thân chủ là công việc then chốt của nhà phân tâm.
3.4. Giai đoạn phối hợp hoá giải
Giai đoạn cuối cùng của tiến trình trị liệu là giúp thân chủ phát triển được khả
năng nhìn thấy được tính cách sinh hoạt của các yếu tố tinh thần của mình trong suốt quá
trình khôn lớn. Giúp thân chủ biết đào sâu vào những chất liệu từng được nung nấu trong
phần vô thức, biết kết nối và hiểu được tính liên hệ có ý nghĩa của các chất liệu đó đối
với hành vi hiện tại, và biết làm sao để thay đổi tính cách sinh hoạt tinh thần của mình
cho phù hợp với mong muốn của thực tại.
182
Tóm lại, nhà phân tâm trị liệu không chỉ có khả năng phân tích các yếu tố tối sáng
đan kết trong chuỗi sinh hoạt tâm lý của thân chủ, mà trọng tâm công việc là rốt cuộc
phải biến nó thành khả năng của chính thân chủ, nghĩa là thông qua tiến trình trị liệu,
thân chủ giờ đây phải đạt được khả năng nội thị (insightfulness), tức là tự thấy được nội
tâm mình, thấy rõ bản chất của dòng sinh hoạt tâm lý bên trong của mình, tự mình biết
làm sao để điều hòa các động lực tâm lý đang thôi thúc để có biện pháp thay đổi và hoá
giải, vượt qua các triệu chứng của mình. Điều lưu ý là dù trong giai đoạn cuối, nhà trị liệu
vẫn phải luôn luôn sử dụng các kỹ thuật đã áp dụng trong các giai đoạn trên, như đối
chất, làm sáng tỏ và giải thích mỗi khi thấy cần thiết phải làm như thế. Chẳng hạn, nhà
phân tâm cần giải thích lui tới nhiều lần để thân chủ hiểu rõ và chấp nhận có sự liên quan
giữa biến cố, theo lời kể của thân chủ, đã gây sự sợ hãi cho thân chủ vào lúc 5 tuổi là có
liên hệ đến chứng sợ đám đông (social phobia) hiện nay của thân chủ.
4. Phê bình liệu pháp phân tâm
Không ai có thể phủ nhận được giá trị to lớn của học thuyết phân tâm học trong cái
nhìn có tính khách quan về bản chất con người, trên những phương diện phân tích và mổ
xẻ các hiện tượng tâm lý, bao gồm việc phân chia các tầng cấu trúc vô thức, ý thức và
tiềm thức, và quan điểm về các lực tâm lý sinh động thuộc về các nhu cầu, xung lực và
thôi thúc của bản năng, cùng với quan điểm về những hiện tượng gọi là cơ chế tự vệ.
Trên phương diện lịch sử, phân tâm học đã mở đầu cho một phương pháp phân tích và
giải thích khúc chiết về các yếu tố phức tạp trong dòng sinh hoạt tâm lý và sự hình thành
nhân cách cá nhân cùng với những đặc tính cá biệt của mỗi con người. Điểm đặc biệt là
dù cho những ý niệm được Freud nêu lên ở trên có tính cách trừu tượng, khó có thể kiểm
chứng và đo lường theo thực nghiệm khoa học, nhưng cũng rất có ý nghĩa và không ai có
thể bác bỏ được.
Phân tâm học xuất hiện với sự hoan hô và ủng hộ của hầu như toàn thể những nhà trí
thức đương thời, nhưng đồng thời cũng là một sự kinh ngạc cho nhiều người vì Freud đã
đưa ra một số quan điểm có tính cách quá quyết đoán và không thể kiểm chứng được về
sự khống chế của các khoái cảm thuộc về tính dục trong tiến trình phát triển của đứa trẻ.
Nói rộng ra, Freud cho rằng trong cuộc sống, hành vi của mỗi cá nhân đều luôn có sự
thúc đẩy, nhiều hay ít, công khai hay che giấu, bởi các động lực tâm lý thuộc về tính dục,
mà cội nguồn của chúng là từ một vị trí tự nhiên và bẩm sinh mà ông đặt tên là nguồn
dục năng (libido).
Đây chính là điều mà sau thời kỳ gọi là hoàn kim của phân tâm học với sự hợp tác của
nhiều chuyên gia trên thế giới, một số tông đồ của Freud đã dần dần ly khai với ông để
183
lập ra những trường phái riêng, vì những người này cho rằng phân tâm học đã quá chú
tâm vào tầm quan trọng của sự phát triển tính dục (sexual development), cho đó là động
lực chính thúc đẩy cho cuộc sống. Nhất là phân tâm học đưa ra những ý niệm mơ hồ,
không có bằng chứng gì rõ ràng, như mặc cảm Oedipus và mặc cảm Electra thường xuất
hiện trong giai đoạn được gọi là thời kỳ dương vật (phallic stage) của những đứa trẻ.
Tuy nhiên, không thể nói rằng Freud đã không có lý khi chú trọng vào bản năng tính
dục như là một động lực mạnh mẽ luôn thúc đẩy đà sống của con người. Nếu không phải
như thế thì tại sao con người là sinh vật có khả năng làm tình bất cứ lúc nào chứ không
phải đợi đến mùa giao hợp (mating season) mới thực hiện được như nhiều sinh vật khác?
Hơn nữa, nếu tâm trí con người không thường bị ám ảnh với những vấn đề giới tính thì
tại sao hầu hết mọi chuyên cười tiếu lâm trong dân gian thường có ít nhất 85% là những
câu chuyện liên quan đến tình dục? Ngoài ra, rõ ràng tình dục vẫn là cái thường xuất hiện
trong các giấc mơ của con người như là những ẩn ức, những cấm kỵ từng bị đè nén trong
bản năng.
Về mặt tâm bệnh, phân tâm học chỉ đặc biệt chú trọng vào những hiện tượng gọi là
tâm căn (psychoneurotic). Tâm căn là hiện tượng làm phát sinh các loại bệnh như, bệnh
ngất xỉu (hysteria), là một loại rối loạn tâm lý được thể hiện dưới hình thức của sự rối
loạn và tê liệt cơ thể (conversion), và các dạng bệnh thuộc về lo lắng, hoảng hốt
(anxiety), sợ hãi (phobia), ám ảnh cưỡng bức (obsessive-compulsive neurosis), các dạng
bệnh trầm cảm (depressive disorders)…
Freud quan niệm rằng các loại bệnh trên phần lớn đều có căn nguyên từ các yếu tố
tâm lý từng bị đè nén, như những ẩn ức, chấn thương, cảm xúc, ước muốn, mơ mộng,
những kinh nghiệm khiến cá nhân cảm thấy đau đớn, xấu hổ, hay không thể chấp nhận
được. Dưới sự dồn nén và chế ngự của ý thức, chúng vẫn luôn tìm mọi cách để xuất hiện
ra bên ngoài, và khi không làm được bằng cách này thì chúng chuyển biến để thể hiện ra
bằng cách khác. Đây là cách mà Freud dùng để giải thích những tình trạng bị tê liệt, hư
hỏng của cơ thể mà không xác định được nguyên nhân. Ví dụ, cảm xúc sợ hãi và kinh
hoàng triền miên của một người lính đã từng chứng kiến các trận giao tranh ác liệt ngoài
mặt trận trước đây có thể là nguyên nhân khiến giờ này đôi mắt anh ta đột nhiên bị mù
nếu như không phải vì một tai nạn nào cả. Một ví dụ khác, một cô gái bị chứng rối loạn
tình dục vì hậu quả của sự đè nén lâu dài những ký ức đau đớn và xấu hổ khi bị người
anh rể ức hiếp tình dục lúc cô mới vừa chớm tuổi dậy thì.
Tuy nhiên, dù lý luận của Freud về nguyên nhân gây ra các rối nhiễu tâm lý tâm thần
cho ta cái nhìn có ý nghĩa và rộng rãi về rất nhiều trường hợp bất thường, chệch hướng,
184
bệnh hoạn thuộc về nhân cách, cá tính và hành vi của một cá nhân, nhưng quan điểm của
ông về bệnh lý vẫn còn nhiều hạn chế so với một quang phổ rộng lớn của các loại bệnh
tâm thần tâm lý đã được nhân loại ghi nhận trong thực tế. Chẳng hạn, phân tâm học
không thể giải thích được nguyên nhân của các loại bệnh thuộc về di truyền, bẩm sinh
của thể chất, hay các loại rối loạn do điều kiện và tình huống môi trường sinh ra, như các
bệnh tự ky (autistic disorders), tâm thần phân liệt (schizophrenia), bệnh chậm trí (mental
retardation), bệnh trầm cảm (depression) (lưu ý: trầm cảm có loại tâm căn và có loại do
tình huống) v, v...
Đối tượng của liệu pháp phân tâm cũng bị hạn chế. Liệu pháp phân tâm chỉ có thể áp
dụng có hiệu quả cho những cá nhân đặc biệt có động cơ và lòng ham muốn vượt qua
những nỗi khó khăn của mình, những cá nhân có khả năng và trình độ để nói hết những
nỗi bí ẩn trong nội tâm mình. Liệu pháp phân tâm là một hình thức giao tiếp mà trong đó
có rất nhiều trường hợp nhà trị liệu có thể gây ra cho thân chủ sự khó chịu, bất mãn, tức
giận và chống đối. Thân chủ đòi hỏi phải chấp nhận cảm giác khó khăn này, cũng như
sẵn sàng diễn đạt một cách khách quan mọi ý nghĩ và cảm xúc của mình qua những cuộc
đối thoại. Nói rõ hơn, liệu pháp phân tâm không thể thích hợp cho những cá nhân thuộc
loại cố chấp, bốc đồng, tự cao tự đại, thích dối trá. Cũng như thế, những cá nhân có các
dạng bệnh tâm thần nặng, mãn tính, không còn khả năng nhận thức thực tại, như bệnh
chậm trí, tự kỷ, hoặc không hay chưa có đủ kiến thức để tự diễn đạt và phân tích các ý
nghĩ của mình, như những người mù chữ hay trẻ em sẽ không thích hợp với liệu pháp
phân tâm.
Liệu pháp phân tâm là hình thức trị liệu thường đòi hỏi nhiều thời gian, phí tổn tài
chánh, và thường khó có thể ấn định rõ ngày giờ kết thúc hợp đồng trị liệu. Về mặt hiệu
quả thì cũng như nhiều phương thức tâm lý trị liệu khác, có rất nhiều biến số phức tạp mà
thường bản thống kê không thể bao hàm hết được trong những cuộc điều tra nghiên cứu
về tính hiệu quả của các hình thức tâm lý trị liệu (8). Các cuộc nghiên cứu thường chỉ có
thể nêu lên được tính cách hiệu quả tổng quát của nó thôi. Chẳng hạn, chỉ có thể so sánh
được sự thay đổi của một vài yếu tố trong tư tưởng, cảm nhận và hành vi của một thân
chủ sau thời gian trải qua tiến trình trị liệu với phân tâm học. Ngoài ra, mục tiêu của phân
tâm học thường rất khiêm tốn, nỗ lực cuối cùng của nó chỉ là giúp cho thân chủ tìm thấy
được cách giải quyết các khó khăn, tranh chấp trong nội tâm, giúp thân chủ biết cách giữ
sự quân bình trong sinh hoạt tinh thần để từ đó thân chủ biết cách phối hợp, hoá giải và
vượt qua những vấn đề của mình.
Cuối cùng ta có thể tóm lược rằng cho dù tính cách trị liệu của liệu pháp phân tâm
thường thiếu tính trực diện và năng động, tốn nhiều thời gian và tiền bạc, và không thích
185
hợp với mọi loại đối tượng trị liệu, nhưng về mặt lý thuyết Freud đã có những khám phá
rất có tính thuyết phục về bản chất của con người trong cuộc sống và các chức năng trong
sinh hoạt tinh thần. Nói cách khác, cho đến ngày hôm nay phương thức phân tích các
hiện tượng tâm lý của phân tâm học vẫn được xem là kim chỉ nam đối với các chuyên gia
tâm lý tâm thần. Dù thuộc trường phái tâm lý trị liệu nào, các chuyên gia luôn cần dựa
vào phân tâm học khi phân tích và lý giải các yếu tố tâm lý tâm thần cho những đối tượng
đang chữa trị. Trong đời sống hằng ngày, có thể nói nếu biết sử dụng phân tâm học để
tìm hiểu các yếu tố tinh thần và các diễn biến trong ý nghĩ, tình cảm, cảm xúc… của
mình thì cá nhân có được khả năng suy ngẫm và hiểu biết nhiều hơn về bản thân mình.
-------------------------------------
186
Câu hỏi:
1- Quan điểm phân tâm học giải thích các hiện tượng sinh hoạt trong lãnh vực tinh
thần như thế nào? Anh/chị cho biết ý kiến của mình về cách giải thích này?
2- Freud cho rằng 4 yếu tố hình thành nên nhân cách của một người là tính đặt định,
tính năng động, tính di truyền, và các lực vô thức. Vậy là đã đủ chưa hay còn
những yếu tố nào anh/chị thấy cần phải nêu ra thêm?
3- Anh/chị nghĩ sao khi một số người cho rằng phân tâm học của Freud chỉ là một lý
thuyết về sự phát triển dục tính (theory of sexual development)?
4- Thế nào gọi là các triệu chứng tâm căn (neuroses) theo quan niệm của Freud?
5- Theo anh/chị thì giấc mơ có phản ảnh được điều gì về đời sống tâm lý của một
người không?
6- Tại sao liệu pháp phân tâm lại rất chú tâm vào những hành động hay cử chỉ cưỡng
chống của thân chủ trong tiến trình trị liệu? Theo ý anh/chị thì vấn đề này có thật
sự quan trọng như thế không?
7- Liệu pháp phân tâm có những điểm gì tích cực và tiêu cực?
8- Những thành phần thân chủ nào là thích hợp cho việc chữa trị bằng liệu pháp phân
tâm?
187
CHƯƠNG 10
TRƯỜNG PHÁI TÂM LÝ CÁ NHÂN
(INDIVIDUAL PSYCHOTHERAPY) (IP)
Trường phái tâm lý cá nhân, còn gọi là trường phái Adlerian, được sáng tạo bởi
chuyên gia tâm lý người Áo, Alfred Adler (1870-1937). Khởi đầu Adler là bác sĩ giải
phẫu mắt rồi sau đó ông chuyển qua lãnh vực thần kinh và tâm lý học. Ông là một thành
viên trong nhóm người nguyên thủy có cùng quan điểm với Sigmund Freud và đã có
thời kỳ làm chủ tịch Hội phân tâm học thành Viên, Áo quốc. Về sau, cùng với những
người nhận ra được một số khía cạnh bất cập trong lý thuyết phân tâm học, Adler bắt đầu
viết những bài phê phán một số khía cạnh trong lý thuyết của phân tâm học mà ông cho
là quá chủ quan về các giai đoạn phát triển dục tính của tuổi trẻ, về hiện tượng mặc cảm
Oedipus và mặc cảm Electra, và về các triệu chứng tâm căn (neuroses)…Từ điểm này,
ông và Freud thường có những tranh luận và thậm chí đã cãi vã nhau để đi đến hậu quả
là ông phải rời khỏi chức vụ chủ tịch Hội.
Như đã nói trong chương 8, Adler và nhóm người ly khai với Freud về sau đã trở
thành nhóm chuyên gia tâm lý gọi là trường phái tâm động (psychodynamic
psychotherapy) như Carl Jung, Karen Horney, Heinz Hartmann, Donald Fairbain, v,
v… Điều quan trọng là nhóm chuyên gia này vẫn luôn đánh giá cao vào tính năng động
của tiến trình phát triển tâm lý theo quan niệm của lý thuyết phân tâm học. Nói rõ hơn,
nhóm này, trong đó có Adler, vẫn tin vào tính sôi động và chuyển biến của các yếu tố
tâm lý, ý nghĩa của các hiện tượng chuyển tâm và chuyển tâm ngược, của giấc mơ, của
những chuyển biến tâm lý qua thời gian, và nhất là tin vào tầm quan trọng của lãnh vực ý
thức trong sinh hoạt tinh thần của con người. Tuy vậy, lý thuyết tâm lý cá nhân của
Adler vẫn có nhiều điểm khác biệt với phân tâm học của Freud.
Trái với cái nhìn có tính khách quan về bản chất con người của phân tâm học, trường
phái tâm lý cá nhân nhìn thấy bản chất con người theo hướng chủ quan. Adler cho
rằng mỗi cá nhân đều có khuynh hướng tự nhiên là muốn chọn lựa và củng cố cho mình
một vị trí trong cuộc sống với tha nhân và xã hội, và có tham vọng hoàn thành tối đa cuộc
sống của mình theo ước muốn. Những đồng nghiệp cùng thời với ông trong nhóm ly
khai, gọi là nhóm tân phân tâm học (neo-Freudians) cũng cho rằng Adler rất có lý khi
nói rằng trong cuộc sống hầu như ai cũng ước mong có được nhiều quyền năng, lợi ích,
188
sự nhận biết và trọng vọng của người khác trong xã hội (1). Nhà tâm động học cải biên
(brief psychodynamic psychotherapy) Erich Fromm cũng nói ông đồng quan điểm với
Adler khi nói về khuynh hướng tự nhiên của mỗi cá nhân là luôn muốn hòa nhập và gắn
liền thân phận của mình với số phận chung của nhân loại (2).
Khoảng một thập niên sau khi rời khỏi hội phân tâm học thành Vienne, Adler cùng
với một số đồng nghiệp khác lập ra những trung tâm nghiên cứu và phát triển các quan
điểm và lập trường của họ về tâm lý trị liệu, và đồng thời cũng thiết lập những trung tâm
cộng đồng tham vấn trẻ em và gia đình dưới sự điều hành của các tâm lý gia trong nhóm.
Do những kết quả thực tiễn trong công việc, các trung tâm này càng ngày càng được bành
trướng tại nhiều nơi. Sau cuộc chiến thế giới thứ 1 thì các trung tâm phục vụ tâm lý trẻ
em và gia đình theo mô hình của trường phái Adlerian hầu như đã có mặt trên gần 20
quốc gia ở Âu Châu. Sau khi Đức quốc xã chiếm nước Áo vào năm 1934 thì Adler chạy
sang Hoa Kỳ và từ đó ông làm việc cho Đại học Y khoa Long Island tại tiểu bang New
York. Trong thời gian này Adler đã viết thêm nhiều bài vở và tổ chức những buổi thuyết
giảng để phổ biến quan điểm của trường phái tâm lý cá nhân mà ông đã sáng tác và
nghiên cứu trong nhiều năm qua.
Cách tốt nhất để hiểu rõ quan điểm và lập trường của trường phái tâm lý cá nhân là
chúng ta hãy so sánh một số quan điểm khác biệt dưới đây giữa Adler và Freud:
1. Bản chất con người
Freud quan sát và phân tích bản chất con người qua một lăng kính khách quan, nghĩa
là đặt cái nhìn từ bên ngoài vào cái tôi chủ thể của mình. Trước hết, Freud cho rằng mỗi
cá nhân đều phải thủ đắc một sự đặt định (determinism) về các yếu tố di truyền và bẩm
sinh, tức là cái phần nguyên thủy then chốt có sẵn mà cá nhân phải nhận lấy khi sinh ra
đời, cá nhân không thể có sự lựa chọn gì hơn; và do đó mọi sự hình thành và phát triển
nhân cách về sau của cá nhân, ít nhiều, đều có liên hệ nhân quả với những yếu tố đã được
áp đặt này.
Thứ đến, sinh hoạt tinh thần của mỗi cá nhân được hình thành theo dạng thức của ba
tầng cấu trúc. Cấu trúc to lớn và quan trọng nhất là lãnh vực vô thức và tiềm thức, là nơi
đồn trú của cấu trúc Dị ngã (the Id), bao gồm các nhu cầu bức thiết của bản năng và các
động lực tâm lý tiềm ẩn (thường là xấu). Freud cho rằng các nhu cầu bản năng này là
động lực chính thúc đẩy và can thiệp vào hầu hết các sinh hoạt trong sự sống của mỗi cá
nhân. Bên cạnh đó là lãnh vực ý thức, là phạm vi của cấu trúc Thực ngã (the Ego) nhỏ bé
nhưng có khả năng nhận biết và nối kết với thực tại thế giới bên ngoài. Với quan niệm
189
như thế, Freud quả quyết rằng những yếu tố tâm lý sinh hoạt bên trong, hay gọi là nội
tâm (intrapsychic) là phần to lớn và quan trọng, thường khống chế lên nhiều khía cạnh
trong đời sống hằng ngày của mỗi cá nhân.
Nhưng Adler lại cho rằng cần phải nhìn thấy bản chất của mỗi con người trên một
bình điện tổng thể (holism) chứ không thể nhìn theo lối tách rời ra từng phần như thế.
Mọi sinh hoạt của tinh thần và thể chất (ký ức, cảm xúc, hành vi ăn ngủ, đi đứng…) là
thể hiện cho một cái tôi toàn bộ. Nói cách khác, không nên hiểu cá nhân một cách phiến
diện qua những nhu cầu bản năng riêng tư, mà phải hiểu cá nhân như một con người
trong bối cảnh của xã hội, luôn có tính liên đới và tương tác với đồng loại của mình.
Trong cuộc sống, mỗi con người đều có ý hướng kết nối với tha nhân, và đều có lòng
mong ước cũng như trách nhiệm dẫn dắt cuộc sống của mình tiến đến một vị trí trong
cộng đồng xã hội. Ông khẳng định rằng bản chất bẩm sinh của mỗi con người đều có cái
thuộc tính xã hội, luôn tự xem mình là một phần tử của xã hội, vì thế nó khiến con người
luôn có sự quan tâm đến xã hội (social interest). Mọi hành vi của cá nhân đều có tính giao
thoa và tương hỗ với môi trường xã hội vì khi con người vừa sinh ra là đã nằm trong
khuôn khổ sinh hoạt của gia đình và xã hội rồi.
Về mặt phân tích những yếu tố tâm lý, Adler cũng có những nhận định khác biệt với
Freud về các ý niệm vô thức, ý thức, tinh thần và thể chất, tính tranh chấp của các lực
tâm lý. Ông cho rằng vô thức không phải là một cấu trúc to lớn khống chế hành vi cá
nhân trên nhiều mặt như phân tâm học đã nói. Ngược lại, ông tin vào tính sinh động của
phần sinh hoạt ý thức là phần có khả năng dẫn dắt cá nhân đi vào thực tại của cuộc sống.
Vô thức, đối với trường phái Adleian, chỉ là những gì đang còn mù mờ, không thể hay
chưa được hiểu, và ý thức là phần thể hiện đầy đủ tính hiểu biết và lòng ham muốn hoà
nhập với thực tại.
Ngoài ra, Adler cho rằng tính tranh chấp của các lực tâm lý trong nội tâm không tự nó
nổi lên một cách tự động như Freud mô tả, nhưng nó là những cảm xúc thường chỉ khởi
phát khi có sự tranh chấp, đối mặt nào đó giữa bản thân với thực tại bên ngoài. Nói khác
hơn, khi có một sự tác động từ bên ngoài, nghĩa là khi cá nhân rơi vào một trạng thái
lưỡng lự, bí lối, hay một tình huống “tiến thoái lưỡng nan” trong ý định thực hiện một
điều gì thì chính vào lúc đó những cảm giác, ý tưởng chống đối, tranh chấp mới xảy ra
trong tâm trí.
Freud nhấn mạnh đến tầm quan trọng của những nhu cầu tính dục trong tuổi thơ, hiện
tượng mặc cảm Oedipus (đứa trẻ trai có khuynh hướng thích mẹ và ganh tị với cha) và
190
mặc cảm Electra (đứa trẻ gái có khuynh hướng thích cha hơn mẹ), và đứa bé gái cũng
thường có mặc cảm thua kém vì nó không có bộ phận dương vật (penis envy).
Adler phản bác những ý niệm trên. Ngược lại, ông nhấn mạnh đến những ảnh hưởng
và tác động của những ký ức và trải nghiệm trong bối cảnh gia đình mà đứa trẻ đã từng
trải qua trong tuổi thơ. Ông xem gia đình là một bối cảnh tâm lý xã hội quan trọng đầu
tiên có tác động to lớn đến sự hình thành và phát triển nhân cách về sau của cá nhân. Đó
là khung cảnh xã hội đầu tiên mà đứa trẻ được uốn nắn về mọi mặt, từ học ăn, học nói,
học cách quan hệ cư xử, và đó cũng là nơi để đứa trẻ phát triển và hình thành trí tuệ, nhận
thức, niềm tin, cảm xúc và khuynh hướng sống, v, v… Nhưng vì mỗi đứa trẻ đều có
những trải nghiệm riêng tùy theo vị trí của nó trong gia đình, và theo đó khi lớn lên nhân
cách và tính tình cũng như cách sống của chúng cũng thường khác nhau.
Những đồng nghiệp của Adler, như Dreikurs, Heinz, và Ambacher, đều đồng ý với
nhận định rằng thứ tự sinh ra trong gia đình của đứa trẻ sẽ cho chúng những ký ức và trải
nghiệm khác nhau và điều này sẽ có ảnh hưởng lớn đến sự phát triển nhân cách và
khuynh hướng sống về sau của nó. (3).
Các chuyên gia trên cho rằng đứa con đầu là đứa thường được hưởng rất nhiều về sự
chăm sóc, quan tâm và nuông chiều của cha mẹ. Cha mẹ thường đặc biệt đầu tư cho
tương lai của nó trên nhiều phương diện, từ vật chất đến tinh thần. Chính vì thế mà đứa
trẻ thường bất bình, ganh tị với đứa em mới sinh ra khi thấy cha mẹ lại bắt đầu san sẻ tình
thương và sự chăm sóc cho em nó. Hiện tượng tâm lý này có thể ảnh hưởng đến tính tình
về sau của đứa con đầu. Trong khi đó, đứa con thứ hai lại có những cảm nhận khác với
anh/chị nó. Nhận thức được mình không phải là đứa con được ưu tiên về mọi mặt trong
sự chăm sóc của cha mẹ, tâm lý của nó là phải tranh giành ảnh hưởng với anh/chị để
chiếm lấy vị trí trọng tâm trong gia đình. Tính cách này làm cho đứa con thứ hai thường
có khuynh hướng luôn phấn đấu để vượt trội. Từ hiện tượng tâm lý đó, đứa con thứ hai
thường là đứa có nhiều khả năng và dễ thành công về sau. Những đứa con kế tiếp trong
gia đình lại thường có tâm lý thua thiệt với anh/chị mình và về sau dễ phát triển những
mặc cảm tiêu cực trong các mối quan hệ với tha nhân và xã hội. Tuy nhiên, đứa con út lại
là đứa thường được cha mẹ đặc biệt cưng chiều, và kết quả là những đứa con út trong gia
đình thường có cá tánh lệ thuộc, thiếu quyết đoán trong cuộc sống.
Đối với Adler, quan niệm về ý nghĩa và hậu quả của các hiện tượng ganh đua giữa
các đứa con trong gia đình là sự phản ảnh trung thực những gì thực tiễn về tính cạnh
tranh nhau của con người trong xã hội bên ngoài. Rõ ràng các con em chúng ta thường
được khích lệ phải luôn phấn đấu và rèn luyện để vượt trội, để trở thành hạng nhất, để
191
mọi người biết đến, để nổi danh về một tài năng nào đó… và những ai đạt được những
yêu cầu đó thì ta cho là người thành công, là người có cuộc sống tốt và ý nghĩa trong xã
hội, và ngược lại thì là những kẻ thất bại và bệnh hoạn.
Tuy thế, Adler lại không đồng ý rằng những đứa trẻ không thành công là những đứa
trẻ thất bại hay bệnh hoạn, mà chúng chỉ là những đứa đã từng có những trải nghiệm tiêu
cực trong môi trường gia đình mà thôi. Bởi vì ở tuổi thơ, trẻ chưa có sự phát triển đầy đủ
nhận thức nên chúng thường có những xét đoán và kết luận vội vã, lầm lẫn, hoặc chỉ
đúng một phần. Như thế trong tiến trình lớn lên, những cảm nhận và kết luận của chúng
về bản thân mình và về cái thế giới khách quan bên ngoài rất dễ có tính cách chủ quan và
định kiến.
2. Nhân cách và lối sống
Freud nhận định rằng các yếu tố bẩm sinh của thể chất luôn có vai trò to lớn trong
quá trình hình thành và phát triển nhân cách của cá nhân. Từ điểm này ông có cái nhìn bi
quan về nhân cách và lối sống của con người, nghĩa là hầu như mọi hành vi của cá nhân,
vô thức hay ý thức, đều ít nhiều phải chịu sự tác động xấu do sự đòi hỏi của các nhu cầu
bản năng, mà theo ông các nhu cầu bản năng bẩm sinh này thường là những ham muốn
liên quan đến các nhu cầu vật chất và tính dục, chúng luôn có tính tham lam, ích kỷ, và
kêu đòi.
Adler không đồng ý rằng các yếu tố bẩm sinh là quan trọng đối với sự hình thành
nhân cách và kiểu sống của cá nhân. Trái lại, ông có cái nhìn vừa chủ quan vừa lạc quan
hơn Freud về nhân cách con người. Ông cho rằng, như đã nói ở phần trên, bất cứ con
người nào tự bẩm sinh cũng có khuynh hướng nối kết và hoà đồng cuộc sống của mình
với tha nhân và xã hội. Và do cái yếu tố tâm lý đó, trong cuộc sống hầu như mọi hành vi
của cá nhân đều có ý hướng và mục đích, nghĩa là cá nhân luôn có lòng tin và sự phấn
đấu cho những mục tiêu mình đang mong muốn để vượt trội, theo đó quá trình sinh hoạt
này sẽ thể hiện bản chất của nhân cách hay lối sống (life style) của cá nhân.
Adler phân ra 4 kiểu sống của con người như sau: a) tin vào những điều kiện hiện có
của chính bản thân, b) tin vào những điều kiện lý tưởng, những gì mình mong ước hay có
bổn phận, trách nhiệm phải đạt tới, c) tin vào tính chất khách quan của thiên nhiên, thế
giới, và tha nhân, những yêu cầu gì mà cộng đồng xã hội muốn mình thực hiện, d) có
lòng tin về những giá trị đạo đức, những tiêu chuẩn đúng/sai trong mọi hành vi (4).
192
Adler cũng đặc biệt chú trọng vào hai yếu tố tâm lý có tác động tiêu cực đến sự hình
thành nhân cách và hướng sống về sau của cá nhân. Yếu tố thứ nhất là cái cảm nhận mà
ông gọi là sự tự ti (inferiority feeling), là cái cảm nhận tiêu cực và thất bại về con người
của mình mà các chuyên gia tâm lý tâm thần thường xem nó như là dấu hiệu của bệnh lý.
Cảm giác này thường hình thành và phát triển dần qua thời gian ngay từ trong môi trường
gia đình, trong nền văn hóa, trong sinh hoạt cộng đồng xã hội của chúng ta. Chẳng hạn,
cha mẹ thường dạy bảo con cái những thái độ sống tiêu cực như “con chim nhát là con
chim sống”; các nền văn hóa luôn đề cao “sức mạnh của nam tính” và xem thường sự yếu
đuối của nữ tính; sinh hoạt xã hội thường có những biểu hiệu răn đe, cảnh giác, ngăn
chặn những nỗ lực, sáng kiến khác biệt của cá nhân, v, v…
Đó là những yếu tố tạo ra sự trái ngược, phản lại cái tôi lý tưởng (self-ideal) khiến cho
cá nhân luôn có cảm giác thứ yếu, phụ thuộc. Adler kể rằng nhiều thân chủ của ông
thường thốt ra những lời nói thể hiện rõ tính tiêu cực trong lòng tin của họ, như “giá như
tôi được quyền bình đẳng với đàn ông thì tôi sẽ…”; hoặc “tôi thật bất mãn với chiều cao
của mình”; hay “tôi thấy mình chẳng làm được gì cho thành tựu vì đời sống có quá nhiều
cạm bẫy, rủi ro, nguy hiểm”…
Yếu tố thứ hai là định kiến (biased apperceptions). Những định kiến về cái tôi, về tha
nhân, về xã hội và thế giới bên ngoài là những yếu tố tạo ra cho mỗi cá nhân những nét
đặc thù về nhận thức, tình cảm, thái độ, và mục tiêu trong mọi sinh hoạt của cá nhân ấy.
Trong quá trình ảnh hưởng của định kiến, theo Adler, lối sống của mỗi cá nhân có thể
chuyển động trên một trong hai hướng khác nhau, hoặc có ích hoặc vô ích cho chính bản
thân mình cũng như cho xã hội. Hướng có ích nghĩa là cá nhân luôn có một phong cách
sống hài hòa, bình đẳng, và phù hợp với lợi ích của xã hội; và hướng vô ích là cá nhân
luôn hành xử vì lợi ích của cái tôi, vị kỷ, không hợp tác và đối nghịch với lợi ích của
người khác và xã hội nói chung. Nhưng như đã nói ở trên, Adler cũng không xem những
cá nhân hành xử theo chiều hướng vô ích là những người bất thường, bệnh hoạn, mà xem
họ chỉ là những thành phần có phong cách sống chệch hướng, khiếm khuyết, không thuận
lợi và chỉ cần được khuyến khích, học hỏi, tập luyện để sửa chữa lại.
3. Quan niệm vê bệnh lý
Những ý niệm về các triệu chứng tâm căn (neurotic symptoms) mà trong phân tâm
học cho là bệnh lý thì theo Adler là có tính phóng đại. Theo ông, các triệu chứng tâm căn
chỉ là những hiện tượng lưỡng lự của tâm trí thường xảy ra cho các loại người có cá tính
hay do dự trước mọi vấn đề, những người thường có lối suy nghĩ hay thường nói :“
vâng… nhưng mà…”, nghĩa là những cá nhân không bao giờ có sự dứt khoát trong các
193
quyết định của mình. Ông cho rằng những người này chỉ là những người có cá tánh tự ti
và định kiến do hậu quả của những trải nghiệm sai trái trong quá trình sống chứ họ không
phải là những con người bệnh hoạn. Trong cuộc sống, ngay cả những người thành công
nhất cũng thường mắc phải những triệu chứng như vậy mỗi khi họ không có thêm những
cơ hội để được thành công hơn. Rõ ràng một sinh viên trong khi lo lắng, sợ sẽ bị hỏng
trong một cuộc thi cũng có những triệu chứng tâm căn như vậy.
Cũng như thế, Adler cho rằng những cảm xúc như yêu thương hay buồn khổ, v, v…
cũng đều có cơ sở của sự nhận thức của lý trí, do đó không thể kết luận rằng con người là
“nạn nhân” hay “bị bệnh” vì có những cảm xúc đó. Ông tin rằng cảm xúc nói chung là
yếu tố thuộc về bản chất tự nhiên của con người, nó thường xuất hiện để hỗ trợ tinh thần
cho cá nhân trong quá trình đạt đến những mục tiêu mong muốn.
Adler không cho rằng các hiện tượng tâm lý mà Freud gọi là cơ chế tự vệ (Ego
defense mechanism) là những yếu tố nổi lên tự nhiên từ vô thức. Adler không cho rằng
những cá nhân có cá tánh hay tự bào chữa, chê bai, nói xấu, đổ lỗi người khác, hay tìm
cách xa lánh, rút lui, v, v… là những người có dấu hiệu bất thường hay bệnh hoạn về mặt
tâm lý. Ông xem những phản ứng như thế chỉ là những yếu tố tâm lý có tính cách bu trừ
(compensation), hay là một phương tiện đê giải quyết vấn đề mà cá nhân thường sử dụng
chúng một cách có ý thức để bảo vệ cho uy tín, danh dự, hay cho sự an toàn của bản thân.
Khác với phân tâm học, Adler quan niệm hiện tượng giấc mơ như là một hiện tượng
tâm lý có tính cách tập dược cho một diễn biến hành động xảy ra trong tương lai, tương
tự như một sự dự báo hay cơn báo mộng, và những gì mà cá nhân thường muốn xua
đuổi, né tránh, không muốn hành động thì giấc mơ sẽ làm cá nhân hoảng sợ bằng một
cơn ác mộng. Như vậy, ông cho rằng giấc mơ là một hành động giải quyết vấn đề có định
hướng tương lai, nghĩa là chức năng của nó luôn có tính cách cá nhân và có mục đích;
trong khi đó, quan điểm của Freud cho rằng giấc mơ là một hành vi tâm lý thể hiện cách
giải quyết thụ động của cá nhân về một vấn đề gì đó thuộc về quá khứ.
Triệu chứng loạn thần (psychosis), theo sự phỏng đoán của Adler, cũng chỉ là dấu
hiệu phản ảnh của một trạng thái tâm lý muốn vượt trội, muốn khác biệt trong cuộc sống
của cá nhân mà thôi. Ông nói rằng thật ra nó là một hiện tượng tâm lý cần thiết mà cá
nhân phải có để thành tựu trong cuộc sống chứ nó không phải là dấu hiệu của bệnh tâm
thần. Ông lý luận: “ Sự nổi lên những trạng thái tâm lý vượt ra ngoài sự bình thường của
cá nhân thường xảy ra khi họ mất tin tưởng vào lý trí của chính mình, mất tin tưởng vào
khả năng nhạy cảm và những phương thức thực tế để giải quyết vấn đề, và mất tin tưởng
vào sự đối xử bình đẳng của tha nhân…” (5).
194
Như thế, lý thuyết tâm lý cá nhân của Adler cho rằng những trạng thái như, hưng
cảm (manic), hoang tưởng tự cao (delusion of grandeur), hoang tưởng bị bách hại
(persecutory delusion), các hiện tượng ảo giác (hallucinations), v, v… chỉ là những kiểu
cách biểu hiện khác biệt với các trạng thái tâm lý bình thường thôi chứ không nên cho
rằng chúng là những dấu hiệu bệnh lý như sự chẩn đoán của khoa tâm lý tâm thần.
Tóm lại, lý thuyết tâm lý cá nhân của Adler bác bỏ cách định nghĩa về một số các
hình thức bệnh lý và mức độ trầm trọng của chúng theo quan điểm các bệnh về tâm thần
tâm lý của y học. Lý thuyết này cũng bác bỏ quan điểm của Freud cho rằng nguyên nhân
của các triệu chứng tâm căn xuất xứ từ sự rối loạn của các lực tâm lý thuộc bản năng tính
dục.
Lý thuyết tâm lý cá nhân chú tâm vào những trải nghiệm có tính chất tiêu cực của cá
nhân từ trong bối cảnh gia đình và những định kiến hình thành trong tiến trình cá nhân
tương tác với tha nhân và xã hội. Những yếu tố này khiến cho cá nhân có tính tự ti và
thành kiến trong nhận thức, cảm xúc và hành vi, và kết quả là cá nhân định hướng cho
mình một lối sống khiếm khuyết và chệch hướng, đối nghịch với cái bản chất tự nhiên
của mình là luôn quan tâm đến tha nhân và xã hội. Adler khẳng định rằng triệu chứng
tâm căn không có gì khác hơn là do hậu quả của sự sai trái hay thiếu sót trong học hỏi và
nhận thức khởi đi từ tuổi trẻ, và cũng là hậu quả của việc cá nhân không bắt kịp với nền
văn minh đang diễn tiến bên ngoài.
Những người tán trợ lý thuyết tâm lý cá nhân, như Mozak và Maniacci, cho rằng quá
trình dai dẳng của các hiện tượng tự ti và định kiến làm cho cá nhân mắc phải những sai
lầm căn bản (basic mistakes) trong nhận thức và lối sống của mình. Những sai lầm này
lâu dần trở thành huyền thoại cho phong cách sống của cá nhân vì chúng luôn được cá
nhân cho là đúng, là sự thật (6). Các chuyên viên này đã nêu ra một số ví dụ về các
trường hợp sai lệch căn bản trong nhận thức và lối sống như sau:
- Khái quát hóa quá đáng: Ví dụ, “Đời là bể khổ”, hay “Người ta ai cũng xấu
và độc ác”…
- Ý tưởng sai về sự an toàn của bản thân: Ví dụ, “Mình luôn làm vừa lòng
mọi người mà sao ai cũng ghét mình”, hoặc “Đã không được đăng ký vào lớp học đó
là đời mình tàn rồi”…
195
- Nhận định sai lạc về cuộc sống và những yêu cầu của cuộc sống: Ví dụ,
“Cuộc sống luôn có quá nhiều khó khăn và nguy cơ”, hoặc “Sống là phải luôn hy
sinh, phải luôn chịu thiệt thòi”.
- Quá tự ti, hạ thấp giá trị bản thân: Ví dụ, “Mình là đứa ngu muội có ráng
học đến đâu rồi cũng chỉ là đứa dốt thôi”, hoặc “mình xấu xí không có gì xứng đáng
để được ai yêu thương”.
- Nhận thức sai lầm về các tiêu chuẩn giá trị: Ví dụ, “Mình phải luôn chiếm
hạng nhất trong mọi cuộc thi cử”, hoặc “Mình phải thật giàu thì thiên hạ mới nể
trọng”.
4. Liệu pháp của trường phái tâm lý cá nhân
Trường phái tâm lý cá nhân quan niệm mỗi con người là một cá nhân độc đáo, sáng
tạo, có trách nhiệm, có tính nhất quán, làm chủ số phận của mình, và luôn có khuynh
hướng sống hoà mình với tha nhân và xã hội. Nói cách khác, nhà trị liệu phải nhận xét và
hiểu rõ cá nhân như là một thực thể thống nhất không tách rời, một tổng thể phối hợp đa
dạng, bao gồm các yếu tố nhân văn, xã hội, môi trường, các động lực thúc đẩy hành vi và
phong cách sống. Trái với quan điểm y học về các trường hợp bệnh lý tâm lý tâm thần,
liệu pháp tâm lý cá nhân cho rằng các thân chủ của họ không phải là những bệnh
nhân mà chỉ là những cá nhân có lối sống xa rời, chệch hướng, khác biệt với dòng
chảy chung của cuộc sống trong xã hội vì cá tánh tự ti mặc cảm và những định kiến
có sẵn của họ. Do đó mục đích của liệu pháp tâm lý cá nhân là sử dụng các biện pháp
khích lệ, động viên, hỗ trợ, và giáo dục để tái cấu trúc lối sống sai trái, lệch lạc của cá
nhân, đưa cá nhân trở về với ý thức chung của xã hội, quan tâm và hòa nhập vào cuộc
sống trong thực tại của tha nhân và xã hội. Nói rõ hơn, liệu pháp tâm lý cá nhân là một
tiến trình giảng dạy bao gồm các mục tiêu sau:
- Giúp thân chủ giảm thiêu tâm trạng tự ti (inferiority feelings) và sự nản
lòng, nâng cao khả năng nhận thức và biết sử dụng những ưu điêm và vốn quí của
bản thân.
- Giúp thân chủ thay đổi lối sống (life style), nghĩa là thay đổi các định
kiến (biased apperceptions) dai dẳng đã tạo nên hướng sống sai lệch trong hiện
tại.
- Giúp thay đổi các quan niệm sai lầm của thân chủ về các tiêu chuẩn giá
trị trong cuộc sống.
196
- Hỗ trợ và khích lệ thân chủ có tinh thần biết quan tâm đến đời sống xã
hội bên ngoài, nhận thức được tính bình đẳng giữa người với người, và trở thành
người hữu ích cho xã hội.
Tiến trình trị liệu của trường phái tâm lý cá nhân có thể tạm chia ra làm 4 giai
đoạn:
- Thiết lập và duy trì tốt đẹp mối quan hệ.
- Phát hiện và phân tích các động cơ tâm lý của thân chủ, bao gồm lối sống,
những mục tiêu và ảnh hưởng của chúng đối với cuộc sống hiện tại của thân chủ.
- Giải thích và động viên để thân chủ nhận thức rõ.
- Tái định hướng cuộc sống của thân chủ.

4.1. Thiết lập mối quan hệ trị liệu
Cũng như một số các liệu pháp khác, liệu pháp tâm lý cá nhân xem sự
thành công của một ca trị liệu tùy thuộc phần lớn vào mối quan hệ giữa nhà trị liệu
và thân chủ. Adler cho rằng không có lý thuyết và kỹ thuật nào có thể gọi là quyết
định cho thành quả trị liệu, ngoại trừ mối quan hệ giữa hai đối tượng có những
biến số phù hợp cho công việc trị liệu. Đặc biệt, nhà trị liệu phải làm sao xây
dựng được lòng tin, niềm hy vọng và tình cảm trong lòng thân chủ trong suốt quá
trình tương tác. Muốn được vậy, nhà trị liệu phải là người thông minh, vững vàng
về cảm xúc, khách quan, không phê phán, và luôn có phong thái thân thiện. Nhà
trị liệu luôn tỏ ra ân cần và quan tâm đến thân chủ, nhưng không được để rơi vào
những trường hợp quá đáng, như các hình thức mơn trớn, nuông chiều kiểu trẻ
con, hay sự đối xử khiến thân chủ có cảm giác rằng mình là một nạn nhân của sự
xấu số. Để tạo cảm giác ngang hàng và thân thiện cho thân chủ, Adler đề nghị
trong khi trò chuyện nhà trị liệu nên đặt ghế ngồi đối diện trực tiếp với thân chủ
thay vì ngồi sau bàn giấy, như kiểu cách làm việc thông thường của quan chức.
Liệu pháp tâm lý cá nhân không coi trọng vấn đề chẩn đoán bệnh theo
phương thức y khoa, do đó không đặt vai trò nhà trị liệu trong vị trí của một bác sĩ
luôn phải được xem như là người có đầy đủ kiến thức và khả năng mầu nhiệm để
giải quyết mọi vấn đề, và không cho rằng đối tượng trị liệu là một con bệnh thụ
động. Adler quan niệm rằng mục đích của trị liệu tâm lý là phải khiến thân chủ
hành động, nghĩa là giúp thân chủ hiểu rằng họ phải có trách nhiệm tích cực trong
197
việc thay đổi những vấn đề của chính họ. Cái gì chưa biết thì phải học, cái gì đã
học một cách sai trái và tồi tệ thì phải được học lại để sửa đổi. Những cảm nhận,
định kiến không phù hợp phải được nhận thức, hiểu rõ và thay thế.
Trong quan hệ trị liệu phải có đầy đủ sự hợp tác của đôi bên, và cả hai đối
tượng đều phải đóng vai trò tích cực. Tất nhiên không ai bị ép buộc phải ngồi vào
ghế trị liệu, nhưng một khi chính thân chủ đã quyết định tìm đến trị liệu thì họ
phải được lưu ý là phải hợp tác với nhà trị liệu trong tư thái tích cực và hòa đồng.
Vì vậy liệu pháp cá nhân cũng đặc biệt chú ý đến việc nhà trị liệu cần phải nhận
biết và giải quyết thỏa đáng, nếu trong tiến trình trị liệu có xảy ra các hiện tượng,
mà phân tâm học của Freud gọi là chống đối (resistance) và chuyển tâm
(transference), để nhà trị liệu và thân chủ cùng giải tỏa các ngăn trở hay bế tắc
trong mối quan hệ trị liệu.
Những cuộc tiếp xúc ban đầu sẽ là những dấu ấn quan trọng đối với mối
quan hệ trị liệu. Đây là thời gian để nhà trị liệu thâu thập đầy đủ các thông tin cần
thiết, và cũng là thời gian để thân chủ cảm thấy có sự tin tưởng, hy vọng, và quyết
tâm đi đến mục tiêu trị liệu. Để thân chủ có cảm giác tự chủ và tích cực trong hợp
tác, đặc biệt là trong giai đoạn đầu, nhà trị liệu không nên cư xử có tính cách đối
đầu bằng những câu hỏi liên tục buộc thân chủ phải cảm thấy khó khăn, đắn đo khi
trả lời. Thay vào đó, nhà trị liệu nên thể hiện sự tôn trọng, kiên trì lắng nghe và
giúp thân chủ thấy được những ưu điểm, vốn quí, và khả năng của bản thân họ.
4.2. Phát hiện và phân tích các động cơ tâm lý
Để phát hiện và phân tích các động cơ tâm lý trong vấn đề của thân chủ,
nhà trị liệu cần làm hai việc, hiểu rõ lối sống của thân chủ và hiểu rõ lối sống đó
đã ảnh hưởng như thế nào lên các khía cạnh sinh hoạt hiện tại của thân chủ.
Trong lúc thâu thập tin tức, trước tiên nhà trị liệu nên để thân chủ tự nhiên
trình bày những vấn đề của mình và khoan vội dùng những câu hỏi để dẫn dắt câu
chuyện của thân chủ đi vào ý muốn của mình. Adler gọi kỹ thuật này là hình thức
phỏng vấn chủ quan, nghĩa là tạo điều kiện cho thân chủ có cơ hội tự nói hết
những vấn đề gì quan trọng về họ. Mục đích trước tiên của hành động này là để
thân chủ cảm thấy họ là người làm chủ, là chuyên gia của cuộc đời họ, và họ luôn
đóng vai trò chủ động trong trị liệu. Họ sẽ cảm thấy thích thú khi thấy người
chuyên gia đang quan tâm lắng nghe câu chuyện của mình. Mục đích thứ hai là để
nhà trị liệu có thể nhận ra được vấn đề gì có thể là quan trọng và chính yếu đối với
198
thân chủ. Cho đến khi câu chuyện của thân chủ chấm dứt, hoặc vì không còn biết
gì để nói thêm, nhà trị liệu lúc đó sẽ bắt đầu đặt những câu hỏi để thấu hiểu cặn kẽ
hơn về con người của thân chủ.
Kế tiếp là vai trò tích cực của nhà trị liệu trong việc phát hiện và phân tích
những vấn đề của thân chủ. Adler gọi giai đoạn này là hình thức phỏng vấn
khách quan. Cũng như nhiều trường phái khác, liệu pháp tâm lý cá nhân cần một
cuộc phỏng vấn sâu rộng để thâu thập các nguồn tin tức liên quan đến những vấn
đề của thân chủ qua các khía cạnh thuộc về đời sống, bao gồm tiểu sử cá nhân,
bệnh tình, chấn thương, cuộc sống và những lý do đưa đến quyết định tìm kiếm trị
liệu vào lúc này… Nhưng liệu pháp tâm lý cá nhân đặc biệt chú trọng vào việc tìm
hiểu lối sống của thân chủ qua nhiều giai đoạn, và phải bắt đầu từ thời son tre
trong khung cảnh gia đình, tức là xem phả hệ gia đình (family constellation) là cái
gốc, cái bối cảnh tâm lý xã hội đầu tiên có ảnh hưởng nhiều đến tâm tính và lối
sống về sau của thân chủ. Về gia đình, nhà trị liệu cần tìm hiểu những điểm sau:
- Bối cảnh gia đình trong tuổi trẻ của thân chủ. Cha mẹ làm gì? Điều
kiện kinh tế xã hội và hoàn cảnh sống của gia đình? Mối quan hệ giữa cha
mẹ và cách nuôi dạy con cái của họ? Theo thân chủ cha mẹ có vẻ thương
đứa con nào nhất?
- Có mấy anh chị em trong gia đình? Thân chủ là con thứ mấy? Anh
chị em có hòa thuận hay thường chống đối nhau? Trong mấy anh em ai là
người có tánh tình giống và thân thiết nhất và ai là người thường kình
chống với thân chủ?
- Thân chủ có những ký ức gì về tuổi trẻ? Cảm nghĩ gì về gia đình
nói chung, về cha mẹ mình, và về anh chị em? Những trải nghiệm và tình
cảm nào là nổi bật nhất trong ký ức?
Sau khi ghi nhận đầy đủ thông tin, nhà trị liệu và thân chủ cùng làm một số
tóm lược về những ký ức trong thời thơ ấu của thân chủ, bao gồm những vấn đề
chính để căn cứ vào đó như là những gợi ý, giả thuyết cho sự phân tích và thảo
luận tiếp theo. Qua kết quả cuộc phỏng vấn, những vấn đề chính cần tóm lược lại
với sự đồng ý của thân chủ bao gồm:
- Thực trạng của bối cảnh gia đình trong tuổi thơ của thân chủ: Ví
dụ, thân chủ là đứa con đầu không có mẹ, sống với dì ghẻ và hai đưá em
199
cùng cha khác mẹ. Trong tuổi trẻ thân chủ là người thường bị người lớn ức
hiếp, chửi mắng, v, v…
- Hồi ức về thời thơ ấu: Ví dụ, thân chủ nhớ mãi một lần, lúc cha đi
vắng, bị dì ghẻ đánh đập thậm tệ và bỏ đói suốt một ngày chỉ vì chuyện cãi
cọ không đâu vào đâu với đứa em…
- Những sai lệch căn bản: Ví dụ, thân chủ luôn có ý tưởng rằng lòng
trắc ẩn, thương xót là giả tạo, bản chất con người đều là xấu và ác độc…
- Điêm mạnh và vốn quí cá nhân: Ví dụ, thân chủ có quá trình tự lập
thân, phấn đấu và có học lực trung bình…
Để tiếp tục phân tích và giúp thân chủ nhận hiểu được cách sống sai lầm
của mình, trong những phiên trị liệu kế tiếp, nhà trị liệu cũng cần tiếp tục thăm dò
và thảo luận với thân chủ về các vấn đề liên quan đến những ý tưởng, giấc mơ,
những nỗi đau, tiếc nuối, sợ hãi, tóm lại là những vấn đề gì đã từng có tác động
lớn đến sinh hoạt thường nhật của thân chủ.
4.3. Giải thích và động viên thân chủ
Tiến trình trị liệu là một chuỗi liên tục, không ngắt quãng và cũng không có
nghĩa là mỗi giai đoạn chỉ có những công việc nhất định phải làm xong và không
thể có sự trở lại. Tất cả những gì đã phát hiện, phân tích, và thảo luận vẫn chưa có
thể là đã đủ để biến sự hiểu biết thành hành động cho thân chủ.
Liệu pháp tâm lý cá nhân đặt tầm quan trọng vào khả năng của nhà trị liệu
trong việc khuyến khích và động viên thân chủ thực hiện tích cực những điều đã
được học hỏi, nghĩa là phải biến lý thuyết thành hành động. Cũng như phân tâm
học, Adler sử dụng khả năng nội thị (insight) để mô tả một dạng nhận thức đã đến
mức có thể chuyển sang những hành động tích cực. Nó phản ảnh sự thấu hiểu của
thân chủ về nguyên nhân và bản chất của những hành vi và các định kiến đã tác
động như thế nào khiến thân chủ mắc phải những sai lầm, chệch hướng trong cuộc
sống và đồng thời nó đang tạo động cơ cho một sự thay đổi.
Nhà trị liệu khuyến khích và động viên thân chủ bằng những lời khuyên
trực tiếp và thẳng thắn, nhưng không có tính cách đổ lỗi hay thóa mạ làm thân chủ
nản lòng, mà phải luôn duy trì niềm hy vọng cho thân chủ. Đặc biệt, nhà trị liệu
cần nhấn mạnh đến sự can đảm thân chủ cần phải có để tạo ra những bước thay
200
đổi. Giải thích để giúp thân chủ hiểu tính chất tốt đẹp và vẻ vang của sự đứng dậy
vững vàng sau những lần vấp ngã bằng những ví dụ cụ thể, chứ không bằng cách
lấy nghĩa lý và đạo đức ra để dạy bảo. Trong đối thoại, để tránh sự dằng co và bế
tắc nhà trị liệu cũng nên tránh dùng các hình thức lý luận để tranh chấp với thân
chủ, bởi vì theo kinh nghiệm, những lý lẽ của thân chủ luôn được pha trộn với
những cảm xúc riêng tư nên chúng không tuân theo qui tắc hay hình thức nào cả
trong cuộc tranh luận.
4.4. Tái định hướng lối sống của thân chủ
Giai đoạn này là thời điểm giúp thân chủ tìm một hướng mới cho cuộc sống
của mình. Công việc này không đơn giản vì không có nghĩa là những gì đã làm
trong các giai đoạn trước được xem như đã hoàn tất. Trái lại, thân chủ cần được
tiếp tục giải thích, hướng dẫn thông tin, tái đánh giá nhiều vấn đề, và động viên để
từ đó có đủ lòng can đảm tạo ra sự khác biệt và quyết định cho mình một hướng
hành động tốt hơn.
Liệu pháp Adlerian đưa ra rất nhiều gợi ý về kỹ thuật tham vấn để nhà trị
liệu có thể áp dụng trong tiến trình khuyến khích và động viên thân chủ của mình
vượt qua được sự tự ti, định kiến, và kiểu sống co rút, khác biệt, vô trách nhiệm
với tha nhân và xã hội. Nhà trị liệu phải thật uyển chuyển, nhẹ nhàng nhưng phải
mạnh dạn trong khi cố gắng làm cho thân chủ thấy rõ những phần sai trái trong
nhận thức và lối sống của họ. Ngoài các kỹ thuật thông thường như, khuyên can
(advising), đối mặt (confronting), động viên (encouraging), làm bài tập ở nhà
(homework giving), im lặng (silence), hài hước (humoring), phân tích ký ức thời
thơ ấu (early recollection analysis)… Adler đề nghị thêm một số kỹ thuật khác
trong tham vấn như:
- Ý định nghịch lý (paradoxical intention) hay còn gọi là thực hành
phủ định (negative practice), nghĩa là nhà trị liệu đề nghị thân chủ cứ tiếp
tục gia tăng hành vi xấu hay sai lạc mà họ đang cố gắng sửa đổi; ví dụ, đề
nghị cặp vợ chồng đang tham vấn về nhà cứ tiếp tục cãi vã để xem thử kết
cuộc sẽ đi tới đâu.
– Tạo hình ảnh (creating image), nghĩa là nhà trị liệu nên gán cho
thân chủ một hình ảnh, ví dụ, thân chủ là người có nhiều tham vọng không
tưởng thì được gán cho biệt hiệu “siêu nhân”, cách này vừa có vẻ hài hước
201
cho nhẹ bớt tầm quan trọng của vấn đề và vừa làm cho thân chủ luôn nhớ
rõ mục tiêu cần phải thay đổi của mình.
- Kỹ thuật bấm nút (the push-button technique), nghĩa là giúp thân
chủ thấy được rằng cảm xúc của mình luôn phù hợp với điều mình đang
nghĩ tới; ví dụ, đề nghị thân chủ nhắm mắt và thật sự làm sống lại trong
tâm trí một biến cố làm mình đau đớn hay tức tối, căm giận nào đó đã xảy
ra trong quá khứ rồi viết ra cảm xúc kèm theo của mình. Xong lại đề nghị
thân chủ tự tạo ra trong ý nghĩ một tình huống thật sự đang làm mình đau
lòng, hay tủi hổ, và cũng viết ra cảm xúc kèm theo sau đó. Theo đó thân
chủ sẽ nhận thấy cả hai hành động đều tạo ra những cảm xúc tương tự. Việc
làm này sẽ giúp thân chủ hiểu rằng chính mình là người thường sáng tạo ra
cảm xúc chứ không phải là nạn nhân của cảm xúc, nghĩa là mình nghĩ sao
thì cảm xúc của mình cũng sẽ vậy; nói cách khác, mình là người chủ của
chính mọi hành vi của mình.
- Hành động như là (acting as if), nghĩa là đề nghị thân chủ đóng
giả một vai tuồng hay làm một việc gì đó khác với thường ngày nhưng tốt
hơn; ví dụ, khuyến khích một thân chủ có lối sống ích kỷ hằng tuần hãy tích
cực tham gia vào các công tác từ thiện trong cộng đồng. Việc làm này sẽ
giúp thân chủ dần dà có thói quen tốt và cảm thấy có những thay đổi trong
nhận thức và phong cách sống của bản thân.
Adler còn đề nghị nhiều kỹ thuật khác nữa để phân tích và giúp thân chủ
nắm bắt được những sai lầm trong cách sống hiện tại của họ, đồng thời khuyến
khích và động viên thân chủ có những quyết định tích cực cho sự thay đổi. Nói
khác hơn, sau khi nhận thấy thân chủ đã hiểu thấu mọi vấn đề và sẵn sàng có động
cơ để thay đổi (tức là có khả năng nội thị) thì đây là thời gian tái định hướng,
nghĩa là nhà trị liệu và thân chủ sẽ cùng nhau bàn thảo một hướng sống mới cho
thân chủ.
Nhưng cần lưu ý là nhiệm vụ của nhà trị liệu trong liệu pháp tâm lý cá nhân
chủ yếu là tạo được động cơ thay đổi cho thân chủ, còn thân chủ phải là người
thực sự thực hiện sự thay đổi, tháo gỡ cái xấu cái cũ và thay vào đó cái tốt cái mới.
Điều này cho thấy liệu pháp tâm lý cá nhân khác với liệu pháp hành vi. Trong khi
chủ trương của liệu pháp hành vi chủ yếu là thay đổi hành vi của cá nhân thì liệu
pháp tâm lý cá nhân lại nhắm vào sự thay đổi những ý tưởng, quan niệm, và mục
tiêu của cá nhân.
202
5. Phê bình và đánh giá liệu pháp tâm lý cá nhân
Liệu pháp tâm lý cá nhân đã nhận được rất nhiều sự tán trợ của các chuyên gia vì đã
nói lên được đầy đủ tính chất và ý nghĩa về cuộc sống, xem mỗi cá nhân con người là
một tổng thể phối hợp đa diện với đầy đủ mọi đặc tính thuộc về cá nhân, xã hội, nhân
văn, môi trường, mục tiêu và phong cách sống. Lý thuyết gia Viktor Frankl nói rằng
những đóng góp trong lý thuyết của liệu pháp cá nhân cho kiến thức của nhân loại có tầm
quan trọng như lý thuyết về trái đất quay chung quanh mặt trời của Copernicus trong thế
kỷ 15. Ông xem Adler như là nhà lý luận tiên phong cho phong trào gọi là tâm thần hiện
sinh (existential-psychiatric movement) (7).
Chuyên gia tâm lý Abraham Maslow thì nói: “Theo tôi, càng nghiên cứu lý thuyết
của trường phái tâm lý cá nhân tôi càng thấy giá trị của nó càng to lớn, bởi vì nó đã mô tả
và nhận diện đúng về tính tổng thể của cá nhân con người.” (8).
Lý thuyết tâm lý cá nhân nghiêng hẳn về những phần tích cực mà lại bỏ qua những
phần tiêu cực về bản chất của con người, xem mỗi con người là một thực thể độc đáo,
nhất quán, có khả năng sáng tạo, có sự lựa chọn và trách nhiệm trong hành động của
mình. Nói cách khác, mỗi cá nhân tự xây dựng nên kiểu sống cho mình theo nhận thức,
lòng tin, thành kiến, và những khám phá chủ quan của mình; từ quan điểm đó, mục tiêu
của liệu pháp tâm lý cá nhân là phát hiện và phân tích các khía cạnh sai trái trong lối sống
cũ của thân chủ, khích lệ và động viên thân chủ thấy rõ vấn đề để quyết định thay đổi số
phận của mình, vạch ra một hướng sống mới có lợi ích cho cả bản thân, cũng như cho tha
nhân và xã hội.
Trường phái tâm lý cá nhân thể hiện một hệ thống lý thuyết mang đủ tính chất đa diện
về văn hóa, xã hội và thích hợp với mọi thời gian. Là một chuyên gia thời hậu phân tâm
học, Adler cũng giữ lại một số phương pháp phân tích tâm lý của Freud, nhưng ông đã
đi xa hơn phân tâm học khi phân tích về các khía cạnh xã hội, các khả năng sáng tạo, học
hỏi, lựa chọn, và quyết định thuộc về bản chất của mỗi con người. Vì vậy mà một số
chuyên gia xem lý thuyết tâm lý cá nhân như là một liệu pháp có nội dung bao quát về ý
nghĩa và mục tiêu hàm chứa trong một số các liệu pháp sau này như hiện sinh/nhân văn
(existential/humanistic therapy), nhân vị trọng tâm (client-centered therapy), liệu pháp
hình thái đồng nhất (gestalt therapy), liệu pháp thực tế (reality therapy), liệu pháp cảm
xúc duy lý (rational emotive therapy)…
Đặc biệt, liệu pháp tâm lý cá nhân rất thích hợp trong các môi trường thuộc về trường
học, học viện, gia đình, sinh hoạt nhóm, và đôi lứa trong hôn nhân. Trong nhiều năm qua
203
nhiều học viện tại Âu châu và Hoa Kỳ đã mở ra các chương trình để huấn luyện chuyên
viên và giáo chức về các nguyên tắc giáo dục làm sao giúp sửa sai những hành vi của
con trẻ và tạo cho chúng một cuộc sống lành mạnh với tinh thần luôn biết quan tâm đến
lợi ích xã hội. Các chuyên viên liệu pháp tâm lý cá nhân cũng giúp các gia đình và những
tổ chức nhóm học hỏi được nhiều điều lợi ích để cải thiện các mối quan hệ liên cá nhân
giữa vợ chồng, con cái, và người thân.
Cụ thể là các chương trình có tên STEP (systematic training for effective parenting)
(chương trình huấn luyện cách nuôi dạy con cái có hiệu quả) và STET (systematic
training for effective teaching) (chương trình huấn luyện công tác giáo dục hiệu quả).
Chuyên gia Henri Ellenberger còn cho rằng Adler, tác giả của liệu pháp tâm lý cá nhân,
là người đi tiên phong trong kinh nghiệm chữa trị các trường hợp tội phạm (9). Chính
Adler cũng đã từng viết và đi diễn giải nhiều nơi về các vấn đề liên quan đến tội phạm,
nghiện ngập thuốc cấm, chiến tranh, ý thức hệ về chính trị, tôn giáo, tinh thần quốc gia,
chủng tộc, tính lãnh đạo, và tâm lý nhóm, v, v …
Lý thuyết tâm lý cá nhân có nhiều lợi ích ngay cả trong những trường hợp ngăn ngừa,
nghĩa là nó cũng giúp cho những cá nhân dù chưa có dấu hiệu hay triệu chứng gì về một
cuộc sống lạc hướng, vẫn có cơ hội hiểu biết bản thân mình, học hỏi thêm và có tầm nhìn
sâu rộng vào ý nghĩa và triết lý của sự sống để lớn mạnh, phát triển và nâng cao thế đứng
của mình trong sự hoà nhập với đời sống của mọi người trong xã hội. Nói khác hơn,
Adler cho rằng một liệu pháp mà chỉ nhắm vào việc chữa lành một căn bệnh, hay sửa đổi
một hành vi thì chưa thể gọi là đã hoàn thành vì nó vẫn chưa tạo được cho cá nhân một
quan niệm rõ ràng, một nhân sinh quan tích cực về một cuộc sống có ý nghĩa.
Tuy nhiên, liệu pháp tâm lý cá nhân cũng có nhiều khuyết điểm trên nhiều phương
diện. Trước hết, Adler đã khiếm khuyết khi bỏ qua tầm quan trọng của yếu tố di truyền
và bẩm sinh đối với những trường hợp rối nhiễu tâm lý tâm thần. Thống kê hằng năm cuả
WHO (world health organization) cho thấy có một số bệnh về tâm lý tâm thần luôn được
chia đều trên mọi quốc gia, không phân biệt chủng tộc, giới tính, thành phần kinh tế và
điều kiện, hoàn cảnh sống. Chẳng hạn con số thống kê về bệnh tâm thần phân liệt
(schizophrenia) trong mọi cộng đồng dân tộc luôn ở mức độ 1% đối với dân số của cộng
đồng đó. Sự phát hiện này cho thấy rõ ràng tính di truyền và bẩm sinh liên quan đến bệnh
tật của con người là có thật, chứ không phải do các bối cảnh tâm lý xã hội của gia đình
hay nền văn hoá có tính chủ quan và cá biệt như Adler đã nhấn mạnh.
Thứ đến, trong khi Adler không chấp nhận những hình thức bệnh lý tâm lý tâm thần
và cách chữa trị theo phương thức y học thì trên thực tế, tâm lý học lâm sàng đã khám
204
phá và liệt kê đầy đủ một loạt các loại bệnh tâm thần tâm lý trầm trọng thuộc các dạng
loạn thần (psychosis), tâm căn (neurosis), và nhân cách (personality). Đặc biệt, nguyên
nhân gây ra cho các loại bệnh này quả thật là một vấn đề không đơn giản, vì nó thuộc về
nhiều yếu tố phức tạp có liên quan với nhau, nghĩa là vừa do bẩm sinh của thể chất vừa
do các điều kiện nuôi dưỡng, hoàn cảnh và môi trường sống, với sự phối hợp của các đặc
tính văn hoá và lề thói trong cộng đồng xã hội. Chẳng hạn, rối loạn lo âu (anxiety
disorders) là một loại bệnh tâm căn, nhưng có nhiều dạng, những dạng trầm trọng thường
mang nặng yếu tố di truyền, trong khi đó những loại rối loạn lo âu do tác động của hoàn
cảnh và môi trường bên ngoài thường là nhẹ và dễ chữa.
Quan điểm của liệu pháp tâm lý cá nhân đặt tầm quan trọng có tính độc đoán vào ảnh
hưởng của môi trường gia đình lên sự hình thành nhân cách và lối sống của cá nhân cũng
đã gặp nhiều sự phản bác của nhiều chuyên gia tâm lý. Các chuyên gia này cho rằng mặc
dù các trải nghiệm trong bối cảnh mang tính chất tâm lý xã hội của môi trường gia đình
cũng có phần quan trọng, nhưng những trải nghiệm của những gì đã từng xảy ra bên
ngoài gia đình, cộng thêm với những yếu tố di truyền, bẩm sinh và kế thừa có sẵn của cá
nhân cũng đóng góp một phần to lớn trong quá trình hình thành nhân cách và lối sống của
cá nhân ấy.
Mặt khác, liệu pháp tâm lý cá nhân chỉ có hiệu quả trong các công việc giáo dục tổng
quát cho các trung tâm học viện, các sinh hoạt nhóm, và gia đình, nhưng sẽ rất khó có
hiệu quả khi sử dụng quan điểm về phả hệ gia đình để trị liệu cho thân chủ mình. Tùy
theo mỗi nền văn hóa mà thân chủ sẽ sẵn sàng cộng tác trong tiến trình trị liệu, bao gồm
việc chia sẻ, tiết lộ, phân tích, và thảo luận những gì thuộc về cuộc sống của gia đình
cũng như những ký ức riêng tư trong thời thơ ấu của họ.
Chẳng hạn, văn hoá Đông phương thường xem cá nhân là một phần tử lệ thuộc của
một tập thể, do đó, tính cách độc lập của cá nhân thường bị mờ nhạt trong một tập thể gia
đình, vì nó phải nhường bước cho sự hạnh phúc và phát triển chung của mọi thành viên.
Ví dụ, người con cả, nam hay nữ, trong một gia đình truyền thống Á Đông thường đóng
vai trò quan trọng, thường thay cha mẹ để dạy dỗ em út, ngay cả việc hy sinh sự an vui
của bản thân mình cho hạnh phúc của gia đình. Áp dụng quan điểm về phả hệ gia đình
đối với loại thân chủ đã được thấm nhuần một nền văn hóa như thế thì sẽ không làm sao
phát hiện được đầy đủ và đúng đắn các thông tin về cha mẹ, anh chị em, và những chi tiết
về quá trình trải nghiệm trong thời niên thiếu của thân chủ.
Ngoài ra, đa số thân chủ trước khi quyết định đến với tâm lý trị liệu thường nghĩ rằng
nhà trị liệu phải là một chuyên viên thật sự có đầy đủ khả năng chuyên môn để giúp chữa
205
trị những vấn đề của mình, vì vậy những thân chủ này thường dễ có những nhận định
không đúng đắn về nhà trị liệu khi anh/cô ta chỉ đóng vai trò như là một người bạn với
thân chủ theo quan niệm của liệu pháp tâm lý cá nhân.
---------------------------------
206
Câu hỏi:
1- Tại sao người ta nói Freud nhìn bản chất con người theo hướng tiêu cực và bi quan
và Adler thì nhìn theo hướng tích cực và lạc quan?
2- Adler đặt tầm quan trọng vào cách nuôi dạy trong môi trường gia đình và đặc biệt
là thứ tự sinh ra của cá nhân sẽ làm phát triển và hình thành nhân cách về sau của
cá nhân đó. Anh/chị thấy Adler có lý chỗ nào và không có lý chỗ nào?
3- Adler lý luận ra sao khi ông bác bỏ quan niệm của y học về tính cách trầm trọng
của một số triệu chứng rối loạn tâm lý tâm thần?
4- Adler và Freud khác nhau ở những điểm nào trong quan niệm của họ về giấc mơ?
5- Quan niệm về lãnh vực vô thức (conscious) và lãnh vực ý thức (unconscious)
trong sinh hoạt tinh thần của một con người giữa Adler và Freud có những chỗ nào
khác nhau? Theo anh/chị thì quan điểm nào đúng hơn?
6- Anh/chị thích áp dụng phương pháp trị liệu của Adler hay của Freud? Tại sao?
207
CHƯƠNG 11
TRƯỜNG PHÁI HÀNH VI TRỊ LIỆU
(BEHAVIORAL THERAPY) (BT)

1. Khái niệm
Các chuyên gia theo liệu pháp hành vi quan niệm rằng con người là một tập hợp của
tất cả hành vi đang thể hiện ra bên ngoài, và sự thể hiện các hành vi đó như thế nào là do
kết quả của những gì đã học hỏi được (ý thức hay vô thức) trong suốt quá trình cuộc sống
của cá nhân. Quan điểm hành vi không quan tâm đến những yếu tố tâm lý tiềm ẩn bên
trong cá nhân vì cho rằng chúng không thể quan sát và đo lường được, và cái gì không
thể quan sát và đo lường được thì đều là không thực tế và không đáng tin cậy. Chỉ có
hành vi thể hiện ra bên ngoài của một cá nhân mới là cái có thể đo lường và quan sát. Nói
cách khác, hành vi hiện tại của cá nhân chính là tấm gương phản chiếu trung thực đời
sống tinh thần và nhân cách của cá nhân ấy trong hiện tại. Hành vi được biểu hiện qua
nhiều hình thức, hoặc công khai bên ngoài (phát biểu, chuyện trò, đi đứng, làm việc...)
hay ẩn dấu bên trong (những dấu hiệu, cử chỉ không lời, cảm xúc, tình cảm, ý nghĩ...).
Trong khi các chuyên gia thuộc các trường phái phân tâm học và tâm động khẳng
định vai trò quan trọng của tính di truyền, sự bẩm sinh và những chấn thương tâm lý như
là những nguyên nhân đối với các trường hợp bệnh lý tâm lý tâm thần thì các chuyên gia
hành vi lại bỏ qua những yếu tố này. Các chuyên gia hành vi nói rằng khi một cá nhân có
quá trình học hỏi đúng nguyên tắc thì đời sống tinh thần của người ấy sẽ luôn luôn thích
hợp, lành mạnh, và có tính xây dựng; ngược lại, tinh thần và cảm xúc của họ sẽ không
được cân bằng nếu trong quá trình cuộc sống người đó chỉ học hỏi, tiếp thu toàn những
điều sai trái và xấu xa.
Các lý thuyết gia hành vi trị liệu tin rằng mọi hành vi, từ những cử chỉ không thích
hợp, lệch lạc, lạ lùng, cho đến những triệu chứng bất thường, rối loạn thuộc về bệnh lý
đều là hậu quả của một quá trình học hỏi không đúng kiểu, bắt chước sai trái, bị đồng hóa
hay thích ứng với những sự việc không phù hợp trong quá trình sống. Do đó, để chỉnh
sửa, giúp thay đổi các hành vi đó và lành mạnh hóa cuộc sống; hay nói rõ hơn là để trị
liệu, các chuyên gia hành vi thường áp dụng các phương pháp và kỹ thuật trực tiếp bằng
sự dạy dỗ, tập luyện, hay cho chú ý, quan sát, bắt chước làm theo người mẫu, để thân chủ
thủ đắc được những hành vi tốt và thích hợp, đồng thời sửa đổi, uốn nắn, hủy bỏ những
208
hành vi xấu, v, v... Tóm lại, liệu pháp hành vi quan niệm rằng hành vi chính là nhân
cách, là con người của thân chủ.
Vào những năm đầu của thế kỷ 20, chuyên gia người Mỹ, John B. Watson, một trong
những lý thuyết gia tiên phong trong của trường phái hành vi trị liệu (behaviorism) đã
phê bình tính cách chủ quan của các nhà tâm lý học đương thời khi họ nhấn mạnh quá
đáng về những yếu tố tinh thần. Watson lập luận rằng mọi hành vi phải được hiểu như là
kết quả của mọi sự học tập từ môi trường sống. Ông từng nói trong sự lạc quan: “ Hãy
đưa cho tôi 10 đứa tre khỏe mạnh và có hiêu biết tốt, tôi sẽ nuôi dạy chúng trong thế giới
đặc biệt của tôi và bất cứ đứa nào trong số đó được chọn ra, tôi cũng bảo đảm sẽ đào
tạo nó thành một chuyên gia thuộc bất cứ loại nào. Ngược lại, tôi cũng có thê biến đứa
tre này thành tên bất lương, hay thành một ke ăn mày, du cho tài năng, thiên bẩm, năng
lực và giòng dõi của nó như thế nào” (1). Watson giải thích rằng mỗi con người luôn có
những yếu tố phản xạ (reflexes) bẩm sinh để giúp cho họ có khả năng tiếp nhận, học hỏi
và thủ đắc được mọi điều trong cuộc sống, và những yếu tố tự nhiên và đơn giản này
chính là bước đầu cho sự hình thành mọi hành vi và khả năng hành xử phức tạp về sau.
Chuyên gia B. F. Skinner cũng đồng ý với Watson rằng chỉ có thể hiểu con người
qua hành vi bên ngoài, và ông đưa ra Lý thuyết điều kiện hóa thao tác (operant
conditioning) (ĐKHTT), trong đó ông trình bày quan điểm rằng một hành vi sẽ được gia
tăng, nâng cao, hay được hoàn thiện nếu nó liên tục được củng cố, và ngược lại hành vi
đó sẽ bị giảm bớt hay biến mất nếu nó liên tục bị trừng phạt. Lý thuyết điều kiện hoá thao
tác là nền tảng lý luận cho quan điểm trị liệu theo phương pháp phân tích hành vi ứng
dụng (applied behavior analysis) (ABA) của trường phái thường được cho là trường phái
hành vi trị liệu cấp tiến (radical behaviorism) của Skinner.
Tiếp đến, chuyên gia tâm lý người Nga, Ivan Pavlov, lại đưa ra Lý thuyết điều kiện
hóa cổ điển (classical conditioning) (ĐKHCĐ). Theo lý thuyết này thì một hành vi có thể
được hình thành hay bị dập tắt (biến mất) dựa trên hai trường hợp: hoặc nó đi kèm hay
không đi kèm với cái kích thích tạo ra sự căng thẳng tinh thần cho đối tượng. Lý thuyết
điều kiện hóa cổ điển đẻ ra quan điểm trị liệu theo phương pháp kích thích-phản ứng
(stimulus-response model) (S-R).
Cũng vào khoảng thời gian này, chuyên gia người Mỹ, E. L. Thorndike, trình bày kỹ
thuật hình thành và uốn nắn hành vi bằng cách ứng dụng hiệu quả các hình thức trị liệu
theo phương pháp thưởng phạt (rewarding-punishing approach) sau khi đã có nhiều thí
nghiệm thành công trên các con vật.
209
Khoảng thập niên 1930, chuyên gia người Canada, Albert Bandura, giới thiệu Lý
thuyết học tập xã hội (social learning theory) (HTXH), về sau lại đổi tên là lý thuyết
nhận thức xã hội (social cognitive theory). Bandura nêu ra tầm quan trọng của khả năng
quan sát, bắt chước, thích ứng và đồng nhất với một vai trò kiêu mẫu (modeling) để cá
nhân hình thành (thủ đắc) được một hành vi. Trong thời gian giảng dạy tại đại học
Stanford, Hoa Kỳ, ông có nhiều khám phá về các lãnh vực xã hội có tính khuôn mẫu,
cũng như trình bày cặn kẻ lý thuyết học tập xã hội và vai trò quan trọng của sự quan sát
trong học tập qua cuốn sách của ông với nhan đề “Self-Efficacy: The Exercise of
Control”
Kể từ những thập niên 1950 trở đi, liệu pháp hành vi càng ngày càng mở rộng trên
nhiều phương diện, thí nghiệm và áp dụng vào trị liệu. Các thí nghiệm về tính tương tác
phức tạp giữa các yếu tố nhận thức, cảm xúc, và hành vi đã cho ra một số lý thuyết về các
phương pháp trị liệu có hiệu quả; đồng thời các thí nghiệm này cũng cho thêm những
nhận biết về vai trò của các yếu tố sinh học đối với một số triệu chứng rối loạn tâm lý tâm
thần.
Trên một phương diện khác, quan điểm hành vi đã tỏ ra hiệu nghiệm đối với việc
luyện tập súc vật. Qua sự tập luyện, người huấn luyện giúp con vật làm được một số công
việc, hay hủy bỏ, không còn làm một hành vi không thích hợp nào đó. Ví dụ tập cho con
chim bồ câu biết bay đi đưa thư, tập con chó biết kiềm chế để không đi tiểu hay đại tiện
bừa bãi trong nhà. Từ những khích lệ đó, quan điểm hành vi đã bước vào lãnh vực lâm
sàng, đóng góp vào những công tác trị liệu cho những trường hợp bất thường hay bệnh lý
của con người. Ngoài ra, trị liệu theo quan điểm hành vi thường có nhiều hiệu quả cho
các trẻ em bị khuyết tật bẩm sinh về thể chất hay trí tuệ, hoặc những trẻ có hành vi, tập
quán hư hỏng, bất thường.
Ngày nay, nhiều lớp cao học và tiến sĩ tại các nước phát triển đã đặc biệt mở ra các
chương trình giảng dạy lý thuyết và thực hành sâu rộng về hành vi liệu pháp. Đồng thời
nhiều hiệp hội, tổ chức bao gồm những chuyên viên trong ngành liệu pháp hành vi cũng
được thành lập, như tại vùng Bắc Mỹ (trụ sở tại New York) có Hiệp hội liệu pháp hành
vi nâng cao (The Association for Advancement of Behavior Therapy) (AABT) với
khoảng 4000 thành viên, và Hiệp hội liệu pháp hành vi Âu châu (European Association
of Behaviour Therapy) gồm nhiều chuyên gia thuộc các nước Anh, Đức, Na Uy, Phần
Lan…Tại Úc cũng như các nước Nam Mỹ cũng đã có những hiệp hội tương tự. Mỗi hiệp
hội đều có phát hành những tờ tuần san, nguyệt san với đầy đủ các thông tin cập nhật về
các nghiên cứu và thực hành liên quan đến trường phái hành vi trị liệu.
210
2. Quan điểm hành vi vê bản chất con người:
2.1. Nhân cách và cá tánh:
Khi tranh luận về tầm quan trọng giữa hai yếu tố, con người và tình huống, đối với
việc tiên đoán về ý nghĩa và nội dung của một hành vi, các chuyên gia hầu như đều đồng
ý rằng tầm quan trọng giữa hai yếu tố này sẽ tuỳ thuộc vào các biến số như: loại tình
huống nào được chọn, tính cách khác biệt về nhân cách và cá tánh của cá nhân, và mục
đích hay loại hành vi nào được chú ý đến. Thực tế cho thấy hầu như hành vi của một cá
nhân thường có một khuôn mẫu bền vững và nhất quán qua thời gian. Tuy nhiên, các
chuyên gia cũng đồng ý rằng tính cách bền vững và nhất quán của hành vi cũng chỉ là
tương đối vì nó thường lệ thuộc vào những tình huống khác nhau mà cá nhân phải đối
đầu.
Các chuyên gia thuộc trường phái phân tâm học cổ điển và tâm động học quan
niệm rằng cá tánh (trait) và nhân cách (personality) của con người luôn có sự bền vững
trong mọi tình huống. Đối với họ, những hành vi được nhìn thấy bên ngoài chỉ có giá trị
và ý nghĩa nếu chúng phản ánh được các khía cạnh sâu đậm thuộc về cá tánh bên trong
của cá nhân. Rõ ràng, một số hành vi của cá nhân thường chỉ có giá trị đặc trưng bên
ngoài, bởi vì chúng thường bị biến cải hay trá hình bởi những phản ứng tâm lý bên trong
mà phân tâm học gọi là cơ chế tự vệ. Freud nói rằng hành vi của con người phần lớn
được thúc đẩy và điều khiển bởi các lực tâm lý vô thức bên trong. Câu nói của Freud
hàm ý rằng chỉ có cá nhân mới là chủ thể, là người tác động và chịu trách nhiệm trực tiếp
cho mọi hành vi của mình.
Nhưng các chuyên gia trường phái hành vi lại có quan điểm khác, cho rằng con
người chỉ là một nạn nhân thụ động, lệ thuộc trước sự tác động và ảnh hưởng không
ngừng của những sự cố đang xảy ra và biến chuyển liên tiếp trong môi trường. Chẳng
hạn, Skinner, tác giả của lý thuyết điều kiện hóa thao tác nói:” Cá nhân không hành
động lên thế giới, chỉ có thế giới hành động lên cá nhân” (2). Tuy nhiên, dù cũng cùng
một lập trường cho rằng những yếu tố bên ngoài quyết định cho hành vi của cá nhân, các
chuyên gia liệu pháp hành vi lại thường có cách giải thích khác nhau trong vấn đề này.
Chẳng hạn, quan điểm phân tích hành vi ứng dụng ABA của Skinner cho rằng
ngoại trừ những hành vi thấy được từ bên ngoài là có ý nghĩa, còn những yếu tố bên
trong như các nhu cầu của bản năng, các động cơ tâm lý thúc đẩy, các xung năng và cá
tánh… đều là những biểu lộ không có ý nghĩa vì không thể nào quan sát được. Trong khi
đó, Bandura, cha đẻ quan điểm nhận thức xã hội, lại cho rằng hành vi con người phải
được xem xét đầy đủ qua tiến trình tương tác giữa những tính chất đặc biệt của tình
211
huống (sự cố) và bản chất (nhân cách, cá tánh) của con người trong tình huống đó. Ông
đặt tên cho tiến trình này là tính quyết định hỗ tương (reciprocal determinism), nghĩa là
con người chịu ảnh hưởng và tác động của các lực trong môi trường, nhưng con người
vẫn là một chủ thể có khả năng lựa chọn. Nói cách khác, con người có thể chọn lựa tình
huống nhưng đồng thời con người cũng bị tình huống đẽo gọt, uốn nắn. (3)
2.2. Các biến số thuộc về cá nhân
Con người không thể nào tương tác với tình huống bên ngoài mà không có những
nhận thức và tình cảm kèm theo; nói rõ hơn, khi đứng trước một tình huống, khuynh
hướng tự nhiên thông thường của con người là chú ý vào tình huống, tìm ra ý nghĩa của
nó, giải thích sự việc và ghi nhớ vào tâm trí…Nhà tâm lý Mischel đã đưa ra một số các
biến số cá nhân (person variables) có ảnh hưởng đến tính chất của mối tương tác giữa
con người và tình huống. Ông cho rằng các biến số cá nhân này chính là sản phẩm, là kết
quả của những trải nghiệm và nhận thức của cá nhân đã từng có, và theo đó các biến số
này sẽ là cơ sở để xác định mức độ ảnh hưởng của cá nhân đối với những trải nghiệm
khác trong tương lai (4).
Theo từ ngữ của Mischel, biến số trước tiên là khả năng cá thể (personal
competency), tức là cá nhân có khả năng linh động và khéo léo để ứng phó theo nhiều
cách khác nhau cho thích hợp với tình huống. Ví dụ, vì tính nhút nhát và không có kinh
nghiệm trong ăn nói, chàng thanh niên đã mất cơ hội làm quen và kết bạn (tình huống)
với cô gái mình đang theo đuổi.
Biến số thứ hai là tính tự định dạng (personal construct), có nghĩa là cá nhân
thường có sẵn tính chủ quan, thành kiến trong cách suy nghĩ, quan niệm, nhận thức, phân
loại, sự trông đợi mọi việc sẽ xảy ra theo ý mình. Ví dụ, một cá nhân luôn có ý nghĩ rằng
mình là kẻ thấp kém trong xã hội thì phần lớn các hành vi của anh/cô ta đều có tính cách
tiêu cực, bị khống chế và dẫn dắt bởi “tính tự định dạng” có sẵn của cá nhân hơn là bởi
các tình huống và sự cố khách quan đang xảy ra trong môi trường.
Một biến số khác nữa là tính tự hiệu ứng (self-efficacy) của cá nhân, tức là mức
độ tin tưởng khi cá nhân bắt tay vào làm một công việc đặc biệt gì. Ví dụ, một thuyết
trình viên sẽ bị căng thẳng tinh thần, lo sợ và không tập trung được nếu không tự tin vào
“tính tự hiệu ứng” của mình khi đứng thuyết trình một đề tài trước đám đông.
Qua những nhận xét như vậy, Mischel đồng ý với lập trường của Bandura về
quan điểm nhận thức xã hội, tức là khi nhận xét, hay tập luyện, uốn nắn một hành vi nào
212
đó cho ai, nhà tâm lý phải luôn chú ý đến tầm quan trọng đồng thời của cả hai yếu tố: cá
nhân và môi trường.
3. Nên tảng lý thuyết của liệu pháp hành vi
Trường phái hành vi trị liệu được xây dựng từ ba lý thuyết nền tảng sau đây:
3.1. Lý thuyết điều kiện hóa cổ điển
Pavlov dùng con chó làm đối tượng thí nghiệm. Ông đưa ra miếng thịt trước mặt
con chó, gọi là kích thích vô điều kiện (ktVĐK) để cho nó chảy nước dãi, và sự kiện chảy
nước dãi gọi là một phản ứng vô điều kiện (puVĐK). Nhưng để thí nghiệm, trong khi đưa
miếng thịt ra trước mặt con chó ông cũng cho rung một tiếng chuông, và ta gọi tiếng
chuông rung là một kích thích điều kiện (ktĐK). Sau nhiều lần thực hiện theo lối đánh
cặp hai sự kiện cùng một lúc như vậy, lần này khi chỉ cần nghe tiếng chuông (ktĐK) là
con chó bắt đầu chảy nước dãi (phản ứng điều kiện) (puĐK) chứ không cần phải đưa
miếng thịt ra trước mặt nó nữa.
Thí nghiệm của Pavlov được mô tả theo công thức sau:
Giai đoạn 1: Miếng thịt Tiếng chuông rung Chảy nước dãi
(ktVĐK) + (ktĐK) = (puVĐK)
Giai đoạn 2: Tiếng chuông rung Chảy nước dãi
(ktĐK) (puĐK)
Thí nghiệm của Pavlov cho thấy khi cho hai sự kiện cùng xảy ra một lần, theo lối
đánh cặp, và cứ lặp đi lặp lại như vậy thì chẳng bao lâu đối tượng được thí nghiệm sẽ có
những phản ứng giống nhau đối với cả hai sự kiện. Ví dụ sự kiện này sẽ tạo ra sự thích
thú hay buồn khổ cho đối tượng thì sự kiện được đánh cặp kia cũng sẽ tạo ra sự thích thú
hay buồn khổ cho đối tượng. Thí nghiệm của Pavlov cho thấy con chó sẽ tạo được
“puĐK” rất nhanh nếu tiến trình rung chuông và miếng thịt đưa ra phải trước sau như
một, nghĩa là không có sự trì hoãn, hay hai động tác không bị cách xa nhau, hay bị đảo
ngược. Thí nghiệm của Pavlov cũng cho biết hiện tượng này sẽ biến mất, được gọi là sự
dập tắt (extinction), nếu nó không được tiếp tục cũng cố. Nói rõ hơn, trong những lần
rung chuông (ktĐK) liên tục về sau mà không có đi kèm với miếng thịt (ktVĐK) thì con
chó sẽ không còn chảy nước dãi (puĐK) nữa.
213
Thực tế trong cuộc sống, nhiều hành vi (tốt/xấu, vui/buồn, thích thú/chán nản) của
chúng ta thường được hình thành, thủ đắc một cách vô thức xuyên qua ảnh hưởng của
nguyên tắc điều kiện hóa cổ điển. Ví dụ, để người mua sắm tăng thêm sự chú ý và ham
thích cái xách tay mới làm ra, nhà sản xuất thường sử dụng những tấm bảng quảng cáo
với hình ảnh một cô gái sang trọng và trẻ đẹp (ktVĐK) đang đeo cái xách tay (ktĐK),
như là một lối đánh cặp hai sự kiện (ktVĐK + ktĐK) và cho quảng cáo khắp nơi. Bảng
quảng cáo cứ đập vào mắt hằng ngày làm khách đi mua sắm tự nhiên có cảm giác như bị
lôi cuốn, tăng phần ham thích phải mua cái xách tay đó. Giờ đây khi nhìn thấy những cái
xách tay ấy (ktĐK) được bày bán trong các cửa tiệm, nghĩa là chỉ cái xách tay không thôi
cũng trở thành sự ham muốn tự nhiên (puĐK) cho khách.
3.2. Lý thuyết điều kiện hóa thao tác:
Skinner thì cho rằng sự thao tác (operant) là một hành động, một phản ứng tự
nhiên của cá nhân đối với những kích thích có điều kiện đến từ môi trường bên ngoài, và
chính sự thao tác làm nên mọi hành vi của con người. Nhưng sự thao tác phải đi theo với
những yếu tố củng cố (reinforcements) thì sự học hỏi một điều gì hay một hành vi nào đó
mới mau được thành tựu, hoàn hảo, và bền vững. Củng cố được định nghĩa là bất cứ
những yếu tố, sự kiện gì đưa đến từ môi trường bên ngoài có tính cách liên tiếp, lặp đi lặp
lại dù thuận hay nghịch với sự mong đợi của cá nhân. Những yếu tố, sự kiện nào kích
thích vào để làm gia tăng hành vi thì gọi là cái củng cố (reinforcer) và những yếu tố, sự
kiện nào được đưa vào để làm giảm hành vi thì gọi là cái trừng phạt (punisher).
Skinner cũng lưu ý là cái củng cố hay cái trừng phạt đều có thể là tích cực
(positive) hay tiêu cực (negative). Nhưng tích cực không có nghĩa là cái gì tốt hay lợi lộc,
và tiêu cực cũng không có nghĩa là điều gì xấu xa hay thiệt hại. Tích cực trong lý thuyết
của điều kiện hóa thao tác chỉ có nghĩa là vật kích thích được tiếp tục sử dụng, và tiêu
cực chỉ có nghĩa là vật kích thích được loại bỏ hay tháo gỡ.
Theo đó, có hai loại củng cố: củng cố tích cực (positive reinforcer), nghĩa là liên
tiếp áp dụng vật kích thích với mục đích là để gia tăng hành vi, và cũng cố tiêu cực
(negative reinforce), nghĩa là liên tục giảm thiểu hay tháo gỡ vật kích thích cũng với mục
đích là để gia tăng hành vi.
Tương tự như vậy, cũng có hai loại trừng phạt: trừng phạt tích cực (positive
punisher), nghĩa là liên tục áp dụng vật kích thích với mục đích là để giảm thiểu hay gỡ
bỏ hành vi, và trừng phạt tiêu cực (negative punisher), nghĩa là liên tục giảm thiểu hay
tháo gỡ vật kích thích cũng với mục đích là để giảm thiểu hay gỡ bỏ hành vi.
214
Ví dụ 1: Để huấn luyện cho con chó càng ngày càng biết vâng lời ngồi xuống mỗi
khi có lệnh của chủ (gia tăng hành vi), thì mỗi khi nó biết nghe lời người chủ sẽ tiếp tục
cho nó một miếng đồ ăn (áp dụng vật kích thích), hành động tiếp tục cho miếng đồ ăn
này để con chó gia tăng hành vi tuân lệnh được gọi là củng cố tích cực.
Ngược lại, để giúp đứa trẻ càng nhanh biết tự bước đi một mình (gia tăng hành vi),
người mẹ bắt đầu giảm dần cho đến khi có thể chấm dứt luôn hành động nắm tay dìu dắt
đứa trẻ lúc nó tập đi (tháo gỡ vật kích thích), hành động giảm dần sự hỗ trợ của người mẹ
được gọi là củng cố tiêu cực.
Ví dụ 2: Để con mèo ban đêm không còn tiếp tục cào vào cửa sau nhà (gỡ bỏ hành
vi) người chủ nhà gài một dòng điện vào cửa (áp dụng vật kích thích) để con mèo bắt đầu
thấy sợ và từ từ bỏ tật cào cửa. Hành động gài dòng điện của chủ nhà gọi là trừng phạt
tích cực.
Ngược lại, để đứa trẻ giảm bớt tật hay vòi vĩnh (gỡ bỏ hành vi) người mẹ được
nhà tâm lý khuyên nên bắt đầu có thái độ cứng rắn không thỏa mãn những gì đứa trẻ kêu
đòi (tháo gỡ vật kích thích). Hành động chấm dứt chiều theo những đòi hỏi của đứa trẻ
được gọi là trừng phạt tiêu cực.
Tập trình dưới đây sẽ tóm lượt lý thuyết của Skinner:
Hành vi gia tăng Hành vi giảm thiểu
(Tích cực) áp dụng vật Củng cố tích cực Trừng phạt tích cực
kích thích
(Tiêu cực) gỡ bỏ vật kích Củng cố tiêu cực Trừng phạt tiêu cực
thích
Lý thuyết điều kiện hoá thao tác của Skinner còn đưa ra nguyên tắc gọi là học tập
phân biệt (discrimination learning), bằng cách rất đơn giản là sử dụng cái củng cố
(reinforcer) hay cái trừng phạt (punisher) để gia tăng hay giảm thiểu hành vi của đối
tượng, nghĩa là hành vi nào tốt hay cần thiết thì tiếp tục củng cố, và nếu xấu hay có hại
thì tiếp tục trừng phạt để loại bỏ; nói cách khác là giúp cho đối tượng thành lập được một
tập quán hành động tốt, gọi là có khả năng điều hành kích thích (stimulus control). Ví dụ,
215
hôm nào đứa trẻ làm xong bài tập ở nhà thì mẹ thưởng cho một lời khen, cái hôn, hay cái
bánh...(củng cố) để gia tăng tính tốt của trẻ; ngược lại, hôm nào trẻ không chịu làm xong
bài vở thì áp dụng các hình thức như cất phần bánh, không cho chơi trò chơi, không cho
xem TV… (trừng phạt) để giảm thiểu tính xấu.
3.3. Lý thuyết nhận thức xã hội
Lý thuyết nhận thức xã hội, còn có tên là lý thuyết học tập xã hội, giải thích rằng ý
thức trong học hỏi và khả năng phán xét, đánh giá tình huống là hai yếu tố quan trọng
quyết định cho hành vi của một người.
Bandura cho rằng hầu hết hành vi, tốt hay xấu, của cá nhân là do kết quả của một
tiến trình học hỏi qua các hình thức quan sát (vicarious learning), và bắt chước vai trò
kiểu mẫu (modeling). Con người có được kiến thức và biết cách ứng xử phần lớn là nhờ
vào khả năng quan sát và bắt chước từ thế giới bên ngoài. Trong một thí nghiệm,
Bandura quay phim một phụ nữ đánh đập tàn nhẫn con búp bê Bobo, sau đó đem chiếu
cho lũ trẻ xem. Về sau, khi đưa các em này vào trong một cái phòng có con Bobo, chúng
liền xúm nhau đánh đập con búp bê tàn nhẫn tương tự như chúng đã thấy ở hành động
của người phụ nữ. Như vậy hành vi của bọn trẻ rõ ràng là do quan sát và bắt chước chứ
không phải là do vấn đề thủ đắc được qua các hình thức mà chuyên gia Skinner gọi là
củng cố hay trừng phạt gì cả (5).
Bandura cho rằng đứa trẻ vừa sinh ra là bắt đầu biết quan sát và bắt chước người
lớn trong gia đình để học hỏi hầu hết mọi việc, từ cử chỉ, thái độ, ngôn ngữ, niềm tin,
quan niệm, việc làm, cách vui chơi, giải trí... Nếu sự quan sát và bắt chước không được
liên tục định hướng vào những gì có tính cách lành mạnh và bình thường thì theo đó, qua
quá trình bị tiêm nhiễm và học hỏi, hành vi của đứa tre sẽ có thê trở nên không bình
thường hay bệnh lý. Các nghiên cứu thống kê cho thấy đa số trẻ em đã từng chứng kiến
những hành động tàn ác, bạo lực của người lớn thì chúng cũng có khuynh hướng hành
động như vậy khi lớn lên. Những trẻ được chăm sóc, nuôi dưỡng bởi những người chậm
chạp, vụng về, thì dễ có nguy cơ là về sau khi lớn lên chúng cũng thường có lối ứng xử
kỳ quặc, không bình thường tương tự như vậy.
Tâm bệnh học cũng chứng thực một hiện tượng gọi là “folie à deux” (điên khùng
cả hai) để nói lên một số trường hợp của hai cá nhân sống chung với nhau, trong đó nếu
một người có hành vi biểu hiện những triệu chứng tâm thần thì người kia cũng rất dễ có
nguy cơ bị lây nhiễm những cách hành xử mang triệu chứng bệnh lý như vậy. Hiện tượng
216
này được phỏng đoán là do hậu quả của quan sát và bắt chước xuyên qua điều kiện sống
gần gũi và thân mật hằng ngày.
Tóm lại, ý niệm về học hỏi qua quan sát và qua vai trò kiểu mẫu của Bandura là
trọng tâm của lý thuyết nhận thức xã hội, và ý niệm này đã được hoan hô và áp dụng rộng
rãi trong các chương trình giáo dục cho trẻ em tại nhiều nước trên thế giới cho đến ngày
hôm nay. Nhiều cuộc kiểm tra cho thấy lý thuyết nhận thức xã hội của Bandura có
những hiệu quả thực tế trong nỗ lực chuẩn bị và xây dựng cho tuổi trẻ có một nhân cách,
cá tánh và hành vi lành mạnh và tốt đẹp về sau.
4. Phương pháp và kỹ thuật của hành vi trị liệu:
Đối với liệu pháp hành vi, thân chủ phải đóng vai trò tích cực trong suốt quá trình
chữa trị. Thân chủ phải đồng ý và xác định cho chính mình lòng mong muốn theo đuổi
đến cùng mục tiêu đã được hai bên đồng ý trong hợp đồng trị liệu. Chuyên viên hành vi
trị liệu phải là người giỏi về lâm sàng, tài khéo và nhạy cảm. Và cũng giống như chuyên
viên thuộc các trường phái khác, chuyên viên hành vi trị liệu phải là cá nhân có đủ những
đức tính cần thiết để tạo được mối quan hệ tốt đẹp với thân chủ, xuyên qua những hành vi
biểu hiện sự quan tâm, chân thành, tin cậy, khiêm tốn và đức hạnh. Khác với phong cách
của các nhà trị liệu theo các liệu pháp phân tâm và tâm động, nhà trị liệu của liệu pháp
hành vi cần phải có mối tương tác trực tiếp và tích cực, nồng nhiệt và cởi mở hơn với
thân chủ trong tiến trình trị liệu. Nói rõ hơn, hành vi trị liệu là một hình thức giáo dục
và tập luyện thân chủ qua các phương pháp cung cấp thông tin, trực tiếp hướng dẫn,
tạo vai trò kiểu mẫu, thực hành và thư nghiệm, quan sát, đánh giá, khích lệ, sưa đổi
hành vi trong suốt tiến trình trị liệu.
4.1. Nhận dạng và đánh giá:
Công việc đầu tiên là nhận diện và hiểu rõ những vấn đề hiện tại của thân chủ.
Nhà trị liệu cần tìm hiểu đầy đủ mọi thông tin liên hệ đến vấn đề, chẳng hạn như nguyên
nhân nào đã tạo ra vấn đề, mức độ và cường độ của nó…Dù không quá chú trọng vào quá
khứ, nhưng nhà trị liệu hành vi cũng cần hiểu rõ về những trải nghiệm quá khứ của thân
chủ, ít ra là ở mức độ cho biết điều gì là nguyên nhân trực tiếp của vấn đề. Nhà trị liệu
cũng cần biết thân chủ đã làm những gì để giải quyết vấn đề, đã nghĩ như thế nào và đã
được trị liệu lần nào chưa. Nhà trị liệu sử dụng cách đặt những câu hỏi ngắn gọn nhưng
phải có ý nghĩa và đi vào trọng tâm, theo lối hỏi “thế nào, tại sao, khi nào, ở đâu, cái gì”,
và dựa vào sự trả lời của thân chủ để đánh giá vấn đề, cùng những ý nghĩ, nhận thức, trí
xét đoán, tình cảm, ước mơ, khả năng tự tin và quyết định của thân chủ.
217
Nói tóm lại là nhà liệu pháp hành vi thu thập tin tức bằng cách trực tiếp thăm hỏi
và dựa vào lời khai báo, tường thuật của thân chủ, và không nên thu thập tin tức bằng
cách sử dụng các dụng cụ trắc nghiệm loại dùng để chẩn đoán tâm lý tâm thần, như
MMPI, các dụng cụ trắc nghiệm thần kinh tâm lý, và các dụng cụ đo lường loại phóng
chiếu như Rorschach, TAT, Bender Gestalt, v, v… Các loại dụng cụ này thường chỉ cho
biết mức độ của vấn đề (triệu chứng của bệnh), nhưng trọng tâm tìm hiểu của nhà liệu
pháp hành vi lại là muốn có những tin tức cần thiết về các chức năng trong hành vi hiện
tại của thân chủ, như khả năng cá nhân, tính tự định hình và tính tự hiệu ứng (tất cả đã
được giải thích ở phần trên), để phân tích và đánh giá vấn đề. Tuy nhiên, sau những giai
đoạn trị liệu thì có thể được sử dụng các loại dụng cụ trắc nghiệm thường dùng cho việc
đo lường sự tiến bộ của hành vi hay triệu chứng, như các bảng câu hỏi, bảng tự thuật BDI
của Beck,v, v,… để đánh giá hiệu quả của việc chữa trị.
4.2. Phương pháp và kỹ thuật:
Các phương pháp và kỹ thuật trong liệu pháp hành vi bao gồm rất nhiều hình thức
khác nhau, và một số cũng được áp dụng chung cho liệu pháp nhận thức hành vi
(cognitive-behavioral therapy) (xem thêm ở đoạn cuối chương). Thông thường các
chuyên gia hành vi có thể chọn lựa một số trong những phương pháp và kỹ thuật dưới
đây để áp dụng trong trị liệu tùy theo tính cách đặc thù của mỗi ca bệnh.
a. Kỹ thuật tự điều hành (self-control): Bao gồm những kỹ thuật huấn
luyện cho thân chủ đóng vai trò chủ động điều hành trong việc chữa trị, gồm có ky
thuật tự kiêm tra (self-monitoring hay là self-report), điều hành kích thích
(stimulus control), tự củng cố (self-reinforcement), và tự trừng phạt (self-
punishment).
- Ky thuật tự kiêm tra (self-report) là cách yêu cầu thân chủ phải tự ghi
nhận trên giấy đầy đủ tính chất và nội dung của mỗi vấn đề (hành vi, triệu
chứng…) bất cứ lúc nào nó xảy ra. Cách làm này có mục đích giúp thân chủ có ý
thức đầy đủ về những vấn đề đang xảy ra của chính mình.
- Ky thuật điều hành kích thích (stimulus control) là phương cách để sửa
đổi tính chất tương quan giữa kích thích và phản ứng (stimulus-response
relationship) của một hành vi hay để tạo ra một hành vi mới với mục đích là làm
gia tăng hay giảm thiểu vấn đề của thân chủ. Ví dụ, một thân chủ nghiện cờ bạc
được khuyên nhủ là không nên tiếp tục đi đến các sòng bài và tránh tiếp xúc với
218
các bạn cờ bạc cũ (kích thích) để giảm thiểu hành vi tiếp tục nghiện ngập (phản
ứng). Kỹ thuật điều hành kích thích có nhiều hình thức áp dụng:
- Hình thức hạn chế (narrowing): Hành vi của thân chủ được yêu cầu phải
hạn chế vào một khuôn khổ nhất định. Ví dụ, thân chủ bị bệnh tiểu đường
(diabetes) được yêu cầu tránh ăn các loại thức ăn chứa nhiều chất đường và bột.
- Hình thức gợi ý gia tăng (cue strengthening): Làm cho hành vi được gia
tăng bằng cách nối kết nó với một hay nhiều cái gợi ý. Ví dụ, để gia tăng sự ham
học của con mình, cha mẹ thường xuyên dẫn cậu bé lui tới những nơi có nhiều cơ
hội và điều kiện cho việc học hỏi, như nhà sách, trường học, thư viện, viện bảo
tàng, hay những cuộc hội họp thường có sự tranh luận, đàm đạo về kiến thức.
- Ky thuật diễn tuồng (role playing): Mục đích của việc làm này, dù cho chỉ
có tính cách giả tạo, nhưng vẫn có lợi là để hiểu thêm và đánh giá được nhiều khía
cạnh của vấn đề, như cách suy nghĩ, đối đáp, thói quen và cách cư xử trong các
mối quan hệ…Ví dụ, nhà trị liệu và thân chủ đóng tuồng đang tranh luận về một
vấn đề nào đó. Hoặc thân chủ là một cặp vợ chồng được yêu cầu diễn lại cho nhà
trị liệu hiểu thêm nội dung và ý nghĩa của một cuộc tranh chấp, đôi co về một vấn
đề nào đó.
b. Kỹ thuật tiêm phòng chống stress (stress inoculation training): Chuyên
gia nhận thức hành vi trị liệu Meichenbaum giới thiệu ba bước để giúp hạ thấp
các cảm xúc và hành vi có hại; chẳng hạn như cơn giận dữ, nỗi ám ảnh sợ hãi, tính
hiếu chiến, sự ham muốn, thèm thuồng…
Bước đầu, gọi là giai đoạn chuẩn bị nhận thức (cognitive preparation), thân
chủ học hỏi để nhận thức thật rõ những sai lầm trong suy nghĩ từ lâu nay được cho
như là nguyên nhân gây ra khó khăn, cản trở cho những việc làm thích hợp và
đúng đắn của mình. Bước hai, gọi là giai đoạn tạo dựng ky năng (skill
acquisition), thân chủ được hướng dẫn học hỏi nhiều cách thế để tránh rơi vào các
trường hợp làm căng thẳng tinh thần, tập luyện các hình thức thư giãn và cách tư
duy tích cực. Bước ba, gọi là giai đoạn thực hành (practice), thân chủ bắt đầu áp
dụng những điều đã học được vào thực tế hiện trường. (6). Ví dụ, một thân chủ có
triệu chứng sợ đám đông được học hỏi đầy đủ để nhận thức rõ các khía cạnh
không thích hợp, sai trái trong những suy nghĩ và cảm nhận về nỗi sợ hãi của
mình, tiếp đến học tập các kỹ năng thư giãn, tính tự tin và cách suy nghĩ tích cực,
và sau đó từng bước thân chủ thực tập ngoài hiện trường thực tế.
219
c. Kỹ thuật phản hồi sinh học (biofeedback techniques): Gồm các dụng cụ
kỹ thuật giúp cá nhân phát hiện những thay đổi của cơ thể như nhịp tim, áp suất
máu, độ căng thẳng bắp thịt, nhiệt độ trên da…Cá nhân được huấn luyện sử dụng
các dụng cụ này để theo dỏi vấn đề của cơ thể mình và biết vận dụng các phương
pháp điều hòa trở lại. Chẳng hạn, máy phản hồi sinh học EEG
(electroencephalograph) dùng đo điện sóng đồ sinh hoạt (rhythmic electrical
activity) của não để nhận diện loại điện sóng Alpha. Điện sóng alpha thường chỉ
phát ra trong não khi cơ thể cá nhân ở trong trạng thái được yên tĩnh, thoải mái, và
ngơi nghỉ trên màn ảnh máy EEG. Như vậy, cá nhân sẽ được huấn luyện theo dõi
hoạt động của đồ biểu điện sóng để biết nhận diện điện sóng alpha và học cách
làm sao để duy trì những điện sóng này để giảm thiểu cảm giác căng thẳng của cơ
thể.
d. Kỹ thuật giải cảm có hệ thống (systematic desensitization): Đây cũng là
một phương pháp để giảm thiểu các trạng thái căng thẳng tương tự như ky thuật
phòng chống stress, nhưng cách thực hiện có khác hơn. Kỹ thuật giải cảm có hệ
thống có thể thực hiện dưới hai hình thức, bằng sự tưởng tượng hoặc bằng sự trực
diện với thực tế. Nhưng hình thức tưởng tượng thường không đem lại nhiều kết
quả như ý, nên các chuyên gia thường sử dụng hình thức trực diện thực tế qua hai
kỹ thuật sau đây:
- Giải cảm trực tiếp (in vivo desensitization) là cách để để cá nhân
từng bước một trực tiếp đối đầu với vấn đề cho đến khi quen thuộc. Chẳng
hạn, thân chủ mắc bệnh sợ độ cao (acrophobia) được huấn luyện ngay tại
hiện trường thực tế để từng bước một làm quen với các khoảng cách độ cao
cho đến khi chứng bệnh giảm thiểu.
- Giải cảm tràn ngập (flooding) là cách để cá nhân trực tiếp đối đầu
ngay với tình huống cho đến lúc cá nhân nhận thức rõ là không có gì đáng
phải lo lắng sợ hãi như mình tưởng. Chẳng hạn, đứa trẻ có chứng sợ trường
học (school phobia) sẽ được tiếp tục dẫn đến trường hằng ngày cho đến khi
cảm thấy bình thường quen thuộc.
e. Kỹ thuật điều kiện hoá thao tác (operant conditioning techniques): Gồm
các hình thức có tính chất thưởng phạt để giúp thay đổi vấn đề của thân chủ như:
- Ky thuật thưởng bằng hiện vật (token economy) là cách để củng cố
những hành vi nào được nhìn nhận là tốt và thích hợp, bằng cách dùng hiện
220
vật để thưởng cho những cá nhân tiếp tục làm việc tốt và thích hợp ấy.
Chẳng hạn, một số bệnh viện tâm thần ở Hoa Kỳ đặt ra điều lệ là các bệnh
đang nhân nằm tại bệnh viện nào trong ngày có những hành vi và thái độ
ứng xử tốt, thân thiện, không la hét, không phá phách thì sẽ được một phần
thưởng (một ít tiền tiêu vặt, một gói kẹo, phong bánh , v, v…). Hình thức
này đã tỏ ra có hiệu quả cho việc điều hành tình trạng hỗn loạn trong các
bệnh viện chăm sóc các loại bệnh tâm thần thuộc diện nặng.
- Ky thuật gây chán ghét hay còn gọi là liệu pháp gây chán ghét
(aversion therapy) là phương cách làm cho cá nhân dần dần không thích
hay thậm chí ghét bỏ cái mà trước đây mình đã yêu thích, đam mê, nghiện
ngập. Phương cách này được áp dụng uyển chuyển và có hiệu quả trong
nhiều trường hợp khác nhau. Ví dụ, bỏ một chất nào đó vào rượu để gây
cảm giác khó chịu, nhưng không độc hại cho sức khỏe, khiến người nghiện
rượu mất hết cảm giác thích thú, khoái lạc khi uống vào và dần dần sẽ tiến
đến việc không còn thích uống rượu nữa.
f. Kỹ thuật kê đơn thuốc nghịch lý (paradoxical prescribing): Hình thức
này cũng tương tự như ý định nghịch lý của liệu pháp tâm lý cá nhân của Adler,
nghĩa là nhà trị liệu đề nghị thân chủ cứ tiếp tục thực hiện hành vi sai trái, hay cứ
để cho triệu chứng trầm trọng thêm. Mục đích của việc làm nghịch lý này là để
giảm thiểu sự lo lắng của thân chủ đối với vấn đề, bởi vì có khi chính sự lo lắng lại
làm trầm trọng thêm vấn đề.
Ví dụ, một thân chủ bị bệnh mất ngủ thường quá lo lắng về vấn đề
mất ngủ của mình, nhà trị liệu có thể đề nghị thân chủ cứ tiếp tục để tình
trạng trầm trọng thêm và đừng quan tâm lo lắng gì cả; trong khi đó thân chủ
cứ tiếp tục sinh hoạt bình thường và tập trung vảo những việc tập luyện, ăn
uống hằng ngày để giữ gìn sức khoẻ. Sau một thời gian, khi sự lo lắng được
giảm thiểu, tâm trí bớt căng thẳng thì giấc ngủ của thân chủ sẽ dễ dàng hơn.
Ví dụ hai, một cặp vợ chồng thân chủ không chịu nhượng bộ nhau
về một vấn đề đang tranh chấp, nhà trị liệu đề nghị thân chủ cứ về nhà tiếp
tục cãi nhau. Đề nghị nghịch lý và trớ trêu này đôi khi khiến hai vợ chồng
muốn làm ngược lại để tỏ thái độ không đồng ý với nhà trị liệu, và như vậy
là họ hết cãi cọ nhau và tìm cách giải quyết vấn đề. Dù sao, nhiều nghiên
cứu cho thấy kỹ thuật kê đơn thuốc nghịch lý thường không đem lại mấy
hiệu quả, và nó chỉ được sử dụng một cách thận trọng trong những trường
221
hợp mà thân chủ rõ ràng có nhiều sự lo lắng, và sự lo lắng đó đang làm
trầm trọng thêm vấn đề của họ.
g. Kỹ thuật làm theo người mẫu (modeling techniques): Đây là hình thức
để cho thân chủ quan sát và từng bước tập luyện làm những hành vi (cư xử, nói
năng, hành động, suy nghĩ, quyết định…) theo một đối tượng được đưa ra làm
kiểu mẫu. Ví dụ, tập cho một sinh viên nhút nhát làm quen với việc ăn nói trước
lớp học bằng cách hằng ngày để cho nhiều sinh viên khác tiếp tục đứng trước lớp
học phát biểu như là những người mẫu.
h. Liệu pháp thôi miên (hypnotherapy): Một số chuyên gia hành vi liệu
pháp còn sử dụng hình thức thôi miên để trị liệu các triệu các chứng tâm lý thuộc
dạng rối loạn tâm phân (dissociative disorders), rối loạn stress hậu sang chấn
(posttraumatic stress disorder), và các trường hợp thuộc về nghiện ngập, như
nghiện cờ bạc, thuốc phiện, nhục dục…
Thôi miên là cách làm cho đối tượng rơi vào trạng thái hoàn toàn
thư giãn trong sự thức tỉnh có hạn chế, chứ không phải là một trạng thái
hoàn toàn mê muội, không còn ý thức gì. Trong trạng thái này cá nhân vẫn
còn tâm trí để nghe, nhận biết và đối đáp với nhà trị liệu, nhưng lại bị mất
khả năng gọi là ý thức ngoại biên (peripheral awareness), nghĩa là ngoài sự
tương tác với nhà trị liệu thì thân chủ không biết gì khác đang xảy ra chung
quanh. Tóm lại, có thể nói cá nhân đang nằm trong trạng thái nửa tỉnh nửa
mê (trance-like state). Nói rõ hơn, thôi niên tạo ra ba yếu tố: a) tâm trí cá
nhân bị cuốn hút (absorption), bị dính chặt vào một sự việc. b) tinh thần bị
tâm phân (dissociation), nghĩa là bị ở trạng thái xáo trộn và thay đổi. c) mất
ý thức kiểm soát và bị rơi vào trạng thái nghe theo sự gợi ý (suggestibility)
của nhà trị liệu (7).
Thôi miên liệu pháp được cho là một hình thức trị liệu để giúp thân
chủ nhớ lại được những ký ức và chấn thương tình cảm từng bị đè nén,
chôn vùi trong phần vô thức của tâm trí. Chuyên gia thôi miên liệu pháp
phải qua nhiều huấn luyện để có sự thuần thục trong thực hành. Tuy nhiên,
nhiều cuộc kiểm tra cho thấy phần lớn hiệu quả của thôi miên chỉ xảy ra
cho một số thân chủ, nghĩa là hoàn toàn lệ thuộc vào những yếu tố tâm lý
đặc thù của thân chủ chứ không phải liên hệ nhiều đến khả năng của người
chuyên viên. Ngoài ra, liệu pháp thôi miên cũng có tính chống chỉ định
(contraindications) nên không thể áp dụng cho các trường hợp trị liệu các
222
bệnh nhân thuộc các dạng hoang tưởng, ảo giác, rối loạn khí sắc hay ám
ảnh cưỡng bức trầm trọng. (8).
5. Phê bình và đánh giá liệu pháp hành vi:
Sau một thời gian dài có mặt trên hiện trường thực hành tâm lý lâm sàng, liệu pháp
hành vi đã được đánh giá cao về tính hiệu quả đối với các trường hợp chữa trị các loại
bệnh thuộc về bẩm sinh, như bệnh phổ tự kỷ, bệnh trí tuệ chậm phát triển, v, v… các loại
bệnh thuộc về nghiện ngập, tập quán và cá tánh, và các bệnh thuộc về ám ảnh, sợ hãi, lo
âu…
Trong các thập niên qua, càng ngày càng có nhiều học viện, cơ quan, trường học tổ
chức các chương trình giáo dục và thực hành liệu pháp hành vi trị liệu. Chẳng hạn, một tổ
chức (như đã nói ở đầu bài) được gọi là Hiệp hội Liệu pháp Hành vi Nâng cao AABT
(association of advanced behavioral therapy) hay cũng có thể gọi là Hiệp hội Liệu pháp
Nhận thức Hành vi ABCT (association of behavioral cognitive therapy) tại tiểu bang
New York, Hoa Kỳ đã được thành lập từ nhiều năm nay với khoảng 4 ngàn thành viên,
bao gồm nhiều chuyên viên hành vi trị liệu và nhận thức-hành vi trị liệu. Theo thống kê
tại Hoa Kỳ, hiện nay vẫn có khoảng 5% số chuyên viên tâm lý trị liệu áp dụng liệu pháp
hành vi trong công tác chữa trị (9).
Ưu điểm của liệu pháp hành vi là nó có tính cách khoa học thực nghiệm. Các kỹ
thuật trị liệu theo các nguyên tắc điều kiện hoá cổ điển hay thao tác, cũng như các kỹ
thuật kích thích, phản ứng, củng cố,và thưởng phạt đều có tính cách cụ thể và thực
nghiệm, nghĩa là có thể quan sát và đo lường một hành vi tại chỗ hay trong phòng thí
nghiệm. Nói khác hơn, trong nhiều trường hợp có thể đo lường bằng những con số toán
học về kết quả chữa trị của một hành vi.
Tuy vậy, hành vi trị liệu cũng có những hạn chế về mặt lý thuyết cũng như thực hành.
Trước tiên, cách giải thích của quan điểm hành vi còn nhiều thiếu sót, không bao quát
được mọi khía cạnh phức tạp của đời sống cá nhân. Hành vi trị liệu chỉ chú trọng vào
việc thay đổi hành vi và thường bỏ qua hay xem nhẹ các yếu tố tri giác và tình cảm. Tri
giác, tình cảm, và hành vi là ba yếu tố cấu thành bản chất của một con người, và mọi
chức năng của chúng luôn có sự gắn bó, đồng thời, và thường chúng không xảy ra đơn
điệu. Thay đổi một hành vi mà không có sự thay đổi đi liền của nhận thức và cảm xúc thì
có thể chỉ là sự thay đổi nửa chừng, theo đó hành vi có thể dễ dàng bị tái đi tái lại.
223
Hành vi trị liệu cũng có sự thiếu sót khi không có sự quan tâm đúng mức về nguyên
nhân của vấn đề. Đối với liệu pháp hành vi chỉ có vấn đề “bây giờ và tại đây” mới là
quan trọng, trong khi đó cuộc sống của một cá nhân rõ ràng là một chuỗi dây đan kết và
dang trải từ quá khứ đến hiện tại. Mỗi cá nhân đều có những biến số đặc biệt bao gồm
tính bẩm sinh và sự kế thừa của thể chất và tinh thần từ lúc sinh ra, cộng với những trải
nghiệm riêng tư trong suốt quá trình sống…tất cả đều là những yếu tố có liên hệ xa gần
với hành vi hiện tại của họ. Điều này cho thấy liệu pháp hành vi thường không có hiệu
nghiệm trị liệu đối với các bệnh tâm thần phân liệt, rối loạn khí sắc…là những bệnh mà
nguyên nhân phát khởi của chúng thường rất phức tạp, có thể mang gốc rễ từ bẩm sinh
hay từ những chấn thương tinh thần trong quá khứ.
Liệu pháp hành vi cũng có khuyết điểm là không đặt tầm quan trọng chính yếu vào
tính chất của mối quan hệ trị liệu giữa thân chủ và nhà trị liệu. Đây cũng là một sự thiếu
sót vì nhiều nghiên cứu, và kiểm tra cho thấy kết quả của các hợp đồng tâm lý trị liệu hầu
như chỉ có thể thành tựu nếu đã được xây dựng trên cơ sở tốt đẹp và trong sáng của mối
quan hệ trị liệu.
Liệu pháp hành vi về sau đã được một số chuyên gia kết hợp với liệu pháp nhận thức
để hình thành liệu pháp nhận thức hành vi, gọi tắc là CBT (cognitive behavioral
therapy). Sự ra đời của liệu pháp nhận thức hành vi đã có nhiều đóng góp to lớn vào lãnh
vực tâm lý trị liệu về sau này. Hiện nay tại Hoa Kỳ có khoảng 10% các chuyên gia áp
dụng liệu pháp nhận thức hành vi trị liệu trong công việc chữa trị (10). Liệu pháp này
càng ngày càng trở nên phổ biến vì trong trị liệu nó luôn chú trọng đến sự biến chuyển
đồng thời của cả ba yếu tố nhận thức, tình cảm và hành vi của thân chủ. Tuy vậy, phạm vi
áp dụng của liệu pháp hành vi cũng không phải vì thế mà bị thu hẹp, nó vẫn còn được áp
dụng phổ biến và có hiệu quả đối với các ca trị liệu cho trẻ em ở lứa tuổi chưa có đầy đủ
nhận thức, cũng như đối với việc huấn luyện và thuần hóa súc vật.
------------------------------------------
224
Câu hỏi:
1- Theo anh/chị giữa ba nền tảng lý thuyết của liệu pháp hành vi thì nền tảng nào có
vẻ hợp lý nhất?
2- Quan điểm hành vi cho rằng “hành vi” của một cá nhân chính là “nhân cách” của
cá nhân đó. Anh/chị có ý kiến gì về quan điểm đó?
3- Phương pháp và kỹ thuật trị liệu của “liệu pháp cá nhân” của Adler và “liệu pháp
hành vi” nói chung đều có tính cách giáo dục, nhưng đặc biệt có những điểm khác
nhau ra sao?
4- Liệu pháp hành vi quan niệm rằng cá nhân bị bệnh tâm lý tâm thần là do đã có quá
trình học hỏi và thủ đắc những điều sai trái, bất bình thường và bệnh hoạn.
Anh/chị nhận định ra sao về quan niện này?
5- Theo anh/chị thì những thành phần thân chủ nào sẽ thích hợp và gặt hái được lợi
ích với cách tiếp cận của liệu pháp hành vi?
225
CHƯƠNG 12
TRƯỜNG PHÁI NHẬN THỨC
(COGNITIVE THERAPY) (CT)

1. Khái quát:
Trường phái nhận thức cho rằng tư tưởng con người luôn là yếu tố chủ đạo, và hành
vi bên ngoài chỉ là sản phẩm, là kết quả của những gì cá nhân từng suy nghĩ trong tư
tưởng. Nói cách khác, muốn hiểu được hành vi của một người thì phải hiểu được nội
dung, tính chất và tiến trình tư tưởng của người ấy. Trường phái nhận thức tin rằng những
dấu hiệu hay triệu chứng bất thường trong hành vi của một cá nhân đều có nguyên nhân
xuất phát từ những ý tưởng và niềm tin sai lạc hay bệnh hoạn. Quan điểm nhận thức rất
tâm đắc với ý niệm mà khoa xã hội học thường nói đến là sự qui kết (attribution). Từ ngữ
“qui kết” có nghĩa là một lòng tin có tính cách định kiến của những người luôn cho rằng
mọi việc xảy ra trong cuộc sống đều phải có lý do của nó dù cho họ không thể chứng
minh được điều gì cụ thể, và họ cũng không tin rằng trong thực tế vẫn thường có những
sự việc xảy ra hoàn toàn ngẫu nhiên và khách quan.
Theo quan điểm nhận thức, chính cái thói quen nhìn thấy mọi sự việc đều xảy ra theo
lối qui kết như thế sẽ tạo ra những tác động thiếu khách quan, thiển cận, lệch lạc và tai
hại cho bản thân người thân chủ. Do đó, phương pháp trị liệu của trường phái nhận thức
là thực hiện một tiến trình trị liệu trong đó có những trắc nghiệm cụ thể và thực tế để tiến
đến giải quyết một cách tích cực những vấn đề liên quan đến các góc cạnh nhận thức của
thân chủ.
Liệu pháp nhận thức (CT) được xây dựng trên ba nguồn lý thuyết chính: khoa tâm lý
hiện tượng, khoa phân tích cấu trúc tâm lý, và khoa tâm lý nhận thức.
Tâm lý hiện tượng học là khoa nghiên cứu về sự tác động và ảnh hưởng của phần tâm
lý cá nhân đứng trước những hiện tượng khách quan đang diễn ra trước mắt. Ý niệm này
đã khởi phát từ thời triết học khắc kỷ cổ đại Hy Lạp và đến thế kỷ 18 đã được nhà triết
học Imanuel Kant nhắc lại và diễn tả nó trong cụm từ: kinh nghiệm chủ quan có ý
thức, với ý nghĩa rằng cái thế giới tự nhiên đang diễn ra bên ngoài là cái thế giới của hiện
tượng (phenomena), nhưng cái thế giới mà cá nhân ta đang cảm nhận được từ các giác
quan của ta mang lại, là cái thế giới của sự định danh (noumena) (1). Như vậy theo Kant
226
thì thế giới định danh chỉ là cái thế giới xuyên qua sự nhận thức của cá nhân chứ chưa
hẳn đã là cái thế giới thật (khách quan) bên ngoài. Ý niệm này cũng vẫn được nhiều
chuyên gia tâm lý trong thời hiện đại thừa nhận.
Nguồn thứ hai rút ra từ khoa phân tích cấu trúc tâm lý của Sigmund Freud. Trong
phân tâm học, Freud nói rằng sự nhận thức là thuộc về chức năng của tầng ý thức trong
sinh hoạt tinh thần, và nó tuân theo một khuôn mẫu sinh hoạt gọi là tiến trình tư tưởng
nhị đẳng (secondary process thinking), nghĩa là nó biểu hiện một tầm hoạt động và phát
triển các khả năng nhận thức của trí tuệ.
Nguồn thứ ba là lý thuyết về tâm lý nhận thức được giới thiệu bởi các chuyên gia
George Kelly (1955), William Mischel (1973) và Richard Lazarus (1984) (2, 3, 4).
Tựu trung, lý thuyết này nhấn mạnh đến tầm quan trọng và tính tiên khởi của yếu tố tri
giác (nhận thức), nghĩa là yếu tố tri giác luôn có trước, dẫn đầu cho mỗi sự thay đổi có
thể xảy ra của các yếu tố cảm xúc và hành động. Các tác giả này còn cho rằng lòng tin
của cá nhân, hay còn gọi là tính tự định dạng (đã đề cập ở chương 11), luôn có vai trò tác
động to lớn đối với vấn đề thay đổi hành vi.
Tác giả của liệu pháp nhận thức (CT) là tiến sĩ Aaron Beck, nguyên thủy ông là một
chuyên gia của liệu pháp phân tâm học. Vào đầu thập niên 1960, qua nhiều thí nghiệm và
quan sát trực tiếp về hành vi của một số bệnh nhân thuộc dạng lo âu và trầm cảm, ông
nhận thấy phần lớn các bệnh nhân này đều có những kiểu cách suy nghĩ và cảm nhận
luôn ở trạng thái tiêu cực có tính thành kiến và chủ quan, và lối suy nghĩ đó đã trở thành
khuôn mẫu cho mọi hành động trong cuộc sống. Beck đi đến kết luận rằng chính tư
tưởng của cá nhân mới là yếu tố then chốt làm cho các hành vi của họ trở thành bất
thường, sai lạc, và mắc phải những rối loạn tâm lý tâm thần, chứ không phải hay không
nhất thiết là do những tranh chấp, xung khắc của những nhu cầu bản năng vô thức
nghiêng nặng về tính dục như Freud đã nói trong phân tâm học.
2. Quan điểm vê nhân cách của CT:
Beck cho rằng cấu trúc nhân cách của cá nhân là kết quả của một quá trình tương tác
không ngừng giữa một bên là các yếu tố thể chất đã được đặt định từ bẩm sinh của cá
nhân và một bên là môi trường sống bên ngoài. Những đặc điểm trong tính chất của một
nhân cách phải được hiểu như là cái phản ảnh của những khuôn mẫu và kiểu cách mà cá
nhân thường phản ứng với những sự cố kích thích đến từ môi trường bên ngoài (5). Nhân
cách cá nhân chịu ảnh hưởng và tác động to lớn đối với cái gọi là nếp suy nghĩ (schemas)
của cá nhân, tức là cái cấu trúc tư tưởng của cá nhân, bao gồm nhận thức, ý tưởng, lòng
227
tin, những giả định, phỏng đoán, và định kiến từng được xây dựng và phát triển trong
suốt quá trình sống kể từ tuổi ấu thơ.
Nếp suy nghĩ của một cá nhân có thể có chiều hướng thích ứng hay lệch lạc, hoặc cả
hai chiều hướng đó cũng có thể cùng tồn tại và thường tranh chấp nhau trong cùng một cá
nhân. Nếp suy nghĩ thường ẩn chìm, nằm tiềm tàng trong những giai đoạn mà tâm trí cá
nhân không bị bận rộn, căng thẳng, nhưng nó sẽ trở nên rất năng động, khống chế tâm trí
cá nhân khi nó bị tác động và kích thích bởi những tình huống bên ngoài.
Chẳng hạn, một cá nhân có dạng rối loạn nhân cách chống đối xã hội (anti-social
personality) thông thường rất có thể có những điểm đặc biệt không bình thường trong nếp
suy nghĩ của anh ta như: không có thiện ác trên đời này, mọi người đều là xấu, ở đời
không có ai thương ai hết, mình không gây thiệt hại cho người ta thì rồi người ta cũng sẽ
gây thiệt hại cho mình, mình phải bảo vệ mình trước đã còn ai ra sao thì mặc họ … Với
lòng tin mất cân bằng, lệch lạc như vậy anh ta sẽ sẵn sàng làm những chuyện ác độc mà
không cần có sự đắn đo suy nghĩ để chống lại người khác, nhất là khi phải đối đầu với
những tình huống làm cho tâm trí anh ta bị căng thẳng, xáo trộn, hoảng hốt và kích động.
Beck chú ý đến hai dạng nhân cách thường có liên quan đến rối loạn trầm cảm và một
số rối loạn tâm lý khác: dạng lệ thuộc xã hội (social dependence) và dạng tự chủ
(autonomy). Qua nghiên cứu, Beck và đồng nghiệp phát hiện rằng những cá nhân có
nhân cách dạng lệ thuộc xã hội thường dễ mắc chứng trầm cảm nếu trong cuộc sống
chẳng may họ gặp phải những thất bại hay bị đứt đoạn, đổ vỡ về các mối quan hệ giữa
người với người. Trong khi đó, những cá nhân có dạng nhân cách tự chủ và độc lập lại
thường không bị buồn khổ hay trầm cảm nặng với những mối quan hệ bị đổ vỡ, nhưng cá
nhân này lại dễ bị rơi vào trạng thái buồn khổ, trầm cảm khi họ gặp phải những khó khăn
và thất bại hay khi không thể thực hiện được mục đích nào đó mà họ từng ao ước phải đạt
tới (6).
Tóm lại, Beck thừa nhận rằng nhân cách là một cấu trúc được xây dựng và hình thành
từ kết quả của những yếu tố thuộc về bẩm sinh của thể chất, quá trình phát triển của cá
nhân, và các yếu tố thuộc về môi trường bên ngoài. Nhưng ông đặc biệt nhấn mạnh vào
tầm quan trọng của những kinh nghiệm mà cá nhân đã thu nhận, học hỏi và luôn được
củng cố trong suốt quá trình sống. Những kinh nghiệm này làm nên nếp suy nghĩ của cá
nhân, tức là những kiểu cách mà cá nhân đã nhận thức và giải thích ý nghĩa về các biến
cố nổi bật đã xảy ra trong đời họ. Thực tế cho thấy do tính chất khác biệt của cấu trúc tư
tưởng mà mỗi cá nhân thường có một cách hiểu biết và giải thích khác nhau khi cùng
đứng trước một sự cố. Nói cách khác, nhân cách của cá nhân là cái phản ảnh của kiểu
228
cách suy nghĩ, một lòng tin đã được hình thành và phát triển xuyên qua những gì cá
nhân đã chứng kiến và học hỏi trong cuộc sống.
3. Quan điểm vê bệnh lý
Beck cũng thừa nhận rằng nguyên nhân của các rối loạn tâm lý tâm thần, cũng như
các yếu tố cấu thành nhân cách, là một vấn đề hết sức phức tạp, trong đó luôn có sự
tương tác của nhiều yếu tố, bao hàm yếu tố bẩm sinh, những yếu tố về sinh hoá của thể
chất, các giai đoạn của trải nghiệm, khả năng cá nhân đối phó với vấn đề, và các tác động
và ảnh hưởng của môi trường bên ngoài. Nhưng trong số đó, Beck đặc biệt chú trọng đến
ba khía cạnh thể hiện tính bệnh lý trong cấu trúc tư tưởng của một người và cho đây là
vấn đề tiên quyết đưa đến tình trạng rối loạn tâm thần tâm lý cho người ấy:
3.1. Nếp suy nghĩ (schemas)
Như đã nói ở trên, khi nếp suy nghĩ, hay là lòng tin cốt lõi (core belief) của cá
nhân không được phù hợp và thích ứng, có nghĩa là nó sẽ trở thành một khuôn mẫu nhận
thức có định kiến sâu đậm trong tâm trí về nhiều vấn đề liên quan đến thế giới, con người
và về chính bản thân mình. Chẳng hạn, một cá nhân có triệu chứng rối loạn ám ảnh sợ
hãi (obsessive-compulsive disorder) suốt ngày phải bận rộn lui tới kiểm tra các khoá cửa
vì nghĩ rằng lúc nào cũng có kẻ gian phi rình rập để lén vào ám hại mình. Nếu cá nhân
này không có cơ hội học hỏi để sửa đổi, điều chỉnh lại những định kiến không có lý do
của mình thì căn bệnh này có thể khiến cho cá nhân luôn bị bận rộn, mất hết thì giờ cho
mọi sinh hoạt bình thường cần thiết phải có với cuộc sống thường nhật bên ngoài.
3.2. Nhận thức méo mó (cognitive distortions)
Đây là vấn đề thường xảy ra cho những cá nhân luôn sai lầm một cách có hệ thống
trong cách nhận định và lý luận, nhất là vào những lúc đầu óc bị bận rộn, căn g thẳng.
Beck tóm lượt một số kiểu cách nhận thức làm cho vấn đề trở nên sai lạc và méo mó như
sau:
- Cảm nhận độc đoán (arbitrary inference): Cá nhân thường có những kết
luận bừa bãi và võ đoán mà không cần có sự tham khảo, không cần đối chiếu với
những bằng chứng thực tế.
- Suy xét lựa chọn (selective abstraction): Cá nhân thường chỉ dựa vào một
chi tiết của sự việc theo ý muốn của mình để suy xét và qui kết vấn đề, nhưng lại
bỏ qua nhiều chi tiết cũng không kém phần quan trọng khác.
229
- Khái quát hóa quá đáng (overgeneralization): Cá nhân thường nhận xét
và kết luận vấn đề một cách hấp tấp, vội vàng bằng cách chỉ căn cứ trên một vài
tin tức cá biệt không bao hàm đầy đủ nội dung và ý nghĩa của vấn đề.
- Phóng đại hay giản lược quá đáng (magnification or minimization): Cá
nhân luôn có khuynh hướng nhận xét không đúng hay tương xứng với nội dung và
ý nghĩa thực sự của vấn đề; chẳng hạn, chuyện nhỏ xé thành to và chuyện to lại
bóp thành nhỏ.
- Suy nghĩ thái cực (dichotomous thinking): Cá nhân thường có khuynh
hướng cực đoan hai chiều trong suy nghĩ và nhận xét mọi vấn đề; hoặc là được
hết, tốt hết hay là thua hết, xấu hết, chứ không giữ được cung cách suy nghĩ dung
hòa và công bằng.
- Cá nhân hoá (personalization): Cá nhân luôn cảm thấy những gì đang xảy
ra chung quanh đều không phải là ngẫu nhiên và khách quan, mà hình như chúng
đều có liên hệ hay ám chỉ nào đó đến bản thân mình, nhưng cá nhân không tìm ra
được chứng cớ gì để giải thích.
3.3. Ý tưởng máy móc (automatic thoughts):
Cá nhân thường có những ý tưởng phát khởi một cách tự động, đột biến, không
thông qua sự kiểm nghiệm và đánh giá đúng đắn. Những ý tưởng máy móc như vậy sẽ
khiến cá nhân có những tình cảm, cảm xúc, và hành động lệch lạc, sai trái kèm theo.
Chẳng hạn, trong khi đang trò chuyện vui vẻ trước đám đông với bạn bè, dù không có
nguyên cớ gì nhưng cá nhân đột nhiên có ý tưởng rằng bạn bè đang toa rập nhau để chế
nhạo mình. Ý tưởng này sẽ khiến cá nhân bắt đầu có những cảm nghĩ và phản ứng không
thích ứng, mất tự nhiên, khó chịu, tức giận, buồn phiền hay lo lắng.
Quan điểm của Beck về ba yếu tố bất thường trong cấu trúc nhận thức vừa nêu
trên được chứng minh là thực tế, thường xảy ra trong các ca bệnh thuộc dạng rối loạn khí
sắc (mood disorders). Các chuyên viên tâm lý làm việc với các bệnh nhân bị rối loạn
trầm cảm và hưng cảm đều nhận thấy rằng những bệnh nhân này đều có nếp suy nghĩ và
nhận thức một cách vội vàng và lệch lạc trong hầu hết mọi vấn đề, không cần thông qua
kiểm tra, minh chứng, đối chiếu với thực tại, và không thoát ra khỏi những cảm nhận tiêu
cực, cố chấp và chủ quan. Beck gọi kiểu cách suy nghĩ của những cá nhân này là tam
chứng nhận thức (cognitive triad), nghĩa là cá nhân thường có những ý tưởng rất tiêu
cực và thất vọng về bản thân mình, như: -mình là kẻ xấu số, -có làm gì thì tương lai của
230
mình cũng sẽ hẩm hiu, đen tối, -và cuộc sống trên đời này thật ra chẳng có gì thích thú và
ý nghĩa.
4. Liệu pháp nhận thức và phân tâm học:
CT và phân tâm học có những điểm tương đồng trong các phương pháp phát hiện và
nhận dạng những phản ứng của cảm xúc, giải thích nội dung của những ý tưởng, ước mơ
và dự định của thân chủ, nhưng CT chỉ quan tâm đến ý nghĩa của chúng ở tầng ý thức
của tâm trí, trong khi đó phân tâm học lại quan tâm đến ý nghĩa của chúng ở các khía
cạnh sinh hoạt tâm trí thuộc tầng vô thức. Nói cách khác, cả hai trường phái đều cho rằng
một hành vi bất thường nào đó xảy ra có thể là do tác động của một ý tưởng (niềm tin)
trong tâm trí mà chính cá nhân trước mắt không hoặc chưa nhận biết được, nhưng CT
không nghĩ rằng cái ý tưởng đã tạo ra hành vi đó xuất phát từ cõi vô thức sâu thẳm trong
tâm trí như giải thích của phân tâm học.
CT chú ý vào những điều gì có tính cách thực tế và rõ ràng xuyên qua các triệu
chứng, niềm tin và các trải nghiệm của thân chủ trong hiện tại, chứ không đi sâu vào
những lời tường thuật, khai báo của thân chủ đê tìm tòi và phỏng đoán những ý tưởng
ám chỉ, ẩn giấu sâu kín bên trong. Trong khi đó, phân tâm học lại chủ yếu tập trung khai
thác những lời tường thuật, cảm nghĩ của thân chủ để hiểu rõ ký ức của thời thơ ấu, các
động cơ, xung năng thuộc nhu cầu bản năng và tính dục của thân chủ.
CT là loại liệu pháp có tổ chức, kế hoạch, và thời gian trị liệu được ấn định ngắn hạn,
khoảng từ 15 đến 25 phiên. Chuyên viên CT phải có vai trò hợp tác tích cực trong trị liệu;
trong khi đó, vai trò của chuyên viên phân tâm học thường ở vị trí thụ động hơn, và
không đòi hỏi phải phát họa một kế hoạch trị liệu chặt chẽ và một khung thời gian phải
được ấn định rõ ràng.
5. Liệu pháp nhận thức và liệu pháp hành vi
CT và BT cũng có nhiều khác biệt trong lý thuyết và phương thức chữa trị, nhưng
đồng thời cũng có chia sẻ với nhau một số điểm tương đồng.
CT và BT đều là loại trị liệu đặt trọng tâm vào tính thực nghiệm, nhắm thẳng vào
mục tiêu là giải quyết vấn đề, tìm hiểu và nhận dạng các yếu tố cụ thể có tính liên hệ giữa
vấn đề và tình huống xảy ra, cũng như các hậu quả của nó. Nhưng cần lưu ý là phương
thức trị liệu của BT có nhiều hình thức và kỹ thuật khác với CT.
231
Chẳng hạn, BT có phương thức trị liệu, gọi là phân tích hành vi ứng dụng ABA
(applied behavior analysis), ít ra là trong giai đoạn đầu, thường không đặt tầm quan trọng
vào khả năng nhận thức và thấu hiểu của đối tượng trị liệu. ABA thường áp dụng để trị
liệu cho các rối loạn của trẻ em thuộc các loại khuyết tật bẩm sinh, như bệnh tự kỷ, bệnh
chậm trí, và các thói hư tập quán xấu, như rối loạn ứng xử, rối loạn học tập… Nói khác
hơn, ABA là một dạng trị liệu của BT, sử dụng các kỹ thuật trị liệu theo điều kiện hoá
thao tác của Skinner hay điều kiện hoá cổ điển của Pavlov để loại bỏ hay sửa đổi hành vi
của thân chủ.
Nhưng đối với một số phương thức khác của BT, như liệu pháp nhận thức xã hội
(social cognitive therapy) (SCT) của Bandura thì trong tiến trình trị liệu cũng có những
điểm giống như phương thức trị liệu của CT, lại đòi hỏi đối tượng trị liệu phải có đầy đủ
chức năng nhận thức, quan sát và học hỏi để sửa đổi hành vi của mình. Điều này đã được
phản ảnh khi Bandura có nhận xét rằng một trong các cách tốt nhất để thay đổi nhận
thức là thay đổi hành vi (7).
CT và SCT đều xem đối tượng trị liệu cần phải có sự tích cực trong các khả năng
đánh giá, phán xét, giải thích, và phản hồi trước vấn đề và tình huống, nghĩa là phải có sự
can dự của phần ý thức. Nói cách khác, cả hai liệu pháp, CT và SCT, đều đồng ý rằng sự
thay đổi của hành vi và nhận thức của đối tượng trị liệu nên xảy ra đồng thời trong khi
đang chữa trị.
Nhận xét này tỏ ra phù hợp với một số kiểm tra và nghiên cứu gần đây. Chẳng hạn,
cuộc kiểm tra của các chuyên gia William và Rappoport (1983) (8) cho thấy sự tiến
triển của đối tượng trị liệu về cả hai mặt nhận thức và hành vi thường cùng xảy ra một lần
đối với một số dạng rối loạn lo âu như rối loạn sợ hãi nơi trống trải (agoraphobia), rối
loạn sợ bóng tối (nyctophobia), rối loạn sợ máu (hematophobia), rối loạn sợ độ cao
(acrophobia), v, v, …Thêm vào đó, nghiên cứu của Gournay (1986) (9) lại tìm thấy rằng
một thân chủ có dạng rối loạn sợ hãi khi đứng trước đám đông, nếu ngay lúc đó thân chủ
có được sự giúp đỡ của một chuyên viên để có thể tự nói ra hết những ý tưởng máy móc
tiêu cực của mình, thì kết quả là thân chủ có thể bắt đầu có những tiến triển tích cực hơn,
tự chủ hơn về mặt nhận thức và hành vi.
Tuy nhiên, dầu sao Beck cũng nhận thấy rằng đối với các đối tượng trầm cảm thì
trong một số trường hợp một sự thay đổi về nhận thức chưa hẳn đã đi kèm theo với một
sự thay đổi hành vi. Đây chính là điểm mà các chuyên gia CT về sau này lại nghĩ ra
phương pháp trị liệu mới, bằng cách kết hợp hai trường phái nhận thức và hành vi làm
232
một, được gọi là liệu pháp nhận thức/hành vi (cognitive-behavioral therapy) (CBT) (sẽ
được đề cập trong chương 13).
6. Phương pháp và kỹ thuật

6.1. Mối quan hệ trị liệu
CT đòi hỏi mối quan hệ trị liệu phải có sự hợp tác chặt chẽ và tích cực giữa hai
đối tượng. Nhà trị liệu phải là một chuyên viên nhiều khả năng nghề nghiệp, luôn đóng
vai trò trực tiếp và tích cực, chân thành, khách quan, và thật uyển chuyển trong công việc.
Anh/cô ta phải hiểu biết và nhạy cảm với những yêu cầu của thân chủ, nhưng phải hành
động với sự hợp lý và khéo léo, và tuyệt đối tránh những gợi ý, chỉ dẫn mang tính máy
móc và độc đoán. Nhà trị liệu CT phải nắm vững và theo đuổi những quan điểm của thân
chủ, quan tâm đến những vấn đề chính yếu, các sự kiện liên hệ, trắc nghiệm và giải thích
trước khi đưa ra những mục tiêu cần đạt tới cho hợp đồng trị liệu. Nhà trị liệu không phải
là người quyết định các vấn đề cho thân chủ, nhưng là người cần có những nhận xét,
phản hồi trung thực về những gì đang diễn ra trong tiến trình trị liệu, dù điều đó có giúp
ích, vừa lòng đối với thân chủ hay là không. Cứ như thế, trong mỗi phiên gặp thân chủ sẽ
học hỏi được thêm một số điều bổ ích để tạo động cơ cho tiến trình thay đổi.
Với yêu cầu có sự hợp tác tích cực, thân chủ của CT phải là mẫu người sẵn sàng
nêu ra những vấn đề của mình và mục tiêu mà mình muốn đạt tới trong mối quan hệ trị
liệu. Thân chủ cần cởi mở chia sẻ những ý tưởng, cảm xúc, lòng tin, và ý định trong hiện
tại, cũng như những kinh nghiệm gì đã có trong quá khứ và đang ảnh hưởng đến thái độ
và ứng xử của mình trong hiện tại. CT là loại liệu pháp ngắn hạn và có khung sườn công
việc chặt chẽ nên thường rất thích hợp cho những thân chủ có trình độ ăn nói, diễn đạt tư
tưởng, nhận hiểu, và có điều kiện và ước muốn thực hành. Thân chủ cần có trách nhiệm
giúp nhà trị liệu nhận ra vấn đề ngay tại chỗ để cả hai cùng nhau soạn ra nghị trình công
việc cho tiến trình trị liệu.
6.2. Những phương pháp căn bản
CT luôn nhấn mạnh đến sự thấu hiểu về mối liên hệ nhân quả giữa những vấn đề
hiện tại của người bệnh và các kinh nghiệm đã trải qua do đã từng chứng kiến, học hỏi,
hay do những ảnh hưởng và tác động của những sự cố kích thích từ bên ngoài. Beck cho
rằng nhận thức con người thường khác biệt nhau khi cùng trải nghiệm, quan sát, hay
chứng kiến một sự việc; do đó để thay đổi vấn đề của thân chủ, trước tiên cần phải hiểu
rõ những khuôn mẫu nhận thức đã trở thành nếp suy nghĩ, hay là lòng tin cốt lõi của thân
chủ. Việc kế tiếp là nhà trị liệu phải nỗ lực đánh đổ những sai lệch và bệnh hoạn trong
233
nếp suy nghĩ của thân chủ bằng cách sử dụng các ý niệm được Beck giới thiệu như là các
phương thức trị liệu căn bản dưới đây:
- Tính thực nghiệm trong hợp tác (collaborative empiricism): Đây là điểm
luôn được nhấn mạnh trong trường phái nhận thức. Như đã nói trên, CT đòi hỏi
tiến trình chữa trị phải có sự hợp tác tích cực giữa hai đối tượng, nhà trị liệu và
thân chủ, để cùng nhau đạt được mục tiêu đề ra trong hợp đồng trị liệu. Cả hai
cùng nhau kiểm nghiệm, trao đổi quan điểm, kinh nghiệm, chia sẻ những vướng
mắc, khó khăn. Thân chủ phải thực hành các bài tập được giao phó sau khi đã
đồng ý với kế hoạch gợi ý của nhà trị liệu, và nhà trị liệu cần có những ý kiến
phản ảnh trung thực và kịp thời.
- Hướng dẫn khám phá (guided discovery): Nhà trị liệu phải khích lệ và
hướng dẫn thân chủ cách sử dụng những nguồn tin tức khách quan và đúng đắn,
những sự kiện đã được kiểm nghiệm để nghiệm xét và so sánh với những thói
quen sai trái trong nếp suy nghĩ và lòng tin của mình. Hướng dẫn khám phá có
nghĩa là nhà trị liệu dùng các kỹ thuật khích lệ và tán trợ, mang tính chỉ dẫn, chứ
không phải là bắt buộc, thúc ép hay nài nĩ thân chủ làm theo các hướng dẫn của
mình.
- Trắc nghiệm thực tế (reality testing): CT đòi hỏi mọi vấn đề liên quan
đến tiến trình trị liệu phải được đánh giá trên căn bản của những sự kiện thực tế
chứ không dựa vào các sự kiện thuộc về hư cấu hay tưởng tượng. Thân chủ được
khuyến khích nên luôn suy xét và đánh giá mọi vấn đề trong tinh thần khách quan
và vô tư, không nên để thành kiến của mình tác động vào. Đối với những vấn đề
riêng của thân chủ cũng phải được thân chủ thành khẩn nêu ra để kiểm nghiệm và
đánh giá. Thân chủ cần thấy rõ tính cách sai trái, chủ quan trong nhận thức của
mình trước khi sẵn lòng có sự thay đổi.
- Chuyển đổi nhận thức (cognitive shift): Mục tiêu cuối cùng của CT là
làm sao chuyển đổi nếp suy nghĩ cố hữu của thân chủ. Nếu trong các giai đoạn
trước, bao gồm phát hiện đầy đủ những sai lệch trong nếp suy nghĩ và giúp thân
chủ thấy rõ đó là nguyên nhân của những vấn đề hiện tại, đồng thời hướng dẫn và
khuyến khích được ý muốn và ao ước thay đổi của thân chủ, thì đây là giai đoạn
mà nhà trị liệu cần giúp thân chủ chuyển đổi nhận thức. Chuyển đổi nhận thức
cũng có nghĩa là phải đi song đôi và đồng thời với sự chuyển đổi tình cảm và hành
vi, và mọi thay đổi như thế phải được cả hai bên cùng thừa nhận.
234
6.3. Những kỹ thuật căn bản
CT đòi hỏi nhà trị liệu phải có nhiều kiến thức và kinh nghiệm đặc biệt trong các
phương pháp giáo dục và huấn luyện. Nhà trị liệu phải tìm hiểu và nhận diện những ý
nghĩ máy móc và tiêu cực, hiểu rõ mối liên hệ giữa nhận thức, tình cảm, và hành động,
giúp thân chủ biết suy xét và thấy được những vấn đề sai lệch đó, giải thích và khuyến
khích thân chủ học hỏi các kiểu cách nhận thức mới dựa trên tinh thần tích cực và phù
hợp hơn với thực tại cuộc sống.
Beck khuyến khích nhà trị liệu đối thoại và đàm đạo với thân chủ theo kiểu cách
mà ông đặt tên là đối thoại Socrates (Socratic dialogue) (Socrates là nhà hiền triết người
Hy Lạp vào khoảng thế kỷ thứ Tư trước Công Nguyên. Để giúp đối phương thấy được sự
sai trái và hạn chế trong nhận thức của bản thân, thay vì bác bỏ hay chỉ trích thẳng vấn đề
(vì như thế dễ làm cho đối tượng phật ý) ông sử dụng sự khôn khéo trong lý luận của
mình để đặt ra những câu hỏi liên tục cho đến lúc đối tượng rốt cuộc bí thế, không còn
cách trả lời). Áp dụng trong CT, đàm đạo kiểu Socrates sẽ giúp thân chủ nhận dạng được
những khía cạnh sai lệch, tiêu cực trong tư tưởng, lòng tin, và những qui kết, phỏng đoán
của họ. (Lưu ý, đặt câu hỏi cho đến khi thân chủ thấy rõ vấn đề không đồng nghĩa với
hình thức chất vấn, tra khảo, dồn thân chủ vào thế bí…)
Beck cũng đề nghị một số kỹ thuật sau đây để giúp chuyển đổi nhận thức của thân
chủ:
- Tái phục hồi (decatastrophizing): Beck cho rằng cách đặt câu hỏi “what
if” (giá như, nếu như, giả thiết rằng…) là một cách giúp thân chủ mở rộng tầm suy
nghĩ của họ. Ví dụ, một thân chủ có nếp suy nghĩ là cuộc đời mình luôn gặp phải
những người xấu, mọi người luôn tìm cách lường gạt mình, cho nên thân chủ luôn
có ý tưởng chán ghét người đời. Nếu nhà trị liệu đặt câu hỏi “nếu như ngày mai cô
gặp một người thật sự có lòng tốt thì cô sẽ cảm thấy ra sao và sẽ đối xử với họ như
thế nào?”. Câu hỏi này sẽ giúp thân chủ có dịp xem lại tính cách tiêu cực, có hại
và thiếu khách quan, thiếu cân bằng trong suy nghĩ của mình.
- Tái qui kết (reattribution): CT cho rằng những bệnh nhân trầm cảm và lo
âu thường có lối suy nghĩ “qui kết”, nghĩa là luôn có cảm tưởng chuyện gì xảy ra
chung quanh cũng là do sự tác động nào đó của bản thân mình, mình là nguyên
nhân của mọi biến cố. Nhà trị liệu CT phải đả phá ý tưởng bất lợi này bằng cách
giải thích và hướng dẫn thân chủ làm những trắc nghiệm cụ thể với mọi sự kiện và
tình hình để sửa đổi lối suy nghĩ qui kết của thân chủ.
235
- Tái định nghĩa (redefining): Mỗi ý tưởng hay câu nói nào không phù hợp,
có tính cách bất lợi cho thân chủ cũng cần được nhà trị liệu giúp tái định nghĩa lại
cho cụ thể và có ích hơn cho thân chủ. Ví dụ, thân chủ nói: “tôi thấy chẳng ai thèm
ngó ngàng gì đến tôi cả”, có thể được nhà trị liệu thay đổi bằng cách nói: “ chắc cô
muốn nói rằng cô đang mong muốn những người đang có quan hệ với cô cần phải
quan tâm đến cô nhiều hơn phải không?”.
Mặc dù CT là loại liệu pháp tập trung phần lớn vào các kỹ thuật sử dụng trong đối
thoại (verbal techniques), nhưng nhiều nhà trị liệu CT cũng quan tâm đến việc áp dụng
một số kỹ thuật của hành vi trị liệu để hỗ trợ cho tiến trình thay đổi nhận thức. Đây là
những kỹ thuật được liệu pháp nhận thức/hành vi (Cognitive-Behavioral Therapy) áp
dụng và sẽ được trình bày trong chương kế tiếp.
6.4. Các giai đoạn trị liệu
CT là phương thức trị liệu có tổ chức và được sắp xếp với khung thời gian ngắn
hạn nên những công việc và mục tiêu của nó cũng được nêu rõ ngay từ đầu. Với khoảng
thời gian có hạn định, tiến trình trị liệu của CT có thể chia ra làm ba giai đoạn:
- Giai đoạn đầu: Đây là thời gian, có thể kéo dài từ 5 đến 7 phiên gặp, để
phát triển mối quan hệ trị liệu giữa hai đối tượng. CT là loại liệu pháp có tính chất
trực tiếp, tích cực, tập trung vào những vấn đề trong hiện tại có liên quan với nhận
thức, lòng tin sai lạc của thân chủ. Do đó, CT không chú tâm vào cách thức trị liệu
theo lối thám hiểm, khám phá để hiểu thấu về quá khứ của thân chủ. Nhưng nhà trị
liệu CT cần bắt đầu mối quan hệ trị liệu bằng cách giới thiệu rõ ràng và đầy đủ
với thân chủ về bản thân và công việc làm của mình cung những phương thức và
các yêu cầu, điều kiện trong trị liệu. Tất nhiên cũng không quên thăm hỏi thân chủ
về sức khỏe, cảm tưởng ban đầu cũng như những ý kiến và trông đợi gì về những
vấn đề của họ. Công việc chính trong phiên gặp đầu tiên này là thu thập đầy đủ tin
tức, bao gồm những chi tiết về tiểu sử cá nhân có liên quan đến những vấn đề hiện
tại để có sự chẩn đoán thích hợp, đồng thời thăm dò và nhận xét thái độ và động
cơ của thân chủ trong mối quan hệ trị liệu.
Đặc biệt, ngay từ buổi đầu nhà trị liệu cần tìm hiêu rõ ràng tình trạng cảm
xúc và khí sắc của thân chủ, nếu có sự khẩn cấp, nguy ngập thì nhà trị liệu phải ưu
tiên nhanh chóng can thiệp ngay. Chẳng hạn, ý định tự vận của thân chủ phải được
hoá giải trước và các triệu chứng trầm cảm theo đó sẽ được tuần tự giải quyết sau.
236
Ngay trong phiên gặp đầu tiên, nhà trị liệu CT phải trao đổi với thân chủ
những điều sau đây: -quan điểm của CT về tâm bệnh, -mối tương quan giữa nhận
thức và hành vi, -giới thiệu phương thức và kỹ thuật trị liệu của CT, -thăm hỏi và
giải đáp mọi thắc mắc của thân chủ, - khuyến khích sự hợp tác của thân chủ. Như
đã nói trên, mọi vấn đề của thân chủ cần phải được nhà trị liệu làm sáng tỏ bằng
những câu hỏi theo kiểu Socrates và đặt ra những giả thiết để cùng thảo luận,
đồng thời khích lệ và hướng dẫn thân chủ các cách thức giải quyết vấn đề thực tế
và hữu lý.
Các bài tập yêu cầu thân chủ thực hiện gồm có việc theo dõi và ghi lại
những ý tưởng và tình cảm đột biến, máy móc, xảy ra hằng ngày, cùng với những
phản ứng của thân chủ. Những bài tập tiếp theo bao gồm việc khuyến khích thân
chủ thực hiện một chương trình hành động để chống lại tính tiêu cực cố hữu trong
nếp suy nghĩ và lòng tin sai lạc của họ. Chẳng hạn, thân chủ bắt đầu thay đổi giờ
giấc ăn ngủ trong ngày để gia tăng năng lực trong sinh hoạt, thay đổi cách ứng xử
khó chịu, bẳn gắt với các thành viên trong gia đình để tạo không khí vui vẻ, tích
cực hơn trong cuộc sống, đặt cho mình một chương trình thể dục và quan hệ, tiếp
xúc với bên ngoài để nâng cao tính năng động trong cuộc sống…
- Giai đoạn giữa: Khi thân chủ đã nhận thấy được tầm quan trọng của tính
tương quan nhân quả giữa những vấn đề trong hiện tại của bản thân với nếp suy
nghĩ và lòng tin đã được cho thấy là sai lạc của mình, và chấp nhận thực hiện
những bài tập thực hành được yêu cầu, thì đây chính là lúc tiến trình trị liệu đang
đi vào giai đoạn tiến triển theo chiều hướng tốt đẹp. Tuy nhiên, mọi công việc nên
được tiếp tục như từ đầu, nghĩa là nhà trị liệu vẫn không quên tiếp tục thăm dò
những vấn đề phức tạp hơn liên quan đến những khía cạnh thuộc về tư duy, đôi
khi không nằm trong phần ý thức nhận biết của thân chủ, đồng thời cũng tiếp tục
theo dõi tiến triển các triệu chứng bệnh của thân chủ. Nhà trị liệu tiếp tục kiểm tra
cụ thể các bài thực tập được giao phó cho thân chủ. Trong giai đoạn này nhà trị
liệu cần chuyển đổi từ vai trò chỉ dẫn, giáo dục sang vai trò cố vấn, và thân chủ
được khuyến khích phải tích cực hơn trong vai trò chuyển đổi nhận thức của mình.
- Giai đoạn kết thúc: Các cuộc gặp có thể thưa dần khi tình trạng tiến triển
của thân chủ có chiều hướng lạc quan. Đây là giai đoạn mà thân chủ đã phát triển
được những đặc tính tự chủ trên nhiều lãnh vực thuộc về nhận thức, cảm xúc và
hành vi. Ngay từ đầu, thân chủ đã được thông báo về khung thời gian điều trị theo
liệu pháp nhận thức, và mức thời gian dài hay ngắn đều hoàn toàn lệ thuộc vào
mọi nỗ lực của thân chủ. Do đó, khi mục tiêu điều trị đã được sự đồng ý của hai
237
bên, nhà trị liệu có thể sắp xếp một hay hai phiên gặp cuối cùng để tóm lượt và
thảo luận những gì đã xảy ra trong quá trình trị liệu, những nét tích cực và tiêu
cực, những điều mà thân chủ cần tiếp tục thực hành để nâng cao chức năng nhận
thức và sinh hoạt thường nhật, và đặc biệt không nên quên việc thảo luận với thân
chủ những trường hợp tái bệnh có thể xảy ra, cùng với những thông tin về các nơi
liên hệ khi thân chủ thấy cần có sự giúp đỡ. Nói tóm lại, nhà trị liệu cần phải thực
tế và chân thành thảo luận mọi vấn đề, kể cả những vấn đề liên quan đến tính cách
tương đối của công cuộc trị liệu vừa qua, để thân chủ hiểu rõ và tự tiếp tục phấn
đấu sau khi hợp đồng trị liệu được chấm dứt.
7. Phê bình và đánh giá liệu pháp nhận thức
CT là loại liệu pháp ngắn hạn, tập trung vào việc giải quyết những vấn đề cụ thể trong
hiện tại và rất thích hợp cho những ca trị liệu thuộc về dạng trầm cảm (depression), lo âu
(anxiety), rối loạn khí sắc lưỡng cực (bipolar disorders), các dạng rối loạn nhân cách và
cá tánh (personality disorders), những ca nghiện ngập (addiction), và một số các trường
hợp khó khăn, rắc rối về nhận thức, tình cảm, và ứng xử. Cũng như liệu pháp hành vi, CT
là loại liệu pháp có thể dùng các hình thức trắc nghiệm tại chỗ để kiểm tra từng bước
thành quả trong khi đang tiến hành các bước trị liệu. CT cũng thích hợp cho những ca
bệnh mà thân chủ không chấp nhận hoặc không thể dùng dược lý trị liệu.
CT rất thích hợp cho những thân chủ có trình độ học vấn, kiến thức tổng quát về lãnh
vực sinh hoạt tâm lý của con người, có ước muốn thay đổi phương hướng sống của mình
theo chiều hướng phù hợp với thực tại, những thân chủ sẵn sàng chấp nhận đối diện với
những sai lầm trong nhận thức, tình cảm và hành động, và quyết tâm thực hành những bài
tập được giao phó trong hợp đồng trị liệu. CT cũng rất hiệu nghiệm để trị liệu những
trường hợp khẩn cấp liên quan đến cá nhân hay gia đình, như ý định tự tử, đổ vỡ mối
quan hệ, những khó khăn tranh chấp về công việc,…
Dù cho sự hình thành của CT có những yếu tố vay mượn từ các ý niệm lý thuyết của
khoa tâm động và những kỹ thuật của hành vi liệu pháp, CT đã nổi lên như là một liệu
pháp thực tiễn và phổ thông hiện nay. Tại Hoa Kỳ hiện nay đang có khoảng 10% các
chuyên gia tâm lý sử dụng liệu pháp này trong công tác trị liệu của họ (10).
CT bao hàm được một quang phổ rộng rãi của cấu trúc lý thuyết về nhân cách và
khoa tâm lý bệnh học, và áp dụng được một loạt các phương pháp và kỹ thuật trị liệu
thực tiễn. Những cuộc kiểm tra gần đây tại Hoa Kỳ đều cho thấy tính hiệu quả của CT,
đặc biệt là phương thức trị liệu của nó phù hợp với lý thuyết mô tả về các rối loạn trầm
238
cảm. Ngoài ra, nhiều chuyên gia tâm lý ủng hộ mạnh mẽ các nhận định của Beck về mối
liên hệ trực tiếp giữa cảm giác tuyệt vọng và ý định tự vận, và kiểu nhận thức luôn có
tính cách tiêu cực của những người trầm cảm về thế giới, về bản thân họ, và tương lai của
chính họ.
Tuy nhiên, CT cũng có những khuyết điểm của nó trên nhiều khía cạnh. Trước hết, ta
cần đặt câu hỏi là có phải tất cả các dấu hiệu và triệu chứng tâm lý tâm thần đều là do hậu
quả của nếp suy nghĩ hay lòng tin sai lạc của cá nhân hay không? Hay trong nhiều trường
hợp, những nhận định và niềm tin sai lạc đó chính là hậu quả trực tiếp của các triệu
chứng rối loạn tâm thần tâm lý? Theo nhận xét từ các ca bệnh thực tế, cả hai yếu tố đều
có sự liên hệ hỗ tương và nhân quả, nghĩa là cả hai đều có thể vừa là nguyên nhân vừa là
hậu quả của nhau.
Ngoài ra, khi thay đổi nhận thức hay lòng tin sai lạc của cá nhân liệu rằng có thể thay
đổi hẳn tình trạng bệnh của họ hay không? Nhiều cuộc kiểm tra cho thấy các rối loạn tâm
thần tâm lý là những hiện tượng vô cùng phức tạp, khó truy tìm được nguyên nhân và có
tính mãn đời trong nhiều trường hợp; do đó, các biện pháp thay đổi nếp suy nghĩ cho cá
nhân theo CT có thể chỉ là bước đầu, có tính cách tương đối, hạn chế, nhất thời, và rõ
ràng không có thể bao quát được mọi vấn đề liên hệ đến lãnh vực tâm thần tâm lý của cá
nhân.
CT cũng bị chỉ trích vì chỉ quan tâm đến một lãnh vực sinh hoạt của con người mà bỏ
qua những lãnh vực khác cũng không kém phần quan trọng. Cuộc sống của một người
đâu chỉ có một mặt nhận thức, mà còn bao gồm nhiều mặt tâm lý khác liên quan đến các
nhu cầu bản năng thôi thúc và đòi hỏi của cơ thể, các mặt tình cảm, ham muốn, ao ước,
tưởng tượng, ý chí, động cơ và dự định...Như thế, chỉ một mặt nhận thức không thôi thì
chưa đủ để cá nhân chuyển đổi nếp suy nghĩ hay lòng tin của mình nếu không có những
mặt khác kết hợp để tạo đà thay đổi cho cá nhân.
Thêm một điểm đặc biệt khác, quan điểm về ý nghĩa của sự sống thường rất rộng rãi
và khác nhau trên từng cá nhân. Không phải ai cũng có quan niệm rằng cuộc sống phức
tạp của mình sẽ lành mạnh, bình thường nếu mọi suy nghĩ và nhận định của mình luôn
đạt được các tiêu chuẩn lý luận mà nhiều người khác cho là tích cực và hợp lý. Thực tế
vẫn có những người cho rằng cuộc sống của họ chỉ được trọn vẹn và có ý nghĩa nếu niềm
tin và nếp suy nghĩ cố hữu của họ, dù có thể không giống ai, vẫn luôn được giữ vững để
có tính đặc biệt và độc đáo.
----------------------------------
239
240
Câu hỏi:
1- Anh/chị nghĩ sao khi Beck nói nhà trị liệu phải hiểu rõ mối liên hệ gắn bó giữa ba
yếu tố nhận thức, cảm xúc và hành động?
2- Những cá nhân có thói quen suy nghĩ “tái qui kết” thường hành động thế nào trong
cuộc sống thường nhật của họ?
3- Quan niệm về các triệu chứng rối loạn tâm lý tâm thần của trường phái nhận thức
có những thiếu sót gì? Còn những trường hợp triệu chứng rối loạn tâm lý tâm thần
nào không thể nói là có nguyên nhân từ yếu tố nhận thức?
4- Theo anh/chị thì loại thân chủ nào là thích hợp cũng như không thích hợp cho liệu
pháp nhận thức của Beck?
5- Liệu pháp hành vi và liệu pháp nhận thức có những điểm nào khác nhau?
6- Phương pháp và kỹ thuật trị liệu theo lối hướng dẫn và giáo dục của liệu pháp
nhận thức của Beck và liệu pháp cá nhân của Adler có những điểm nào khác
nhau?
241
CHƯƠNG 13
TRƯỜNG PHÁI NHẬN THỨC-HÀNH VI
(COGNITIVE-BEHAVIORAL THERAPY) (CBT)
1. Khái quát
Như đã có nói qua trong chương liệu pháp nhận thức, trường phái nhận thức-hành vi
(CBT) là một hình thức chữa trị mang tính chất phối hợp và pha trộn giữa các liệu pháp
nhận thức (cognitive therapy) (CT), liệu pháp hành vi cổ điên (behavioral therapy) (BT)
và liệu pháp duy lý cảm xúc hành vi (Rational Emotive Behavior Therapy) (REBT) của
nhà tâm lý Albert Ellis.
Nhưng dù cho có sự phối hợp, các liệu pháp này vẫn luôn có sự phân biệt rõ ràng về
mặt lý thuyết. Từ nguyên thủy, liệu pháp nhận thức và liệu pháp duy lý cảm xúc hành vi,
ngoài một vài khác biệt về kỹ thuật tiếp cận, chỉ tập trung vào việc sửa đổi phần tư duy,
nhận thức của cá nhân. Nói rõ hơn, phương thức và kỹ thuật của hai liệu pháp này là làm
sao tái cấu trúc những nếp suy nghĩ nào đã gây ra các hành vi, ứng xử và cảm xúc sai trái,
bất thường và bệnh lý cho cá nhân. Ngược lại, liệu pháp hành vi lại chỉ tập trung vào việc
sửa đổi hành vi chứ không quan tâm đến việc sửa đổi tư duy, nhận thức. Phương pháp và
kỹ thuật sửa đổi của liệu pháp hành vi đặt căn bản trên việc sử dụng các lý thuyết về học
tập (learning theory) của Bandura, lý thuyết điều kiện hóa thao tác (operant
conditioning) của Skinner, và lý thuyết điều kiện hoá cổ điên (classical conditioning) của
Pavlov.
Nói rõ hơn, CBT là một tập hợp và pha trộn của các phương thức và kỹ thuật trị liệu
đã có sẵn trong các liệu pháp nhận thức, liệu pháp hành vi, và liệu pháp cảm xúc duy lý
hành vi. Trong đó, các phương thức và kỹ thuật trị liệu chủ yếu thường được áp dụng
gồm có: sửa đổi nếp suy nghĩ sai trái và bệnh hoạn của cá nhân, thay đổi lòng tin sai lạc,
huấn luyện các kỹ thuật tự điều hành (self-control techniques), kỹ thuật tiêm phòng
chống stress (stress inoculation training), kỹ thuật phản hồi sinh học (biofeedback
techniques), kỹ thuật giải cảm có hệ thống (systematic desensitization), kỹ thuật điều kiện
hóa thao tác (operant conditioning techniques), kỹ thuật kê đơn thuốc nghịch lý
(paradoxical prescribing), kỹ thuật làm theo người mẫu (modeling techniques), v, v…
242
Tuy rằng CBT có những phương cách và kỹ thuật tiếp cận đa dạng, nhưng tựu trung
tất cả những kiểu cách này đều có những thuộc tính chung nhất; chẳng hạn, trong các mối
quan hệ trị liệu luôn cần có sự cộng tác chặt chẽ giữa hai đối tượng, luôn tập trung vào nỗ
lực làm sao thay đổi được cả hai khía cạnh nhận thức và hành vi của thân chủ; nội dung
và tiến trình trị liệu luôn có tính chất chỉ dẫn, giáo dục và luôn chủ trương vai trò thực
hành của thân chủ là chủ yếu trong tiến trình trị liệu để mang lại thành quả cho mục tiêu
đề ra trong hợp đồng trị liệu; và sau hết là khung thời gian trị liệu của CBT thường ngắn
hạn so với các loại liệu pháp khác, trung bình là từ 15-20 phiên gặp.
2. Các phương thức và kỹ thuật trị liệu của CBT
Qua phần giới thiệu khái quát ở trên, dưới đây ta sẽ lần lượt trình bày từng phương
thức và kỹ thuật trị liệu căn bản đã được các chuyên gia CBT rút ra từ ba liệu pháp CT,
REBT, và BT. Các chuyên viên sở trường về liệu pháp này cho rằng trị liệu theo CBT
đơn giản chỉ là biết áp dụng nhuần nhuyễn sự phối hợp của ba liệu pháp nêu trên.
2.1. Cách trị liệu của liệu pháp nhận thức (CT)
Tác giả của CT là Arron Beck quan niệm rằng mọi tình trạng rối loạn nhân cách
và các triệu chứng tâm lý tâm thần của cá nhân là hậu quả của một nếp tư duy có tính
cách qui kết và thành kiến, hay là một cấu trúc tư tưởng không đúng cách, bất thường,
chệch hướng, méo mó và máy móc. Để làm giảm thiểu hay chữa lành các triệu chứng rối
loạn tâm thần tâm lý này, trọng tâm công việc của nhà trị liệu là phải tìm cách chuyển đổi
lối suy nghĩ, nhận thức có sẵn của thân chủ (1).
Beck đề nghị một số kỹ thuật căn bản cho các chuyên viên CT sử dụng như sau
(2):
- Nhà trị liệu luôn phải có vai trò tích cực trong quan hệ tương tác với thân
chủ. Khuyến khích và hướng dẫn thân chủ nhận thức rõ những ý tưởng máy móc,
tự động, những cảm nhận sai trái, méo mó đã từng nảy sinh trong tâm trí của thân
chủ.
- Nên sử dụng lối đàm đạo với thân chủ theo kiêu cách đối thoại Socrates,
nghĩa là khéo léo đặt ra những câu hỏi để thân chủ lần lượt trả lời cho đến khi nào
bí lối, không còn cách sao để biện bạch thêm được. Làm như thế sẽ dễ cảm hoá
thân chủ hơn là đối chất thẳng thừng gây ra sự chống đối của thân chủ. Beck cho
rằng cách đối thoại này sẽ giúp thân chủ rốt cuộc nhận dạng được những khiá cạnh
sai trái, tiêu cực trong tư tưởng, lòng tin, nhận thức của họ.
243
- Sử dụng lối đặt câu hỏi “giả sử, giá như, nếu như, giả thiết rằng…” (what
if…) để giúp thân chủ mở rộng tầm suy nghĩ, nghĩa là giúp thân chủ biết sử dụng
lối suy nghĩ đa chiều và bao quát để luôn thấy được nhiều khía cạnh khác nhau khi
đứng trước một vấn đề gì. Beck gọi kỹ thuật này là tái phục hồi
(decatastrophizing).
- Nhà trị liệu phải chỉ cho thân chủ thấy rõ lối suy nghĩ sai trái theo kiểu
“qui kết” của thân chủ; nói cách khác là phải giải thích và hướng dẫn thân chủ
thực hiện những trắc nghiệm cụ thể để thấy rõ lối suy nghĩ theo những định kiến
có sẵn là không hợp lý, bất thường và bệnh hoạn.
- Nhà trị liệu cần chú ý vào những ý tưởng hay câu nói nào của thân chủ tỏ
ra không phù hợp, bất lợi hay có hại và giúp thân chủ sửa lại hay tái định nghĩa
(redefining) tính chất nội dung của ý tưởng hay câu nói đó.
- CT cũng áp dụng hình thức bài tập để giao phó cho thân chủ thực hành
những kỹ năng mới trong suy nghĩ và hành động. Nhà trị liệu động viên, khuyến
khích và kiểm tra, đánh giá mọi tiến bộ trong sự thực tập của thân chủ.
2.2. Cách trị liệu của liệu pháp duy lý cảm xúc hành vi (REBT)
Nhà tâm lý Albert Ellis là người sáng lập ra REBT. Xuất thân là một tông đồ của
phân tâm học, Ellis dần dần thay đổi quan điểm trị liệu của mình vì nhận thấy phân tâm
học không chú trọng nhiều vào yếu tố nhận thức mà ông cho rằng đó là phần rất quan
trọng trong việc giúp cho cá nhân thay đổi được hành vi và cảm xúc của họ. Bên cạnh đó,
ông nhận thấy quan niệm trị liệu của ông có một số điểm tương đồng với một đồng
nghiệp đương thời là tiến sĩ Arron Beck, tác giả của liệu pháp nhận thức CT vừa nói ở
trên. Cả hai ông đều tin rằng mục tiêu trị liệu cho những vấn đề tâm lý tâm thần là phải
tích cực can thiệp trực tiếp vào những phần tư tưởng nào mang mầm bệnh lý chứ không
lắng nghe thân chủ một cách thụ động và chỉ phân tích những vấn đề của thân chủ theo
kiểu gián tiếp như liệu pháp phân tâm học đã làm.
REBT là lý thuyết dựa trên sự giả định rằng nhận thức, cảm xúc và hành vi của
con người là ba yếu tố luôn có mối quan hệ hỗ tương và chặt chẽ, chúng tác động và ảnh
hưởng lên nhau trong mọi tình huống. Chẳng hạn, Ellis nói rằng một niềm tin phi lý
(irrational belief) rất dễ dẫn đến những cảm xúc và hành vi bất thường, sai trái hay bệnh
hoạn. Nhưng niềm tin hay phán đoán của cá nhân lại thường là sản phẩm của những định
kiến, cảm nhận đã có sẵn. Nói cách khác, những kiểu cách suy nghĩ, phán đoán của cá
244
nhân, tùy theo chiều hướng và mức độ, có thể là nguyên nhân gây ra những vấn đề tâm lý
tâm thần cho chính họ. Ellis lý luận rằng khi trực diện với một sự cố, cá nhân sẽ có
những nhận định, phán đoán hoặc là hợp lý hay không hợp lý. Như thế, nếu phán đoán đó
hợp lý thì cá nhân đồng thời sẽ có những cảm xúc cũng như cách ứng xử hợp lý, và
ngược lại, sự phán đoán không hợp lý sẽ khiến cá nhân có những cảm xúc và cách ứng xử
không bình thường, sai trái hay bệnh hoạn (3).
REBT cho rằng có ba loại niềm tin thường dẫn đến những cảm xúc và hành vi sai
lệch và bệnh hoạn; đó là những niềm tin không có lý tính, niềm tin không có tính cách
thực tế trong cuộc sống, và niềm tin chủ quan tự làm hại bản thân. Chẳng hạn, có những
cá nhân luôn tin tưởng: “Để được mọi người chấp nhận và kính phục tôi phải luôn chứng
tỏ mình là người tốt nhất và giỏi nhất”, hay “Trong quan hệ, mọi người phải đối xử với
tôi thật tử tế, công bằng, dịu dàng đúng theo ý tôi muốn. Nếu không, tôi sẽ ruồng bỏ, xa
lánh, lên án hay tìm cách trừng phạt họ”, hay “Khi tôi muốn hay cần điều gì thì nhất định
tôi phải được, nếu không được vậy tôi sẽ điên tiết, hờn giận và tuyệt vọng”.
Ellis cho rằng mọi người đều có khả năng làm thay đổi các niềm tin, cảm xúc và
hành vi không hợp lý của mình. Ông tin rằng qua quá trình tương tác với nhà trị liệu, với
các công việc hướng dẫn, giáo dục, khám phá, tranh luận, so sánh, phân biệt, đắn đo và
chiêm nghiệm, thân chủ sẽ nghiệm ra được rằng những niềm tin bất hợp lý, tự bại trước
đây của mình chính là căn nguyên dẫn đến những cảm xúc và hành vi quá đáng, không
bình thường hay bệnh lý cho mình.
Giai đoạn tiếp theo là nhà trị liệu sẽ từng bước giao phó những bài tập cụ thể để
thân chủ thực hành hằng ngày sau các phiên trị liệu. Những bài tập được giao phó có mục
đích giúp thân chủ biết phấn đấu để tự thay đổi những niềm tin phi lý, những thành kiến,
nhận định độc đoán, sai trái trước đây của mình. Và bài tập giao phó về nhà cũng là một
biện pháp theo dõi và đánh giá sự tuân thủ các hướng dẫn trong trị liệu và mọi sự tiến bộ
nếu có của thân chủ. Thân chủ phải là người có lòng ao ước, tin tưởng và thật sự thực
hành những bài tập đã được nhà trị liệu thiết kế. Ellis tin tưởng rằng một khi thân chủ
thành tâm thực hành đầy đủ những bài tập được giao phó bên ngoài các phiên trị liệu thì
anh/cô ta sẽ nhận ra được sự khác biệt trong ngôn ngữ, cách tư duy, cảm nhận và ứng xử
của mình trước đây và bây giờ. Theo đó thân chủ sẽ ý thức rõ những gì từ đây mình nên
làm để có lợi ích cho bản thân.
Một điểm khác biệt đáng chú ý giữa REBT và CT là trong khi CT cho rằng nếp
suy nghĩ, cấu trúc tư tưởng của cá nhân là nguyên nhân chính yếu gây ra các triệu chứng
tâm lý bất thường thì REBT dù không chối bỏ vai trò quan trọng của phần tư tưởng,
245
nhưng lại cho rằng chính cảm xúc của cá nhân mới là mấu chốt tạo ra các bất thường tâm
lý.
Điểm khác biệt thứ hai là REBT luôn cho rằng vai trò của nhà trị liệu là cần phải
tích cực và độc đoán trong việc giáo dục, đối chất, tranh luận với thân chủ. Nhà trị liệu
phải thuyết phục, mạnh dạn bẻ gãy lối suy nghĩ lệch lạc cố hữu của thân chủ cho đến khi
nào chúng bị xóa sạch trong tư duy của thân chủ. Trong khi đó, nhà trị liệu CT luôn xem
thân chủ như là một người bạn hay một đồng nghiệp, nghĩa là luôn để thân chủ cùng
mình thảo luận vấn đề trong tinh thần bình đẳng, cùng nhau học hỏi, quan sát, chiêm
nghiệm để tiến đến mục tiêu chữa trị. Nói rõ hơn, vai trò của nhà trị liệu REBT phải luôn
có tính cách của một ông thầy cứng rắn, độc đoán và bắt buộc hơn vai trò của nhà trị liệu
CT (4).
Hơn nữa, REBT lại quả quyết rằng mọi triệu chứng rối loạn đều có nguyên nhân
từ những niềm tin, cảm xúc phi lý, do đó không cần thiết phải có cách tiếp cận trị liệu
khác nhau đối với hai loại thân chủ này. Nhưng lý thuyết của CT cho rằng mỗi một triệu
chứng rối loạn tâm lý tâm thần thường có một nội dung riêng biệt trong phần nhận thức
(tư duy) của cá nhân. Chẳng hạn, nội dung nhận thức của người bệnh trầm cảm khác với
nội dung nhận thức của người bị bệnh rối loạn lo âu, và như thế thì đòi hỏi phải có sự tiếp
cận khác nhau đối với hai loại thân chủ này.
2.3. Cách trị liệu của liệu pháp hành vi (BT)
Quan điểm của BT cho rằng hành vi là tấm gương phản chiếu trung thực nhất cho
mọi tư tưởng, cảm xúc và niềm tin bên trong của một cá nhân. Toàn bộ hành vi thể hiện
ra bên ngoài phản ảnh của nhân cách, bản ngã, cá tính hoặc những triệu chứng rối loạn
tâm lý tâm thần, nếu có, của một người. Hành vi được biểu hiện qua các hình thức, hoặc
công khai (lời phát biểu, chuyện trò, làm việc, run rẫy, khóc lóc, trốn chạy…) hoặc ẩn
giấu (những dấu hiệu, cử chỉ không lời, tình cảm, ý nghĩ, xúc cảm, mơ mộng… ). Nói
tóm lại, sửa đổi được hành vi là sửa đổi được con người đó. Nói cách khác nữa, muốn
giảm thiểu các triệu chứng rối loạn tâm lý tâm thần cho một cá nhân thì cách tốt nhất là
nên sửa đổi những hành vi nào có liên hệ với các triệu chứng đó, chứ không cần quan tâm
đến những yếu tố khác thuộc về di truyền, bẩm sinh, hay quá trình sang chấn…như quan
niệm của các liệu pháp khác (5).
Để sửa đổi hành vi của thân chủ, các chuyên gia BT sử dụng các hình thức và kỹ
thuật trong lý thuyết học tập, quan sát và bắt chước người mẫu của John B Watson,
Albert Bandura, huấn luyện từng hành vi của thân chủ theo các kỹ thuật của điều kiện
246
hoá thao tác của B F Skinner, và điều kiện hoá cổ điển của Evan Pavlov. Tựu trung, ta
có thể tóm lượt một số các phương pháp và kỹ thuật trị liệu của BT như sau (6):
2.3.1 Kỹ thuật tự điều hành (self-control)
Nhà trị liệu huấn luyện cho thân chủ biết những cách tự kiêm tra (self-
monitoring or self-report) các mức độ triệu chứng của mình, cũng như biết cách sử
dụng các ky thuật tự củng cố (self-reinforcement), điều hành kích thích (stimulus
control) hay tự trừng phạt (self- punishment)…
- Ky thuật tự kiêm tra: Thân chủ được hướng dẫn cách viết lên giấy
tất cả các dấu hiệu, triệu chứng mình đang cảm nhận, với đầy đủ nội dung,
mức độ của chúng. Mục đích việc làm này là để thân chủ có cơ hội ý thức
rõ ràng những vấn đề của chính mình.
- Ky thuật điều hành kích thích: Kỹ thuật này giúp thân chủ biết điều
hành và chế ngự những kích thích. Ví dụ, một thân chủ muốn bỏ tật nghiện
thuốc lá được khuyến khích và hướng dẫn các cách thức làm sao tránh được
những tình huống, cơ hội, những gợi ý làm mình cảm thấy thèm thuốc hoặc
bị buộc phải hút thuốc trở lại. Có hai hình thức trong kỹ thuật này: -Hình
thức hạn chế: Ví dụ, thân chủ bị bị bệnh tim được gợi ý là không nên lái xe,
đi máy bay, và tránh chỗ đông đúc ồn ào. -Hình thức gợi ý gia tăng: Ví dụ,
để kích thích cậu bé tự kỷ gia tăng khả năng hoạt động, cha mẹ mua nhiều
đồ chơi và dụng cụ máy móc để sẵn trong phòng cho cậu bé có nhiều cơ hội
tìm tòi, soạn sửa, lục xạo.
- Ky thuật tự củng cố: Khuyến khích thân chủ tiếp tục tự thực hiện
những việc làm để gia tăng một tập quán tốt, một khả năng hay một tài
khéo. Ví dụ, khuyến khích một trẻ tự kỷ chậm trí hằng ngày tự sắp xếp và
lau dọn đồ đạt trong phòng để càng ngày càng tạo cho em một thói quen nề
nếp và gọn gàng.
- Ky thuật tự trừng phạt: Giúp thân chủ biết làm những điều gì để
nghiêm túc tự trừng phạt mình trong những lần sai phạm về một vấn đề gì
chính mình đã cam kết sẽ thực hiện. Ví dụ, một thân chủ muốn bỏ tật hay
chửi rủa và ức hiếp vợ con mình, hứa với nhà trị liệu rằng nếu tái phạm anh
ta sẽ tự phạt bản thân bằng cách tự tay ngồi viết đầy năm trang giấy với
những lời hối lỗi.
247
- Ky thuật diễn tuồng (role playing): Ví dụ, nhà trị liệu gợi ý cho một
cặp vợ chồng thân chủ diễn lại trung thực những gì đã xảy ra trong một
cuộc cãi vã tại nhà mới đây. Mục đích việc làm này là để hai bên thấy lại
những suy nghĩ, cảm xúc và cách ứng xử sai trái, nếu có, của họ trước sự
phân tích và giúp đỡ ý kiến của một chuyên gia.
2.3.2. Kỹ thuật tiêm phòng chống stress (stress inoculation training)
Nhà liệu pháp hành vi Meichenbaum đề nghị ba bước để giúp hạ thấp
những cơn bốc đồng, cảm xúc đột xuất ngoài ý muốn. Những thân chủ hay có
những cơn giận dữ, hiếu chiến, thèm khát, sợ hãi, tinh thần căng thẳng…cần được
huấn luyện kỹ thuật này. Ông đề nghị ba bước cần thực hiện: - Bước đầu gọi là
giai đoạn chuẩn bị nhận thức (cognitive preparation), tức là học hỏi để nhận thức
rõ những sai trái trong cách suy nghĩ, tư duy thiên lệch, thành kiến, hạn hẹp trước
đây của mình. –Bước hai gọi là giai đoạn tạo dựng ky năng (skill acquisition), tức
là học hỏi nhiều phương pháp làm sao để xây dựng một tư duy tích cực, chọn lựa
các hình thức thư giãn tinh thần phù hợp với ý thích của mình. –Bước ba là giai
đoạn thực hành (practice), thân chủ bắt đầu đi vào chương trình thực hành với
những bài tập giao phó và sự theo dõi, giám sát của nhà trị liệu.
2.3.3. Kỹ thuật phản hồi sinh học (biofeedback techniques)
Huấn luyện cho thân chủ biết sử dụng những dụng cụ kỹ thuật để đo và
theo dõi nhịp tim, áp suất máu, độ căng thẳng bắp thịt, nhiệt độ thân thể, lượng
đường trong máu… Sau đó huấn luyện thân chủ biết cách tự mình điều hòa, ổn
định lại các trạng thái thay đổi của cơ thể. Ví dụ, thân chủ bị bệnh tiểu đường biết
cách dùng dụng cụ đo lượng đường trong máu hằng ngày để hạn chế những thức
ăn có chứa nhiều loại đường có hại.
2.3.4. Kỹ thuật giải cảm có hệ thống (systematic desensitization)
Kỹ thuật này cũng có mục đích giúp giảm thiểu các trạng thái căng thẳng
như kỹ thuật tiêm phòng chống stress, nhưng cách thực hiện lại khác nhau. Có hai
cách chính sau đây:
- Giải cảm trực tiếp (in vivo desensitization): Từng bước một tập
cho thân chủ đương đầu với vấn đề hay sự cố cho đến khi quen thuộc. Ví
dụ, hằng ngày tiếp tục đưa đứa trẻ có triệu chứng mất nói chọn lựa
(selective mutism) vào lớp học và cho tiếp xúc với cô thầy giáo, bạn bè
248
cùng lớp để đứa trẻ có cơ hội phải đối thoại, chuyện trò cho đến khi triệu
chứng mất dần.
- Giải cảm tràn ngập (flooding): Đưa ngay thân chủ vào hiện trường
của vấn đề hay sự cố để thân chủ trực tiếp chịu đựng cho đến khi quen
thuộc. Ví dụ, hằng ngày đưa một sinh viên có triệu chứng sợ nói chuyện
trước đám đông (social phobia) ra trước lớp học trình bày các đề tài tự
chọn.
2.3.5. Kỹ thuật điều kiện hoá thao tác (operant conditioning
techniques)
Gồm nhiều hình thức khác nhau, trong đó có hai hình thức thông dụng nhất
là:
- Ky thuật thưởng bằng hiện vật (token economy): Dùng quà, tiền,
thực phẩm, hay đồ chơi giải trí… để thưởng cho những cá nhân làm những
việc tốt, như bỏ tật xấu, biết nghe lời, tuân thủ luật lệ…Ví dụ, thưởng một
món quà cho đứa trẻ lúc nào nó hoàn thành các bài tập giao phó làm ở nhà .
- Ky thuật gây chán ghét (Aversion therapy): Kỹ thuật này thường áp
dụng cho những trường hợp nghiện ngập, ham muốn, đam mê làm những
thói hư, tật xấu…Ví dụ, bôi một loại thuốc hôi nhưng không độc vào các
ngón tay để đứa trẻ có tật cắn móng tay không còn ham muốn cái cảm giác
quen thuộc đó nữa.
2.3.6. Kỹ thuật kê đơn thuốc nghịch lý (paradoxical prescribing)
Đây là một kỹ thuật trị liệu tương tự như kỹ thuật ý định nghịch lý
(paradoxical intention) hay thực hành phủ định (negative practice) được áp dụng
trong liệu pháp tâm lý cá nhân của Adler. Cách làm của kỹ thuật này là nhà trị liệu
khuyến khích, mở đường cho thân chủ tiếp tục làm cho tình trạng hay triệu chứng
của mình trở nên trầm trọng hơn. Ví dụ, khuyến khích thân chủ cứ tiếp tục tạo
nhiều cơ hội để đi máy bay trong khi thân chủ này cho biết cô ấy thường có triệu
chứng sợ đi máy bay vì luôn cảm thấy khó thở, ngột ngạt và lo lắng. Kỹ thuật này
xuất phát từ ý niệm rằng chính sự lo lắng, ám ảnh trong tâm trí thường làm cho
vấn đề trở nên trầm trọng hơn; do đó, khuyến khích thân chủ tiếp tục thực hành
điều họ không muốn sẽ rốt cuộc điều chỉnh nhận thức và cảm xúc, và từ đó các
249
triệu chứng của họ sẽ được phục hồi. Tuy nhiên, kỹ thuật kê đơn thuốc nghịch lý
chỉ áp dụng trong những trường hợp hiếm hoi, khi không còn cách nào khác.
2.3.7. Kỹ thuật làm theo người mẫu (modeling techniques)
Kỹ thuật này giúp thân chủ từng bước học hỏi, bắt chước làm theo những
kiểu mẫu hay người mẫu được nhà trị liệu chuẩn bị cụ thể. Ví dụ, trước khi muốn
giúp đứa trẻ tự kỷ học cách làm sao để rửa mặt và chải răng, nhà trị liệu đề nghị
người mẹ của đứa trẻ luôn cho đứa trẻ chứng kiến và thấy rõ từng bước một cách
làm của cô ta cứ vào mỗi buổi sáng và tối cho đến khi em cảm thấy quen thuộc với
những hình ảnh đó. Giai đoạn thứ hai là tập cho đứa trẻ thực hành từng bước.
2.3.8. Liệu pháp thôi miên (hypnotherapy)
Các chuyên gia hành vi liệu pháp truyền thống cổ điển còn sử dụng hình
thức thôi miên để trị liệu các triệu các chứng tâm lý thuộc dạng rối loạn tâm phân
(dissociative disorders), rối loạn stress hậu sang chấn (posttraumatic stress
disorder), và các trường hợp thuộc về nghiện ngập, như nghiện cờ bạc, thuốc
phiện, nhục dục…
Thôi miên là cách làm cho đối tượng rơi vào trạng thái hoàn toàn thư giãn
trong sự thức tỉnh có hạn chế, chứ không phải là một trạng thái hoàn toàn mê
muội, không còn ý thức gì. Trong trạng thái này cá nhân vẫn còn tâm trí để nghe,
nhận biết và đối đáp với nhà trị liệu, nhưng lại bị mất khả năng gọi là ý thức ngoại
biên (peripheral awareness), nghĩa là ngoài sự tương tác với nhà trị liệu thì thân
chủ không biết gì khác đang xảy ra chung quanh bên ngoài. Tóm lại, có thể nói cá
nhân đang nằm trong trạng thái nửa tỉnh nửa mê (trance-like state). Nói rõ hơn,
thôi niên tạo ra ba yếu tố: a) tâm trí cá nhân bị cuốn hút (absorption), bị dính chặc
vào một sự việc. b) tinh thần bị tâm phân (dissociation), nghĩa là bị ở trạng thái
xáo trộn và thay đổi. c) mất ý thức kiểm soát và bị rơi vào trạng thái nghe theo sự
gợi ý (suggestibility) của nhà trị liệu (7).
Thôi miên liệu pháp được cho là một hình thức trị liệu để giúp thân chủ nhớ
lại được những ký ức và chấn thương tình cảm từng bị đè nén, chôn vùi trong phần
vô thức của tâm trí. Chuyên gia thôi miên liệu pháp phải qua nhiều huấn luyện để
có sự thuần thục trong thực hành. Tuy nhiên, nhiều cuộc kiểm tra cho thấy phần
lớn hiệu quả của thôi miên chỉ xảy ra cho một số thân chủ, nghĩa là hoàn toàn lệ
thuộc vào những yếu tố tâm lý đặc thù của thân chủ chứ không phải liên hệ nhiều
đến khả năng chuyên nghiệp của người chuyên viên. Ngoài ra, liệu pháp thôi miên
250
cũng có tính chống chỉ định (contraindications) nên không thể áp dụng cho các
trường hợp trị liệu các bệnh nhân đang có những triệu chứng trầm trọng thuộc các
dạng hoang tưởng, ảo giác, tâm thần phân liệt, rối loạn khí sắc hay ám ảnh cưỡng
bức…(8).
3. Phê bình và đánh giá liệu pháp CBT
Hình thức trị liệu bằng sự phối hợp của các liệu pháp nhận thức, duy lý cảm xúc, và
hành vi là một nỗ lực có giá trị, không những nó phù hợp với lý thuyết về tính tương
quan nhân quả giữa các yếu tố ý tưởng, cảm xúc, và hành động của khoa tâm thần vận
động (psychomotor) và khoa tâm lý cảm xúc (psychognosis), mà nó còn tỏ ra có hiệu quả
cho công việc trị liệu trong thực tế trên nhiều trường hợp triệu chứng và rối loạn tâm lý
tâm thần khác nhau.
CBT thường được các chuyên gia xem như là một trong bốn “lực” chính yếu trong
lãnh vực tâm lý trị liệu vì nó có quan điểm, nội dung và hình thức tiếp cận rõ ràng và độc
lập. Ba lực trị liệu nòng cốt còn lại là quan điêm tâm động trị liệu (psychodynamic
psychotherapy), quan điêm hiện sinh-nhân văn trị liệu (existential-humanistic therapy),
và quan điêm hệ thống gia đình trị liệu (family-system therapy).
Tại Hoa Kỳ hiện nay có khoảng 10% các chuyên gia chuyên áp dụng liệu pháp nhận
thức-hành vi trong công tác trị liệu, và cũng có nhiều cơ quan, học viện, trường đại học
đang mở ra để giảng dạy lý thuyết và thực hành liệu pháp này. Ngoài ra, còn có những
hiệp hội, chẳng hạn Hiệp hội nhận thức-hành vi (Association of Behavioral Cognitive
Therapy) (ABCT), và Hiệp hội liệu pháp hành vi nâng cao (Association of Advanced
Behavioral Therapy) (AABT)…đã được các chuyên gia thiết lập để tiếp tục nghiên cứu,
thí nghiệm, huấn luyện, và cổ vũ cho trường phái nhận thức-hành vi (9).
Tuy có nhiều ưu điểm trong thực hành và thực nghiệm, liệu pháp nhận thức-hành vi
cũng vẫn còn có nhiều hạn chế và thiếu sót trong vấn đề trị liệu các triệu chứng tâm lý
tâm thần khác nhau, nhất là những dạng bệnh tâm lý tâm thần trầm trọng, cho con người.
Nội dung lý thuyết của CBT không thể bao quát được tính phức tạp toàn bộ của nhân
cách và đời sống của một cá nhân khi nó bỏ qua, không đặt tầm quan trọng đến các yếu
tố di truyền, bẩm sinh, xã hội, văn hóa, và những kinh nghiệm, chấn thương sâu đậm mà
nhiều thân chủ rất có thể đã phải trải qua trong quá trình phát triển và khôn lớn của họ.
Liệu pháp nhận thức-hành vi có thể đem lại nhiều thành công khi áp dụng cho các
trường hợp chữa trị cho trẻ em với những khuyết tật tâm lý tâm thần bẩm sinh, những trẻ
251
em có tập quán xấu hay hành vi hư hỏng, bất thường, chệch hướng, hay các trường hợp
nghiện ngập của người lớn, những triệu chứng rối loạn tâm lý tâm thần ở mức độ nhẹ,
như ám ảnh, sợ hãi, lo buồn… do tác động của những nghịch cảnh trong môi trường
sống. Nhưng cách tiếp cận vừa mang tính giáo dục lại vừa mang tính đối đầu và độc đoán
của nhà trị liệu, trong nhiều trường hợp, sẽ không phù hợp và có thể gặp phải nhiều phản
ứng chống đối của một số thân chủ. Đây là điểm cần lưu ý cho bất cứ chuyên viên nào
muốn lựa chọn quan điểm CBT là lãnh vực sở trường cho công việc trị liệu tâm lý của
mình.
-----------------------------------------
252
Câu hỏi:
1- Quan điểm nhận thức/hành vi có mô tả bao quát hết mọi nguyên nhân của các
trường hợp bệnh lý tâm lý tâm thần không?
2- Quan điểm nhận thức/hành vi xem những nhận thức, cảm xúc và hành vi sai trái là
nguyên nhân của các hiện tượng tâm lý tâm thần. Vậy quan điểm này đã hoàn toàn
đúng chưa?
3- Các phương thức và kỹ thuật trị liệu của liệu pháp nhận thức/hành vi nói chung có
những ưu và khuyết điểm nào?
4- Liệu pháp nhận thức/hành vi thường thích hợp cho các thành phần thân chủ nào?
5- Anh/chị có thể cho biết những điểm gì thuận lợi cũng như bất cập trong liệu pháp
nhận thức/hành vi đối với văn hóa của người Việt chúng ta không?
6- Anh/chị thích lập luận về bản chất con người của quan điểm phân tâm học hay
quan điểm nhận thức/hành vi?
253
CHƯƠNG 14
TRƯỜNG PHÁI HIỆN SINH/NHÂN VĂN
(EXISTENTIAL/HUMANISTIC PSYCHOTHERAPY)
1. Khái quát:
Trường phái Hiện sinh/Nhân văn được các chuyên viên tâm lý xem như là “lực thứ
ba” trong ngành tâm lý học lâm sàng. Trường phái này bao hàm một nhóm các liệu pháp
có quan niệm mới về vũ trụ nhân sinh và trong trị liệu luôn đặt tầm quan trọng vào những
đặc tính cá nhân của con người. Nhưng các liệu pháp trong nhóm này cũng có những
quan điểm khác nhau về phương thức và kỹ thuật tiếp cận trong thực hành. Chẳng hạn,
các chuyên viên trong nhóm liệu pháp hiện sinh quan tâm vào vấn đề làm sao đê xây
dựng cho thân chủ mình một ý thức có ý nghĩa về nhân sinh và vũ trụ quan, nhưng các
chuyên viên trong nhóm liệu pháp nhân văn lại đặt trọng tâm vào khuyến khích năng lực
phát triên và nâng cao cuộc sống tự nhiên của mỗi cá nhân. Đặc biệt, cả hai nhóm hiện
sinh và nhân văn đều không xem vấn đề bẩm sinh và di truyền của cá nhân là những yếu
tố căn bản, cố định và có vai trò then chốt cho sự phát triển nhân cách về sau theo như lý
thuyết của các trường phái phân tâm và tâm động trị liệu.
Có thể liệt kê một số liệu pháp thuộc trường phái Hiện sinh/Nhân văn đã từng được
giới thiệu trong lâm sàng như sau: Liệu pháp nhân vị trọng tâm (client-centered therapy),
liệu pháp hiện sinh (existential therapy), liệu pháp hình thái đồng nhất (Gestalt therapy),
liệu pháp thực tế (reality therapy), liệu pháp vai trò nữ giới (feminist therapy), v, v…
Dưới đây chúng ta sẽ dành thời gian để thảo luận chi tiết về hai liệu pháp đang được ưa
chuộng và áp dụng phổ biến hiện nay là: liệu pháp nhân vị trọng tâm và liệu pháp hiện
sinh; ngoài ra, vì lý do các liệu pháp còn lại không có những tính cách đặc biệt cả trong
lý thuyết lẫn các kỹ thuật trị liệu nên sẽ chỉ được bàn thảo ngắn gọn trong chương sách
này.
Các liệu pháp tâm lý theo quan điểm hiện sinh/nhân văn xuất hiện trong ngành tâm lý
lâm sàng vào khoảng những năm giữa thế kỷ 20, là để đáp ứng cho một luồng tư tưởng
mới đã tiềm tàng qua nhiều thời gian trong nền văn học và triết học tại các cộng đồng xã
hội phương Tây. Các triết gia theo quan điểm hiện sinh/nhân văn cho rằng quan niệm về
“cái bản thê tuyệt đối hoàn hảo” (the perfect form of everything) của sự vật trong triết
học truyền thống Hy Lạp kể từ thời Plato (500 năm trước CN ) là cái không bao giờ có.
254
Vào thời đó các triết gia tin tưởng rằng cái tính chất cốt lõi (the essence), hay là cái sự
thật tuyệt đối (the perfect truth) của một vấn đề hoặc của một sự vật là có thật, là điều dễ
hiểu và hiển nhiên, không có gì phải bàn cãi. Chẳng hạn ý niệm về một cái vòng tròn hay
cái hình vuông tuyệt đối, nếu ta không thể tìm thấy được trên trần gian thì sự thực nó vẫn
hiện hữu ở trên thiên đàng, nơi mà mọi sự vật đều được sắp xếp toàn hảo và vĩnh cửu bởi
bàn tay của Thượng đế; hơn nữa, trong phạm trù toán học, với khả năng trừu tượng của
trí tuệ ta vẫn có thể hình dung ra những vòng tròn và hình vuông tuyệt đối đó.
Theo dòng thời gian, khuôn khổ suy tư triết học truyền thống từ thời Plato bị mai một
dần, và các nhà hiền triết, văn thi sĩ, tư tưởng gia về sau thường có những phát biểu
nghiêng về tính chất hiện sinh/nhân văn hơn. Chẳng hạn, thánh Augustine, thế kỷ thứ III
sau CN đã khẳng định: “Sự thật chỉ tồn tại bên trong con người” (Truth dwells in the
inner man). Sau đó vào thế kỷ 16, triết gia Blaise Pascal lại nói rằng: “Con tim có những
lý lẽ mà lý trí không hiêu được” (The heart has its reasons which reason knows nothing
of) (1). Hai câu nói trên cho thấy các tư tưởng gia này muốn nói rằng “sự thật” là cái gì
chỉ do chủ thể con người cảm nhận và chỉ nên hiểu nó một cách tương đối, theo kinh
nghiệm riêng tư của mỗi người và ngay trong bối cảnh của hiện tại mà thôi. Nói cách
khác, các tư tưởng gia này muốn nói rằng “sự thật” không thể là cái gì bóng bẩy, trừu
tượng, tuyệt đối, vĩnh cửu, toàn diện, toàn hảo, khách quan và xa rời với kinh nghiệm
thực tại của cá thể con người.
Càng về sau càng có những nhà tư tưởng quan tâm đến “tính hiện thực” (the reality),
tức là cái gì đang xảy ra, đang có thật trong cuộc sống của nhân loại chứ không phải được
hình thành do sự tưởng tượng viễn vông của trí óc. Các triết gia có lập trường hiện
sinh/nhân văn, như Kierkegaard (1813-1855) và Nietzsche (1844-1900), đều quan niệm
rằng “sự thật” chỉ diễn ra và tồn tại với con người đang hiện hữu trong không gian và thời
gian tức thời của hiện tại mà thôi. Nói rõ hơn, “sự thật” là một ý niệm chủ quan, chỉ hình
thành và hiện hữu trong đời sống thực tại, và thực tại thì không thể được nhận biết một
cách ảo tưởng rằng nó là cái gì xa xôi, tách rời ra khỏi kinh nghiệm đời thường của con
người.
Một lý thuyết gia khác trong phong trào hiện sinh tại Âu Châu là Jean Paul Sartre
(1905-1980), trong cuốn Being and Nothingness (hiện hữu và hư vô) còn cho rằng ý thức
của con người luôn phải là cái có trước mọi cái để từ đó nó mới có thể hình dung và nói
về cái thế giới đang xảy ra chung quanh nó (2). Ông nổi tiếng với lời phát biểu: “Sự hiện
hữu luôn đứng trước bản thê của sự vật” (Existence precedes essence). Nói cách khác,
nếu không có ý thức về sự hiện diện của mình trong cuộc sống hiện thực như là một điều
255
kiện tiên quyết thì cá nhân sẽ không có ý niệm gì về thực chất hay bản thể của mọi sự vật
đang diễn ra chung quanh.
Tư tưởng hiện sinh/nhân văn đã trở thành một phong trào có tiếng nói mạnh mẽ tại
các nước Âu Mỹ vào những thập niên sau cuộc đại chiến thế giới thứ Hai, với sự tham
gia của nhiều văn thi sĩ, tư tưởng gia và học giả như Henri Bergson, Simon de
Beauvoir, Albert Camus, Gabriel Marcel, v, v…Phong trào này đặc biệt chú tâm vào
những vấn đề thuộc về thân phận của kiếp người trong vũ trụ, các ý niệm về sự hiện sinh,
ý nghĩa của sự sống và cái chết, ý nghĩa của tương quan giữa cá thể và tha nhân, ý nghĩa
của sự tự do cá nhân, những tiêu chuẩn giá trị, và những hạn chế trong khả năng chọn lựa
trong cuộc sống, cùng sự cô đơn của kiếp người, v, v…
Theo sau các luồng tư tưởng mới mẻ này, một số các bác sĩ và chuyên gia tâm lý tâm
thần bắt đầu nghĩ đến một loại liệu pháp chữa trị tập trung vào việc cần phải nhận biết và
quan tâm về tính cá thê (individuality) của con người theo chiều kích khác hơn với các
trường phái trị liệu đang được sử dụng đương thời. Trong một bài bình luận viết vào năm
1956, bác sĩ Ludwig Binswanger nói rằng dù cho các lý thuyết về cấu trúc tâm lý
(psychic structure) của Freud, những khuôn mẫu vô thức tập thê nguyên thủy (archetype)
của Jung, và các nguyên tắc điều kiện hóa (conditioning) của các chuyên gia thuộc
trường phái hành vi trị liệu đều có những giá trị nhất định để hiểu biết về hành vi của con
người, nhưng ông cho rằng không nên nhìn thấy con người theo lối phóng chiếu như thế,
mà lại bỏ qua những gì đang thực sự xảy ra trong hiện thực cho chính con người ấy (3).
Các chuyên gia trong nhóm liệu pháp hiện sinh/nhân văn cho rằng nhân loại hiện
đang sống trong một thời đại mà mọi sự việc đều có thể thay đổi chớp nhoáng, từ những
tiến bộ trong khoa học và kỹ thuật, máy móc, công nghệ và nghệ thuật cho đến những
biến chuyển trong các lãnh vực kinh tế, chính trị, văn hoá, xã hội làm cho con người càng
ngày càng trở nên cô đơn, đóng cõi, xa rời với những bản tính thân thiện tự nhiên, và do
đó, tinh thần trở nên căn thẳng, khắc khoải, lo âu và hỗn loạn.
Với những lập luận như vậy, liệu pháp hiện sinh/nhân văn không đề ra những phương
thức và ky thuật theo một quy luật hay tiến trình chữa trị đặc biệt và nhất định nào,
phương pháp của nó đơn giản là nêu ra cho thân chủ nhận biết những vấn đề gai góc và
sâu sắc liên quan đến bản chất của tình yêu, mục đích của sự sống, các tiêu chuẩn giá trị
chung, trách nhiệm và khả năng lựa chọn của mỗi cá nhân, sự hạn chế của ý niệm về tự
do, ý nghĩa của cái chết, nỗi cô đơn, tuyệt vọng, sự te nhạt, buồn chán và những cảm
giác hụt hẫng, thất bại trong các mục tiêu đề ra cho cuộc sống, v, v,... Phương pháp tổng
quát của các chuyên gia trong nhóm liệu pháp hiện sinh/nhân văn là trao đổi và thảo luận,
256
lắng nghe, cảm thông, chấp nhận hiện tình về con người của thân chủ, giúp thân chủ thay
đổi hành vi, ý nghĩ và cảm xúc, và tìm ra được hướng đi mới để thay đổi cuộc sống của
họ.
2. Liệu Pháp Nhân Vị Trọng Tâm (còn gọi là Liệu pháp thân chủ trọng tâm)
Tiến sĩ Carl Rogers (1902-1987), nhà sáng lập ra liệu pháp nhân vị trọng tâm, là giáo
sư từng giảng dạy môn tâm lý học tại các đại học thuộc các tiểu bang Ohio, Wisconsin và
Illinois vào những thập niên 50-60. Rogers đã viết nhiều bài luận văn nói về quan điểm
của ông về những khiá cạnh tích cực trong bản chất của con người, cùng các cách tiếp
cận và phương thức trị liệu của nhà tâm lý, và sau đó đã được đóng thành những tập sách
dưới các tên “On Becoming a Person” (Để trở thành một con người) và “A way of Being”
(Một lối sống) (4).
Liệu pháp nhân vị trọng tâm của Rogers nói chung là chống lại với quan điểm của các
trường phái trị liệu đang hiện hành. Ông đặc biệt quan tâm vào bản chất tự phát triên, tự
sửa đổi và lớn mạnh của cá nhân người thân chủ, và ông không đồng ý rằng nhà trị liệu
phải là người đóng vai trò chỉ bảo, động viên, huấn luyện, hay cần phải sử dụng các hình
thức thưởng phạt để sửa đổi thân chủ mình.
2.1. Quan điểm về bản chất con người
Nhóm trường phái nhân vị trọng tâm cho rằng bản chất con người nói chung là
thân thiện, hợp tác và xây dựng. Mỗi con người là một cá nhân độc đáo về kinh nghiệm,
niềm tin, năng lực, sự tự do lựa chọn, và luôn có khuynh hướng cố gắng phát triển mọi
tiềm năng của mình để tiến lên hoàn thành được những ước mơ trong cuộc sống . Nói
khác đi, liệu pháp nhân vị trọng tâm chỉ đặc biệt chú trọng vào những cá tính tốt đẹp và
tích cực, các khả năng tự thích ứng và tự phát triển của cá nhân.
Rogers quan niệm rằng cái tôi (self), hay là nhân cách (personality), là tất cả
những kinh nghiệm và nhận thức của một người được hình thành theo một khuôn mẫu có
tổ chức và xuyên suốt. Dù cho “cái tôi” có những thay đổi nhiều ít theo thời gian, nhưng
những tính chất cốt lõi, những nét căn bản riêng của nó vẫn luôn mãi tồn tại. Nói khác đi,
“cái tôi” luôn là một khối đồng nhất bao gồm những nhận thức và trải nghiệm có tính đặt
thù. Rogers không tán thành quan điểm cho rằng “cái tôi” hay nhân cách là một thực thể
mà mọi sinh hoạt thường bị ràng buộc và chi phối bởi lãnh vực vô thức vừa rộng lớn vừa
không thể đo lường được như quan niệm của Freud trong phân tâm học. Trong tác phẩm
“Client-Center Therapy” (5), Rogers nêu ra quan niệm của ông về những nét căn bản liên
quan đến nhân cách và hành vi con người, nói chung có thể rút ra những điểm như sau:
257
- Mọi con người đều sống và có những trải nghiệm riêng tư của mình trong
cái thế giới hiện thực của hiện tại luôn chuyển biến và thay đổi.
- Khi đối diện với tình huống, mọi con người thường phản ứng theo nhận
thức và kinh nghiệm riêng của cá nhân, nghĩa là phản ứng theo khuôn mẫu thống
nhất với cái gì đã làm nên “cái tôi” của mình.
- Khuynh hướng và nỗ lực căn bản của “cái tôi” là luôn muốn thực hiện,
duy trì, và nâng cao năng lực của bản thân để thỏa mãn những nhu cầu và hoàn
thành được các mục tiêu mình thường mong ước.
- Trong quá trình cá nhân hành động để tiến đến mục tiêu thì luôn có những
cảm xúc đi kèm, và mức độ của những cảm xúc này thường biến chuyển và thay
đổi tùy thuộc vào mỗi hành động. Cảm xúc luôn có vai trò củng cố và làm gia tăng
khả năng hành động của cá nhân.
- Cách tốt nhất để hiểu được các hành vi của một người là từ chính người
đó nói ra, nghĩa là cái khung tham chiếu cho mỗi hành vi cá nhân phải do chính cá
nhân đó nhận biết chứ không phải ai khác.
- Cấu trúc của “cái tôi”, là một khuôn mẫu có tổ chức, thống nhất, xuyên
suốt nhưng cũng thường uyển chuyển, biến đổi, ngay cả những quan niệm về các
tiêu chuẩn giá trị của chính bản thân mình. “Cái tôi” được hình thành và phát triển
qua quá trình thân chủ tương tác với môi trường bên ngoài, và qua ảnh hưởng của
những sự nhận xét và đánh giá của tha nhân về cá nhân người thân chủ. Quan
niệm giá trị của bản thân một phần là do tự mình cảm thấy, và một phần khác là do
tiếp nhận một cách vô thức từ các ảnh hưởng bên ngoài, nhưng nó thường bị méo
mó bởi kiểu cách suy nghĩ của cá nhân, nên cá nhân vẫn tưởng nó là một kinh
nghiệm trực tiếp của chính mình.
- Những hành vi nào phù hợp với quan niệm của “cái tôi” thực sự của mình
thì thường được thừa nhận. Nhưng những hành vi, trải nghiệm nào mà “cái tôi”
thấy không phù hợp và chấp nhận được thì có thể làm cho cá nhân bị rơi vào tình
trạng bối rối, bất mãn, chệch hướng, và khủng hoảng về mặt tâm lý. Chẳng hạn,
trong một trận đánh chiến sĩ nào không chấp nhận cảnh giết người man rợ sẽ cảm
thấy rất bất mãn, kinh hãi và điên tiết lên khi thấy đồng bạn của mình tiếp tục hăng
say chém giết những người đối phương cuối cùng còn sót lại trong khi trong tay
họ không còn vũ khí để tự vệ.
258
Rogers còn đưa ra ý niệm về cái tôi lý tưởng (Ideal self), là những mơ mộng,
mong ước có tính lý tưởng về các mục tiêu (vật chất hay tinh thần) trong đời sống mà bất
cứ con người nào cũng muốn đạt tới. Ý niệm này cũng tương tự như cụm từ “Ego ideal”
mà Freud mô tả trong phân tâm học. Trong một số trường hợp, những mục tiêu của “cái
tôi lý tưởng” đặt ra thường có thể là tốt hoặc xấu, nhưng khi mục tiêu đó không thực hiện
được cũng làm cho cá nhân rơi vào các tình trạng lo âu, buồn phiền hay các trạng thái ảo
giác, hoang tưởng…Chẳng hạn, cá nhân luôn mơ ước mình sẽ là người giàu có và nổi
tiếng, nhưng rốt cuộc lại trở nên bất mãn, buồn khổ và thất vọng khi đã gần đến cuối đời
rồi cá nhân vẫn không thấy mình đã làm được gì.
Ngoài ra, Rogers và các đồng môn cũng nêu ra ý niệm về cái tôi thích ứng với
hiện thực (self-actualization), nghĩa là cái khuynh hướng và khả năng tự nhiên trong mỗi
con người lúc nào cũng muốn hành động, thích ứng, nắm bắt, duy trì những giá trị sẵn có
trong quan niệm của mình trước những nhu cầu đòi hỏi hiện thực của tình huống. Chẳng
hạn, khi những nhu cầu căn bản trong cuộc sống như vật chất, an ninh bản thân được đầy
đủ thì cá nhân có khuynh hướng mong muốn và cố gắng làm những gì cho chính mình để
có thêm được sự tự do và lựa chọn trong cuộc sống, và có thêm sự trọng vọng, tình yêu
thương từ những người chung quanh… Rogers cho rằng “cái tôi thích ứng với hiện thực”
là động cơ tự nhiên thể hiện tính sinh động trong sinh hoạt tâm lý của mỗi cá nhân; nói
cách khác, khuynh hướng tự nhiên của con người là luôn muốn chuyển đổi để hướng về
phía trước của đời mình.
Rogers cho rằng nhân cách, hay là “cái tôi”, được phát triển và vun đắp từ trong
cái thế giới ấu thơ của đứa trẻ. Từ lúc cố gắng tập đi, tập nói cho đến trong quá trình
tương tác với môi trường gia đình và bên ngoài, nhân cách đứa trẻ có thể phát triển theo
chiều hướng hoặc là tốt đẹp hoặc là bất bình thường hay rối loạn. Khuynh hướng tự
nhiên của mọi đứa trẻ là muốn được nuôi dưỡng, chăm sóc và đối xư trong những
điều kiện tốt đẹp và với tình yêu thương chân thành của người lớn. Được thụ hưởng
trong một môi trường thích hợp như vậy, không những đứa trẻ sẽ có sự phát triển bình
thường về nhân cách mà còn có một đời sống lành mạnh về tâm lý. Lớn lên trong cuộc
sống những con người như thế sẽ có khả năng nhìn thấy rõ chính mình, có động cơ tự
nâng cao tiềm lực sống, dễ thích ứng với hiện thực, đồng thời có tấm lòng nhân bản để
sống hòa hợp với các mối quan hệ bên ngoài.
Nhà tâm lý theo liệu pháp nhân bản thứ hai là tiến sĩ Abraham H. Maslow, cũng
nhận định rằng bản chất con người trước sau đều là tốt và bao giờ cũng muốn được
hoàn hảo và tiến lên về phía trước. Những trường hợp tiêu cực, thụ động, tội lỗi, hay
bệnh lý chỉ là những giai đoạn nghiêng lệch tạm thời của cá nhân do tình huống bên
259
ngoài tạo nên, chứ không phải là bản chất đích thực và cố hữu của con người . Do đó,
công việc của nhà tâm lý nhân vị trọng tâm là giúp cho cá nhân ý thức rõ về bản chất tốt
đẹp luôn muốn vươn lên của con người để thân chủ nhận thức rõ hòng tạo động cơ thúc
đẩy và sửa đổi cuộc sống cho chính họ.
Maslow cho rằng tổng quát con người thường có 5 nhu cầu trong cuộc sống, trong
đó có những nhu cầu vật chất cho cơ thể như thực phẩm, ăn mặc và sức khỏe, các nhu
cầu thuộc về xã hội như sự an ninh bản thân, trật tự công cộng, an toàn trong vui chơi giải
trí và trong công ăn việc làm, và những nhu cầu tinh thần liên quan đến tình thương yêu,
danh dự và phẩm giá, được kính trọng và độc lập, tự chủ, và đặc biệt là nhu cầu tự do
trong nhận thức và sáng tạo, nghĩa là được thực hiện ý muốn và ý chí của mình trong các
lãnh vực tín ngưỡng, nghệ thuật, và các lý tưởng theo quan niệm riêng của bản thân.
Maslow đặc biệt nhấn mạnh đến những nhu cầu thuộc về tinh thần. Ông nói rằng con
người ta không thể sống nếu không có những nhu cầu về ăn uống, nhưng dù như thế, sau
những nhu cầu vật chất thân thể con người cũng sẽ bị héo mòn nếu những nhu cầu tâm lý
không có điều kiện và cơ hội để được thỏa mãn (6).
Maslow đề nghị trong trị liệu phải quan tâm đến cả hai nhu cầu vật chất và tinh
thần của thân chủ, tạo mọi điều kiện để thân chủ thư giãn, trở về với con người thật của
mình và nói ra hết những hụt hẫng đối với các nhu cầu của mình, và qua đó thân chủ sẽ
bắt đầu nhận ra được các điều kiện và khả năng của bản thân để tự phát triển cho cuộc
sống mới.
2.2. Phương thức và kỹ thuật của liệu pháp:
Khác với các phương thức tiếp cận truyền thống, liệu pháp nhân vị trọng tâm
không cho rằng mục đích của việc chữa trị là nhằm giải quyết các vấn đề cho thân
chủ, mà phải làm sao giúp cho thân chủ có một thái độ tự tin và một nỗ lực mới, một
sức đối phó mạnh me hơn trong tiến trình trưởng thành và hoà nhập vào cuộc sống
tương lai cho đời mình. Rogers cho rằng mục đích của trị liệu là giúp cho thân chủ quay
trở về với con người thật trong hiện tại của họ. Giúp họ phát hiện được sự khác biệt giữa
“cái tôi” thực chất và “cái tôi” lý tưởng của họ. Đồng thời giúp họ phân biệt giữa con
người thật của mình và cái nhãn hiệu về con người của mình mà xã hội đã gán cho mình.
Nói rõ hơn, giúp họ thấy rằng địa vị hay thân phận hiện tại trong cuộc sống của mình chỉ
là cái lớp aó tạm thời mà xã hội trao cho chứ không phải cái có từ thực chất bên trong của
chính mình. Điều này sẽ giúp thân chủ tránh được những ý nghĩ lệch lạc, ảo tưởng,
những cảm xúc không thật, và những hành vi quá đà làm thân chủ quên mất “cái tôi thực
chất” của mình. Chẳng hạn, vì là con của một người có địa vị và chức tước cao trong
260
chính quyền, cậu thanh niên luôn có ảo tưởng rằng mình là nhân vật quan trọng đang có
sự kính nể của xã hội mà không nhìn thấy được thực chất mình chỉ là một thanh niên lười
nhát, sống dựa dẫm, không có mục đích và lý tưởng cao đẹp nào.
2.2.1. Vai trò của nhà trị liệu
Liệu pháp nhân vị trọng tâm yêu cầu nhà trị liệu phải là người có ba
đặc tính:
- Tính trung thực (congruence), nghĩa là phải chân thành, có
sao nói vậy, không giả tạo, lời nói và việc làm, suy nghĩ và hành
động phải thể hiện sự thống nhất, trước sau như một.
– Tinh thần quan tâm tích cực và vô điều kiện

(unconditional positive regard), nghĩa là sẵn sàng chấp nhận những
điều kiện thực tế hiện có của thân chủ và không đánh giá, chỉ trích,
phê phán những gì trong quá trình sống của thân chủ. Thái độ chấp
nhận vô điều kiện này không có nghĩa là nhà trị liệu tán thành mọi
hành vi của thân chủ, mà nó chỉ thể hiện sự nhận thức và tôn trọng
của nhà trị liệu về quyền quyết định của thân chủ đối với những vấn
đề của riêng họ.
– Sự cảm thông (empathy), nghĩa là thấu cảm được những
suy tư, cảm xúc và hành động của thân chủ. Nhà trị liệu có thái độ
khách quan để cảm thông với những câu chuyện, nắm bắt được
những trải nghiệm bên trong nội tâm của thân chủ, nhưng phải vững
vàng để cảm xúc của mình không bị tác động bởi sự cảm thông đó.
Ngoài thái độ hiểu biết, cảm thông , và hỗ trợ, nhà trị liệu theo
trường phái Hiện sinh/Nhân văn còn phải là một chuyên gia tâm lý
có kiến thức tổng quát về nhân sinh quan và vũ trụ quan mới giúp
thân chủ có cái nhìn mới mẻ vào cuộc đời mình để vượt qua các
chướng ngại và tìm ra hướng đi mới.
2.2.2. Vai trò của thân chủ:
Quan điểm nền tảng của trường phái nhân vị trọng tâm là thân chủ
phải là người luôn tin tưởng vào tiềm năng tự phát triển và khuynh
hướng tự khám phá để hiện thực hoá cuộc sống của mình. Thái độ của
nhà trị liệu, như đã nói, đang mở ra một khung cảnh mà thân chủ cảm thấy
261
có sự tin tưởng rằng mình đang có người bạn đồng hành để sẵn sàng nhận
thức được đúng đắn những vấn đề của mình, chấp nhận, chia sẻ, không phê
phán, và giúp đỡ mình vượt qua những sai trái, lầm lỡ. Khi đã có sự tin
tưởng rồi thì thân chủ sẽ thấy không còn gì để phải tiếp tục giấu kín, ôm giữ
trong lòng mà không chia sẻ. Đây là thời gian mà thân chủ sẽ nói ra hết
những suy nghĩ, cảm xúc, những hành vi đã từng tạo ra những khó khăn,
chướng ngại cho cuộc sống của họ. Thân chủ sẽ đặt nhiều hy vọng và niềm
tin vào việc giải quyết được những vấn đề mình đang vướng mắc và sẽ tìm
ra lối đi cho tương lai. Trong tiến trình tương tác với sự hỗ trợ chân thành
của nhà trị liệu, thân chủ sẽ mạnh dạn và thực tế hơn trong các quyết định
và hành động, sẽ có nhiều sáng kiến hơn trong việc tìm ra một định hướng
mới cho đời mình.
2.2. 3. Tiến trình trị liệu
Liệu pháp nhân vị trọng tâm cũng bắt đầu bằng cuộc phỏng vấn
thân chủ, nhưng không phải để tìm hiểu đầy đủ thông tin ngay từ đầu về
quá trình của thân chủ như công việc phỏng vấn của các liệu pháp khác.
Liệu pháp nhân vị trọng tâm không cần có những hình thức đánh giá,
trắc nghiệm tâm lý sâu rộng, cũng không cần thiết phải làm một cuộc
chẩn đoán bệnh cho thân chủ, và nhà trị liệu cũng không đặt vấn đề ấn
định về thời hạn chữa trị. Thân chủ sẽ đối diện ngay với thái độ thân thiện
và cởi mở của nhà trị liệu, như thái độ bình dị của một người bạn sẵn sàng
để nghe, hiểu và chia sẻ, chứ không phải của người làm công tác chuyên
môn luôn có thói quen bắt đầu công việc bằng các hình thức chỉ đạo, hỏi
đáp có lớp lang và trình tự công việc. Rogers cho rằng chỉ có thái độ bình
đẳng và hoà đồng như thế mới làm cho thân chủ cảm thấy thoải mái, có sự
tin tưởng và không còn dè dặc, đề phòng, để từ đó thân chủ có thể nói hết
được những ẩn ức và cảm xúc sâu kín trong lòng.
Mục đích của trị liệu theo quan điểm nhân vị trọng tâm là để cho
thân chủ tự đảm đương những gì se diễn ra trong mỗi phiên chứ nhà trị
liệu không cần phải có kế hoạch định hướng cho thân chủ. Nói khác đi,
bản thân người thân chủ trong liệu pháp nhân vị trọng tâm luôn đóng vai trò
chủ động trong khi trình bày những vấn đề của họ, kể cả các quan niệm,
nhận thức, quyết định như thế nào cho tương lai của bản thân họ. Nhưng
liệu pháp nhân vị trọng tâm đề nghị vai trò của nhà trị liệu là phải luôn có
mặt và đồng hành với quan điểm và cảm xúc của thân chủ, và tránh thái độ
262
và vai trò dẫn dắt, chỉ đạo. Rogers cho rằng thái độ thành thực, quan tâm
tích cực, và thấu cảm của nhà trị liệu là điều kiện ắc có và đủ cho khả
năng có thể tạo ra sự chuyển biến cho thân chủ. Khi đã có đủ sự tin
tưởng, thân chủ sẽ không còn dè dặt và sẵn sàng phơi bày hết những câu
chuyện, những nét tiêu cực cũng như tích cực trong ý nghĩ, cảm xúc, hành
động của mình. Khi hiểu được sự khác biệt giữa cái tôi thực chất và cái tôi
tạm thời do xã hội khoát vào cho mình, và khi nhận thức rõ tiềm năng tự
phát triển của bản thân là lúc thân chủ bắt đầu có sự lựa chọn và quyết định
một hướng đi mới cho mình. Công tác trị liệu xem như thành đạt khi thân
chủ cam kết thay đổi những bất cập trong các hành vi quá khứ của mình.
2. 3. Phê bình liệu pháp nhân vị trọng tâm
Lý thuyết nhân vị trọng tâm có nhiều ưu điểm trong vấn đề nhận xét và đánh giá
khả năng tự hiểu và tiềm năng tự phát triển, thay đổi quan niệm, cảm xúc, hành vi và
thái độ của cá nhân. Cách tiếp cận của nhà trị liệu trong nhân vị trọng tâm cũng là một
ưu điểm cho vấn đề điều hành các phiên trị liệu. Đa số thân chủ đều muốn người cứu
giúp mình phải là người biết cảm thông, sẵn sàng chấp nhận, và thực tâm trong mọi cử
chỉ và hành động. Một thái độ đồng hành như thế sẽ làm cho thân chủ có lòng tin tưởng,
không còn dè dặt trong đối thoại. Sự sẵn sàng cởi bỏ hết những vướng mắc trong tâm tư
của thân chủ là điều tối cần thiết, mà trong nhiều trường hợp cũng rất khó thực hiện được
trong công việc tham vấn và tâm lý trị liệu. Kinh nghiệm thực tế cho thấy có nhiều ca trị
liệu thường bị bế tắt khi thân chủ không thể nào có được sự thoải mái và cởi mở trong
mối quan hệ và tương tác với nhà trị liệu. Đó là lý do mà rất nhiều người trong giới
chuyên gia tâm lý đương thời tán đồng quan điểm của Rogers về vai trò của nhà trị liệu.
Liệu pháp nhân vị trọng tâm tôn trọng mọi thành phần thân chủ, không phân
biệt tuổi tác, giai tầng kinh tế xã hội, và những kiểu cách hành động và xư trí khác
nhau với những vấn đề của họ trong trị liệu. Tuy thế, qua thực nghiệm liệu pháp nhân
vị trọng tâm chứng tỏ chỉ sử dụng thích hợp với những thân chủ có những triệu chứng
loạn thần, vì loại thân chủ này thường muốn nhà trị liệu ngồi nghe hết những mẫu chuyện
kể từ trong trạng thái ảo tưởng và ảo giác của họ. Liệu pháp nhân vị trọng tâm cũng tỏ ra
phù hợp với những thân chủ đến với tâm lý trị liệu để tìm kiếm một môi trường tương tác
và đối thoại mà qua đó họ có thể tạo được động cơ cho sự nâng cao và lớn mạnh trong
cuộc sống cá nhân.
Tuy nhiên, trong những trường hợp khác, khi một liệu pháp tâm lý không có
những ky thuật rõ ràng và tích cực đê kích động, tập luyện hay hướng dẫn cụ thê thì
263
không chắc gì thân chủ đã tự mình tạo ra được những chuyển biến hay tự tìm ra được một
hướng đi mới cho mình. Ngoài ra, thái độ không quan tâm, xem nhẹ các vấn đề đánh giá,
chẩn đoán và không ấn định khung thời gian và hợp đồng trị liệu sẽ khiến cho một số
thân chủ có cảm tưởng rằng nhà trị liệu là người không có đầy đủ chuyên môn để giúp
giải quyết những vấn đề mà chính họ đã không tự giải quyết được.
Sau cùng nhưng không phải là hết, phương thức và kỹ thuật trị liệu của nhân vị trọng
tâm dù cho có thể áp dụng tại một số xã hội trong đó người dân đã ý thức rõ quyền tự do
diễn đạt công khai tư tưởng và tình cảm của mình, nhưng rõ ràng sẽ khó có thê thực hiện
thành công ở những nơi trong đó đa số người dân thường có thói quen giữ gìn lời nói,
khép kín cảm xúc và tình cảm của mình vì những cấm kỵ có liên quan đến phong tục, tập
quán, văn hóa và chính trị của xã hội đó.
3. Liệu Pháp Hiện Sinh
Cảm hứng từ quan điểm của các tư tưởng gia hiện sinh thời đại, một số các chuyên
gia tâm lý đã sáng tạo ra liệu pháp hiện sinh với kiểu cách chữa trị mới mẻ, khác biệt với
những hình thức trị liệu thông thường đã có. Liệu pháp hiện sinh không phải được xây
dựng bằng một loạt các nguyên tắc và kỹ thuật chặt chẽ và chi tiết, nhưng thay vào đó,
trong tiến trình chữa trị nó quan tâm chính yếu vào việc đối thoại và thảo luận, đặt ra
những câu hỏi đi sâu vào những vấn đề thuộc về lãnh vực nhân sinh, bản chất của sự hiện
hữu mà trong cuộc sống nhiều người cũng đã có lúc từng nghĩ tới nhưng không tìm ra
được ý nghĩa đích thực và sự bình tâm cho chính mình.
Liệu pháp hiện sinh quan tâm đến những vấn đề nhân sinh thường mang lại nỗi lo âu,
căng thẳng và bế tắc trong suy tư của cá nhân, như ý nghĩa của sự hiện hữu, thân phận
con người, tình yêu, sự chết, ý niệm về tự do và trách nhiệm, các mục đích, giá trị,
luân lý, đạo đức và những qui ước chung trong cuộc sống của cá nhân và cộng đồng
xã hội. Trong quan hệ trị liệu, nhà trị liệu phải luôn thể hiện tính trung thực, cởi mở, bình
đẳng, hiểu biết, cảm thông và đồng hành với thân chủ trong mọi trường hợp. Nhưng khác
với liệu pháp nhân vị trọng tâm, liệu pháp hiện sinh cho phép nhà trị liệu có vai trò tích
cực hơn trong các hành động khuyến khích, đối chất, và hướng dẫn thân chủ trong các
phiên trị liệu.
3.1. Quan điểm về bệnh lý
Trước hết, các chuyên gia liệu pháp hiện sinh cho rằng trong cuộc sống thực tại,
hành vi cá nhân có lúc bị chệch hướng, bất thường vì họ thường đánh mất cái cảm
giác thật về con người của chính mình. Lý do là xã hội thường có thói quen đánh giá
264
con người không thông qua nhân cách và hành vi thật sự của người đó, mà thông qua vị
trí công việc, chức tước, quyền hạn, và qua những hoàn cảnh, điều kiện kinh tế, tài chánh
mà người đó đang có. Chẳng hạn, vì những định kiến như thế, một đứa trẻ mồ côi và thất
học, suốt ngày phải lăn lóc kiếm ăn ngoài đường phố sẽ nghĩ rằng mình là kẻ đang sống
bên lề xã hội, nghèo hèn, lẻ loi, tội lỗi và bất hợp lệ. Từ những suy nghĩ tiêu cực đó, đứa
trẻ sẽ cảm thấy buồn chán, uất hận đối với đời sống, không tìm thấy được mục đích và ý
nghĩa tốt đẹp nào về sự có mặt của nó trong cuộc đời, chưa nói đến thái độ bất chấp và
uất hận có thể khiến đứa trẻ nảy sinh những hành động thù nghịch có hại cho xã hội.
Kế đến, các chuyên gia liệu pháp hiện sinh quan niệm rằng mặc dù chúng ta cùng
nhau sống trong một thế giới, nhưng mỗi người trong chúng ta đều có sự nhận hiểu và
định nghĩa về thế giới một cách khác nhau. Nói khác đi, thật khó để có một định nghĩa
tuyệt đối khách quan và được mọi người chấp nhận về cái thế giới đang hiện hữu, vì mỗi
người trong chúng ta thường có cái nhìn rất chủ quan đối với những gì đang diễn ra trước
mắt. Nhà sinh học Uexkull nhận định: “Không chỉ có một không gian và thời gian cho
con người, vì có bao nhiêu chủ thể con người là có bấy nhiêu không gian và thời gian (7).
Và cũng như Kant, nhà triết học Đức, đã nói: “Không gian bên ngoài không phải là đối
tượng hoàn toàn có thật và khách quan mà nó chỉ là cái gì thuộc về nhận thức chủ quan
và lý tưởng của mỗi cá nhân thôi” (8)
Ngoài ra, trường phái hiện sinh còn cho rằng có ba kiểu thế giới: -thứ nhất là cái
môi trường thiên nhiên của vật chất bao gồm mọi sự vật, gọi là “thế giới chung quanh”
(Umwelt). -thứ hai là cái thế giới của những người khác có mối liên hệ với chủ thể, gọi là
“thế giới quan hệ” (Mitwelt). –thứ ba là cái thế giới riêng của mỗi chủ thể, gọi là “thế
giới của ta” (Eigenwelt).
Umwelt là ý niệm về cái thế giới thiên nhiên của mọi sinh vật. Đây là cái thế giới
đã được đặt định và vô tận, trong đó muôn vật luôn vận chuyển theo đúng chu kỳ và qui
luật tự nhiên. Thế giới này bao hàm cả sự sống và sự chết, chu kỳ của sự sinh sản và hủy
diệt, nhịp đêm ngày của chu kỳ thức và ngủ, các nhu cầu của bản năng và các động lực
thúc đẩy và phát triển sự sống của muôn loài, trong đó có con người.
Mitwelt là ý niệm về cái thế giới của các mối quan hệ liên cá nhân, giữa cá nhân
này với cá nhân khác để hình thành một cộng đồng văn hoá và văn minh của xã hội con
người, bao gồm mọi hình thức sinh hoạt vật chất và tinh thần của con người, như tình
yêu, nhục dục, sự tương trợ, giúp đỡ, giáo dục, tranh chấp, gây chiến, trừng phạt, v, v,…
265
Eigenwelt là cái thế giới của riêng mỗi người, bao gồm ý thức, sự nhận biết, cá
tánh và những quá trình trải nghiệm của cá nhân. Qua lăng kính cá nhân, mọi sự việc diễn
biến bên ngoài đều có thể được hiểu và giải thích có tính cách chủ quan theo nhiều cách
khác nhau. Chẳng hạn, khi tôi nói cái hoa này là đẹp, thì có nghĩa là nó chỉ đẹp với tôi
thôi, chứ chưa hẳn là đã đã đẹp đối với người khác.
Nói tóm lại, liệu pháp hiện sinh cho rằng hành vi của cá nhân se dễ bị sai lệch
và hỗn loạn nếu không có khả năng phân biệt và nhận hiểu rõ ràng về ba chiều kích
khác nhau trong quan niệm về thế giới.
Đặc biệt, các chuyên gia liệu pháp hiện sinh phân biệt ra hai loại trạng thái lo âu
(anxiety):
- Loại lo âu thứ nhất là trạng thái tâm lý xảy ra bình thường cho mọi người
do những nhu cầu cần thiết cho sự sinh tồn, vừa để xác định và bảo vệ cho sự sống
mỗi ngày của cá nhân. Chẳng hạn, người công nhân chăm lo công việc làm ăn
hằng ngày để khỏi bị thất nghiệp, hay cậu học sinh lo lắng hoàn thành bài vở cho
các kỳ thi để khỏi bị ở lại lớp.
- Loại lo âu thứ hai lại tỏ ra không cần thiết và không bình thường, nó xuất
hiện như những triệu chứng tâm căn bệnh hoạn. Chẳng hạn, một cô gái lúc nào
cũng có tâm trạng căng thẳng, lo lắng rằng mình sẽ bị một bệnh nặng và chết sớm
dù không có cơ sở nào để chứng minh điều mình nghĩ là đúng, hay một người mẹ
đêm ngày lo sợ vẩn vơ rằng các con mình sẽ bị chết vì tai nạn trong khi đi học.
Hai loại lo âu này rõ ràng khác nhau trên nhiều góc cạnh. Thứ nhất, loại lo âu bình
thường không đòi hỏi phải có sự kiềm hãm, che giấu; nó được cá nhân chấp nhận như là
một sự kiện thực tế trong cuộc sống. Thứ hai, cảm giác lo âu loại bình thường hoàn toàn
thích hợp với tình huống cá nhân đang phải đối mặt. Thứ ba, cảm giác lo âu bình thường
luôn đóng vai trò như một chất xúc tác, một kích thích lành mạnh, giúp cho cá nhân hoàn
thành các công việc cần thiết cho cuộc sống hằng ngày.
Trong khi đó, loại lo âu có tính tâm căn bệnh hoạn thường nổi lên bất chợt và
không phù hợp với tình hình thực tế. Cá nhân thường phải che giấu, đè nén trong lòng,
và loại lo âu này không có ích lợi gì cho các công việc và sinh hoạt thường ngày của cá
nhân.
266
3.2. Quan điểm về nhân cách
Trường phái hiện sinh cũng quan niệm rằng cấu trúc nhân cách luôn có tính sinh
động (dynamic) trong quá trình hình thành và phát triển của nó. Theo thuật ngữ chuyên
môn trong tâm lý học, khi nói đến tính sinh động tức là nói về các lực tâm lý thường
tranh chấp, đối kháng nhau trong phần vô thức và ý thức, như các động cơ, các thôi thúc,
sự lo âu, sợ hãi, mơ ước…
Tuy thế, tính sinh động trong quan niệm của trường phái hiện sinh khác với tính
sinh động trong phân tâm học của Freud. Tính sinh động trong phân tâm học có nghĩa là
các lực tâm lý thuộc về bản năng của phần vô thức (the Id instincts) và phần ý thức (the
Ego instincts) luôn có sự tranh chấp, đối kháng nhau; và sự tranh chấp không dứt này đã
đóng góp phần lớn cho sự hình thành của nhân cách cá nhân.
Trong khi đó, tính sinh động theo quan niệm của trường phái hiện sinh là mối ưu
tư và trăn trở thường giằng co, tranh chấp giữa cá nhân con người và những gì đã
được định sẵn (givens) cho sự hiện hữu của mình trong cõi đời. Nói cách khác, cá
nhân con người không thể nào lảng tránh khỏi sự đối mặt với những vấn đề có tính
cách tối hậu (ultimate concerns), và thường có những câu hỏi đặt ra về sự có mặt của
mình trên hành tinh này.
Từ những nhận định như thế, các nhà tâm lý hiện sinh nhấn mạnh rằng tâm lý trị
liệu cần chủ yếu liên hệ đến bốn vấn đề tối hậu mà con người thường phải đương đầu
trong cuộc sống, đó là cái chết (death), sự tự do (freedom), nỗi cô đơn (isolation), và sự
vô nghĩa (meaningless).
Vấn đề thứ nhất mà con người phải đối mặt là cái chết. Rõ ràng đã có sinh thì phải
có tử. Dù biết như vậy nhưng nó vẫn luôn là nỗi băn khoăn, lo sợ, là nỗi ám ảnh thường
trực trong tâm khảm của mỗi người. Ai cũng muốn mình được sống, được tồn tại trên cõi
đời, và lo rằng cái chết sẽ đánh dấu một sự hoàn toàn mất mát cho chính mình và cho
những người thân. Ngay cả cái cảm giác lo sợ bị người lớn bỏ rơi của đứa trẻ, về mặt tâm
lý cũng có liên quan đến khuynh hướng tự nhiên là mong được tồn tại, được sống trên cõi
đời. Do đó, để vượt qua được nỗi ám ảnh này, cá nhân thường cố lãng quên, không nghĩ
đến nó. Hành động lảng tránh này là phản ứng tự nhiên của cơ chế tâm lý tự vệ trong mỗi
cá nhân; nhưng ngược lại, khi cá nhân không vượt qua được nỗi ám ảnh, lo sợ về cái chết
thì, theo tâm bệnh học, cá nhân có thể tự chuốc lấy những triệu chứng rối loạn tâm căn.
267
Vấn đề thứ hai là ý niệm về sự tự do trong cuộc sống của con người. Đây cũng là
nỗi băn khoăn và lo âu mà con người luôn ao ước và đã từng cố gắng để đạt tới. Ý niệm
tự do liên hệ đến sự kiện rằng con người luôn muốn cá nhân mình làm chủ và chịu trách
nhiệm cho cuộc sống của mình, có quyền hoạch định, lựa chọn và hành động trong thế
giới riêng tư của mình.
Ý niệm về sự tự do trong cuộc sống bao hàm nhiều ý nghĩa. Thứ nhất là ý thức
trách nhiệm (responsibility) thường được nhận định khác nhau tùy theo mỗi người.
Chẳng hạn, có người thường không khi nào nhận trách nhiệm về phía mình, mà thường
đổ lỗi cho người khác, cho tình huống, hoặc nếu không có ai để đổ lỗi thì lại cho rằng cá
nhân mình chỉ là một nạn nhân vô tội, hay hành vi của mình sở dĩ bị sai trái vì được thực
hiện vào lúc tâm trí bị hỗn loạn,v , v… Ý niệm thứ hai liên hệ đến tự do là ý chí
(willingness) nghĩa là được quyền mơ ước và quyết định về những gì mình sẽ làm.
Những chướng ngại cho việc thực hiện ý chí của một số cá nhân là tính bốc đồng
(impulsivity) (hành động tùy hứng chứ không có sự suy nghĩ tính toán) và trạng thái bị
ép buộc (compulsivity) (hành động do sự tác động, sai khiến từ bên ngoài). Những cá
nhân không có sự tự chủ về ý chí thường bị lâm vào tình trạng bối rối, hoảng hốt khi phải
làm một quyết định gì.
Vấn đề kế tiếp là cảm giác về sự cô đơn và vô nghĩa của cuộc sống. Cảm giác cô
đơn ở đây liên hệ đến tính chất triết lý về sự hiện hữu của con người trên trần gian, chứ
không phải với ý nghĩa thông thường là vì cá nhân không có thân thuộc, bạn bè đang
sống chung quanh mà cảm thấy cô đơn. Tách ra khỏi những nhiêu khê, ràng buộc và bôn
ba hằng ngày trong cuộc sống, có những lúc cá nhân trầm tư về thân phận hiện tại của
mình, cảm thấy như mình chỉ là hạt bụi từ cõi hư vô bị ném vào trần gian và sau đó sẽ bị
ném trở lại vào hư vô. Cá nhân đôi khi cảm thấy hồ nghi về sự có mặt trong cuộc đời của
mình, không hiểu nó có mang ý nghĩa gì cho chính mình và cho những người chung
quanh hay không. Mình là gì? Là ai? Mình có thể làm được gì có ý nghĩa cho cuộc sống
bản thân? Sự có mặt trong đời của mình có cần thiết cho tha nhân, cho xã hội không? Rồi
mình sẽ đi về đâu sau cuộc sống này?...Khuynh hướng tự nhiên của con người là đôi lúc
cảm thấy băn khoăn suy tư muốn đi tìm ý nghĩa đích thực cho cuộc sống, nhưng mãi vẫn
không cảm thấy cuộc sống có gì thỏa mãn cho những nhu cầu và những nỗ lực mà mình
đã bỏ ra.
Tóm lại, trường phái hiện sinh quan niệm rằng từ trong bản chất sâu xa của
con người, cá nhân thường có những quan tâm mang tính triết lý tối hậu về thân
phận của sự hiện sinh của mình trên cõi đời. Những quan tâm về sự sống, cái chết, tự
do, cô đơn, tính vô nghĩa của sự hiện hữu thường để lại những mối ưu tư, băn khoăn, bối
268
rối, lo âu hay sợ hãi cho cá nhân, vì chúng là những vấn đề có tính cách triết lý tột cùng
của nhân sinh, không dễ gì có những giải đáp rốt ráo cho mọi người. Trường phái hiện
sinh cho rằng đây chính là những nhu cầu nội tâm rất dai dẳng và âm ỷ của tinh thần;
nó nói lên tính sinh động trong quá trình hình thành nhân cách. Hậu quả là cá nhân
dựng lên cho chính mình một cơ chế tự vệ để đương đầu với những khó khăn tâm lý.
Cũng như liệu pháp nhân vị trọng tâm, liệu pháp hiện sinh cũng quan tâm đến
việc tìm hiếu và giải quyết các vấn đề “thực tế và tại đây” của thân chủ; nhưng liệu
pháp hiện sinh chỉ chú tâm vào giải quyết những mối ưu tư, lo âu chứ không chú ý đến
các động cơ phát triển, tự nâng cao cuộc sống của thân chủ như liệu pháp nhân vị trọng
tâm.
3.3. Phương pháp và kỹ thuật
Như đã nói, liệu pháp hiện sinh thật sự chỉ là một hướng lý thuyết mới để tham
chiếu và hiểu thêm về những triệu chứng rối loạn tâm lý trên một bình diện khác có tính
triết lý liên quan đến cuộc sống của thân chủ. Các chuyên gia liệu pháp hiện sinh hầu như
không đòi hỏi phải trải qua những khóa học về phương pháp và kỹ thuật đặc biệt nào,
nhưng họ có thể sử dụng các phương pháp và kỹ thuật theo sở trường riêng của mình để
tiếp cận với thân chủ trên những vấn đề có tính hiện sinh và nhân văn. Như thế, điều cần
thiết cho một chuyên viên liệu pháp hiện sinh là phải am hiểu những nguồn đau khổ,
khắc khoải và lo âu có nguyên nhân từ những ưu tư về những vấn đề tối hậu trong
cuộc sống, những ý niệm thuộc về cái chết, sự tự do, nỗi cô đơn và vô nghĩa trong sự
hiện hữu. Nếu nhà tâm lý liệu pháp hiện sinh giúp cho thân chủ nhận thức được rõ ràng
và đầy đủ về “sự hữu hạn” của một đời người thì từ đó họ có thể biết thay đổi cách sống
sao cho có ý nghĩa hơn với cuộc đời còn lại của mình.
Trường phái hiện sinh cho rằng những vấn đề tranh chấp có tính triết lý về sự sống
và thân phận con người thường là những mối ưu tư, khắc khoải và sầu muộn sâu kín
trong vô thức đối với nhiều người. Sự kiện vô thức này tạo ra một số cơ chế tâm lý tự vệ
bệnh hoạn, không thích hợp cho hành vi hằng ngày của thân chủ. Do đó nhà trị liệu
cần khuyến khích thân chủ tự truy tìm để hiểu được các tranh chấp vô thức đó, nhận
dạng những cơ chế tâm lý tự vệ có hại để loại bỏ, và phát triển những kiểu cách mới
trong tư duy và hành vi. Nhưng nhà trị liệu hiện sinh thường không tốn quá nhiều thời
gian giúp thân chủ khôi phục lại những ký ức xa xưa, tiềm ẩn như phương pháp của phân
tâm học, mà chỉ chú tâm vào việc tìm hiểu con người thân chủ, qua các suy nghĩ, hành vi,
nỗi băn khoăn, lo sợ trong tình huống hiện tại mà thôi.
269
Sau khi đàm luận những vấn đề có tính cách triết lý về qui luật và chu kỳ của sự
hiện hữu cho một đời người, nhà tâm lý liệu pháp hiện sinh cần tiếp tục giúp thân chủ
tìm thấy những ý nghĩa, mục đích và giá trị của cuộc sống ngay trong hiện tại để thay
thế cảm giác luôn ám ảnh trong tâm trí về cuộc sống hạn hẹp, ngắn ngủi và vô nghĩa
của thân chủ. Nhà trị liệu cần nhấn mạnh vào những vấn đề thuộc về trách nhiệm bản
thân. Mỗi con người là tác giả của cuộc đời của mình. Vì vậy mỗi người cần có sự lựa
chọn và quyết định sao cho phù hợp cho sự sống trong hiện tại của mình. Nhà trị liệu
cũng cần thăm dò để giúp thân chủ tháo gỡ những chướng ngại thuộc về các hành vi và
các mối quan hệ liên cá nhân không thích hợp, bệnh hoạn, hay không đem lại cảm giác
thoả mãn, thích thú cho thân chủ.
3.4. Phê bình quan điểm liệu pháp hiện sinh
Liệu pháp hiện sinh là một kiểu đối thoại có tính giáo dục, giúp cho thân chủ hiểu
được quan điểm của nhà trị liệu về những vấn đề có tính triết lý tối hậu của sự sống mà
nhiều người thường trăn trở, băn khoăn và lo lắng. Nhưng không như một số liệu pháp
khác, tính chất giáo dục ở đây chỉ có nghĩa là mở ra, giới thiệu một kiểu cách suy tưởng
để đối tượng nhận biết chứ không đặt điều kiện buộc đối tượng phải thực hiện.
Liệu pháp hiện sinh thường áp dụng thích hợp cho các trường hợp thân chủ là
những người đang đối diện với những bệnh nan y, đang đối diện với cái chết gần kề, hoặc
là những người đang trong giai đoạn than khóc cho cái chết của thân nhân mình. Liệu
pháp hiện sinh cũng áp dụng thích hợp cho những thành phần thường có tư duy ưu tư và
ray rứt có tính cách thuần túy triết lý về ý nghĩa của cuộc sống, và cho những cá nhân
luôn cảm thấy tiêu cực và chán nản với đời mình sau những vấp ngã và thất bại trong quá
trình sống.
Các chuyên viên liệu pháp hiện sinh cần có nhiều kinh nghiệm thực hành trong việc
xây dựng tốt mối quan hệ trị liệu, cũng như các cách tiếp cận vấn đề trong tiến trình trị
liệu. Nói rõ hơn, chuyên viên liệu pháp hiện sinh phải là người đồng thời thông hiểu
nhiều về các trường phái tâm lý trị liệu khác nhau để nâng cao khả năng linh hoạt trong
việc chữa trị vì liệu pháp hiện sinh không chủ trương đề ra những phương pháp và kỹ
thuật đặt biệt nào cần phải áp dụng trong tiến trình trị liệu.
4. Liệu pháp hình thái đồng nhất
Trong liệu pháp hình thái đồng nhất, tác giả Fritz Perle quan niệm rằng cá nhân con
người là một thực thể toàn bộ và đồng nhất, không thể có sự tách rời, không thể phân chia
ra thành những yếu tố, bộ phận riêng biệt như sinh lý, tâm lý, cảm xúc…Mỗi cá nhân là
270
một tổng thể, một tập hợp, hay một tổng số to lớn và bao quát hơn cả cái mà chúng ta
thường gọi là ý niệm về cái toàn thê ( the whole).
Nói cách khác, Perle cho rằng trong việc chữa trị nên chú ý đến toàn bộ con người
chứ không cần phải chú trọng quá đáng vào một khía cạnh riêng lẻ nào đó của cá nhân.
Ngoài ra, liệu pháp hình thái đồng nhất chỉ chú trọng vào tất cả những gì đang xảy ra
trong hiện tại, theo ý nghĩa bây giờ và tại đây (here-and-now), nghĩa là không quá chú
tâm vào việc phân tích những gì thuộc về phần nội tâm hay những trải nghiệm, ký ức đã
thuộc về quá khứ xa xưa của thân chủ, và cũng không chú tâm vào những mơ ước, tưởng
tượng của thân chủ về tương lai của họ (9).
Liệu pháp hình thái đồng nhất được các chuyên viên tâm lý xếp vào nhóm trường phái
nhân bản/hiện sinh vì nó đặc biệt chú trọng vào lý thuyết về nhận thức thực tại của thân
chủ, và vì nó cũng tin rằng con người luôn có khả năng khám phá bản thân, tái tạo, thay
đổi và nâng cao đời sống của mình. Nói cách khác, cũng như liệu pháp nhân vị trọng tâm
và liệu pháp hiện sinh, liệu pháp hình thái đồng nhất đặt trọng tâm vào việc giúp thân
chủ nhận thức được rõ ràng những điều họ đang trải nghiệm, và tin tưởng vào năng
lực tự phát triển của cá nhân.
Liệu pháp hình thái đồng nhất quan niệm rằng một cá nhân có đời sống tinh thần bình
thường phải là người nhận biết đầy đủ mọi vấn đề và mọi tình huống chung quanh đang
diễn ra trong hiện tại, và có khả năng tự điều hành lấy mọi công việc của mình trong
phạm vi tương tác giữa bản thân và môi trường chung quanh bên ngoài. Cũng tương tự
như liệu pháp nhân vị trọng tâm, liệu pháp hình thái đồng nhất cho rằng con người
thường có hai cái tôi: “cái tôi thực tế” và “cái tôi ấn tượng”. Cái tôi ấn tượng thường
không phản chiếu trung thực bản chất và khả năng của cá nhân. Do đó, liệu pháp hình
thái đồng nhất chú trọng đặc biệt vào việc giúp cá nhân tỉnh thức để hiểu được cái tôi
thực sự của mình, thấy rõ môi trường và tình huống thực tế và bản chất của các mối quan
hệ giữa mình với tha nhân trong hiện tại.
Liệu pháp hình thái đồng nhất áp dụng các kỹ thuật để giúp thân chủ trở về với cái tôi
trọn vẹn, tự sửa đổi mình chớ không phải biến mình thành con người khác. Tóm lại , nhà
trị liệu phải giúp thân chủ: - gia tăng nhận thức về bản thân; - tự chủ và có trách nhiệm
chứ không phóng chiếu hay trách móc, đổ tội cho tha nhân về những hành động, suy nghĩ
hay tình cảm của mình; - giúp thân chủ học cách chấp nhận các hậu quả do chính mình
gây ra; - và sau hết là giúp thân chủ phát triển năng lực và kỹ năng bản thân.
271
Các kỹ thuật áp dụng trong liệu pháp hình thái đồng nhất thường có tính cách thực
nghiệm, nghĩa là trong tiến trình trị liệu, nhà trị liệu cần áp dụng các kỹ thuật phân tích
giấc mơ, độc thoại, và làm bài tập để cho thân chủ có đầy đủ điều kiện nói ra hết những
trải nghiệm, giúp thân chủ trở về với cái tôi thật sự của mình, nhận thức lại rõ ràng về
mình trong hiện thực, và tự ý thức để sửa đổi.
5. Liệu pháp thực tế
William Glasser là người sáng lập ra liệu pháp thực tế. Ông quan niệm rằng mục
đích chính của tâm lý trị liệu là làm sao để thân chủ thay đổi hành vi chứ không phải là
tốn kém nhiều thời gian để giúp thân chủ hiểu thấu được những tranh chấp nội tâm, nhận
biết và gia tăng khả năng nội thị. Thân chủ thường đến với tâm lý trị liệu vì cảm thấy
cuộc sống mình đang có điều gì đó sai lệch, có những lo âu, phiền muộn, sợ hãi, cảm giác
tội lỗi, đau đớn về tinh thần… Họ thường đến trong tinh thần tự nguyện và mong muốn
được giúp đỡ; vì thế, mục đích quan trọng của trị liệu là giúp thân chủ có những lựa
chọn tốt hơn cho những nhu cầu trong cuộc sống của họ.
Liệu pháp thực tế được xếp vào nhóm trị liệu hiện sinh/nhân văn vì nó cũng chú trọng
vào những vấn đề tại đây và bây giờ và tin vào khả năng tự đánh giá, nhận biết và sưa
đổi của thân chủ. Glasser cho rằng mọi hành vi của con người thường được thúc đẩy bởi
năm nhu cầu có từ bẩm sinh: -các nhu cầu vật chất hằng ngày; -nhu cầu về lợi quyền
trong xã hội, -nhu cầu vui chơi giải trí, -nhu cầu tự do, -và nhu cầu an toàn và sống còn
của cơ thê (10). Ông cho rằng nhân cách của cá nhân sẽ hình thành như thế nào đều tuỳ
thuộc vào quá trình sinh hoạt của cá nhân để thỏa mãn năm nhu cầu này. Thông thường
cá nhân có thể cảm thấy bằng lòng hay mãn nguyện với những gì mình đã thực hiện trong
quá trình sống, hoặc là cảm thấy bị đe dọa hay bất mãn với những hành vi mình đã làm.
Glasser thành lập sơ đồ kỹ thuật trị liệu bao gồm bốn phần gọi tắc là WDEP, tức là
ước muốn (want), mục đích (direction), tự đánh giá (self-evaluation), và kế hoạch
(plan). Nhà trị liệu cần tìm hiểu rõ ràng những gì thân chủ đang ước muốn, muốn có
những nhu cầu của cải vật chất hay muốn có được tự do hay quyền uy. Nhà trị liệu cũng
cần biết rõ những mục tiêu và kế hoạch và sự tự đánh giá của thân chủ trong các vấn đề
này. Tóm lại, nhà trị liệu cần tiếp cận với thân chủ một cách kiên trì trên các vấn đề đó để
giúp đưa thân chủ trở về với sự tỉnh táo, nhận biết rõ ràng, đánh giá đúng sai những gì
mình đã hành động, tìm ra được những nhu cầu, mục tiêu mới mẻ để thành lập kế hoạch
sống mới cho phù hợp với những đòi hỏi của xã hội.
272
Liệu pháp thực tế thường được các chuyên gia áp dụng đê trị liệu các thành phần tre
em và thanh thiếu niên hư hỏng hay tội phạm. Nó giúp cho thân chủ biết nhận trách
nhiệm về những sự sai trái của mình, thấy được sự thất bại và cần phải tích cực sửa đổi
cho cuộc sống của mình.
6. Liệu pháp vai trò nữ giới:
Liệu pháp vai trò nữ giới được một số chuyên gia giới thiệu để giúp giải quyết những
vấn đề tranh chấp tâm lý thuộc về vai trò của nữ giới trong xã hội. Các chuyên gia cho
rằng tâm lý trị liệu cần giải quyết cho phái nữ những vấn đề có tính cách thường trực liên
quan đến phân biệt, ky thị, áp chế, ức hiếp vì giới tính. Phân biệt quyền lợi giữa hai phái
nam và nữ là một vấn đề dai dẳng trong lịch sử nhân loại, Đông cũng như Tây phương.
Xã hội thường dành nhiều quyền lợi cho phái nam và luôn cho rằng phụ nữ chỉ có vai trò
lệ thuộc. Đó là lý do bắt nguồn cho mọi bất công, tệ nạn và tội ác thường xảy ra đối với
người phụ nữ trong các xã hội.
Tóm lại, trọng tâm của liệu pháp vai trò nữ giới là làm gia tăng ý thức về vai trò của
người phụ nữ trong xã hội. Thân chủ được khích lệ phải biết xác định quyền hạn của
mình, nâng cao vai trò hành xử của mình trong xã hội và biết chống lại những vấn đề tiêu
cực, bất công, ức hiếp của các định chế xã hội bênh vực quyền lợi cho phái nam.
Liệu pháp vai trò nữ giới cho rằng trong tiến trình trị liệu, nhà trị liệu nên giữ vai trò
và vị trí ngang tầm với thân chủ để tránh cho thân chủ có mặc cảm về sự thấp kém của họ
và để dễ dàng cùng nhau thảo luận mọi vấn đề. Các chuyên gia cho rằng nếu nhà trị liệu
cũng là phái nữ thì thường phù hợp với liệu pháp vai trò nữ giới hơn vì họ có thể đóng
vai trò kiểu mẫu cho thân chủ trong các vấn đề suy nghĩ, nhận thức, hành động, cũng như
dễ dàng khích lệ thân chủ hành động tương tự như mình trong mọi quan hệ bên ngoài
(11).
--------------------------------------
273
Câu hỏi:
1- Anh/chị hiểu như thế nào về câu nói của triết gia Pascal: “Con tim có những lý lẽ
mà lý trí không thể hiểu được”?
2- Các triết gia hiện sinh nói gì về “tính cá thể” của con người?
3- Anh/chị hãy cho biết tổng quát về phương pháp và kỹ thuật chữa trị của liệu pháp
hiện sinh/nhân văn như thế nào?
4- Rogers đưa ra những nét căn bản nào về nhân cách và hành vi thông thường của
một người?
5- Phương pháp và kỹ thuật trị liệu theo liệu pháp nhân vị trọng tâm có những điểm
lợi và hại ra sao?
6- Phương pháp và kỹ thuật trị liệu theo liệu pháp hiện sinh có những điểm lợi và hại
ra sao?
7- Liệu pháp hiện sinh thích hợp nhất cho các thành phần thân chủ nào?
8- Liệu pháp nhân vị trọng tâm không thể thích hợp cho các thành phần thân chủ
nào?
9- Liệu pháp thực tế của William Glasser cho rằng nhà trị liệu không nên tốn thì giờ
trong việc tìm hiểu những chuyển biến gì bên trong phần nhận thức và phần nội
tâm sâu kín của thân chủ mà chỉ cần giúp thân chủ thay đổi được hành vi của họ.
Anh/chị thấy quan điểm đó đúng sai ở chỗ nào?
10- Theo anh/chị thì tại sao các chuyên gia tâm lý lại thiết lập ra liệu pháp nữ giới?
Việc làm này có phản ảnh thực tế không?
274
CHƯƠNG 15
TRƯỜNG PHÁI HỆ THỐNG GIA ĐÌNH
(FAMILY SYSTEMS THERAPY) (FST)
1. Khái quát
Trường phái hệ thống gia đình trị liệu (FST) được các chuyên gia xem như là “lực
thứ tư” trong lãnh vực tâm lý trị liệu vì phương pháp tiếp cận của nó mang tính hệ thống,
khác biệt với các phương pháp tiếp cận khác thường đặt trọng tâm vào việc tìm hiểu và
giải quyết trực tiếp mọi vấn đề với cá nhân người thân chủ. Tính hệ thống trong phương
pháp tiếp cận của trường phái hệ thống gia đình có nghĩa là muốn hiểu rõ và giải quyết
được những vấn đề cho cá nhân người thân chủ thì trước tiên cần phải thông qua việc tìm
hiểu và đánh giá sinh hoạt thường nhật giữa các thành viên trong gia đình của người thân
chủ ấy. Nói cách khác, liệu pháp gia đình xem sự tương tác giữa môi trường gia đình và
cá nhân, cũng như sự tương tác giữa các cá nhân thành viên với nhau, luôn có tính cách
tương hỗ và ảnh hưởng lên nhau, nghĩa là cái gì xảy ra cho phía này đều có thể xảy ra ở
một mức độ nào đó cho phía kia.
Các chuyên gia tâm lý quan niệm gia đình như là một hệ thống có tổ chức mà trong
đó những phần tử tham gia đang có các sự tương tác và quan hệ với nhau theo một khuôn
mẫu và qui luật nhất định nào đó, chứ nó không phải là một sự cộng lại của các phần tử
luôn tách biệt và rời rạc, không hề tác động, ảnh hưởng lên nhau. Nói cách khác, nói đến
gia đình là nói đến một tổ chức có hệ thống, một cấu trúc mang tầm vóc to lớn và phức
tạp hơn là sự cộng lại của những con số hay những phần tử riêng biệt. Ngoài ra, mỗi gia
đình có thể được so sánh như là một đơn vị, một hạt nhân của cấu trúc xã hội, một biểu
tượng đặc trưng về văn hóa cho một khu vực cộng đồng.
Tầm ảnh hưởng của cha mẹ đối với con cái trong bối cảnh gia đình là vô cùng quan
trọng. Gia đình là môi trường nuôi dưỡng, giáo dục, uốn nắn, tập tành, cho mọi đứa trẻ từ
lúc sinh ra cho đến khi bước vào đời. Nó là bối cảnh đầu đời tạo nên ngôn ngữ, tập quán,
thói quen, lòng tin, những tiêu chuẩn giá trị đạo đức, văn hóa, cá tính và nhân cách cho
mọi con người. Tính cách gắn bó giữa đứa trẻ đối với cha mẹ và anh chị em của nó
thường là suốt đời và tính cách đó có thể ảnh hưởng sâu rộng đến những mối quan hệ
khác của đứa trẻ về sau này khi lớn lên trong xã hội.
275
Qua kết quả của một cuộc điều tra, nhà tâm lý Diana Baumrind đã phân ra 3 kiểu
cách khác nhau trong kiểu cách nuôi dạy con cái của các bậc cha mẹ (1):
- Thứ nhất là kiểu nuôi dạy có thẩm quyền (authoritative style): Cha mẹ hay
phụ huynh thuộc loại người luôn biết chăm sóc, đối xử nồng ấm và thương yêu con
cái, đặt ra những giới hạn rõ ràng trong các cách ăn nói và cư xử với nhau trong gia
đình và yêu cầu chúng thực hiện nghiêm chỉnh, nhưng luôn biết lắng nghe quan điểm
của chúng và khuyến khích chúng tham gia vào những quyết định của gia đình.
Baumrind phát hiện phần lớn những đứa trẻ được nuôi dạy theo kiểu cách này khi
lớn lên thường có cuộc sống hạnh phúc, điều hoà về mặt tình cảm và tâm tánh, luôn tự
tin trong công việc và trong các mối quan hệ liên cá nhân.
- Thứ hai là kiểu nuôi dạy độc đoán (authoritarian style): Cha mẹ hay người
nuôi dạy không hề quan tâm đến ý kiến, nhu cầu của con cái, ngược lại luôn buộc con
cái phải làm theo bất kể những gì họ nói, nếu không thì bị quở trách, trừng phạt.
Baumrind tìm thấy những đứa trẻ được nuôi dạy bằng sự độc đoán của cha mẹ
thường có cá tánh co rút, lo sợ, hoang mang và buồn bực, hoặc thường có những phản
ứng bất bình, thù nghịch và thường có những cư xử không công bằng với bằng hữu,
bè bạn. Khi lớn lên chúng thường có cá tánh nóng nảy, bất chấp, và thô bạo.
- Thứ ba là kiêu nuôi dạy nuông chiều (permissive style): Cha mẹ luôn bảo vệ
và nuông chiều con cái một cách quá đáng, để cho chúng tự ý làm những quyết định
riêng tư và luôn tạo điều kiện và cơ hội cho chúng thoả mãn những nhu cầu và đòi hỏi
không chính đáng. Cha mẹ loại này thường không quan tâm chỉ bảo, dạy dỗ khi con
cái mình có những đối xử sai trái, lệch lạc. Baumrind nhận thấy đa số những đứa trẻ
trong các gia đình này thường không được hoàn toàn trưởng thành khi lớn lên. Chúng
thường gặp khó khăn trong vấn đề kiềm chế cảm xúc và nhu cầu, và thường có cá
tánh vị kỷ, bốc đồng, nông cạn và xốc nổi.
- Ngoài ra, một số chuyên gia còn phát hiện một kiểu nuôi dạy thứ tư là kiểu
nuôi dạy không quan tâm (uninvolved style). Cha mẹ có thái độ hờ hững, không có
sự cam kết trong trách nhiệm chăm sóc và nuôi dạy con cái mình, nói cách khác là bỏ
bê con cái. Theo các cuộc kiểm tra, những cha mẹ loại này thường có những vấn đề
trầm trọng của chính bản thân họ; chẳng hạn, họ bị các triệu chứng tâm lý tâm thần,
hay dính líu vào sự nghiện ngập, hoặc có những sức ép, căng thẳng về các mặt kinh
tế, công việc làm hay có vấn đề về sức khỏe thể chất. Kết quả là kiểu nuôi dạy không
quan tâm của cha mẹ thường làm cho sự phát triển về mọi mặt thể chất và tinh thần
của con cái hầu như bị ngăn trở và rối loạn, hụt hẫng về tình cảm. Khi lớn lên chúng
276
thường có cá tánh vòi vĩnh, đòi hỏi, chống đối, không hòa giải, phục thiện, và hay
phàn nàn, đổ lỗi người khác trong các mối quan hệ (2).
Gia đình và xã hội là hai thực thể luôn có sự liên hệ nhân quả về mặt chức năng. Bối
cảnh gia đình tạo ra những khuôn mẫu con người cho xã hội, và ngược lại luật lệ, qui
định, ước lệ, các hệ thống điều hành và tổ chức, lề thói, tập tục và phản ứng của xã hội
cũng luôn có sự tác động to lớn đến sinh hoạt của mọi gia đình. Gia đình rõ ràng là một
thành tố vô cùng quan trọng trong việc đóng góp vào sự ổn định và an sinh của xã hội.
Nói khác đi, một cộng đồng xã hội sẽ khó tạo dựng được một môi trường sống ổn định và
an sinh tổng quát cho mọi người khi trong cộng đồng đó có nhiều đơn vị gia đình mà bên
trong nó không có khả năng kiến tạo và duy trì được cuộc sống an toàn, cân bằng, với
đầy đủ các lợi ích sống còn cho mỗi thành viên của mình.
Các lý thuyết gia thuộc trường phái hệ thống gia đình tin rằng môi trường sinh hoạt
gia đình, bao gồm thói quen, tập quán, qui tắc, lòng tin, những tiêu chuẩn giá trị về đạo
đức và văn hóa, những khuôn mẫu ứng xử giữa các thành viên… đều là những yếu tố có
thể gây ra những kết quả tốt hay xấu, cân bằng hay lệch lạc, bình thường hay bất thường,
lành mạnh hay bệnh lý cho các thành viên trong gia đình đó. Tính tương tác trong sinh
hoạt cho thấy hành động của bất kỳ phần tử cá nhân nào cũng luôn có thể gây ra những
ảnh hưởng ít nhiều đến những phần tử khác trong gia đình.
2. Vài ý niệm căn bản trong sinh hoạt gia đình
Các chuyên gia lưu ý rằng có hai loại hệ thống gia đình có thể tạo ra nhiều vấn đề vì
chúng mang những đặc tính cứng nhắc, cực đoan và phiến diện trong các cách hành xử
của chúng. Đó là những gia đình thuộc loại hệ thống mở (open system) (các phần tử cá
nhân luôn sẵn sàng đón nhận mọi ảnh hưởng từ bên ngoài một cách bừa bãi, không có sự
lựa lọc; do đó, ngoài sự thu nhận được những cái tốt sẽ còn có những cái xấu có hại cho
gia đình). Và những gia đình thuộc loại hệ thống đóng (closed system) (các phần tử cá
nhân thường có khuynh hướng khép kín, cự tuyệt, không chấp nhận và chống lại mọi ảnh
hưởng và thay đổi đến từ bên ngoài; do đó, gia đình sẽ không có cơ hội học hỏi được điều
gì tốt đẹp đến từ bên ngoài để sửa đổi những thói quen, cố tật của mình).
- Có những thành viên trong một số gia đình thường có những lối giao tiếp
nghịch lý (double-bind communication), nghĩa là cách hành động và ứng xử của
những người này thường có tính cách mơ hồ, mâu thuẫn và đối nghịch, gây ra sự bực
bội, chống đối khiến cho các thành viên trong gia đình dễ đi đến hiểu lầm và hồ nghi
lẫn nhau. Ví dụ, người cha luôn miệng nói rằng ông rất yêu thương và lo lắng chăm
277
sóc cho con cái, nhưng trong khi đó ông lại thường lơ là, lạnh nhạt, bỏ bê gia đình, và
ham chơi với bè bạn. Cung cách của người cha sẽ làm cho vợ con mình trở nên bối rối
và lầm lẫn, không hiểu được đây là sự sai trái, dối trá của ông ta, hay là do những lỗi
lầm nào đó của chính mình đã tạo ra tình trạng khiến ông phải ứng xử như thế.
- Một cách cư xử khác cũng làm gia tăng sự mâu thuẫn và hiểu lầm nhau được
các chuyên gia đặt tên là kiểu thông tin có hàm ý (metacommunication). Ý niệm này
có nghĩa là trong các kiểu cách liên hệ, đối thoại, hay cư xử của các thành viên thường
bao hàm hai nội dung ý nghĩa; một nội dung rõ ràng là những lời đang phát biểu hay
hành động thể hiện trực tiếp, và một nội dung không lời ẩn chứa trong lời nói hay
hành động đó. Các chuyên gia cho rằng kiểu cư xử này cũng dễ khiến sinh hoạt gia
đình thường trở nên mù mờ, mâu thuẫn và rối loạn. Ví dụ, thay vì nói thẳng để sửa
đổi cách tiêu xài tiền bạc quá phung phí của người vợ, người chồng chỉ than thở rằng
anh đang quá mệt mõi, bệnh hoạn, sợ không kham nổi công việc đang làm. Lời nói
này dù có hàm ý, nếu được đối tượng hiểu thì tốt, nhưng rất mù mờ và có thể hiểu
theo nhiều cách khác nhau nên ông chồng khó lòng thay đổi được thói tật của vợ
mình.
- Huyền thoại hóa (mystification) là ý niệm nói lên tính cách sinh hoạt của
một số gia đình trong đó các thành viên vì luôn muốn duy trì sự yên ổn và không khí
lạc quan cho gia đình nên thường tránh né, che giấu, hay làm cho méo mó, sai lạc
những sự thật lẽ ra nên giải quyết thẳng thắng, trực tiếp, và dứt khoát đúng lúc đúng
nơi. Tình trạng này tuy có thể tạo ra sự ổn định ngắn hạn, nhưng về lâu dài nó có thể
gây ra những kinh nghiệm khó khăn cho gia đình. Ví dụ, ông cha thường phàn nàn
đứa con hư hỏng, nhưng người mẹ luôn tìm cách bảo vệ, che giấu, ngụy biện và
thuyết phục người chồng hãy tin vào tương lai tốt đẹp của đứa con. Sự cố tình che
giấu và thuyết phục của người vợ là một hành động huyền thoại hoá vấn đề, và hành
động này sẽ khiến đứa con không bao giờ có cơ hội sửa chữa, và như thế nó sẽ lớn lên
với sự hư hỏng càng ngày càng trầm trọng.
- Con dê tế thần (scapegoating) là ý niệm mô tả về một cá nhân luôn bị các
thành viên khác trong gia đình đổ lên đầu mọi sai trái, lỗi lầm mỗi khi có sự cố gì xảy
ra. Con dê tế thần thường là một thành viên “thấp cổ bé miệng”, không có khả năng
ăn nói để tự bảo vệ, hoặc là một đứa trẻ hay một thành viên đã từng mắc phải một sai
phạm, một lỗi lầm, hay bị một chứng tật, tinh thần hoặc thể chất, nào đó. Các thành
viên khác trong gia đình thường sử dụng người này như con dê tế thần để trút lên mọi
sai quấy, lỗi lầm mỗi khi có xảy ra chuyện gì trong gia đình. Ví dụ, mỗi khi bị la
mắng, người chị làm biếng thường đổ lỗi cho đứa em tàn tật ở chung phòng với mình
278
là không chịu dọn dẹp đồ đạc cho tươm tất. Hoặc người vợ có tánh ghen tuông bóng
gió thường tránh né tranh chấp với chồng mình bằng cách trút lên đầu con gái mình
mọi cảm xúc bực bội, tức giận mỗi khi nổi lên cơn ghen.
3. Các hướng tiếp cận của liệu pháp hệ thống gia đình
Quan điểm trị liệu hệ thống gia đình đã được một số chuyên gia tâm lý đề xướng kể từ
những thập niên 1950-1960. Tiêu biểu nhất là lý thuyết về sự phát triển tâm lý của con trẻ
trong bối cảnh gia đình mà Adler đã rất chú ý trong liệu pháp cá nhân (individual
psychotherapy) của ông. Ông cho rằng gia đình là một bối cảnh tâm lý xã hội đầu tiên và
quan trọng cho sự hình thành và phát triển nhân cách về sau của mỗi đứa trẻ, trong đó
mọi sự tương tác, quan hệ giữa cha mẹ và con cái, cũng như sự quan hệ giữa các anh em
và thứ tự sinh ra của chúng cũng đều có những ảnh hưởng vô cùng to lớn đến nhận thức,
hành vi, và cảm xúc của trẻ. Do đó, tuy rằng mục tiêu của liệu pháp Adlerian là chỉ nhắm
vào giải quyết trực tiếp những vấn đề cá nhân người thân chủ, nhà trị liệu theo trường
phái này không bao giờ bỏ qua một cuộc phỏng vấn sâu rộng đối với quá trình sinh sống
của thân chủ kể từ tấm bé trong bối cảnh gia đình. Adler ví khung cảnh gia đình như một
chòm sao, nghĩa là nó có tính hệ thống và mỗi thành phần của nó luôn vận chuyển dưới
những khuôn khổ và qui luật đã được sắp xếp (3).
Lý thuyết tâm lý cá nhân trong bối cảnh hệ thống gia đình của Adler đã được nhiều
nhà tâm lý đương thời khắp nơi tại Âu châu tán trợ. Nhiều trường học và trung tâm lần
lượt mở ra để giáo dục trẻ em, cũng như hướng dẫn cho các bậc cha mẹ và phụ huynh
những phương cách tốt đẹp trong việc nuôi dạy con cái. Tuy nhiên, quan niệm về bối
cảnh hệ thống gia đình của Adler không được nhìn nhận như là một liệu pháp hệ thống
gia đình chính thức, vì nó chỉ chủ yếu nhắm vào sự giáo dục chứ không có tính trị liệu
chiến lược để giúp thay đổi được bối cảnh, não trạng, thói quen, tập quán, thay đổi mô
hình tương tác và trật tự của hệ thống gia đình đó, và giải quyết các rối loạn, chữa lành
những triệu chứng bệnh lý của các phần tử cá nhân trong gia đình.
Một số chuyên viên gia đình trị liệu như Carl Whitaker (1976), Virginia Satir
(1983) cũng đưa ra những sáng kiến về cách tiếp cận với gia đình bằng cách tiếp xúc với
các thành viên trong gia đình, hay trực tiếp đối đầu để giúp các thành viên trong gia đình
sinh hoạt trong sự hòa thuận, và giúp cho mỗi thành viên có khả năng phát triển, tính
sáng tạo, tự trọng và sự trưởng thành. Tuy nhiên, cũng như Adler, ngoài hình thức quan
hệ với gia đình mang tính hướng dẫn và giáo dục, Whitaker và Satir đã không đi sâu
vào các kỹ thuật có tính chiến lược nhắm vào việc trị liệu trực tiếp cho cá nhân người
thân chủ đang có hợp đồng với mình.
279
Tựu trung có 3 liệu pháp hệ thống gia đình sau đây thường được các chuyên gia cho
là có tầm quan trọng trong công tác trị liệu gia đình.
3.1. Liệu pháp gia đình xuyên thế hệ
Murray Bowen, người đề xướng liệu pháp gia đình xuyên thế hệ (extended
family systems therapy) quan niệm rằng những sự chệch hướng, mất khả năng, bất
thường trong chức năng sinh hoạt của một gia đình trong hiện tại thường mang mầm
móng từ nhiều thế hệ. Do đó, khi làm công tác trị liệu cho một gia đình, ta cần phải tìm
hiểu tin tức về lịch sử và những kiểu cách hành sử, những khuôn mẫu sinh hoạt của gia
đình đó xuyên qua một sơ đồ phả hệ (genogram). Sơ đồ phả hệ của một gia đình là một
hệ thống bao gồm ít nhất là ba đời có liên hệ trực tiếp về máu huyết, về nơi chốn sinh
sống và những tình huống, biến cố chính đã xảy ra cho những nhân vật có trong sơ đồ
phả hệ đó (4).
Bowen cho rằng không những các thành viên trong một sơ đồ phả hệ luôn có tính
di truyền về sức khỏe thể chất, bệnh tật, và tập tục, họ còn chịu ít nhiều tính di truyền liên
quan đến các vấn đề tâm lý tâm thần như nhân cách, cá tánh, các quan niệm về giá trị,
lòng tin, lý tưởng, trí xét đoán, cảm xúc, và lối ứng xử, v, v…Chẳng hạn, các cuộc kiểm
tra cho thấy trong một gia đình nếu cả cha lẫn mẹ đều bị bệnh tâm thần phân liệt thì con
cái của họ sẽ có 46% nguy cơ bị bệnh này (5). Mặt khác, một cuộc điều tra của 4 ngàn
cặp quân nhân sinh đôi trong quân đội Mỹ cho thấy yếu tố di truyền rất quan trọng trong
việc hình thành cá tánh và tâm tính của cá nhân. Chẳng hạn, người này có tật hay nóng
giận thì người kia cũng như thế (6).
Lý thuyết của Bowen đặt căn bản trên một số ý niệm như sau:
- Xu hướng truyền đạt xuyên thế hệ (multigenerational transmission

process): Tính sinh hoạt sai lầm hay bất thường của một gia đình thường tiếp tục
gia tăng trong nhiều thế hệ, và do đó sẽ làm cho tình trạng sai lầm hay bất thường
trong bối cảnh gia đình hiện tại trở nên trầm trọng thêm.
- Xu hướng phóng chiếu trong gia đình (family projective process): Các
tranh chấp của cha mẹ hay sự sinh hoạt chệch hướng của gia đình luôn có tính
phóng chiếu lên con cái của họ. Ví dụ, vợ chồng thường cho rằng họ hay cãi vã
nhau vì chuyện con cái chứ không nhận rằng đó là do cá tánh bất hòa của họ.
- Hệ thống điều hành cảm xúc gia đình hạt nhân (nuclear family
emotional system): Các phương thức mà một gia đình hạt nhân (các thành viên chỉ
280
bao gồm cha mẹ và con cái) thường có thói quen sử dụng để đối phó trong những
trường hợp căng thẳng hay tình huống bất thường.
- Tính tự cá biệt hóa (differentiation of self): Mỗi cá nhân thành viên trong
gia đình phải có đủ khả năng độc lập về mặt lý trí và tình cảm, cảm xúc. Khả năng
này càng thấp thì hành vi và ứng xử của các cá nhân sẽ càng dễ bị ảnh hưởng, dính
líu và vướng víu với nhau.
- Nhóm tay ba (triangulation): Bowen cho rằng những cuộc tranh chấp giữa
hai người trong gia đình thường xảy ra vì có sự dính líu đến người thứ ba. Ví dụ,
cha mẹ thường cãi nhau vì những vấn đề liên quan đến đứa con. Vấn đề này chỉ
được giảm thiểu khi mỗi người biết gia tăng khả năng độc lập về lý trí và cảm xúc,
nghĩa là biết suy nghĩ và không để cảm xúc của mình bị nhập nhằng với người
khác trong gia đình.
Tóm lại, trọng tâm liệu pháp gia đình xuyên thế hệ của Bowen là nhà trị liệu phải
giúp cho mỗi thành viên trong gia đình phát triển được khả năng tự cá biệt hóa, nghĩa là
mỗi người phải có được cơ hội độc lập và tự lực trong sự trưởng thành về các mặt tư duy,
tình cảm và hành động. Bowen cho rằng không làm được điều này sự phát triển nhân
cách của cá nhân sẽ bị chệch hướng và bối cảnh sinh hoạt gia đình nói chung sẽ luôn nằm
trong tình trạng rối loạn.
3.2. Liệu pháp cấu trúc gia đình
Tác giả liệu pháp cấu trúc gia đình (structural family therapy) là Salvador
Minuchin, quan niệm gia đình như là một cơ cấu, một hệ thống tổ chức phức tạp và tự
điều hành theo những luật lệ, vai trò, cách sắp xếp, và thói tục có tính cách riêng biệt của
nó. Gia đình là một cơ cấu mang ý nghĩa của một tổ chức có hệ thống chứ không phải là
sự cộng lại của một số cá nhân. Minuchin cho rằng sinh hoạt gia đình thường thể hiện
dưới hai hình thức ngấm ngầm mà ông đặt tên là vùng ranh giới (boundary) và vùng tiểu
hệ thống (subsystem) (7).
Vùng ranh giới là từ ngữ dùng để mô tả những nguyên tắc, thói quen, tập quán và
mức độ nhiều ít trong mọi tương tác và giao tiếp giữa các cá nhân trong gia đình. Theo
Minuchin, bản chất sinh hoạt của vùng ranh giới trong mỗi gia đình, tùy theo mỗi trường
hợp, có thể phát sinh ra những tình trạng, được gọi là sự vướng víu (enmeshment) hay là
sự thiếu giao ước (disengagement). Đây là hai trường hợp tiêu biểu cho tính chất bất
thường trong sinh hoạt của gia đình.
281
Sự vướng víu là ý niệm nói lên những nguyên tắc và lề thói sinh hoạt giữa các
thành viên trong gia đình luôn ở trong trạng thái mù mờ, lẫn lộn. Các thành viên trong gia
đình thường dựa dẫm, lệ thuộc vào nhau và mỗi người không có sự độc lập trong tư duy
và cảm xúc. Sự thiếu giao ước là ý niệm nói lên tình trạng bị cô lập, đóng cõi giữa các cá
nhân trong gia đình. Khuynh hướng chung của các thành viên này là thường không thích
chuyện trò, chia sẻ ý nghĩ, cảm xúc cho nhau, dẫn đến kết quả là các mối quan hệ trong
gia đình thường bị bế tắc và không có sự cảm thông trong những trường hợp cần thiết.
Vùng tiểu hệ thống là ý niệm tượng trưng cho những khuôn mẫu quan hệ riêng rẻ
bên trong của cấu trúc gia đình, thông thường là giữa hai thành viên với nhau và tuỳ theo
từng tình huống, cũng có thể là một nhóm nhiều hơn hai. Chẳng hạn, mối quan hệ giữa
hai vợ chồng được xem là một vùng tiểu hệ thống trong gia đình. Bản chất của vùng tiểu
hệ thống thường mang tính riêng tư, thân mật, chia sẻ, thầm kín, và cam kết giữa các đối
tượng trong nhóm mà những người khác trong gia đình không được biết tới.
Minuchin cũng nêu lên ý niệm về nhóm tay ba (triangulation), nhưng lập luận
của ông ở điểm này có phần khác với Bowen đã nói trong liệu pháp gia đình xuyên thế
hệ. Đối với ông, nhóm tay ba có nghĩa là hai vợ chồng trong gia đình thường dùng đứa
con để làm đồng minh cho mình khi có những tranh chấp với nhau. Bên nào có sự liên
minh của đứa con thì sẽ dễ có lợi thế để tấn công bên kia. Ông còn đưa ra một ý niệm
khác nữa, mà ông đặt tên là đi lòng vòng (detouring), để mô tả trường hợp người cha
hoặc mẹ cho phép hay khuyến khích đứa con mình làm những hành vi sai trái, hư hỏng
với mục đích đánh lạc hướng, làm cho xao lãng hay lu mờ đi những nội dung hay vấn đề
khó khăn đang tranh chấp nhau giữa hai vợ chồng.
Minuchin đề nghị các chuyên viên liệu pháp cấu trúc gia đình cần nhìn thấy rằng
tính cứng nhắc, thiếu uyển chuyển trong cấu trúc gia đình là nguyên nhân cho mọi sự
chệch hướng, bất thường trong chức năng sinh hoạt của gia đình đó. Do đó, mục tiêu
chính trong trị liệu là phải tái cấu trúc (restructuring) gia đình đó. Nhà trị liệu phải có
những kỹ thuật giúp gia đình tạo ra những thay đổi cụ thể trên các mặt cư xử và quan hệ
tương tác. Ông gợi ý một số kỹ thuật như sau:
- Nhập cuộc (joining): Nhà trị liệu cần hòa nhập với mọi sinh hoạt của gia
đình bằng hai hình thức:- bắt chước (mimesis), tức là chấp nhận và sử dụng kiểu
cách cư xử và ngôn ngữ của gia đình. – theo dõi (tracking), tức là phát hiện rõ các
giá trị và quá trình của gia đình.
282
- Nhà trị liệu phải quan sát và vẽ ra sơ đồ các khuôn mẫu giao dịch, quan
hệ giữa các thành viên trong gia đình; nói khác đi là phải nhận ra được các vùng
ranh giới, vùng tiểu hệ thống đang ngấm ngầm tồn tại trong gia đình đó.
- Sau cùng là công việc tái cấu trúc gia đình (restructuring the family):
Bao gồm các kỹ thuật như:- diễn xuất (enactment), tức là để giúp các thành viên
có dịp nhận thức và sau đó sửa đổi hành vi sai trái của mình, nhà trị liệu khuyến
khích họ đóng lại các vai trò đúng như những tình huống và quan hệ tiêu cực và
chệch hướng đã và đang thật sự xảy ra trong gia đình. - tái tạo ý nghĩa
(reframing), tức là giúp thay đổi các hành động, cư xử, và kiểu đối đáp ăn nói
trong gia đình trở nên tích cực và có ý nghĩa hơn. - chận đứng (blocking), tức là
can ngăn gia đình đừng tiếp tục sinh hoạt theo các khuôn mẫu, lề thói cũ và đồng
thời thuyết phục các thành viên nên thực hiện các kiểu cách và lề lối mới trong
mọi tương tác và quan hệ.
3.3. Liệu pháp chiến lược gia đình
Trong liệu pháp chiến lược gia đình (strategic family therapy) chuyên gia Jay
Haley cho rằng trị liệu gia đình là một hình thức tiếp cận có tính chiến lược. Muốn loại
bỏ các triệu chứng rối loạn và bất thường trong gia đình của thân chủ, nhà trị liệu cần
đóng vai trò của một người trực tiếp đối kháng để ngăn chặn và loại bỏ những khuôn
mẫu, cung cách hành xử lầm lạc và có tính bệnh lý của các thành viên trong gia đình đó.
Liệu pháp chiến lược gia đình lấy ý niệm khả năng cân bằng nội môi
(homeostasis), hay nói cách khác là khả năng tạo ra sự cân bằng nội tại, được sử dụng
trong lý thuyết hệ thống để làm nền tảng cho lý luận của mình. Liệu pháp này tin rằng
chức năng của một gia đình sẽ bị chệch hướng nếu các mặt sinh hoạt trong gia đình đó
không duy trì được sự bền vững và cân đối. Nói khác đi, sự cải tiến một mặt nào đó của
hệ thống sẽ kéo theo sự cải tiến của những mặt khác trong toàn bộ hệ thống (8).
Phương pháp và kỹ thuật trị liệu của liệu pháp chiến lược gia đình bao gồm một số
điểm chính như sau:
- Trực tiếp đối kháng (directives): Bao gồm những can thiệp và hướng dẫn
trực tiếp. Vạch rõ các sai trái trong sinh hoạt của thân chủ và gia đình trong tinh
thần thẳng thắn, cởi mở, và có lý luận, với mong muốn khách quan là nâng cao sự
hiểu biết để thay đổi.
283
- Tái tạo ý nghĩa (reframing): Nhà trị liệu cần chú ý để chuyển đổi, thay
thế, và tạo ra những ý nghĩa tích cực, hợp lý, dễ được các thành viên tin tưởng và
chấp nhận hơn đối với những hành động, lời nói, hay cảm xúc có tính cách cực
đoan, tiêu cực, hay sai trái trong gia đình.
- Hỏi đáp xoay vòng (circular questioning): Để giúp mọi người hiểu rõ những
kiểu cách và thói quen sai trái trong sinh hoạt gia đình và đồng thời mọi người hiểu
được ý kiến của nhau, nhà trị liệu lần lượt yêu cầu từng cá nhân mô tả những gì họ
nhận thức về các mối liên hệ trong gia đình, những cảm xúc, các mối bất bình, ẩn ức
từng được giấu kín.
4. Tổng kết các phương pháp và kỹ thuật căn bản của liệu pháp gia đình
Những điểm tổng quát dưới đây được đa số các nhà trị liệu cho là căn bản cần phải
nắm vững khi hành xử một ca trị liệu hệ thống gia đình:
- Nhà trị liệu cần phải quan tâm tìm hiểu về gia đình của thân chủ, dù cho đó
chỉ là một ca trị liệu cá nhân, bởi vì con người là sản phẩm của những mối quan hệ
liên cá nhân mà đầu tiên là từ gia đình. Thông thường những triệu chứng bệnh lý,
hành vi bất thường, sai lạc của một thân chủ đều có thể có những “dây mơ rễ má” từ
các bối cảnh quan hệ của anh/cô ta trong gia đình hay bên ngoài xã hội. Do đó, phát
hiện và thay đổi được các bối cảnh quan hệ này có nghĩa là sẽ mở đầu cho khả năng
có thể chấm dứt được các triệu chứng hay hành vi của người thân chủ. Ví dụ, giúp
giải quyết thỏa đáng được mối quan hệ đầy sóng gió và dai dẳng giữa hai vợ chồng
thân chủ sẽ là cơ hội giúp cho người vợ giảm thiểu các triệu chứng lo âu và buồn khổ.
- Muốn thay đổi khuôn mẫu và cung cách sinh hoạt của gia đình, nhà trị liệu
luôn lưu ý tìm hiểu rõ ý nghĩa, bản chất và nội dung của các vùng ranh giới
(boundary) và vùng tiểu hệ thống (subsystem) của gia đình thân chủ, cũng như tính
cách và thói quen của gia đình trong các mối quan hệ với bên ngoài, bao gồm bà con
thân thuộc, hàng xóm, và các tổ chức cộng đồng. Ngoài ra, một sơ đồ về gia đình hạt
nhân, tốt hơn hết là một sơ đồ phả hệ ba đời, sẽ là rất cần thiết để xem xét và hiểu rõ
mọi vấn đề liên quan như: thứ bậc, tính quan hệ, tính di truyền về sức khỏe, tập quán,
nghiện ngập…của các thành viên cá nhân. Tìm hiểu được lịch sử của gia đình là điều
rất bổ ích cho sự hiểu biết về các kiểu cách và chức năng hành xửcủa gia đình thân
chủ.
284
- Trong một phiên trị liệu tiêu biểu liên quan đến gia đình, nhà trị liệu cần
chuẩn bị đầy đủ ghế ngồi và sau khi chào hỏi nên để cho các thành viên tự ý ngồi vào
ghế, vì như thế sẽ giúp cho nhà trị liệu có ngay một vài ý niệm sơ khởi về quyền hành,
thứ bậc, tính chất quan hệ, khuynh hướng thân cận và liên minh giữa các thành viên…
Đặc biệt, nhà trị liệu nên chào đón từng người một, dù là một em nhỏ trong gia đình,
để chứng tỏ rằng mình luôn quan tâm đến từng thành viên trong gia đình. Cũng như
bản chất của các ca trị liệu cá nhân, tạo dựng được mối quan hệ trị liệu tốt đẹp và tích
cực giữa nhà trị liệu và các thành viên trong gia đình là một phần then chốt có khả
năng đưa đến những kết quả tốt đẹp cho ca trị liệu.
- Nhà trị liệu nên khuyến khích, tạo cơ hội cho mỗi thành viên phát biểu
quan điểm của họ về mỗi vấn đề đang thảo luận, trừ những em nhỏ chưa đủ khả năng
đối đáp. Trong khi thảo luận, nhà trị liệu cần quan sát và ghi chú các kiểu cách, khuôn
mẫu cư xử, đối đáp, thói quen và ngay cả những cử chỉ, dấu hiệu không lời giữa các
thành viên. Sau đó nhà trị liệu sẽ cùng với các thành viên trong gia đình phân tích, tìm
hiểu các khía cạnh có liên quan, hoặc công khai hoặc tiềm ẩn, đến những vấn đề trong
hiện tại của gia đình. Trong tất cả mọi trường hợp, nếu cuộc gặp ban đầu đạt được sự
đồng ý về các quan điểm và phương cách giải quyết vấn đề thì nhà trị liệu cần thảo ra
một hợp đồng trị liệu với sự đồng ý của các thành viên trong gia đình, trong đó có ghi
rõ mục tiêu và thời hạn trị liệu.
- Tất cả những phương thức và kỹ thuật dùng để đối thoại, gợi ý, tìm hiểu,
phân tích, hướng dẫn, v, v…được giới thiệu bởi các chuyên gia liệu pháp gia đình đã
đề cập ở trên đều cần được đem ra áp dụng trong tiến trình tương tác với gia đình. Nói
tổng quát, nhà trị liệu phải sử dụng thuần thục các kỹ thuật trực tiếp đối kháng
(directives), tái tạo ý nghĩa (reframing), hỏi đáp xoay vòng (circular questioning) với
mục đích cuối cùng là thay đổi được các cách suy nghĩ, cảm xúc, hành vi ứng xử, các
thói quen và tập tục không phù hợp đang phổ biến giữa các thành viên trong gia đình.
- Nếu ca trị liệu là một cặp vợ chồng thì nên áp dụng những nguyên tắc trong
các lý thuyết về nhận thức xã hội (social cognitive theories) phối hợp với liệu pháp hệ
thống gia đình để giúp thân chủ giải quyết vấn đề của họ. Thực tế cho thấy những cặp
hôn nhân đổ vỡ là do cả hai bên thường có những hành vi đối đầu, đấu lý, ngụy biện
và đổ lỗi mang tính chất trừng phạt và làm đau lòng nhau, nhưng lại thiếu hoặc không
có những trao đổi thường xuyên có tính cách củng cố lòng chân thành, sự thân mật,
cảm thông, hiểu biết và tha thứ lẫn nhau. Kết quả là những hình thức cư xử tiêu cực
này sẽ trở thành một vòng lẩn quẩn cho đến lúc cả hai đối tượng không còn chịu đựng
được nhau nữa.
285
- Một trong các kỹ thuật có thể sử dụng là khuyến khích đôi bên hãy áp dụng
phương pháp được gọi là cho đi nhận lại (quid pro quo), nghĩa là mỗi bên đều cam
kết ngay từ bây giờ sẽ bắt đầu thực hiện một số công việc cho nhau; ví dụ, mỗi bên
nhất định từ nay sẽ làm 2 hay 3 việc cụ thể và tích cực nào đó để giúp hàn gắn mối
liên hệ đang có nguy cơ đổ vỡ. Nhà trị liệu sẽ ghi vào biên bản những điều mà cả hai
bên hứa sẽ thực hiện, với chữ ký xác nhận của đôi bên, và đóng vai trọng tài cho cuộc
cam kết này.
- Liệu pháp hệ thống gia đình cũng được áp dụng có hiệu quả cho nhiều trường
hợp trị liệu đối với những trẻ em chưa đủ khôn lớn hoặc có những khuyết tật mà
không thể nào có khả năng tự mình tương tác, đối thoại trong các phiên trị liệu mang
hình thức liệu pháp cá nhân. Ví dụ trong một ca trị liệu mà đối tượng là một trẻ đang
ở tuổi vị thành niên có những hành vi hư hỏng được nhà trường giới thiệu đi chữa trị,
việc trước tiên nhà trị liệu phải làm là liên lạc với gia đình trẻ vị thành niên để sắp xếp
cho những cuộc gặp mặt, làm việc với phụ huynh hay gia đình về một số vấn đề có
liên quan, trước khi sắp xếp kế hoạch trị liệu cho thân chủ vị thành niên.
------------------------------------
286
Câu hỏi:
1- Tại sao người ta thường nói gia đình và xã hội luôn có sự quan hệ nhân quả về mặt
chức năng?
2- Anh/chị hãy cho một thí dụ cụ thể về ý niệm “xu hướng truyền đạt xuyên thế hệ”
của Bowen?
3- Anh/chị có đồng ý với ý kiến của Bowen khi ông cho rằng mỗi cá nhân trong gia
đình cần phải phát triển “tính tự cá biệt hoá”?
4- Quan điểm về “nhóm tay ba” giữa Bowen và Minuchin khác nhau ra sao?
5- “Khả năng cân bằng nội môi” là gì? Hãy cho một thí dụ cụ thể?
6- Theo ý anh/chị thì công việc trị liệu theo liệu pháp gia đình có những khó khăn
nào?
287
CHƯƠNG 16
LIỆU PHÁP NHÓM
(GROUP THERAPY)
1. Khái niệm
Liệu pháp nhóm đã được hình thành và áp dụng trong thực tế từ lâu theo dòng phát
triển của môn tham vấn và tâm lý trị liệu. Các nhà tâm lý Moreno và Burrow là những
người đã sáng tạo ra phong trào trị liệu nhóm, nhấn mạnh đến tầm quan trọng và hiệu
quả, cũng như các kỹ thuật trong tương tác và điều hành nhóm, đồng thời họ cũng thành
lập hội các chuyên gia và một tờ nguyệt san để quảng bá cho quan điểm của liệu pháp
nhóm. Các chuyên gia trong nhóm này đã thiết lập các nhóm liệu pháp dành cho trẻ em,
những nhóm trị liệu cho các loại bệnh nhân tâm lý tâm thần khác nhau, và các nhóm liệu
pháp cho tù nhân, v, v… Cần nhắc lại là Adler, tác giả liệu pháp tâm lý cá nhân (như đã
nói trong chương 10) cũng là người đã từng thành lập các nhóm trị liệu cho trẻ em và phụ
huynh trong khuôn khổ gia đình trị liệu.
Liệu pháp nhóm đã được các chuyên gia tâm lý khẳng định là một công cụ chữa trị rất
có ích trên nhiều phương diện giáo dục; chẳng hạn giúp các nhóm bệnh nhân có sự hiểu
biết về các dấu hiệu và triệu chứng bệnh lý của họ, giúp gia tăng sự đồng cảm, chia sẻ,
hợp tác của những cá nhân trong các nhóm tự cứu (self-help group); và đặc biệt liệu pháp
nhóm cũng là phương cách tốt để các nhóm trẻ em có cơ hội cùng nhau học hỏi, phát
triển và lớn mạnh.
Tuy cả hai cùng có chung những đặc tính của lý thuyết hệ thống (system theory), liệu
pháp nhóm có những yếu tố khác biệt với liệu pháp hệ thống gia đình đứng về mặt tổ
chức nhân sự, khuôn mẫu sinh hoạt, và các kiểu cách trong quan hệ tương tác. Liệu pháp
nhóm có thể là đa dạng (heterogeneous), tức là các thành phần tham gia có thể có tính
chất đa huyết thống, chưa từng có quan hệ với nhau, và khác biệt nhau về tuổi tác, giới
tính, trình độ học vấn, khác nhau về các vấn đề vướng mắc, hoặc các triệu chứng và bệnh
lý…Liệu pháp nhóm cũng có thể mang tính chất đồng dạng (homogeneous) nếu như
thành phần tham gia bao gồm những thành viên có những điểm tương đồng với nhau.
Công việc chung của các chuyên viên trị liệu nhóm là nỗ lực làm sao đê có sự cân
bằng giữa những điêm giống nhau và những điêm khác biệt của các thành phần trong
288
nhóm. Chẳng hạn, đối với nhóm liệu pháp đồng dạng thì nhà trị liệu cần giúp gia tăng sự
hiểu biết, cảm thông, và chấp nhận nhau giữa các thành viên trong nhóm, nhưng đối với
nhóm liệu pháp đa dạng thì nhà trị liệu cần phải phân tích, làm sáng tỏ những tranh chấp,
khác biệt để gia tăng sự đối thoại, quan hệ tương tác giữa các thành viên.
2. Thành lập liệu pháp nhóm:
Chuyên gia liệu pháp nhóm lưu ý những yếu tố sau đây cần phải nắm vững khi muốn
thiết lập một nhóm trị liệu:
- Tuổi tác: Một nhóm trị liệu lý tưởng nhất thông thường là bao gồm những cá
nhân ngang nhau về mức độ phát triển. Chẳng hạn, các thành viên trong một nhóm trị
liệu trẻ em không nên cách nhau quá 2 tuổi, bởi vì cách nhau quá hai tuổi là chúng có
thể có những khác biệt rõ rệt về mặt phát triển thể chất và kể cả mặt tâm lý. Nhưng
đối với nhóm liệu pháp có các thành viên ở tuổi thành niên thì thông thường không có
gì trở ngại. Chẳng hạn một nhóm liệu pháp bao gồm những thành phần nghiện thuốc
cấm có lứa tuổi từ 18 đến 60 cùng ngồi lại với mục tiêu duy nhất là chú tâm vào vấn
đề cai nghiện thì sự khác xa nhau về tuổi tác giữa các thành viên trong nhóm này sẽ
không mang lại tác động gì quan trọng cho sinh hoạt của nhóm. Tuy nhiên, nếu tổ
chức liệu pháp nhóm cho một nhóm nhân số đặc biệt nào đó, chẳng hạn nhóm liệu
pháp cho những người cao niên, thì các thành viên trong nhóm bắt buộc phải gồm
toàn những người đã ở tuổi cao niên.
- Giới tính: Đây cũng là vấn đề tinh tế mà các chuyên viên liệu pháp nhóm cần
lưu ý khi thiết dựng nhóm trị liệu, nhất là đối với trẻ em và trẻ vị thành niên. Một
nhóm trai gái lẫn lộn có thể tạo ra những tác động tiêu cực nếu như trọng tâm của
nhóm là thảo luận về những vấn đề có tính cách riêng tư, cấm kỵ hay những vấn đề
nhạy cảm chỉ đặc biệt dành riêng để thảo luận hoặc cho nam giới hoặc cho nữ giới; ví
dụ, thảo luận về sự phát triển và thay đổi các mặt cơ thể và tâm lý trong tuổi dậy thì.
Đối với người lớn tuổi thì, trong nhiều trường hợp, sự trộn lẫn nam nữ vào một nhóm
liệu pháp sẽ có thể không có ảnh hưởng gì, nhưng phải tùy theo nội dung và mục đích
đề ra của nhóm liệu pháp.
- Trình độ học vấn: Theo kinh nghiệm, để cho công việc trị liệu dễ mang lại
thành đạt, các thành viên trong một nhóm liệu pháp phải có trình độ nhận thức tương
đối ngang nhau. Trình độ học vấn ở đây không hẳn chỉ là học vị và bằng cấp mà còn
bao hàm cả ý nghĩa về trí thông minh. Như thế, dù không có mức học hoàn toàn
ngang nhau, nhưng những thành viên được lựa chọn và nhóm phải có trí thông minh
289
và sự nhận thức tương tự để thấu hiểu và thảo luận được những vấn đề của nhóm. Ví
dụ, không thể đưa một số cá nhân không có điều kiện từng được cắp sách đến trường
hay có bệnh chậm phát triển trí tuệ vào ngồi chung với nhóm liệu pháp bao gồm các
sinh viên bậc đại học để thảo luận những vấn đề khoa học về tâm lý và xã hội…
- Số lượng tham gia: Về kích cỡ của nhóm thì thông thường có hai loại: Một
loại không cần có sự giới hạn số lượng thành viên tham gia, như những nhóm tập
luyện thiền định, yoga, hay các nhóm liệu pháp tự cứu, điển hình như nhóm nghiện
rượu ẩn danh AA, nhóm cao niên hưu trí, nhóm cá nhân nhiễm HIV, v, v… Loại thứ
hai là các nhóm liệu pháp mang tính chất đồng dạng thì các chuyên gia gợi ý là chỉ
nên có từ 7 đến 10 thành viên; ví dụ, một nhóm liệu pháp gồm 8 em học sinh lớp 10
phổ thông bị chứng tăng hiếu động ADHD cùng sinh hoạt với nhau sau các giờ học ở
trường. Các chuyên gia cho rằng với số lượng vừa phải như vậy sẽ rất thích hợp cho
các cuộc học tập, thảo luận, tương tác giữa các thành viên với nhau. Tóm lại, tùy theo
nội dung và mục đích của nhóm liệu pháp mà nhà trị liệu cần cân nhắc để ấn định số
lượng người tham gia cho thích hợp, tránh được những trường hợp dẫn đến rối loạn,
thiếu vắng sự thân thiện, và đồng cảm.
- Sự ổn định: Một nhóm liệu pháp có sự ổn định về nhân sự, thời biểu, nội
dung và mục đích sẽ giúp gia tăng tính gắn bó, hiểu biết và cảm thông, đồng thời
tránh được sự hồ nghi, tranh chấp nhau giữa các thành viên. Những nhóm liệu pháp
có sự ổn định thường được thiết lập theo dạng định ky (closed-ended), nghĩa là số
lượng người tham gia từ ngày mở đầu cho đến ngày chấm dứt được quy định rõ ràng
ngay từ phiên gặp đầu tiên, và đặc biệt nghị trình cũng như mục tiêu của nhóm cũng
đã được ấn định rõ ràng. Ngược lại, các nhóm liệu pháp có dạng thường ky (open-
ended), vì không có sự ấn định ngày khai mạc hay ngày chấm dứt và các thành viên
không cần có sự cam kết nào khi tham gia, do đó nhóm thường không tạo được không
khí ổn định. Hơn nữa, lối sinh hoạt và nghị trình không có ngày giờ chắc chắn và các
thành viên muốn ra vào nhóm lúc nào cũng được sẽ không có sự gắn bó và cảm thông
giữa các thành viên.
3. Các kỹ thuật điêu hành trong liệu pháp nhóm
Trưởng nhóm (nhà trị liệu) là người cần có một số kiến thức căn bản về các kỹ thuật
điều hành nhóm liệu pháp mới có thể duy trì và thúc đẩy mọi sinh hoạt trong nhóm luôn
diễn tiến đều đặn theo lịch trình và mục đích đã được nhóm đề ra. Điều hiển nhiên là làm
việc với một số người trong cùng một lúc bao giờ cũng khó khăn gấp bội lần so với chỉ
làm việc với một cá nhân. Những phương pháp và kỹ thuật sử dụng trong liệu pháp nhóm
290
về đối thoại, giao tiếp, giải quyết vấn đề, duy trì sự gắn bó giữa các thành viên, hay thiết
lập sự đồng thuận, v, v…ngoài một số điểm tương đồng với liệu pháp cá nhân, còn có
những đặc điểm tương đối khác biệt. Phần dưới đây chỉ là một số kỹ thuật căn bản người
trưởng nhóm cần thực hành nhuần nhuyễn khi tổ chức một nhóm liệu pháp:
3.1. Kỹ thuật đối thoại và tương tác trong nhóm
Trong một nhóm liệu pháp, những hành vi tương tác, giao tiếp và đối đáp giữa
người trưởng nhóm và các thành viên trong nhóm, cũng như giữa các thành viên với nhau
luôn có tính đa chiều. Một điều trưởng nhóm nói ra không hẳn làm cho mọi thành viên
đều cùng hiểu và hiểu theo một cách giống nhau. Ý kiến hay sự phản ảnh của một thành
viên cũng không thể đại diện cho những người khác, và cũng có thể làm cho mọi người,
kể cả trưởng nhóm, nhận hiểu theo chiều hướng sai lạc. Đó là những vấn đề mà trưởng
nhóm cần thấy rõ và khéo léo làm sao để luôn nâng cao sự hiểu biết chung, có tính cách
hỗ tương giữa các thành viên, trong các cuộc đối thoại và tương tác. Một số kỹ thuật
trong đối thoại và giao tiếp được nêu ra dưới đây cũng thường được áp dụng phổ biến
trong thực hành tâm lý trị liệu:
- Lắng nghe (active listening) (Trưởng nhóm nên nhìn thẳng vào đối tượng
đang phát biểu và luôn khuyến khích các thành viên nên có tư thái chăm chú và
nghiêm chỉnh khi một thành viên đang phát biểu).
- Làm rõ vấn đề (clarifying) (Ví dụ, có phải anh/chị muốn nói rằng…).
Tương tự như kỹ thuật phản ảnh (reflecting) (Ví dụ, hình như những điều anh/chị
vừa nói là…).
- Đóng khung (framing) (Ví dụ, tôi thấy vậy là tất cả chúng ta đều nhận xét
rằng mức độ của vấn đề thật sự trầm trọng hơn nhiều so những gì chúng ta đang
thảo luận…)
- Tranh chấp, đối chất (confronting) (Ví dụ, em A! mọi khi cả nhóm đang
sôi nổi bàn luận một vấn đề quan trọng thì em lại cắt ngang và nêu ra một vấn đề
khác là sao vậy?)
- Điều chỉnh (focusing) ( Ví dụ, khoan đã! Hình như chúng ta đang đi lạc
đề tài rồi, vấn đề chủ yếu chúng ta đang thảo luận là… ).
- Trắc nghiệm thực tế (reality testing) (Ví dụ, vậy thì các bạn khác hiểu
như thế nào về vấn đề mà bạn B vừa nói?)
291
- Khám phá, tìm hiểu thêm (exploration) (Ví dụ, cô có thể nói rõ vấn đề
hơn chút nữa cho cả nhóm biết được không?).
- Ra giới hạn (setting limits) (Ví dụ, tất cả chúng ta phải tôn trọng những
nguyên tắc và luật lệ của nhóm mà mọi người đã đồng ý ngay từ buổi đầu, tôi
muốn nhấn mạnh là mọi câu chuyện chia sẻ cho nhau chỉ ở trong phạm vi các
thành viên của nhóm thôi nhé, không ai được tiết lộ điều gì ra ngoài cả).
- Phát hiện sự chống đối (identifying resistance) (Ví dụ, có thật là khó để
chúng ta nói đến vấn đề này không?) hoặc (Có ai trong chúng ta không đồng ý về
điều này?).
- Phát hiện những cư chỉ không lời (identifying non-verbal cues) (Sao
hôm nay không khí trong nhóm có vẻ yên lặng cả vậy?).
- Thăm dò cảm nghĩ (exploring feelings) (Ví dụ, các bạn cảm thấy ra sao
sau khi chúng ta không có cuộc họp mặt nào trong hai tuần qua?) hoặc (Sao lúc
nào đề cập đến vấn đề này là cả nhóm có vẻ như bối rối và nhốn nháo lên vậy?).
- Nhận biết giá trị của một cảm nghĩ (validating a feeling) (Ví dụ, thật là
khó khăn cho cô phải giữ mãi trong lòng nỗi uất ức đó).
3.2. Kỹ thuật duy trì tính hợp tác và giải quyết vấn đề của nhóm
Công việc này thuộc về trách nhiệm của trưởng nhóm. Một nhóm liệu pháp có
tiềm năng tiến đến mục tiêu đề ra hay không là thường lệ thuộc vào nhiều khiá cạnh,
nhưng phần lớn cũng nhờ vào khả năng của trưởng nhóm trong việc biết xây dựng và duy
trì tính hợp tác, tạo ra sự gắn bó, thân thiện giữa các thành viên và khả năng giải quyết ổn
thỏa mọi vấn đề xảy ra trong quá trình sinh hoạt của nhóm. Mỗi trưởng nhóm phải dựa
vào thực tế tình hình sinh hoạt của nhóm để có những sáng kiến thích hợp. Sau đây chỉ là
một số kỹ thuật gợi ý tổng quát:
- Đề ra những giới hạn: (Ví dụ, để hoạt động nhóm được hữu hiệu tôi đề
nghị mọi người cần phải vào ra đúng giờ, giữ trật tự trong giờ sinh hoạt, không
được cãi vã ồn ào hay đánh nhau, v, v,…)
- Thiết lập chương trình, mục đích và mục tiêu: (Ví dụ, nhóm sẽ họp mặt
mỗi tuần một lần vào ngày thứ Sáu, mục đích chung của chúng ta là hỗ trợ và chia
sẻ nhau những nỗi đau khổ và uất ức về bạo hành gia đình, và mục tiêu cuối cùng
292
của nhóm là làm sao mọi người trong chúng ta giảm thiểu được nỗi đau và biết
cách ứng xử thích hợp và có hiệu quả đối với những tình huống bạo hành trong
những lần kế tiếp…)
- Định nghĩa các vai trò: (Ví dụ, công việc của tôi là duy trì sự an toàn và
làm trọng tài cho các cuộc thảo luận, còn mỗi anh/chị thì cần có trách nhiệm đưa
ra những vấn đề gì mình cho là quan trọng để chúng ta cùng nhau bàn bạc, thảo
luận…)
- Sư dụng từ có tính bao hàm: (Ví du, những lúc thích hợp, người trưởng
nhóm nên dùng đại từ “chúng ta” để tránh sự phân biệt).
- Tiến đến cái chung: (Ví dụ, vậy thì ai trong chúng ta cũng thấy hành
động đó là không thể chấp nhận được phải không?)
- Tiến đến sự đồng thuận: (Ví dụ, thế là mọi người trong chúng ta đều
đồng ý rằng…)
- Nhận biết sự khác biệt: (Ví dụ, ngoài những ý kiến tương tự thì chỉ có
bạn A là có quan điểm khác trong vấn đề này…)
- Làm rõ nhu cầu: (Ví dụ, chúng ta có nhận thấy là cần để bạn A ra khỏi
nhóm vì anh ấy đã vi phạm điều lệ của nhóm không?)
- Gợi ý cách làm khác: (Ví dụ, chúng ta còn cách gì khác để giải quyết vấn
đề này không?)
- Yêu cầu thực hiện: (Ví dụ, đây chính là lúc chúng ta phải cùng nhau thảo
luận cho rốt ráo vấn đề này…)
- Tách ra từng phần ưu tiên: (Ví dụ, điều gì là quan trọng và ưu tiên nhất
mà các bạn thấy cần phải nêu lên để giải quyết trong chuyện này?)
- Đứng trung gian: (Ví dụ, tất cả có đồng ý rằng chúng ta cần phải soi xét
vấn đề ở cả hai mặt tốt xấu của nó không?)
- Thương thảo: (Ví dụ, vậy bạn A có đồng ý với quyết định của nhóm
không?)
293
4. Vai trò và trách nhiệm của trưởng nhóm
Nhà trị liệu hay là một thành viên được bầu làm trưởng nhóm trong một liệu pháp
nhóm thường có vai trò và trách nhiệm rộng lớn:
Trưởng nhóm phải là người có kiến thức về tính sinh động nhóm (group dynamics)
(tức là những tính chất đối kháng, mâu thuẫn nhau trên nhiều mặt thuộc về cá tính, quyền
lợi, trình độ, khả năng tiếp thu, khác biệt văn hoá, phong tục, ảnh hưởng, đối thoại, tương
tác…) để có thể giải quyết thoả đáng được những tranh chấp giữa các thành viên.
Trưởng nhóm phải có khả năng gìn giữ trật tự và an toàn cho nhóm, khích lệ và củng
cố sự hợp tác, tham gia của mọi thành viên trong nhóm. Trưởng nhóm cần có khả năng
điều khiển và hướng dẫn để mọi thảo luận giữa các thành viên phải có ý nghĩa và lợi ích
cho nhóm, và rốt cuộc phải đi đến mục tiêu nhóm đã đề ra. Trưởng nhóm cũng cần quan
tâm đến các trường hợp xảy ra những hiện tượng chuyển tâm (transference) và chuyển
tâm ngược (countertransference) thường rất phổ biến, rất khó tránh khỏi trong các nhóm
trị liệu. Hiện tượng này nếu phổ biến giữa các thành viên và không giải quyết được thì
mục tiêu chung của nhóm khó lòng đạt được.
Trong nhiều trường hợp nhóm liệu pháp cũng cần có người phụ tá trưởng nhóm.
Chẳng hạn hai nhà trị liệu, một người đóng vai là trưởng và người kia là phó để giúp
nhau cáng đáng nhiều công việc phức tạp của nhóm. Cách sắp xếp này cũng có những
thuận lợi nhưng đồng thời cũng có cái bất lợi. Cái lợi là hai người vừa hỗ trợ nhau vừa có
được tầm quan sát mở rộng về mọi mặt. Cái bất lợi là đôi khi trưởng và phó nhóm có
những bất đồng về một số quan điểm, và điều này có thể tạo ra sự bối rối và phân tán
trong các thành viên. Trong những trường hợp như vậy, tốt nhất là hai bên nên giải quyết
vấn đề ở những nơi không có sự chứng kiến của các thành viên.
Các nghiên cứu cho thấy rằng hiệu quả của một nhóm liệu pháp phần lớn tùy thuộc
vào tính cách lãnh đạo của người trưởng nhóm. Tuy nhiên, tính cách lãnh đạo của
người trưởng nhóm không phải lúc nào cũng cố định mà phải uyển chuyển thay đổi, phải
tùy theo vai trò của mình là gì trong bối cảnh và mục tiêu của nhóm; chẳng hạn, vai trò
của trưởng nhóm trong chức năng điều hành và duy trì sinh hoạt nhóm sẽ khác với vai trò
của trưởng nhóm trong chức năng giáo dục, tập luyện, hay chữa trị. Dưới đây là một số ý
kiến về những cách hành xử và khả năng cần thiết để cho một trưởng nhóm có thể đem
lại nhiều thành quả tốt đẹp cho một nhóm liệu pháp:
294
- Trưởng nhóm cần nêu ra ý kiến, sự kiện và quan điểm của mình liên quan đến
vấn đề đang thảo luận; khuyến khích mọi thành viên trong nhóm tham gia đóng góp ý
kiến, chấp nhận mọi sự góp ý và chân thành trong sự phản hồi.
- Trưởng nhóm luôn quan tâm đến mọi ý kiến và những tình cảm, cảm xúc của
các thành viên; cố gắng thuyết phục các thành viên phân tích những sự khác biệt hay
chống đối nhau trong quan điểm và tình cảm của họ về một vấn đề, và cố tìm ra
những yếu tố chung để hoà giải.
- Trưởng toán là người vạch ra những công việc, kế hoạch và mục tiêu để
nhóm hành động; chứng tỏ khả năng quan hệ và giao tiếp của mình để bảo đảm rằng
mọi người đều nhận hiểu rõ ràng những điều gì mình nói ra và cũng để khích lệ các
thành viên làm theo; luôn cố gắng duy trì không khí thoải mái và vui vẻ, giải quyết
những sự cố căng thẳng nếu có, trong mọi lúc sinh hoạt nhóm; đôi khi trưởng nhóm
cũng cần biết nói hay có hành vi khôi hài, đùa giỡn vừa thực tế vừa có tính cách vô
hại để tạo không khí vui vẻ và giúp nâng cao tinh thần hăng hái hợp tác của các thành
viên.
- Trưởng nhóm cần giữ vững hướng đi và mục tiêu đã đề ra cho nhóm; luôn
quan sát và kiểm tra các phương thức theo đó nhóm đang sinh hoạt; chú ý đến những
trường hợp các tiểu nhóm được hình thành và cần nhận hiểu những quan điểm khác
biệt của họ, theo đó giúp các nhóm này công khai thảo luận những quan điểm khác
biệt của họ cho đến lúc toàn bộ các thành viên trong nhóm rốt cuộc sẽ cùng nhau đi
đến những cách giải quyết vấn đề sao cho có lợi ích chung.
5. Các giai đoạn trong tiến trình liệu pháp nhóm
Tiến trình liệu pháp nhóm thông thường cũng trải qua nhiều giai đoạn trước khi có thể
kết thúc, nhưng đặc biệt giai đoạn đầu được các chuyên gia cho là khó khăn nhất. Theo
nhà tâm lý Irvin Yalom, muốn cho nhóm có đủ sự “trưởng thành” để có thể sinh hoạt
đều đặn, bình thường và có hiệu quả với những vấn đề nêu ra của các thành viên, giai
đoạn mở đầu là thời gian quan trọng nhất đòi hỏi khả năng điều hành của trưởng nhóm,
tức là nhà trị liệu. Trưởng nhóm phải là người giữ được tính đồng nhất và sự hợp tác giữa
các thành viên để cùng nhau tích cực hoạt động cho mục tiêu đã đề ra. Đồng thời trưởng
nhóm phải điều hành làm sao để tránh được những trường hợp một số thành viên có
khuynh hướng xé lẻ, tạo ra những tiểu nhóm, những liên minh thiểu số tranh chấp nhau
và đối kháng với các sinh hoạt bình thường của nhóm.
295
Yalom (1985) (1) đề nghị những tháng sinh hoạt đầu tiên của nhóm trị liệu cần phải
vượt qua được qua 3 giai đoạn:
- Khởi đầu các thành viên thường quan tâm và băn khoăn nhiều với những luật
lệ, phương thức sinh hoạt, mục đích và mục tiêu của nhóm. Sự gặp gỡ ban đầu và
đang còn xa lạ làm cho các thành viên rất do dự và e dè lẫn nhau, khó lòng thố lộ
những gì riêng tư cũng như chia sẻ với nhau những vấn đề chung. Mọi người đều lệ
thuộc vào khả năng biết khai thông và khích lệ các cuộc chuyện trò, giao tiếp của
người trưởng nhóm.
- Tiếp theo đó các thành viên bắt đầu thiết lập vị trí của mình trong nhóm bằng
cách tìm kiếm uy quyền cá nhân hoặc qua liên minh với các thành viên khác. Đây là
thời gian mà mọi giao tiếp, đối thoại, tranh cãi có thể rất sôi nổi, đối chọi nhau giữa
các thành viên với nhau, và những vấn đề này cũng có thể xảy ra giữa một hay những
thành viên nào đó với người trưởng nhóm.
- Giai đoạn cuối cùng khi mọi diễn biến có chiều hướng thuận lợi thì không khí
tranh chấp trong nhóm dần dần dịu xuống khi các thành viên bắt đầu có thái độ chấp
nhận nhau và tin tưởng vào khả năng điều hành của người trưởng nhóm. Vào lúc này
có thể nói là công tác trị liệu mới thật sự khởi đầu. Vấn đề giao tiếp, tương tác, và trao
đổi, thảo luận giữa các thành viên trong nhóm có nhiều chiều hướng thuận lợi, tích
cực, các thành viên mạnh dạn, thân mật và hỗ trợ nhau hơn trong việc tiết lộ và chia
sẻ những vấn đề riêng tư.
6. Vấn đê tín cẩn trong liệu pháp nhóm
Tất nhiên trong một sinh hoạt có nhiều người tham gia thì sẽ có những khó khăn khi
có những sự việc cần phải giữ kín đáo, bí mật, tránh những trường hợp bị tiết lộ ra ngoài
phạm vi nhóm. Cũng như liệu pháp cá nhân, liệu pháp nhóm vẫn có những điều cần giữ
kín, chỉ được biết trong số thành viên của nhóm và trưởng nhóm. Chẳng hạn, vài điều tiết
lộ riêng tư có tính cách cấm kỵ về mặt đạo đức của một thành viên đã được nhóm cam
kết là giữ kín. Nếu điều tiết lộ đó bị lọt ra ngoài thì nguy cơ sinh hoạt nhóm bị náo loạn
và tan vỡ là điều không thể tránh được. Nhưng đây chính là điều khó khăn cho mọi nhóm
trị liệu vì thông thường không có luật lệ nào bó buộc các thành viên trong nhóm phải tôn
trọng duy trì sự tín cẩn cho nhau.
Do đó, trưởng nhóm cần ưu tiên đưa vào nghị trình sinh hoạt nhóm vấn đề tín cẩn và
tin cậy lẫn nhau, nắm vững những điều lệ về luân lý, đạo đức và luật pháp liên quan đến
296
sự kín đáo để thảo luận và thuyết phục các thành viên có sự cam kết và chấp hành
nghiêm chỉnh. Vấn đề tín cẩn phải luôn được nhắc đi nhắc lại trong các buổi họp, ngay cả
sau khi nhóm liệu pháp đã chấm dứt hoạt động. Trong trường hợp phát hiện được sự vi
phạm nào đó thì trưởng nhóm phải đưa ra nghị trình, công khai đối chất, để mọi người
đóng góp ý kiến. Ngoài ra, ngay từ khi phỏng vấn nhà trị liệu cũng cần lưu ý vấn đề tín
cẩn trước khi chấp thuận cá nhân gia nhập vào nhóm liệu pháp.
7. Những lợi ích của nhóm liệu pháp
Các chuyên gia liệu pháp nhóm thường cho rằng sinh hoạt nhóm thường có những lợi
điểm mang những yếu tố liệu pháp (therapeutic factors) (chữa trị), bao gồm yếu tố gia
tăng niềm hy vọng, an ủi và nâng đỡ lẫn nhau, chia sẻ những điều riêng tư, thông cảm và
nhận thức là không phải chỉ có cá nhân mình mà ai cũng có thể có vấn đề khó khăn…Các
thành viên đều có cơ hội biểu lộ cảm xúc, tình cảm, có cảm giác gần gũi và nương tựa
vào nhau, và cùng nhau học hỏi những khả năng ăn nói, đối đáp, tương tác mang tính
cách liên cá nhân.
Tiến sĩ Sondra Brandler, giáo sư dạy môn liệu pháp nhóm tại đại học Yeshiva
University, New York, nói rằng yếu tố liệu pháp quan đầu tiên trọng nhất trong nhóm trị
liệu là tính thân mật (group cohesiveness). Càng đi sâu vào tiến trình trị liệu, các thành
viên càng hợp tác, gắn bó với nhau trong mọi công việc để tiến gần đến những nhu cầu và
mục tiêu chung. Kế đến là liệu pháp nhóm thường giúp cho các thành viên tham gia có
những cơ hội lột trần tâm tư mình, gọi là tẩy xã (catharsis). Tẩy xả là từ chuyên môn
được Freud (lấy từ điển tích Hy Lạp nói về những hồn ma biết sám hối dưới địa ngục vì
những tội lỗi đã từng gây ra trên dương thế). Phân tâm học sử dụng từ này để mô tả
những trường hợp mà trong tiến trình trị liệu cá nhân có được cơ hội để thoải mái diễn
đạt tâm tư, trút bỏ những cảm xúc, ẩn ức đau đớn từng bị đè nén trong tâm trí. Phân tâm
học xem sự tẩy xã là hình thức giúp cá nhân phục hồi, tẩy xoá được các chấn thương đậm
nét của ký ức (2).
Kết hợp chữa trị giữa liệu pháp nhóm và liệu pháp cá nhân thường được các chuyên
gia tâm lý áp dụng trong nhiều trường hợp. Chẳng hạn, một nhóm liệu pháp bao gồm các
bệnh nhân tâm thần phân liệt. Những người này lâu nay được chữa trị bằng liệu pháp cá
nhân và đang ở trong tình trạng ổn định. Các cá nhân này đã nhờ liệu pháp cá nhân và
dược lý trị liệu mà các cơn loạn thần đã được giảm thiểu và các sinh hoạt thường nhật của
họ đang dần dần ổn định trở lại. Tâm thần phân liệt là một trong những loại bệnh có tính
cách suốt đời; do đó, những người này sẽ được quy tụ lại thành một nhóm trị liệu để họ
có cơ hội chuyện trò, chia sẻ, quan hệ, giải tỏa những ưu tư, cảm xúc, để họ giảm thiểu
297
cảm giác cô đơn, buồn tẻ, và ngay cả cùng nhau tập tành, học hỏi để làm chậm lại đà
xuống dốc nhanh chóng về thể chất và trí tuệ thường xảy ra cho những bệnh nhân loại
này. Song song với liệu pháp cá nhân, liệu pháp nhóm cho số bệnh nhân này thường được
các chuyên gia cho là rất cần thiết và có nhiều hiệu quả chữa trị.
---------------------------------
298
Câu hỏi:
1- Nếu được giao phó công tác điều hành nhóm thì anh/chị thích làm trưởng nhóm
cho các loại nhóm liệu pháp nào? Tại sao?
2- Anh/chị giải thích chi tiết tại sao các chuyên gia khuyến cáo rằng liệu pháp nhóm
cho trẻ em không nên chọn các em thành viên quá nhau hai tuổi đời?
3- Liệu pháp gia đình có những yếu tố gì khác với liệu pháp nhóm?
4- Nếu cần tuyển lựa người tham gia vào một nhóm liệu pháp nào đó thì anh/chị thấy
những điểm gì là cần thiết và quan trọng nhất để người đó có đủ tiêu chuẩn gia
nhập nhóm một cách hợp lệ?
5- Tại sao tiến sĩ Yalom nói giai đoạn sinh hoạt khởi đầu của một nhóm liệu pháp
thường là rất quan trọng để tiên đoán cho sự thành công hay thất bại của nhóm đó?
6- Anh chị có ý kiến gì khi tiến sĩ Brandler nói liệu pháp nhóm có hai yếu tố chữa trị
chính yếu là “tính thân mật” và “sự tẩy xã”?
299
CHƯƠNG 17
LIỆU PHÁP TỔNG HỢP/CHIẾT TRUNG
(INTEGRATION/ECLECTIC PSYCHOTHERAPY)
1. Khái niệm:
Từ chiết trung (eclecticism) theo nghĩa nguyên ngữ là “lấy ra cái trung bình, cái ở
giữa”. Nhưng khi sử dụng trong phạm trù tâm lý trị liệu thì nó lại có nghĩa là “tuyển chọn
và tổ chức lại”. Nói rõ hơn, đây là một hình thức chọn lựa những lý thuyết, quan điểm, kỹ
thuật nào thích ứng và phù hợp với nhau để tổ chức lại thành một hệ thống trị liệu có thể
gia tăng hiệu lực và hiệu quả hơn, hoặc là một phương pháp có tính cách hoá giải, làm
giảm thiểu sự tương phản của những lý thuyết, quan điểm nào thường đối nghịch, không
thích hợp với nhau trong tiến trình trị liệu (1).
Từ những thập niên 1990, nhiều chuyên gia tâm lý đã cố gắng tìm kiếm một phương
thức trị liệu nào đó có thể mang lại nhiều hiệu quả tốt đẹp hơn, nói cách khác, là một
phương thức trị liệu tâm lý có tính tổng hợp/chiết trung, vì họ không thỏa mãn với tính
cách khiếm khuyết và kém hiệu lực của mỗi trường phái trị liệu đã có sẵn, cộng với lòng
khao khát là luôn muốn tìm tòi học hỏi được điều gì đó mới lạ bên ngoài cái khuôn khổ lý
thuyết và kỹ thuật của các trường phái trị liệu đã từng được áp dụng. Theo John
Norcross, cuộc điều tra năm 2003 cho thấy trong số những ca trị liệu thành công thì tầm
quan trọng của những yếu tố thuộc về bản chất của mối quan hệ giữa nhà trị liệu và thân
chủ là vượt trội, trong khi đó chỉ có 10-15% các ca trị liệu thành công là nhờ vào phương
pháp và kỹ thuật trị liệu (2).
Các chuyên gia tâm lý nhận thấy rằng không có một lý thuyết và kỹ thuật của liệu
pháp tâm lý đơn lẻ nào có thể có tính bao quát và hiệu quả cho mọi trường hợp chữa trị.
Mỗi trường phái chỉ quan tâm và nhấn mạnh vào một số yếu tố được cho là chính yếu,
nhưng lại bỏ qua các yếu tố bên cạnh cũng không kém phần quan trọng. Chẳng hạn, phân
tâm học quá chú tâm vào việc chữa trị những triệu chứng tâm căn do các chấn thương và
ẩn ức thời thơ ấu, nhưng lại xem nhẹ những vấn đề có tính cách môi trường và xã hội của
thân chủ đang vướng mắc trong hiện tại. Trong khi đó liệu pháp hành vi lại chỉ đặt trọng
tâm vào việc sửa đổi các hành vi, các triệu chứng đang là vấn đề của thân chủ trong hiện
tại mà không chú ý gì đến những yếu tố di truyền, chấn thương đã có trong quá khứ mà
chính chúng có thể là nguyên nhân sâu xa gây ra những vấn đề hiện tại cho thân chủ.
300
Đồng thời lại cũng có rất nhiều trường phái mang những nhãn hiệu mới mẻ khác
nhau, nhưng về mặt hình thức và kỹ thuật trị liệu thì lại rất tương tự và trùng lặp với
nhau. Lãnh vực tâm lý trị liệu, qua nhiều thập niên, đã trở thành một sân chơi vừa quá tải
lại vừa quá manh múm. Có đến gần cả 400 liệu pháp tâm lý khác nhau từng được giới
thiệu, trong đó có nhiều liệu pháp thường có những điểm đối nghịch lẫn nhau, nhưng lại
chưa từng được trắc nghiệm để có thể đánh giá và so sánh tính hiệu quả giữa chúng. Hơn
nữa, cũng chưa có liệu pháp nào từng được nhiều chuyên gia xác nhận là thường mang lại
nhiều kết quả trị liệu vượt trội. Vậy thì để cho một chuyên viên có đủ thì giờ và khả năng
nhận biết, nghiên cứu, học hỏi, và ghi nhớ hết tất cả mọi liệu pháp đã từng được giới
thiệu là điều khó khăn. Thêm vào đó, thực tế cho thấy qua kết quả của nhiều cuộc nghiên
cứu và kiểm tra, dù cho các chuyên gia đã chứng minh được tính hiệu nghiệm của môn
tâm lý trị liệu nói chung, họ vẫn không thể nào phân tích ra được để xác định liệu pháp
tâm lý đặc thù nào là tốt nhất, phù hợp nhất và hiệu quả nhất so với các liệu pháp khác
(3).
Nhu cầu tìm kiếm này đã gây ra những cuộc tranh luận sôi nổi giữa các chuyên gia
tâm lý đương thời. Một số người dù vẫn tán trợ việc tìm kiếm một giải pháp chung nhất,
nhưng vẫn không đồng ý rằng cần phải chối bỏ những giá trị của riêng từng lý thuyết đã
có. Một số người khác thì cho rằng nếu không có liệu pháp nào là vượt trội thì cách tốt
nhất là rút ra từ các lý thuyết khác nhau những phương thức và kỹ thuật nào mà kinh
nghiệm cá nhân nhà trị liệu cho là thích hợp nhất rồi kết hợp áp dụng cho trường hợp trị
liệu. Nhưng lại có các chuyên gia khác cho rằng làm như vậy vẫn không ổn, vì nếu lấy
những kỹ thuật từ các lý thuyết khác nhau để áp dụng mà không có cơ sở thực nghiệm cụ
thể thì đó chẳng qua chỉ là một sự pha trộn hỗn tạp.
Điểm đặc biệt là vào thời gian này các công ty bảo hiểm y tế cũng gây ra nhiều sức ép
lên giới chuyên gia trị liệu tâm lý tâm thần, vì bảo hiểm không muốn phải chịu quá nhiều
phí tổn cho những ca chữa trị kéo dài quá lâu theo các phương thức tâm lý trị liệu cổ
điển. Đồng thời, sự sản xuất các loại thuốc tâm lý tâm thần vào lúc này cho thấy việc sử
dụng dược lý trị liệu đã đóng góp một phần kết quả nhất định vào khả năng làm cho cơn
bệnh thuyên giảm nhanh lẹ nhất. Nhưng thời gian trôi qua cũng đã chứng minh được rằng
thuốc chỉ giúp làm thuyên giảm bệnh, và đặc biệt nếu có một số bệnh nào được lành hẳn
thì cũng thường bị tái đi tái lại; và hơn nữa vẫn còn rất nhiều vấn đề phức tạp thường nổi
lên trong nhân gian và xã hội mà không thể nào dùng thuốc để chữa trị, ngoại trừ khả
năng chữa trị bằng sự can thiệp của tâm lý trị liệu mà thôi.
Sau sự ra đời của tổ chức gọi là Hiệp hội Nghiên cứu Liệu pháp Tổng hợp (Society
for the Exploration of Psychotherapy Integration) (SEPI) cùng với tờ nguyệt san của hội
301
là Journal of Psychotherapy Integration, thì các chuyên gia đương thời khắp nơi trên thế
giới bắt đầu liên tục đưa ra nhiều lập luận khác nhau đối với quan điểm về một liệu pháp
tổng hợp cho ngành tâm lý trị liệu. Cho đến khoảng thập niên 2010 thì càng ngày càng có
nhiều sự đồng thuận về nỗ lực cần phải tìm kiếm một quan điểm tổng hợp cho ngành tâm
lý trị liệu. Nhưng, trong một bối cảnh sinh hoạt xã hội mang tính chất đa nguyên và đa
dạng, các chuyên gia đã xây dựng quan điểm tổng hợp của mình dựa trên những lý thuyết
và lập luận khác nhau.
Trước tiên, trong nỗ lực cùng nhau tiến tới một mục đích chung, các chuyên gia cho
rằng các thuật ngữ tổng hợp (integration), nối kết (rapprochement), đồng hoá
(assimilation), hay chiết trung (eclecticism) cũng không có gì trái ngược nhau về mặt ý
nghĩa đối với một mục đích chung là làm gia tăng khả năng sử dụng và tính hiệu quả của
một liệu pháp tâm lý (4). Quan tâm chính yếu của họ là làm sao xây dựng được một lý
thuyết có thể mang lại nhiều hiệu quả chữa trị trong lãnh vực tâm lý tâm thần, chứ không
nên bị gò bó trong ý nghĩa bên ngoài của một thuật ngữ. Tính cách chiết trung trong thực
hành hay hành động phối hợp lý thuyết từ các liệu pháp tâm lý cũng đều mang ý nghĩa
như nhau trong nỗ lực cùng nhau đi tìm hướng tương lai cho ngành tâm lý trị liệu. Nói
cách khác, hai từ chiết trung hay tổng hợp đều mang những ý nghĩa tương tự.
Thứ đến, phong trào tìm kiếm sự tổng hợp cho các liệu pháp tâm lý đã tạo ra rất nhiều
quan điểm khác biệt giữa các giới chuyên gia, và đây cũng là cơ hội để các chuyên gia
cho ra đời nhiều lý thuyết tiếp cận tổng hợp khác nhau. Về sau Norcross và Goldfried
tổng gộp các lý thuyết này lại thành 4 hướng tiếp cận chính yếu. Tất cả 4 hướng tiếp cận
này đều mang những đặc tính chung là cố gắng làm gia tăng tính hiệu lực, hiệu quả, và
khả năng áp dụng của liệu pháp, bằng cách vượt qua tính cách hạn chế về phương pháp
và kỹ thuật của các trường phái lý thuyết truyền thống cũ (5).
2. Bốn hướng tiếp cận phổ biến
2.1. Quan điểm chiết trung kỹ thuật (Technical Eclecticism)
Quan điểm này nghiêng về thực hành nhiều hơn là lý thuyết, nghĩa là nhà trị liệu
phải tiên đoán được rằng những loại thân chủ nào thì sẽ phù hợp với phương pháp tiếp
cận nào đang phổ biến. Tuy thế, nhà trị liệu cũng phải hiểu là khi đặt tầm quan trọng vào
phần thực hành không có nghĩa là phải hoàn toàn bát bỏ hay chống lại lý thuyết. Tiêu
biểu nhất cho quan điểm chiết trung kỹ thuật là Liệu pháp đa kiêu mẫu (Multimodal
Therapy) của Lazarus, và Liệu pháp hệ thống tuyên chọn và kê đơn (Systematic
Treatment Selection and Prescriptive Psychotherapy) của Beutler, Consoli và Lane.
302
Chuyên gia lý thuyết chiết trung kỹ thuật sẽ sử dụng kiến thức và kinh nghiệm của
mình để lập ra một kiểu chữa trị tốt nhất cho người thân chủ và những vấn đề của họ.
Hình thành kiểu chữa trị này bằng cách biết rút ra được những cốt lõi của các lý thuyết
khác nhau để áp dụng phù hợp và hữu hiệu nhất cho ca trị liệu chứ không có nghĩa là vay
mượn các lý thuyết hay thành lập một lý thuyết mới. Các chuyên gia chiết trung kỹ thuật
cho rằng kiểu tiếp cận này khác với hình thức trị liệu theo lối phối hợp một lần nhiều liệu
pháp không thích ứng với nhau về mặt kiến thức và bản chất của con người. Lazarus nói:
“ Thiết lập một lý thuyết tiếp cận chung cho mọi trường hợp cũng vô cùng khó khăn và
rủi ro như cố gắng chụp một tấm hình của một góc vũ trụ. Vì vậy, điều thiết yếu là cần
học hỏi và lục lọi tìm kiếm mọi kiến thức từng có sẵn trong lãnh vực tâm lý trị liệu, để rồi
có thể rút ra được những phương thức và kỹ thuật giúp nâng cao khả năng chữa trị” (6).
2.2. Quan điểm tổng hợp lý thuyết (Theoretical Integration)
Đây là một hình thức kết hợp một vài liệu pháp tâm lý lại với nhau để hy vọng tạo
ra nhiều kết quả chữa trị hơn là chỉ áp dụng một liệu pháp duy nhất. Nói khác đi, quan
điểm này cho rằng cách trị liệu tốt nhất là kết hợp một số lý thuyết tâm lý căn bản cộng
với sự áp dụng phối hợp những kỹ thuật được đề ra trong các lý thuyết đó. Một số
chuyên gia tiêu biểu đã tán trợ cho quan điểm tổng hợp lý thuyết là: -Wachtel với Liệu
pháp tâm vận động chu ky (Cyclical Psychodynamic Psychotherapy), trong đó ông đề
nghị phương thức trị liệu tốt là phối hợp các lý thuyết tâm động cổ điển với lý thuyết
hành vi. -Ryle lại đề nghị Liệu pháp phân tích nhận thức (Cognitive-Analytic Therapy)
với sự phối hợp giữa các lý thuyết tâm động và lý thuyết nhận thức. Các chuyên gia khác
như Prochaska và DiClemente đề nghị Liệu pháp xuyên lý thuyết (Transtheoretical
Approach) với quan niệm rằng cần phải có sự pha trộn, hoà tan các hệ thống lý thuyết
tâm lý chính thức khi muốn áp dụng vào một ca trị liệu (7, 8, 9).
Quan điểm tổng hợp lý thuyết đặc trọng tâm vào sự phối hợp lý thuyết và kỹ thuật
của nhiều trường phái khác nhau để mong muốn sáng tạo ra được một khung trị liệu với
những nhân tố tốt đẹp và thích hợp cho thân chủ. Quan điểm này cho rằng sự kết hợp các
lý thuyết và kỹ thuật trị liệu này phải được hiểu như là một việc làm to lớn và súc tích, có
tính sáng tạo chứ không phải chỉ là một sự cộng lại có tính cách hỗn tạp của các lý thuyết
khác nhau.
2.3. Quan điểm tổng hợp đồng hóa (Assimilative Integration)
Quan điểm này đề nghị thiết lập một phương pháp trị liệu theo cách lấy một hệ
thống lý thuyết làm nòng cốt và đồng thời có thể sử dụng một số các kỹ thuật được chọn
lựa từ các hệ thống lý thuyết khác để phối hợp với ca trị liệu đang thực hành. Các chuyên
303
gia ủng hộ quan điểm này cho rằng đây là phương pháp thực tế và rất uyển chuyển. Thật
ra trong thực tế cũng vậy, hầu hết các chuyên gia chỉ chuyên sở trường với một hệ thống
lý thuyết mà mình đã từng kinh nghiệm và quán triệt, và trong thực hành đôi khi họ phối
hợp lý thuyết của mình với những kỹ thuật rút ra từ các hệ thống lý thuyết khác để áp
dụng khi tiến trình trị liệu bị bế tắt. Nói khác hơn, họ có khuynh hướng không loại bỏ
cách tiếp cận nguyên thủy mà thường tìm cách nới rộng phạm vi thực hành bằng cách
góp nhặt thêm các kỹ thuật của hệ thống khác để gia tăng khả năng chữa trị cho ca bệnh.
Nhưng một số khác lại có ý kiến rằng hình thức phối hợp đồng hóa này như vậy chỉ là
cách mà thực tế đa số chuyên gia đã làm; vậy thì có gì là một lý thuyết chiết trung có tính
sáng tạo mới mẻ?
Có thể nêu ra một số liệu pháp tiêu biểu theo quan điểm tổng hợp đồng hoá như
Liệu pháp tâm động đồng hoá (Assimilative Psychodynamic Psychotherapy) của George
Stricher và Gerry Gold. Lập trường của liệu pháp này là nếu sử dụng trường phái tâm
động phối hợp với các kỹ thuật và phương thức rút ra từ các lý thuyết nhận thức-hành vi,
hệ thống gia đình, và các lý thuyết về nhân văn xã hội thì nhà trị liệu sẽ nới rộng được
tầm nhìn và khả năng trị liệu của mình (10).
Trong khi đó Liệu pháp nhận thức-hành vi đồng hoá (Cognitive-behavioral
Assimilative Integration) được giới thiệu bởi các chuyên gia Castonguay, Newman,
Borkovec, Holtforth, và Maramba lại có quan điểm hơi khác liệu pháp trên một chút,
nghĩa là giảm nhẹ vai trò của liệu pháp tâm động, nhưng nhấn mạnh vai trò thiết yếu của
liệu pháp nhận thức-hành vi trong tiến trình chữa trị. Theo đó, họ cho rằng trọng tâm của
trị liệu là giúp cho thân chủ có khả năng vượt qua những khó khăn về các mặt nhận thức,
cảm xúc và ứng xử “tại đây và bây giờ”. Dù sao các chuyên gia này cũng đồng ý rằng áp
dụng liệu pháp nhận thức-hành vi không thôi vẫn không đủ, nhà trị liệu cũng cần sử dụng
các kỹ thuật của quan điểm tâm động để giúp thân chủ giải toả được các chấn thương, ký
ức đau khổ có thể đã trải qua trong cuộc sống, những khó khăn, ức chế trong các mối
quan hệ, tương tác với tha nhân đã có từ lâu (11).
2.4. Quan điểm yếu tố chung (Common Factors)
Một số chuyên gia khác lại cố gắng tìm kiếm những điểm gọi là yếu tố chung
(commonalities), nghĩa là những yếu tố mang tính chất tương tự và phù hợp nhau hàm
chứa trong các trường phái tâm lý trị liệu khác nhau để rồi thu gộp chúng lại thành một
phương thức chữa trị tổng hợp có hiệu quả hơn. Họ tin rằng những yếu tố chung luôn có
tầm quan trọng trong trị liệu hơn là những yếu tố thường mang ý nghĩa nghịch lý, đối
chọi nhau. Trong cuốn Thuyết phục và chữa lành (Persuasion and Healing) tác giả Frank
304
có nhận định rằng do vấn đề uy tín và tài chánh mà các nhà sáng lập ra liệu pháp thường
cố gắng chứng minh và thuyết phục mọi người rằng lý thuyết của mình là đúng, là độc
đáo và hiệu quả hơn các lý thuyết khác. Những tác giả này thường không có thiện cảm
với mọi nỗ lực tìm thấy những vấn đề, những yếu tố có tính cách chung và nổi bật có khả
năng mang lại hiệu quả chữa trị thường hàm chứa trong các lý thuyết khác nhau (12).
Các chuyên gia tán trợ quan điểm yếu tố chung như Beitman, Soth và Bumby
cho rằng trong tương lai, ngành tâm lý trị liệu sẽ khám phá ra được một phương thức
chữa trị bao gồm sự phối hợp của các yếu tố chung có giá trị chữa trị, và như thế những
điểm nào có tính cách đặc thù nhưng không có giá trị chữa trị của các trường phái khác
nhau sẽ phải biến mất.
Trong khi đó Gardfield, Miller và Duncan thì cho rằng trong trị liệu cần căn cứ
vào các kết quả thực nghiệm chứ không cần những mô thức, kỹ thuật phải áp dụng một
cách nhất định. Các chuyên gia này nhận xét rằng các nhà trị liệu thường có khuynh
hướng bám viú vào lý thuyết, kỹ thuật và phương thức trị liệu mà bỏ quên những kết quả
thực tế do sự phản hồi trực tiếp của thân chủ. Các chuyên gia này cho rằng nhà trị liệu
cần liên tục có sự đánh giá, chẩn đoán thích hợp và đúng đắn những gì thân chủ đã trải
nghiệm qua từng phiên trị liệu để liên tục điều chỉnh công việc chữa trị của mình. Để
thực hiện những điều này, nhà trị liệu cần sử dụng các hình thức và dụng cụ đo lường,
trắc nghiệm để theo dõi biểu đồ diễn tiến kết quả từng giai đoạn trị liệu hầu lấy những
thông tin đó làm mốc đánh giá căn bản cho sự chữa trị kế tiếp.
2.5. Kết luận:
Tóm lại, việc phân ra thành bốn nhóm khác nhau trên bước đường đi tìm sự thống
hợp hay chiết trung cho các trường phái tâm lý trị liệu như đã trình bày ở phần trên chỉ là
tương đối vì nó chỉ có tính cách khác biệt về mặt từ ngữ và quan niệm, mà thật ra
không có sự khác biệt rõ ràng về chức năng trong thực hành. Qua cách trình bày của
các chuyên gia, làm sao có thể vẽ ra những ranh giới rạch ròi trên phương điện thực hành
giữa bốn quan điểm chiết trung kỹ thuật, tổng hợp lý thuyết, tổng hợp đồng hoá, và quan
điểm yếu tố chung? Hơn nữa, các quan điểm tổng hợp gọi là khác nhau này cũng không
có quan điểm nào tính cách nổi bật. Nói cách khác, không có quan điểm tổng hợp/chiết
trung nào có thể hoàn toàn loại bỏ những trường phái lý thuyết tâm lý trị liệu chính đã có,
và cũng không có lý thuyết gia tổng hợp/chiết trung nào sáng tạo ra những kỹ thuật mới
để có thể loại bỏ những kỹ thuật đã có sẵn. Ngoài ra, nếu không có một sự đồng thuận về
những tính chất chung trong số các trường phái tâm lý trị liệu khác nhau thì việc tìm ra
một lý thuyết tổng hợp áp dụng thích hợp chung cho tất cả là vấn đề rất khó có thể xảy ra.
305
Trên hiện trường thực hành, cách chữa trị bằng sự kết hợp của các liệu pháp cá
nhân, gia đình, nhóm và sự kết hợp của dược lý liệu pháp vào tâm lý trị liệu cũng đóng
góp một phần không nhỏ trong phong trào tìm kiếm sự tổng hợp các lý thuyết. Ngày hôm
nay, thuốc men được đưa vào lãnh vực trị liệu tâm lý tâm thần rõ ràng đã là một nỗ lực
phối hợp làm nâng cao hiệu lực cho ngành tâm lý trị liệu. Mặt khác, khuynh hướng áp
dụng những phương thức trị liệu trong đó có bao hàm các quan điểm về văn hóa, tâm linh
và tôn giáo cũng trở nên thịnh hành hiện nay. Các chuyên gia cho rằng đây cũng là một
phần đóng góp vào lối chữa trị theo phương pháp tổng hợp.
Có thể nói rằng trên bước đường tìm kiếm lý thuyết tổng hợp/chiết trung cho
ngành tâm lý trị liệu, các chuyên gia thường bị gò bó với ý tưởng cố hữu rằng sự chiết
trung hay tổng hợp có nghĩa là phải mang ý nghĩa trộn lẫn hay hoà tan; nói cách khác là
các lý thuyết và các khuôn mẫu trị liệu khác nhau cần phải làm thành một. Chính các ý
tưởng này đã trở thành những ám ảnh làm cho các chuyên gia mất đi tính linh hoạt và
uyển chuyển trong những sáng kiến của họ. Đó là lý do mà Norcross và Beutler lưu ý
rằng dù là liệu pháp chiết trung/tổng hợp gì đi nữa thì nó cũng phải được thiết kế một
cách linh hoạt để phù hợp với các nhu cầu và hoàn cảnh của từng thân chủ, chứ không thể
biến nó thành cái khung duy nhất để áp dụng cứng nhắc cho mọi trường hợp (13).
3. Hai quan điểm trị liệu phổ biến
Trong khi vẫn chưa có một lý thuyết chiết trung/tổng hợp có thể thích hợp và hiệu quả
nhất để ứng dụng, trong hiện trường trị liệu tâm lý tâm thần hiện nay, vẫn có hai kiểu
cách chữa trị gọi là phổ biến và được nhiều chuyên gia cho là có những kết quả khả tín
nhất, đó là hình thức liên hợp trị liệu (interdisciplinary treatment) và liệu pháp đa kiêu
mẫu (multimodal therapy).
Hiện nay đối với ngành trị liệu tâm lý tâm thần ở nhiều nơi trên thế giới thì phương
pháp được cho là thích hợp và phổ biến nhất là hình thức liên hợp trị liệu
(interdisciplinary treatment), nghĩa là một đội ngũ bao gồm các thành phần chuyên viên
khác nhau cùng tham gia vào một ca chữa trị. Hình thức trị liệu này rất phù hợp với quan
niệm cho rằng con người là một sinh vật bao gồm một tổng thể của các mặt sinh lý thể
chất, tinh thần tình cảm, và những thuộc tính xã hội trong quan hệ. Mỗi hành vi của con
người, bình thường hay bất thường, đều có nguyên nhân hay kết quả từ sự tác động và
ảnh hưởng không ngừng giữa ba lãnh vực luôn có sự đan kết chặt chẽ với nhau đó. Rõ
ràng một bệnh nhân trầm cảm thì buồn rầu (tâm lý) biếng ăn, mất ngủ (sinh lý) và không
muốn quan hệ tiếp xúc với ai (xã hội). Do đó, một đội ngũ chữa trị thích hợp cho thân
chủ này cần phải bao gồm các chuyên viên tâm lý trị liệu, dược lý trị liệu, dịch vụ xã hội,
306
điều dưỡng viên... Nói rõ hơn, người bệnh cần có một nhà tâm lý chăm sóc đời sống tinh
thần, một bác sĩ cho toa thuốc làm cân bằng sinh hoạt thể chất, và các chuyên viên hỗ trợ
về đời sống thực tế và các mối quan hệ hằng ngày trong xã hội.
Một phương thức trị liệu thứ hai mang tính chất chiết trung/ tổng hợp được các
chuyên gia tâm lý hiện nay ưa chuộng là liệu pháp đa kiểu mẫu (Multimodal Therapy)
của tiến sĩ Arnold Lazarus đã được đề cập trong mục quan điểm chiết trung kỹ thuật
(technical eclecticism) ở trên.
Lazarus cho rằng liệu pháp đa kiểu mẫu của ông nhấn mạnh vào phần thực hành chứ
không nghiêng hẳn vào một lý thuyết nào đã có. Ông nhận định rằng tiếp cận trị liệu phải
có sự am hiểu sâu rộng và mang tính hệ thống. Muốn vậy thì phải nhìn thấy chân dung
toàn bộ của cái gì thuộc về con người. Ông mô tả con người của chúng ta căn bản là một
cơ thể sống bao gồm những phần tổng hợp của tâm-sinh lý-hoá chất. Sự sống và các hành
vi của một người là sản phẩm của mọi diễn tiến trong hành động và phản ứng, cảm giác,
tình cảm, tưởng tượng, suy nghĩ, và sự tương tác với các đối tượng bên ngoài. Từ quan
điểm đó Lazarus có nhận xét rằng bất cứ bệnh nhân nào cũng vậy, hầu như họ có rất
nhiều vấn đề liên quan nhau cần được giúp đỡ chứ không đơn giản chỉ có một. Do đó ông
cho rằng một liệu pháp đa diện (đa kiểu mẫu), bao gồm nhiều khía cạnh trong cách tiếp
cận vấn đề là thích hợp nhất, ông gọi là BASIC I.D (14).
BASIC I.D là chữ viết tắt bằng cách lấy chữ cái đầu của tên của các yếu tố dưới đây:
B= Behavior (hành vi)
A= Affect (tình cảm, cảm xúc, khí sắc, khí chất)
S= Sensation (cảm giác, cảm nhận)
I= Imagery (ý tưởng, tưởng tượng, mơ mộng)
C= Cognition (nhận thức, tri giác, tư duy)
I= Interpersonal relationship (các mối quan hệ liên cá nhân)
D= Drug/ Biology (Từ “drug” ở đây dùng để chỉ tất cả những điều kiện thuộc về
cơ thể trong hiện tại, bao gồm tình trạng thuốc men, các chất dinh dưỡng, vệ sinh cơ thể,
vận động thể dục thể thao, và phần sinh lý và bệnh lý của cơ thể).
307
Theo tác giả, liệu pháp đa kiểu mẫu BASIC I.D là phương thức trị liệu bao hàm toàn
bộ tính khí và nhân cách của thân chủ. Nó có khả năng giải thích và kiểm tra chức năng
của hành vi và mọi sự tương tác của thân chủ. Xuyên qua liệu pháp đa kiểu mẫu, nhà trị
liệu có thể giải đoán và làm việc với thân chủ trên mọi góc cạnh, từ các điều kiện thuộc
về xúc cảm cho đến tư duy nhận thức, mơ ước, cách ứng xử, và những dấu hiệu hay triệu
chứng thuộc về tinh thần và thể chất của thân chủ. Ngoài ra, liệu pháp đa kiểu mẫu cũng
không bỏ qua những vấn đề thuộc về văn hoá, xã hội, chính trị, và môi trường sống có
liên quan đến người thân chủ, vì thông thường muốn giải quyết rốt ráo những hành vi
chệch hướng hay triệu chứng bệnh lý của thân chủ thì cũng cần phải liên hệ đến những
yếu tố có thể có nguyên nhân xuất phát từ các vấn đề nêu trên.
Liệu pháp đa kiểu mẫu nhấn mạnh đến tính độc đáo của mỗi thân chủ chứ không tuân
thủ theo một khuôn mẫu trị liệu đặc trưng nào. Nói cách khác, tùy theo tính cách và điều
kiện của mỗi thân chủ mà ngay từ ban đầu nhà trị liệu có những hình thức điều hành khác
nhau. Nhà trị liệu có thể đóng vai trò thụ động (lắng nghe, ghi nhận, phản ảnh) đối với
thân chủ này, nhưng lại chủ động (tích cực, đối chất, hướng dẫn) đối với thân chủ khác.
Nhà trị liệu theo BASIC I.D phải xem xét các đặc điểm nổi bật của thân chủ và những
vấn đề của họ để quyết định tiến hành ca trị liệu. Ví dụ thân chủ đang trong cơn loạn thần
với những hành vi kỳ lạ và tư tưởng rối loạn thì việc trước tiên là phải chuyển thân chủ
đến trung tâm chữa trị tâm thần. Hoặc nếu có bằng chứng cho thấy thân chủ có ý định
giết người hay tự sát thì cũng phải đưa thân chủ đến bệnh viện để làm hạ cơn xúc cảm
trước khi có thể tiến hành tâm lý trị liệu với thân chủ.
Bản chất của liệu pháp đa kiểu mẫu là chiết trung ky thuật, nó là một khuôn khổ trị
liệu phù hợp và bao quát mọi vấn đề, được hình thành từ sự pha trộn hài hoà của các lý
thuyết tâm lý khác nhau. Liệu pháp đa kiểu mẫu có thể áp dụng cho cá nhân và gia đình.
Trong thực hành, liệu pháp đa kiểu mẫu vẫn luôn cho rằng mối quan hệ trị liệu là yếu tố
then chốt để ca trị liệu có cơ hội tiếp nối suôn sẻ và thành công. Trong phiên trị liệu đầu
tiên, sau khi thu thập đầy đủ các sự kiện thuộc về cá nhân của thân chủ, nhà trị liệu sẽ
đánh giá và nắm bắt vấn đề gì là nổi bật và ưu tiên nhất cần phải bắt đầu với thân chủ.
Nếu thân chủ trình bày rằng đang gặp khó khăn với nhiều vướng mắc, nhà trị liệu sẽ hỏi:
“Điều gì đang làm anh/chị bận tâm nhất?” hoặc “Theo ý anh/chị thì ngay bây giờ điều gì
cần phải giải quyết trước nhất?”. Nói khác hơn, nhà trị liệu không phải cứ làm việc cứng
ngắc và rập khuôn theo trình tự sắp xếp của BASIC I.D mà phải nương theo yêu cầu của
thân chủ để bắt đầu.
Liệu pháp đa kiểu mẫu có hai kỹ thuật chính trong tiến trình đối thoại với thân chủ:
308
- Thứ nhất là kỹ thuật theo dõi hay bám sát (tracking), nghĩa là nhận định và
tiến hành làm việc ngay với vấn đề gì mà thân chủ quan tâm nhất trong hiện tại chứ
không lệ thuộc vào một mô thức đã được liệt kê theo thứ tự. Mỗi thân chủ đều có
những trải nghiệm khác nhau trong quá trình trăn trở với những vấn đề của họ. Nếu
cảm xúc là vấn đề nổi bật nhất của thân chủ thì trong trường hợp này nhà trị liệu có
thể giải đoán vấn đề của thân chủ theo khuôn mẫu như sau: SCIB (sensory-cognitive-
imagery-behavior), tức là cảm xúc (S) dẫn đến nhận thức sai lạc (C) đưa tới suy tư mơ
mộng huyễn hoặc (I) cuối cùng là hành động bất thường (B). Nếu theo dõi và cảm
thấy vấn đề nhận thức là nguyên nhân mấu chốt của triệu chứng của thân chủ thì
khuôn mẫu chẩn đoán sẽ là CISB (cognitive-imagery sensory-behavior), tức là nhận
thức sai lạc (C) đưa đến suy nghĩ, tưởng tượng, mơ mộng huyễn hoặc (I) đưa đến cảm
xúc quá đáng (S) đưa tới hành vi bất thường (B). Nếu vấn đề của thân chủ có nguyên
nhân bắt nguồn từ một mối quan hệ (I) nào đó thì khuôn mẫu giải đoán sẽ thay đổi
theo thứ tự I.BSCA (interpersonal-behavior-sensory-cognitive-affective), v, v…
Nói tóm lại, liệu pháp đa kiểu mẫu cho phép nhà trị liệu nhìn thấy vấn đề của
thân chủ một cách uyển chuyển chứ không tuân theo một khuôn mẫu cứng nhắc,
không thể thay đổi như một số các liệu pháp khác. Bằng cách theo dõi và bám sát vào
một chuỗi những sự kiện đã diễn ra khiến thân chủ hôm nay phải tìm kiếm sự giúp đỡ,
nhà trị liệu như vậy đã tạo điều kiện cho thân chủ có cơ hội nhận thức được nguyên
nhân vấn đề của mình cũng như những gì chính xác cần phải tiến hành và giải quyết
trong các phiên trị liệu.
- Thứ hai là kỹ thuật bắt cầu (bridging) được cho là một kỹ thuật mà theo đó
nhà trị liệu biết cách lèo lái những vấn đề thân chủ đang trình bày, chuyển đổi từ điểm
này qua điểm khác một cách êm thắm và có chủ đích, để rốt cuộc dẫn dắt cuộc đối
thoại đi vào hướng vừa thích hợp vừa có lợi cho thân chủ. Kỹ thuật này giúp tránh
được cách đối thoại theo kiểu đối chất hoặc là cuộc đối thoại bị bế tắt khi thân chủ
quên, tránh né hay không muốn đi sâu vào một vấn đề nào đó mà nhà trị liệu thấy cần
thiết phải nắm bắt. Theo liệu pháp đa kiểu mẫu thì thân chủ được tự do bắt đầu cuộc
đối thoại về một lãnh vực nào đó mà anh/cô ta quan tâm nhất, sau đó nhà trị liệu sẽ
lần lượt dẫn dắt thân chủ đi vào những kênh đối thoại có ý nghĩa và lợi ích hơn cho
việc chữa trị. Hãy xem thí dụ sau đây:
Thân chủ: Tôi thấy mình bị người ta xem thường một cách quá đáng, không
những trong gia đình mà tại công ty tôi đang làm cũng vậy.
Nhà trị liệu: Bị xem thường như vậy thì anh cảm thấy thế nào?
309
Thân chủ: (không trả lởi thẳng câu hỏi) Tôi có hai người anh, ai cũng học
hành thành đạt và có công việc làm tốt nên cha mẹ tôi thương yêu và nuông chiều.
Mọi người xem tôi như không có mặt trong gia đình. Tại công sở thì tôi là nhân
viên hạng bét vì không có nhiều học vấn và lương tiền thì quá ít ỏi.
Nhà trị liệu: (tiếp tục lắng nghe và góp ý vào những ý nghĩ của thân chủ)
Tại sao lại như thế? Vậy anh có hay chuyện trò gì với hai người anh của anh
không?
Thân chủ: Họ bận đi họp hành suốt ngày tôi làm gì có dịp nói chuyện với
họ?
Nhà trị liệu: Thế thì ở nơi anh làm việc có bao giờ anh nghe ai đó nói điều
gì tỏ ra khinh bỉ hay xem thường anh không?
Thân chủ: Nhìn thái độ và cách cư xử của họ là tôi biết ngay chứ cần gì
phải nghe.
Nhà trị liệu: (bắt cầu) (trở lại câu hỏi trước để thăm dò sâu hơn về mức độ
cảm xúc của thân chủ khi cảm thấy mình bị người ta xem thường) Trong những
trường hợp như thế thì anh cảm thấy ra sao?
Thân chủ: Tôi thấy ruột gan tôi như sôi lên vậy.
Nhà trị liệu: (muốn thân chủ tiếp tục bộc lộ đầy đủ hơn về cảm giác của
mình) Rồi anh thấy sao nữa? Tinh thần anh lúc đó ra sao?
Thân chủ: Tất nhiên là tôi quá giận dữ, đầu óc tôi như rối lên với nhiều ý
nghĩ. Tôi vừa giận vừa cảm thấy buồn bực, chán nản…
(cuộc đàm thoại còn nhiều tiếp nối)
Đoạn đối thoại trên chỉ là một ví dụ đơn giản về kiểu đàm thoại theo kỹ thuật bắt
cầu. Cách làm này có nhiều chủ đích: -tìm hiểu đầy đủ chi tiết hơn về một khía cạnh nào
đó trong các vấn đề của thân chủ. -tạo thêm cơ hội cho thân chủ có dịp trình bày hết
những gì cần phải nói ra để tâm trí giảm bớt căng thẳng. –để thân chủ thấy rằng nhà trị
liệu luôn quan tâm đến mọi vấn đề và luôn nói chung tiếng nói của thân chủ.
310
4. Tổng kết
Cũng tương tự như quá trình sinh hoạt đầy tính huyên náo và phân rẽ của các trường
phái tâm lý học truyền thống đã từng xảy ra trong quá trình phát triển môn khoa học tâm
lý trị liệu, cuộc tìm kiếm trong gần 20 năm qua cũng đã gây ra nhiều bàn cãi, tranh luận
ồn ào. Tuy thế, rút cuộc vẫn không có một quan điểm nào khả dĩ mang lại sự đồng thuận
về một giải pháp chung nhất cho liệu pháp chiết trung/tổng hợp để làm mực thước cho sự
thực hành của các nhà trị liệu tâm lý. Nhưng đứng trên một góc cạnh khác, những quan
điểm khác biệt nhau giữa các chuyên viên phải nên nhìn nhận đó là một hành động thật
sự cần thiết để các nhà trị liệu gia tăng sự hiểu biết về môn học phức tạp cho mà họ đang
theo đuổi; như thế, đây là điều đáng được khích lệ chứ không phải xem đó là một sự mâu
thuẫn, một dịp để cải vã, chống đối nhau.
Dù công cuộc tìm kiếm cho con đường tương lai trong ngành tâm lý trị liệu còn dài,
và ngay cả cho đến nay những bằng chứng cụ thể về tính hiệu quả, hiệu lực, tính khoa
học thực nghiệm của bộ môn tâm lý trị liệu vẫn còn nhiều bàn cãi, tâm lý trị liệu vẫn
nghiễm nhiên chiếm giữ một vị trí cần thiết trong việc nâng cao cuộc sống con người và
luôn được sự ủng hộ của nhiều khu vực cộng đồng văn minh trên thế giới. Cũng như
thuốc men trong ngành y và luật pháp áp đặt cho xã hội con người, sự xuất hiện của
ngành tâm lý trị liệu có thể được xem là một sứ mạng, là một yếu tố thiết yếu không thể
không có cho nỗ lực đem lại cuộc sống an bình của nhân loại.
Trong thực hành hiện nay, hầu hết các chuyên gia tâm lý đều sử dụng kinh nghiệm sở
trường của cá nhân, cộng với kiến thức được đào tạo từ các học viện chuyên dạy những
đề mục chuyên môn theo sở thích lựa chọn của học viên. Điều này không có gì là sai trái
đối với bản chất của ngành tâm lý trị liệu, nhưng qua đó ta có thế xác định được rằng
phạm trù thực hành tâm lý trị liệu là một địa bàn rộng lớn, có khi là không có giới hạn, nó
song song và đồng nghĩa với tính chất vô giới hạn của những vấn đề xảy ra trong cuộc
sống của cộng đồng nhân loại.
Cá nhân hành nghề tâm lý trị liệu có quyền sử dụng sở trường của mình trong công
tác chữa trị có tính chuyên môn, nhưng điều này không có nghĩa là cá nhân không phải
chịu trách nhiệm về những sai trái và hư hỏng do khả năng kém cỏi trong kiến thức và
kinh nghiệm chuyên môn của mình. Tâm lý trị liệu không phải là môn toán học buộc phải
có những con số giải đáp chính xác, cần phải áp dụng chính xác những công thức và định
đề đã được sắp xếp sẵn. Thế nhưng tâm lý trị liệu rất cần đến kiến thức và kinh nghiệm;
nghĩa là càng nghiên cứu học hỏi, càng thấu hiểu và quán triệt tất cả những quan điểm,
311
lý thuyết, phương thức, kỹ thuật khác nhau giữa các trường phái sẽ càng giúp gia tăng
kiến thức và tài khéo cho người hành nghề.
----------------------------------
312
Câu hỏi:
1- Theo ý anh/chị thì những nỗ lực tìm kiếm một liệu pháp chữa trị có tính tổng
hợp/chiết trung của các chuyên gia tâm lý có thừa thải và vô ích không?
2- Theo ý anh/chị thì trong bốn hướng tiếp cận được các chuyên gia đề nghị cho liệu
pháp tổng hợp/chiết trung hướng tiếp cận nào tỏ ra bao quát và phù hợp nhất?
3- Những yếu tố quan trọng nào làm cho anh/chị có thể hy vọng là một ca trị liệu sẽ
có chiều hướng thành công về sau?
4- Nhà trị liệu cần hội đủ những yếu tố nào để áp dụng lý thuyết tổng hợp/chiết trung
trong một ca trị liệu?
313
PHẦN C
Tóm lượt nội dung:
Phần C là phần thực hành tâm lý trị liệu, gồm có 5 mẫu thí dụ cho năm trường hợp khác
nhau theo cách thức trị liệu của 5 liệu pháp chính, được xem là có tính độc lập về quan
niệm bệnh lý, khác nhau về các phương cách và kỹ thuật tiếp cận cũng như các kiểu cách
trong tương tác và đối thoại.
Những ca trị liệu làm mẫu này chỉ là những kịch bản tưởng tượng, có mục đích giúp cho
học viên biết áp dụng những phần lý thuyết đã học vào thực tế công việc trị liệu của một
số trường phái tâm lý nổi bật. Những nội dung thông tin hàm chứa trong các ca mẫu này
chỉ là hư cấu, không có ý định ám chỉ đến bất cứ một trường hợp cụ thể nào; do đó, nếu
có những sự kiện trùng lặp hay tương tự thì chỉ là vấn đề ngẫu nhiên, ngoài ý muốn của
người biên soạn.
Thông thường một hợp đồng tâm lý trị liệu muốn được hoàn thành thì phải qua một tiến
trình trị liệu gồm có ba giai đoạn dài ngắn tùy theo mỗi trường hợp. Tuy thế, trong khuôn
khổ hạn định của một cuốn giáo trình, mục đích của các ca trị liệu mẫu dưới đây là chỉ
ghi tóm tắt lại cách điều hành và những phần đối thoại đặc biệt để học viên làm quen
với các phương pháp và kỹ thuật trị liệu của mỗi trường phái được liệt kê dưới đây:
Chương 18: Một ca thí dụ mẫu của liệu pháp phân tâm học.
(Thực hành trị liệu theo phân tâm học là công việc đòi hỏi sự thông hiểu sâu sắc về lý
thuyết phân tâm và tâm động. Do đó, học viên nào muốn thực hành sở trường liệu pháp
này thì cần nỗ lực tra cứu thêm và học hỏi nhiều kinh nghiệm qua thực tế và đồng nghiệp.
Học viên chuyên ngành cấp đại học cũng cần phải thông hiểu các phần lý thuyết của liệu
pháp, dù cho không đặt nặng về phần thực hành).
Chương 19: Một ca thí dụ mẫu của liệu pháp Nhận thức –Hành vi.
Chương 20: Một ca thí dụ mẫu của liệu pháp Hiện sinh/Nhân văn.
Chương 21: Một ca thí dụ mẫu của liệu pháp Gia đình.
314
Chương 22: Một ca thí dụ mẫu của liệu pháp Tổng hợp/Chiết trung.
------------------------------
315
CHƯƠNG 18
CA TRỊ LIỆU PHÂN TÂM HỌC

1. Tóm lượt lý thuyết:
a. Quan niệm bệnh lý và phương pháp trị liệu:
Phân tâm học quan niệm hầu hết các loại rối nhiễu tâm lý tâm thần đều có tính tâm
căn (neurotic). Tâm căn là những triệu chứng rối loạn tâm trí có nguyên nhân từ các cảm
xúc, chấn thương, ẩn ức, khát vọng và tham muốn… từng bị đè nén, bóp méo, và chôn
vùi trong vô thức khởi đi từ trẻ thơ mà không có cơ hội thoát ra khỏi tâm trí. Theo Freud,
những triệu chứng tâm căn là nguyên nhân phát sinh ra nhiều dạng bệnh lý tinh thần và
nhân cách khác thường, như tâm trạng lo âu, buồn khổ, nóng giận, sợ hãi, ám ảnh cưỡng
bức, nghiện ngập, cá tánh lập dị, lệ thuộc, đồng tính luyến ái, v, v… Qua kinh nghiệm
chữa trị căn bệnh gọi là chứng điên loạn tâm căn (hysterical disorder) (một căn bệnh ngất
xỉu nhưng hoàn toàn không có bằng chứng gì liên quan đến sự hư hỏng của phần sinh lý
thể chất), Freud và các tâm lý gia tâm động (psychodynamic) tin tưởng rằng quan điểm
tâm sinh (psychogenic) của họ về các triệu chứng tâm bệnh là một lập trường đúng đắn.
Đặc biệt trong phân tâm học, Freud dùng thuật ngữ “sự ngưng đọng năng lượng
tâm lý” (fixation of psychic energy) để nhấn mạnh đến những tình trạng trục trặc, không
vượt qua được một cách êm thắm các giai đoạn phát triển đầu đời của một cá nhân, trong
đó cái được gọi là phức cảm hay mặc cảm Oedipus (đứa trẻ trai thường thích mẹ ghét
cha) và mặc cảm Electra (đứa trẻ gái thường thích cha ghét mẹ) là hai khuynh hướng
quan trọng trong số các nhu cầu thuộc về bản năng. Theo Freud, những mặc cảm có liên
quan đến giới tính này cũng như các nhu cầu đòi bú, đòi ngủ, đòi được nuông chiều…
ngay từ lúc hài nhi mới sinh ra là những động năng thôi thúc tự nhiên của phần sinh lý cơ
thể trong con người. Thế nhưng trong quá trình đứa trẻ phát triển tư tưởng và cảm xúc,
những xung năng và thôi thúc của thể lý dần dà được biến thể để trở thành những nhu cầu
tâm lý như sự mơ ước, tưởng tượng, khao khát, tham vọng, suy tính, hiếu chiến, đắn đo,
sợ hãi, lo lắng, ám ảnh… tạo thành những động năng luôn có sự tranh chấp, đối kháng,
thôi thúc và đè nén lẫn nhau trong nội tâm.
Tóm lại, tuy phân tâm học thừa nhận tính đặt định bẩm sinh và di truyền của phần thể
lý, nhưng ông luôn nhấn mạnh về tầm quan trọng của mối tương quan có tính năng động
giữa các xung lực của bản năng sinh lý và các trải nghiệm trong tuổi trẻ đối với sự
phát triển và hình thành nhân cách. Nói cách khác, những triệu chứng tâm căn hiện tại
316
của thân chủ đều có gốc rễ từ những xung đột lâu dài giữa các yếu tố tâm lý đang ẩn náu
trong phần vô thức của thân chủ. Như thế, nếu khai quật hay tẩy trừ được các chấn
thương, ẩn ức, cảm xúc phi lý, mặc cảm tội lỗi…thì có nghĩa là nhà trị liệu đã giải quyết
được vấn đề, giúp thân chủ có được sự hiểu biết rộng rãi hơn về cơ cấu tâm sinh lý của
họ, để thân chủ trở về lại với con người thật của mình và để có cuộc sống mới thích ứng
với thực tại.
Phân tâm học không phải là một loại liệu pháp dùng để chữa trị những vấn đề bệnh lý
có tính nguy cơ và khẩn cấp. Mục đích của nó là giải quyết những vấn đề đang tiềm ẩn
trong sinh hoạt vô thức của cá nhân; chẳng hạn, những khó khăn hay mặc cảm liên quan
đến tư tưởng, thái độ, cảm xúc, những ứng xử có tính bệnh lý trong sinh hoạt thường
ngày liên quan đến công việc, hôn nhân, các mối quan hệ với tha nhân, v, v, …Liệu pháp
phân tâm là một tiến trình phân tích, giải thích và định hướng lại nhân cách của người
bệnh, thường đòi hỏi thời gian chữa trị lâu dài để dựng lại những trải nghiệm trong
quá khứ và khơi thông các yếu tố mâu thuẫn nội tâm như là cách để giúp thân chủ
tìm lại được con người thật của mình. Một số phương pháp và kỹ thuật thường được
nhà phân tâm trị liệu sử dụng như sau:
- Phương pháp tiếp cận của phân tâm học thường tỏ ra lỏng lẻo và thư giãn
ngay từ ban đầu. Nhà trị liệu để cho thân chủ tự do ngã lưng hay nằm trên cái ghế dài
và có thể ngồi phía sau hay một chỗ hơi xa để tránh sự quan tâm chú ý của thân chủ.
Nhà trị liệu gợi ý cho thân chủ có thể nói lên bất cứ điều gì hiện ra trong tâm trí trước
nhất, không cần thứ tự, ý nghĩa hay nội dung. Kỹ thuật này gọi là hình thức “tự do
liên tưởng” và nhà trị liệu luôn giữ vị trí trung lập, không ngăn trở, can thiệp bằng
những câu hỏi hay đối chất, và cũng không tỏ ra có những cử chỉ hay phản ứng khác
thường. Nhưng nhà trị liệu cần lưu ý ghi chép những sự kiện được cho là quan trọng
trong câu chuyện của thân chủ. Trong những lần gặp mặt về sau, khi thân chủ quen
dần với mối quan hệ trị liệu thì lúc đó nhà trị liệu có thể tham dự vào câu chuyện của
thân chủ bằng những câu hỏi để vừa soi sáng thêm những khúc mắc vừa hướng dẫn
thân chủ đi sâu hơn vào sự tìm hiểu về nội tâm của mình.
- Phân tâm học quan niệm rằng một khi thân chủ đã muốn tìm đến nhà trị liệu
tức là trước sau gì sự trình bày của họ cũng sẽ cho thấy một chuỗi những sự kiện
chính yếu đã xảy ra trong đời họ, bao gồm gia đình, cha mẹ, tuổi thơ, học hành, công
việc, quan hệ với thân thuộc và tha nhân, những trải nghiệm trong đời, các tai nạn, ký
ức khổ đau, tình yêu, tình dục…Tuy nhiên, để sắp xếp thứ tự theo thời gian và tìm ra
ý nghĩa đích thực cho chuỗi sự kiện và biến cố về cuộc đời mà thân chủ đã kể, vào lúc
317
này nhà trị liệu sẽ sử dụng kỹ thuật đối chất, nghĩa là đặt những câu hỏi chất vấn và
điều tra thêm những gì còn mơ hồ trong câu chuyện của thân chủ.
- Nhà trị liệu phân tâm không chính thức kêu gọi thân chủ phải có sự hợp tác
trực tiếp và tích cực, nhưng khi thân chủ có những hiện tượng gọi là cưỡng chống thì
nhà trị liệu phải sẵn sàng chất vấn để làm rõ vấn đề; chẳng hạn, thân chủ có những
hành vi im lặng không chịu trả lời, miễn cưỡng tuân theo các đề nghị, hay thường đi
quá sớm hoặc quá trễ trong các buổi hẹn… Nhà trị liệu nên xem các hiện tương này
như là những dấu hiệu biểu hiện những gì đang bị đè nén trong nội tâm của thân chủ.
Ngoài ra, nhà trị liệu phân tâm cũng cần phát hiện và thảo luận để giải quyết hiện
tượng gọi là chuyển tâm của thân chủ để giúp thân chủ thấy rõ những cảm xúc và tình
cảm có tính định kiến của mình, và cũng luôn chú ý để giảm thiểu hiện tượng gọi là
chuyển tâm ngược của chính mình.
- Đối với phân tâm học, các hiện tượng giấc mơ, những cử chỉ, lời nói có tính
cách bối rối, nhầm lẫn, hay tỏ vẻ hận đời, yếm thế, hoặc có tính cách tiếu lâm hay thô
tục…đều có những ý nghĩa nào đó ở cả hai tầm mức công khai và tiềm ẩn. Do đó, nhà
trị liệu cần khuyến khích thân chủ thuật lại một số giấc mơ nào thường hay xuất hiện
trong giấc ngủ, và cùng với thân chủ thảo luận để phỏng đoán những mấu chốt và ý
nghĩa của chúng đối với những gì từng bị đè nén trong lãnh vực vô thức của thân chủ.
- Khi chuỗi sự kiện và biến cố do thân chủ tự nói ra được sắp xếp có trình tự và
ý nghĩa, nhà trị liệu bắt đầu công việc làm sáng tỏ mọi vấn đề theo quan điểm chuyên
môn của mình. Theo đó, tuần tự khơi lại những sự kiện then chốt có tính nhân quả,
kiên trì bàn thảo lui tới và cắt nghĩa để thân chủ hiểu được nguyên nhân cội nguồn của
các triệu chứng mình đang mắc phải. Không những thế, những gì thân chủ đang còn
mù mờ, khúc mắc, hay những thái độ tích cực lẫn tiêu cực của thân chủ đã từng biểu
hiện trong tiến trình trị liệu cũng cần được làm sáng tỏ.
- Cuối cùng là giai đoạn giải thích, trong đó nhà trị liệu giúp thân chủ hiểu biết
rõ hơn những sinh hoạt không bao giờ ngơi nghỉ của tinh thần, đặc biệt là trong phần
vô thức của nội tâm, giải thích những cảm xúc, ký ức thời niên thiếu, giấc mơ, ẩn ức,
chấn thương, tính tương quan nhân quả của các hiện tượng tâm lý và những tác động,
ảnh hưởng đến từ môi trường bên ngoài. Lưu ý là giai đoạn giải thích chỉ nên bắt đầu
khi nhà trị liệu cảm thấy thân chủ sẵn lòng chịu lắng nghe. Khi thân chủ chịu lắng
nghe những giải thích (theo quan niệm chuyên môn chủ quan của nhà trị liệu) là lúc
thân chủ bắt đầu tiếp nhận (thân chủ có được khả năng nội thị) một sự hiểu biết mới
318
mẻ về tính chất của những vấn đề của mình. Phân tâm học xem đây là giai đoạn hóa
giải hay khơi thông.
b. Đối tượng trị liệu
Đối tượng lý tưởng của liệu pháp phân tâm thường là những cá nhân có trình độ học
vấn, ít ra là phải ở mức kiến thức có thể phân biệt được sự khác nhau giữa hai lãnh vực
thể lý và tinh thần của sự sống, cũng như phải hiểu được những tính chất trừu tượng của
nhân cách, bản ngã, và những sự khác biệt của các hiện tượng cảm xúc, tư duy, ký ức,
những sinh hoạt tâm lý mang tính vô thức và ý thức, v, v, …Nói tóm lại, thân chủ tối
thiểu phải có học vấn trung bình và trí thông minh đủ để nhận biết, hợp tác, đàm đạo,
diễn đạt tâm tư, suy luận và chấp nhận. Tuổi tác của thân chủ phù hợp nhất cho liệu pháp
phân tâm là những thành phần đã đến tuổi trưởng thành về trí tuệ nhưng cũng chưa đến
độ tuổi bắt đầu có nhiều nguy cơ thoái hoá về tâm trí.
Phân tâm trị liệu là một phương thức tái cấu trúc nhân cách, do đó, thân chủ phải là
những cá nhân có sự cam kết và lòng kiên nhẫn để trải qua một tiến trình trị liệu lâu dài.
2. Ca trị liệu điển hình
Sau đây là ca trị liệu mẫu đơn giản có tính cách hư cấu, dựa theo kinh nghiệm tại hiện
trường thực hành, được lựa chọn để trình bày nhằm mục đích giới thiệu cách suy nghĩ,
đánh giá, và giải quyết vấn đề theo quan điểm của nhà trị liệu phân tâm:
Qua cuộc gọi lấy hẹn từ tuần trước, được biết thân chủ là Tuấn 28 tuổi, độc thân, hiện
là phó giám đốc của một chi nhánh thuộc công ty xuất nhập hàng hóa toàn quốc do cha
anh làm tổng giám đốc. Lý do anh muốn gặp nhà trị liệu vì luôn cảm thấy buồn bực, mệt
mỏi, khó chịu, băn khoăn, lo lắng, tâm trạng không lúc nào được vui và thanh thản, và
hay có những cơn nhức đầu, được trị liệu bằng nhiều loại thuốc khác nhau mà vẫn không
có hiệu quả giảm thiểu. Bác sĩ gia đình đã mấy lần khuyên anh nên tìm gặp bác sĩ tâm lý.
Tuấn xuất hiện đúng giờ trong cuộc hẹn đầu tiên. Anh ăn mặc chải chuốt và gọn gàng.
Thái độ hơi bỡ ngỡ, lưỡng lự và rụt rè.
Không như các liệu pháp tâm lý khác đòi hỏi phải có cuộc phỏng vấn sâu rộng để có
một lý lịch đầy đủ về bản thân và quá trình bệnh tật của thân chủ ngay trong phiên gặp
đầu tiên, nhà trị liệu phân tâm (NTL), trái lại, không đặt nhiều câu hỏi mà chỉ khuyến
khích thân chủ (TC) tự do nói bất cứ điều gì về mình. TC được gợi ý có thể ngồi hay nằm
319
thoải mái trên ghế dài và NTL ngồi ở vị trí hơi xa hoặc phía sau, tránh đối diện trực tiếp
để tinh thần TC khỏi bị phân tán.
Trước thái độ không mấy nồng nhiệt và quan tâm của NTL trong lần gặp đầu tiên,
Tuấn cảm thấy mất hết sự hứng khởi trong cuộc đàm đạo và đột nhiên có phản ứng tự vệ.
Anh giữ im lặng rất lâu, thường ngập ngừng hay nói những câu xã giao bâng quơ không
có liên quan gì với bản thân mình. Để phá vỡ không khí tẻ nhạt và sự hợp tác miễn cưỡng
của Tuấn, NTL buộc lòng phải đặt những câu hỏi để khai thông cuộc nói chuyện. Dưới
đây là tóm lượt vài câu trả lời của Tuấn:
NTL: Anh nghĩ tôi có thê giúp anh được điều gì?
TC: Tôi không biết. Tôi chỉ được bác sĩ gia đình khuyên nên đến gặp ông thôi.
NTL: Anh có chuyện gì quan trọng kê cho tôi nghe không?
TC: Tôi thấy chẳng có gì là quan trọng. (Ngập ngừng). Tôi thấy mình cũng ổn
thôi.
NTL: Công việc làm ăn và không khí gia đình anh thế nào? Anh có cảm thấy bằng
lòng và vui ve không?
TC: Tôi thấy mọi việc đều tốt. Tôi làm việc trong công ty của cha tôi. Cha tôi lo
cho tôi tất cả.
Mặc dù có những thái độ và không khí tẻ nhạt ban đầu, Tuấn vẫn tiếp tục giữ hẹn với
NTL theo khuyến cáo của bác sĩ gia đình. Sau các buổi làm việc trong giai đoạn đầu,
Tuấn trở nên cởi mở và thành thật hơn trong các cuộc đối thoại. Trong toàn bộ những câu
chuyện Tuấn kể theo tính cách tự do liên tưởng, NTL theo dõi và ghi chú được một số
vấn đề trong lời tâm sự của anh như sau:
Người ta thường nói tôi là một người may mắn khi họ thấy sự vững vàng và
thành đạt trong công ăn việc làm của tôi. Bạn bè của tôi cũng thường tỏ thái độ ganh
tị với cuộc sống hiện tại của tôi. Nhưng bản thân tôi lại không nghĩ như vậy. Tôi
thường xuyên có cái cảm giác gì đó không ổn về mình, không an tâm và hứng thú
trong sinh hoạt và giao tiếp thường ngày. Mọi việc tôi làm xong trong ngày chỉ là do
cố sức chứ không thấy dễ dàng thoải mái và vui thích. Hình như cảm giác không ổn
320
này đã bắt đầu xuất hiện khá lâu kê từ khi cha tôi bảo tôi chọn ngành quản trị kinh
doanh lúc tôi mới đăng ký vào đại học. Tôi thật sự không thích ngành học này.
Khi còn ở trung học tôi thường mơ được theo đuổi các môn học về văn chương
đê hy vọng sau này trở thành nhà văn, nhà báo tên tuổi. Nhưng tôi phải nghe lời cha.
Tôi đã quá vất vả trong chương trình 4 năm học, và bị thiếu điêm trong ky thi tốt
nghiệp, phải nhờ đến sự can thiệp của cha tôi. Sau đó ông đưa tôi vào làm việc trong
công ty của ông và cất nhắc tôi lên các chức vụ quá sớm khiến mọi người phải ngạc
nhiên, gọi là đê tạo niềm phấn khởi trong công việc cho tôi. Ông thường bảo rằng
ông đã bỏ ra cả một đời chăm lo làm ăn đê ngày hôm nay có được một công ty có tầm
vóc cả nước và một sản nghiệp to lớn mà ông tuyệt đối không muốn chia se cho ai,
nên ông yêu cầu tôi phải phấn đấu, nối nghiệp ông đê bảo vệ cái tài sản to lớn đang
nằm trong tay gia đình.
Tôi rất sợ tính nghiêm khắc của cha tôi nên xưa nay đều phải vâng lời bất cứ
điều gì ông chỉ bảo, vã lại mẹ tôi cũng không hề giúp can thiệp được điều gì cho tôi
cả, vì so với hình ảnh nổi bật của cha tôi thì bà chỉ là cái bóng mờ trong gia đình,
luôn chỉ biết nghe lời cha tôi thôi. Hiện tại tôi phải đối diện với những công việc
nhàm chán hằng ngày, những đối tác mưu mô, lạnh lung, vô cảm, và trong nhiều
trường hợp tôi cũng phải sử dụng những mánh khóe, thủ thuật giả dối, thiếu nhân
đạo đê giành giật các mối lợi cho công ty. Tôi luôn có cảm giác như có hai con người
trong mình, vì vậy du sống trong địa vị cao sang và sự đầy đủ sung túc, nhưng lúc
nào tâm tư tôi cũng như bồn chồn, lo lắng, sợ sệt như có điều gì xấu sẽ xảy ra cho tôi,
đêm nằm thường có những cơn mộng mị xấu và tôi cũng thường có những cơn nhức
đầu dữ dội.
Qua những tóm tắc ghi nhận được từ những gì Tuấn đã kể trong các cuộc tiếp xúc vừa
qua, NTL phỏng đoán rằng có những điều gì đó đang trái ngược tạo ra sự khó chịu và bất
mãn giữa công việc đang làm và bản tánh đam mê đích thực của Tuấn, cũng có thế có
một sự xung khắc nào đó không giải quyết được giữa hành động răm rắp nghe lời cha và
lòng mong muốn chống lại cha mình đã có sẵn từ trong tâm thức của Tuấn, và cũng có
thể có sự yếu kém và nhu nhược nào đó trong nhân cách của Tuấn khi anh không làm sao
tạo cho mình một số sinh hoạt thích hợp và thư giãn để bù đắp một phần cho những công
việc khó khăn đầy sự thách đố mà mình đang phải làm hằng ngày…Nhưng đó chỉ là
những giả thuyết, NTL cần thêm nhiều thời gian để tìm hiểu. Sau đây là một đoạn đối
chất điển hình trong một phiên trị liệu:
321
NTL: Anh bảo đã uống nhiều thuốc chữa bệnh nhức đầu, vậy các bác sĩ đã nói
gì về căn bệnh của anh?
TC: Tôi được cho đi thử nghiệm máu và chụp hình nhiều lần nhưng không bác
sĩ nào quả quyết về lý do của căn bệnh.
NTL: Tôi muốn nghe thêm về cái gọi là “cảm giác không ổn” mà anh nói nó
thường xuất hiện trong tâm trí. Anh có giải thích được lý do của nó không?
TC: Không! Tôi không biết từ đâu nó đến và vì sao mà tôi bị như vậy. Nhưng
tôi có thê nhớ là nó bắt đầu từ khi tôi phải chọn học ngành quản trị kinh doanh theo ý
cha. Tôi thích đọc sách văn chương và làm thơ văn, luôn thích không khí trầm lặng
riêng tư vì tôi thấy mình không có khiếu ăn nói và xã giao. Những môn học khô khan
trong ngành làm tôi thường cảm thấy chán nản, trốn học và vào thư viện đê đọc tiêu
thuyết. Vì vậy các ky thi cuối năm tôi thường bị thiếu điêm. (TC ngập ngừng một lác).
Nếu cha tôi đê tôi tự chọn lấy môn học tôi thích thì ông đâu cần phải can thiệp vào
sức học của tôi trong những năm đại học.
NTL: Vì sao trong câu chuyện nào anh cũng có những ý tưởng liên hệ đến
hình ảnh của người cha mà không nghe nói gì về mẹ anh cả?
TC: Tôi nghĩ cha tôi là người quyết định cuộc đời của tôi. Ông là người
nghiêm khắc và độc đoán. Ông thường nói tôi là đứa con trưởng trong gia đình nên
phải học tập theo ý ông muốn đê tiếp tục thay thế ông làm ra những thành quả cho
gia đình. Từ nhỏ tôi đã rất sợ sự nghiêm khắc của ông, hình bóng ông lúc nào cũng là
nỗi ám ảnh trong đầu tôi. Tôi rất yêu mẹ, nhưng bà cũng sợ cha tôi nên chẳng giúp
được gì cho tôi cả.
NTL: Điều gì đã làm anh sợ nhất về cha anh?
TC: Tôi không thê nhớ rõ hết được. Nhưng có lẽ tôi đã biết sợ ông kê từ lúc
còn tấm bé. (Ngừng một lác) Lúc 4, 5 tuổi gì đó tôi thường hay nũng nịu, vòi vĩnh và
bám víu vào mẹ. Có lần đã khuya mà tôi không chịu đi ngủ, cứ lay hoay bên giường
mẹ. Cha tôi vào phòng mấy lần nhắc nhở tôi phải đi ngủ, nhưng vì tôi cứ nấn ná
không chiụ rời nên ông đã nổi giận đánh tôi một trận nên thân. Từ đó tôi sợ, luôn cố
tránh né và cảm thấy ghét ông.
322
Trong một phiên trị liệu khác, NTL đã ghi nhận thêm một số điều quan trọng về cá
tính và các mối quan hệ của Tuấn qua các lời kể của anh như sau:
NTL: Trong gia đình thì anh gần gũi với ai nhất?
TC: Tôi thấy mình thường le loi vì mẹ tôi chỉ chăm lo cho mấy đứa em, còn
bọn em út thấy tính tôi trầm mặc ít nói nên chúng cũng không muốn đến gần.
NTL: Còn bạn bè anh thì sao?
TC: (Không trả lời thẳng) Tôi không thích lối sống vừa hiếu động, buông
tuồng vừa nhạt nhẽo nông cạn của phần đông các bạn.
NTL: Vậy khi có chuyện gì buồn phiền hay khó khăn anh thường chia se với
ai?
TC: Hồi nhỏ thì tôi thường nói với mẹ, bây giờ thì tôi cố gắng tự giải quyết
lấy. Cha mẹ tôi cứ trông cho tôi lập gia đình, nhưng tôi chưa từng gặp được người
mình muốn. Tôi thấy những người do cha mẹ tôi giới thiệu chẳng qua chỉ thích tôi vì
tiền bạc và địa vị thôi.
Một đoạn đối thoại dưới đây cho thấy thêm những ký ức và trải nghiệm trong quá
trình tuổi thơ của Tuấn:
NTL: Anh còn nhớ gì về tuổi thơ của mình? Có những điêm nào nổi bật và
quan trọng mà anh nghĩ là không bao giờ có thê quên?
TC: Chẳng có gì quan trọng. Tuổi tre của tôi ảm đạm và buồn te. Cả gia đình
đều kính sợ cha tôi nên không dám làm gì trái ý ông. Nhưng tôi có một chuyện tình
cảm không thê quên được mà tôi chưa từng nói với ai. Và chắc tôi cũng sẽ không nói
chuyện này với bác sĩ.
NTL: Tại sao vậy?
TC: Lâu nay làm việc với bác sĩ tôi thấy tư thái của ông có ve nghiêm nghị và
lạnh nhạt như cha tôi. (Im lặng một lác) Tôi thấy bác sĩ chỉ muốn tôi kê đủ mọi
chuyện nhưng tôi lại không biết gì về ông và cách chữa trị của ông ra sao cả.
323
NTL: Tôi hiêu! Tôi biết anh đang cảm thấy mình như đang bị thiệt thòi, tổn
thương khi đem chuyện mình kê cho một người xa lạ mà không chắc đã được kết quả
gì.
TC: Đúng vậy! Tôi đã cố gắng nói hết chuyện của mình mà không biết bác sĩ
nghĩ gì về tôi. Tại sao tôi phải tin tưởng vào một người mà người đó chưa từng biêu
lộ sự đồng cảm và chia se nào với tôi?
NTL: Nếu anh không nhìn tôi qua hình ảnh lạnh lung của cha anh thì tôi nghĩ
anh sẽ không giấu tôi điều gì cả.
TC: (Im lặng và có vẻ đăm chiêu)
Sau phiên gặp đó Tuấn liên tục gọi vào để bỏ hẹn. Nhưng một ngày nọ anh lại gọi vào
xin một cái hẹn mới. Trong buổi trị liệu hôm đó, sắc thái Tuấn có vẻ buồn và trầm lắng.
Cuộc nói chuyện lần này được ghi nhận như sau:
NTL: Lâu nay anh có khỏe không và công việc làm ăn thế nào? Sao anh liên
tục bỏ hẹn mãi vậy?
TC: (Không trả lời trực tiếp câu hỏi) Cũng không có gì thay đổi. Tôi vẫn tiếp
tục đi làm du không thấy có sự gắn bó và hứng thú trong công việc. Tôi vẫn cô đơn
với những nỗi băn khoăn ưu tư về cuộc sống và chứng nhức đầu cứ trở đi trở lại mãi.
NTL: Tôi thấy anh có ve ốm và kém nhanh nhẹn hơn trước? Vấn đề ăn ngủ thế
nào, có gì sút giảm không?
TC: Trước đây tôi đã nói với bác sĩ rồi. Tôi thường bị các cơn mơ làm quấy
rầy giấc ngủ.
NTL: Tôi nhớ chứ. Vậy anh còn nhớ những gì đã xảy ra trong các giấc mơ thì
hãy kê cho tôi nghe đi.
TC: Tôi không thê nhớ rõ hết, nhưng đặc biệt là tôi cứ thỉnh thoảng có những
cơn mơ liên hệ đến sự thất bại trong học hành của mình.
NTL: Vậy à! Dầu sao anh cũng đã có cấp bằng đại học từ lâu rồi mà?
324
TC: Đúng vậy! Nhưng không hiêu sao tôi hay có các cơn mơ về chuyện học
hành. Mỗi cơn mơ thường có những hình ảnh lẫn lộn và khác nhau, nhưng kết cục
vẫn là những sự kiện xảy ra giống nhau. Có lần tôi mơ thấy sáng hôm đó mình cứ đi
mãi mà không đến được trường nên khi vào được phòng học thì bị đuổi ra vì đã quá
trễ. Có lần nằm mơ thấy mình được thông báo trúng tuyên cuộc thi, nhưng khi đến
trường cứ lay hoay tìm kiếm mãi mà không tìm ra được tên mình trên danh sách
những thí sinh trúng tuyên khiến tôi hốt hoảng và tỉnh giấc. (Ngừng lại giây lát) À!
Tôi quên kê cho bác sĩ nghe giấc mơ trong tuần qua mà tôi cho là lạ lung và khó hiêu.
Hôm đó tôi nằm mơ thấy mình chuẩn bị khăn gói đê lên đường đi tu. Một buổi sáng
nọ, tôi nhắm hướng Tây Bắc đê đi đến một ngôi chua cổ kính nằm ở vách núi. Qua
nhiều chặng đường dài, tôi đứng trước một dòng sông đê đợi thuyền. Nhìn xuống
dòng nước vắng lặng và chảy xiết, tôi thấy một cô gái đẹp với mái tóc bềnh bồng
đang hụp lặn và nhìn tôi với nụ cười tươi thắm. Khi tôi đang say mê và ngây ngất
nhìn cô gái thì bỗng nhiên có một toán lính đằng sau tiến đến và theo lệnh người chỉ
huy, họ vừa nạt nộ bằng những lời khó hiêu vừa còng tay tôi lại và lôi tôi đi. Tôi lo sợ
và bối rối, cố ngoảnh nhìn lại một lần thì thấy cô gái vừa kêu khóc vừa bị dòng nước
cuốn dần ra xa bờ. Trong cơn tức tối và hoảng hốt tôi choàng tỉnh dậy với mồ hôi ướt
đẫm.
Qua lời kể về các giấc mơ của Tuấn, NTL ghi nhận được lẫn quất trong đó những
hình ảnh và sự kiện đặc biệt như chuyện học hành thi cử, chuyện ý muốn đi tu, chuyện
ngôi chùa cổ kính, chuyện gặp một cô gái đẹp và chuyện bị toán lính dùng bạo lực lôi đi.
NTL phỏng đoán những hình ảnh và sự kiện này đều có liên quan phần nào đến những ký
ức và trải nghiệm trong quá trình trưởng thành của Tuấn.
NTL: Tôi hy vọng sau này sẽ có những lý do đê giải thích các giấc mơ của
anh. Nhưng hôm nay tôi cũng muốn có dịp đê nghe chuyện tình cảm mà trước đây
anh có nói là chưa từng kê cho ai nghe. Anh thấy đã đến lúc thuận tiện đê cho tôi biết
chưa?
TC: (Im lặng một lúc lâu). Tôi biết một ngày nào đó rồi cũng phải kê chuyện
này với bác sĩ du tôi đoán rằng ông cũng chẳng giúp gì được cả. (Ngừng một lúc như
để tập trung tinh thần) Ky nghỉ hè năm học lớp 8, tôi được mẹ dẫn về làng ngoại
thăm. Thời gian một tháng vui chơi với tụi bạn trong các lũy tre làng, tôi thường thân
thiết với Thu, người bạn gái hơn tôi một tuổi mà cũng là người chị họ bên ngoại. Tôi
thích chuyện trò với Thu vì tánh chị ấy chân chất thật thà. Chị thường kê tôi nghe
nhiều chuyện nghèo khổ của gia đình làm tôi cứ hay ưá nước mắt. Gần hết ngày hè,
tôi năn nỉ mẹ hãy giúp đem Thu lên tỉnh đê cung đi học với tôi. Mẹ tôi mới đầu lưỡng
325
lự nhưng rồi cũng chiều ý tôi vì thật ra cha mẹ tôi lúc nào cũng nuôi nhiều ke ăn
người ở trong nhà. Thu được đăng ký theo học cung lớp với tôi và hai đứa hằng ngày
cung đi cung về với nhau. Ban đêm thì hai đứa chúng tôi cung nhau học hành và làm
các bài tập ở lớp.
(Tuấn ngừng lại một lúc và nhìn NTL như có ý dò xét rồi nói tiếp). Tánh Thu
chịu khó, hiền hậu và thông minh. Tôi thì nông nỗi và bừa bãi nên Thu thường giúp
tôi và thường chịu đứng ra nhận hết mọi khiên trách của cha tôi khi có bất cứ lỗi lầm
gì, mà thật ra hầu hết những lỗi lầm đó đều do tôi gây ra. Một năm rồi hai năm cung
sánh vai đi về trong mỗi buổi học, tôi bắt đầu cảm thấy không thê nào vắng thiếu
bóng dáng Thu du chi trong một phút. Năm lên lớp 10 Thu trở nên nảy nở và quá đẹp
làm tôi cảm thấy ghen tức mỗi khi mấy đứa bạn trong trường có ý ve vãn. Con tim tôi
bắt đầu rạo rực và ban đêm thường có những cơn mơ về Thu. Tôi thấy mình đã quá
yêu nàng rồi và tôi cũng bắt đầu lo sợ. Tôi biết Thu cũng cảm thấy điều đó nhưng
nàng rất đề phòng, cẩn trọng và luôn tránh né cái nhìn của tôi. Khi gần nàng, tôi như
bị say mê và ngây ngất, muốn ôm chầm lấy nàng nhưng không dám, trong tâm tư tôi
vẫn luôn có cảm giác phạm tội, một tội mà cha mẹ tôi thường gọi là loạn luân.
Rồi một ngày nọ, vào thời gian nghỉ hè của lớp 10, đột nhiên mẹ tôi dẫn Thu
về làng đê trả lại cho gia đình. Tôi khóc lóc năn nỉ mẹ tôi, nhưng mẹ nói cha đã bảo
vậy thì không ai có thê trái ý được. Những ngày tháng trôi qua sau đó tôi đã sống
trong sự đau khổ thầm kín, vừa thương nhớ Thu vừa co rút rón rén như một ke có tội.
Có những đêm tôi nằm mơ thấy cung cha tôi đi vào rừng và lúc đến bên bờ đá cao
cha bảo tôi cởi hết áo quần ra và ông xô tôi xuống một dòng suối sâu. Tôi cảm thấy
ngột ngạt muốn đuối hơi, cố xoay xở vung vẫy và choàng tỉnh dậy. Tôi không biết cha
tôi đã thấy được điều gì và nghĩ gì về tôi, nhưng tôi luôn sợ giáp mặt với ông và càng
trở nên ghét ông. Kê từ lớp 11, tôi trở nên cô đơn, không muốn đánh bạn với ai, sức
học sút giảm vì kém tập trung…
NTL: Về sau này anh có cơ hội nào gặp lại cô Thu không?
TC: Không! Không có dịp nào tôi được cha mẹ cho phép về thăm quê, và cũng
không dám thư từ gì. Khoảng ba năm sau tôi nhận được một lá thư Thu gởi qua bạn
tôi và được biết cô ấy đã lấy chồng.
Tiến trình trị liệu vẫn còn lâu dài, nhưng qua giai đoạn đối chất NTL đã hiểu được
một số mấu chốt đâu là vấn đề của Tuấn. Đứng trên lập trường phân tâm học, NTL có thể
nhìn thấy vấn đề của Tuấn dưới nhiều góc cạnh:
326
Qua những gì đã được Tuấn nói ra, có thể cho thấy anh là một dạng thanh niên có cá
tánh yếu đuối, nhút nhát và nội tâm. Điều này cũng có thể do bản chất bẩm sinh của anh,
và cũng có một phần do môi trường gia đình anh tạo ra. Tính nghiêm khắc, độc đoán và
khô khan trong tình cảm của người cha hoàn toàn trái ngược với bản chất mềm yếu, thiếu
quyết đoán và dễ cảm xúc của Tuấn, và theo đó anh cảm thấy khó chịu, sợ và ghét tất cả
những gì cha mình đã làm cho mình. Rõ ràng ông là người đã tạo ra một gia đình phú túc
và bề thế, đã dìu dắt và quyết định cho Tuấn trên tất cả mọi vấn đề trong suốt cuộc sống
kể từ tuổi ấu thơ. Thế nhưng cho dù ngày hôm nay Tuấn là một thanh niên có địa vị và uy
thế theo sự nhận định của người ngoài, nhưng trong tiềm thức anh vẫn luôn có cảm nhận
về sự bất lực, yếu kém và lệ thuộc vào gia đình của mình, cộng với một cảm xúc sợ hãi
cao độ nổi lên mỗi khi tâm tư có ý định làm trái ý cha mình để phù hợp với những gì
mình từng ao ước.
Cũng có thể giả thiết rằng ý muốn trở thành một nhà văn hay nhà báo mà Tuấn đã tiết
lộ trong các phiên trị liệu trước đây chẳng qua chỉ là một phản ứng vô thức tự động (cơ
chế tự vệ) cho thấy mối xung khắc sâu kín với quyết định của cha khi ông bảo anh phải
chọn ngành học quản trị kinh doanh, chứ không phải đó là ý thích thật sự của Tuấn. Cũng
có thể rằng trong kỳ thi tốt nghiệp Tuấn đã không có ý định cố gắng làm bài để phải bị
thiếu điểm ra trường cũng là dấu hiệu của hình thức phản kháng tiêu cực (cơ chế tự vệ)
trong mong muốn làm hỏng ý đồ sắp đặt của người cha cho tương lai của anh, chứ không
phải vì mối tương tư dai dẳng của anh với Thu đã khiến anh thiếu tập trung và xao lãng
việc học. Và cuối cùng là câu hỏi tại sao đang đảm trách một công việc tốt, có danh lợi và
địa vị nhưng Tuấn không bao giờ cảm thấy thoải mái và hãnh diện, ngược lại anh thấy
nhàm chán, thù nghịch và xấu hổ với tính cách công việc không hợp với anh? Đây có
phải là do bản chất lương thiện có sẵn trong anh hay do hậu quả của những tranh chấp từ
trong vô thức có liên quan đến hai cá tính khác biệt giữa Tuấn và cha anh không?
Không thừa trừ quan điểm mấu chốt của phân tâm học về sự ngưng đọng năng lượng
tâm lý của các giai đoạn phát triển phần sinh lý cơ thể của mỗi đứa trẻ, đặc biệt là thời kỳ
dương vật (phallic stage) mà Tuấn rất có thể đã vướng phải vì đã không vượt qua được
một cách trọn vẹn, NTL cũng cần đặc biệt quan tâm đến lãnh vực này. Ngoài cái biến cố
một lần anh bị cha đánh vì đeo đẳng không chịu rời mẹ mà anh đã kể, tuổi thơ của Tuấn
còn trải qua những chấn thương và ẩn ức quan trọng nào khác? Có phải vì những trải
nghiệm khó khăn trong thời thơ ấu, trong số đó có mặc cảm Oedipus, đã biến Tuấn thành
người ghét và luôn trong tâm tư muốn chống đối với cha mình không? Có phải vì sự
xung khắc tiềm ẩn mang bản chất tính dục mà Tuấn bị ám ảnh rằng cha sẽ giết mình
khiến xảy ra giấc mơ là cha đã đưa anh vào rừng để xô anh xuống thác nước không? Có
phải do cái tình thương tuyệt đối Tuấn dành cho mẹ kể từ tấm bé nhưng đã không được
327
mẹ đáp ứng trọn vẹn nên anh đã phóng chiếu (cơ chế tự vệ) cái tình thương bị thiếu hụt
ấy một cách vội vàng không chút suy nghĩ lên người chị họ của mình không? Những lý
do vừa nêu ra có phải là nguyên nhân sâu xa khiến anh luôn có cảm giác đối nghịch, xung
khắc với cha mình; từ đó anh vừa sợ và vừa ghét cha anh, trong thâm tâm luôn có ý
tưởng chống đối lại uy quyền của cha, nhưng vì bản tính yếu đuối và những ẩn ức vô
thức đã khiến anh không làm gì được?
Những giả thiết nêu trên có thể giúp NTL phát họa ra hướng giải quyết vấn đề, nhưng
để được rõ ràng hơn, NTL sẽ tiếp tục tìm hiểu tuổi thơ của Tuấn ở nhiều góc cạnh khác
nữa trong các phiên gặp sắp tới trước khi bước qua giai đoạn giải thích và làm sáng tỏ
vấn đề. Tuy nhiên, trước khi mở đầu giai đoạn giải thích, NTL cũng cần cân nhắc đâu là
các mục tiêu cần phải đạt được trong việc giải quyết vấn đề của Tuấn.
Mục tiêu thứ nhất là giúp làm giảm thiểu hay biến mất căn bệnh nhức đầu đã không
tìm ra được nguyên nhân nào từ những bất thường về phần sinh lý thể chất, nghĩa là một
loại bệnh tâm thể (psychosomatic illness) của Tuấn. Mục tiêu thứ hai là giúp Tuấn giảm
thiểu nỗi lo âu, chán ghét trong công việc làm, và giúp anh cảm thấy phấn khởi hơn trong
các sinh hoạt hằng ngày. Và mục tiêu cuối cùng là giúp Tuấn trở thành con người tự chủ,
một con người có nhân cách độc lập và một cuộc sống có ý nghĩa.
Khi cảm thấy đã có đầy đủ các sự kiện, NTL phân tâm sẽ bắt đầu giai đoạn giải thích
để Tuấn dần dần nhận thức được đầy đủ những liên hệ có tính gắn bó nhân quả giữa
những vấn đề hiện tại với quá trình trải nghiệm trong cuộc sống, đặc biệt là những ẩn ức
và chấn thương trong thời kỳ ấu thơ. NTL sẽ đưa ra những minh chứng cụ thể để Tuấn có
thể hiểu được tại sao những hiện tượng tâm lý, nói chung là phần sinh hoạt nội tâm của
con người luôn đóng vai trò quan trọng trong sự hình thành nhân cách và dẫn dắt cuộc
sống của mọi cá nhân. NTL sẽ kiên trì giúp Tuấn tự tìm thấy các nguyên nhân và hậu quả
giữa những vấn đề của mình và những trải nghiệm trước đây, vì chỉ đến lúc ấy vấn đề
mới được khơi thông và giải hoá. Chẳng hạn, sau đây là cuộc đối thoại trong một phiên
thảo luận về các giấc mơ của Tuấn:
NTL: Tôi muốn thảo luận với anh về một số giấc mơ anh đã từng kê cho tôi
nghe trước đây. Tôi cũng đồng ý rằng giấc mơ thường rất khó hiêu và khó lý giải,
nhưng nói chung giấc mơ thường phản ảnh những gì mình hay suy nghĩ, ưu tư và
vương vấn trong tâm trí. Trên cơ sở đó, tôi thấy có thê giải thích rằng các giấc mơ
của anh đều có liên hệ đến hai vết thương lớn nhất mà anh đã trải nghiệm; đó là việc
không tự chủ được trong việc học hành và chọn nghề, và đặc biệt chuyện tình cảm
không giải quyết được trọn vẹn của anh.
328
TC: Nhưng bây giờ thì tôi có còn nghĩ ngợi gì đến những chuyện đó đâu?
NTL: Đúng! Về ý thức thì hầu như anh đã quên lãng, nhưng trong tâm tư sâu
kín, nói khác là trong tiềm thức của anh thì những sự kiện đó chưa hoặc có thê không
bao giờ bị xoá nhòa; cho nên chúng thường trổi dậy hoạt động trong khi cơ thê anh
đang ngủ.
TC: Vậy thì bác sĩ nói sao về sự liên hệ giữa cái gì trong tiềm thức của tôi và
giấc mơ tôi đã kê về câu chuyện trên đường tôi đi tu và bị một toán người bắt lại khi
đang đứng đợi thuyền bên một dòng sông?
NTL: Tôi sẽ giải thích theo ý của tôi và anh có toàn quyền tự nhận thức lấy
vấn đề nhé?
TC: Vâng! bác sĩ cứ nói.
NTL: Tôi cho rằng du yêu cô Thu tha thiết, nhưng do sự cấm kỵ của nền văn
hóa và nề nếp gia đình, anh vẫn luôn bị ám ảnh với ý tưởng phạm tội loạn luân. Đó là
lý do khiến anh nằm mơ thấy mình muốn tìm đường đi tu. Ngôi chua cổ kính nằm
trong vách núi muôn thuở là hình ảnh ẩn dụ của tình cảm cao quí anh dành cho
người mẹ. Dòng sông lặng lẽ và chảy xiết, dưới đó hình ảnh cô gái tre đẹp đang đắm
mình chính là tình yêu trong sáng đầu đời đang bị cách trở mà anh đã ôm ấp. Và sự
kiện anh đã bị còng tay lôi tuột đi bởi toán lính là biêu hiện sự trừng phạt của người
cha nghiêm khắc. Tiếng ra lệnh còng tay anh lại đó chính là tiếng nói của cha anh.
TC: (Nghĩ ngợi một lát) Tôi cũng không hiêu, nhưng dầu sao giải thích của
ông cũng đã có những phần hợp lý cho trường hợp của tôi.
Công việc của NTL phân tâm là sẽ kiên nhẫn giải thích nhiều lần và lặp đi lặp lại
quan điểm của mình về tính gắn bó giữa các yếu tố tâm lý đã cấu thành nhân cách và cá
tánh hiện nay của Tuấn cho đến lúc nào anh có được khả năng nội thị, nghĩa là thấy
được dòng sinh hoạt đang biến chuyển trong nội tâm của mình. Tuy vậy, mục tiêu chữa
trị đạt được tới mức nào là tùy ở sự tiếp tục kiên trì với mối quan hệ trị liệu đang diễn
tiến và mức độ tiếp thu của Tuấn.
-------------------------------
329
330
CHƯƠNG 19
CA TRỊ LIỆU NHẬN THỨC/HÀNH VI
1. Tóm lượt lý thuyết:
Liệu pháp nhận thức/Hành vi (CBT) là một hình thức chữa trị bằng cách phối hợp các
phương pháp và kỹ thuật của ba liệu pháp đã có trước; đó là liệu pháp hành vi (BT), liệu
pháp nhận thức (CT) và liệu pháp duy lý cảm xúc hành vi (REBT). Nói cách khác, mong
muốn của các chuyên gia CBT là tiến trình tâm lý trị liệu phải thay đổi được cả ba yếu tố
suy nghĩ, cảm xúc và hành vi của thân chủ để giúp họ giải quyết những vấn đề đang
vướng mắc, hoặc giảm thiểu các triệu chứng tâm lý tâm thần.
a. Quan niệm bệnh lý và các phương pháp chữa trị
Các chuyên gia CBT có quan điểm rằng mọi nguyên nhân gây ra các triệu chứng và
rối loạn tâm lý tâm thần đều bắt nguồn từ những liên hệ nhân quả giữa ba lãnh vực tư
duy, cảm xúc, và hành động. Nói như thế có nghĩa là quan điểm này phản ảnh một tổng
hợp lý thuyết của cả ba trường phái hành vi, nhận thức và duy lý cảm xúc hành vi.
Các chuyên gia trường phái Hành vi (BT) cho rằng hành vi là cái biểu hiện rõ rệt và
trung thực nhất của nhân cách và cá tánh con người. Nếu cá nhân thường có những hành
vi bất thường, chệch hướng, sai lạc và bệnh hoạn thì có nghĩa là nhân cách và cá tánh của
cá nhân ấy có những triệu chứng bệnh hoạn. Như thế muốn chấm dứt một triệu chứng
bệnh hoạn thì phải xem xét sửa đổi những hành vi nào có liên hệ đến triệu chứng ấy. Các
phương pháp và kỹ thuật chữa trị tổng quát của BT là giải thích cho thân chủ hiểu rõ
những tác động và ảnh hưởng của tình huống và môi trường đối với nhân cách và cá tánh
của cá nhân, đồng thời hướng dẫn thân chủ biết quan sát, học hỏi và làm theo người mẫu
để thay đổi các hành vi bệnh hoạn của mình, và giúp thân chủ biết sử dụng các kỹ thuật
tự kiểm tra trạng thái và mức độ triệu chứng, tập luyện từng bước một các phương pháp
phòng chống stress, và biết điều hành các cảm xúc và hành vi bất thường của mình.
Aeron Beck, tác giả của trường phái Nhận thức (CT), lại nói chính tư tưởng của con
người mới là nguyên nhân chủ đạo của mọi tình trạng rối loạn nhân cách; như thế thay
đổi được tư tưởng là thay đổi được nhân cách và chấm dứt được bệnh hoạn. Ông cho
rằng những biến cố hay tình huống tự nó không gây ra những cảm giác như tội lỗi, buồn
331
bực, hay thù nghịch…, nhưng chính thói quen trong nhận thức, đánh giá của cá nhân mới
là vấn đề. Phương pháp và kỹ thuật của CT là khuyến khích và hướng dẫn thân chủ thấy
rõ sự sai trái, thành kiến trong nếp suy nghĩ và những ý tưởng tự động của họ. Đặc biệt
CT sử dụng hình thức đối thoại có lý luận theo kiểu cách của triết gia Socrates thời cổ đại
để thuyết phục thân chủ nhận biết được tính chất sai lạc trong các thành kiến và qui kết
của họ. Đồng thời CT cũng áp dụng bài tập giao phó để tập luyện cho thân chủ.
Albert Ellis, nhà sáng lập ra trường phái Duy lý cảm xúc hành vi (REBT), thì cho
rằng nhận thức, cảm xúc, và hành vi là ba yếu tố luôn có mối quan hệ hỗ tương đối với sự
hình thành và phát triển nhân cách và cá tánh của cá nhân. Ông phỏng đoán rằng con
người nào tự trong bản chất cũng có khả năng suy nghĩ hợp lý và đúng đắn, nhưng do quá
trình học hỏi hay bị tiêm nhiễm từ môi trường bên ngoài khiến cho cá nhân có tính định
kiến trong kiểu cách tư duy và phán đoán, từ đó cá nhân có những niềm tin phi lý
(irrational belief), và những niềm tin phi lý sẽ dẫn đến những vấn đề bất thường và rối
loạn tâm lý tâm thần cho cá nhân. Ellis phân ra làm ba loại niềm tin có thể gây ra những
cảm xúc và hành động sai lệch hay bệnh lý cho cá nhân, đó là niềm tin không có lý tính,
niềm tin không thực tế, và niềm tin chủ quan có hại cho bản thân. REBT nhấn mạnh vai
trò tích cực của nhà trị liệu trong mối tương tác với thân chủ. Nhà trị liệu phải tích cực
hướng dẫn, giáo dục, tranh luận, phân tích, và thuyết phục thân chủ nhận ra được những
niềm tin phi lý của mình. Trong khi đó, thân chủ phải thực hành các bài tập giao phó và
cố gắng thay đổi các niềm tin phi lý từng làm cho nhận thức, cảm xúc và hành vi của
mình bị bất thường và sai lệch.
b. Mối quan hệ trị liệu và cách tiếp cận:
CBT đặt tầm quan trọng vào sự cộng tác chặt chẽ và tích cực giữa nhà trị liệu và thân
chủ trong mối quan hệ trị liệu. Tính chất thành khẩn, trung thực và hợp tác phải luôn
được đề cao trong suốt tiến trình trị liệu. Cách tiếp cận trong mối quan hệ trị liệu phải bao
hàm các tiêu chuẩn tích cực, trực tiếp, có cấu trúc và kế hoạch, có ấn định thời hạn, và
định hướng vào con người. Nhà trị liệu luôn đóng vai trò như một người thầy, một hướng
dẫn viên luôn theo sát mọi nỗ lực thay đổi của thân chủ. Nhà trị liệu phải có khả năng bẻ
gãy mọi lý luận tiêu cực và bệnh hoạn của thân chủ, đồng thời tập luyện và giao phó thân
chủ những bài học thực hành để giúp thân chủ biết tự xây dựng và phát triển những khả
năng mới trong nhận thức, cảm nhận và hành động. Đối lại, thân chủ phải tích cực hợp
tác, tin tưởng vào tính chuyên môn của nhà trị liệu và có lòng mong đợi sẽ đạt được
những mục tiêu đã đề ra trong hợp đồng.
332
CBT là loại liệu pháp có thể áp dụng cho một dãi rộng lớn các thành phần, bao gồm
trẻ em và người lớn thuộc mọi lứa tuổi, cũng như áp dụng để trị liệu cho nhiều vấn đề hay
triệu chứng tâm lý tâm thần khác nhau. Nếu thân chủ là trẻ em hay những cá nhân không
có đủ khả năng nhận thức và quyết đoán thì cần có cha mẹ hay người giám hộ đi kèm để
hỗ trợ trong các phiên trị liệu.
Ca trị liệu dưới đây là một câu chuyện hư cấu được phát họa để phản ảnh một số kinh
nghiệm làm việc theo liệu pháp hành vi/nhận thức trong hiện trường thực tế.
Đối với CBT, trong cuộc tiếp xúc đầu tiên nhà trị liệu cần thực hiện một cuộc phỏng
vấn sâu rộng, thông thường kéo dài từ 1 tiếng đến 1:30 phút, để có đầy đủ thông tin về
tiểu sử cá nhân và những vấn đề tâm-sinh lý-xã hội có liên hệ đến nhận thức, lòng tin,
cảm xúc, hành động và những triệu chứng bất thường, rối loạn hiện tại của thân chủ.
Những thông tin này sẽ là nguồn tài liệu để đánh giá và chẩn đoán tình trạng và mức độ
các triệu chứng tâm lý tâm thần của thân chủ trước khi đề ra những mục tiêu cho hợp
đồng trị liệu. Kết quả cuộc phỏng vấn cho thấy một bảng tóm lượt các chi tiết của thân
chủ như sau:
Nhung là một thiếu phụ 45 tuổi, đang sống với chồng và hai đứa con trong một
khu đông dân cư tại một thành phố lớn. Nhung làm chủ một tiệm tạp hoá thường có
đông khách hàng nên có lợi tức khá, và chồng cô, Khánh, là nhân viên hoá chất cho
một công ty sản xuất thuốc nhuộm. Hai đứa con, Thủy là cô gái 19 tuổi, sinh viên
năm thứ nhất tại đại học khoa học xã hội, và Khoa là cậu trai 16 tuổi, đang học tại
một trường trung học cơ sở. Cha mẹ Nhung ở xa, nhưng cha mẹ chồng thì đang ở
trong khu phố chỉ cách gia đình Nhung khoảng 10 phút lái xe.
Nhung đến gặp nhà trị liệu với những triệu chứng mất ngủ và buồn khổ vì
những lý do liên quan đến chuyện gia đình. Trong lần gặp đầu tiên, cô cho biết tinh
thần cô bị suy sụp, luôn cảm thấy đời sống tiêu cực và khó khăn, nhiều khi không
muốn sống, mấy lần có ý tưởng muốn chấm dứt đời mình, nhưng rồi những ý nghĩ về
bổn phận và trách nhiệm với gia đình và cha mẹ đã khiến cô đã nhiều lần do dự. Cô
kê lê không có thứ lớp về những vấn đề rắc rối đang xảy ra trong gia đình tưởng
chừng như không bao giờ dứt.
Nội dung câu chuyện được nhà trị liệu phân ra từng vấn đề và tóm tắt lại như sau:
333
Nhung phàn nàn ông chồng về tính buông thả và xao lãng trách nhiệm với gia
đình. Theo cô thì Khánh vẫn đi làm việc đều đặn, nhưng sau giờ tan sở anh thường la
cà ở các quán nhậu với bạn bè cho đến tối mịt mới về nhà. Cô không biết lương tiền
chồng mình làm được bao nhiêu, nhưng anh luôn tỏ ra túng quẩn về tài chánh, không
đóng góp được bao nhiêu gánh nặng chi phí cho gia đình, mà thậm chí có khi còn lấy
tiền nhà đê tiêu xài nữa. Khánh không quan tâm đến việc học hành và sinh hoạt hằng
ngày của hai đứa con. Nhưng khi có những vấn đề rắc rối gì liên quan đến hai đứa
con thì anh thường đổ lỗi và oán trách vợ vì đã quá nuông chiều con cái nên chúng
trở thành hư hỏng, chứ anh không hề có chút suy nghĩ về bổn phận và trách nhiệm
của mình như là một người cha trong gia đình.
Nhung biết chồng mình hay nói gàn dở nhưng cô không hề cãi lại vì sợ bị tai
tiếng cho gia đình và nhất là sợ cha mẹ mình và cả cha mẹ bên chồng phiền lòng, cho
rằng mình đã hỗn láo với chồng. Đồng thời cô cũng nghĩ rằng do chính mình đã
không chăm sóc nuôi dạy con cái với hết bổn phận và trách nhiệm của một người mẹ
khiến chúng không được nên người tốt. Nhung tự thấy mình là người luôn có lỗi đối
với mọi chuyện xảy ra trong gia đình; vì thế cô rất băn khoăn, bối rối, lo lắng, buồn
khổ, và có cảm nhận tiêu cực về cuộc sống hiện tại.
Nhung cho biết cô có nhiều nỗi lo âu và thất vọng về tương lai của hai đứa
con. Việc học hành của cô con gái hồi còn ở bậc trung học thì cũng tạm được, nhưng
kê từ khi lên đại học bắt đầu lơ là nhiều và thường có quan hệ với đủ loại bạn trai.
Thủy thích ăn diện và hay đòi hỏi mẹ sắm sửa đủ thứ, hơn thế, cô còn hay hờn lẫy và
trách móc mẹ đã không đáp ứng nhu cầu cho con gái. Còn Khoa thì luôn bị nhà
trường gởi giấy khiên trách vì hay trốn học và không hoàn thành các bài vở. Cậu con
trai cũng ít khi được thấy mặt ở trong nhà, thường bỏ những bữa cơm gia đình và
suốt ngày giao du với bọn tre ngoài đường. Nhung vừa lo lắng cho tương lai của con
trai vừa cảm thấy bối rối, tự hỏi điều gì đã làm cho con trai không vừa ý với không
khí sinh hoạt gia đình.
Nhung sinh ra trong một gia đình có truyền thống Nho giáo với cuộc sống
thanh đạm. Từ tấm bé cô đã phụ giúp mẹ làm công việc nhà và chăm sóc các em. Cha
cô, ông giáo làng sống một đời mực thước và luôn tỏ ra nghiêm khắc với các con. Là
con gái, Nhung được cha mẹ trang bị các đức tính “tam tòng tứ đức” và “công dung
ngôn hạnh”. Năm 20 tuổi Nhung lấy chồng qua môi giới của người bà con có quen
biết với gia đình chồng, chứ thật ra cô chưa từng biết và có lòng yêu thương Khánh
trước đó. Sau đó cô theo chồng lên sống tại thành phố lớn và từ đó cô mở cửa hàng
334
buôn bán đồ tạp hóa. Nhung than rằng cuộc sống của cô chẳng khác gì mẹ, quanh
năm lặng lẽ làm lụng và phục vụ chồng con mà không từng có một tiếng than vãn.
Nhung nói cô cảm thấy cuộc sống buồn te, thất vọng và buồn khổ vì không có
sự chia se của chồng con và cũng không có sự cảm thông của cha mẹ ở cả hai phía.
Cô tin rằng những gì mình đang phải chịu là đê trả nợ cho những tội lỗi hình như cô
đã chuốc lấy từ kiếp trước.
Cuộc phỏng vấn sâu rộng đầu tiên đã cho phép nhà trị liệu (NTL) làm một bản đánh
giá và chẩn đoán, đồng thời phát họa kế hoạch chữa trị sơ khởi về trường hợp của TC như
sau:
NTL thẳng thắn nói với TC rằng quá trình cuộc sống cô đã biến cô có một dạng nhân
cách lệ thuộc, tiêu cực, trầm cảm, và ảo tưởng về vai trò của mình. Qua những mẫu
chuyện chia sẻ của TC, NTL đã phát hiện ra một số niềm tin phi lý, những tình cảm
không thích hợp, những ý tưởng tự động tiêu cực và méo mó về cá nhân mình; tất cả
những yếu tố đó tạo thành một nếp suy nghĩ bị ngăn trở bởi những qui kết và định kiến
không có lối thoát.
NTL cũng phát hiện được mức độ trầm cảm kéo dài của TC, nhưng hiện tại tương đối
không có gì trầm trọng. Điểm tích cực của TC là nhờ vào bản tánh biết chịu đựng và ý
thức về bổn phận của người phụ nữ đã in sâu vào tâm trí nên cô đã vượt qua được những
giai đoạn tinh thần bị suy sụp đến nỗi có ý tưởng tự hủy hoại bản thân. TC cho biết hiện
tại cô bị các triệu chứng khó ngủ, đêm thường bị thức dậy vì những giấc mơ xấu, nhưng
TC tin rằng cô vẫn đủ sức khỏe để đi làm việc bình thường.
Theo DSM-5, các triệu chứng trầm cảm của TC phù hợp với dạng Trầm cảm thứ
đẳng (Dysthymic Disorder), tức là một dạng trầm cảm ở mức độ nhẹ nhưng diễn biến lâu
dài qua nhiều thời gian và phần lớn do tác động từ hoàn cảnh và tình huống bên ngoài.
Để bảo đảm vấn đề mất ngủ của TC không có nguyên nhân nào từ các yếu tố thể chất,
NTL đề nghị TC nên có một cuộc trắc nghiệm y khoa tổng quát về thể chất, và để giúp
TC có thể ăn ngủ tốt hơn và tinh thần bớt sự giao động, NTL gợi ý với TC về một toa
thuốc chống trầm cảm (antidepressant). Đặc biệt, NTL khuyến khích TC tham gia vào
một tiến trình tâm lý trị liệu ngắn hạn, từ 12 đến 24 phiên gặp, để có sự thảo luận sâu
rộng về những vấn đề của TC trong điều kiện và tình huống gia đình của cô. TC từ chối
việc khám nghiệm tổng quát và dùng thuốc chống trầm cảm, nhưng chấp nhận sẽ sắp xếp
thì giờ để hợp tác với NTL về mặt tâm lý trị liệu.
335
Công việc chủ yếu trước khi bắt đầu cuộc trị liệu là NTL phải giải thích cho thân chủ
về ý nghĩa và cách tiếp cận của liệu pháp Nhận thức/Hành vi và yêu cầu TC cùng tích cực
tham gia nhằm tiến tới hoàn thành các mục tiêu. Là một chuyên gia Nhận thức/Hành vi,
NTL tin rằng những biến cố và tình huống trong cuộc sống tự chúng không gây ra những
cảm giác buồn bực, giận hờn, hay tội lỗi cho cá nhân, nhưng đúng hơn chính lòng tin và
sự đánh giá của cá nhân về biến cố và tình huống đó mới gây ra những cảm nhận khó
khăn cho họ. Nói khác hơn, trong các buổi làm việc, NTL sẽ đưa ra nhiều chứng minh cụ
thể để giúp TC hiểu rằng A (tình huống) không tạo ra C (cảm xúc), nhưng B (lòng tin,
định kiến, nhận thức của cá nhân) mới tạo ra những cảm xúc tiêu cực cho cá nhân. Như
thế tiến trình trị liệu sẽ tập trung vào những việc như sau:
Giúp thân chủ nhận biết nếp suy nghĩ xưa cũ có tính định kiến và qui kết, thay đổi các
niềm tin phi lý, tái đánh giá những tình cảm không thích hợp, chấm dứt thái độ tiêu cực,
lệ thuộc đối với các mối quan hệ trong gia đình, và nâng cao khả năng quyết định và tích
cực trong các cách cư xử và hành động.
Các kỹ thuật được áp dụng bao gồm ba điểm chính:
- Sử dụng lối đối thoại kiểu Socratic và những câu hỏi bỏ ngõ (open ended) (ví
dụ, cô có bằng chứng gì để cho thấy vấn đề đó là đúng không?) để TC thấy rõ những
ý tưởng cố chấp, sai lạc và bệnh hoạn đã trở thành nếp suy nghĩ cố hữu của TC và sau
đó khuyến khích thân chủ tạo dựng lối tư duy mới.
- Sử dụng kỹ thuật đối chất, tranh luận kiểu REBT để giúp TC gỡ bỏ những
niềm tin phi lý, không thực tế và thiếu khách quan, đồng thời hướng dẫn và phân biệt
cho TC thấy được điều gì là cần thiết nên làm và điều gì là quá đáng không cần thiết
phải làm trong bổn phận và trách nhiệm của một người vợ và người mẹ trong gia
đình.
- Cuối cùng là giao phó những bài tập thực hành, nhấn mạnh cho TC thấy rõ sự
cần thiết phải hoàn thành những bài tập được giao phó và khích lệ thân chủ tập luyện
đều đặn để thay đổi tư duy và hành động. NTL chủ động sắp đặt từng vấn đề quan
trọng trong mỗi buổi trị liệu để thảo luận và đối chất trong tinh thần xây dựng với TC.
Tóm lại, NTL sẽ sử dụng mọi phương pháp và kỹ thuật thích hợp của liệu pháp Nhận
thức/Hành vi để thay đổi được nếp suy nghĩ định kiến và những niềm tin sai lạc có hại
cho cuộc sống hiện tại của TC.
336
Dưới đây là một phiên trị liệu điển hình có mục đích đã phá cảm giác tội lỗi có tính
tiêu cực và bệnh hoạn của TC:
NTL: Trong cuộc nói chuyện trước cô nói rằng cô có cảm giác tội lỗi khi gia
đình cô không có không khí sinh hoạt đầm ấm vì mọi người đều theo đuổi những sinh
hoạt và thú vui riêng tư. Tôi tin rằng cô đã nói sự thật về tình hình gia đình, nhưng tôi
tự hỏi tại sao cô lại cho rằng vấn đề đó là do lỗi lầm của cô mà không phải là của
chồng cô hay của các con của cô?
TC: (Nói chậm rãi trong sự buồn bã) Tôi nghĩ rằng người đàn bà phải có bổn
phận quán xuyến mọi việc trong gia đình. Tôi e rằng mình đã có sự thiếu sót, không
khôn khéo tạo được tình thương nơi chồng nên có lẽ anh ấy hờn lẫy không muốn gần
gũi với gia đình mà đi tìm kiếm bạn bè đê ham vui. Tôi cũng vì tham công tiếc việc
nên đã không chăm sóc dạy bảo hai đứa con chu đáo khiến chúng trở nên lêu lổng
suốt ngày ngoài đường. Nếu tôi đã biết nên phải làm gì ngay từ ban đầu thì gia đình
tôi đâu có trở nên te nhạt như bây giờ, có phải không bác sĩ?.
NTL: Cô có nhìn thấy quan niệm về vai trò phải quán xuyến mọi việc trong gia
đình của người đàn bà là một ý tưởng quá đáng, cố chấp, có tính định kiến xưa cũ
không? Tại sao cô lại xem chồng cô không phải là người có trách nhiệm như cô về
mọi sự việc trong gia đình? Tại sao hai đứa con cô không biết nghĩ đến nỗi vất vả của
mẹ trong việc buôn bán kiếm tiền cho gia đình mà không chịu cố gắng tự lo cho
tương lai của chúng?
TC: Tôi cũng biết vậy, nhưng nghĩ cho cung tôi cũng thấy chính bản thân mình
đã có nhiều lỗi lầm trong các cách cư xử và điều hành trong gia đình. Lại nữa, khi
nào cha mẹ tôi và cả cha mẹ chồng cũng thường trách móc, đổ lỗi cho tôi về chuyện
hư hỏng của con cái.
NTL: Cô cho biết cụ thê những điều gì gọi là hư hỏng mà cả ông bà nội ngoại
hai bên thường quỡ trách cô?
TC: (Ngập ngừng) Thì như tôi đã nói đó. (Ngập ngừng) Thật ra tôi cũng không
biết nữa.
NTL: Theo tôi thì hầu như những gì cô tự cho là lỗi lầm của bản thân thật ra
chỉ là do từ trong ý nghĩ và cảm nhận chủ quan của cô mà thôi. Tôi còn có mấy vấn
337
đề cần thảo luận với cô trong câu chuyện này. Nhưng trước tiên tôi muốn hỏi có bao
giờ cô đem vấn đề này ra đê thảo luận công khai với chồng con chưa?
TC: (im lặng một lúc) Thật tình nhiều lúc tôi cũng nghĩ đến vấn đề đó, nhưng
rồi vì thương chồng thương con và cũng sợ ồn ào trong gia đình nên cứ đê mọi
chuyện trôi qua mà chỉ lo buôn bán kiếm tiền cho gia đình.
NTL: Tôi tán thành việc chăm lo kiếm tiền cho gia đình của cô, nhưng tôi
muốn cô suy nghĩ rằng sự thương chồng thương con của cô có thê thay đổi được hiện
trạng trong gia đình cô không nếu đằng sau tình thương đó là một thái độ tiêu cực và
tiếp tục bị lệ thuộc của cô đối với chồng con?
TC: Tôi không biết. Anh ấy khó tánh và đủ mọi lý lẽ nên tôi không làm sao bàn
luận được chuyện gì. Con cái tôi thì sợ cha nhưng cha con lại ít khi gặp mặt nhau
trong nhà nên rồi chúng hình như chẳng có ai đê sợ.
NTL: Đó chính là những điều tôi muốn cô phải nói ra. Cô không những vì
thương chồng con mà, theo tôi, cô còn sợ mọi phản ứng của chồng con. Tôi cho rằng
cảm xúc sợ hãi trong vấn đề này là yếu tố chính khiến cô chưa từng có ý kiến với
chồng con. Trong một phiên gặp khác tôi sẽ bàn thảo với cô lý do gì đã hình thành
trong cô bản tính nhút nhát, nhượng bộ, tiêu cực và lệ thuộc này. Nhưng hiện tại tôi
muốn cả hai chúng ta cung thảo luận đê tìm ra một kế hoạch hợp lý trong đó cô sẽ có
dịp nói thẳng những vấn đề gia đình với chồng con. Cô có muốn làm vậy không?
TC: Tôi không chắc có thê làm được, nhưng bác sĩ cứ nói thử đi.
NTL: Tôi muốn một buổi chiều nào đó vừa sau giờ tan sở cô mạnh dạn gọi
chồng về nhà với lý do là có chuyện khẩn cấp của gia đình. Điều cần thiết là cô hãy
chuẩn bị sẵn sàng đê nói ngay với chồng rằng từ nay anh ấy phải hạn chế tiêu xài và
ham vui với bạn bè, và có trách nhiệm giúp cô một tay đê chăm lo con cái và đóng
góp tài chánh cho gia đình. Cô có thê làm được điều đó không?
TC: Tôi không biết. Nhưng anh ấy không những sẽ không nghe lời mà có thê
còn nạt nộ, chửi mắng tôi một trận là đàng khác.
NTL: Có thê là như thế, nhưng tại sao cô không thử một lần xem? Nếu bảo
rằng có chuyện khẩn cấp của gia đình mà anh ấy vẫn không về thì cô nghĩ sao về anh
ta? Có bao giờ cô nghĩ rằng chồng cô chẳng yêu thương gì vợ con không?
338
TC: (suy nghĩ một lúc) Tôi cũng không biết rõ.
NTL: Vậy cô hãy thử một lần đi. Tuy theo phản ứng của anh ấy tôi sẽ có
những lời khuyên tiếp theo.
TC: Nếu nghe lời tôi mà anh ấy về nhà và lúc ấy khi thấy không có chuyện gì
xảy ra thì ảnh sẽ bắt tội là tôi đã nói dối. Như vậy sẽ càng rắc rối cho tôi hơn.
NTL: Nó có thê như vậy nếu cô vẫn giữ thái độ tiêu cực và lệ thuộc xưa cũ.
Nhưng lần này tôi muốn cô thay đổi hẳn thái độ. Tuy vẫn phải giữ sự từ tốn và nhu mì
nhưng tôi muốn cô có sự mạnh dạn và xác quyết trong lời nói. Chắc chắn là anh ấy sẽ
nổi lên cơn phẫn nộ khi nhận biết sự việc, nhưng cô cần nói ngay với anh ta rằng
hôm nay cô quyết định phải làm như thế đê có cơ hội bàn thảo nhiều việc quan trọng
trong gia đình và yêu cầu anh ấy phải lắng nghe. Tôi khuyên cô hãy mạnh dạn đê nói
những lời này: “Tôi báo cho anh biết sự chịu đựng của tôi tới đây là đã tận cung.
Nên hôm nay tôi đột ngột gọi anh về đê nói chuyện nhà. Nếu anh vẫn có thái độ gia
trưởng, không thèm nghe những lời phải trái của tôi thì sau hôm nay tôi dứt khoát sẽ
ra tòa xin ly dị”. Cô nghĩ có thê làm được không?
TC: Bác sĩ không hiêu rõ tánh khí của chồng tôi đâu. Anh ấy nóng nảy lắm nên
tôi mới phải luôn chiều ý và nhượng bộ đó.
NTL: Vậy thì tánh khí hai đứa con cô ra sao mà cô vẫn phải luôn chiều
chuộng đê chúng trở thành những đứa con lười biếng và hư đốn? Không! Tôi không
tin hẳn như thế. Tôi ước gì sẽ có dịp làm việc với anh ấy đê tìm hiêu thêm. Nhưng
trước tiên, tôi khuyên cô bình tĩnh suy nghĩ, tự đặt ra cho mình những câu hỏi về lối
cư xử yếu đuối và tiêu cực xưa nay đã gây ra những hậu quả khó khăn gì cho không
khí sinh hoạt của gia đình cô. Cách thương yêu chồng con mu quáng và cư xử chiều
chuộng, nhượng bộ trở thành thói quen của cô đã mang đến những tệ hại ra sao
trong gia đình?.
TC: (xịu mặt và nước mắt lưng tròng) Tôi nhận ra những nhận xét của bác sĩ
là có lý. Nhưng cha mẹ tôi từng dạy bảo rằng người phụ nữ phải biết phục tung,
nhường nhịn và chịu đựng. Mẹ tôi cũng sống một đời thầm lặng như tôi vậy mà sao
chẳng có chuyện gì rắc rối trong gia đình?
NTL: Nhưng mẹ cô có một người chồng tuy rằng nghiêm khắc nhưng ông ấy
đâu có cá tánh bê tha và vô trách nhiệm như chồng cô?
339
TC: (khóc một lúc) Bác sĩ nói đúng. Tôi ước gì có đủ can đảm đê sắp tới nói
thẳng những điều gì bác sĩ đã chỉ dẫn.
NTL: Tôi rất vui khi thấy cô bắt đầu hiêu được vấn đề. Tôi cũng hiêu rằng
“vạn sự khởi đầu nan”, nên cô cần phải tập luyện từng bước một nhiều lần cho thành
thạo trước khi quyết định hành động. Tôi sẽ đề ra những bài tập thực hành cụ thê đê
chúng ta cung nhau trao đổi và tập luyện trong các phiên gặp tới. Vậy cô nhất định
đồng ý chứ?
TC: Vâng ạ!
Trong các phiên kế tiếp, ngoài việc sử dụng các kỹ thuật của liệu pháp BT để tập
luyện những bước cần thiết và có hiệu quả tích cực mà TC cần ghi nhớ để sắp đến sẽ
mạnh dạn đối mặt với chồng trong các cuộc bàn thảo và tranh luận về vấn đề gia đình,
NTL còn dành riêng một phiên trị liệu để tập trung phân tích và giải thích cho TC hiểu
được tính tác động nhân quả giữa quá trình giáo dục và học hỏi trong gia đình với sự phát
triển và hình thành nhân cách và cá tánh của một người. Ngoài ra, nhận biết TC là người
phụ nữ có nếp suy nghĩ Nho giáo truyền thống, NTL còn giúp cô có những nhận thức
mới về một số thay đổi về lối sống, căn bản nhất là trong những quan niệm về “luân
thường đạo lý” và luật lệ xã hội giữa xưa và nay đối với vai trò vợ chồng trong gia đình
và sự bình quyền giữa hai giới tính nam nữ trong mọi góc cạnh sinh hoạt xã hội.
Trong một phiên trị liệu khác, NTL đã áp dụng kỹ thuật của liệu pháp REBT để
thuyết phục thân chủ nhận ra được tính cố chấp, thiển cận và thiếu hợp lý đối với những
điều TC luôn cho là “bắt buộc phải làm” trong bổn phận của người mẹ đối với con cái:
NTL: Những lần vừa qua chúng ta cũng đã thảo luận về những điều mà cô tin
tưởng như là bổn phận của người phụ nữ trong gia đình. Tôi không phản đối việc cô
đã cống hiến thì giờ của mình đê mưu cầu hạnh phúc cho chồng con, nhưng hôm nay
tôi muốn thảo luận lại một số vấn đề mà tôi nghĩ rằng cô đã quá cực đoan trong việc
tự phê phán mình và quá lý tưởng trong cách suy nghĩ về bổn phận nuôi dạy con cái.
Tôi đã nghe cô nói rằng nếu vai trò làm mẹ của cô tốt hơn thì chắc hai đứa con cô
bây giờ đã không như vậy. Tôi không hiêu cô sẽ làm tốt hơn được điều gì cho hai đứa
con?
TC: (ngập ngừng giây lát) Tôi cũng không rõ lắm. Nhưng tôi nghĩ rằng nếu tôi
có kiến thức học vấn và thì giờ gần gũi với các con nhiều hơn thì chắc là ít nhất tôi
cũng sẽ giúp chúng hoàn thành bài vở ở trường và chúng sẽ không bỏ nhà đi lêu lổng.
340
NTL: Tại sao cô vẫn giữ ý nghĩ vô lý đó trong tâm tư khi đã biết rõ nó không
phải là một thực tế của bản thân? Có phải nó xuất phát từ quan niệm lý tưởng tuyệt
đối về nhiệm vụ làm mẹ của mình không? Vậy lúc cô bằng tuổi các con mình thì cha
mẹ cô có còn giúp làm bài vở cho cô nữa không? Sự thật con cô học hành kém vì
chúng ham chơi và lười nhác hay vì không có ai giúp đỡ việc học cho chúng? Tại sao
chồng cô không phải ở nhà sau giờ tan tầm đê gần gũi và khuyến khích con cái học
hành trong khi cô đang còn bận việc buôn bán? Tại sao cô chỉ nhìn thấy vấn đề ở một
góc cạnh nhỏ hẹp đê rồi tự đổ lỗi cho cá nhân mình?
TC: Những câu hỏi của bác sĩ là hữu lý, nhưng tôi thường không biết làm sao
nên cứ suy nghĩ quanh quẩn vậy thôi.
NTL: Cô phải dứt khoát loại ra khỏi tâm trí lối suy nghĩ tự làm hại mình như
thế. Cô phải có cái nhìn tử tế hơn cho bản thân mình. Hiện tại công việc buôn bán
kiếm tiền cho gia đình của cô là chính yếu và rõ ràng xứng đáng với sự trân trọng
của chồng con rồi. Tôi nghĩ rằng chính mỗi người trong họ phải có những hành động
thích hợp và đúng đắn đê đáp trả sự trân trọng đó thì mới phải. Trong cái nhìn khách
quan và công bằng của người ngoài, tôi tin rằng ai cũng có thê nhìn thấy sự thiếu
hợp lý trong các quan hệ đối xử giữa các cá nhân trong gia đình cô.
TC: Bây giờ tôi hiêu những gì bác sĩ nói là đúng. Nhưng rồi tôi phải làm sao
đây?
NTL: Như tôi đã đề nghị từ trước, cô phải có quyết tâm và mạnh dạn làm theo
kế hoạch chúng ta đã bàn trong các cuộc thảo luận trước.
TC: Giá như anh ấy hoàn toàn bác bỏ ý kiến của tôi và cứ tiếp tục “ngựa theo
đường cũ” thì sao?
NTL: Tôi không tin như thế. Vấn đề là cô có mạnh dạn làm theo kế hoạch
không mà thôi. (Im lặng giây lát và giải thích thêm) Tôi tin rằng nếu là người có
nghĩa lý thì trước sau anh ấy phải nghĩ lại. Tôi tin vì bao lâu cô đã quá thúc thủ và
nhượng bộ nên anh ấy được trớn cứ chiều theo bản tính ham vui và bê tha của mình.
Nhưng lúc trực diện với phản ứng của cô, anh ấy sẽ sực tỉnh, thấy được sự sai trái
của mình và từ đó cũng nhận ra được sự đúng đắn và chỉnh chu của vợ mình. Trong
trường hợp ngược lại thì sự đâm đơn ra toà xin ly dị, theo tôi, cũng là một bước kế
tiếp đê anh ấy thêm một lần chun bước trước quyết tâm của cô. Tôi tin là chồng cô sẽ
thay đổi nếu cô thật sự quyết tâm làm những cử chỉ dứt khoát và hợp lý đó.
341
TC: Tôi có cần báo trước vấn đề cho các con tôi không?
NTL: Nếu cô bình tĩnh nói chuyện trước với con cái đê chúng ý thức được vấn
đề của gia đình cũng là điều tốt. Tốt nhất là nếu cô thuyết phục được cả gia đình
chồng con cung đến đây đê chúng ta bàn thảo những vấn đề cần thiết trong gia đình
thì tôi rất hoan hô và sẵn sàng làm việc với cả gia đình.
TC: Tôi sẽ cố gắng và sẽ báo kết quả cho bác sĩ.
NTL: Chúc cô thành công với kế hoạch đã bàn.
Trong vai trò trực tiếp hướng dẫn và tích cực thuyết phục của chuyên gia Nhận
thức /Hành vi, NTL còn tiếp tục làm việc lui tới từng vấn đề đã được đưa ra bàn thảo, từ
nếp suy nghĩ méo mó và định kiến đến những tình cảm nhu nhược và phi lý, cho đến khi
TC nhận thức rõ mọi sự việc và đủ quyết tâm hành động để thay đổi cuộc sống. NTL
cũng phải tích cực phụ giúp, thúc ép và kiểm tra đầy đủ những bài thực tập đã giao phó
cho TC. Đặc biệt, NTL phải chú ý giúp TC giảm thiểu các trường hợp tinh thần bị căng
thẳng (stress) bằng các kỹ thuật giải cảm có hệ thống.
Hợp đồng trị liệu theo phương thức của Nhận thức/Hành vi thường phải rõ ràng và
ngắn hạn. Tuy nhiên, tùy theo mức độ tiến triển của TC nhanh hay chậm, số lượng các
phiên trị liệu có thể rút ngắn hoặc gia tăng, và NTL cần giải thích rõ để luôn có sự thỏa
thuận của TC. Hợp đồng trị liệu đang thực hiện với bà Nhung được xem như đã đạt được
một phần mục tiêu và sẽ tiếp tục có nhiều chiều hướng thuận lợi nếu sắp đến có thêm sự
tham gia của ông chồng Khánh và hai người con Thủy và Khoa. Tuy nhiên vào lúc này
thì tiến trình trị liệu cho bà Nhung thỉnh thoảng sẽ có sự chen vào của các phiên trị liệu
theo hình thức liệu pháp gia đình cho đến khi đạt được những kết quả tương đối mà TC
và gia đình có thể chấp nhận.
342
CHƯƠNG 20
CA TRỊ LIỆU HIỆN SINH/NHÂN VĂN

1. Tóm lượt lý thuyết
Trường phái Hiện sinh/Nhân văn được cho là “lực thứ 3” trong lãnh vực học thuật tâm lý
trị liệu theo sau thời kỳ mà hai trường phái Phân tâm và Nhận thức/Hành vi đã được sự
ủng hộ nồng nhiệt của nhiều chuyên gia tâm lý. Sự hình thành của trường phái Hiện
sinh/Nhân văn là kết quả của một phong trào tư tưởng, xuất phát từ các triết gia và văn thi
sĩ đương thời, với những định nghĩa mới mẻ về các vấn đề liên quan đến bản thể của sự
vật và thân phận của con người trong vũ trụ.
Được cho là “lực thứ 3” vì trường phái Hiện sinh/Nhân văn đặt tầm quan trọng vào tiềm
năng phát triển lớn mạnh và thay đổi của cá nhân để phân biệt với các quan điểm chú tâm
vào tính đặt định và bẩm sinh của mỗi con người như quan điểm của các liệu pháp thuộc
về tâm động (psychodynamic) và nhận thức hành vi (cognitive behavioral),.
Các chuyên gia trường phái Hiện sinh/Nhân văn đã giới thiệu một số phương thức trị liệu
khác nhau, trong đó có các liệu pháp khá nổi bật như Nhân vị trọng tâm, liệu pháp Hiện
sinh, liệu pháp Hình thái đồng nhất, liệu pháp Thực tế, v, v,… Tuy vậy, quan điểm về bản
chất con người, quan điểm về bệnh lý và ngay cả phương thức, kỹ thuật, và tiến trình
chữa trị của các liệu pháp này, nói chung, vẫn không có những điểm nào quá độc đáo và
hoàn toàn khác biệt nhau. Do đó, trong thực hành nhà trị liệu sẽ cân nhắc và đánh giá
theo từng vấn đề và trường hợp đặc thù của mỗi thân chủ để quyết định chọn lựa liệu
pháp nào trong nhóm liệu pháp Hiện sinh/Nhân văn là đặc biệt thích hợp nhất để áp dụng.
Dưới đây là bảng tóm lượt một số liệu pháp phổ thông nhất của trường phái Hiện
sinh/Nhân văn:
a. Liệu pháp Nhân vị trọng tâm
- Quan điểm về bản chất con người và bệnh lý
Tác giả Carl Rogers cho rằng bản chất con người là tốt, thân thiện, hợp tác và xây
dựng. Mỗi con người đều là độc đáo về cá tính, kinh nghiệm, năng lực, niềm tin, khả
năng lựa chọn, và tiềm lực phát triển. “Cái tôi” hay “nhân cách” của một người là tất cả
những nhận thức và trải nghiệm đã được hình thành có khuôn mẫu và tổ chức xuyên suốt.
343
Nói rõ hơn, dù có những thay đổi theo thời gian, “cái tôi” vẫn tồn tại như là một khối
đồng nhất, đặc thù về nhận thức và trải nghiệm.
Rogers còn nêu lên ý niệm về “cái tôi lý tưởng” (ideal self) là những mong ước,
mộng mơ trong đời sống mà ai cũng có, và ý niệm về “cái tôi thích ứng với hiện thực”
(self-actualization) là khuynh hướng tự nhiên của con người lúc nào cũng muốn thích
ứng và nắm bắt những giá trị và nhu cầu đòi hỏi hiện thực của tình hình thực tế. Nói cách
khác, khuynh hướng tự nhiên của con người là luôn muốn chuyển đổi và phát triển về
phía trước của cuộc sống.
Rogers không tán thành lối chẩn đoán có tính cách khẳng định về các loại bệnh lý
tâm lý tâm thần như được liệt kê trong hai cuốn cẩm nang DSM hay ICD. Quan niệm
bệnh lý của ông được lập luận đơn giản như sau: Cá nhân nào cũng có thể rơi vào tình
trạng bối rối, khủng hoảng, bất thường về mặt tâm lý khi phải đối mặt với những hành vi
hay trải nghiệm nào trái ngược hay không phù hợp với “cái tôi” thực chất của mình.
- Phương thức và kỹ thuật chữa trị
Liệu pháp Nhân vị trọng tâm cho rằng tiến trình trị liệu không phải là nhằm giải
quyết các vấn đề của thân chủ, mà căn bản chỉ là giúp thân chủ học hỏi để trở về với
con người thật của họ và giúp nâng cao tiềm năng chuyển đổi trong cuộc sống của họ.
Nói cách khác, giúp họ phân biệt được “cái tôi lý tưởng” và “cái tôi thực chất”; nói cách
khác là thấy rõ được sự khác biệt giữa cái lớp áo tạm thời của địa vị, tiền tài và cái nhãn
hiệu đang được xã hội khoác vào và bản chất con người và khả năng mình thật sự đang
có.
Nhà trị liệu Nhân vị trọng tâm thường không sử dụng phương pháp và kỹ thuật trị
liệu đặc biệt nào, nhưng nhất thiết phải có một tác phong hội đủ ba điều kiện: Đó là tính
trung thực, sự cảm thông và một thái độ quan tâm tích cực vô điều kiện; nói khác hơn,
nhà trị liệu phải chấp nhận và tôn trọng, không phê phán hay chỉ trích những gì thuộc về
con người của thân chủ. Rogers cho rằng ba điều kiện đó là đủ để tạo ra mọi sự chuyển
biến và thay đổi nơi người thân chủ. Thân chủ thích hợp nhất cho liệu pháp Nhân vị trọng
tâm là những lớp người có tiềm năng phát triển và luôn có niềm tin vào sự đổi mới cuộc
đời mình.
b. Liệu pháp Hiện sinh:
- Quan điểm về bản chất con người và bệnh lý:
344
Các chuyên gia hiện sinh quan niệm rằng trong cuộc sống thì ai cũng có lúc tự hỏi
về thân phận và ý nghĩa của đời mình. Những câu hỏi nói chung về nhân sinh và vũ trụ
mang tính triết lý đôi lúc làm cho cá nhân phải băn khoăn, bối rối và trăn trở. Ta là ai? Ta
từ đâu đến và sẽ trở về đâu? Sống để làm gì? Đâu là ý nghĩa thật của hạnh phúc, tình yêu,
cái chết, mục đích, giá trị, trách nhiệm, đạo đức và sự tự do lựa chọn trong cuộc sống?
Vũ trụ và thế giới có thật sự diễn ra một cách khách quan trước mắt ta không? Sao ta vẫn
luôn cảm thấy cô đơn và tách biệt giữa lòng xã hội buông tuồng và nhiêu khê của loài
người? Ta là ta một cách trung thực hay ta là cái gì do quá trình của những người xung
quanh gán cho? ...
Cũng tương tự như liệu pháp nhân vị trọng tâm, liệu pháp hiện sinh không liệt kê
chi tiết và xếp loại các dạng bệnh lý tâm lý tâm thần theo tiêu chuẩn của các cuốn DSM
và ICD. Các chuyên gia liệu pháp hiện sinh quan niệm rằng tâm bệnh là trạng thái tinh
thần trong đó cá nhân có những mối ưu tư, trăn trở, và lo âu hoàn toàn không phù hợp với
thực tế, không có ích lợi gì cho cuộc sống hiện tại, nhưng cá nhân thường che giấu, đè
nén chúng trong nội tâm và cũng không chia sẻ được cùng ai. Sự kiện che giấu này đưa
đến sự hình thành một số cơ chế tự vệ có tính bất thường và bệnh hoạn khiến cho các
sinh hoạt hằng ngày của thân chủ bị chệch hướng và sai hỏng.
- Phương thức và kỹ thuật trị liệu:
Nhà trị liệu hiện sinh không đòi hỏi phải trải qua những khóa huấn luyện về
phương pháp và kỹ thuật trị liệu đặc biệt nào, nhưng phải là những chuyên gia am hiểu
sâu sắc về cuộc sống nhân sinh và một kiểu cách đối thoại có tính cách giáo dục tài khéo
để giúp thân chủ hiểu được những vấn đề trăn trở, băn khoăn và lo âu có tính cách triết lý
của con người. Nói như thế cũng không có nghĩa là nhà trị liệu không cần phải thông hiểu
quan điểm của các trường phái tâm lý trị liệu khác nhau trước khi xem phương thức trị
liệu hiện sinh là sở trường của mình.
Cũng như quan điểm của Nhân vị trọng tâm, nhà trị liệu hiện sinh không chủ động
đặt ra kế hoạch và mục tiêu trị liệu cho thân chủ, mà chỉ đóng vai trò của một người tán
trợ, góp ý, hướng dẫn, và khuyến khích để giúp thân chủ có đủ nhận thức và khả năng
thực hiện các chuyển đổi cho chính mình. Điều quan trọng là nhà trị liệu phải xây dựng
mối quan hệ trị liệu tốt và bền vững với thân chủ bằng sự chân tình, thông hiểu, và quan
tâm. Thân chủ thích hợp cho liệu pháp hiện sinh phải là những cá nhân trưởng thành, có
khả năng suy tư và học hỏi, và có động cơ thay đổi. Trong tiến trình trị liệu, thân chủ sẽ
tự đặt ra những mục tiêu chữa trị cần đạt được cho mình và vai trò của nhà trị liệu chỉ là
người hướng dẫn và tán trợ.
345
c. Liệu pháp Hình thái đồng nhất:
Tác giả Fritz Perle của liệu pháp Hình thái đồng nhất quan niệm rằng mỗi con người
là một thực thể bao gồm toàn bộ các phần sinh lý, tâm lý, tình cảm…, cho nên không thể
tách rời chúng ra từng phần để quyết đoán và bàn thảo. Nói rõ hơn, mỗi cá nhân là một
tổng thể đồng nhất và toàn bộ chứ không phải là một tổng số của các phần tử được cộng
lại.
Do đó, khi chữa trị cho thân chủ, nhà trị liệu phải đồng thời chú ý đến toàn bộ con
người ngay trong hiện trạng, nghĩa là “bây giờ và tại đây”, mà không cần phải chú trọng
quá đáng vào một yếu tố riêng rẻ nào đó của cá nhân. Cũng như liệu pháp Nhân vị trọng
tâm, liệu pháp Hình thái đồng nhất quan niệm mỗi con người đều có hai cái tôi, “cái tôi
thực tế” và “cái tôi ấn tượng”. Nhà trị liệu cần giúp thân chủ nhận thức rõ ràng những gì
họ đang trải nghiệm để tỉnh thức và hiểu được cái tôi thực chất của mình, và khuyến
khích thân chủ tin tưởng vào năng lực tự chuyển đổi và phát triển cho bản thân.
d. Liệu pháp thực tế:
Tác giả William Glasser cho rằng mục đích chính của công việc chữa trị là làm sao
để thân chủ sửa đổi hành vi chứ không phải tốn quá nhiều thì giờ bàn thảo về các sinh
hoạt phức tạp của đời sống tinh thần hay những tính chất bẩm sinh, di truyền, những trải
nghiệm in dấu trong quá trình khôn lớn của thân chủ. Do đó, tâm lý trị liệu chỉ là giúp
cho thân chủ có những lựa chọn đúng đắn và tốt hơn cho các nhu cầu trong cuộc sống của
họ.
Glasser tin rằng hành vi cá nhân thường bị thúc đẩy bởi 5 nhu cầu bẩm sinh: -nhu cầu
vật chất, - nhu cầu về lợi quyền trong xã hội, - nhu cầu vui chơi giải trí, - nhu cầu tự do, -
nhu cầu an toàn và sống còn cho bản thân.
Kỹ thuật trị liệu của liệu pháp Thực tế được gọi tắc là WDEP, nghĩa là tìm hiểu thân
chủ đang ước muốn (want) những gì, mục đích (direction) để làm gì, tự đánh giá (self-
evaluation) về khả năng con người của họ ra sao, và kế hoạch (plan) được thân chủ vạch
ra thế nào. Khi hiểu rõ những vấn đề đó, nhà trị liệu sẽ giúp vạch rõ cho thân chủ thấy sự
sai trái, thất bại của những gì thân chủ đã có ý định làm, và sau đó nhà trị liệu sẽ hướng
dẫn và khuyến khích thân chủ tích cực sửa đổi để có một cuộc sống phù hợp với xã hội.
346
e. Tổng kết:
Các chuyên gia trường phái Hiện sinh /Nhân văn tin tưởng rằng mỗi con người đều có
bản chất tốt đẹp và khả năng tích cực để dẫn dắt cuộc đời mình, do đó, ai rồi cũng có thể
nhận biết những điều đúng đắn và có khả năng để chuyển đổi cuộc sống của họ trở nên
tích cực và có ý nghĩa hơn nếu họ được sự hướng dẫn và khích lệ của một nhà trị liệu có
đầy đủ kiến thức chuyên môn, sự quan tâm, tính trung thực, cởi mở và cảm thông. Tuy
nhiên, nhìn chung về mặt lý thuyết, dù cho mỗi liệu pháp khác nhau của trường phái Hiện
sinh/Nhân bản đã có những nhận định có tính thuyết phục trên một số góc cạnh về bản
chất tổng thể của con người, về mặt thực hành các liệu pháp này cũng đã không hoạch
định được những phương thức và kỹ thuật trị liệu mang tính tích cực, súc tích và chặt chẽ
trên phương diện thời gian và mục tiêu trong hợp đồng trị liệu.
Như đã nói trên, trường phái Hiện sinh/Nhân văn có những liệu pháp tiếp cận khác
nhau; do đó, tuỳ theo mỗi vấn đề và tình huống cụ thể của thân chủ mà nhà trị liệu sẽ
quyết định áp dụng liệu pháp nào trong số đó cho phù hợp. Dưới đây là một câu chuyện
hư cấu, được lựa chọn để trong đó những tình tiết tương đối phù hợp với cách tiếp cận
vấn đề theo phương thức của liệu pháp hiện sinh. Trong cuộc tiếp xúc ban đầu, nhà trị
liệu đã tóm lượt một số vấn đề qua những lời kể của thân chủ như sau:
Ông Đạm, 62 tuổi, là một công chức hưu trí, hiện sống độc thân trong khu nhà
tập thê tại một thành phố lớn. Ông có quá trình công việc lâu dài trong ngành giáo
dục. Xuất thân là một nhà giáo có bằng cao đẳng sư phạm, ông từng được bổ nhiệm
đi dạy tại nhiều trường trung học trong nhiều năm trước khi được tuyên vào làm phó
phòng nhân sự tại sở giáo dục thành phố. Năm 26 tuổi ông Đạm lấy vợ và sau đó có
hai người con. Khoảng 10 năm sau người vợ mất vì một bạo bệnh. Đến 5 năm sau thì
ông lấy người vợ thứ và cho đến cách đây 3 năm thì người vợ thứ này cũng mất vì
một bạo bệnh. Từ 3 năm nay ông sống đơn độc trong căn hộ được nhà nước cấp,
không tiếp xúc thân thiết với ai. Con cái ông đã có gia đình riêng và ở xa nên cũng ít
có dịp được đoàn tụ.
Ông Đạm thừa nhận cuộc đời của ông tạm gọi là bình thường và có phần may
mắn về mặt công ăn việc làm so với những bạn đồng liêu. Nhưng vì bản tính ít thích
giao du, chuyện trò nên hầu như ông không có ai là bạn tâm giao trong đời. Ông tự
cho rằng mình thuộc loại người nội tâm, thường có những nỗi băn khoăn và ưu tư về
cuộc đời con người và sự sống nói chung. Nhiều khi ông cảm thấy những ý nghĩ của
ông thật là vô ích và thừa thải đối với cuộc sống thực tại bàng quan và vội vã đang
347
diễn ra chung quanh, nhưng du như thế, trí óc ông vẫn bị giày vò với những điều ông
đã cho là vô ích đó.
Ông Đạm cho biết quá trình tuổi tre của ông cũng không có gì sôi nổi và quá
ấn tượng. Cha mẹ ông đều là công chức nhà nước nên du đời sống đạm bạc nhưng
cũng êm ả. Ông là con thứ hai trong gia đình có 3 anh chị em. Tuổi tre của ông được
đi học và nuôi dạy chu đáo, chỉ có những năm cao điêm của chiến tranh là cuộc sống
của gia đình khá vất vả và trở ngại. Ông thừa nhận có buồn phiền về chuyện gia đình
riêng của mình. Ông tự cho mình thiếu may mắn về đường tình duyên vì cả hai người
vợ, nay đã khuất núi, đều đã không phải là người ông thật sự yêu, ngoài sự gắn bó
của tình nghĩa vợ chồng. Ông cũng phàn nàn về cả hai đứa con trai mà ông cho rằng
chúng khác hẳn ông về tánh khí và tư tưởng.
Qua câu chuyện tổng quát về cuộc đời của thân chủ, nhà trị liệu vẫn chưa thấy có
những điểm nào thật sự gọi là mấu chốt để thân chủ khẩn thiết muốn tìm kiếm sự giúp đỡ
của tâm lý trị liệu. Nếu cuộc sống diễn ra đúng như trường hợp của thân chủ đã kể thì
trên thế gian này còn có hằng triệu cuộc sống khác đã bị khổ đau, trôi nổi và vùi dập biết
bao lần hơn thế? Vào lúc này nhà trị liệu cần đặt thêm những câu hỏi để thăm dò:
NTL: Tôi nhận thấy câu chuyện cuộc đời của ông cũng có nhiều điêm đặc biệt
đáng ghi chú, nhưng tôi muốn biết lý do nào là chính thức khiến ông cần đến đây gặp
tôi?
TC: Tôi cũng không rõ lắm. Nhưng tôi đọc báo thấy nói đến những cá nhân
sống cô độc và có những nỗi buồn phiền day dứt hay tuyệt vọng thì nên tìm đến
những nhà tâm lý đê được trò chuyện và giải tỏa.
NTL: Đúng như thế, nhưng như vậy thì hiện tại ông thấy có điều gì khẩn thiết
đê cần đến tôi?
TC: (Ngập ngừng giây lác) Ba năm nay tôi sống một mình, không muốn gặp ai
và cũng chẳng có ai thăm hỏi gì, kê cả hai đứa con. Tôi buồn quá lại hay lấy bia rượu
đê giải sầu. Đôi khi say ngất và liên tục bỏ ăn uống mấy ngày. Những lúc ra phố mua
ít thực phẩm cũng chỉ lủi thủi một mình, thấy mình xa lạ hẳn với cảnh tấp nập vội
vàng của mọi người chung quanh. Tôi nghĩ mình đang có cuộc sống thừa thải, như bị
bỏ rơi bên lề xã hội. Đôi khi tôi muốn nằm hoài ở nhà du không còn thực phẩm gì đê
ăn. Tôi thấy hay bị choáng ván, khó thở, tim thường đập nhanh, buồn bực và đau
nhức mình mẩy.
348
Được biết thân chủ đã có mấy cuộc khám nghiệm y khoa nhưng không tìm thấy
những dấu hiệu sai hỏng nào về mặt thể chất, nhà trị liệu phỏng đoán rằng những vấn đề
dai dẳng liên quan đến sự buồn chán, ý tưởng tiêu cực về cuộc sống, thói quen dùng rượu
giải sầu, cảm giác xa lạ với mọi người và đau nhức mình mẩy rất có thể có nguyên nhân
từ một trạng thái khủng hoảng tinh thần mang tính hiện sinh. Quá trình cuộc sống tổng
quát theo lời kể của thân chủ thì không thấy có những biến cố hay chấn thương gì ở mức
quá trầm trọng khiến giờ đây tinh thần thân chủ phải bị suy sụp toàn bộ. Hơn nữa, bản
tính trầm tư, sống nội tâm và không thích quan hệ bè bạn của thân chủ cũng có thể là
nguyên nhân gây ra những triệu chứng buồn bã vừa không nổi bật vừa trải dài suốt nhiều
thời gian. Nếu đúng như phỏng đoán của nhà trị liệu thì việc tiếp cận bằng liệu pháp hiện
sinh vào lúc này sẽ mang lại nhiều hiệu quả cho trường hợp của thân chủ. Tuy nhiên
trong tiến trình tham vấn, nhà trị liệu vẫn luôn lưu ý đến những sự kiện trong đó có thể có
những chỉ dấu cho thấy các triệu chứng trầm trọng khác; nói cách khác, nhà trị liệu vẫn
phải tiếp tục đánh giá các vấn đề của thân chủ, theo đó, phương thức trị liệu về sau cũng
có thể thay đổi nếu như sự đánh giá ban đầu vẫn chưa đầy đủ và trọn vẹn.
Phương hướng và mục tiêu của liệu pháp hiện sinh là giúp cho thân chủ tiến tới một
cuộc sống thực chất, một cuộc sống hài hoà, phù hợp với khả năng và ước muốn hiện tại
của thân chủ. Công việc của nhà trị liệu là hỗ trợ thân chủ trên bước đường tiến đến mục
tiêu đó. Nhà trị liệu sẽ áp dụng sự khôn khéo nghề nghiệp để lắng nghe và cảm thông
những sự kiện và trải nghiệm trong đời mà thân chủ đã thổ lộ, nên sử dụng lối phản ảnh,
diễn nghĩa và tái định nghĩa chứ không phải đối chất hay phán xét trong mọi cuộc thảo
luận. Như thế, trong liệu pháp hiện sinh, chính thân chủ là người chủ động lựa chọn mục
tiêu chứ không phải nhà trị liệu. Nhưng điều chính yếu mà nhà trị liệu hiện sinh phải làm
được là thiết lập một mối quan hệ thật bền vững, trong đó thể hiện tính trung thực, đồng
cảm, và tin tưởng của cả đôi bên.
Trong tiến trình đánh giá liên tục những vấn đề của thân chủ, trong các cuộc gặp ban
đầu nhà trị liệu đã hỏi đi hỏi lại nhiều lần những câu hỏi về quan điểm của thân chủ về
cuộc sống, những trải nghiệm và biến cố của bản thân, gia đình, công việc, và các mối
quan hệ. Những lần chuyện trò về sau thân chủ bắt đầu kể những câu chuyện về đời mình
với những sự kiện và cảm xúc khác hơn trước. Chẳng hạn, một đoạn đàm thoại dưới đây
cho thấy rõ hơn về con người thực chất của thân chủ:
NTL: Tôi đã nghe ông nói khá đầy đủ về quá trình nghề nghiệp của ông,
nhưng lại không nói gì thêm về chuyện tình cảm và gia đình?
349
TC: Chuyện tình cảm của tôi không có gì phức tạp và rắc rối, nhưng dẫu sao
tôi cũng có nhiều mối ưu tư và trăn trở. Thật ra hai người vợ của tôi không phải là
người tôi đã yêu thương trong đời. Tôi đã lấy vợ qua sự mai mối và dàn xếp, mà tôi
đã cảm thấy như là “bị thúc ép”, của cả gia đình và tập thê trong ngành. Tất nhiên
khi đã sống với nhau thì phải có trách nhiệm và tình nghĩa vợ chồng, nhưng bảo là
người yêu tôi từng mơ ước được sống chung thì không phải.
NTL: Vậy người ông thật sự yêu là ai? Tôi muốn nghe lại đầy đủ về một câu
chuyện tình mà ông cho là hấp dẫn, ly ky và không bao giờ quên được của ông có
được không?
TC: Được chứ! Hồi còn ở cấp trung học phổ thông tôi có quen cô bạn cạnh
nhà. Cô ấy học cung trường và sau tôi 2 lớp. Du ít khi được gặp nhau, nhưng qua
những lần trò chuyện ngắn ngủi lúc gặp nhau tại trường học và những khi trên đường
đi học về chúng tôi đã bắt đầu cảm mến và yêu thương nhau. Không nói thành lời
nhưng trong thâm tâm chúng tôi hầu như đã có sự hứa hẹn, cam kết sau này sẽ sống
mãi bên nhau. Nhưng 3 năm sau gia đình nàng đột nhiên chuyên đi nơi khác và cũng
do trong thời gian ấy là cao điêm của ly tán và chiến tranh nên chúng tôi mất hẳn
mọi liên lạc với nhau. Tôi đã thất vọng và nhớ mãi người yêu. Mối tình đầu đó đã cho
tôi những cảm giác say mê ngây ngất và những cơn mơ ước mộng mị diệu ky.
NTL: (diễn dịch và tái định nghĩa) Đúng như thế! Những mối tình trong thời
trai tráng son tre nào cũng đẹp và thần tiên, nhất là mối tình đầu lại càng làm cho ta
day dứt và luyến tiếc. Tôi hoàn toàn chia se với những cảm nhận của ông. (gợi ý)
Nhưng cuộc sống hiện thực lại thường không diễn ra êm ả như cuốn tiêu thuyết được
viết với những lý tưởng tuyệt đối. Sống thực bên nhau rồi lại thấy rằng những va
chạm hằng ngày trong đời thường không giống như những gì ta thường mơ ước cho
một tình yêu lý tưởng. Vậy ông có cảm tưởng gì về hai người vợ đã qua đời?
TC: Nói chung cả hai bà đều là phụ nữ cần mẫn, siêng năng và biết chăm lo
gia đình, nhưng mỗi bà đều có tánh tình không giống tôi chút nào. Bà trước thì rất
nóng nảy, có chuyện gì không vừa ý là nhảy cẩn lên và la hét ầm ĩ. Tôi thường phải
cố nhịn thua vì có tranh cãi cũng không đến đâu mà chỉ tổ bực mình thêm. Bà vợ sau
thì nhẹ nhàng hơn, nhưng lại có tật nói không dứt. Mỗi khi có nhà là tôi chỉ nghe
những tiếng phàn nàn, kê lê hết chuyện này chuyện nọ như có ý muốn tôi phải tham
gia, hoà đồng với ý kiến của bà. Nói chung tôi không thích những người có cá tánh
nóng nảy, hung hăng, chuyện gì cũng đổ lỗi cho người khác mà không hề biết về
350
mình. Bản tánh của tôi thích sự yên lặng và trầm tỉnh nên qua nhiều năm, du sống
trong tình nghĩa vợ chồng tôi vẫn thấy mình như ke cô đơn, lạc loài trong gia đình.
NTL: (hiểu thêm được tánh tình của thân chủ và đáp lại theo lối phản ảnh) Như
thế thì tôi đoán cảm giác cô đơn của ông đã có từ lâu, có thê nói nó như là bản tánh
của ông, chứ không phải nó chỉ xảy ra từ ba năm nay khi ông phải sống một mình?
TC: Bác sĩ nói vậy cũng không sai. Tôi thấy cuộc sống nhân sinh du xô bồ, náo
động nhưng có mấy ai hiêu thấu được nhau. Mỗi người là một ốc đảo của tâm trạng
và những ý nghĩ của riêng mình.
NTL: Vậy cái chết của hai người vợ có đê lại trong ông những suy nghĩ và
cảm nhận gì không?
TC: Hai bà đã qua đời vì bệnh. Tôi cho rằng chẳng qua là do số mệnh của
mỗi con người. Dẫu sao, cái chết của hai người vợ đều làm cho tôi buồn rầu và
thương tiếc, và cũng khiến tôi có những cảm nhận về sự ngắn ngủi của một đời người.
Nói chung những cuộc thảo luận tương tự như đoạn đối chất ở trên trong thời gian
qua đã cho thấy được một số góc cạnh về quan niệm và những ưu tư của thân chủ về cuộc
sống, tình yêu, cái chết, sự ràng buộc và trách nhiệm đối với các mối quan hệ giữa người
với người, và những gì thuộc về thế giới riêng tư của thân chủ.
Trong những cuộc thảo luận kế tiếp, nhà trị liệu sẽ tiếp tục tìm hiểu sâu hơn các quan
niệm của thân chủ về những vấn đề đã từng được bàn thảo, đồng thời sẽ tìm hiểu quan
điểm của thân chủ về ý nghĩa của các vấn đề thuộc về luân lý, đạo đức và ý kiến của thân
chủ về những tiêu chuẩn giá trị tiêu biểu đòi hỏi cá nhân và cộng đồng xã hội phải tôn
trọng. Sau đó nhà trị liệu sẽ sắp xếp những cuộc bàn thảo để giúp thân chủ tìm lấy một lối
sống trung thực và đúng nghĩa cho riêng mình để giảm thiểu các triệu chứng được đánh
giá là có nguyên nhân từ sự trăn trở, buồn rầu và những ý nghĩ tiêu cực, hoài nghi về
cuộc sống; nói khác hơn, đó là những triệu chứng tâm thể (psychosomatic) dai dẳng có
hại cho sức khỏe thể chất và tinh thần của thân chủ. Đoạn đàm thoại sau đây đã thể hiện
thêm vài quan điểm tiêu cực với cuộc sống hiện tại của thân chủ:
NTL: Tôi nhận thấy ông là người có khuynh hướng nội tâm mà lại nhiều kiến
thức về con người và xã hội. Những cuộc đối thoại trước đây đều cho thấy, theo ý của
tôi, quan niệm của ông về con người và cuộc sống có những lúc mang tính chất lý
351
tưởng và thực tế, nhưng cũng có đôi lúc hàm chứa những tính chất hoài nghi và yếm
thế. Ông có những trải nghiệm nào sâu đậm đáng ghi nhớ trong đời không?
TC: Hồi còn tre thì anh chị em tôi sống trong sự che chở bao bọc của cha me.
Du cuộc sống gia đình luôn gặp những khó khăn, nhưng cha mẹ tôi dạy dỗ con cái
chu đáo với những điều tốt đẹp về con người. Tuổi tre của tôi thật sự là tràn đầy ước
vọng và sự phấn chấn. Nhưng khi va chạm với cuộc sống thực tế thì mới nhận ra bao
nhiêu điều trái ngược với lòng mình. Hình như tôi đã không gặp những điều gì gọi là
quá sức xấu xa và tai họa cho mình và đời tôi cũng không có ai gọi là thu địch nên
cũng không có gì đê oán trách, nhưng phải nói chỉ trong phạm vi nghề nghiệp của tôi
thôi thì cũng đã có bao nhiêu sự va chạm, cạnh tranh mang lại nhiều rắc rối và khó
khăn cho mình rồi.
NTL: Tôi chia se ý kiến của ông, nhưng nghĩ rằng ở đâu và lúc nào lại không
phải như vậy? Người đời thường nói cuộc sống luôn là một chuỗi cạnh tranh giữa
người với người mà?
TC: Đúng vậy! Nhưng ý tôi muốn nói là những tiêu chuẩn về giá trị, luân lý và
đạo đức người đời thường nêu lên thật ra chỉ có trong sách vở, có tính cách lý thuyết
suôn chứ có gì liên hệ với thực tế đâu?
NTL: (diễn nghĩa) Tôi nhận thấy ông có nhận xét hơi khắt khe về vấn đề này.
Có lẽ vì ông là mẫu người yêu thích lý tưởng lại có thêm bản chất suy tư và đăm
chiêu về cuộc đời, chính vì thế mà khi va chạm với những sự cố trái ý mình thì lại dễ
bị rơi vào tâm trạng bất mãn và thất vọng. Trong quá trình hành nghề tôi đã chứng
kiến nhiều trường hợp trong đó có những cá nhân từng bị cuộc đời hành hạ, vui dập,
tạm gọi là “tận đáy hố sâu”, vậy mà rốt cuộc nhờ những nhận thức mới me họ đã
đứng dậy được đê làm nên cuộc sống mới cho họ.
TC: Có thê nhận xét của bác sĩ là có lý. Hy vọng tôi sẽ còn nhiều buổi thảo
luận bổ ích với ông về nhiều vấn đề khác.
Qua những lần thảo luận quanh các sự kiện về cuộc đời của ông Đạm, nhà trị liệu đi
đến kết luận rằng các triệu chứng buồn bực, chán chường với mọi sinh hoạt thường nhật,
dùng rượu để giải sầu, và cảm thấy khó thở, uể oải, đau nhức mình mẩy của ông ta chính
là hậu quả của một mối ưu tư và khắc khoải dai dẳng có tính hiện sinh. Thân chủ đã có
những sự nhận hiểu và định nghĩa về con người, sự sống và các mối quan hệ trong cộng
đồng xã hội theo cái nhìn thiếu khách quan và hoài nghi khiến cho ông ta phải khổ sở với
352
chúng. Ngoài những yếu tố đó ra, không có những chấn thương trầm trọng hay trải
nghiệm gì quá nổi bật đã được ông cho biết để có thể xem là bằng chứng cho sự đánh giá
và chẩn đoán khác biệt về trường hợp của ông.
Theo kết quả đó, để chuẩn bị cho một tiến trình hướng dẫn và khích lệ thân chủ trở về với
con người thật với tiềm năng phấn đấu trong sự sống của mình, không còn những định
kiến thiếu khách quan, trước tiên nhà trị liệu cần thăm dò và tái đánh giá các nguồn động
lực, sức mạnh cá nhân, ý muốn sẵn sàng tự kiểm lại những gì thuộc về cá nhân mình, các
nguồn hỗ trợ có thể dựa vào từ cộng đồng xã hội bên ngoài… Mục đích của phần này là
để hiểu rõ các nguồn hỗ trợ và khả năng tự phát triển và thay đổi cho những ngày sinh
sống sắp tới của thân chủ.
Trong tinh thần chân thực và bình đẳng qua các hình thức hỏi đáp, giải thích, và
tái định nghĩa, cũng như để gợi ý và khuyến khích thân chủ có cái nhìn thực tế có tính
hiện sinh về cuộc sống, giai đoạn cuối cũng tiếp tục thảo luận về các vấn đề đã từng nêu
ra trong những lần thảo luận trước đây, liên quan đến các ý niệm về thân phận con người,
tình yêu, cái chết, những mục đích và trách nhiệm của một đời người, ý thức về sự lựa
chọn, quan niệm về sự tự do và các tiêu chuẩn giá trị về luân lý, đạo đức, những qui ước
chung trong cộng đồng xã hội…Thân chủ là người có học vấn và kiến thức, cũng như
nhiều kinh nghiệm từng trải, dù đó là những kinh nghiệm có tính yếm thế và hận đời, thế
nhưng loại người như thân chủ vẫn có thể rất thích hợp cho những cuộc đàm đạo về các
vấn đề trên. Để cho những cuộc mạn đàm có tính chất trị liệu có thể gây nhiều thích thú
và thư giãn cho thân chủ, nhà trị liệu cần phải luôn có thái độ khách quan đối với những
lãnh vực thuộc về triết lý nhân sinh; đồng thời trong những cuộc nói chuyện nhà trị liệu
cũng cần uyển chuyển, linh động thay đổi đề tài, và ngay cả đôi lúc cũng cần có những
mẫu đối thoại pha trò hay những câu chuyện khôi hài để giảm thiểu những giây phút căng
thẳng.
Một đoạn dưới đây nói lên cuộc đàm đạo về một số ý niệm liên quan đến đạo đức
và niềm tin tôn giáo với mục đích giúp thân chủ suy nghiệm lại những quan niệm có tính
thành kiến một chiều và tâm trạng hoài nghi yếm thế của mình:
NTL: Trước đây chúng ta có nói qua về nhận xét của ông đối với các vấn đề
luân lý và đạo đức. Tôi nhớ ông nói rằng chẳng qua chúng chỉ là lý thuyết trong sách
vở chứ không có được trong đời thường. Tôi không phản bác cách nhìn vấn đề của
ông, nhưng ông có đồng ý rằng tất cả những vấn đề đó cũng xuất phát từ tư tưởng
của con người chứ không từ ở đâu cả phải không? Tôi nghĩ rằng những gì xuất phát
353
từ con người, du đó chỉ là thứ lý thuyết khó áp dụng đi nữa cũng đều rất cần thiết, tuy
vào lúc này hay lúc khác, cho cuộc sống của con người nói chung.
TC: Đúng như thế! Nhưng người ta thường lợi dụng những ý niệm tốt đẹp đó
đê che giấu những hành vi xấu xa của họ chứ mấy ai thật sự áp dụng đê hoàn thiện
cuộc sống của mình?
NTL: Vâng! Nhưng không phải ai cũng như vậy. Xã hội này vẫn có những con
người tốt đẹp, lương thiện và từ tâm. Nhưng ta thường nhìn vấn đề qua định kiến hay
ý nghĩ riêng của mình chứ không phải với tính cách khách quan, bao quát và toàn bộ;
do đó, rất dễ có sự lầm lẫn khi ta phán xét hành vi của một người mà không căn cứ
trên những bằng chứng cụ thê của sự kiện.
TC: Tôi không nhận xét người ta bằng ý nghĩ riêng của mình đâu, nhưng tôi
thấy rõ ràng những người hay nói chuyện đạo đức và đi lễ chua thường lại là những
cá nhân không lương thiện. Thật nực cười! Có phải chính vì thế mà họ lại luôn tìm
cách trang bị cho mình lớp vỏ đạo đức bên ngoài?
NTL: Nhận xét của ông cũng có thê đúng, nhưng chỉ cho một số người thôi.
Theo tôi thì bản chất của con người là tốt, nhưng vì cuộc sống khó khăn trong thực tế
đôi khi buộc họ phải làm những việc xấu đê sinh tồn. Làm sao con người xây dựng
được những tiêu chuẩn giá trị về luân lý, đạo đức và cả những ý niệm về tôn giáo như
là những mục tiêu cần theo đuổi cho mọi người nếu tự trong bản chất của nhân loại
nói chung đã không có những ý tưởng hướng đến chân-thiện-mĩ? Vậy ông có thường
tìm hiêu hay theo một tôn giáo nào không?
TC: Cha mẹ tôi rất sung đạo Phật. Người vợ hai của tôi trước đây thường
muốn tôi đi chua cung bà, nhưng tôi không mấy thích vì nghĩ rằng trên thế gian này
có cả hằng trăm hằng ngàn tôn giáo khác nhau; thế thì biết có tôn giáo nào là đúng
đắn và cứu độ được con người đê noi theo. Hình như tôi nghe bác sĩ cũng vừa nói với
cái ý rằng tôn giáo là cái gì do con người nghĩ ra đó.
NTL: Tất nhiên ông có toàn quyền suy nghĩ và lựa chọn về những việc đó. Du
cho ông không theo một tôn giáo nào vẫn không có nghĩa rằng ông là người xấu, hẳn
phải có nhiều tội lỗi và sẽ không được cứu rỗi. Nhưng về điêm này tôi có ý kiến như
vầy: giả sử như chúng ta cung thừa nhận rằng tôn giáo, hay nói chung là mọi hình
thức tôn giáo khác nhau, đều do các cộng đồng xã hội con người trên hành tinh này
sáng tạo ra chứ chẳng có hình tượng linh thiêng nào thật sự áp đặt cho thế gian này
354
cả, thì điều đó cũng không có nghĩa rằng các dịch vụ tôn giáo chỉ là những hành vi
vô bổ, giả tạo và không hiệu quả thiết yếu cho cuộc sống nhân loại. Nói cho thật
đúng, tôn giáo là nhu cầu tối cần thiết cho con người. Nói cách khác, nó là cái nhu
cầu tâm lý tự nhiên có từ trong bản chất con người, được con người sáng tạo ra đê
trở thành những khuôn mẫu có quyền lực phán xét, thưởng phạt những hành vi tốt
xấu của con người. Phải chăng tôn giáo là cái mục đích tối cần thiết đê dẫn dắt, soi
đường chỉ lối và tạo sự an tâm tĩnh lặng cho cuộc sống của chúng ta? Nói khác nữa,
cá nhân mình có thê theo hay không theo một tôn giáo, nhưng du như thế nào thì tôn
giáo vẫn là nhu cầu không thê nào vắng thiếu đối với cuộc sống nhân loại trên cõi
đời này.
TC: Bây giờ tôi thấy các phân tích của bác sĩ thật là có lý.
Ca trị liệu của ông Đạm sẽ được tiếp nối bằng những cuộc bàn thảo lui tới quanh các
vấn đề về nhân sinh và xã hội cho đến khi nào giúp thay đổi được những ưu tư yếm thế
của ông, đưa đến những ứng xử tích cực hơn trong sinh hoạt hằng ngày, chẳng hạn, ông
Đạm sẽ thường xuyên hơn trong việc tìm những nguồn giải trí lành mạnh để khuây khoả
tinh thần, thường xuyên đi đây đó để gia tăng nối kết lại với các mối quan hệ bên ngoài
và với những người thân thuộc, chú ý chăm lo sức khỏe và ăn uống điều độ hơn, và giảm
thiểu tật uống rượu, v, v… Đối với liệu pháp hiện sinh, thời gian và những mục tiêu cần
đạt được là do ý kiến chủ động của thân chủ. Mỗi thân chủ đều khác nhau trong khả năng
chuyển biến của tư duy và động cơ thay đổi; do đó, mối quan hệ trị liệu thông thường
được chấm dứt theo ý nguyện của thân chủ hơn là quyết định của nhà trị liệu.
355
CHƯƠNG 21
CA TRỊ LIỆU HỆ THỐNG GIA ĐÌNH

Các chuyên gia xem bối cảnh gia đình như là một hệ thống có tổ chức, một đơn vị xã
hội thu hẹp, trong đó các thành viên cùng chịu sự tác động của những nề nếp và qui luật
sinh hoạt quen thuộc của gia đình, và theo đó sự tương tác giữa môi trường gia đình và
mỗi cá nhân thành viên cũng luôn mang tính cách hỗ tương, nghĩa là điều gì xảy ra cho
phía này cũng đều có tác động đến phía kia. Ví dụ, bối cảnh của một gia đình truyền
thống trọng Nho thì vai trò người anh cả rất quan trọng, phải có trách nhiệm và bổn phận
đối với em út, nhất là khi vắng thiếu vai trò của người cha trong gia đình.
Gia đình là bối cảnh đầu đời cho sự lớn lên và phát triển của mọi con người, trong đó
cha mẹ có tầm ảnh hưởng vô cùng to lớn lên sự nuôi dưỡng, giáo dục, uốn nắn, tập tành
cho mỗi đứa trẻ. Nhân cách của đứa trẻ, ngoài những gì thuộc về sự đặt định của tính di
truyền và bẩm sinh, sẽ được un đúc và hình thành từ những điều kiện đặc thù của bối
cảnh gia đình về ngôn ngữ, tập quán, thói quen, lòng tin, các quan niệm về luân lý, văn
hoá, đạo đức, và những tiêu chuẩn giá trị chung…Nói ngắn gọn, nhân cách của một cá
nhân tốt hay xấu, bình thường hay bất thường, khỏe mạnh hay bệnh lý đều chịu một phần
ảnh hưởng của không khí sinh hoạt trong gia đình. Ví dụ, một gia đình trong đó cha mẹ
nghiện ngập và bỏ bê con cái thì dễ tạo những điều kiện để những đứa con sau này có thể
lớn lên trong sự hư hỏng.
Do cách tiếp cận trị liệu đặc biệt có tính hệ thống mà vì vậy trường phái Hệ thống gia
đình được xem “là lực thứ 4” trong lãnh vực tâm lý trị liệu. Có những phương pháp tiếp
cận trị liệu khác nhau đối với các nhóm chuyên gia trường phái Hệ thống gia đình, và
dưới đây là một số phương pháp tiêu biểu:
a. Liệu pháp hệ thống gia đình xuyên thế hệ
Murray Bowen quan niệm rằng lề lối sinh hoạt và ứng xử, những ước mơ, lòng tin,
các tiêu chuẩn về giá trị, luân lý và đạo đức, và ngay cả các thói quen, sự nghiện ngập
hay bệnh tật cũng thường có mầm mống sâu xa, được truyền đi xuyên qua nhiều thế hệ.
Do đó, khi tiếp cận với gia đình, nhà trị liệu cần thực hiện một sơ đồ phả hệ (genogram),
ít nhất là 3 đời, để hiểu rõ những khuôn mẫu sinh hoạt của gia đình thân chủ. Bowen cho
356
rằng để có nhiều hiệu quả khi làm việc với gia đình của thân chủ, nhà trị liệu cần nắm
vững những ý niệm liên quan đến bối cảnh sinh hoạt của một gia đình sau đây:
- Xu hướng truyền đạt xuyên thế hệ: Một tình trạng sai lầm hay bất thường
nào đó trong bối cảnh gia đình hiện tại thường có xu hướng trầm trọng hơn nếu nó đã
có những mầm mống được tiếp tục truyền xuống từ các thế hệ trước.
- Xu hướng phóng chiếu trong gia đình: Các thành viên trong gia đình thường
gán cho hay đổ lỗi nhau những lầm lẫn, sai trái mà không tự nhận đó là của chính
mình. Ví dụ, người chồng ham chơi, bỏ bê gia đình thường ngụy biện rằng ông buồn
và chán nản với cảnh người vợ không biết dạy dỗ con cái để chúng trở nên hư hỏng.
- Tính tự cá biệt hoá: Bowen đề nghị rằng mỗi cá nhân trong gia đình nên có
đủ khả năng độc lập về lý trí và cảm xúc. Khả năng này càng thấp thì cá nhân càng dễ
bị hoà nhập, vướng viú, lệ thuộc với những vấn đề rắc rối, sai quấy của các thành viên
khác.
- Nhóm tay ba: Những sự tranh chấp hay bất hòa giữa hai thành viên thường
xảy ra là vì có sự dính líu đến đệ tam nhân nào đó trong gia đình. Ví dụ, cha mẹ cãi
nhau vì chuyện của đứa con, hoặc người cha hay người mẹ dùng đứa con làm đồng
minh để tấn công đối thủ của mình.
b. Liệu pháp cấu trúc gia đình
Salvador Minuchin xem gia đình như là một cơ cấu, một hệ thống tổ chức tự điều
hành theo những qui luật và thói tục có tính cách riêng biệt. Thông thường trong mỗi gia
đình hay có xảy ra hai hình thức sinh hoạt ngấm ngầm là:
- Vùng ranh giới: Bao gồm các nguyên tắc, thói quen, tập quán và mức độ
nhiều ít về giao tiếp và tương tác giữa các thành viên trong gia đình. Bản chất sinh
hoạt của vùng ranh giới, nếu không được tốt đẹp và lành mạnh, sẽ phát sinh tình trạng
gọi là “vướng víu” và/hay là “thiếu giao ước”. Sự vướng víu có nghĩa là các sinh hoạt
và quan hệ giữa các thành viên thường lệ thuộc, dựa dẫm, mù mờ, lẫn lộn, thiếu rõ
ràng minh bạch, không có tính cách độc lập về cảm xúc và tư duy. Ngược lại, sự thiếu
giao ước là khuynh hướng cô lập, đóng cõi, xa lánh và không hề có sự chia sẻ, cảm
thông về tình cảm, ý nghĩ cho nhau giữa các thành viên.
357
- Vùng tiểu hệ thống: Ý niệm này nói về những hình thức quan hệ có tính cách
kín đáo, thân mật, chia sẻ và riêng tư bên trong bối cảnh gia đình. Vùng tiểu hệ thống
thường chỉ bao gồm hai thành viên; ví dụ, hai vợ chồng hay hai cô con gái với nhau.
Minuchin cho rằng mục tiêu của nhà trị liệu là “tái cấu trúc” gia đình của thân chủ,
nghĩa là phải tạo ra những thay đổi trên các mặt quan hệ, cư xử, và tương tác trong bối
cảnh sinh hoạt gia đình. Muốn vậy, nhà trị liệu trước tiên phải “nhập cuộc” – nghĩa là
vừa theo dõi vừa bắt chước các kiểu cách ăn nói, ứng xử của các thành viên và phát họa
ra được một “khuôn mẫu sinh hoạt”, trong đó có các vùng ranh giới và vùng tiểu hệ
thống, để rốt cuộc phát hiện được những vướng víu, sai trái, hay nhập nhằng trong sinh
hoạt gia đình. Và sau cùng là sử dụng các kỹ thuật tham vấn cho gia đình, bao gồm các
kiểu cách gợi ý, khích lệ, can ngăn, và hướng dẫn. Trong các phiên trị liệu cần tạo điều
kiện cho các cá nhân tự nói ra quan điểm riêng, diễn lại những sự kiện đã từng xảy ra
trong bối cảnh gia đình, cũng như những ý muốn, đề nghị của họ. Nhà trị liệu cần lắng
nghe và giúp sửa đổi những lời nói hay hành động không thích hợp của các thành viên
bằng những hình thức như, “làm rõ vấn đề”, “diễn dịch”, “tái tạo ý nghĩa”, “đối chất”, v,
v…
c. Liệu pháp chiến lược gia đình
Jay Haley tin rằng chức năng của một gia đình thường bị xáo trộn, hỗn loạn khi sự
tương tác và sinh hoạt giữa các thành viên không duy trì được tính hài hòa, cân đối và
bền vững. Nói rõ hơn, ông tin vào ý niệm gọi là “khả năng cân bằng nội môi” thường đề
cập trong lý thuyết hệ thống, nghĩa là nếu một mặt nào đó trong hệ thống được cải tiến thì
sẽ kéo theo sự cải tiến của những mặt khác trong hệ thống đó.
Haley quan niệm rằng cần có tính chiến lược trong tiếp cận trị liệu cho gia đình. Nhà
trị liệu cần trực tiếp đối kháng để ngăn chặ̣n và loại bỏ các lề thói, kiểu cách sinh hoạt,
ứng xử sai trái và bệnh hoạn giữa các thành viên trong gia đình qua các phương cách:
- Trực tiếp đối kháng: Trong tinh thần thẳng thắng, cởi mở và có lý luận, nhà
trị liệu can thiệp và hướng dẫn trực tiếp, vạch rõ những sai trái, lầm lỗi trong các cách
ăn nói, đối xử của các thành viên để nâng cao sự hiểu biết của họ.
- Tái tạo ý nghĩa: Nhà trị liệu giúp giải thích, chuyển đổi, và thay thế những
lời nói và ứng xử tiêu cực và sai lầm giữa các thành viên bằng những lời nói và cách
ứng xử mang ý nghĩa tích cực và hợp lý hơn để mọi người dễ dàng chấp nhận và bắt
đầu tin tưởng nhau.
358
- Hỏi đáp xoay vòng: Nhà trị liệu luôn tạo điều kiện cho mỗi thành viên phát
biểu ý kiến để mọi người đều có dịp hiểu nhau và từ đó có thể tìm ra giải pháp cho
mỗi vấn đề trong gia đình.
2. Tổng kết
Trường phái Hệ thống gia đình quan niệm rằng sự hình thành “cái tôi” của một cá
nhân là kết quả của những tính cách tương tác xảy ra giữa các thành viên trong gia đình
và nếp sống đặc trưng trong bối cảnh của gia đình đó nói chung. Do đó, liệu pháp gia
đình chuộng cách làm việc theo lối tập thể, nghĩa là trực tiếp gặp hết các thành viên ít ra
là trong những phiên trị liệu đầu tiên, để mong muốn phát hiện được những tác động qua
lại trong các cách ứng xử giữa các thành viên trước khi làm việc riêng với người thân chủ
của mình.
Một số nguyên tắc cần lưu ý khi làm việc với gia đình:
- Tính cách kín đáo cần phải tôn trọng đối với những thông tin có tính cá nhân
của mỗi thành viên. Nhà trị liệu phải hiểu rõ và cân nhắc những điều gì cần thiết phải
phổ biến chung cho mọi thành viên, và những điều gì cần giữ kín cho riêng một cá
nhân, hay chỉ cho hai người (tiểu hệ thống), hay những điều gì chỉ dành cho sự hiểu
biết đối với những người trưởng thành trong gia đình. Cũng cần thận trọng, cân nhắc
và hiểu rõ qui ước và luật lệ của xã hội hiện hành về vấn đề này. Chẳng hạn, luật lệ
nhiều nơi thường không cho phép nhà trị liệu giữ kín những thông tin có tính tội phạm
giết người hay có hại cho nền an ninh công cộng. Ví dụ, luật pháp Hoa Kỳ cho phép
nhà trị liệu giữ bí mật về việc cô con gái vị thành niên tiết lộ rằng mình đang có thai
ngoài hôn phối, nhưng phải báo cho cha mẹ của thân chủ biết về việc nghiện ngập nào
đó của cô ta.
- Chuyên gia trị liệu gia đình cần chú ý đến những tính cách đặc thù về văn
hoá và sắc tộc của gia đình. Chẳng hạn, vai trò của ông bà trong các gia đình Đông
phương truyền thống thường là quan trọng đối với con cái và cháu chắt. Văn hóa Tây
phương tôn trọng khả năng độc lập về lý trí và cảm xúc, mà Bowen gọi là “tính tự cá
biệt hoá”, giữa mỗi thành viên trưởng thành trong gia đình.
- Để có sự đánh giá hợp lý hơn về các mối liên hệ của những vấn đề khác nhau
giữa các thành viên, nhà trị liệu nên lập một sơ đồ phả hệ, ít nhất là ba đời, khi làm
việc với gia đình.
359
- Nhà trị liệu cần lưu ý và ghi chú các hiện tượng mà Minuchin gọi là “sự
vướng víu”, “sự thiếu giao ước”, “nhóm tay ba”… để hiểu rõ thực trạng sinh hoạt
trong gia đình của thân chủ, đồng thời cần phải hiểu rõ kiểu cách giao tiếp giữa gia
đình với các mối quan hệ bên ngoài.
- Nhà trị liệu phải xây dựng cho được mối quan hệ trị liệu tốt đẹp và tích cực
với toàn thể gia đình bằng thái độ tôn trọng, thành tâm, lắng nghe, thông cảm và có
những phân tích, giải thích, gợi ý đúng đắn và hợp lý. Luôn chú ý để mỗi thành viên
có cơ hội phát biểu ý kiến và luôn quan tâm đến từng thành viên dù đó là một em nhỏ.
Dưới đây là một trường hợp hư cấu được xây dựng để diễn đạt về một phương cách
trị liệu theo liệu pháp gia đình:
Bà Hoa gọi điện cho biết nhà trường muốn cô con gái của bà gặp nhà trị liệu để được
giúp đỡ về một số vấn đề. Bà nói rằng nhà trường cho biết lâu nay tình trạng học tập của
Hồng, cô con gái 15 tuổi, rất sút kém, thường chọc phá bạn cùng lớp và xem thường mọi
sự can ngăn la rầy của cô thầy. Nhà trị liệu làm cái hẹn đầu tiên và trong dịp này đã ghi
nhận được một số thông tin qua lời kể của bà Hoa như sau:
Trong phiên gặp đầu tiên, bà Hoa đến với cậu con trai út. Bà cho biết gia đình
có 4 người con, cậu trai đầu là Hung 20 tuổi, đến Huệ cô con gái 18 tuổi là chị kế
của Hồng, và cậu con trai út 10 tuổi đang học lớp 4. Chồng bà, ông Mạnh, đang làm
chủ một tiệm ăn. Kinh tế gia đình tạm ổn nhưng hai vợ chồng phải bận rộn với công
việc suốt ngày đêm, không có thì giờ chăm lo con cái.
Bà Hoa nói rằng thật ra du rất vất vả với công việc nhưng lâu nay bà cũng rất
lo nghĩ cho sự học và tương lai của mấy đứa con. Nhân tiện nhà trường gởi giấy lưu
ý về cháu Hồng nên bà cố gắng sắp xếp đê đến gặp nhà trị liệu. Bà Hoa tâm sự rằng
Hung, cậu con trai trưởng đang được chữa trị bệnh trầm cảm, nên du vẫn đến trường
đại học nhưng xem chừng cũng không học hành gì giỏi giang cho lắm. Hung rất ít
nói, suốt ngày chỉ quanh quẩn trong phòng riêng, không tiếp xúc với bất cứ ai. Hai cô
gái, Huệ và Hồng, thì còn đi học ở bậc trung học, nhưng hay đòi hỏi đủ thứ và ăn
diện phung phí. Những ngày cuối tuần là hai cô đi suốt không hề thấy mặt, lúc về nhà
thì chỉ chuyện trò rủ rỉ với nhau, mẹ có hỏi gì thì thường cố né tránh hoặc tỏ ra gắt
gỏng không chịu trả lời. Bà Hoa e rằng hai cô con gái đang giao du nhiều với bọn
con trai lêu lổng ngoài đường. Chồng bà, ông Mạnh là người ham công tiếc việc,
360
nhưng có tạng người hiền lành và ít nói, nên mỗi khi bà phàn nàn chuyện con cái
trong nhà thì ông chỉ thở dài trong im lặng.
Qua câu chuyện gia đình của bà Hoa, nhà trị liệu có những nhận định như sau:
Có phải Hồng, 15 tuổi, là nhân vật chính cần đến tâm lý trị liệu như bà Hoa giới thiệu
ngay từ đầu không? Nhưng trong câu chuyện bà Hoa kể thì không phải chỉ có Hồng là có
vấn đề mà hầu như mọi người trong gia đình đều có những vấn đề để cho bà phải phàn
nàn. Hơn nữa, những điều bà Hoa đã tiết lộ có phải là hoàn toàn đúng không, hay chỉ là
qua ý kiến và cảm xúc riêng của bà ấy thôi? Như vậy, muốn hiểu rõ sự việc, cách tốt nhất
là đề nghị một cuộc gặp đầu tiên với đầy đủ các thành viên trong gia đình trước khi có
những kế hoạch trị liệu kế tiếp. Nhà trị liệu đề nghị với bà Hoa:
NTL: Tôi cám ơn bà đã chịu khó đến đây kê rõ nhiều vấn đề về gia đình. Theo
như lời yêu cầu của bà thì chắc chắn tôi sẽ quan tâm lưu ý đến vấn đề của cháu
Hồng, nhưng đê chúng ta cung nhau thỏa thuận với một số công việc và nhất là đê
cho mọi người trong gia đình hiêu rõ và cảm thông cho những nỗi băn khoăn, lo âu
của bà về tương lai của con cái, tôi đề nghị lần tới chúng ta nên có một cuộc gặp
đông đủ mọi người trong gia đình. Bà nghĩ có thê thực hiện được hay không?
Bà Hoa: À, điều này tôi không chắc lắm. Ông nhà tôi thì ít khi nào chịu đi đâu
còn mấy cháu thì cũng bận rộn việc học.
NTL: Tôi rất tiếc là không thê làm gì hơn đê giúp cho cháu Hồng nếu không
được dịp gặp lần nào. Tôi hy vọng sau cuộc gặp lần đầu với toàn bộ gia đình thì lúc
đó tôi sẽ thuyết phục được cháu Hồng tiếp tục đến gặp tôi trong những lần tới.
Bà Hoa: Vậy thì tôi sẽ cố gắng sắp xếp. Có gì tôi sẽ gọi lấy hẹn với bác sĩ sau.
Hai tuần sau bà Hoa gọi lấy hẹn và hứa sẽ đem cả gia đình đến gặp nếu có được cái
hẹn vào khoảng 10 giờ sáng ngày chủ nhật tới, sau khi gia đình đi lễ nhà thờ về. Dù là
ngày nghỉ việc thường lệ, nhưng để có cơ hội gặp toàn bộ gia đình nên nhà trị liệu cũng
chấp nhận làm hẹn. Và sự việc xảy ra như đã sắp xếp. Đúng 10:30 sáng, gia đình bà Hoa
có mặt tại phòng tư vấn của nhà trị liệu.
NTL: Xin chào tất cả! Tôi thật vui được gặp đông đủ mọi người trong gia
đình. Mọi người hãy tự nhiên chọn lấy chỗ ngồi sao cho thoải mái nhé. Văn phòng tôi
361
chật hẹp nhưng cũng có đủ sáu cái ghế ngồi đấy. Ông bà và các cháu đều khỏe cả
chứ?
Bà Hoa: Dạ, chào bác sĩ! Chúng tôi đều khoe cả ạ.
Qua quan sát, nhà trị liệu thấy thái độ ông Mạnh hơi ngượng ngùng và chậm chạp khi
ngồi vào cái nghế bên cạnh bà vợ và đứa con út. Huệ và Hồng nhanh nhảu ngồi vào hai
cái nghế gần nhau. Hai cô gái đều có vẻ đẹp tự nhiên và trang phục bình thường chứ
không có gì là quá chải chuốc hay lòe loẹt, và Hùng, cậu con cả, có thái độ im lặng và
trầm tĩnh, khí sắc không có dấu hiệu gì là trầm cảm. Tóm lại, các người con không có
những biểu hiện gì đúng như lời kể của bà Hoa trong phiên gặp trước, tuy thế thái độ của
họ có vẻ thiếu sự nồng nhiệt và quan tâm lẫn nhau, ngoại trừ Huệ và Hồng có vẻ gần gũi
nhau, khiến nhà trị liệu liên tưởng đến những cung cách ứng xử đóng cõi, cô lập, thiếu
giao ước thường thấy của những cá nhân được nuôi dưỡng trong các gia đình sinh hoạt
theo kiểu cách độc đoán của cha mẹ.
NTL: Có lẽ ông bà và các cô cậu cũng hiêu rõ lý do hôm nay chúng ta gặp
nhau rồi chứ? (Ngoại trừ bà Hoa, những người khác đều tỏ ra ngớ ngẩn và nhìn
nhau). Hôm nay chúng ta gặp nhau đê cung thảo luận một số vấn đề về sinh hoạt lâu
nay trong gia đình và nhất là về việc học hành của các cháu đê nhà trường khỏi phải
phàn nàn, như họ đã có với trường hợp của cháu Hồng. (Hồng trố mắt nhìn có vẻ
ngạc nhiên).
Bà Hoa: (Vội vàng đáp lại) Vâng ạ! Nói chung vợ chồng chúng tôi làm ăn vất
vả cũng đê trông mong nuôi các cháu ăn học đầy đủ cho đến khi thành tài; vì vậy,
ngày nào thấy các cháu lơ là đèn sách là lo lắm ạ.
NTL: Vâng! Thế nào rồi chúng ta cũng sẽ bàn đến những việc đó, nhưng theo
ý tôi thì đê có cơ sở sau này làm việc về chuyện học hành với các cháu, và nhất là
cháu Hồng như đã nói, hôm nay sẵn có mọi người ở đây chúng ta nên trao đổi một số
thông tin về tình hình chung trong gia đình có được không ạ?
Bà Hoa: (Trong một giây yên lặng, Hồng vừa định lên tiếng thì bà Hoa nói) Có
gì bác sĩ cứ chỉ bảo cho, tôi biết được gì thì sẽ trả lời chứ nhà tôi tánh ít nói mà các
con tôi thì “ăn chưa no lo chưa tới” cũng chẳng biết gì đê đối đáp.
NTL: (Câu nói của bà Hoa làm sửng sốt vài khuôn mặt, và có vẻ như phù hợp
với phỏng đoán ban đầu của nhà trị liệu về thái độ lấn lướt và độc đoán trong vai trò
362
làm mẹ của bà Hoa trong gia đình này) Tôi ghi nhận ý kiến của bà, nhưng đê cho mọi
việc đều được nhận biết, chia se, và cảm thông, tốt hơn hết là chúng ta nên cung nhau
góp ý, thảo luận, lấy ý kiến từng người một đối với những vấn đề gì có lợi chung cho
gia đình. Mọi người có đồng ý không? Theo ý tôi thì phần lớn các gia đình thường có
vấn đề khi không tạo ra được mối quan hệ gần gũi và bình đẳng giữa các thành viên
với nhau. Du sống trong cung một gia đình, nhưng đôi khi chúng ta vẫn có thê ngộ
nhận hay hiêu lầm nhau từ những cử chỉ đến lời nói nếu gia đình không tạo cho mọi
người có sự trao đổi rõ ràng và thẳng thắng. Do đó, đây là cơ hội mà chúng ta nên
cung nhau trò chuyện và góp ý cho nhau phải không? (Thái độ của mấy người con có
vẻ đồng tình)
Hồng: Cháu có làm gì đâu mà nhà trường gởi giấy khiên trách?
Bà Hoa: Mày im đi đê người lớn làm việc cái đã. Bác sĩ ạ! Gia đình tôi thì
không lo mấy về cái ăn cái mặc, nhưng vợ chồng tôi luôn quan tâm đến chuyện tương
lai của mấy đứa con. Làm cha mẹ ai cũng lo sợ con cái mải mê ham chơi thì mai kia
sẽ phải vất vả , khổ cực.
NTL: Đúng vậy! Nhưng tôi muốn biết cụ thê các cháu đã làm những gì khiến
bà phải lo lắng đến như vậy? Ông nhà hay các cháu có ý kiến gì không?
Ông Mạnh: (Thái độ nhường nhịn vợ) Nhà tôi nói vậy thì cũng đúng thôi.
Huệ: Mẹ cháu thường lo lắng nên nói vậy chứ chúng cháu có làm gì ngoài
chuyện lo học hành đâu.
Bà Hoa: Chúng mày không làm gì thì tại sao cuối tuần nào cũng đi suốt không
thấy mặt?
Hồng: (Phản ứng đột ngột) Mẹ biết chúng con đi đâu không? Con và chị Huệ
tuần nào cũng đi làm phụ cho một công ty xuất khẩu áo quần đê kiếm tiền thêm đó.
Bà Hoa: Mày nói điêu. Nhà không đủ tiền cho chúng mày ăn diện sao lại phải
đi kiếm thêm?
Hồng: Mẹ có bao giờ chịu bỏ tiền ra sắm sửa gì cho chúng con mà bảo là ăn
diện?
363
Bà Hoa: Sao lại không? Không có sao đứa nào cũng được như vậy? Ai phải
làm lụng vất vả trong nhà này?
Hùng: (Ông Mạnh định nói gì thì Hùng lên tiếng) Mẹ nói vậy chứ nếu có lo
lắng đầy đủ thì chúng con đâu đến nỗi như bây giờ.
Bà Hoa: (Thái độ ra điều sửng sốt) …
Đến đây, nhà trị liệu nhận thấy tình hình hơi căng thẳng và cũng vì gần hết giờ làm
việc nên đề nghị:
NTL: Chúng ta nên dừng lại ở đây đê dành cuộc thảo luận cho buổi hẹn sắp
tới cũng vào giờ giấc này có được không ạ? Nhân tiện tôi cũng muốn dành thì giờ
còn lại đê có một số câu hỏi khác về gia đình.
Nhận thấy mọi người không tỏ ý phản ứng gì, nhà trị liệu bắt đầu đặt những câu hỏi
để lấy thêm các tin tức tổng quát về gia đình nguyên thủy của bên ông Mạnh và bà Hoa,
những tin tức về sức khỏe, giáo dục, học vấn, tập quán, tôn giáo, những biến cố trọng đại,
và các tin tức về quan hệ với bên ngoài của mỗi thành viên. Trong khi hỏi han, nhà trị
liệu dựa theo các câu trả lời để phát họa một sơ đồ thế hệ (genogram) tổng quát về gia
đình này. Theo đó chỉ có vài điểm đặc biệt cần chú ý là bên phía gia đình bà Hoa có bà
mẹ và một người anh bị bệnh tâm thần (chỉ nghe kể lại chứ không biết là bệnh gì và nặng
nhẹ ra sao) và bà mẹ mất sớm vào lúc 45 tuổi, sau đó bà Hoa và mấy anh chị em sống với
dì ghẻ cho đến khi bà rời gia đình đi lấy chồng.
Qua lời khai của các người con, nhà trị liệu hiểu được rằng Hùng, tánh tình giống cha,
ít nói, không muốn tranh luận, học hành tốt chứ không bị bệnh và đang phải uống thuốc
gì cả như lời bà Hoa tiết lộ trước đây. Huệ và Hồng vẫn đi học đều và khi rảnh rỗi thường
kiếm việc làm thêm để kiếm tiền sắm sửa, vì thực tế là người mẹ quá tằn tiện, bóp chắt,
cứ sợ con cái phung phí tiền của. Ông Mạnh, ngoài việc trông coi cửa tiệm và đưa đón
đứa con út đi học mỗi ngày, hình như chỉ luôn làm theo ý vợ nên không muốn can dự đến
chuyện đối xử với con cái. Gia đình theo đạo Công giáo gia truyền, cha mẹ rất nghiêm
túc về luật lệ và nghi lễ, và thường cấm đoán, khe khắt với con cái trong vấn đề giao du
và quan hệ với bên ngoài.
Tất cả các tin tức trên cho thấy đây là kiểu mẫu của một bối cảnh gia đình sinh hoạt
dưới sự điều khiển khắt khe và độc đoán của cha mẹ, và tác động chính yếu trong trường
hợp này là do cá tánh cứng cỏi và cố chấp của bà Hoa. Mẫu đối thoại giữa mẹ và các
364
người con đặc trưng trong lần gặp vừa qua đã cho thấy tính cách độc đoán của bà Hoa.
Xuất thân từ một gia đình có người mẹ bị tâm thần và một cuộc sống vất vả khó khăn với
người dì ghẻ, bà Hoa về sau lại lấy những nhận thức tiêu cực và phiến diện về cuộc sống
quá khứ của bà để ảnh hưởng lên gia đình riêng của mình khiến cho mối quan hệ và mọi
sinh hoạt trong gia đình này trở nên vừa mang tính chất vướng víu (enmeshment) vừa
thiếu giao ước (disengagement). Hậu quả là cha mẹ và con cái không thể hiểu biết và cảm
thông nhau, những đứa con hoặc bị cô lập, đóng cõi về ý tưởng và cảm xúc, hoặc liên
minh, kết cấu với nhau, và chồng phải nhường nhịn vợ đến độ nhu nhược không còn có
tiếng nói độc lập.
Một bản đánh giá và chẩn đoán được tóm lượt như sau:
- Nhân vật trọng tâm hay thân chủ chính (identified person) được nhận diện
trong cuộc chữa trị cho gia đình này là bà Hoa, chứ không phải Hồng như ban đầu bà
đã đề nghị với nhà trị liệu. Theo DSM-5, vấn đề của bà Hoa được chẩn đoán là:
300.01: Panic Disoder Without Agoraphobia (triệu chứng lo sợ, hoảng hốt,
không phải do tác động của tình huống, môi trường bên ngoài) (Triệu chứng hiện tại
của thân chủ không ở mức độ cần có sự trợ giúp của dược lý trị liệu)
V61.20: Parent/child relational problems (quan hệ có vấn đề giữa cha mẹ và
con cái)
- Mục tiêu trị liệu dự tính sẽ bao gồm:
- Để bối cảnh sinh hoạt gia đình có sự thay đổi, điều quan trọng trước tiên
là giúp bà Hoa nhận thức những vấn đề của riêng mình, phá bỏ các định kiến xưa
cũ về quan niệm cuộc sống tiêu cực và khắc kỷ đã ám ảnh bà suốt thời son trẻ làm
tác động lên cách nuôi dạy con cái, và đồng thời khuyến khích bà học hỏi những
kiểu cách sinh hoạt gia đình mang tính bình đẳng, thông thoáng, có sự chia sẻ và
cảm thông hơn đối với chồng con.
- Giúp cho các người con trong gia đình thông cảm trường hợp của mẹ
bằng cách tạo ra những cơ hội thân thiện, chuyện trò, chia sẻ nhiều hơn việc học
hành và các sinh hoạt bên ngoài của mình, tránh có thái độ cô lập hay liên minh,
cấu kết với nhau làm tình hình gia đình thêm căng thẳng.
365
- Giúp ông Mạnh nhận thức đầy đủ và mạnh bạo hơn về vai trò và trách
nhiệm làm chồng và làm cha để giảm bớt tình trạng nhu nhược và bất can thiệp
trong các vấn đề sinh hoạt của con cái.
(Lưu ý: Bảng đánh giá và chẩn đoán này chỉ được ghi chú trong cho hồ sơ
của nhà trị liệu chứ không phải để phổ biến cho gia đình)
Trước khi gia đình ra về, nhà trị liệu làm cuộc hẹn thứ ba và nhắc nhở gia đình đến
lại cũng vào thời gian này trong tuần tới sau khi đi lễ nhà thờ.
Trong lần hẹn này cả gia đình cũng đã hiện diện đông đủ và mọi người cũng vẫn
với kiểu cách và thái độ như cũ khi chọn chỗ ngồi. Nhà trị liệu mở đầu bằng những lời
chào hỏi và nói:
NTL: Hôm nay, với thời gian khoảng một tiếng, tôi đề nghị chương trình trò
chuyện của chúng ta sẽ chia làm hai phần. Trong phần đầu tôi đề nghị mỗi người
trong chúng ta nên nói hết những gì thấy cần phải nói đê đi đến thông cảm và hiêu
biết nhau hơn, và trong phần hai tôi sẽ thẳng thắn nêu lên những ý kiến của mình
trong tinh thần chuyên môn khách quan về những điều gì mỗi thành viên trong gia
đình nên cần phải làm đê tiến tới một không khí sinh hoạt tốt đẹp và hài hòa hơn cho
gia đình. Ông bà và các cháu có đồng ý như vậy không? (Mọi người im lặng)
Bà Hoa: Thật ra thì gia đình chúng tôi cũng chẳng có chuyện gì to lớn lắm, miễn
sao con cái biết nghe lời cha mẹ, chăm chỉ học hành và giúp đỡ làm các công việc
nhà là tốt thôi.
NTL: (Lên tiếng khi thấy ai cũng ngần ngừ, không có phản ứng gì) Các cháu có ý
kiến gì không?
Huệ: Mẹ cháu nói vậy chứ bình thường du không có chuyện gì nhưng mẹ cháu
cũng hay la hét ầm ĩ trong nhà. Đôi khi chúng cháu phải đi đến thư viện đê ngồi học
cho được yên thân. Em Hồng học giỏi chứ có sao đâu mà mẹ cháu bảo là nhà trường
gởi giấy khiên trách và lấy cớ đó đê đem chúng cháu đến ngồi đây. Anh Hung cũng
thường phàn nàn với tụi cháu là mẹ khó tánh quá.
Bà Hoa: (Ra mặt giận dữ) Chúng mày đến đây đê tố cáo tao hả? Không có tao cái
nhà này cũng tan rồi. Cha chúng mày có điều khiên, trông coi được chúng mày
không? (Ông Mạnh định nói gì nhưng rồi im lặng).
366
NTL: (Giải hòa) À thôi! Chúng ta nên nói chuyện với nhau bình tĩnh hơn. Đê được
nhanh lẹ, tôi sẽ nêu lên một số câu hỏi đê lấy ý kiến của từng người, như vậy có tiện
không ạ?
Qua những câu hỏi với chủ đích là tạo thêm sự hiểu biết và thông cảm lẫn nhau về ý
nghĩ và cảm xúc của mỗi người trên từng vấn đề thuộc về sinh hoạt gia đình, nhà trị liệu
bắt đầu tiến đến giai đoạn phân tích và giải thích, đưa ra ý kiến khách quan của mình về
nguyên nhân của các vấn đề và đề nghị với gia đình một phương thức giải quyết dựa theo
nguyên tắc “sự cải tiến trong hành vi đối xử của một thành viên sẽ kéo theo sự cải tiến
trong hành vi đối xử của thành viên khác trong gia đình”. Theo đó, nhà trị liệu phát biểu:
NTL: Như vậy là chúng ta cũng đã thấy được những điêm cần phải sửa đổi đê
gia đình từ nay có những sinh hoạt tốt đẹp hơn, nhưng với điều kiện là mỗi người nên
có một ít cố gắng trong đó. Tôi cũng đồng ý là không có điều gì quá tệ hại đã xảy ra,
nhưng phải nói rằng sẽ khó có những thay đổi tốt đẹp cho gia đình nếu mỗi người
không tự hiêu rõ vai trò và vị trí của mình trong đó, và tôi sẽ trực tiếp trợ giúp mỗi
người trong việc này. Nói rõ hơn, sau lần nói chuyện này tôi muốn có thêm những dịp
đê gặp riêng một số thành viên. Nếu đề nghị của tôi được đồng ý thì sắp tới tôi sẽ làm
hẹn gặp ông bà trước. Ông bà có ý kiến gì không ạ?
Bà Hoa: Nếu bác sĩ thấy cần thiết thì chúng tôi sẽ cố gắng sắp xếp.
Như vậy, mọi việc xảy ra sắp đến sẽ tuỳ thuộc vào sự cam kết của các thành viên
trong gia đình. Nếu ông bà Mạnh giữ hẹn vào tuần sau, trong cuộc đàm luận riêng với hai
người, nhà trị liệu sẽ thẳng thắn nêu rõ nhận xét của mình về những nguyên nhân chính
đã tạo ra những vấn đề cho gia đình, nhất là nhất là vai trò làm mẹ độc đoán đối với con
cái của bà Hoa. Nhà trị liệu sẽ giải thích để bà Hoa hiểu rõ về mối tương quan giữa cách
nuôi dạy quá cứng cỏi với con cái và những định kiến tiêu cực về cuộc sống mà bà đã
chuốt lấy trong thời son trẻ, đồng thời sẽ đề nghị và khích lệ ông bà bắt đầu thực hành
một số cư xử thích hợp để con cái cảm thấy vui vẻ và gần gũi với cha mẹ hơn. Trong khi
nói chuyện, nhà trị liệu cần sử dụng từ ngữ và cách nói khéo léo để ông bà dễ chấp nhận
vấn đề, tránh tạo cho họ cảm giác khó chịu hay tội lỗi. Tiến trình công việc này sẽ kéo dài
trong bao lâu đều tuỳ thuộc vào sự cam kết và khả năng tiến bộ của hai ông bà. Một khi
ông bà đều rút tỉa được những điều tốt đẹp qua những lần làm việc với nhà trị liệu thì
chắc chắn họ sẽ không cảm thấy trở ngại gì nếu nhà trị liệu mở lời yêu cầu muốn gặp để
làm việc với những đứa con của họ.
--------------------------
367
368
CHƯƠNG 22
CA TRỊ LIỆU TỔNG HỢP/CHIẾT TRUNG

Trong thập niên vừa qua, do không thỏa mãn với thành quả của những liệu pháp tâm
lý đã từng được áp dụng , một số chuyên gia đã cố gắng tìm kiếm một phương pháp tiếp
cận trị liệu nào đó để có thể gia tăng tính hiệu lực, hiệu quả và phổ thông trong tâm lý trị
liệu; nói khác hơn là làm sao tổng hợp, hay chiết trung, nghĩa là rút ra từ những lý thuyết
và kỹ thuật trị liệu được xem là có hiệu nghiệm trong số các liệu pháp tâm lý đã có sẵn để
lập một thành một phương pháp tiếp cận tâm lý mới. Tuy nhiên, trên bước đường tìm
kiếm các chuyên gia đã họp thành nhiều nhóm quan điểm khác nhau, trong số đó có bốn
quan điểm phổ biến sau đây:
a. Quan điểm chiết trung kỹ thuật (Technical Eclecticism)
Quan điểm này cho rằng vấn đề thực hành là quan trọng hơn lý thuyết, như vậy nhà trị
liệu chỉ cần chú tâm đến tính thích hợp giữa loại thân chủ và liệu pháp nào sẽ được áp
dụng cho thân chủ đó mà thôi. Đại diện cho quan điểm này là Anold Lazarus với Liệu
pháp đa kiểu mẫu (Multimodal Therapy). Liệu pháp đa kiểu mẫu mang hình thức chiết
trung kỹ thuật, nghĩa là nhà trị liệu biết rút ra những phương thức và kỹ thuật nào từ
những liệu pháp đã có sẵn để áp dụng phù hợp và hữu hiệu cho ca trị liệu hiện tại.
Lazarus cho rằng hình thức này không phải là một sự vay mượn và cũng không phải là
một sự thành lập lý thuyết mới mẻ gì cả; đúng hơn, nó chỉ là một cách thể hiện lối chữa
trị linh động của một nhà trị liệu có kiến thức và kinh nghiệm trong ngành nghề mà thôi.
Lazarus quan niệm rằng sự sống của một người luôn mang tính chất đa diện, vì thế
người bệnh hay thân chủ nào cũng vậy, hầu như đều có rất nhiều vấn đề của bản thân có
liên hệ với nhau cần phải được tìm hiểu để giải quyết chứ không phải đơn giản chỉ có
một. Ông lấy ví dụ một người bệnh trầm cảm không có nghĩa là căn bệnh chỉ làm cho họ
có những cảm giác buồn khổ, cô đơn, tuyệt vọng, mà ngoài ra nó còn tác động đến các
phần ý tưởng, nhận thức, vận hành cơ thể, sinh hoạt và các mối quan hệ với bên ngoài
của người bệnh. Do đó, ông nghĩ ra một hình thức tiếp cận theo kiểu đa diện và được sắp
xếp theo thứ tự là BASIC I.D:
BASIC I.D là viết tắc các từ: -B= Behavior (Hành vi), -A= Affect (Cảm xúc, tình
cảm, khí sắc, khí chất), -S= Sensation (Cảm giác, cảm nhận), -I= Imagery (Ý tưởng,
369
tưởng tượng, mơ ước, mộng mị), -C= Cognition (Nhận thức, tri giác), -I= Interpersonal
relationship (Các mối quan hệ bên ngoài), -D= Drug/Biology (Từ “drug” sử dụng để đại
diện cho mọi tình trạng thuốc men, dinh dưỡng, vệ sinh cơ thể, sinh hoạt vận động cơ thể,
sinh lý và bệnh lý của cơ thể).
b. Quan điểm tổng hợp lý thuyết (Theoretical Integration)
Một số chuyên gia khác cho rằng cách tốt nhất là kết hợp một số lý thuyết tâm lý căn
bản với những kỹ thuật trị liệu đã từng tỏ ra có hiệu quả được sử dụng trong các lý thuyết
đó. Các chuyên gia trong nhóm nói rằng cách làm này phải được hiểu là một nỗ lực có
tính sáng tạo có nhiều kiến thức và kinh nghiệm, chứ không phải chỉ là một kiểu cách
gom lại các lý thuyết hỗn tạp và không có suy xét.
Đại diện cho nhóm này là Wachtel với Liệu pháp tâm vận động chu ky (Cyclical
Psychodynamic Psychotherapy), trong đó ông đề nghị cách trị liệu tốt nhất là nên phối
hợp các lý thuyết tâm động cổ điển với lý thuyết hành vi. Trong khi đó Ryle lại đưa ra
Liệu pháp phân tích nhận thức (Cognitive-Analytic Therapy) với ý kiến là tốt hơn hết
thì nên phối hợp các lý thuyết tâm động với lý thuyết nhận thức. Cũng trong nhóm này,
các chuyên gia như Prochasca và DiClemente lại đề nghị Liệu pháp xuyên lý thuyết
(Transtheoretical Approach) với quan niệm rằng trong tiến trình trị liệu, nhà tâm lý phải
biết pha trộn, hoà tan các hệ thống lý thuyết tâm lý trị liệu chính thức đã có sẵn.
c. Quan điểm tổng hợp đồng hóa (Assimilative Integration)
Nhóm chuyên gia này có ý kiến rằng thuận tiện nhất là nhà tâm lý nên lấy ra một hệ
thống lý thuyết làm nòng cốt và đồng thời cần sử dụng một số các kỹ thuật hợp lý được
chọn lựa từ các hệ thống lý thuyết khác để áp dụng cho ca trị liệu hiện tại của mình. Đề
nghị này thực ra là phù hợp với hiện trường thực hành trong thực tế của một số nhà trị
liệu. Nói rõ hơn, hiện nay vẫn có những chuyên gia không loại bỏ cách tiếp cận nguyên
thủy, nghĩa là sử dụng liệu pháp sở trường của mình đồng thời góp nhặt thêm các kỹ
thuật nào từ các hệ thống khác thấy cần thiết cho ca trị liệu.
Một số liệu pháp tiêu biểu cho quan điểm này như Liệu pháp tâm động đồng hoá
(Assimilative Psychodynamic Psychotherapy) của George Stricher và Gerry Gold, với
ý kiến là muốn có tầm nhìn bao quát vấn đề của thân chủ thì phải lấy lý thuyết của trường
phái tâm động làm nòng cốt cộng với các kỹ thuật rút ra từ các lý thuyết nhận thức/hành
vi, hệ thống gia đình, và quan điểm của các trường phái nhân văn xã hội. Trong khi đó
các chuyên gia trong nhóm này như Castonguay, Newman, Borkovee… lại có quan
điểm hơi khác là nên giảm nhẹ vai trò của lý thuyết tâm động và nhấn mạnh vai trò của
370
liệu pháp nhận thức hành vi thì sẽ hiệu quả hơn trong thực hành, và đặt tên cho phương
cách tiếp cận của họ là Liệu pháp nhận thức-hành vi đồng hoá (Cognitive-Behavioral
Assimilative Integration).
d. Quan điểm yếu tố chung (Common Factors)
Nhóm chuyên gia này lại quan niệm rằng tất cả các lý thuyết và liệu pháp tâm lý
thường có những yếu tố chung, hàm chứa những đặc tính thực nghiệm tương tự và có khả
năng mang lại hiệu quả; do đó một nhà tâm lý giàu kinh nghiệm cần phải biết tìm kiếm
để thu góp chúng lại thành một phương thức trị liệu, áp dụng thích hợp cho từng ca bệnh.
Đại diện trong nhóm này như Beiman, Soth, và Bumby cho rằng trong trị liệu cần căn
cứ vào các kết quả thực nghiệm chứ không cần phải có mô thức trị liệu nhất định, và hy
vọng thế nào rồi ngành tâm lý cũng khám phá ra được một phương thức chữa trị bằng
cách phối hợp các yếu tố chung có giá trị và hiệu lực và loại bỏ các yếu tố thừa thải,
không cần thiết trong số các trường phái tâm lý trị liệu đã từng được giới thiệu và áp
dụng.
e. Tổng kết
Phong trào tìm kiếm một liệu pháp tâm lý hiệu nghiệm có tính cách tổng hợp hay
chiết trung đã gây ra nhiều cuộc bàn luận, tranh cãi ồn ào, nhưng rốt cuộc vẫn không nêu
ra được một quan điểm nào có tính cách chung nhất để đi đến một sự đồng thuận giữa các
chuyên gia. Bốn quan điểm vừa trình bày tóm lượt ở trên cho thấy không có tính cách
khác biệt rõ ràng mấy về các chức năng cụ thể trong thực hành, ngoại trừ những khác biệt
về cách lập luận và từ ngữ. Tuy nhiên, dù sao các nỗ lực của phong trào này cũng là dịp
tốt cho các chuyên viên thực hành tâm lý suy ngẫm lại tính hạn chế và thiếu sót trong
lãnh vực nghề nghiệp của mình. Hơn nữa, cơ hội này cũng cho thấy tâm lý trị liệu là một
học thuật vừa có tính bao quát lại vừa đầy sự nhiêu khê và khó khăn, nó không phải là
môn thuốc thần dược có thể trị liệu cho mọi trường hợp; do đó, nó còn đòi hỏi các công
trình nghiên cứu và học hỏi không ngừng của các nhà tâm lý.
Một hình thức trị liệu phổ biến hiện nay trong y học được gọi là phương pháp liên
hợp trị liệu, theo đó một đội ngũ bao gồm các thành phần chuyên viên khác nhau như bác
sĩ tâm thần, chuyên viên tâm lý trị liệu, điều dưỡng viên, chuyên viên cai nghiện, tâm lý
xã hội…cùng tham gia chữa trị cho một ca bệnh. Hình thức trị liệu này tỏ ra phù hợp với
những ca bệnh thực sự có các triệu chứng hay hội chứng về tâm thần, nhưng nó không
thể mang tính cách trị liệu thích ứng và bao quát cho muôn vàn vấn đề rắc rối và phức tạp
thường xảy ra hằng ngày cho đời sống tâm lý và tinh thần của con người.
371
Tóm lại, nhà trị liệu linh hoạt và có kinh nghiệm hành nghề là người thường biết cách
tổng hợp hay chiết trung các phương pháp và kỹ thuật trị liệu sẵn có sao cho phù hợp với
những tính chất riêng biệt của một ca bệnh chứ không nhất thiết phải tuân theo lề lối trị
liệu nhất định của một trường phái tâm lý nào. Nói một cách bóng bẩy hơn, tính chất đặc
thù của mối quan hệ trị liệu giữa thân chủ và nhà trị liệu trong mỗi ca bệnh sẽ là mảnh đất
làm nảy sinh các phương pháp và kỹ thuật trị liệu thích hợp.
Nam, 16 tuổi, cùng mẹ là bà Vân vào gặp nhà trị liệu trong phiên hẹn đầu tiên. Cuộc
hẹn này là do yêu cầu của Tòa án thiếu nhi tại quận hạt, buộc Nam phải có ít nhất là 6
tháng tiếp thu tham vấn với một nhà tâm lý trị liệu để khỏi phải bị đưa vào trại giam
trong 3 năm vì tội gây thương tích cho đồng bạn. Trong giấy tờ của Tòa có ấn định Nam
phải tuân thủ đúng đắn mọi hướng dẫn của nhà trị liệu, và hằng tháng nhà trị liệu phải
viết giấy ghi nhận các thành quả tham vấn về trường hợp của Nam. Thời hạn tiếp nhận
tham vấn có thể triển hạn hay không là tuỳ theo sự học hỏi và tiến bộ của Nam.
Nam bước vào phòng với vẻ mặt phờ phạt như từng bị thiếu ngủ, tư thái có vẻ bất
cần, thách đố, và dửng dưng ngồi phịch xuống ghế không đợi chờ một lời chào hỏi. Bà
Vân thì khác hẳn, với thái độ e dè và lo lắng, bà mở lời chào hỏi lễ phép nhà trị liệu. Một
số ghi nhận qua lời tường thuật của bà Vân như sau:
Bà Vân: Con tôi nó lỡ dại đi đánh bạn với mấy đứa con trai bụi đời, rồi gây gổ
đả thương nhau. Tôi phải khổ sở chạy lui chạy tới với sự kêu đòi của trường học và
các cơ quan an ninh. Con tôi học hành cũng tốt chứ có như mấy đứa học sinh ngỗ
nghịch trong lớp đâu. Bác sĩ thương tình thì cháu nó khỏi phải đến gặp hằng tuần
như giấy yêu cầu của Tòa. Nhà tôi thì đi làm ăn xa ít khi có nhà, tôi thì luôn phải bận
rộn việc nhà và còn lo cho đứa em của nó năm nay mới có 8 tuổi.
NTL: Tôi hiêu và nghi nhận những điều bà nói, nhưng du s2ao tôi cũng phải
làm việc đúng đắn và tới nơi tới chốn với trách nhiệm của mình. Trước tiên tôi cần
biết rõ những việc gì đã xảy ra cho cháu Nam lâu nay. Tôi cũng cần biết cháu Nam
hiện đang học ở trường nào đê tôi tiện liên hệ hỏi thăm một số tin tức. Lâu nay có
giấy tờ gì của trường học gởi về cho bà không?
Bà Vân: (Lấy từ trong xách tay ra vài tờ giấy) Dạ cũng không có gì nhiều
ngoài mấy tờ giấy ghi nhận điêm học cuối ky.
372
Nhà trị liệu đọc lướt qua và thấy điểm các môn học của Nam rất thấp, trong đó có
những lời phê tóm tắc như: cần cố gắng nhiều, thiếu chú ý, thường chọc phá bạn học
trong lớp, không hoàn thành bài tập, v, v,…
NTL: Các phiếu điêm này chỉ có những lời phê tóm tắt của các cô thầy, nhưng
tôi cũng hiêu được phần nào sức học của cháu. Bà cứ yên tâm, tôi sẽ liên lạc thẳng
với trường đê biết thêm thông tin. (Nam ngước nhìn nhà trị liệu với đôi mắt hiện rõ sự
sững sờ và hậm hực). Nhân đây tôi muốn hỏi thêm một số câu hỏi chắc bà vui lòng
trả lời chứ?
Bà Vân: Dạ không sao ạ.
Những lời khai báo của bà Vân đã giúp nhà trị liệu có được những tin tức căn bản về
tiểu sử của Nam và gia đình, nhất là hình dung được bức tranh sơ khởi về nhân cách và
quá trình sinh hoạt của Nam.
Sau khi cho phép Nam ra phòng đợi ngồi chơi và khuyến khích bà Vân trả lời thành
thật những câu hỏi, nhà trị liệu được biết Nam là đứa con trai hiếm hoi và được cả cha mẹ
lẫn ông bà nội ngoại rất cưng chiều. Bà Vân kể rằng đã có hai đứa con bị sẩy thai trước
khi có được Nam. Nhưng Nam sinh ra cũng bị thiếu tháng và lúc còn thơ dại thường đau
ốm hoài nên cả gia đình rất cưng quí và chiều chuộng. Bà tiết lộ Nam lớn lên với tánh
tình càng ngày càng có phần nóng nảy, ương ngạnh, và hay hờn lẫy, đòi điều gì là phải có
ngay chứ không đợi chờ được. Tuy nhiên, ông bà luôn vui vẻ thỏa mãn vì kinh tế gia đình
không có vấn đề, vả lại ông bà chỉ nuôi có mình Nam và một cháu gái nhỏ nên không có
gì khó khăn. Nhà trường thường gởi giấy thông báo những hành vi quậy phá và lười
biếng học hành của Nam, nhưng ông bà cũng không biết làm gì ngoài vài lời khuyên cho
qua chuyện. Bà Vân bắt đầu thú nhận là mỗi khi gặp mặt các cô thầy bà vẫn thường tìm
lý lẽ bênh vực, bảo vệ con mình để đỡ mất mặt và tự trấn an lương tâm chứ chẳng biết
làm gì hơn.
Trong số những điều bà Vân nói về con trai mình, nhà trị liệu đặc biệt chú ý đến
những chi tiết tóm tắt về cá tánh của Nam. Nó là đứa con khó nuôi. Từ nhỏ đã có cá tánh
nông nỗi, bồng bột và bất chấp, lại luôn được củng cố bởi sự nuông chiều của gia đình.
Đặc biệt kể từ tuổi dậy thì tánh tình của Nam trở nên bất thường và khó chịu hơn, lúc thì
bồng bột hưng phấn, lúc hung hăng nóng nảy, và lúc lại buồn rầu ủ rủ. Có những lúc
Nam bỏ nhà đi suốt ngày, nhưng cũng có lúc nằm ngủ vùi trong phòng không kể đến
những buổi cơm và ngày giờ đi học. Theo bà Vân, tánh tình nóng nảy bất thường của
Nam khiến cháu thường dính líu vào những trận ẩu đả với đồng bạn về sau này.
373
Trước khi chấm dứt câu chuyện, nhà trị liệu làm cái hẹn cho Nam đến gặp vào cuối
tuần và khuyên bà Vân cứ bình tĩnh ở nhà, hãy để cho Nam đến một mình, và cần việc gì
thì nhà trị liệu sẽ liên lạc với bà bằng điện thoại sau.
Nam đến phòng làm việc trước 30 phút và cứ nôn nóng đòi hỏi thư ký cho gặp ngay
nhà trị liệu. Dù không có gì bận rộn nhưng nhà trị liệu vẫn cứ đợi đến đúng giờ mới gọi
Nam vào. Đây là bước đầu tiên nhà trị liệu muốn tập cho Nam biết kiên nhẫn chờ đợi và
biết tôn trọng giờ giấc của người khác. Nam bước vào phòng với vẻ mặt bất mãn và bực
tức.
NTL: Sao? Mấy hôm nay cháu có khỏe không? Ngày nào cũng đi học chứ? Có
chuyện gì xảy ra trong tuần qua không? Ba mẹ ở nhà có khỏe không? (Cố ý hỏi dồn
dập để giả vờ như không quan tâm đến vẻ mặt giận dữ của Nam)
Nam: (Vừa lắc đầu vừa trả lời nhát gừng) Bình thường. Không có gì cả.
NTL: Tôi đã liên lạc trường học và các nơi liên hệ đê hiêu thêm về những vấn
đề của cháu. Kê ra thì hầu như ở các nơi ai cũng đều là những người tốt, đều muốn
giúp đỡ giải quyết ổn thỏa vấn đề cho cháu. Nhưng du sao sự việc vẫn rất khó xong
nếu không có những nỗ lực thay đổi của chính bản thân cháu bắt đầu từ bây giờ.
Nam: (Giữ im lặng và cúi gầm mặt)…
NTL: (Cố ý cho thân chủ thấy bổn phận và trách nhiệm ngay từ bước đầu)
Cháu biết tự mình phải làm những việc gì không? (Im lặng giây lát) Tuổi của cháu là
tuổi đi học đê sau này có tương lai. Mà đi học là phải tuân theo điều luật, nội qui của
trường và hoàn thành bài vở. Một khi cháu đê thì giờ tập trung vào việc học thì sẽ
không có thì giờ đê dính líu vào những vấn đề rắc rối khác. Cháu thấy nói vậy có
đúng không?
Nam: (Vẫn giữ im lặng và cúi gầm mặt)…
Cuộc gặp hôm nay còn tiếp diễn khá lâu dù Nam không chịu trả lời gì cả. Chủ đích
hôm nay của nhà trị liệu nói thẳng một số vấn đề sắp tới cần phải giải quyết và đồng thời
động viên sự hợp tác của Nam. Trước khi hết giờ, nhà trị liệu làm cái hẹn khác và nhắc
nhở Nam đến đúng giờ vào tuần sau.
374
Căn cứ vào những thông tin từ các nơi gởi đến và những gì trực tiếp đã biết được về
thân chủ, nhà trị liệu tạm thời làm một bản đánh giá và chẩn đoán trường hợp của Nam
dựa theo DSM- 5 như sau:
Trục I: -Rối loạn ứng xử (Conduct disorder) -Rối loạn khí sắc lưỡng cực (Bipolar
Disorders) (Tạm thời).
Trục II: -Cá tánh dạng rối loạn chống đối xã hội (Antisocial Personality) (Chẩn đoán
hoãn lại).
Trục III: -Ăn ngủ thất thường. Cảm thấy cơ thể uể oải, mỏi mệt.
Trục IV: -Sống trong sự nuông chiều quá độ của gia đình. Hành vi trác táng, thù địch,
gây thương tích người khác. Học vấn kém, lười biếng.
Kết luận: Vấn đề của Nam nghiêng nặng về các triệu chứng rối loạn ứng xử và cá
tánh chống đối xã hội hơn là những triệu chứng rối loạn khí sắc. Nhưng vì mức độ của
hành vi và tuổi tác của thân chủ chưa hội đủ điều kiện nên chẩn đoán ở trục II vẫn chưa
chính thức. Các triệu chứng rối loạn khí sắc được đánh giá không ở mức độ trầm trọng và
cũng chỉ có tính cách tạm thời và chưa đến mức cần sự hỗ trợ của dược lý trị liệu.
Tâm lý trị liệu sẽ nhấn mạnh vào các phương pháp và kỹ thuật sửa đổi tâm tánh, bao
gồm sửa đổi cảm xúc, nhận thức và hành vi của Nam, đồng thời thuyết phục cha mẹ Nam
thay đổi thái độ nuông chiều và bảo vệ tiêu cực và bệnh hoạn như đã làm xưa nay đối với
Nam. Đây là một ca trị liệu đầy sự thách thức và đòi hỏi một tiến trình trị liệu lâu dài vì
vấn đề rắc rối là làm sao thay đổi được một đứa trẻ có những hành vi rối loạn ứng xử và
một số nét đã trở thành cố hữu trong cá tánh chứ không phải chỉ là làm giảm thiểu những
triệu chứng rối loạn hiện tại của Nam.
Từ quan điểm đó nhà trị liệu thấy rằng sẽ sai lầm nếu theo cách làm việc thường lệ là
trước tiên phải thiết lập một liên minh trị liệu với đầy đủ sự tin tưởng, bình đẳng, cảm
thông, và tôn trọng giữa hai đối tượng. Như vậy, trong ca trị liệu này nhà trị liệu sẽ bỏ
qua cách làm đó, nhưng dự trù sẽ tuỳ từng lúc đóng nhiều vai trò khác nhau trong cung
cách của một ông quan tòa, một nhà điều tra, một ông giáo, một người dìu dắt, hướng dẫn
viên… và đòi hỏi Nam và gia đình phải hợp tác, tuân theo mọi đề nghị và chỉ dẫn. Theo
đó, nhà trị liệu sẽ không nhất thiết phải đi theo nguyên tắc hay mẫu mực đã có của liệu
pháp tâm lý nào, mà sẽ rút ra từ trong các cách tiếp cận khác nhau những yếu tố nào có
375
thể thích hợp và mang lại hiệu quả cho ca trị liệu. Nói khác, cách trị liệu này là một hình
thức chiết trung/tổng hợp.
Để thực hành những gì đã suy nghĩ, bước đầu tiên là nhà trị liệu nhất định từ chối
không gặp Nam trong lần hẹn thứ 3 này vì Nam đã đến trễ hơn giờ hẹn 30 phút.
NTL: Hôm nay tôi không có thì giờ với cháu vì cháu đã đến quá trễ. Vì những
vấn đề giao thông và đường sá, tôi thường chỉ chấp nhận cho khách của tôi đến trễ
trong khoảng 10 phút trở lại thôi. Tôi cho cháu cái hẹn tuần sau cũng vào ngày giờ
này và nhất định cháu phải đến đúng giờ, nếu không tôi cũng sẽ tiếp tục không làm
việc với cháu. Tôi sẽ gọi báo cho cha mẹ cháu biết sự việc và ghi vào hồ sơ việc này.
Nhà trị liệu gọi điện thoại nói lại công chuyện cho bà Vân biết, nhắc cho bà phải
khuyên nhủ Nam tuân thủ giờ giấc và nói thẳng với bà rằng sẽ không có lời phê nào tốt
cho Nam được gởi đến toà nếu không có những diễn tiến tích cực sắp đến của Nam và gia
đình.
Trong lần hẹn thứ 4 Nam đến đúng giờ nên lần này nhà trị liệu ra tận phòng đợi và
đưa Nam vào phòng làm việc. Để kiểm tra tính cứng đầu và chống đối cố hữu của Nam,
qua vài câu hỏi về sức khỏe và gia đình, nhà trị liệu thẳng thắng hỏi:
NTL: Nếu bây giờ tôi chỉ cho cháu cách hít thở đê luôn giữ được sự thoải mái
và bình tĩnh thì cháu có làm theo không?
Nam: (Chần chừ một giây và nói) Có lẽ.
NTL: Nếu nói vậy thì không được. Cháu phải có thái độ dứt khoát đồng ý mới
được, vì chữ “có lẽ” của cháu không nói lên rõ ràng thái độ hợp tác hoặc chống đối
với những công việc mà tôi đang cố giúp cho cháu.
Nam: (Vẫn giữ im lặng nhưng thái độ bắt đầu lúng túng)
NTL: (Chỉ trích thẳng thắn để giáo dục) Tôi thấy cháu luôn có cử chỉ uê oải,
mỏi mệt, và yếu đuối không ra dáng dấp của một thiếu niên khỏe mạnh và yêu đời.
Cháu cần biết rằng tinh thần và thê chất luôn đi đôi với nhau, khi cơ thê yếu đuối và
thiếu sinh động thì tinh thần cũng ủ rũ, buồn chán, lo âu và thiếu cảm giác tự tin về
mình. Một người thiếu tự tin là người hay có những mặc cảm tự ti và như thế, đê tự
trấn an mình họ thường có phản ứng ngược đời là luôn tỏ ra giận dữ, hờn lẫy, đổ lỗi
376
và trút lên đầu người khác những yếu kém, lỗi lầm do chính mình gây ra. Tôi nghĩ
cháu chưa hiêu rõ những gì tôi vừa nói lắm, nhưng tôi tin sau này cháu sẽ hiêu. Tôi
đoán là cháu thường không ăn ngủ đều đặn và thiếu sự vận động cơ thê có phải
không? (Lấy trong hộc bàn ra một mẫu giấy) Tôi muốn cháu về nhà ngồi bình tĩnh ghi
lại chi tiết theo thứ tự các mục câu hỏi đã in sẵn trên mẫu giấy này. Cháu cố gắng trả
lời trung thực các câu hỏi nhé. Cháu có hứa sẽ làm đúng như vậy không?
Nam cầm tờ giấy đọc qua và không có phản ứng gì. Nhà trị liệu làm cái hẹn kế tiếp
cho Nam và sau đó gọi điện thoại nói cho bà Vân những gì đã xảy ra trong phiên hẹn vừa
rồi, đồng thời yêu cầu bà cùng đến với Nam trong lần hẹn tới.
Tuần này Nam và mẹ đến đúng hẹn. Nam xuất hiện với thái độ không có vẻ lạnh lùng
và hậm hực như các lần trước. Sau khi mời hai mẹ con ngồi, nhà trị liệu nói:
NTL: Tôi đã kiêm tra nhiều vấn đề của cháu và nhận ra một số việc quan
trọng cần phải làm, nhưng đòi hỏi trước tiên là phải có sự hợp tác chặt chẽ của cháu
Nam và cả gia đình. Tôi sẽ không có một lời phê tốt đẹp nào về Nam đê gởi đến tòa
nếu mọi tình trạng cứ giậm chân tại chỗ. Nhưng nếu công việc sắp đến của chúng ta
trôi chảy thuận lợi thì không những toà sẽ nhanh chóng xếp lại trường hợp này mà
tương lai Nam sẽ là một thiếu niên tốt, có nhiều triên vọng cho tương lai.
Bà Vân: Dạ! Mọi việc cũng chỉ nhờ bác sĩ. (Quay qua Nam) Con nghe chưa?
Nhớ cố gắng làm theo lời bác sĩ con nhé.
NTL: Cháu Nam! Cháu đã điền xong các câu hỏi trong mẫu giấy tôi giao từ
tuần trước chưa? (Nam gật đầu và đưa ra mẫu giấy. Nhà trị liệu đọc lướt qua và nói)
Tôi muốn làm việc riêng với cháu một lúc. Vậy bà làm ơn ra chờ ngoài phòng đợi
nhé. Tôi sẽ gọi bà vào khi nào xong việc.
Nội dung của các câu hỏi trong mẫu giấy yêu cầu thân chủ trả lời những cảm nhận
hiện tại của bản thân về các vấn đề tổng quát liên quan đến sức khỏe, cảm xúc, nhận thức,
hành vi, và các mối quan hệ hằng ngày (Mẫu giấy bao gồm những câu hỏi theo lối tiếp
cận tổng hợp/chiết trung BASIC. ID của Lazarus). Dù Nam chỉ trả lời sơ sài một số câu
hỏi, nhưng hành động này chứng tỏ đã có nhượng bộ đối với yêu cầu của nhà trị liệu, và
như thế có nghĩa là Nam có ý muốn để nhà trị liệu “chăm sóc” đến những vấn đề của
mình.
377
NTL: Mặc dầu cháu không trả lời đầy đủ các chi tiết, nhưng tôi cũng thấy rõ
trong đó có những việc cần thực hiện đê sức khỏe thê chất và tinh thần của cháu
được tốt hơn. Những câu trả lời cho thấy cháu có tập quán ăn ngủ không đúng, cơ thê
quá thiếu vận động, thường bị mỏi mệt và cảm thấy yếu đuối. Lác nữa tôi sẽ có vài đề
nghị với mẹ cháu sau. Nhưng ngay bây giờ tôi muốn cháu cung tôi thực hành bài học
hít thở như trước đây tôi có đề nghị. Cháu có sẵn sàng làm theo không? (Nam im
lặng gật đầu) Vậy cháu nhắm mắt lại và hít vào thở ra chậm rãi và đều đặn. Hít vào
bằng mũi và thở ra bằng bụng. (Nam nhắm mắt làm theo hướng dẫn) Nhớ là trong
khi nhắm mắt và hít thở đều đặn và chậm rãi thì cháu hãy đếm thật chậm tuần tự từ
10 xuống 1 và ngược lại. Cứ tiếp tục đếm nhiều lần như thế trong khoảng 10 phút.
(Nhà trị liệu quan sát động tác hít thở của Nam trong 10 phút) Bây giờ cháu thấy thế
nào, có cảm thấy thoải mái hơn không?
Nam: Vâng ạ!
Bài thực tập này xem như là bước đầu thành công về phương diện nhà trị liệu có thể
sai khiến được đứa trẻ hư hỏng và cứng đầu làm theo ý mình. Đây cũng là dấu hiệu tốt
khởi đầu cho những công việc khác sẽ tiếp tục đối với Nam. Căn cứ trên sự trả lời của
thân chủ là có cảm thấy khá thoải mái sau những phút chốc thực hành hít thở, nhà trị liệu
khuyên Nam về nhà hãy tiếp tục làm như vậy vài lần trong một ngày, nhất là những khi
cảm thấy mỏi mệt, căng thẳng. Sau khi bà Vân được mời trở lại phòng, nhà trị liệu nói:
NTL: Cháu Nam có thừa nhận với tôi là sức khỏe dạo này của cháu kém cỏi,
tôi đã chỉ cho cháu một ky thuật hít thở rất thông dụng cho sức khỏe và tôi cũng đã
yêu cầu cháu phải thay đổi cách ăn ngủ không lành mạnh lâu nay của cháu. Tôi thấy
cháu rất phấn khởi với các hướng dẫn của tôi. Vậy tôi muốn bà theo sát và hỗ trợ
cháu việc này, nhưng việc trước tiên cần làm là bà hãy đưa cháu đi làm một trắc
nghiệm y khoa tổng quát đê đảm bảo cháu không có việc gì về sức khỏe thê chất. Và
tôi hẹn tuần sau bà và cháu đến lại nhé.
Một tuần sau hai mẹ con trở lại. Bà Vân cho biết cuộc khám nghiệm sức khỏe của
Nam không phát hiện điều gì quan trọng và đưa giấy kết quả khám nghiệm cho nhà trị
liệu xem. Cuộc thảo luận trong phiên trị liệu này hầu hết mang nội dung xoáy quanh về
sức khỏe của Nam. Trước mặt cả hai mẹ con, nhà trị liệu đã chỉ trích thẳng thừng tính
lười biếng và bất cần của Nam về việc ăn uống và ngủ ngáy (Nam ngồi nghe và không tỏ
thái độ khó chiụ nào như buổi ban đầu), và bàn thảo một chương trình dinh dưỡng lành
mạnh và khuyến khích cả hai mẹ con cùng thực hiện.
378
Đặc biệt, nhà trị liệu khuyên Nam hãy bắt đầu gia nhập một đội ngũ thể dục thể thao
nào đó tại trường học để tạo cho mình tập quán vận động tốt cho cơ thể và bận rộn với
thời giờ, thay vì chuyện trò vô bổ để phải đi đến ẩu đả nhau với bạn học. Trước khi làm
cái hẹn tuần sau cho Nam trở lại, nhà trị liệu yêu cầu cả hai mẹ con hứa sẽ thực hiện đúng
những điều đã thảo luận vừa rồi. (Thái độ của bà Vân có vẻ hân hoan hơn lần trước).
Ngày hôm sau, trong lúc Nam đang ở trường học, nhà trị liệu gọi điện để nói chuyện
với bà Vân về cách nuôi dạy con cái nuông chiều quá đáng của gia đình bà. Nhà trị liệu
chỉ trích những yếu điểm nói chung của mọi người lớn trong nhà về việc cưng chiều Nam
và nói thẳng cho bà biết rằng một phần tánh khí bướng bỉnh và hư hỏng của Nam cũng là
do cách nuôi dạy chiều chuộng và nhượng bộ từ lâu nay của cha mẹ. Nhà trị liệu khuyên
bà hãy cùng chồng thay đổi thái độ bằng cách lập ra một kế hoạch hữu lý hơn trong các
cách cư xử với Nam, trong đó phải có đầy đủ những yếu tố của tình thương và chăm sóc,
khuyến khích và động viên, nhưng đồng thời phải có kỷ luật và hạn chế. Nhà trị liệu đồng
ý với yêu cầu của bà Vân về một cuộc gặp sắp tới của hai ông bà với nhà trị liệu để bàn
bạc thêm về cách thay đổi trong sinh hoạt và cư xử với Nam.
Lần hẹn gặp với Nam trong tuần này là vừa để kiểm tra mức độ tuân thủ của Nam đối
với những gì Nam đã được giao phó phải thực hiện cho bản thân mình trong mấy phiên
trị liệu trước, và điều quan trọng thứ hai là tập cho Nam một thói quen biết quán tưởng,
nói nôm na là biết tự mình tưởng tượng, nghĩ tưởng về một vấn đề nào đó.
NTL: Tôi có lời khen cháu đã nhận biết được những gì là cần thiết đê gìn giữ
sức khỏe và bước đầu tương đối cháu có thực hành một số lời khuyên răn của người
lớn. Cháu hãy cố gắng tiếp tục như thế đê mỗi ngày một tốt hơn. Hôm nay tôi muốn
chỉ cho cháu thêm một bài học đê tạo một tập quán suy nghĩ và phán đoán tốt cho
cháu. Bài học này rất là đơn giản, có nghĩa là trước khi dự định làm một việc gì thì
điều cần thiết là phải có sự suy nghĩ trước khi quyết định hành động, tạm gọi là
“quán tưởng”. Tập quán này sẽ luôn giúp cho cháu có những quyết định và hành
động hợp lý, đúng đắn, giảm thiêu sơ sót, sai lầm và tránh được tính nôn nóng, bộp
chộp. Chẳng hạn, nếu có được tập quán tốt này thì chắc chắn sẽ không có những
hành động đáng tiếc xảy ra trong những cơn tức giận hay buồn bực của cháu. Và tập
quán này cũng giúp cháu có cơ hội hiêu biết những gì mà người khác đang suy nghĩ
hay hành động đê rồi có thê cảm thông với họ. Cháu hiêu rõ những điều tôi vừa nói
chứ?
Nam: (Gật đầu)
379
NTL: Như vậy là cháu đã học được phương pháp hít thở, cách ăn ngủ đê giữ
gìn sức khỏe và thói quen quán tưởng. Sắp tới tôi sẽ còn chỉ dẫn cho cháu nhiều
phương pháp khác đê cháu tự kiêm soát và điều hành các hiện tượng cảm xúc của
mình. Hiện tại nếu cháu tiếp tục thực hành ba việc này đều đặn với sự thành tâm thì
tôi tin là cháu sẽ có nhiều tiến bộ rất sớm. Tôi sẽ kiêm tra thường xuyên và sẽ có lời
phê tốt cho cháu. Còn điều gì cháu cần hỏi thêm không?
Nhà trị liệu làm việc với cha mẹ Nam trong tuần lễ tiếp theo. Cả hai ông bà đều đồng
ý những đề nghị hữu lý về cách thay đổi lối cư xử với con cái trong gia đình. Nhà trị liệu
yêu cầu ông bà cần kiên trì với những thay đổi và luôn chuyện trò khuyến khích Nam cố
gắng làm theo những gì đã học được từ các phiên trị liệu. Cuối cùng nhà trị liệu làm hẹn
cho Nam đến trong tuần tới.
Nam đến đúng giờ hẹn và nét mặt có vẻ tỉnh táo và thân thiện hơn. Sau một loạt câu
hỏi để kiểm tra sinh hoạt và học hành của Nam trong hai tuần qua. Nhận thấy Nam có
chiều hướng tuân thủ tốt, nhà trị liệu dùng buổi gặp này để giúp mở rộng nhận thức và tư
duy của Nam về một số vấn đề trong các cách ứng xử với bên ngoài. Nhà trị liệu vạch ra
những nguy hại trong tính bồng bột, cố chấp và định kiến của Nam, giúp cho Nam hiểu
sự sai trái trong quan niệm “cái tôi của mình là trung tâm”, và khuyên Nam nên có cuộc
sống kiềm chế, tương nhượng chứ không thể muốn gì là phải làm cho được. Trong cuộc
nói chuyện này nhà trị liệu cũng muốn cho Nam hiểu thêm rằng bản chất nói chung của
con người là tốt, thân thiện, cứu giúp, cảm thông và chia sẻ nếu trong các mối quan hệ
với bên ngoài mình là người luôn thể hiện sự thành tâm và đúng đắn.
Những phiên gặp Nam về sau, trên căn bản mỗi tuần một lần, ngoài những vấn đề
trước mắt cần giải quyết, nhà trị liệu sẽ tiếp tục chuyện trò để mở rộng nhận thức của
Nam về con người và xã hội, hướng dẫn thêm một số các kỹ thuật tự kiểm tra và cách
kiềm chế các cảm xúc bồng bột, lo lắng, nóng giận đột ngột, học hỏi và thực hành các kỹ
thuật giải cảm có hệ thống, đồng thời luôn quan tâm chuyện trò, khích lệ và hướng dẫn
công việc học hành của Nam tại trường, nhắc nhở Nam đăng ký vào hội thể dục thể thao
của trường học. Bên cạnh đó, nhà trị liệu vẫn làm hẹn với cha mẹ Nam, ít nhất là mỗi
tháng một lần, để thảo luận những vấn đề liên quan đến công việc chữa trị cho Nam.
Tóm lại, ca trị liệu này đòi hỏi sự áp dụng có tính cách phối hợp và chiết trung của
các liệu pháp cá nhân, gia đình, và nhận thức/hành vi trong suốt tiến trình trị liệu. Nói
cách khác, các kỹ thuật sử dụng trong những buổi trị liệu đều tùy thuộc vào tính thích
hợp và ích lợi cho tình huống đặc biệt của Nam chứ không dựa vào một quan điểm tiếp
cận đặc thù nào.
380
Bảng chú giải thuật ngữ
(Glossary)
(Ngoài những thuật ngữ chuyên môn nằm trong mỗi chương sách đã được định nghĩa và
giải thích rõ, dưới đây là phần biên soạn thêm những từ ngữ và cụm từ chuyên môn trong
ngành tâm lý lâm sàng đê thuận lợi cho việc tham chiếu của học viên)
----------------------------
Abnormal psychology: Khoa nghiên cứu về các hành vi bất thường, bao gồm các công
trình mô tả, giải thích, tiên đoán, ngăn chặn và các biện pháp trị liệu.
Acetylcholine: Một chất dẫn truyền thần kinh có liên hệ đến bệnh trầm cảm và bệnh mất
trí.
Addiction: Sự nghiện ngập một chất liệu.
Affect: Khí sắc, khí chất (Mood)
Agoraphobia: Cảm giác sợ hãi thường trực và lan tỏa khiến cá nhân thường tránh né các
nơi chốn công cộng đông đúc hay những nơi trống trải xa vắng không có sự cứu giúp.
Akathisia: Triệu chứng run rẩy và không yên ổn tay chân của những cá nhân bị bệnh
Parkinson.
Alcoholism: Tính nghiện rượu.
Alogia: Một triệu chứng làm giảm sút khả năng diễn tả và thiếu hụt ý nghĩa trong lời nói
của một số bệnh nhân tâm thần phân liệt.
Alpha waves: Một loại sóng não bộ được phát hiện khi một người đang ở trong trạng thái
thức tỉnh và thoải mái.
Amnesia: Chứng quên, mất ký ức.
381
Amneocentesis: Phương thức thí nghiệm phần chất lỏng quanh bào thai để phát hiện
nguy cơ bị khuyết tật của thai nhi.
Anaclitic depression: Triệu chứng buồn rầu, rút lui, mất cân và mất ngủ thường xảy ra ở
trẻ con (dưới 6 tuổi) khi bị tách rời ra khỏi người mẹ.
Anatomical brain disorders: Những rối loạn có nguyên nhân từ sự bất thường của tầm
cỡ và hình dạng của một số khu vực trong não bộ.
Anesthesia: Sự giảm sút hay mất hẳn cảm giác đụng chạm hay đau đớn.
Anorexia nervosa: Bệnh chán ăn hoặc cố tình không ăn uống để bị mất cân trầm trọng ở
những cá nhân luôn có cảm tưởng sai lầm về cân lượng của cơ thể.
Anterograde amnesia: Chứng mất khả năng học hỏi và ghi nhớ những điều mới mẻ kể
từ sau khi bị một chấn động tinh thần hay tai nạn thể chất.
Antianxiety drugs (Anxiolytics): Bao gồm các loại thuốc tâm thần làm giảm triệu chứng
lo âu và căng thẳng.
Antibipolar drugs: Bao gồm các loại thuốc chống rối loạn khí sắc lưỡng cực.
Antidepressant drugs: Bao gồm các loại thuốc chống các triệu chứng trầm cảm.
Antipsychotic drugs: Bao gồm các loại thuốc chống các triệu chứng loạn thần (ảo giác,
ảo tưởng, ý tưởng hỗn loạn…)
Aphasia: Chứng khó khăn trong việc nhớ và đọc tên người và đồ vật.
Augmentative communication systems: Các kỹ thuật dùng để tập luyện khả năng nhận
biết và đối thoại cho những trẻ tự kỷ, người chậm phát triển trí tuệ, hay thương tích não
bộ.
Autonomic nervous system (ANS): Một mạng lưới phức tạp bao gồm các giây thần kinh
nối từ trung khu não bộ đến tận các bộ phận của cơ thể.
Aversion therapy: Một kỹ thuật giúp gây ra sự khó chịu hay ghét bỏ những thói tật mà
cá nhân thường đam mê và thích thú trước đây.
382
Avoidant behavior disorder: Một dạng rối loạn nhân cách. Cá nhân thường rất nhạy
cảm, co rút, tránh né mọi tiếp xúc và tình huống có thể đưa mình lâm vào tình trạng bị
đánh giá, phê bình hay chỉ trích.
Avolition: Một triệu chứng của bệnh tâm thần phân liệt. Bệnh nhân mất cảm giác hứng
thú và không đủ năng lực để sinh hoạt và hoàn thành mục đích gì.
Barbiturates: Nhóm thuốc dùng để giảm thiểu trạng thái lo âu và dỗ ngủ.
Battery: Một loạt dụng cụ đo lường dùng để trắc nghiệm một khía cạnh tâm lý nào đó.
Behavioral assessment: Sự thu thập tin tức để đánh giá một hành vi đặc biệt chệch
hướng nào đó.
Benzodiazepines: Nhóm thuốc phổ thông thường dùng để chống các triệu chứng lo âu.
Bereavement: Giai đoạn buồn khổ sau khi người thân bị mất.
Beta blocher: Nhóm thuốc dùng để giảm thiểu các rối loạn sinh lý cơ thể do triệu chứng
lo âu.
Bilateral electroconvulsive therapy: Liệu pháp sốc điện để chữa trị bệnh trầm cảm. Một
dòng điện nhẹ cho chạy ngang qua từ trái sang phải để tác động vào các thùy não ở phần
trước trán của bệnh nhân.
Bing-eating disorder: Một loại rối loạn ăn uống. Cá nhân có thói quen háu ăn và ăn thật
nhiều không cần chọn lựa rồi lại cố mửa ra. Loại rối loạn này cũng làm cá nhân bị sút cân
trầm trọng như loại bệnh chán ăn (anorexia nervosa).
Biological therapy: Phương pháp sử dụng dược liệu và luyện tập thể lý để giảm thiểu
các triệu chứng tâm lý.
Bipolar disorder: Bệnh rối loạn khí sắc lưỡng cực. Bệnh nhân trải nghiệm những giai
đoạn lúc hưng phấn lúc trầm cảm nối tiếp nhau.
383
Bipolar I disorder: Rối loạn khí sắc loại Một, trong đó cá nhân trải qua những giai đoạn
trầm trọng vừa hưng cảm vừa trầm cảm.
Bipolar II disorder: (Còn gọi là Unipolar disorder, trầm cảm đơn cực) Rối loạn khí sắc
loại Hai, trong đó cá nhân chính yếu kinh qua các giai đoạn trầm cảm nặng và luân phiên
với những cơn hưng cảm nhẹ.
Blocking: Một triệu chứng của bệnh tâm thần phân liệt theo đó dòng tư tưởng hay ký ức
của cá nhân đột nhiên bị đứt đoạn và biến mất, không thể tiếp nối được.
Blunted affect: Một triệu chứng của bệnh tâm thần phân liệt theo đó bệnh nhân mất sự
nhạy bén về những cảm xúc của mình như tức giận, buồn rầu, vui thú…
Body dysmorphic disorder: Một loại rối loạn nhận thức theo đó cá nhân luôn có cái
nhìn và cảm giác lo lắng quá đáng về sự bất thường (mất cân đối hay dị hình) của cơ thể
mình.
Borderline personality disorder: Một dạng rối loạn nhân cách. Tâm tánh cá nhân
thường rất nông nổi, bốc đồng, thay đổi bất chợt trong cách giao tiếp, quan hệ, khí sắc, và
hình ảnh về mình.
Breathing-related sleep disorder: Một loại rối loạn giấc ngủ theo đó giấc ngủ của cá
nhân thường bị cản trở, bị mất ngủ hay khó ngủ vì những vấn đề liên quan đến đường hô
hấp.
Brief psychotic disorder: Những triệu chứng loạn thần ngắn hạn thường xảy ra đối với
một số cá nhân khi bị các chấn động tinh thần, hay rơi vào trạng thái stress.
Bulimia nervosa: Triệu chứng ăn uống vô độ và sau đó tìm cách mửa ra, tương tự như
“bing-eating disorder”.
Case study: Phương thức trình bày và giải thích quá trình sinh sống và những vấn đề
thuộc về tâm lý của một cá nhân.
384
Catatonia: Chứng trương căng (bất động, đờ đẫn, chuyển động liên tục, hay mềm
nhão…), một trong những dạng triệu chứng đặc biệt của những người bị bệnh tâm thần
phân liệt.
Catharsis: (Từ của phân tâm học) Trạng thái xả bỏ hay giải tỏa được những ẩn ức từng
bị đè nén, tranh chấp trong nội tâm của cá nhân.
Central nervous system: Hệ thống thần kinh trung ương.
Checking compulsion: Cảm giác cưỡng bức và trói buộc khiến cá nhân cứ phải kiểm tra
trở đi trở lại một vấn đề hay sự kiện nào đó.
Child abuse: Sử dụng quyền năng, sức mạnh thể chất, hay áp lực tâm lý để ép buộc,
cưỡng bức hay gây thiệt hại cho một đứa trẻ.
Circadian rhythm sleep disorder: Sự rối loạn giấc ngủ theo đó cá nhân hoặc không thể
ngủ được hoặc bị trăn trở thức giấc vì lý do bị xáo trộn về chu kỳ thức ngủ chưa trở thành
thói quen khi vừa đến một nơi chốn mới lạ.
Civil commitment: Một tiến trình luật pháp theo đó cá nhân bị bắt buộc phải trải qua
một cuộc trị liệu về sức khỏe tâm thần.
Clinical psychologist: Một chuyên viên tâm lý đã tốt nghiệp 4 năm chương trình tiến sĩ
về ngành tâm lý học lâm sàng và phương cách trị liệu các trường hợp tâm lý tâm thần,
đồng thời cũng đã hoàn tất một năm thực tập tại các bệnh viện.
Cognitive triad: (Thuật ngữ của liệu pháp nhận thức) Cá nhân bị bệnh trầm cảm thường
có 3 ý tưởng tiêu cực về thế giới nhân sinh, về cá nhân mình và về tương lai của mình.
Cohort: Nhóm người được sinh ra trong cùng một năm hay một giai đoạn, thời kỳ.
Nhóm người cùng một thế hệ.
Community mental health center: Trung tâm chuyên chữa trị các trường hợp liên quan
đến tâm lý tâm thần của cộng đồng sở tại.
Comorbility: Sự xảy ra đồng thời của hai hay nhiều hơn các rối loạn tâm lý tâm thần
trong cùng một cá nhân.
385
Conduct disorder: Chứng rối loạn ứng xử của trẻ ở độ tuổi 8 đến 13, theo đó trẻ hay
chống đối cha mẹ và thầy cô, trốn học, nói láo, phá phách, ăn cắp, hiếu chiến, gây thiệt
hại cho người khác…
Confabulation: Đột nhiên tạo dựng ra những sự cố để lấp vào những khoảng trống
không nhớ ra được trong ký ức. Hiện tượng này thường xảy ra cho những cá nhân nghiện
rượu nặng bị triệu chứng Korsakoff (trí nhớ hụt hẫng, tâm trí rối loạn…).
Confederate: Người đóng vai đồng loã để tạo ra một tình huống giả dối trong một cuộc
thí nghiệm với mục đích đánh lừa sự tin cậy của người khác.
Conversion disorder: Chứng rối loạn về cảm giác và chuyển động của cơ thể có nguyên
nhân từ các chấn thương tâm lý hay khủng hoảng nhu cầu tinh thần.
Criminal commitment: (Lưu ý: khác với Civil commitment) Tiến trình luật pháp theo đó
cá nhân phạm tội được phán xét là do ảnh hưởng của bệnh tâm thần và được gởi đi trị
liệu ở các trung tâm chữa trị tâm thần.
Cross-tolerance: Sự lờn (không còn hiệu nghiệm) một loại dược chất mà cá nhân chưa
bao giờ dùng, giống như loại dược chất tương tự mà cá nhân đã từng dùng.
Culture: Văn hoá nói chung, bao gồm lịch sử, các giá trị truyền thống, các định chế, tập
tục, tài khéo, văn chương, nghệ thuật và kỹ thuật…
Day center: (còn gọi là Daycare center) Trung tâm cung cấp các sinh hoạt và chữa trị
suốt ngày cho bệnh nhân.
Declarative memory: Trí nhớ về những tin tức ở tầng ý thức liên quan đến tên tuổi, ngày
tháng và những sự kiện đã học hỏi.
Delirium: Trạng thái mê sảng, theo đó cá nhân không còn khả năng ý thức, tập trung, chú
ý và suy nghĩ được vấn đề gì.
Delusion: Sự hoang tưởng, theo đó cá nhân có những ý nghĩ, lòng tin sai lầm, không thay
đổi và hoàn toàn không có bằng chứng thực tại.
386
Delusion of control: Lòng tin theo đó cá nhân cho rằng mọi ý tưởng, tình cảm, và hành
động của mình đều do sự điều khiển và chế ngự của những người ngoài.
Delusion of grandeur: Lòng tin theo đó cá nhân cho rằng mình là thiên tài, người sáng
tạo, khuôn mặt lịch sử, giáo chủ, người có quyền năng vô hạn.
Delusion of persecution: Lòng tin theo đó cá nhân cho rằng mình đang bị theo dõi, rình
rập, sẽ bị tấn công, ám hại bởi tha nhân.
Delusion of reference: Lòng tin theo đó cá nhân mình chính là một nhân vật đặc biệt nào
đó trong một cuốn phim hay câu chuyện.
Dementia: Chứng mất trí theo đó các chức năng trí tuệ bị sút giảm mọi mặt kể cả ký ức.
Demonology: Lòng tin cho rằng những tình trạng tâm lý tâm thần bị bất thường là sự
quấy rầy hay trừng phạt của thánh thần hay ma quỷ.
Dependent personality disorder: Nhân cách lệ thuộc, theo đó cá nhân luôn có hành
động và cử chỉ chiều chuộng, dựa dẫm, tìm sự bảo vệ, che chở vào một đối tượng.
Depersonalization disorder: Sự rối loạn nhân cách theo đó cá nhân luôn cảm thấy mình
như một kẻ xa lạ, hoàn toàn bị tách rời, không dính líu gì đến con người thật trong hiện
tại của mình.
Derealization: Cảm giác như thế giới bên ngoài là kỳ lạ và không thật.
Detoxification: Tiến trình chữa trị bằng cách cho thuốc và kiểm tra sự giảm nghiện.
Disorganized schizophrenia: Một loại bệnh tâm thần phân liệt theo đó tâm trí cá nhân
luôn bị rối loạn, đờ đẫn, ý tưởng không có dính kết trước sau và khí sắc không thích hợp.
Dissociative amnesia: Chứng rối loạn tâm phân, theo đó cá nhân hoàn toàn mất khả năng
gợi lại những gì thuộc về tiểu sử quá khứ của mình, nhưng không phải vì những lý do của
thể chất.
Dissociative fugue: Chứng rối loạn tâm phân ra đi, theo đó cá nhân đột nhiên bỏ nhà đi
đến một nơi xa lạ nào đó (ví dụ, rúc vào ngồi trong bụi tre, hay ngồi trên cây…) và tự cho
mình là một con người mới, đồng thời quên hết quá khứ của bản thân.
387
Dizygotic twins: Trẻ sinh đôi được phát triển bởi hai trứng (dị hợp tử), khác với trẻ sinh
đôi đồng hợp tử (monozygotic twins).
Dyslexia: Chứng rối loạn đọc hiểu, theo đó cá nhân mất khả năng nhận dạng các từ ngữ
và hiểu những gì đang đọc, nhưng không phải do những nguyên nhân như bị điếc hay bị
rối loạn về trí óc hay do học hành.
Dyspareunia: Triệu chứng bị đau đớn ở bộ phận sinh dục nhưng không phải vì lý do sự
tổn thương của phần sinh lý thể chất.
Dyssomnia: Triệu chứng rối loạn giấc ngủ liên quan đến số lượng giờ giấc, tính chất, và
thời gian ngủ thức.
Eccentric: Một cá nhân thuộc loại lập dị, hành vi và cử chỉ lạ lùng không giống ai.
Echolalia: Chứng hay lập lại, nhái lại lời nói của người khác thường có ở trẻ bị tự kỷ hay
người bị bệnh tâm thần phân liệt.
Ego ideal: Cái giá trị và lý tưởng mà một cá nhân mơ ước được đạt tới.
Eidetic imagery: Một hình ảnh hay quang cảnh mạnh mẽ in đậm vào tâm trí sau khi hình
ảnh hay quang cảnh đó đã được tháo gở.
Ejaculation: Sự rúng động của các cơ bắp vào thời điểm bộ phận sinh dục bắn tinh trùng
ra ngoài.
Encephalitis: Một loại bệnh sưng não.
Encopresis: Tật ỉa bậy của trẻ em.
Encounter group: Một nhóm nhỏ gồm vài người có nhiều kinh nghiệm được tổ chức để
đóng vai trò đối tác cho cả nhóm, mục đích là để giúp gia tăng khả năng và tài khéo trong
cư xử và quan hệ cho mỗi thành viên trong nhóm.
Endogeneous depression: Một loại trầm cảm thuộc loại bẩm sinh, không tìm thấy
nguyên nhân suất phát từ đâu.
388
Enuresis: Tật đái dầm.
Epidemiological study: Cuộc điều tra nghiên cứu để xác định những trường hợp và tính
thịnh hành của một loại bệnh nào đó trong một cộng đồng dân số.
Epilepsy: (brain seizure disorder) bệnh ngất xỉu.
Episodic memory: Ký ức thời điểm. Khả năng nhớ rõ những trải nghiệm và những sự
kiện gì cá nhân đã kinh qua trong quá trình cuộc sống.
Essential hypertension: Tình trạng mãn tính của huyết áp cao do hậu quả của sự kết hợp
cả hai yếu tố tâm lý và sinh lý.
Exhibitionism: Một chứng loạn dục, theo đó cá nhân chỉ cảm thấy thỏa mãn và sảng
khoái nhục dục khi có cơ hội phô bày bộ phận sinh dục của mình ra ngoài cho người khác
xem.
Existential anxiety: Cảm giác luôn lo lắng, băn khoăn về sự hạn chế và trách nhiệm của
mình trong cuộc sống.
Exorcism: Những kiểu cách tế lễ, cúng bái để xua đuổi hồn ma, quỉ sứ ra khỏi con bệnh
của người xưa.
Facilitated communication: Một trong những kỹ thuật dạy trẻ tự kỷ cách thức giao tiếp.
Người hướng dẫn cầm tay và giúp trẻ hướng vào các bảng chữ viết hoặc đánh máy để trẻ
làm quen.
Factitious disorder: Đau giả hiệu, theo đó cá nhân đóng vai trò của một bệnh nhân với
những triệu chứng đau đớn giả tạo hay cố tình (Lưu ý: tình trạng giả hiệu này không phải
do cá nhân muốn kiếm cớ để lợi dụng hay đánh lừa ai, nhưng vì là do khuynh hướng tâm
lý tự nhiên của cá nhân đó thôi).
Family pedigree study: Phương pháp nghiên cứu để biết có bao nhiêu thành viên trong
gia đình mắc những triệu chứng bệnh như thân chủ.
389
Fantasy: Hành động tưởng tượng. Một cơ chế tự vệ, theo đó cá nhân hình dung trong trí
những sự cố để có cảm giác thoả mãn bù trừ cho những ham muốn hay ước ao của mình.
Fear hierachy: (Từ sử dụng trong kỹ thuật giải cảm có hệ thống của liệu pháp hành vi)
Một danh sách ghi chú các đối tượng hay tình huống gây ra sự sợ hãi khiếp đảm cho cá
nhân từ tối thiểu đến tối đa.
Female orgasmic disorder: Triệu chứng rối loạn cảm hứng nhục dục của phái nữ, theo
đó cá nhân không thể đạt được cao điểm của khoái lạc dù đã có đủ sự kích thích.
Fetal alcohol syndrome (FAS): Một loạt các vấn đề của một thai nhi có mẹ là người
nghiện rượu nặng, theo đó đứa trẻ sinh ra bị thiếu cân, mặt mày và tứ chi bất bình thường
và chức năng trí tuệ bị khiếm khuyết.
Fetishism: Một chứng loạn dục, theo đó cá nhân chỉ cảm thấy kích thích và khoái cảm
nhục dục với các vật dụng không có sự sống như đồ lót, giày dép, khăn tay… của đối
tượng.
Flasback: Chứng hồi ức, theo đó cá nhân cứ bị nhớ lại và cảm thấy đau khổ ray rứt với
các biến cố kinh hoàng đã xảy ra cho mình.
Flat affect: Chứng mất khả năng xúc cảm của một số bệnh nhân tâm thần phân liệt.
Forensic science: Khoa nghiên cứu về các luật lệ liên quan đến các ngành y dược và tâm
lý.
Frotterism: Một chứng loạn dục, theo đó cá nhân chỉ cảm thấy thích thú và thỏa mãn
nhục dục khi có cơ hội dụng chạm hay cọ xát với đối tượng không thuận ý đồng tình với
mình.
Functional mental disorder: Cụm từ này trước đây dùng để mô tả những khuôn mẫu cư
xử bất thường, bệnh hoạn mà không có liên hệ gì đến sự rối loạn về não bộ.
Gender identity disorder (transsexualism): Rối loạn bản sắc giới tính, theo đó cá nhân
không chấp nhận giới tính sẵn có của mình và ước ao gia nhập làm thành viên của giới
tính đối lập.
390
Generalized amnesia: Một khuôn mẫu triệu chứng theo đó cá nhân quên hết tất cả các
sự kiện đã xảy ra kể từ lúc bắt đầu biến cố cho đến về sau.
Generalized anxiety disorder: Một loại rối loạn lo âu, theo đó cá nhân luôn cảm thấy
tâm trí bị đè nặng với những nỗi lo lắng mông lung không nguyên cớ về một số vấn đề
hay sự kiện nào đó.
Geropsychology: Một lãnh vực nghiên cứu liên quan đến sức khỏe tâm lý tâm thần của
tuổi già.
Grief: Cảm nhận mà một cá nhân phải trải qua khi có người thân bị mất.
Group home: Căn nhà cho các bệnh nhân hoặc những người khuyết tật trú ngụ để được
huấn luyện về cách ăn ở và những khả năng sinh hoạt, ứng xử…
Hardiness: Một loạt thái độ tích cực đề ra để giúp cá nhân lấy lại tinh thần, năng lực
hòng chống lại tình trạng bị stress sau khi phải trải qua biến cố chấn động mạnh về tinh
thần hay thể chất.
Hebephrenic schizophrenia (Disorganized schizophrenia): Một dạng tâm thần phân liệt,
theo đó người bệnh đặc biệt mắc chứng rối loạn phát biểu và cư xử, và khí sắc đờ đẫn.
Histrionic personality disorder: Một dạng rối loạn nhân cách, theo đó cá nhân luôn biểu
hiện những cảm xúc nông nỗi có vẻ kịch tính và luôn tìm kiếm sự quan tâm chú ý đến
mình từ người khác.
Homosexuality: Đồng tính luyến ái.
Hydrocephalus: Một loại bệnh não do nhiều chất nước sản xuất làm cho đầu nở to ra.
Hypoactive sexual drive: Chứng lãnh cảm trong vấn đề nhục dục.
Hypochondriasis: Một chứng đau cơ thể tưởng tượng, theo đó cá nhân luôn lo sợ, có
cảm tưởng mình đang bị một căn bệnh gì trầm trọng lắm.
391
Hypothesis: Giả thuyết. Sự giải thích có tính cách dự kiến về kết quả sẽ mang lại của một
cuộc nghiên cứu.
Hysteria: Thuật ngữ trước đây dùng để mô tả các loại triệu chứng rối loạn thuộc về
chuyển động, cảm giác, đau đớn cơ thể có nguyên nhân xuất phát từ những lý do tâm lý.
Idiographic understanding: Phương thức nhận dạng những hành vi bất thường ở một cá
nhân.
Imposter phenomenon: Hiện tượng theo đó cá nhân luôn có cảm giác dai dẳng rằng
mình không thể nào có đủ sức để hoàn thành được công việc do nó quá khó hoặc do bị
người khác tìm cách cản trở.
Impulse-control disorder: Triệu chứng rối loạn theo đó cá nhân không có đủ sự vững
vàng để cưỡng lại các xung năng, thôi thúc, cám dỗ có hại cho bản thân và tha nhân.
Inappropriate affect: Một triệu chứng của bệnh tâm thần phân liệt theo đó người bệnh
thường biểu hiện những cảm xúc hoàn toàn không thích hợp với tình huống đang diễn ra
tại chỗ.
Incest: Tội loạn luân.
Informed consent: Mẫu giấy thân chủ ký vào và được lưu giữ trong hồ sơ bệnh lý để
chấp nhận những điều kiện về cuộc trị liệu sẽ diễn ra với nhà tâm lý.
Insanity defense: Lời minh chứng trước luật pháp của một tội nhân viện cớ rằng anh/cô
ta không chịu trách nhiệm về lỗi lầm mình đã gây ra vì vào thời gian phạm tội anh/cô ta
đang bị bịnh tâm thần.
Insight therapy: Phương pháp trị liệu chính yếu nhắm vào việc giúp cho thân chủ có
được khả năng nội thị, nghĩa là thân chủ hoàn thành được một sự hiểu biết sâu rộng các
khía cạnh trong chức năng sinh hoạt tinh thần của mình.
Insomnia: Chứng khó ngủ. Khó đi vào giấc ngủ, giấc ngủ chập chờn, không sâu, hay bị
thức giấc.
392
Intermittent explosive disorder: Chứng rối loạn kiềm chế xung năng, theo đó cá nhân
thường mất khả năng kiềm chế các hành vi bốc đồng, cám dỗ dẫn đến gây gổ, tấn công,
bạo lực, hay làm thiệt hại mình, tài sản hay cho người khác.
Interpersonal psychotherapy (IPT):Một phương pháp tiếp cận trong chữa trị bệnh trầm
cảm, theo đó thân chủ được hướng dẫn để phục hồi khả năng quan hệ tốt đẹp với mọi
người bên ngoài mà từ lâu do các ý nghĩ tiêu cực và hành vi co rút của bệnh trầm cảm
khiến thân chủ bị đã mất khả năng này.
Introjection: Cá nhân thường có khuynh hướng tự định dạng và đồng hoá mình với
người thân nhân yêu quí trong gia đình vừa mới qua đời. Theo lý thuyết tâm động, đây là
khuynh hướng có tính cách vô thức, sự đồng hóa với những giá trị của người phụ huynh
quá cố sẽ dẫn đến việc đứa con trong gia đình phát triển được tầng cấu trúc siêu ngã.
Juvenile delinquents: Thuật ngữ dùng để mô tả những trẻ từ 8 đến 18 tuổi thường có
những hành động vi phạm luật pháp.
Kleptomania: Chứng ăn cắp vặt, theo đó cá nhân thường không thể kiềm chế sự ham
muốn, cám dỗ nên phải ăn cắp những đồ vật khi thấy được trước mắt dù chúng không có
lợi lộc hay cần thiết gì cho bản thân mình.
Korsakoff’s syndrome: Hội chứng rối loạn thường thấy ở những người nghiện rượu,
biểu hiện những động tác, cử chỉ bối rối, nhầm lẫn, ký ức hư hỏng, tứ chi run rẩy…
Learned helplessness: Lý thuyết tập nhiễm. Theo quan điểm của trường phái hành vi thì
con người thường phải chịu mọi sự tác động có tính cách củng cố từ môi trường bên
ngoài. Nói cách khác, cá nhân không thể cưỡng lại sự uốn nắn do những tác động lặp đi
lặp lại đến từ môi trường.
Learning disorder: Chứng rối loạn học tập, theo đó cá nhân bị mất khả năng nhận biết
về ngôn ngữ đọc, viết và làm toán.
393
Lethality scale: Thang lượng giá về nguy cơ tiềm năng của những cá nhân có ý định tự
vận, thường sử dụng trong các trung tâm bệnh viện tâm thần.
Logotherapy: Cách tiếp cận theo liệu pháp Hiện sinh/Nhân văn của Viktor Frankl, theo
đó nhà trị liệu giúp thân chủ thay đổi thái độ và cách nhìn về cuộc đời và sự hiện hữu của
mình để tâm tư thoát ra khỏi những suy tư rối rắm và do đó được bình thản hơn.
Longitudinal study: Một cách nghiên cứu thí nghiệm thường kéo dài liên tục trong
nhiều năm, theo đó các tính chất hay hành vi của một số chủ thể luôn được quan sát và
kiểm tra qua những nút thời gian và tình huống khác nhau.
Long-term memory: Ký ức dài hạn, bao gồm các thông tin đã được tích lũy trong nhiều
năm.
Loose assosiation (Derailment): Chứng rối loạn tư tưởng của một số bệnh nhân tâm thần
phân liệt, theo đó ý tưởng và lời nói của cá nhân thường chuyển nhanh và dồn dập từ đề
tài này qua đề tài khác.
Mainstreaming: Một hình thức giáo dục các trẻ chậm phát triển trí tuệ bằng cách đưa
chúng vào học chung với các học sinh bình thường khác.
Major depressive episode: Giai đoạn trầm cảm nặng mà không phải do hậu quả của sự
đau ốm thể chất.
Male erectile disorder: Tình trạng rối loạn về sự cương cứng dương vật, theo đó cá nhân
không có khả năng duy trì sự cương cứng và hoàn thành được sự thỏa mãn nhục dục.
Malingering: Bệnh giả đau, theo đó cá nhân cố tình làm ra vẻ đang bị một căn bệnh để
trốn tránh nhiệm vụ hay được một ân huệ, vật chất nào đó.
Mania: Trạng thái hay cử chỉ biểu hiện sự hưng phấn, ngây ngất tột điểm.
Manifest content: Những nét nội dung nổi bật được nhớ lại trong một giấc mơ.
Mantra: Lời nói, ý tưởng, hay lời khấn được cá nhân dùng để tạo sự tập trung trong lúc
ngồi thiền.
394
Marital therapy: Phương pháp tiếp cận tâm lý để trị liệu cho một cặp vợ chồng.
Masturbation: Hành động thủ dâm.
Meditation: Thiền. Một kỹ thuật tập trung tinh thần để hình thành một trạng thái tỉnh
thức tâm trí theo đó cá nhân xả bỏ được những cảm xúc và các triệu chứng căng thẳng.
Melancholia: Bệnh sầu uất. Từ ngữ các triết gia và y sĩ thời xưa dùng để mô tả về các
triệu chứng trầm cảm.
Meningitis: Một loại bệnh sưng não của trẻ em.
Mental status exam: Một loạt phỏng vấn và trắc nghiệm để kiểm tra tính chất và mức độ
của các chức năng sinh hoạt tinh thần của thân chủ.
Mesmerism (Hypnotism): Một kỹ thuật thôi miên dùng chữa trị các loại bệnh rối loạn
dạng tâm căn của các bác sĩ người Áo trước đây.
Metacommunication: Tính chất của nội dung, âm thanh, và dáng điệu hàm chứa trong
một thông điệp hay lời nói.
Microencephaly: Tình trạng rối loạn trong đó cá nhân có cái đầu nhỏ và hình dạng
không có vẻ bình thường, được phỏng đoán do kết quả của các yếu tố di truyền hoặc các
khuyết tật, trở ngại lúc mang thai hay khi sinh.
Migraine headache: Chứng đau nhức dữ dội ở một trong hai phía đầu thường được báo
hiệu trước bằng cảm giác khó chịu.
Mind-body dualism: Quan điểm cho rằng tinh thần là một thực thể tách rời hẳn với thân
xác, do đó nó không có ảnh hưởng gì đến những tình trạng đau yếu của thể chất.
Monozygotic twins: Cặp sinh đôi được phát triển bởi một trứng (đồng hợp tử).
Multidimentional risk perspective: Lý thuyết cho rằng một căn bệnh càng dễ bị phát
triển nếu cá nhân càng có nhiều yếu tố nguy cơ có liên quan tới căn bệnh đó.
395
Multiple personality disorder (Dissociative identity disorder): Một loại rối loạn nhân
cách theo đó cá nhân thường phô bày ít nhất từ hai đến nhiều khuôn mẫu nhân cách khác
nhau.
Muscle-contraction headache: Một chứng đau đầu gây ra bởi sự co bóp liên tục các bắp
thịt chung quanh sọ não.
Narcissistic personality disorder: Nhân cách dạng ái kỷ, theo đó cá nhân luôn có thái
độ trịch thượng, tự tôn, tính khoác lác, khoe khoang, thích sai bảo, thích được trọng vọng
nể phục, nhưng ích kỷ, không biết cảm thông và đối xử hợp lý với các mối liên hệ.
Narcolepsy: Chứng ngủ mê thiếp, theo đó trong khi ngủ cá nhân bị mê thiếp từng chặp
và các cơ bắp bị tê liệt cộng với cảm xúc mạnh. Người bình dân hay gọi là bị “ma đè”.
Neologism: Từ ngữ mới, do cá nhân tự đặt ra với ý muốn chuyên chở được ý nghĩa mà
họ cần nói đến.
Neuroleptic drugs (antipsychotic drugs): Các loại thuốc chống loạn thần nói chung.
Neuropsychological test: Cuộc trắc nghiệm để phát hiện các tổn thương não bằng cách
đo lường những chức năng về nhận thức, tri giác, ký ức, và những phản ứng tự động.
Neurotransmitter: Chất dẫn truyền thần kinh. Ví dụ, dopamine, norepinephrine,
serotonin.
Nicotine patch: Miếng đắp vào da có tẩm chất nicotine để giúp chữa trị người nghiện
thuốc lá nặng.
Nightmare disorder: Chứng ác mộng trong giấc ngủ. Cá nhân thường nằm mơ những
chuyện kinh khiếp, hiểm nguy, đau khổ, và thường vùng thức dậy trong sự hoảng hốt.
Normalization program: Chương trình trị liệu cho những cá nhân chậm phát triển trí
tuệ, bằng cách cung cấp cho họ những điều kiện sống tương tự như cuộc sống của những
người bình thường khác.
396
Norms: Những nguyên tắc cư xử chung đã được nhiều người công khai hay ngấm ngầm
thừa nhận trong khuôn khổ của một nền văn hoá.
Object relations theory: Thuyết đối tượng liên hệ của các tác giả thuộc trường phái tâm
động như Melanie Klein, Ronald Fairbain, Margaret Mahler. Lý thuyết này cho rằng sự
ao ước có được mối quan hệ gắn bó với một đối tượng (ví dụ, mẹ và con) làm tạo ra động
lực cho cư xử và hành động.
Obsession: Nỗi ám ảnh, theo đó một ý tưởng, niềm mơ ước, hay một hình ảnh cứ mãi
tràn ngập, xâm chiếm trong ý thức của cá nhân.
Obsessive compulsive disorder: Bệnh rối loạn ám ảnh cưỡng bức. Người bệnh luôn cảm
thấy lo lắng và bị trói buộc phải nghĩ đến hay làm một việc gì đó lặp đi lặp lại mãi nhưng
tâm tư vẫn cứ cảm thấy không yên ổn. Ví dụ, cá nhân cứ rửa tay liên tục nhưng không
phải do tay bị dơ bẩn.
Oppositional defiant disorder: Chứng rối loạn chống đối của trẻ, theo đó đứa trẻ có
tánh ương ngạnh, hay cải vã, không chịu phục tùng nghe lời cha mẹ và thầy cô, không
ngăn nắp, hay gây gổ, chống đối người thân, bè bạn…
Organic mental disorder: Từ ngữ trước đây dùng để mô tả các triệu chứng rối loạn tâm
thần do nguyên nhân của vấn đề thể chất.
Orgasm: Cảm giác cực khoái về nhục dục của phụ nữ vào lúc giao hoan.
Outpatient: Bối cảnh chữa trị theo đó cá nhân thường xuyên đến văn phòng riêng của
bác sĩ thay vì phải vào nằm tại bệnh viện.
Overt behavior: Những hành động có thể quan sát được, hay những lời phát biểu rõ
ràng.
Pain disorder associated with psychological factors: Một loại rối loạn dạng cơ thể trầm
trọng và kiên trì trong đó các yếu tố tâm lý của cá nhân là nguyên nhân chính yếu, đóng
vai trò quan trọng ngay từ khi khởi đầu.
397
Panic attack: Cơn hốt hoảng. Thường hay bất thần xảy ra trong vài phút khiến cá nhân
hồi hộp, khó thở, toát mồ hôi và sợ hãi.
Paranoid personality disorder: Nhân cách dạng hoang mang. Cá nhân luôn nghi ngờ
người khác, cho rằng mọi người chung quanh đều có dã tâm, ác ý với mình.
Paraphilias: Chứng loạn dục. Thuật ngữ dùng để mô tả chung cho những dạng rối loạn
về các chức năng như thích làm tình với trẻ em, với đồ vật không có sự sống, với người
không đồng tình, v, v…
Paraprofessional: Cá nhân không được huấn luyện chuyên môn được tuyển dụng để làm
việc dưới sự giám thị của một chuyên viên sức khỏe tâm thần.
Parasomnias: Các chứng bất thường trong giấc ngủ. Ví dụ, chứng ác mộng trong giấc
ngủ (nightmare disorder), hay chứng mộng du (sleep walking attack).
Parasympathetic nervous system: Hệ thần kinh đối giao cảm. Bao gồm một nhóm sợi
thần kinh có nhiệm vụ giúp cho cơ thể trở lại bình thường sau một cơn hoảng hốt hay lo
sợ.
Parkinsonian’s symtoms: Bao gồm các triệu chứng tê cóng bắp thịt, chuyển động chậm
chạp chạp và trở ngại, cằm môi rung chuyển…thường xảy ra cho các bệnh nhân sử dụng
các loại thuốc chống loạn thần lâu năm.
Pathological gambling: Chứng nghiện cờ bạc.
Pedophilia: Chứng rối loạn tình dục theo đó cá nhân chỉ cảm hứng và thích làm tình với
trẻ con chưa đến tuổi dậy thì.
Pervasive developmental disorders: Các chứng rối loạn phát triển lan tỏa. Còn gọi là
rối loạn phổ tự kỷ (autism spectrum disorders).
Psychopharmacology: Ngành dược lý chuyên về các loại thuốc chữa trị tâm lý tâm thần.
Phenomenology: Những trải nghiệm và quan điểm về thế giới của một cá nhân.
Phobia: Trạng thái sợ hãi và ghét bỏ phi lý nhưng kiên định của một cá nhân về một đối
tượng, một vật hay một nơi nào đó.
398
Play therapy: Phương pháp tiếp cận để trị liệu cho trẻ em bằng cách bày ra các vật dụng
đồ chơi cho chúng để trong khi chơi trẻ có cơ hội diễn tả ý nghĩ, cảm xúc và phát triển trí
tưởng tượng, sáng tạo.
Polygraph: Máy trắc nghiệm nói sự thật, bằng cách đo các phản ứng sinh lý như hơi thở,
nhịp tim, mồ hôi trong khi đặt ra những câu hỏi cho cá nhân trả lời.
Pospartum depression: Bệnh sản hậu hay trầm cảm sau khi sinh.
Postraumatic stress disorder: Bệnh rối loạn stress sau san chấn.
Poverty of content: Chứng cùn mòn và thiếu thốn ý nghĩa trong lời nói mà không phải
do bị cảm xúc thường thấy ở các bệnh nhân tâm thần phân liệt.
Predisposition: Thiên hướng, tổ bẩm. Những yếu tố nguy cơ có sẵn từ trước khi sinh ra
được cho là nguyên nhân phát triển thành bệnh về sau.
Premature ejaculation: Chứng xuất tinh sớm của nam giới.
Premenstrual dysphoric disorder: Trạng thái khó chịu, buồn bực, bâng khuâng, lo lắng,
gắt gỏng thường xảy ra trong những ngày sắp đến kỳ kinh nguyệt của một số phụ nữ.
Premorbid: Thời kỳ trước khi bắt đầu một căn bệnh.
Presenile dementia: Chứng mất trí xảy ra ở tuổi trung niên.
Procedural memory: Loại ký ức thuộc về khả năng hành xử tự nhiên và tự động của cơ
thể và tri giác mà không cần phải có sự can thiệp của phần ý thức.
Prodromal phase: Giai đoạn chưa phát bệnh tâm thần phân liệt, nhưng cá nhân bắt đầu
có nhiều dấu hiệu tụt hậu về các chức năng hành xử.
Prognosis: Sự tiên lượng bệnh.
Psychiatric social worker: Chuyên viên tâm lý tâm thần xã hội, theo đó cá nhân có khả
năng áp dụng tâm lý trị liệu cho thân chủ sau khi đã tốt nghiệp thạc sĩ hay tiến sĩ chuyên
ngành tâm lý xã hội.
399
Psychogenic illness: Chứng đau có nguyên nhân từ những yếu tố tâm lý như buồn bực,
căng thẳng hay do những dằn co, tranh chấp của các nhu cầu vô thức.
Psychoneuroimmunology: Môn nghiên cứu về những tác động liên hệ giữa các triệu
chứng rối loạn tâm thần tâm lý, căng thẳng tinh thần với hệ thống miễn nhiễm của cơ thể.
Psychopathology: Tâm bệnh học.
Pyromania: Chứng rối loạn kiềm chế xung động khiến cá nhân có tật muốn đốt nhà để
vui thích hay để giải toả căng thẳng tinh thần.
Quasi-experiment: Một phương pháp thí nghiệm theo đó các đối tượng thí nghiệm
không được tuyển lựa theo lối tình cờ ngẫu nhiên, nhưng thay vào đó người điều hành sử
dụng một nhóm người đặc biệt đã có sẵn trong xã hội nói chung.
Random assignment: Phương pháp sử dụng các đối tượng thí nghiệm được chọn lựa
theo lối tình cờ, ngẫu nhiên để lập thành hai nhóm: nhóm kiểm tra và nhóm thí nghiệm.
Phương pháp này thường giúp giảm thiểu được những ảnh hưởng không khách quan do
những vấn đề khác biệt của hai nhóm đối tượng đã có sẵn từ trước cuộc thí nghiệm.
Rape: Hành động hiếp dâm.
Raprochement: Một nỗ lực định nghĩa và giải thích một loạt các chiến lược chữa trị
chung từng được các chuyên gia tâm lý sử dụng có hiệu quả.
Relapse-prevention training: Kỹ thuật trị liệu bằng cách hướng dẫn những người
nghiện nặng về các phương pháp tự theo dõi để nhận ra những tình huống hay trạng thái
xúc cảm nào có sức lôi cuốn, cám dỗ, làm cho gia tăng nguy cơ sử dụng chất liệu, và sau
đó hướng dẫn họ những phương cách để có những phản ứng hiệu quả.
Relaxation training: Kỹ thuật giúp cho thân chủ biết cách xả bỏ trạng thái căng thẳng
của tinh thần và cơ thể.
400
Residual schizophrenia: Trạng thái tồn đọng của bệnh tâm thần phân liệt, theo đó các
triệu chứng chính yếu của căn bệnh đã được giảm thiểu và chế ngự, nhưng vẫn không thể
hoàn toàn biến mất.
Retrogade amnesia: Tình trạng quên những sự cố gì đã xảy ra trong thời gian trước khi
bị tai nạn.
Savant: Một cá nhân mặc dù mắc phải những triệu chứng rối loạn tinh thần và tâm lý
nhưng lại có một tài năng đặc biệt nào đó.
Schizoaffective disorder: Một loại bệnh tâm thần phân liệt kết hợp với những triệu
chứng rối loạn nổi bật của bệnh trầm cảm.
Schizophreniform disorder: Một dạng rối loạn tâm thần thể hiện đầy đủ các triệu chứng
nổi bật của bệnh tâm thần phân liệt, nhưng chỉ tồn tại trong thời hạn từ 1 đến 6 tháng.
Schizotypal personality disorder: Nhân cách dạng phân liệt. Cá nhân có những hành vi
lạ lùng, bất thường, tư duy và nhận thức méo mó, huyễn hoặc và những kiểu cư xử khó
chịu, không giống ai trong quan hệ.
School phobia: Chứng sợ trường học của trẻ em khi mới bắt đầu đến trường.
Seasonal affective disorder (SAD): Một dạng trầm cảm thường xảy ra cho một số người
do ảnh hưởng của sự thay đổi thời tiết trong các mùa.
Selective amnesia: Chứng quên theo đó cá nhân chỉ nhớ được một số chi tiết (phỏng
đoán là do ý muốn trong vô thức của cá nhân) trong toàn bộ sự kiện đã xảy ra vào một
thời điểm nào đó.
Self psychology: Liệu pháp tâm lý tập trung vào vai trò của “cái tôi” của nhà tâm động
học Heinz Kohut.
Semantic memory: Ký ức về các thông tin có tính bách khoa và trừu tượng của một cá
nhân.
Senile dementia: Chứng mất trí bình thường của những người khoảng từ 65 tuổi trở lên.
401
Separation anxiety disorder: Chứng lo sợ phân ly của trẻ, theo đó trẻ có trạng thái căng
thẳng, lo lắng khi bị rời nhà hay bị xa cách, vắng bóng cha mẹ hay người giám hộ.
Sexual dysfunction: Chứng rối loạn tình dục theo đó cá nhân mất khả năng hành xử các
động tác quan hệ tình dục tự nhiên và bình thường.
Sexual machochism: Chứng rối loạn tình dục, theo đó cá nhân chỉ cảm thấy rạo rực,
thích thú và thỏa mãn khi cá nhân bị đối tượng nhục mạ, đánh đập, hay làm cho mình đau
đớn trước khi làm tình.
Sexual sadism: Chứng rối loạn tình dục, theo đó cá nhân chỉ cảm thấy rạo rực, thích thú
và thoả mãn nếu đã có cơ hội hành hung, chửi rủa, đánh đập, gây thương tích cho đối
tượng trước khi làm tình.
Shared psychotic disorder (folie à deux): Chứng rối loạn tâm thần do cá nhân bị nhiễm
lây từ người bệnh đang sống chung với mình.
Short-term memory: Hệ thống ký ức liên hệ đến các thông tin cá nhân đang cập nhật.
Sleep apnea: Chứng rối loạn giấc ngủ theo đó cá nhân thật sự bị ngưng thở trong vòng từ
30 giây hay nhiều hơn trong khi ngủ.
Sleep terror disorder: Chứng hoảng sợ trong khi ngủ, theo đó cá nhân đột nhiên la
hoảng trong sự kinh hoàng và tỉnh dậy cho dù còn nhớ lại hay không những gì đã mơ
thấy.
Social phobia: Chứng ám ảnh sợ xã hội, theo đó cá nhân sẽ tìm mọi cách tránh né hay vô
cùng bối rối và run sợ khi phải trình diện trước chỗ đông người.
Sociocultural model: Quan điểm lý thuyết nhấn mạnh vào tác động và ảnh hưởng của
văn hoá và xã hội lên mọi hành vi của cá nhân.
Sociology: Xã hội học.
Sociopathy (antisocial personality disorder): Nhân cách dạng chống đối xã hội.
Somatogenesis: Quan điểm cho rằng phần sinh lý cơ thể của cá nhân là nguyên nhân gây
ra các rối loạn tâm thần tâm lý.
402
Specific phobia: (Khác với Social phobia) Chứng sợ ám ảnh đặc hiệu, theo đó cá nhân
luôn cố tránh né hay tiếp xúc với một đối tượng hay tình huống đặc thù nào đó.
Statutory rape: Tội giao hoan với trẻ vị thành niên (dù cho có sự đồng tình).
Stutter: Chứng rối loạn phát âm, theo đó cá nhân cứ lập đi lập lại, kéo dài, ngưng lại hay
lập bập trộn lẫn âm thanh các chữ trong khi phát biểu.
Sublimation: Sự thăng hoa. Đây là yếu tố tâm lý mà phân tâm học cho rằng nó chỉ có với
những cá nhân có phần cấu trúc siêu ngã mạnh mẽ. Thăng hoa cũng có cội nguồn từ
những khát vọng của bản năng vô thức, nhưng nó lại được thực hiện ở một tầm mức của
lý trí và lương tri. Thăng hoa là yếu tố tâm lý thể hiện những giá trị lý tưởng và cao đẹp
nhất mà cá nhân muốn thể hiện. Ví dụ, từ một nỗi đam mê nhục dục lại biến thành một
tình yêu trong sáng.
Sympathetic nervous system: Hệ thần kinh giao cảm. Bao gồm một nhóm sợi thần kinh
khiến cho hơi thở và nhịp tim đập nhanh, các bắp thịt rắn lại, da mặt đỏ lên hay tái xanh
khi đối mặt với một tình huống gây ra sự lo lắng, sợ hãi hay tức giận.
Taranism: Còn được gọi là điệu nhảy St. Vitus phổ biến từ khoảng thế kỷ thứ 10 đến 15.
Một chứng rối loạn theo đó một nhóm người đua nhau bất thần nhảy nhót cuồng loạn cho
đến khi mất ý thức và ngất xỉu. Tương tự như tục “lên đồng” của một số nước Á châu.
Tardive dyskinesia: Triệu chứng môi và cằm lặp cặp, khuôn mặt đờ đẫn thương xảy ra
cho những bệnh nhân sử dụng các loại thuốc chống loạn thần truyền thống (traditional
antipsychotic drugs) quá lâu.
Thanatos: Bản năng hủy diệt (chết).Thuật ngữ của phân tâm học, phân biệt với thuật ngữ
Eros: Bản năng sinh tồn (tình yêu, sự sống).
Tolerance: Sự lờn thuốc.
Travestic fetishism (transvestism): Chứng loạn dục theo đó cá nhân cảm thấy bị kích
thích và thỏa mãn nhục dục khi mặc áo quần của đối tượng khác giới tính.
403
Trephination: Cách dùng dụng cụ bằng đá để cắt sọ của bệnh nhân tâm thần như là một
lối chữa trị của người xưa trong thời kỳ đồ đá.
Trichotillomania: Chứng bức hay vày vò mái tóc của một số cá nhân để chế ngự những
cơn xúc cảm, bốc đồng, hay lúc bị stress.
Type I schizophrenia: Các dạng bệnh tâm thần phân liệt có những triệu chứng dương
tính như hoang tưởng(delusion), ảo giác (hallucination).
Type II schizophrenia: Các dạng bệnh tâm thần phân liệt có những triệu chứng âm tính
như khí sắc đờ đẫn, ngôn ngữ thiếu hụt, nông cạn và năng lực cùn mòn.
Undifferentiated schizophrenia: Một dạng bệnh tâm thần phân liệt nhưng không có
những nét triệu chứng nổi bật để được xếp vào một thứ loại rõ ràng nào trong nhóm bệnh
này.
Unipolar depression: Bệnh trầm cảm đơn cực, cũng được gọi là bệnh trầm cảm, theo đó
cá nhân chỉ luôn biểu hiện trạng thái khí sắc tiêu cực và không bao giờ trải qua giai đoạn
hưng cảm nào.
Unstructure interview: Một kiếu cách phỏng vấn theo đó nhà trị liệu chỉ nêu lên những
câu hỏi tự khởi căn cứ trên những vấn đề hiện ra tại chỗ chứ không có sự sắp xếp trước.
Vaginismus: Chứng mất khả năng co giản của cơ bắp ở phần ngoài âm đạo của người
phụ nữ tạo ra sự khó khăn cho vấn đề tình dục với nam giới.
Vascular dementia: Chứng mất trí vì sự hạn chế lưu thông của máu luân chuyển đều hòa
giữa các vùng não. Chứng này có nguyên nhân từ sự tổn thương của các mạch máu não bị
tai biến hay do một tai nạn ở đầu.
Visual hallucination: Ảo giác thị giác, theo đó cá nhân nhìn thấy một đối tượng vô hình,
một đối tượng ảo, hoặc thấy một đối tượng có thật nhưng với góc độ, màu sắc và hình thể
không đúng như thực tế.
404
Voyeurism: Chứng rối loạn tình dục, theo đó cá nhân chỉ có cảm giác rạo rực, hứng khởi
và sảng khoái khi nhìn trộm kẻ khác đang làm tình hay thay đang aó quần.
Waxy flexibility: Một dạng rối loạn trương căng của bệnh tâm thần phân liệt, theo đó cá
nhân có triệu chứng cứng ngắt và bất động. Ví dụ, đứng yên không lay chuyển hằng giờ
trên vệ đường hay giữ nguyên miệng há ra mà không khép lại sau khi bác sĩ đã kiểm tra
cổ họng.
Withdrawal: Trạng thái và phản ứng thèm (đói) thuốc của những người nghiện.
405
Tài liệu tham khảo:
Chương 1:
1. Blackburn, I. M., Eunson, K. M & Bishop, S (1986). A two-year naturalistic follow-up

of depressed patients treated with cognitive therapy, pharmacotherapy, and a
combination of both. Journal of Affective Disorder, 10: 67-75.
2. Smith, M. L., Glass, G. W & Miller, T. F (1980). The Benefits of Psychotherapy.

Baltimore, MD. John Hopkins University Press.
3. Pope, K. S., et all (1993). Sexual Feelings in Psychotherapy: Explanations of

Therapists and Therapists-in-training. Washington, DC: APA.
4. Corsini R. J & Rosenberg. B. (1955). Mechanisims of group psychotherapy. Journal of

Abnormal and Social Psychology, 51. 406-411.
Chương 2:
1. Robertson, Daniel (2010): The Philosophy of Cognitive-Hehavioral Therapy: Stoicism

as Rational and Cognitive Philosophy. London: Karnac.
2. Stevenson, Jay (2002): The Complete Idiots’ Guide to Philosophy (2ed). Indianapolis,
IN: Alpha Books.
3. Reginald, Allen (1966): Greek Philosophy from Thales to Aristotle. New York: Free
Press.
4. Comer, Ronald. J (1998): Abnormal Psychology (3ed). New York: W.H Freeman and
Company.
5. Comer, Ronald. J (1998): Abnormal Psychology (3ed). New York: W.H Freeman and
Company.
6. Hammuda Abdalati (1975): Islam in Focus. Indianapolis, IN: Alpha books.
7. Aring, C. D (1975): Gheel: The Town that Cares. Fam. Health, 7 (4) 54-60.
406
8. Freud, S (1953): A General Introduction to Psychoanalysis (J.Riviere, Trans.). New
York: Liveright, 1963.
9. Lazaruz, A. A (1997). Brief but comprehensivepsychotherapy: The multimodal way.

New Jork: Springer.
10. Beutler, I. E & Clarkin, J (1990). Selective treatment selection: Toward targeted
therapeutic interventions. New York: Brunner/Mazel.
11. Wachtel, P. L (1987). Action and Insight. New York: Guilford.
12. Prochaska. J.O & DiClemente, C.C (1984). The transtheoretical approach: Crossing
the traditional boundaties of therapy. Homewoods, IL: Down Jones-Irvin.
13. Frank, J.D & Frank, J.B (1993). Persuation and healing (3ed.). Baltimore: Jones
Hopkins University Press.
14. Messer, S.B (2001). Introduction to a special issue on assimilative integration.

Journal of Psychotherapy Integration, 11. 1-
Chương 3:
1. Yalom, I. (1975). The Therapy and Practice of Group Psychotherapy, New York:
Basic Books.
2. Kottler, A. J. (1993). On Being a Therapist, Revised Edition, San Francisco: Josey

Bass Publishers.
3. Watchtel, P. (1982). “Residence and the Process of Therapeutic Change” In P.

Watchtel (Ed), Resistence, New York: Plenum Press.
4. Kovaks, A. L. (1986) “The Emotional Hazards of Teaching Psychotherapy”.

Psychotherapy: Theory, Research and Practice. Vol 13: pp 321-334.
5. Bernstein, H. A. (1981). “Servey of Threats and Assaults Directed towards

Psychotherapists”. American Journal of Psychology, Vol 33, pp 542-549.
Chương 4:
407
1. Gilmore, S. (1973). The Counselor in Training. Englewood Cliffs, New Jersey:
Prentice Hall.
2. Chessick, R. D. (1969). How Psychotherapy Heals. New York: Science House.
Chương 8:
1. Constellanos, E. X; et all (1996). Quantitative brain magnetic resonance imaging in

attention-deficit hyperactivity disorder. Archives of General Psychiatry, 53, 7, 607-616.
2. Stevens, J. R (1997) Anatomy of Schizophrenia revisited. Schizophrenia Bulletin, 23,

3, 373-383.
3. Leonard, H. L; et all (1997). Obsessive compulsive disorder. In J. M. Weiner (Ed),

Textbook of child and adolescent psychiatry (2nd Ed). Washington, DC: American
Psychiatric Press.
4. Grinspoon, L. E (1997a). Mood disorder: An overview, Part 1. Harvard Mental Health

Letter, 14, 6, 1-4.
5. Brenner, C (1974a). Depression, anxiety, and affect theory. International Journal of

Psychoanalysis, 55, 25-36.
6. Haroutanian, V (1991). Gross anatomy of the brain. In K. Davis; H. Klar & J. T. Coyle
(Eds.). Foundation of Psychiatry, Philadelphia: Saunders.
7. Turner, J. F (1999). Adult Psychopathology: A social work perspective (2 nd Ed.). New

York: The Free Press.
8. Comer, R. J (1998). Abnormal Psychology (3 rd Ed.). New York: W. H Freeman and

Company.
9. Freud, S (1953). A General Introduction to Psychoanalysis (J. Riviere, Trans.) New

York: Liveright, 1963.
10. Freud, S (1936). The Ego and the Mechanisms of Defense. New York: International
Universities Press.
408
11. Durkheim, Emile (1897). Suicide: A Study of Sociology. Translated by John A.
Spaulding and George Simpson. Glencoe, IL: Free Press Edition, 1951.
12. Durkheim, Emile (1893). The Division of Labor in Society. Translated by George
Simpson. Glencoe, IL: Free Press Edition.
13. Vygotsky, L. S (1978). Mind in Society: The Development of Higher Mental

Processes. Cambridge, MA: Harvard University Press. (Orgirinal works published in
1930, 1933 and 1935).
14. Bronfenbrenner, U (1979). The Ecology of Human Development: Experiments by

nature and design. Cambridge, MA: Harvard University Press.
15. Erickson, E. H (1950). Childhood and Society. New York: Norton.
Chương 9:
1. Freud, S (1974). The Ego and the Id. London: Hogarth. (Original work published
1923).
2. Freud, S (1973). An Outline of Psychoanalysis. London: Hogarth. (Original work

published 1938).
3. Fenichel, O (1945). The Psychoanalytic theory of Neurosis. New York: Norton.
4. Brenman, M., Gill, M. M., & Hacker, F. G (1947). Alteration in the State of the Ego in
Hypnosis. Bulletin of the Menninger Clinic, 11: 60-66.
5. Knight, R. p., Friedman, C. R (1970). Psychoanalytic Psychiatry and Psychology. The

conceptual model of psychoanalysis (Rapaport, D), page: 221. New York: International
Universities Press.
6. Freud, S (1900). The Interpretation pf Dreams. The Basic Writing of Sigmund Freud.
New York: Modern Library, 1938.
7. Corsini, R. J & Wedding, D (1995). Current Psychotherapies (5 th Ed). Itasca, Illinois:

F. E. Peacock Publishers, Inc.
409
8. Feldman, F (1968). Results of psychoanalysis in clinic case assessments. Journal of
the American Psychoanalytic Association, 16, 274-300.
Chương 10:
1. Fareau, A. (1964). Individual psychology and existentialism. Individual Psychologist,

2, 1-8.
2. Mullahy, P. (1955). Oedipus: Myth and complex. New York: Evergreen
3. Dreikurs, R., Shulman, B. H., & Mosak, H. H. (1982). Multiple psychotherapy.

Chicago: Alfred Adler Institute.
4. Mosak, H. H., & Mosak, B. (1975). Dreikurs’ four goals: the clarification of some
misconceptions. Individual Psychologist, 12 (2), 14-16.
5. Adler, A. (1964a). Problem of neurosis. New York: Harper & Row.
6. Mosak, H. H. (1987b) Guilt, guilt feelings, regret and repentance. Individual

Psychology, 43 (3), 288-295.
7. Frankl, V.E. (1970). Forerunner of existential psychiatry. Journal of Individual

Psychology, 26, 38.
8. Maslow, A. H. (1970). Holistic emphasis. Journal of Individual Psychology, 26, 39.
9. Ellenberger, H. F. (1970). The discovery of the unconscious. New York: Basic Books.
Chương 11:
1. Bandura, A. (1977). Social Learning Theory. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall.
2. Skinner, F. B. (1971). Beyond Freedom and Dignity. NY: Knopf.
3. Pervin, A. L & John, P. O. (1996). Personality: Theory and Research. (7 th Ed). New
York: John Wiley & Sons, Inc.
410
4. Mischel, W. (1973). Toward a cognitive social learning reconceptualixation of
personality. Psychological Review, 80, 258-283.
5. Bandura, A. (1969). Principles of Behavior Modification. New York: Holt, Rinechart

& Wilson.
6. Hollon, S. D & Beck, A. T. (1978). Psychotherapy and drug therapy: Comparisons and
combinations. In S. L. Garfield & A. E. Bergin (Eds). The Handbook of Psychotherapy
and Behavior Change. (3rd Ed).
7. Hales, R. E., Yudofsky, S. C., & Talbot, T. A. (1994). American Psychiatric Press
Textbook of Psychiatry. (12th Ed). Washington, DC: Am. Psych. Press.
8. Pettinetti, H. M., Kogan, L. G., Evans, F. J., & Staats, J. M. (1990). Hypnotizability of
Psychiatric in-patients according to two different scales. American Journal of Psychiatry,
147, 69-75.
9. Meichenbaum, D. (1997). The evolution of cognitive behavior therapy: Origins, tenets,

and clinical examples. In J. K. Zieg (Ed). The Evolution of Psychotherapy. The Second
Conference. New York: Bruner/Mazel.
10. Meichenbaum, D. (1977). Cognitive behavior modification: An integrative approach,

New York: Plenum.
Chương 12:
1. Kant, I., (1789). The classification of mental disorders. Khnigsberg, Germany:

Nicolovius.
2. Kelly, G., (1955). The psychology of personal constructs. New York: Norton.
3. Mischel, W., (1981). A cognitive social learning approach to assessment. IN T.V.

Merluzzi, C. R. Glass, & M. Genest (Eds). Cognitive Assessment. (pp 479-501). New
York: Guildford Press.
4. Lazarus, R., (1984). On the primacy of cognition. American Psychologist, 39, 124-129.
411
5. Beck, A. T., (1964). Thinking and depression- 2. The theory and therapy. Archives of
General Psychiatry, 10, 561-571.
6. Beck, A. T., (1963). Thinking and depression-1. Idiosyncratic content and cognitive
distortions. Archives of General Psychiatry, 9, 324-333.
7. Bandura, A., (1977). Social learning theory. Englewood Cliffs, New Jersey: Prentice
Hall.
8. Williams, S. L., & Rappoport, A., (1983). Cognitive treatment in the natural
environment for agoraphobics. Behavior Therapy, 14, 299-313.
9. Gournay, K., (1986). Cognitive change during the behavioral treatment of

agoraphobia. Paper presented at Congress of European Association for Behavior
Therapy. Lucenne, Switzerland.
10. APA. (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4 th Ed).
Washington, DC: Author.
Chương 13:
1. Beck, A. T., (1964). Thinking and depression-2. The theory and therapy. Archives of
General Psychiatry, 10, 561-571.
2. Beck, A. T., (1976). Cognitive Therapy and the Emotional Disorders. New York: IUP.
3. Ellis, A., & Whitely, J. (1979). Theoretical and Empirical Foundations of Rational-
Emotive Therapy. Pacific Grove, CA: Brooks/Cole.
4. Ellis, A., & Dryden, R. (1987). The practice of Rational –Emotive Therapy. New
York: Springer.
5. Kazdin, A. E. (1978). History of Behavior Modification. Baltimore, MD: University

Park Press.
6. Hawton, K., Salkokis, P. M., Kirk, J., & Clark, D. M (Eds). (1989). Cognitive behavior
therapy for psychiatric problem. Oxford University Press.
412
7. Hales, R. E., Yudofsky, S. C., & Talbot, T. A. (1994). American Psychiatric Press
Textbook of Psychiatry. (12Ed). Washington, DC: Am Psych Press.
8. Pettinetti, H. M., Kogan, L. G., et al. (1990). Hypnotizability of psychiatric in-patients

according to two different scales.
9. Meichenbaum, D. (1977). Cognitive-behavior modification: An integrative approach.

New York: Plenum.
Chương 14:
1. Corsini, R. J & Wedding, D (1995). Current Psychotherapy (5th Ed). Itasca, Illinois: F.
E. Peacock Publisher, Inc.
2. Sartre, J. P (1956). Being and Nothingness. New York: Philosophical Library.
3. Binswanger, L (1956). Existential analysis and psychotherapy. In E. Fromm-

Reichmann and J. l. Moreno (Eds.), Progress in psychotherapy (pp. 144-168), New York:
Grune & Strattun.
4. Rogers, C. R (1980). A Way of Being. Boston: Houghton Mifflin.
5. Rogers, C. R (1951). Client- centered Therapy. Boston: Houghton Mifflin.
6. Maslow, A. H (1968). Toward a Psychology of Being (2nd Ed). Princeton, NJ: Van
Nostrand.
7. Corsini, R. J & Wedding, D (1995). Current Psychotherapy (5th Ed). Itasca, Illinois: F.
E. Peacock Publisher, Inc.
8. Kant, I (1954). The Encyclopedia of Philosophy (vol. 4). P. Edwards (Ed). New York:
Macmillan and Free Press.
9. Perls, F (1969). Gestalt Therapy Verbatim. Moab, Utah: Real People Press.
10. Glasser, W (1965). Reality Therapy. New York, NY: HarperCollins.
413
11. Hill, M (1992). A feminist model for the use of paradoxical techniques of
psychotherapy. Professional Psychology: Research and practice, 23, 287-292.
Chương 15:
1. Baumrind, D. (1971). Current patterns of parental authorities. Developmental

Psychology Monograph, Vol. 4 (1).
2. Maccoby, E. E., & Martin, J. A. (1983). Socialization in the context of the family. In
E.M. Hetherington (Ed). Handbook of Child Psychology, Vol. 4. Socialization,
personality, and social development (pp. 1-101). New York: Academic Press.
3. Adler, A. (1929). Position in family influences lifestyle. International Journal of

Individual Psychology, Vol. 3, 211-227.
4. Bowen, M. (1978). Family therapy in clinical practice. New York: Jason Aronson.
5. Bowen, M. (1960). A family concept of schizophrenia. In D. D. Jackson (Ed), The

etiology of schizophrenia. New York: Basic Books.
6. Goldberg, J. et al (1990). A twin study of the effects of the Vietnam War on Post-
traumatic Stress Disorder. Journal of the American Medical Association. Vol. 263, 1227-
1232.
7. Minuchin, S. (1974). Family and family therapy. Cambridge, MA: Harvard University
Press.
8. Haley, J. (1976). Problem solving therapy. San Francisco: Jossey-Bass.
Chương 16:
1. Yalom, I. D (1985). The theory and Practice of Group Psychotherapy (3Ed). New
York: Basic Books.
2. Brandler, S., & Roman, C. P. (1991). Group Work: Skills and Strategies for Effective
Interventions. New York: The Haworth Press.
Chương 17:
414
1. Chaplin, J. P (1985). Dictionary of Psychology. New York: Bentam Doubleday Deli
Publishing Group, Inc.
2. Norcross, J. C (2003). Psychotherapy relationships that work: Therapist contributions

to patient needs. New York: Oxford University Press.
3. Norcross, J. C & Goldfield, M. R (2005). Handbook of Psychotherapy Integration.

New York: Oxford University Press.
4. Norcross, J. C., Hedges, M., & Prochaska, J. O. (2002). The face of 2010: A Delphi
poll on the future of psychotherapy. Professional Psychology: Research and Practice, 33,
316-322.
5. Norcross, J. C & Goldfield, M. R. (2005). Handbook of Psychotherapy Integration.

New York: Oxford University Press.
6. Lazarus, A. A. (1967). In support of technical eclecticism. Psychological reports, 21,

415-416.
7. Wachtel, P. L. (1977). Psychoanalysis and behavior therapy: Toward integration. New

York: Guildford.
8. Ryle, A. (1990). Cognitive analytic therapy: Active participation in change.

Chichester, UK: Wiley.
9. Prochaska, J. O., & DiClemente, C. C. (1984). The transtheoretical approach: Crossing

the traditional boundaries of therapy. Homewood, Il: Dow Jones-Irvin.
10. Stricker, C., & Gold, J. R. (1996). Psychotheralpy integration: An assimilative

psychodynamic approach. Clinical psychology: Service and Practice, 3, 47-58.
11. Castonway, L. G., & Maramba, G. C. (2005). CBT assimilative integration. In J. C.

Norcross and M. R. Goldfield (Eds), Handbook of psychotherapy integration (2 nd ed., pp
241-260). New York: Oxford University Press.
12. Frank, J. D. (1973). Persuasion and healing (2 nd ed). Baltimore: Johns Hopkins
University Press.
415
13. Norcross, J. C., & Beutler, L. I. (2000). A prescriptive electic approach to
psychotherapy training. Journal of Psychotherapy Integration, 10, 247-261.
14. Lazarus, A. A. (1989). The practice of multimodal therapy. Baltimore: Johns Hopkins
University Press.
--------------------------------------------------
416

Tai Lieu Tam Ly Tri Lie U

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Tai Lieu Tam Ly Tri Lie U

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

1

Lời giới thiệu

Nội dung giáo trình được chia làm ba phần:

Tiến sĩ Phạm Toàn

Nguyên trưởng khoa Tâm lý trị liệu

Tóm lượt nội dung

Chương 1: Thế nào là tâm lý trị liệu.

Chương 4: Kỹ năng trong giao tiếp

Chương 6: Phiên gặp đầu tiên

Chương 7: Trắc nghiệm tâm lý

THẾ NÀO LÀ TÂM LÝ TRỊ LIỆU (?)

a. Nhà tâm lý:

b. Đối tượng tiếp nhận

2. Tham vấn và Tâm lý trị liệu

3. Hiệu quả của TLTL

4. Những yếu tố tích cực trong TLTL

4.1 Bản thân người bệnh

4.2- Bản thân nhà trị liệu

4.3- Mối quan hệ trị liệu

6. Cơ chế của TLTL

LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN MÔN TÂM LÝ TRỊ LIỆU

(Từ 500 năm trước CN đến thế kỷ thứ II sau CN)

(Khoảng thế kỷ thứ 5 đến 13 sau Công Nguyên):

3. Từ thời Phục hưng đến thời Khai sáng

(Từ thế kỷ thứ 14 - 19):

4. Thời cận đại

(Từ cuối thế kỷ 19 đến nay)

Liệu pháp chiết trung kỹ thuật (Technical Eclecticism):

a. Liệu pháp phối hợp lý thuyết (Theoretical Integration)

b. Liệu pháp nhận dạng yếu tố chung (Common Factors)

c. Liệu pháp tổng hợp đồng hoá (Assimilative Integration)

5. Tâm lý trị liệu trong tương lai

NGUYÊN TẮC, ĐIỀU LỆ VÀ ĐẠO ĐỨC NGHỀ NGHIỆP

2. Tính chất và nội dung công việc:

3. Tư cách và tác phong của nhà trị liệu

4. Luật lệ và đạo đức trong nghê

KỸ NĂNG TRONG GIAO TIẾP

3. Kỹ năng trong đối thoại

4. Nguyên tắc đặt câu hỏi

TIẾN TRÌNH TÂM LÝ TRỊ LIỆU

2. Giai đoạn đầu

4. Giai đoạn kết thúc

PHIÊN GẶP ĐẦU TIÊN

1. Thâu thập tin tức

1.1.Mẫu hồ sơ tiếp nhận ban đầu (Initial contact form)

Bao gồm nhiều mục:

2. Đánh giá, chẩn đoán và tiên lượng bệnh

3. Hợp đồng trị liệu

Đánh giá và chẩn đoán:

Trục II: Không có

Trục III: Không có

Trục VI: Không có

Đánh giá và chẩn đoán:

Trục II: Không có

Trục III: Bệnh loét bao tử, đau nhức cơ thể

TrụcV: GAF hiện tại: 60, qúa khứ: 60

Đánh giá và chẫn đoán:

Trục II: Không có

Trục III: Không có

Trục IV: Không có

Trục V: GAF hiện tại: 60, quá khứ: 65

Đánh giá và chẩn đoán

Trục II: Không có