7102 +07 11.2018 RESOLUCION EXENTA N° Santiago, mofthot VISTOS: Providencia N° 2395 de fecha 25 de Octubre de 2018, de la Direccién del establecimiento que instruye la elaboracién de la resolucién del documento denominado “PROTOCOLO MANEJO DE LA NEUTROPENIA FEBRIL" versién 01, documento que consta de 9 paginas; Se hace presente que todos los documentos mencionados en los Vistos, se tuvieron a la vista, se adjuntan y se entienden formar parte de esta resolucién, por lo que deben resguardarse conjuntamente con la Resolucién original y en uso de las facultades que me confieren los articulos 36 del DFL N° 1/2005 del Ministerio de Salud que fija el texto refundido, coordinado y sistematizado del D. L. N° 2.763 de 1979 y de las Leyes N° 18.933 y N° 18.469, Decreto N° 140 /2004 del Ministerio de Salud que aprueba el Reglamento Orgénico de los Servicios de Salud en relacién con lo dispuesto en el articulo 23 del Decreto N° 38/2005 del Ministerio de Salud, que aprueba el Reglamento Orgénico de los Establecimientos de Menor Complejidad y de los Establecimientos de Autogestién en Red, dicto la siguient: RESOLUCION APRUEBASE denominado “PROTOCOLO MANEJO DE LA NEUTROPENIA FEBRIL” versién 01, conforme se detalla en documento que se inserta a continuacién:& es HOSPITAL DE NINOS ROBERTO DEL RIO PROTOCOLO MANEJO DE LA NEUTROPENIA FEBRIL. EEaenran | Baten wevensiowor | FSHAREVON: PROTOCOLO MANEJO DE LA NEUTROPENIA FEBRIL Nombre cargo Dra, Maria Veronica Contardo Infoctsloga Peditica | Etaborado por | Dr. Santiago Topaiberg Infectologe Peditrica | Revisado por Dra, Susan Castil P Subdiector Gest Asistencia ‘Aprobado por Dre, Mita Acufa A, Director (8) eroarea Fan sTS 0000975001 mung! Pagina 1 oe 8DIRISOGAPRTON Sowoneene marca | ws MANEJO DE LA NEUTROPENIA FEBRIL revensiowor | EESRAREWSION INDICE os |. INTRODUCCION.... Wo OBUETIVO...scsssseee lll. DEFINICIONES.. Iv. DIAGNOSTICO:. V. RESPONSABILIDAD........... VI. AMBITO DE APLICACION: VIL. SEGUIMIENTO. ; et VIII. DURACION DE LA TERAPIA ANTIMICROBIANA IX. FLUJOGRAMA X. BIBLIOGRAFIA..... XI. HOJA DE ACTUALIZACIONES:..........0 Xil._ VERSIONES PREVIAS DEL DOCUMENTO.. ©O2O2YSFHA RDO WO ae Pear zanaut 065 Canine repenire Fens 7220 Pagina 2 de& g HOSPITAL DE NINOS ROBERTO DEL RIO o0100: TI PROTOCOLO Serene ere Vd MANEVO DE LA NEUTROPENIA FEBRIL wirrsoce | RSWAREVEN PROTOCOLO DE MANEJO DE LA NEUTROPENIA FEBRIL. |. INTRODUCCION Las enfermedades oncol6gicas representan un importante problema en salud en todo el mundo. En Chile estima que es la segunda causa de muerte en los niffos y la primera causa de muerte asociada a enfermedad. Su incidencia es de 12 a 14 casos por cada 100.000 nitios bajo 15 afios de edad. La fiebre es una complicacién comtin al debut y durante el tratamiento del céncer y constituye una emergencia infectolégica, ya que un retraso en el diagnéstico o un manejo inadecuado, se asocia a un aumento de la morbi-mortalidad de los pacientes pediatricos. I. OBJETIVO Establecer recomendaciones sobre el diagnostico y tratamiento de la neutropenia febril (NF) en pacientes can cancer bajo tratamiento quimioterapico en el Hospital Roberto del Rio. lll, DEFINICIONES Neutropenia: Recuento absoluto de neutrofilos (RAN) menor a 500 cel/mm3 o menor a 1000 cel/ mm3 ‘cuando se predice una caida a una cifra menor a 500 celimm3 en las proximas 24 0 48 horas. Fiebre: Registro unico de temperatura axilar mayor 0 igual a 38,5 *C 0 dos mediciones de 38°C con una separacion, entre ambas determinaciones, de al menos 1 hora, IV. DIAGNOSTICO: Al ingreso @ todos los riffos se les debe realizar un interrogatorio meticuloso y un examen fisico exhaustivo, detallado y repetido, en busqueda de signos sutiles de focalizacion de infecciones. Ademas se deben realizar los siguientes examenes: + Hemograma completo con férmula leucocitaria + Protefna C reactiva (PCR) + Pruebas de funcién renal + Hemocuitivos central (uno de cada lumen) y simultineamente uno perifétco. + Orina completa y urocuitive (no es requisito la toma previa para el inicio del tratamiento antibi6tico) + Coprocutivo (en niios con diarrea) ‘+ Radiogratia de Térax (solo en pacientes con sintomas respiratorios) + IFl vias respiratorios (solo en pacientes con sintomas respiratorios) + En caso de presentar diceras orales, realizar: cultivo corriente, de hongos y reaccién de polimerasa en cadena (RPC) para virus herpes simple 1 (VHS 1) de la lesién Luego se debe categorizar el riesgo de presentar infeccion bacteriana invasora en base a los siguientes criterios: Criterios de Alto Riesgo de Infeccién bacterian: La presencia de cualquiera de estos criterios permite categorizar el episodio de NF como de alto riesgo de infeccién bacteriana invasora * PCR >90 mgiit © Hipotensién arterial * Diagnéstico de: Leucemia Mieloide Aguda, leucemia en recaida, recaida de tumor sélido o Neuroblastoma etapa IV iaci x <.de 7 dias de quimioterapia Pretec Zahara W055 = Canute beperaren PSS 500 -57SEOD — wowing Pagina 3 de 9Q HOSPITAL DE Nios ROBERTO DEL RIO ccs Fs PROTOCOLO focrusre 2018 —~— WANEJODELANEUTROPENAFEBRL =| wvsones | Rstanevacw | | En nuestro hospital, hemos agregado tambien los siguientes criterios: ‘+ Leucemia Linfobléstica Aguda riesgo alto © Linfoma de Burkitt © Sindrome de Down La ausencia de todos estos criterios permite categorizar el episodio de NF como de bajo riesgo de infeccion bacteriana invasora, V. RESPONSABILIDAD: El médico de staff de oncologia junto al infect6logo a cargo de la unidad son los responsables de realizar y supervisar que el protocolo se aplique y se cumpla. Durante el horario de turno, el médico residente serd el responsable. VI. AMBITO DE APLICACIO! Este protocolo se aplicara en el Hospital Roberto de! Rio en pacientes con neutropenia febril post quimioterapia, VIl. TRATAMIENTO: Los nifios con NF deben recibir tratamiento antimicrobiano de amplio espectro y bactericida en forma rapida, dentro de la primera hora de ingresado el paciente, ya que las infecciones en este tipo de hospederos progresan répidamente y pueden ocasionar la muerte. La seleccién del tratamiento empirico se basa en las caracteristicas epidemiologicas y el riesgo del paciente ‘Todos los pacientes con episodio categorizados como de alto riesgo deben hospitalizarse y recibir antimicrobianos por via intravenosa (iv). Si no presenta signos de shock, se debe indicar terapia ‘riasociada con: © Cefotaxima 150 mgikg/ dia dividido en 4 dosis + © Cloxacilina 200 mg/kg/ dia dividido en 4 dosis + © Amikacina 1mg/kg! en una dosis. En los pacientes con sospecha de tifltis (dolor abdominal, diarrea, distencién abdominal) o mucositis moderada a severa, se debera agregar: ‘+ Metronidazol 30 mg/kgidia di idido en 3 dosis. Se recomienda cambiar cloxacilina por vancomicina 60 mgikg/dia dividido en 4 dosis en los pacientes ‘con sospecha clinica de infeccién asociada a catéter venoso central (CVC) 0 evidencia de bacteriemia Por cocaceas grampositvas, previo a conocer la identificacion final y la susceptbilidad de la cepa, Si el paciente presenta shock séptico, definido como hipotension 0 taquicardia desproporcionada mas signos de hipoperfusién (Ilene capitar enlentecido, oliguria, compromiso de conciencia, etc.), debe iniciarse terapia con + Vancomicina 6Omglkg/dias dividido en 4 dosis + © Meropenem 60 mg/kg/dia dividido en 3 dosis. En los episodios de bajo riesgo también se debe hospitalizar y administrar tratamiento con Ceftrlaxona 100 mg/kgidia en una dosis diaria via ev, Pagina 4 de 9> XX HOSPITAL DE NINOS ROBERTO DEL RIO efit vacua. OIRSOGAPRTION Seeete PROTOCOL 4 MANEJO DE LA NEUTROPENIA FEBRIL everson | SwAEvan Los pacientes con leucemia de reciente diagnéstico, sin haber recibido aun tratamiento quimioterapico, pueden presentar biastos en la sangre periférica. Aunque estos nifios no cumplan estrictamente con la definicion de neutropenia, el tratamiento antimicrobiano empitico debera iniciarse ante la presencia de fiebre, foco clinico y/o signos de sepsis. Es necesario enfatizar que los criterios de alto y bajo riesgo han sido validados para los episodios de NF post quimioterapia, sin embargo recomendamos iniciar tratamiento triasociado con cefotaxima, cloxacilina y amikacina en este grupo de pacientes. VI. SEGUIMIENTO El paciente debe ser evaluado diariamente con evaluacién clinica, hemograma y PCR. A las 72 hrs del inicio del tratamiento antiidtico se calicaré su evolucién como favorable 0 desfavorable. Este iltimo se define como persistencia de fiebre 38° axilar en 2 tomas separadas por al menos una hora o una de 38,5°ax, presencia de nuevo foco de infeccion sugerente de infeccitn sistémica y POR estacionaria (que no isminuye en un 30%) 0 en aumento. En ese caso, o antes de las 72 hrs. si presentara signos de shock séptico o hipotensién, se debe repetir el estudio con ‘+ hemocultivos central y periférico (HC CVC y P), con busqueda de hongos ‘+ Orina completa (OC) y urocuitivo con busqueda de hongos ‘Ademas se debe cambiar el tratamiento a segunda linea: + Vancomicina 60 mg/kg/dia dividido en 4 dosis + + Ceftazidima 150 mg/ka/dia dividido en 3 dosis mas + + Amikacina, (Mantener dosis y frecuencia) Sia las 48 horas del cambio de antibidtico persiste evolucién desfavorable, deberd recultivarse y cambiar a tercera linea: \Vancomicina més meropenem 60 mg/kgidia dividido en 3 dosis. ‘A la hora 96 del inicio del tratamiento antibiético, si el paciente persiste febril, debe ser evaluada la posibilidad de infeccién fungica invasora. Este incluye’ Examen fisico exhaustivo y detallado, HC CVC y P con busqueda de hongos, OC y Urocultivo con biisqueda de hongos, Curva GM sérico (2 separados por 48), Estudio de colonizacion fingica (cultivo de hongos de boca, rectal, orina y piel en 2 sitios), TAC térax y de cavidades paranasales (CPN) Evaluacion por otorrinolaringologo, ia que debe realizarse de manera urgente en caso de tener alteraciones en TAC de CPN o alteraciones rinosinusales clinicas Ecocardiograma Ecogratia abdominal Fondo de ojo. En caso de presentar * Compromiso pulmonar: considerar Lavado Broncoaiveolar o biopsia pulmonar © Compromiso sinusal: cultivo y biopsia * Lesiones cuténeas: realizar biopsia y cultivo de piel TOSTIATOE MNCS ROBERTO DENS Prasat Zeta 055 Cua romanian Fong sTS%0~S75 20h yawn! Pagina 5 40.9= EORSRM CY | vosmracrnmosnoserroon no ames | as Eabarooe FS S253 ae saree ee an rs eS (JO DE LA NEUTROPENIA FEBRIL vevenaon Samm Si el estudio no arroja hallazgos de infeccién fungica, se debe mantener solo con tratamiento antibitico y ser reevaluado 24 horas después de iniciada la 3ra linea (hora 144 de iniciado el tratamiento antibidtico). Si en ese momento persiste evolucionando desfavorablemente, con fiebre y PCR >90mg/l debera iniciarse anfotericina liposomal on dosis de tmg/Kgidia el ter dia y luego aumentar a 3mg/Kg/dia los dia siguientes. Si solo persiste flebre, peroa PCR es menor a 80 mg/l, debera buscarse otro foco infeccioso con cintigrama ése0 y etiologia viral del cuadro con PCR viral para enterovirus, virus Fespiratorios, parvovirus B19, VHS 1, CMV, EBV y VHH6, sin iniciar antifungico. En caso de presentar nédulos pulmonares v otra imagen sugerente de infeccién por hongos filamentosos, debe iniciarse voriconazol en dosis de 18mgikidia dividido en dos dosis el ter dia y luego ‘16mg/kg/dfa dividido en dos dosis los dias siguientes, con control de niveles plasmaticos al Sto dia. Vill. _ DURACION DE LA TERAPIA ANTIMICROBIANA La duracion del tratamiento antibiético dependera de la causa de la fiebre, de la evolucién clinica y de la Fecuperacién de la neutropenia. En pacientes con NFAR: Los pacientes en quienes se aisle un microorganismo y que hayan presentado respuesta clinica favorable, con disminucién de la fiebre y la PCR, se podré ajustar la terapia antimicrobiana con la sensibilidad, manteniendo la cobertura anti gram positives y negativos. Los pacientes en quienes no se haya aislado un microorganismo y mantienen neutropenia, deben completar 7 dias de tratamiento antibiético desde que evolucionaron sin fiebre. Si no mantienen eutropenia, deberén completar 7 dias de antibioticos y suspender con al menos 48 horas afebril Considere uso de amoxicilina / ac. Clavulénico via oral para completar el tratamiento de tra linea. Los pacientes en quienes se haya identificado un infeccién viral y se haya descartado infecoion bacteriana, asociado a PCR bajo 90 mgil y evolucién clinica favorable a las 72 horas, se podra suspender tratamiento antibistico. En pacientes con NFBR: Los pacientes de bajo riesgo de IBI que evolucionen desfavorablemente, con persistencia de la fiebre y PGR en ascenso a las 72 horas de iniciado el antibidtico, cambiaran esquema terapéutico a Cloxacilina + Amikacina + Cefotaxima en las mismas dosis de alto riesgo. En caso de presentar deterioro clinico, este cambio puede realizarse antes de las 72 horas. Los pacientes de bajo riesgo que evolucionen favorablemente a las 72 horas con cefiriaxona, con cose Ge la fiebre y estabilidad o disminucion de la PCR, podran completar 7 dias de tratamiento antibiotico via oral con amoxicilina con acido clavulénico en forma ambulatoria, Los pacientes en quienes se haya identficado un infeccién viral y se haya descartado infeccién bacteriana, asociado a PCR bajo 80 mgil y evolucion clinica favorable a las 72 horas, se podré suspender tratamiento antibiotco. ee ProtecrZatan ne 1088~ Conins amped Pagina 8 de 9HOSPITAL DE NINOS ROBERTO DEL RIO oben) eo PROTOCOLO "| ocruensane MANEJO DE LA NEUTROPENIA FEBRIL everadeo Feo news IX. FLUJOGRAMA post inicio atb J Realizar: Ex. clinico completo HC (CVC y P) con busqueda de hongos (OC y Urocultivo con busqueda de hongos Estudio de colonizacién fingica Curva GM sérico TAC Tx yCPN Ecocardiograma Ecografia abdominal Fondo de ojo LBA 0 Bx silesiones pulmonares Bx y cultivo de lesiones cuténeas Sin elementos de infecci6n fangica invasora Considerarinicio de Anfotericina alla hora 144 de inicio del antibiético si persistela fiebrey la PCR es >90 Anfotericina Formulacién Lipidica 1mg/ k /dla el ter dia, luego 3 mg/ K/dia desde el 2do dia ev y ajuste seguin foco Siimagenes sugerentes de IFI en TAC: Voriconazol 9 mg/k/ dosis cada 12 hrs el ter dia, luego 8 mg/K/dosis cada 12 hrs ev rca reat Presa Zau 108 = Canute spwomnca Fo S75 8500-57500) yon. Pagina 7de9z § HOSPITAL DE NIROS ROBERTO DEL RIO a Et Seeeaenros one PROTOCOLO sou a MANEJO DE LA NEUTROPENIA FEBRIL. Fianiaves eee X. _ BIBLIOGRAFI .- Lehrnbecher T, Philips R, Alexander S, et al. Guideline for the Management of Fever and Neutropenia in Children With Cancer and/or Undergoing Hematopoietic Stem-Cell Transplantation. J Clin Oncol 30. © 2012 2.- Lehmbecher T, Robinson P, Fisher B, et al. Guideline for the Management of Fever and Neutropenia in Children With Cancer and Hematopoietic Stem-Cell Transplantation Recipients: 2017 Update. J Clin Oncol 35. © 2017 3.- Santolaya ME, Rabagliati R, Bidart T, et al. Consenso Manejo racional del paciente con céncer, neutropenia y fiebre. Rev Chil Infect 2005; 22 (Supl 2): $79. 4~ Santolaya ME, Alvarez A, Avilés C, et al. Prospective validation of a risk prediction modelfor severe sepsis in children with cancer and high risk febrile neutropenia . The Pediatric Infectious Disease Journal 2013, 32 (12): 1318-1323. 5. Santolaya ME, Alvarez A, Avilés C, et al, Tratamiento selectivo de los episodios de neutropenia febril en nifios con cancer. Comité de Infectologia, Programa Infantil Nacional de Drogas. Antineopiasicas (PINDA). Rev Chil Infect 2004; 24 (3): 213-222 XI. HOJA DE ACTUALIZACIONES: Paginas Mocificades | __ Fecha de Medifcacion Etaborado Valdedo ‘Autorzsdo naehosees ae ‘rteer Zafar 188 = Comun nepedanan Foe ST E00 5758201 — wnat Paging B de 8HOSPITAL DE NINOS ROBERTO DEL RIO too: Ee ie simsoenrres | Soreness PROTOCOLO MANEJO DE LA NEUTROPENIA FEBRIL veverscner | RERIBREMEEN XI, VERSIONES PREVIAS DEL DOCUMENTO Vetion | __ Elaborado Revieado ‘storzado | NOmerO de | pochg ANOTESE Y COMUNIQUESE tang e DRA. MIRTA ACUNA AVILA DIRECTORA (S) HOSPITAL ROBERTO DEL RIO DISTRIBUCION Direcciin ‘SD Gestién Asistencia! ‘SD Gestion del Culdado Unidad Calidad y Seguridad del Pacionte Partes y Archivo Pagina 8 do 9