BUPATI KETAPANG PROVINSI KALIMANTAN BARAT PERATURAN BUPATI KETAPANG NOMOR 31 TAHUN 2022 TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT Menimbang Mengingat DAN LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI KETAPANG, bahwa tarif retribusi pelayanan kesehatan telah ditetapkan dengan Peraturan Daerah Kabupaten Ketapang Nomor 11 Tahun 2013 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan; bahwa besaran tarif retribusi pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam huruf a sudah tidak sesuai dengan perkembangan perekonomian serta indeks harga saat ini dan berdasarkan ketentuan Pasal 67 ayat (1) dan ayat (3) Peraturan Daerah Kabupaten Ketapang Nomor 11 Tahun 2013 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan, besaran tarif retribusi pelayanan kesehatan dapat ditinjau kembali dan ditetapkan dengan Peraturan Bupati; bahwa berdasarkan pertimbangan _sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Pusat Kesehatan Masyarakat dan Laboratorium Kesehatan Daerah; Undang-Undang Nomor 27 Tahun 1959 tentang Penetapan Undang-Undang Darurat Nomor 3 Tahun 1953 tentang Perpanjangan Pembentukan Daerah Tingkat Il di Kalimantan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1953 Nomor 9, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 352) sebagai Undang-Undang (Lembaran Negara _ Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 72, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1820) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1965 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II Tanah Laut, Daerah Tingkat II Tapin dan Daerah Tingkat Il Tabalong dengan mengubah Undang-Undang Nomor 27 Tahun 1959 tentang Penetapan Undang-Undang Darurat Nomor 3 Tahun 1953 tentang Perpanjangan Pembentukan Daerah Tingkat II di Kalimantan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 51, Tambahan Lembaran Negara Indonesia Nomor 2756);=f- Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456), sebagaimana telah diubah dengan Undang - Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 245, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6573); Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 114, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063), sebagaimana telah diubah dengan Undang - Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 245, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6573); Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256), sebagaimana telah diubah dengan Undang - Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 245, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6573); Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang - Undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Hubungan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor 4, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6757); Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607}; Peraturan Presiden Nomor 32 Tahun 2014 tentang Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 81), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 46 Tahun 2021 tentang Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor 32 Tahun 2014 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 125);Menetapkan -3- 8. Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 165) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 64 Tahun 2020 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indoneisia Tahun 2020 Nomor 130); 9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 1213); 10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 21 Tahun 2016 Tentang Pengunaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional untuk Jasa Pelayanan Kesehatan dan Dukungan Biaya Operasional pada Fasilitas kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 761); 11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 1335); 12. Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2013 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan (Lembaran Daerah Kabupaten Ketapang Tahun 2013 Nomor 11, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Ketapang Nomor 37); 13. Peraturan Daerah Nomor 10 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Ketapang Tahun 2016 Nomor 10) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Nomor 15 Tahun 2020 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Nomor 10 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Ketapang Tahun 2020 Nomor 15, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Ketapang Nomor 93); 14, Peraturan Daerah Nomor 14 tahun 2020 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Ketapang Tahun 2020 Nomor 14 Tambahan Lembaran Daerah Nomor 92}; 15. Peraturan Bupati Nomor 21 Tahun 2019 tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi Serta Tata Kerja Dinas Kesehatan, (Berita Daerah Kabupaten Ketapang Tahun 2019 Nomor 21); MEMUTUSKAN : PERATURAN BUPATI TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DAN LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH.BABI KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan: 1. Bupati adalah Bupati Ketapang. 2. Dinas adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Ketapang. 3. Badan Layanan Umum Daerah, yang selanjutnya disebut BLUD adalah sistem yang diterapkan unit Pelaksanan teknis dinas/badan daerah dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat yang fleksibilitas dalam pola pengelolaan keuangan sebagai pengecualian dari ketentuan pengelolaan daerah pada umumnya. 4. Pola Pengelolaan Keuangan BLUD yang selanjutnya disingkat PPK-BLUD adalah pola __Pengelolaan keuangan yang memberikan fleksibilitas berupa keleluasaan untuk menerapkan praktik bisnis yang schat untuk kesejahteraan umum dan mencerdaskan kehidupan bangsa, sebagai pengecualian dari ketentuan-ketentuan pengelolaan keuangan daerah pada uumumnya. 5. Laboratorium Kesehatan Daerah adalah unit pelaksana Dinas yang melaksanakan pelayanan kesehatan khusus di bidang laboratorium. 6. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya. 7. Pelayanan kesehatan adalah segala bentuk kegiatan pelayanan yang dilakukan oleh tenaga medis, tenaga paramedis dan tenaga lainnya di Puskesmas yang ditunjuk kepada seseorang dalam rangka pencegahan, observasi, diagnosa, —pengobatan, _perawatan, pemulihan kesehatan dan rehabilitasi dari sakit dan akibat-akibatnya,10. Ty 12) 13, 14. 15. 16. 38 Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan terhadap pasien yang masuk puskesmas untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik, dan pelayanan kesehatan lainnya. Pelayanan rawat inap adalah pelayanan terhadap pasien yang masuk Puskesmas untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik, dan pelayanan kesehatan lainnyya yang perlu tinggal di Puskesmas untuk perawatan observasi selanjunya. Pelayanan tindakan medis dan terapi adalah tindakan dengan atau tanpa pembedahan yang mengunakan pembiusan umum atau pembiusan lokal atau tanpa pembiusan. Tindakan medik gigi adalah tindakan pengobatan gigi yang meliputi tindakan medik gigi berat dan tindakan medik gigi ringan. Laboratorium rutin adalah pemeriksaan yang dilakukan oleh petugas kesehatan yang terdiri dari urine rutin (dengan _klasifikasi__pemeriksaan haemoglobin, hematokrit, hitungan jenis leokosit, eritrosit, leokosit dan LED). Laboratorium klinik adalah pemeriksaan yang dilakukan oleh petugas kesehatan untuk menentukan gejala klinis berdasarkan pemeriksaan darah, urine, sperma, faeces dan sputum. Tes kehamilan adalah pemeriksaan yang dilakukan oleh petugas kesehatan untuk mengetahui seseorang hamil atau tidak. Pemeriksaan HB adalah pemeriksaan yang dilakukan oleh petugas kesehatan untuk menentukan kadar haemoglobin atau zat pembentuk warna pada eritrosit yang dinyatakan dalam gram (gr). Surat Keterangan Kesehatan adalah surat pernyataan yang dikeluarkan dan ditandatangani oleh Dokter Pemerintah/Dokter Puskesmas untuk menyatakan status kesehatan seseorang.17. 18. 19, 20. ai 22 23. 24. ere Pelayanan penunjang diagnostik adalah segala bentuk kegiatan pemeriksaan penunjang antara__lain laboratorium Klinik, USG, EKG untuk menunjang diagnosa penyakit sebagai salah satu upaya peningkatan kesehatan masyarakat © maupun perorangan. Pelayanan rehabilitasi medik adalah pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas dalam bentuk pelayanan pemeriksaan oleh tenaga medis yang meliputi rehabilitasi medik, fisioterapi, terapi okupasional, terapi wicara, ortotik/prostetik, jasa psikologi, pekerja sosial medik dan rehabilitasi lainnya. Petugas kesehatan adalah orang yang bertugas di sarana fasilitas pelayanan kesehatan dengan memiliki kompetensi masing-masing dibidang kesehatan. Bedah minor ringan adalah menjahit luka dengan jumlah kurang dari atau sama dengan 5 jahitan. Persalinan normal adalah tindakan atau perlakuan menolong proses persalinan/kelahiran tanpa disertai kelaianan (Kelahiran per-vaginam normal) oleh bidan yang mempunyai kompetensi. Pelayanan kesehatan tradisonal adalah pelayanan yang diberi oleh tenaga keschatan terlatih di Puskesmas untuk melaksanakan _pengobatan komplementer alternatif. Pelayanan Infeksi Menular Seksual (IMS) adalah pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas dalam bentuk pemeriksaan oleh tenaga kesehatan yang telah terlatih untuk mendeteksi gejala dan tanda-tanda infeksi menular seksual secara pemeriksaan fisik dan pemerikasaan penunjang, _laboratorium, — yamh dilaksanakan secara komprehensif (efektif, efisien, lengkap satu atap) dan_ terintegrasi_ dengan layanan/poli lain. Pelayanan konsultasi adalah pelayanan dalam rangka memberikan penjelasan mengenai kesehatan meliputi gizi, penyakit menular, kesehatan _lingkungan, kesehatan ibu dan anak dan lain.25. 26 27. 28. 29 30. 31 32. a Pelayanan di luar gedung adalah pelayanan yang diberi oleh tenaga medis, tenaga para medis dan tenaga lainnya diluar gedung Puskesmas yang ditujukan kepada seseorang dalam kesehatan dan rehabilitasi dari sakit dan akibat-akibatnya. Tarif pelayanan kesehatan yang selanjutnya disebut tarif layanan adalah sebagian atau seluruh biaya penyelengaraan kegiatan layanan Puskesmas/Unit Pelaksana Teknis Daerah yang di bebankan kepada masyarakat sebagai imbalan atau jasa layanan yang diterimanya. Tarif per minggu adalah tarif yang dikenakan bagi Jenis pelayanan praktik klinik maupun non klinik yang perhitungannya selama 6 (enam) hari. Jasa pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka obeservasi, _ diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medis dan/atau pelayanan lainnya. yang terdiri dari Jasa Pelayanan Umum (JPU) dan jasa pelayanan profesi medik, keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya. Jasa konsultasi adalah imbalan yang diterima langsung oleh konsuler/konsulen atas pemberian saran sesuai bidang keahlian meliputi pelayanan konsultasi medis, konsultasi gizi, konsultasi psikologi, konsultasi obat dan/atau sanitasi_(kesehatan lingkungan). Akomodasi adalah pengunaan saran, prasarana dan alat-alat fasilitas layanan rawat inap dengan atau tanpa makanan harian pasien di Puskesmas. Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran per bulan yang dibayar di muka oleh BPJS Kesehatan kepada fasilitas Kesehatan tingkat pertama berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan. Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada fasilitas kesehatan tingkat pertama berdasarkan pada jumlah dan jenis pelayanan kesehatan yang diberikan.*8« 33. Unit Cost selanjutnya disingkat UC adalah hasil perhitungan total biaya operasional layanan yang diberikan Unit Pelaksana Teknis Daerah (UPTD). 34. Biaya langsung (direct cost) adalah biaya yang terkait langsung dengan pelayanan kesehatan dan harus ditanggung seseorang pasien selama rawat inap di Puskesmas Rawat Inap. 35. Biaya tidak langsung adalah biaya yang dikeluarkan untuk aktivitas yang tidak berhubungan langsung dengan proses pengobatan atau penyembuhan. 36. Jasa sarana adalah imbalan yang diterima oleh Puskesmas atas pemakaian sarana, prasarana, dan alat-alat fasilitas Puskesmas. 37. Bahan medis habis pakai adalah bahan obat-obatan, obat-obatan, bahan kimia, bahan dan alat kesehatan pakai habis yang digunakan langsung dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan dan rehabilitasi medic dan atau layanan lainnya. BAB II MAKSUD DAN TUJUAN Pasal 2 Peraturan Bupati ini dimaksudkan sebagai pedoman bagi Puskesmas dan Laboratorium Kesehatan Daerah dalam menyusun usulan besaran tarif layanan, mekanisme Pengajuan penetapan tarif baru dan/atau perubahan tarif lama, tata kelola keuangan pendapatan tarif layanan dan pemanfaatannya guna menjamin _keberlangsungan pembiayaan, dan penyelenggaraan pelayanan kesehatan. Pasal 3 Tujuan Peraturan Bupati ini meliputi: a. terselenggaranya pelayanan _kesehatan _pada Puskesmas dan Laboratorium Kesehatan Daerah yang bermutu, aman dan terjangkau sesuai perkembangan sosial ekonomi; b. tersedianya © anggaran —biaya_—_—operasionall penyelenggaraan pelayanan _kesehatan _pada Puskesmas dan Laboratorium Kesehatan Daerah; dan= ©. terselenggaranya tata ‘kelola keuangan pada Puskesmas dan Laboratorium Kesehatan Daerah yang efektif, efisien, produktif, akuntabel dan transparan. BAB III TARIF LAYANAN Pasal 4 Tarif layanan Puskesmas dipungut sebagai imbalan atas barang dan/atau jasa yang diberikan oleh Puskesmas dan Laboratorium Kesehatan Daerah, Pasal 5 (1) Tarif layanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 meliputi: a. pelayanan kesehatan; b. pelayanan non Kesehatan; dan c. Pelayanan Laboratorium Kesehatan Daerah. (2) Jenis pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a meliputi: a. rawat jalan; b. rawat inap; c. rawat darurat; d. rawat medik dan terapi; fe. penunjang diagnostik; f, kesehatan tradisional komplementer; g. ambulans; h, pelayanan kesehatan khusus; dan pelayanan kesehatan lainnya, (3) Pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a termasuk pemberian obat, bahan dan alat pelayanan kesehatan dasar yang harus disediakan oleh Puskesmas sesuai ketentuan __peraturan perundangan yang berlaku.(4) (5) *10< Pelayanan non kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b meliputi: a, praktik klinik; b. _praktik non klinik; c. penelitian; d. magang; e. kaji banding; f. sewa ruang pertemuan; dan g. pemeriksaan fisik lingkungan. Pelayanan Laboratorium Kesehatan Daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c meliputi layanan pemeriksaan laboratorium Kesehatan dengan pengunaan alat ~ alat laboratorium kesehatan dan bahan pakai habis standar layanan pemeriksaan laboratorium kesehatan seta pemberian _hasil pemeriksaan untuk setiap jenis layanan pemeriksaan laboratorium kesehatan yang meliputi: a. pemeriksaan imunologi; F pemeriksaan mikrobiologi; pemeriksaan fisika air; ts d. pemeriksaan kimia air; pemeriksaan mikrobiologi pangan; pemeriksaan kualitas udara dan pangan; pemeriksaan napza dan forensik; . pemeriksaan patologi: pemeriksaan urinalisis; pemeriksaan jasa kalibrasi; pemeriksaan parasitologi; pemeriksaan mikologi; . pemeriksaan bakteriologi; pemeriksaan mikroba air; dan pemeriksaan Covid 19 PBB oR Pasal 6 Subjek tarif layanan adalah orang pribadi atau badan yang memperoleh pelayanan kesehatan pada Puskesmas dan Laboratorium Kesehatan Daerah.= T1« Pasal 7 Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif layanan didasarkan dengan memperhatikan biaya penyediaan jasa, kemampuan masyarakat, aspek keadilan dan efektifitas pengendalian atas pelayanan kesehatan. BAB IV STRUKTUR DAN BESARAN TARIF LAYANAN Pasal 8 (1) Struktur dan besaran tarif layanan ditetapkan berdasarkan perhitungan atas hasil analisis unit cost dan jasa pelayanan dengan rumus_perhitungan sebagai berikut: Tarif = unit cost jasa sarana + jasa pelayanan. (2) Proses analisis unit cost meliputi tahap-tahap sebagai berikut: a, mengidentifikasi biaya langsung maupun tidak langsung yang timbul sebagai akibat adanya kegiatan pelayanan di Puskesmas dan Laboratorium Kesehatan Daerah; b, menganalisis unit/bagian biaya timbul akibat kegiatan diunit/bagian lain; c. menghitung semua biaya langsung yang terjadi disetiap unit/bagian; d. menghitung biaya tindakan langsung disemua unit/ bagian dan menetapkan alokasinya disetiap unit/bagian; dan fe, menghitung unit cost setiap pelayanan. (3) Jasa pelayanan ditetapkan dengan memperhatikan kemampuan masyarakat serta ketentuan peraturan- peraturan perundang-undangan, Pasal 9 Besaran tarif layanan tercantum dalam Lampiran Peraturan Bupati ini.13 BABY PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA JAMINAN KESEHATAN Pasal 10 (1) Peserta jaminan kesehatan diberikan pelayanan sesuai ketentuan perundang-undangan. (2) Besar pembiayaan pelayanan kesehatan peserta jaminan kesehatan sesuai dengan Perjanjian Kerja Sama yang dibuat oleh penyedia jasa jaminan Kesehatan dengan Pemimpin Puskesmas dan diketahui Kepala Dinas. (3) Seluruh hasil penerimaan yang diperoleh dari penyedia jasa jaminan keschatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) dikelola sesuai mekanisme pengelolaan keuangan Puskesmas dan peraturan perundang-undangan BAB VI PENGELOLAAN TARIF LAYANAN Pasal 11 (1) Seluruh penerimaan tarif layanan di Puskesmas yang diterima oleh Puskesmas dan jaringannya wajib disetor secara bruto ke kas Puskesmas sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. (2) Seluruh penerimaan tarif layanan di Laboratorium Kesehatan Daerah yang diterima oleh Laboratorium Kesehatan Daerah wajib disetor secara bruto ke kas Daerah sesuai ketentuan peraturan perundang- undangan, (3) Pendapatan tarif layanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) digunakan untuk membiayai kegiatan langsung dengan penyelenggara pelayanan kesehatan di Puskesmas dan Laboratorium Kesehatan Daerah yang ditetapkan dalam anggaran pendapatan dan belanja Daerah.(4) (5) (1) (2) (3) (4) (5) (6) -1a- Pemanfaatan pendapatan tarif layanan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) diatur lebih lanjut dengan Peraturan Bupati. Pejabat pengelola keuangan Puskesmas dan Laboratorium Kesehatan Daerah wajib melakukan pencatatan, pembukuan dan pelaporan pendapatan dari tarif layanan secara baik, tertib dan benar sesuai peraturan perundang - undangan. BAB VII TATA CARA PEMUNGUTAN TARIF LAYANAN Pasal 12 Pembayaran tarif layanan dilakukan secara tunai atau non tunai, Pembayaran tarif layanan dilakukan di tempat pelayanan kesehatan diberikan, Hasil pungutan tarif layanan pada Puskesmas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disetorkan ke rekening Puskesmas paling lambat 24 (dua puluh empat) jam kecuali ditentukan lain dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Hasil pungutan tarif layanan pada Laboratorium Kesehatan Daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disetorkan ke rekening kas Daerah paling lambat 24 (dua puluh empat) jam kecuali ditentukan lain dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Tarif layanan terhutang ditagihkan dengan menggunakan tagihan pelayanan kesehatan. Tarif layanan terhutang yang berkaitan Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan ditagihkan sesuai kesepakatan yang telah disetujui para pihak.=14= BAB VIIL KEBIJAKAN TARIF LAYANAN Pasal 13, (1) Kebijakan tarif layanan Puskesmas dan Laboratorium Kesehatan Daerah disesuaikan dengan peraturan perundang-undangan. (2) Kebijakan tarif layanan Puskesmas dan Laboratorium Kesehatan Daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1), meliputi : a. pengurangan/keringanan; dan b. pembebasan. (3) Pengurangan/keringanan dan pembebasan tarif layanan di Puskesmas dan Laboratorium Kesehatan Daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diatur lebih lanjut oleh Keputusan Kepala Dinas. Pasal 14 Pengawasan pemberian pengurangan/keringanan dan pembebasan tarif layanan dilakukan Dinas. Pasal 15 Dalam hal terjadi Kejadian Luar Biasa (KLB) penyakit menular dan/atau bencana alam yang dinyatakan secara resmi oleh Pemerintah dan/atau Pemerintah Daerah, maka masyarakat yang terkena dampak langsung dibebaskan dari pembiayaan tertentu sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Pasal 16 Penambahan jenis dan tarif layanan Puskesmas dan Laboratorium Kesehatan Daerah yang baru dan belum tercantum dalam peraturan ini akan diatur oleh peraturan Kepala Puskesmas dan Laboratorium Kesehatan Daerah sampai ditetapkannya peraturan yang baru.155 Pasal 17 Ketentuan pemberian pengurangan, keringanan dan pembebasan tarif layanan adalah sebagai berikut : a. Pemimpin Puskesmas dan Laboratorium Kesehatan Daerah = menetapkan —besaran—_pemberian pengurangan, keringanan dan pembebasan tarif berdasarkan hasil perhitungan dengan instansi terkait; b. besaran pengurangan, keringanan dan pembebasan tarif layanan kesehatan memperhatikan kemampuan pengguna layanan; dan c. pemberian pengurangan, _—keringanan dan pembebasan tarif layanan hanya diberikan sekali. BAB IX PEMBINAAN DAN PENGAWASAN Pasal 18, (1) Dinas, Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah atau bersama-sama dengan Perangkat Daerah terkait wajib melakukan pembinaan dan pengawasan atas pelaksanaan pelayanan kesehatan dan pola tarif pada Puskesmas dan Laboratorium Kesehatan Daerah, (2) Pelaksanaan pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat melakukan kegiatan dalam bentuk Tim, yang bertugas sesuai dengan fungsi dan tugas pokok masing-masing Perangkat Daerah terkait untuk mengawasi, mengkordinasi _serta melaksanakan pembinaan atas pelaksanaan pola tarif layanan26- BAB X KETENTUAN PENUTUP Pasal 19 Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, _memerintahkan Pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Ketapang. Ditetapkan di Ketapang pada tanggal, 22 April 2022 BUPATI KETAPANG, ttd MARTIN RANTAN Diundangkan di Ketapang pada tanggal, 22 April 2022 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN KETAPANG, td ALEXANDER WILYO BERITA DAERAH KABUPATEN KETAPANG TAHUN 2022 NOMOR 31 Salinan sesuai dengan aslinya Kepala Bagian Hukum Sekretariat Daerah Kabupaten Ketapang ea MINTARIA, SH, MH Pembina Tingkat I NIP. 19700703 199903 1 007-17- LAMPIRAN PERATURAN BUPATI KETAPANG NOMOR 31 TAHUN 2022 TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DAN LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH BESARAN TARIF LAYANAN PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT A. TARIF PELAYANAN RAWAT JALAN 1. Untuk tarif pelayanan rawat jalan pada Poli Umum di Puskesmas sebesar Rp. 20.000,- (dua puluh ribu rupiah) untuk setiap kunjungan yang pemeriksaan dan pemberian obat. 2. Apabila setelah dilakukan pelayanan pada polli Umum sebagaimana dimaksud sebagaimana dimaksud pada angka 1 masih diperlukan tindakan atau pemeriksaan lain, maka tarif pelayanan dibayar terpisah berdasarkan tarif yang ditetapkan untuk jenis pemeriksaan atau tindakan tersebut. 3. Untuk tarif pelayanan pada poli selain poli umum yang tidak dilakukan pelayanan pada poli umum, hanya dikenakan tarif pada poli yang berkenaan dan poli umum. B, TARIF PELAYANAN RAWAT INAP 1. Tarif pelayanan kesehatan dalam bentuk rawat inap pada Puskesmas besaran yang diterima untuk setiap hari perawatan, meliputi akomodasi, asuhan keperawatan dan konsultasi medis. 2. Akomodasi terdiri dari : a. Biaya operasional 1) Biaya kamar; 2) Biaya makan dan minum; dan 3) Biaya laundry b. Biaya pengembangan rawat inap. 3. Apabila diperlukan tindakan, pemeriksaan lain dan pemakaian ambulans atau mobil puskesmas keliling, maka biaya layanan yang dibayar terpisah dari tarif akomodasi dan jasa konsultasi medik sesuai tarif yang ditetapkan untuk jenis pemeriksaan atau tindakan tersebut.=18« C. TARIF PELAYANAN RAWAT DARURAT a, Tarif pelayanan rawat darurat dikenakan biaya 2 (dua) kali tarif rawat jalan umum yaitu sebesar Rp. 40.000 (empat puluh ribu rupiah) ; >. Apabila diperlukan tindakan atau pemeriksaan lain, maka biaya layanan dibayar terpisah berdasarkan tarif yang ditetapkan untuk jenis pemeriksaan atau tindakan tersebut. 1, RAWAT JALAN ). TARIF PELAYANAN TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI KOMPONEN TARIF NO Uraian Jenis Tindakan aaa’ Jasa Tarif Pelayanan 7 | Pemeriksaan Umum oleh dokter #000 12.000 | 30.000" umum/dokter gigi/ petugas kesehatan lainnya di Puskesmas =e | 2) Pemeriksaan Umum di Puskesmas 6.000 3000 | 15.000) embanti 3] Pemeriksean Umum al Poakesdes 5000 3.000 | 15000] 4 __| Pemeriksaan Umum di Puskesmas Kelling 8.000 12,000 | 20.000 | [B__ | Kensultasi Antar unit 2,000 3.000 5.000 [6 | Surat Keterangan 8.000 72.000 | 30.000 (7 [Rarta Pendafiaran bara 5000 =[ 5.000 2. RAWAT MEDIK DAN TERAPI 2.1.TINDAKAN MEDIS UMUM KOMPONEN TARIF | NO Uraian Jenis Tindakan Tarif 1_| Perawatan lula tanpa jahitan_ 58.000 [2 | Perawatan luka 1-5 Jahitan 168.000 [3 | Perawatan Luka 6-10 Jahitan 83.000 [4_[ Perawatan tulea 11-20 jahivan 100.000 [5 | Perawatan luka > 20 jahitan 120000 [Ce J sitteumsist = 352.000 7 | indie _ 29.000 8_| Ganti balutan/angkatjahitan 23000 9 | eketrasi benda asing 150.000 10 | Ekstrasi benda asing dengan | 100.000 pembedahan ringan [11 | Perawatan Lule gigitan Binatang 35000 23000 | __58000 12 | Pasang spall keeil anale 7 116000 12000 | _28000 13 | Pasang spalk Sedang anak 24000 18000 | _42000 14 | Pasang Spalk Besar anak 32000 24000 | 56000, 15 | Pasang Spalk Kecil dewasa 40.000, 30.000 | 70.00019: 16 | Pasang Spa sedang dewasa 60,000 45000 | _ 108000 77 Pits pel eer dees 60.000 20000 | aab600 16 | asia boos 26.000 20.000 | 46.000 20) | nanga anal 46.000 aio0o | 71000 20 | fang pad 40:00 31.000 | 71.000 aii [oa aga Rai 31.000 | 71.000] 7a | rae aoe 46.000 31000 | TL000 A eee 55500 22.200 | 55.500] 24 | Buka OGI /NGT 36.000 28.000 64.000 | 25 | Baka NOT 1.000 71.000 | ase 26 | bilas lambung 34.000 26.000 60.000 27 | Perawatan luka bakar tk I ul ae 300 Wib00 | sa000 nga a500 77.000 | 62.000 “Tes i0% 76.000 61.600 [ 138.000 25 | Perawatan Tae baker eT er “000 aro00 | 7000 6-10 35.000 77000 | 62.000 c.> 10% 97.000 76.000 173.000 oi aac aX Sibeo saneo | 3506 oy Fe 1000 | 98.000 = 10% “000 95.000 | 216.000 30_| Perawatan luka Tk IV a ax 3.000 arena | and00 aOR Ta00 31.000 | 117.000 o> 10% 1si.000 ial seeoeaooe 3H | ebutnr +400 anaoa | 74000, cboresl pox jun fea Sata Tiga ata 31.000 a0 Irigasi telinga 38,000 64.000 eksterpasi kuku 45.000 | __ 81.000 —— 35.000 60.000 ee 34.000 50000 7s) perl eda aca 35.500 ean 40 | engl bend sing dang 7000 Fad 7 [ Benson bende aig tlie 35.000 68.000 22 | Sunskan 71.000 79.000 3 [tntus 15.000 25.000 as | siaaem 7000 25.000 35 | Braun corumen 28.000 43.000 26 [tare 7.000 25:000 “a7 | Sion 24.000 40.000 ial iaaia ose 73.000 33,000 79 | Tampon Epstakis 74.000 73.000 a | ever Drain saan0 7000 Si | Pasag Pani Verms 75.000 5 0 a Paes sag oo S08 aa007-20- 53 | Lepas Kateter 7.500 5.000 | 12.500 54 | Pasang Tranfust 6.000 5.000 | 11,000 55_| Pemasangan Monitor iz 16,000 13.000 | _29.000 56_| DC Syok/ Kardioversi 63.400 0.000 | 113.400 57_| Intubasi/cksturbasi 18.900 15.000 | __ 33.900 58_| Pemasangan infus pump 40.000 32.000 | 72.000 [50 | Pemasangan infu syringe pump 40.000 32.000 | 72,000 | 60_| Pemasangan WSD 40.000 ~_27.000| 76.000 | | 62 | Exe a 41.000 | 28.000 69.000 63 | Lepas drain 15.000 10.000 | 25.000 64 | Lepas foley cateter ae 15.000 10.000 25.000 65_| Pemasangan guandel 4.000 3.000 7.000 66. | Perawat DM 46.000 31.000| 77.000 68_| Pemberian makan lewat sonde 14.000 9.000 | 23,000 69 | Penis terjepit resliting 42.000 35.000 | __77.000 70_| Repair Sircumsisi 125,000 100.000 | __225.000 71_| Reposisifralctur tertutup 90.000 70,000 | 160.000 [72 | Resusitasi jantung paru (RIP) ____ 90.000 70.000 160.000 | [73 | Skintraksi Lokal 55,000 45.000 | __ 100.000 [74 Spooting Blast 26.000 20.000 46.000 75 | Hecting perinium Tk 41.000 34.000 | __75.000 76 | Hecting perinium Ti tt = 62.000 51.000 | 113.000 77_| Hecting perinium Tk I 93.000 77.000 | 170.000 79 | aff Infus 7.500 5.000 | __ 12.500 80 | Imunisasi HB Dewasa L 160.000 81 | Imunisasi HBO 120.00 82_| tmunisasi HB ig 83 _| Anti Tetanus Serum (ATS) 150.000 84 | Anti Bisa Ular (ABU) 170,000 2.2 TINDAKAN KEBIDANAN |__ EOMPONER TART | NO Jenis Tindakan Jasa Jasa Tarif Tarif Sarana 1_| ANC/Kunjungan 35.000 15,000 50.000 2. | Pemeriksaan Pasica melahirkan 28.000 22,000 50.000 3__| Partus normal oleh bidan 510,000 340.000 350.000 4_| Partus normal oleh dokter 570.000 380.000 950.000 5 een are 720.000 80.000 | _ 1.200.000 6 [ees Nees Heneen veo 600.000 400.000 1.000.000 | 7_| Pasang 1UD 36.000 68.000 154,000 | 8 | Cabut (UD 43.000 34,000 77.000, 9 | Suntik KB 3 Bulan (Depo) 15,000 10.000 25.000 10_| Suntik KB 31 Bulan eyclofem 18.000 12.000 30.000 | 11. | Pasang Implat 120.000 95.000 215,000 | Up Implat 120.000 80.000 200.000 | Pemeriksaan IVA 38.000 38.000| 97.000-21- i [use 31,000 [ 61.000] 182000 15 | Manual Pasenta 180.000 16 | Plapaana avajukan pada Aap 17 | Contol post op SC 138.000 | 135000 | 350.000 io | Kecbaing Reaiev ola 30.000 20.000 30.000 19 | Skrining pemeriksaan VA 15.000 | 10.000 25.000 20 | Perks dalam 12.000 3.000 20.000 21 | Reousitaa! 35.000 | 28.000 60.000 22 | Penanganan Komplixal neonatea 85.000 | 68.000 | 180.000 2.3 TINDAKAN GIGI KOMPONEN TARIF NO Uraian Jenis Tindakan Jasa Jasa Tarif Sarana Tarif 1 | Sebati sao Per-Gial dengan topical 1.000 | 12.000 30.000 ‘Cabut gigi susu Per- Gigi dengan injekal — 2 i 25.000 15.000 40.000 3 | Cabut wei tetap per Gist 28.000 | 19.000 37.000 A | Cabs Gil deca pagal age: ASRS 32.000 | 28.000 70.000 7 | Soba pig despen penal barat 3.000] 19.000 47.000 @__| Perawatan pulpit Per lnjongan 9.000 6.000 15.000 ee ee ae 90.000 60.000 | 190.000 3 | tase coe ie 1.000 | 26.000 69.000 9 Sealing/karang gal etengah rahang 31.000 | 21.000 52.000 | 10” | Kurstase Gingiva 36.000| 24.000 60.000 TT [Tessie seus Sapa pe RAT 78.000| 19.000 12 | Tambal sementara dgn peravatan sayaral 39.000 | 26.000 65.000 1g | Tambal gigi dengan Komposiftambalan denga% | 75.999 42.000| 112.000 14 | Tambalan tetap 1 bidang Fuji/achatt 61.000, 41,000 ~_ 102.000 RAWAT INAP KOMPONEN TARIF NO Uraian Jenis Tindakan Jasa Tarif 8: Jasa Tarif 1 | Akemodaa ap Har 76.000 12.000 30.000 2 | AkomedastR lolasi (lap her) 30.000 | 20.000 50.000 3 | Pemakatan incubator has 30.000 | 20.000 30.000 Makan diet/non diet tiap hari (3x + | Naan, 36.000 | 24.000 60.000 | Visite Dakier Unum (ap Hanjungany : 30.000 30.000 ont tan bat / i Sanaa ap : 5 | fens 10.000 10.000 © [bara tiepBach 72.000 16.000 30.000 7 [nas Ret apap aa aoe aes ar a RT TE 3 [ame 12.000 18.000 30.000 9 [ Asuhan Reperawatan intena (lap hang [30.000 30.000 50.000-22- 12.000 10 | Asuhan Kebidanan standar (tap har) 18,000 30,000 11_| Asuhan kebidanan intensif tiap hari) 20,000 30.000 50.000 RAWAT DARURAT KOMPONEN TARIF [NO] Uralan Jenis Tindakan eles, | suse Tent ‘Tarif 1_| Pemeriksaan Umum /larcis harian 16.000 24.000 40.000 2_| Observasi < 2 jam 12,000 18,000 30.000 3._| Resusitasi RIP/CPR 30.000 45.000 | 75.000 [ PENUNJANG DIAGNOSTIK KOMPONEN TARIF No | Uraian Jenis Pelayanan | 5 ss ana Jasa Tarif Pelayanan 1_| Jenis Pemeriksaan tdinil 25.000 20,000 45.000 1_| Protein Total 25.000 | 20.000 45.000 2_| Atbumit 25.000 20.000 45.000 3_| Globulin | 25.000 20.000 45.000 4 _| scor 25.000 20.000 45.000 5_| spr 25.000 20,000 45.000 6_| Urewm 7 25.000 20.000 45.000 7_| creatinine 25.000 20.000 45.000 8_| Cholesterol Total 25.000 20.000 45.000 9 | colesterot (Strip Test) 14.000 11.000 25.000 10 | HDL Chotesterot 25,000 20.000 45.000 11 | LDL Cholesterol i; 71.500 58.500 130.000 12_| Triglyserida | 25.000 20.000 45.000. 13 | Glucose | 19.000 16.000 35.000 14 | Gula Darah (Strip Test) : 8,000 7.000 15,000 15_| Uric Acid 25.000 20.000 45.000 16 | Uric Acid (Strip Test) 8,000 7.000 15.000 17 | Bilirubin Total 25.000 20.000 45.000 18 | Bilirubin Direct 25.000 20.000 45.000 19 | Bilirubin indirect 25.000 20.000 45,000 [20 | Blextrotit : E a. Natrium 132.000 20.000 240,000 ». Kalium 132.000 20.000 240.000 ©. Clorida, 132.000 20.000 240.000 B_| Hematotog: |_1_| Hemoglobin (Strip Test) 11,000 9.000 20.000 2_| Hemoglobin (Sah 5.500 4.500 10.000 Hematokrit (tabung 3_| Mikrohematokrit) 11.000 9.000 20.000623% 5_| Trombosit (Kamar Hitung) 11.000 9.000 20.000 6_| Britrosit Kamar Hitung 12.000 9.000 20.000 7_| Retikutosit 11.000 9.000 20.000 8 | LED 11.000 11.000 25.000 9_| Hitung Jenis_ 11.000 9.000 20.000 10 | Waktu Pendarahan 11.000 9.000 20.000 11_| Waktu Pembekuan i 11,000 9.000 20.000 12 | Darah Lengkap 45.000 40.000 85.000 13 | Darah Rutin 33.000 27.000 | 60.000 14 | Hapusan 8.000 7.000 15.000 1_| Urine Lengkap 14.000 11,000 25.000 2_| Urine Rutin 16.500 13.500 30.000 3_| Sedimen Urine 14.000 11,000| ___25.000 5_| Facces Rutin 16.500 13.500 30.000 11__| Jenis Pemeriksaan Mikrobiologli 1_| BTA Sputum (SPS) 16.500 13.500 30.000 2_| BTA Leprae 27.500 22.500 50.000 3_| Perwanaan Gram 15.500 13.500 30.000 | 4 | Mataria 14.000 11.000 28.000 S_| Mikrofilaria 14.000 13.000 25.000 tt_| Jenis Pemeriksaan Imunologi = 1_| Tes Kehamilan/ Beta HCG 16.500 13.500 30.000 2_| Gotongan Darah 13.000 9.000 20.000 3_| Widat 36,000 29.000 65.000 4_| vor. 44.000 36.000 80.000 5_| nev 36.000 29.000 65.000 6 | wv | 52.000 43.000 95.000 7_| erp 36.000 29.000 65.000 8 | igG/igM i 201.000 164.000 365.000 ‘TARIF PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL KOMPLEMENTER KOMPONEN TARIF NO ‘Uraian Jenis Pelayanan ieee cane ‘Tarif 1_| Akapuntur a | Akupuntur /d 10 jarum 28.000 36.000 {60.000 , Tambahan tiap jarum 2.000 3.000 5.000 2 | Alcupresure 20.000 30.000 | _ ‘30.000 3 | Yoga pada ibu hamil 20.000 30.000 | 4_| Yoga pada ibu nifas 20.000| 50.000 50.000. 5_| Massage pada ibu hamil 20.000 30.000 | 50.000 6 _| Pijat oksitosin dan perawatan payudara 20.000 30.000 50.000 7_| Baby/Kid massage 20.000 30.000 50.000 [78 TBaby 7 ia spa 20.000 30.000 50.000-24- 7. PELAYANAN AMBULAN 7.1 PELAYANAN AMBULAN KABUPATEN Pendam | «pub sara | asa | sopicr | "ping | “met No PUSKESMAS tempu | Saran | aMotoris | medis/p| EEF | Hetorangan ORM) | eRe) | Rp) | arameat | PE 2p) | pay i 2 3 | 4 3 6 7 8 1 |Puskesmasmanis main [211 [1.600 [4200 [4200 [928 [0 = Data jar 2 | Pseanas Ar Upes | 2357 [ xs00 | 4200 | aa00 [oa] Laaser 3_| Puskesmas Maran 138 | 1.500 | 4.200 | 4.200 | 60.7 _| Kantor Dinas Pehubungan 4 | Puskesmas SukaMulya_| 200 | 1.500 | 4.200 | 4.200 | 88.0 | Kabupaten as Ria : : : 0 _| Ketapang 5_| Puskesm: a7s_| 1.500 [4.200 | 4200 | 77.0 | Ketspeng baker Minyaic 6 | Puskesmas Balai Bekuak | 320.6 | 1.500 | 4.200 | 4.200 | 141.1 | menyesuailean dengan harga setempat. 7_| Puskesmas Simpang Dua | 264 | 1.500 | 4200 | 4.200 | 1250 | 2. Apabila 1 j dalam meryjule 8 | Puskesmas Sungai Laur | 251 | 1.500 | 4.200 | 4200 | 1104 | san marty 9._| Puskesmas Sandai 196 | 1.500 | 4200 | 4.200 | 86.9 | menagunakan 10_| Puskesmas Nangatavap | 146 | 1.500 | 4.200 | 4.200 | 642 | ‘nedis/paramedi 11_| Puskesmas Pemahan 150_| 1.500 | 4.200 | 4.200 5G. | OREN total | biava harus 12 | Puskesmas Tumbang Tid | 90 | 1.500 | 4.200 | 4200 | 39.6 | dikurangi Pusicesmas Sungai dengan 3 | @7_| 1500 | 4200 [ 4200 | 29.5 | Komponen jasa_ 14 | Puskesmas Hulu manga | 299 | 1.600 | 4200” | 4200 | 1280 | Betio/paramedt Puskesmas | 4. Jasa sarana. 3 | __| 95] 1800 [4200 | 4200 [sie | 4: Jose sorane 16 | Puskesmas Pesaguan 30 | 1500 | 4.200 | 4.200 | 182 | pendamping Sikalikan 17 | Puskesmas Sungai Besar | 18 | 1.500 | 4.200 | 4200 | 7.9 | qualicam 18 | Puskeomas Kuala Satong | 50 | 1.500 | 4.200 | 4.200 | 22.0 | tempuh 19 | Puskesmas Sungai Awan | 16 | 1.500 | 4.200 | 4.200 | 7.0 20 | Puskesmas Tanjung Pura | 50 | 1.500 | 4.200 | 4.200 | 220 | 5 Puskesmas - Kota Ketapang 21 | PuskesmasKedondong | 1 | Paket | Paket | Paket | 0.8 | memakalbiova Paket Sebesar cesmas Sul mn et | Paket 3 22 | Puskesmas Suka Bangun | 3 | Paket | Paket | a | Ei Bes 23 | Puskesmas Mulia Bara | 1 Paket_| Paket_| 0 24 | Puskesmas Tuan-tuan 4 Paket_ | Paker | 18-25- 7.2, PELAYANAN AMBULAN KE PROVINSI (PONTIANAK) DAN KE KALTENG (PANGKALANBUN DAN SUKAMARA) | Sarak Jarak | Jasa | Sopir/ | Pendamping one No PUSKESMAS tempuh | Sarana | Motoris | Medis/Para | /LitT | Ketcrangan Gait) | Rp) | Rp) | medie (Re) | poem. | Polen i 2 6 8 1 | Puskesmas Balai Bekuak | 196 | 1.500 | 4.200 4.200 86.3 2__| Puskesmas SimpangDua | 229 | 1.500 | 4.200 4.200 100.8 3_| Puskesmas Sungai Laur 263 | 1.500 | 4.200 4.200 115.7 4 | Puskesmas Sandai 30s | 1.500 | 4.200 4.200 135.5 5_ | Puskesmas Hulu sungai 358 | 1500 | 4.200 4200 | 157.5 6 _| Puskesmas Nanga tayap 3a7_| 1.500 | 4.200 4.200 152.8 7_| Puskesmas Pemahan 376 | 1.500 | 4.200 4.200 1656 8 | PuskesmasTumbangTii | 395 | 1.500 | 4.200 4.200 174 9 | Puskesmas Sungai Melays | 402 | 1.500 | 4.200 4.200 IT PELAYANAN AMBULAN KE PANGKALANBUN | iat Yara 1_| Puskesmas Manis Mata 193 1.500 | 4.200 oe sae 2 | Puskesmas Air Upas 224 | 1.500 | 4.200 98,7 3 | Puskesmas Marau 254 | 1.500 | 4.200 119 [4 | Puskesmas Sula Mulia 257_| 1.500 | 4.200 113.2 5__| Puskesmas Riam 284_| 1.500 | 4.200 125, PELAYANAN AMBULAN KE SUKAMARA 1_| Puskesmas Manis Mata 101_| 1.500 | 4.200 4200 445 [2 [Puskesmas Air Upas 132__| 1.500 | 4.200 4.200 58,1 3_| Puskesmas Mara 161__| 1.500 | 4.200 4.200 a 4_| Puskesmas Suka Mulia 165_| 1.500 | 4.200 4.200 72,7 5_| Puskesmas Riam 191_| 1.500 | 4.200 | 4.200 84,1 8, PELAYANAN KESEHATAN KHUSUS a KOMPONEN TARIF No ‘Uraian Jenis Pelayanan F ‘Tarif ‘Keterangan | Jase Jesa Sarans | Pelayanan 7 = 7 Sudah Termasuk paket Kesehatan Olah Raga Ee paket 2. Konsultasi Kesehatan Olah Raga oe ’ Intrulktur Senam Hamil, Senam eee 50.000 | 50.000 = Sudah Termasuk paket ©. Pemeriksaan Kesegaran Jasmani. (aif pemeriksaan rawat jalan & Pembinaan Club olab raga, 30.000 | 50.000 | Jasa Pembimaan26 - 2 | Kesehatan Haji : Sudah Te 4. Pembinaan Kebugaran Calon eda Terman pale Somes Hj F i Sudah Termanuk paket . Pembinean Kebugatanealon : pak jemaah haji resiko tinggi ae oa 3__| Kesehatan Jiwa_ a Sudah Termaauk paket . Poneman Kasus gurgguan fva : Ronemuan Kamas gang ‘pn oes Suda Terman pet b.Penanganan kasus ganguan ina : Gea mariah peuaroees {ani pemericsn erat Sida Termasak paket o. Pemerlkasan Keethatan iva tan partons Powe ine Test Emodional 7500_| S000 | 12500 Test baka 7.500 | 5000 | 12.500 {Test Repribadian 7500 | 8000 | 12.600 4 | Resehatanindra Penghatan pe Suda trmamuk ai 4. Pemeskanan Visus/ ret ° act Suda termasak tai ©, etek Dini Glaukoma Seth coma | Revshaian Indra Pendengaren \eechatan Tndrn Pendengaran sacemiecmen it 6_| Kesehatan Kerja_ 7 i Sida temasuk ai +» Konsultesi K3 pemeriksaan rawat jalan ; Sudah termasu tai ». Kunjungan Pembinaan Pos UKK a Suda team tai Test Kecepaparan Hazand | Pe aera | | Kekerasan dalam rumah tanga dan kekerasan terhadap anale Konseling KDRT dan Kekerasan terhadap anak ‘Sudah termasuk tarit pemeriksaan rawat jalan-27- | Perawatan Jenarah a. Perawatan Mayat segar tanpa poses esha eee fo 50.000 | 75.000 | 125.000 », Perawatan mayat Membusuk tanpa ma mage 30.000 | 90.000 | 150.000 . Perawatan mayat segar dengan | 7 fg Pee eeoes ee 5.000 000 | 175.000 4. Perawatan Mayat Membusuk dengan permandian dan 9.000 | 125.000 | 220.000 pengalanan . Mayat segar dengan Iuka ringan Mayet negne dengan 25.000 | 40.000 | 65.000 f. Mayat segar dengan luka berat_ Ne nee 50.000 | 75.000 | 125.000 & Mayat membusuk dengan Iuka | 40.000] $0,000 | 50.000 ringan sedang (remodeling) | 60.000 | 90.000 | 130900 1, Mayat membusulc dengan Iuka berat (Remondeting) i,_Penguburan mayat segar [280.000 |" 200.000 | 450.000 j._Penguburan mayat membusuk | 300.000 | 20.000 | 550.000 9. TARIF PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA | | | Komponen Tarif [No Uraian Jenis Pelayanan | ‘Tarif | Jasa Jasa Sarana__| Pelayanan 1_| Home Care (per petugas) 20.000 30,000 50.000 2_| Vaksinasi Hepatitis B (paked) 500.000 100.000 | 600.000 3_| Vaksinasi CA Serviks (pale) 2.750.000 250.000 | 3.000.000 4_| Vaksin Salmonella 250.000 50.000 300.000 5_| Vaksin MMR 250.000 50.000 | 300.000 6 | Rapid Test Antigen Covid-19 43.500 65.500 | 109.000 * Untuk tarif pelayanan nomor 6 menyesuaikan Kementerian Kesehatan surat edaran dari10. TARIF PELAYANAN NON KESEHATAN +28 - Komponen Tarif NO Uraian Jenis Pelayanan | Tarif Jasa Jasa : Sarana__| Pelayanan 1_| PRAKTEK KLINIK (Perorang/bulan) : ‘& Mahasiswa 52 75.000[ 225.000] 300.000 ’. Mahasiswa Profesi 62.500 187.500 | _ 250.000 © Mahasiswa S1 50.000 150.000 | _200.000 4, Mahasiswa D4 a ‘50.000 150.000 200.000 ¢. Mahasiswa DS : 37.500 112.500 ___150.000 £. Siswa SMA/Sederajat 7.500 22.500 30.000 2_| PRAKTEK NON KLINIK (Per orang/bulan) @. Mahasiswa S2 75.000 225.000 300.000 ’. Mahasiswa Profest 62.500 187.500 | 250,000 ¢ Mahasiswa SL 50.000 “150.000 | __200.000 4. Mahasiswa D4 50.000 150,000 | _ 200.000 ©. Mahasiswa DS 37.500 112.500 __ 150,000 i. Siswa SMA/Sederajat 7.500 22.500 30.000 3 | PENELITIAN (Per topiy & Mahasiswa $3 75.000| 225.000] 300.000 b. Mahasiswa 52 62.500 187.500 | _ 250.000 [[c. Mahasiowa SL 50.000 150.000 | _ 200.000 & Mahasiowa D4 50,000 150.000 | 200.000 ©. Mahasiswa D3 37.500 112.500 150.000 4_ | MAGANG (Perorang/Bulan) | & Mahasiswa SI 12,500 37.500 50,000 b, Mahasiswa D4 12.500 37.500 50,000 ©. Mahasiswa D3 7.500 22.500 30.000 3__| PBLAYANAN KAJI BANDING [ Narasumber (Per JPL/orang) 7 250.000 [ 250.000 ___| Sarana prasarana | ‘a. Komsumsi/orang/hari 30.000 5 30.000 », Jasa Sarana /Paket 250,000 =| 250.000 6_| SEWA RUANGAN PERTEMUAN 1_| Sewa sampai dengan 6 jam 350,000 ~|___ 350.000 Tambahan bila lebih dari 6 jam maka OF | ete aatciat eaten 50,000 - 50.000 (7 | PEMBINAAN FISIK LINGKUNGAN 7 [ee ea ese eee aaoiw] sew] wows-29 - BESARAN TARIF LAYANAN KESEHATAN PADA UNIT PELAKSANA ‘TEKNIS DAERAH LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH 1, TARIF PEMERIKSAAN IMUNOLOGI No Uraian Jenis Pelayanan Satuan Tarif T | Ana HGV pet pemerican 216.500 2 | leG Toxoplasma er pemerikeaan 165.000 3 TSH ‘per pemerikesaan 730.000 | And HIV (Konfirmasi per pemeriksaan 285.000 S| TaN Anil HAV per pemeriicsaan 190.000 6 | TSS per pemeriksaan 190.000 | Andi HIV (sicining) = per pemeriksaan 85.000 ‘8 | IgM anti CMV per pemeriksaan 195.000 9 | VDRE Rualitati me per pemeriksaan 37.500 10 | Anti Streptolisin 0/ASTO = ‘per pemeriksaan 30.000 1 | Teh andi HSV 7 er pemerikeaan 186.000 [12 | VDRE Semikuantitatit per pemeriksaan 60.500 13 | © Realtf Protein/ORP per pemeriksaan 30.000 14 [gh and HSV 2 per pemerikeaan 175.000 15 | Widal/ Weil Felix er pemeiksaan 35.000 16 | eb4 er pemeriksaan 300,000 17 | TeM anti HSV 2 - per pemeriksaan 210.000 | 18 | CMV IgG Avidity per pemeriksaan 225.000 19" | Tah Campak per pemeriksaan 300.000 20 | FIs per pemeriksaan 165.000 21 | IgM Rubella Elisa per pemerikeaan 250.000 a | Fre per pemeriksaan 185.000 23 | IgM Toxoplasma per pemerikeaan 165.000 24 | HA/HI Pes: per pemerikeaan 35.000 25 | Panel TORCH per pemeriisaan 1.450.000 26 | HbAic per pemeriksaan | 186.000 27] Rheamateid Factor/RF— a Sar pea 1 30.000 28 | HBsAg per pemerikeaan | 750002. TARIF PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI 286) BT Pe peaetionan 170.000 30") Tg An CN pa Femtioaan, 195.000 ars pe pestis 120.000 32 | iG an SVT pe pemetioaan 186.000 35 | Test Keharallan pe pene 7.005 34 | Ani HBs per pemeriksaan 110.000 35 | WG an SV = patos 175.000 36 | Toxoplasma Ig G avidity g "per pemeriksaan 255.000 37] Aa HBS ther =a 174.000 38 1g@ ant rabata a 195,500 39 | TPHA “| per pemerikesan “44.500 No Uraian Jenis Pelayanan Tarif 1) | Pemeriksan Biakan dan Tdentikast (Oj 750.000 Sterilitass) 2 | Pemeriksaan Biakan dan Mentifizast 75.000 (Angka E.Coli 3° | Pemeriksaan Biakan dan Identifilcasi per Contoh Uji 75.000 (Clostridium sp) 4 | Pemeriksaan Biakan dan Mentifiast per Contoh Uji 198.000 (ldentifikasi Mikroorganisme dengan Vitek 1 Species) 5 | Pemeriksaan Biakan Dan Identifikasi ( per Contoh Uji 75.000 Leptospira sp ) © | Pemeriksaan Biakan Dan Identifikasi ( er Contoh Uji 75.000 Salmonella sp ) Pemeriksaan Biakan Dan Identifikasi ( "per Contoh Uji 75.000 Vibrio cholera) 8 | Pemeriksaan Biakan Dan Identifikasi ( per Contoh Uji 139.000 Angka jamur } 9 | Pemeriksaan Biakan Dan Identifikasi ( per Contoh Uji 75.000 Corynebacterium sp ) 10 | Pemeriksaan Biakan Dan Identifikasi ( ‘per Contoh Uji 75.000 Klebsiella sp ) 11 | Pemeriksaan Biakan Dan identifies! ( per Contoh Uji 48.000 Listeria sp } 12 | Pemeriksaan Biakan Dan Identiikast ( Sel per Contoh Uji 139,000 ragi/ Yeast )=31= 19 | Pemeriksaan Biakan Dan Identiiikasi | pet Contoh Uj 73.000 | Vibrio NAG ) 14 | Pemeriksaan Biakan Dan Wentificast{ per Contoh Ut 75.000 ‘Angka kuman ) 15 | Pemeriksaan Biakan Dan ldentifikasi{ per Contoh Ut 39,000 Enterobacter sp ) 16 | Pemeriksean Biakan Dan ldentificas ( per Contoh Uji 140.500 Koefisien phenol ) 17 | Pomeriksaan Biakan Dan ential ( ‘por Contoh Ut 0.000 MPN Coliform AM / AB / AKR } 18 | Pemeriksaan Biakan Dan Wdentiikasl( per Contoh Ui 79,000 Serratia sp 19 | Pemeriksaan Biakan Dan Wdentificasl( per Contoh Ut 75.000 Vibrio parahemolyticus } 20 | Pemeriksaan Biakan Dan ldentifixast ( er Conioh Ul 75.000 ‘Angka Listeria) 21 | Pemoriksaan Biakan Dan Identificasi( per Contoh Uji 39,000 | Enterobactericeae ) 22 | Pemorikeaan Biakan Dan Tdentfikast( per Contoh Ut 200.000 Kultur aerob ) 23 | Pemeriksaan Biakan Dan Identilikad | per Contoh Oil 62.500 MPN Coliform AS / AL.) 24 | Pemeriksaan Biakan Dan ldentifikasl ( per Contoh Uf 75.000 Shigella sp) 25 | Pemerikeaan Biakan Dan Wentiikas’ ( per Contoh Oil 75.000 Angka Staphylococcus aureus ) 26 | Pemeriksaan Biakan Dan Identiikast( per Contoh Ui 75.000 Pseudomonas Aeruginosa ) 27 | Pemerikeaan Biakan Dan Identifies’ ( per Contoh Uji 75.000 Logionelia spp ) 28 | Pemeriksaan Biakan Dan Identiikast( per Contob Ui 75.000 Heteropatic Plate Count ) 29 | Pemeriksaan Biakan Dan Tendifikasi( per Contoh Ui 75.000 Enterococcus ) 30” | Pemerikeaan Bialan Dan Identifies’ ( per Contoh Uff 75.000 Kultur anaerob | ST | Pemoriksaan Biaken Dan Wentifikasl ( pet Contoh Uji 0.000 MPN Colitinja AM / AB / AKR) 32 | Pemeriksaan Biakan Dan [denttikasi | per Contoh Ut 75.000 Staphylococcus sp )-32- gonothoeae} 33 | Pemerikisaan Milroskopis per Contoh Ut 11.000 (Corynebacterium diptheriac) 34 | Pemeriksaan Biakan Dan Identifizasi ( per Contoh Ul 75.000 Angka/ total coliform } ‘35 | Pemeriksaan Biakan Dan Tdentiflasi ( per Contoh Uji 49.000 Bscheciria coli) 36 | Pemerikeaan Biakan Dan ldentifikasi ( per Conioh Uji 200.000 Kultur Baktesi) 37 | Pemeriksaan Biakan Dan Identifikasi( per Contoh Uji 62.500 MPN Colitinja AS / AL) 38 | Pemeriksaan Biakan Dan Identifikasi( per Contoh Uji 75.000 Stomatococcus sp ) “39 | Pengambilan Sampel Feses (Screening per Contoh Uji 2.500 40 | Pemeriksaan Mikroskopis ( Feces lengkap) per Contoh Uji 20.500 41 | Pemeriksaan Biakan Dan Identifies! ( per Contoh Uff 37.500 APM Coliform | 42 | Pemeriksaan Biakan Dan Identifikasi ( per Contoh Uji 75.000 Escherichia coli patogen ) 43 | Pemeriksaan Biakan Dan Mentifikasi ( per Contoh Uf 210.000 Kultur Sensitivitas Test: Darah ) 44 | Pemeriksaan Biakan Dan Klentifikasi ( er Contoh Uji 75.000 Neisseria gonorhoeae } 45 | Pemeriksaan Biakan Dan Identifikasi ( per Contoh Uji 75.000 Streptococcus sp } 46 | Pemeriksaan Mikroskopis ( per Contoh Uji 15.000 Mycobacterium tuberculosis) 47 | Pemeriksaan Biakan Dan Identifies ( per Contoh Uji 120.000 Mycobacterium tuberculosis/the-La) 48 | Pemeriksaan Biakan Dan Identifikast ( per Contoh Uji 272.000 Mycobacterium tuberculosis /tbe -MGIT ) 49 | Pemeriksaan Biakan Dan Ientifikasi ( per Contoh Uji 37.500 APM E. Coli) 50 | Pemeriksaan Biakan Dan Identifixasi ( per Contoh Uf 49.000 Eschericia coli non patogen } 51) Pemeriksaan Biakan Dan Identifies! ( er Contoh Uf 210.000 Kultur Sensitivitas Test: Faeces ) 52 per Contoh Uji 75.000 53. | Pemeriksaan Biskan Dan Identifikesi ( per Contoh Uf 36.500 Telor cacing dalam air ) 34 | Pemerikeaan Mikroskopis ( Neisseria per Contoh Uji 71.000=33- [SS | Pemeriksaan Biakan Dan Wdentiikast ( per Conioh Uji 75.000 Bacillus Antraxis ) 56 | Pemeriksaan Biakan Dan Identificaal | per Contoh Uji 75.000 Flavobacterium sp ) | 57) Pemeriksaan Biakan Dan endifikasi | per Contoh Uff 210.000 Kultur Sensitivitas Test: LCS ) | 58 | Pemeriksaan Biakan Dan Identifast( per Contoh Ut 75.000 Neisseria sp ) 59 | Pemeriksaan Biakan Dan Identifikasi ( per Contoh Uji 36.500 Telor cacing dalam sayur } 60 | Pemeriksaan Mikroskopis { Pemeriksaan per Conioh Uji ~~ 9.500 telor cacing / Amoeba) 61_| Pemeriksaan Biakan Dan Identificasi ( per Contoh Uji 70.000 Bacillus sp ) 62. | Pemoriksaan Biakan Dan Identlikasl( per Contoh Uff 75.000 Fransiella novicada ) 63 | Pemeriksaan Biakan Dan Identifikasi ( ‘per Contoh Uji 210.000 Kultur Sensitivitas Test: Pus ) 64 | Pemeriksaan Biakan Dan Ientifikasi ( per Contoh Uji | 75.000 Nocardia sp ) 65 | Pemeriksaan Biakan Dan Identifkast( per Contob Uf 36.500} Telor cacing dalam tanah ) 66 | Pemeriksaan Biakan Dan Idendfikast( per Contoh Ut 140.500 Tes potensi } 67 | Pemeriksaan Mikroskopis ( Pengecatan per Contoh Uff 11.000 Gram ) | a cae | 3. TARIF PEMERIKSAAN FISIKA AIR (AIR MINUM / AIR HIGIENE si SANITASI / SOLUS PERQUA / KOLAM AIR SUNGAI / AIR DANAU / AIR LAUT ) RENANG / PEMADIAN UMUM / No| —_Uraian Jenis Pelayanan ‘Satuan Tarif i 1 | Kekeruhan ‘per Contoh Uji 15.000 2 | Bau Bee per Contoh Uji 10.000 3 | Rasa per Contoh Uji 10.000 4 | Kecerahan per Contoh Ui 70.000 3) Conductivity Meter | per Conia Oe 35.000 i © | Warna/Colorimeter per Contoh Uji 15.000 7 | @at Padat Terlarat ? ‘per Contoh Uji 35.0004. -34- 3 | Zat tersuspenst per Contoh Uff 50.000 9 | Suhe per Contoh Uji 15.000 10 | Oxidation Reduction Potensia (ORP) per Contoh Uji 19.000 TT | Alkalinitas er Contoh Uji 39.000 12 | Sedimen per Contoh Uji 30.000 ‘TARIF PEMERIKSAAN KIMIA AIR (AIR MINUM / AIR HIGIENE SANITASI / SOLUS PERQUA / KOLAM RENANG / PEMADIAN UMUM / AIR SUNGAI / AIR DANAU / AIR LAUT ) [No Uraian Jenis Pelayanan Satuan Tarif 1 | Pemeriksaan Kuantitatif Arsen per Contoh Ui 410.000 Spektrofotmetri Rapid Method 2 | Pemeriksaan Kuantitatif Arsen per Contah Ut 90.000 Spektrofotmetri Method ‘3 | Pemeriksaan Kuantitatif Fluorida per Contoh Uj 71.000 Spektrofotmetri Rapid Method 4 | Pemeriksaan Kuantitatif Fluorida per Contoh Uji 30.000 Spektrofotmetsi Method 3 | Pemeriksaan Kuantitatif Total Kromium er Contoh Uji 43.000 Spektrofotmetri Rapid Metho © | Pemeriksaan Kuaniitalif Total Kromium er Contoh Uji) 78,000 Spektrofotmetri Method 7 | Pemeriksaan Kuantitalif kedmiam per Contoh Uji 110.000 |_| Spektrofotmetri Rapid Method @ | Pemeriksaan Kaantieatif Kadmium pe Contoh Ui 90.000 Spektrofotmetri Method 9” | Pemeriksaan Kuantitatif Nitit per Contoh Uji 25.000 Spektrofotmetri Rapid Method 10 | Pemeriksaan Kuantitatif Nitit per Contoh Uji 25.000 Spektrofotmetri Method Ti) Pemeriksaan Kuantiiadi Nerat per Contoh Uji 80.000 Spektrofotmetri Rapid Method 12 | Pemeriksaan Kuantitatil Nitrat per Contoh Ui 25.000 ‘Spektrofotmetri Method [13 | Pemeriksaan Kuantitatif Sianida ‘per Contoh Uji 72.000 Spektrofotmetri Rapid Method 14 | Pemeriksaan Kuantitalif Sianida er Contoh Uji 90.000 Spektrofotmetri Method 1S | Pemeriksaan Kuantitatl pit per Contoh Uji 70.000 16 | Pemeriksaan Kuantitatif Best =F per Contoh Uji 25.000=35- Spektrofotmetri Rapid Method Method) 17 Pemeriksaan Kuantitatit Beat per Contoh Uf 78.000 Spelcrofotmetri Method 18 | Pemerikeaan Kuantitatif Kesadahan er Contoh Uji 36.000 Spektrofotmetri Rapid Method 19. | Pemerikeaan Kuantitatif Kesadahan er Contoh Uf 18.000 Spelctroformetri Method 30) Pemerileaan Kuantiai Mangan er Contoh Uj 35.000 Spektrofotmetsi Rapid Method 2 | Pemerikeaan Kuantitaul Mangan per Contoh Uji 78.000 Speletrofotmetri Method 2 | Pemeriksaan Kuantitai Kromium per Contoh ji 5.000 Spektrofotmetri Rapid Method 23 | Pemeriksaan Kuantitatif Kromium per Contoh Uji 78.000 Spelctrofotmetri Method 24 | Pemeriksaan Kuantitatif Sulfat per Contoh Ui 35.000 Spektrofotmetsi Rapid Method 25 | Pemeriksaan Kaantitaaf Sullat per Contoh Uji 30.000 Spektrofotmetri Method 36 | Pemeriksaan Kuanttait Zink per Contoh Of 195.000 Spektrofotmetsi Rapid Method 27 | Pemeriksaan Ruantitalif Zink per Contoh Ui 78.000 Speletrofotmetsi Method 28 | Pemerikesaan Kuanttai Alkalinitas per Contoh Uf 36.000 Titrimetri Methode 29 | Pemeriksaasn Kuantitaiif Amonia per Contoh Ui 50.000 (Spektrofotomets 30" | Pemeriksaasn Kuantitatif Mercait (AAS per Conteh Uj 250.000 ‘Methode) 31 | Pemeriksnasn Kuantitati Tembaga (AAS per Contoh Uj 350.000 Methode) 32 | Pemeriksaasn Kuantitatif Nikel (AAS. per Contoh Uji 250.000 Methode) 35 | Pemeriksaasn Kuantitatif Mangan (AAS per Contoh Uji 250,000 Methode) 34 | Pemeriksaasn Kuantitatif kobalt (AAS pet Contoh Ui 250.000 Methode) 35 | Pemerikeaaan Ruanttaif Seleniam (AAS er Contoh Uj 780,000 Method) 36 | Pemeriksaasn Kuanttail Areonik (AAS Per Contoh Uf 780,000-36- 37 | Pemeriksaasn Kuantitatif Kadmium (AAS per Contoh Uji 180.000 Method) 36 | Pemeriksaasn Kuantiaif Bea @AS per Conta Oi 30,000 Method) 38" | Pemeriksaaan Ruantitatl Tembaga (AS Per Conta 30.000 Method) 40 | Pemeriksaasn Kuantitatif Nikel (AAS per Contoh Uji 50.000 Method) "| Pemeriksaasn Kaandtaif Smg/Zink AS per Contah Ti 75.000 Method) 42 | Pemeriksaasn Kuantitatif Timbal (AAS ‘per Contoh Uji 50.000 Method) 33] Pemeriksaasn Kuan dail Perak (AAS per Contoh Uf 30.000 Method) “| Pemeriksaasn Kuanttaul Boron (HAS per Contoh Uff 30.000 Method) 45 | Femeriksaasn Kuentiaif Almunia per Contah Ui 720.000 (AAS Method) 46 | Pomeriksaasn Raanttatif Antimoni (MAS | per Contoh Ui 120.000 Method) | 47 | Pemeriksaasn Kuantitatif Barium (AAS per Contoh Uji 120.000 Method) 78 | Pemeriksaasn Kuantiai Wagneium per Contah Uf 120.000 (AAS Method) 49 | Pemeriksaasn Kuantitatif Kalium (AAS ‘per Contoh Uji 120.000 Method) 30 Pemeriksnasn Kuantitaif Kalan (AAS Pe Contah Oi 120.000 Method) BI | Pemerikseasn Kuanttaal Natrium (AAS ‘per Contah Uf 120.000 Method) | 52 | Pemeriksaasn Kuantitatif Alamunium: ‘per Contoh Uji 30.000 (Spektrofotometsi Rapid Methed 5 | Pemeriksaasn Kuandtaa Timbal per Contah Ui 125.000 ‘54 | Pemeriksaasn Air Rakea (Hg) per Contoh Uji 90.000 35 | Pemeriksaan Zat Organi NBO per Contah O 19.000 36] Pemerikeaan Benzene per Conta Ti 275.000 37 | Sisa Khor Bebas per Conta Gi 19,000 3 | isa Kilov Terkat per Conta OF 153000 ‘Bromine dan Sisa Bromine per Contoh Uji 25.000=87= 60 | Sisa Chior per Contoh Ur 19.000 61 | Pemeriksaan amoniak Total er Contoh Uji 110.000 62 | Oksigen Terlarat (DO) ~ per Contoh Uji 26.000 5. TARIF PEMERIKSAAN KIMIA PANGAN Wo Uraian Jenis Pelayanan Satuan Tarif 1 | Pemeriksaan Kualitatif Methanyi Yellow er Conioh Uji 38.000 2 | Pemeriksaan Kualitaif Rhodamin B per Contoh Uji 38.000 3 | Pemeriksaan Ketengikan per Contoh Uji 14.000 4 | Pemerikeaan Kualitaif Asam Boraks er Contoh Uji 38.000 3 | Pemeriksaan Kualitatf Formain per Contoh Uji 35.000 6 | Pemeriksaan Kualitatif Morin per Contoh Uji 38.000, 7 | Pemeriksaan Kualitalif Zat Pengawet er Contoh Uji 720.000 (aNo2) @ | Pemeriksaan Kualitatif Zat Pengawet er Contoh Uji 20.000 | | @anio3) 9” | Pomeriksaan Kualitatif Silamat per Contoh Uji 0.000 10 | Pemeriksaan Kualitatif Saccarin per Contoh Uji 40.000 11 | Pemeriksaan Kualitatif Pestisida per per Contoh Uji 93.000 golongan /jenis 12 | Pemerikesaan Pork/deteksi Lemak Babi per Conioh Ut ‘93.000 13 | Pemeriksaan Kuantitatif Methanyl Yellow per Contoh Uf 93.000 14 | Pemeriksean Kuantitatif Sakcarin per Contoh Uji "260.000 15 | Pemeriksaan Kuantitatif Aspartam per Contoh Uji 785.000 16 | Pemeriksaan Kuantitatif Acesulfam-K per Contoh Ut 285.000 17 | Pemeriksaan Kuantitatif Siklamat 285.000 18 | Pemeriksaan Kuantitatif Benzoat 260.000 19 | Pemeriksaan Kuantitaif Sorbat per Contoh Uji "260.000 20 | Pemeriksaan Sulit dalam Makanan dan per Contoh Uji 150.000 Gula 21 | Pemeriksaan Kuantitatif Asam Folat ‘per Contoh Uji 325.000 22 | Pemeriksaan Kuantitant Alfatoksin (B1, per Contoh Uji 680,000 B2, G1, G2) 25 | Pemeriksaan Kuantivaif Vitamin A er Contoh Uf 450.000,-38- 2A | Pemerikenais Kuantitaa Vitamin BY + Conteh Uji 750.000 25 | Pemeriksaan Kuantitatil Vitamin BD per Contoh Uf 360.000 7% er Contoh Ui 305.000 27 | Pemeriksnan Reantitat Vitamin © per Contoh Uji 365.000 28 | Pemerilesaan Kuantiaal Vitamin D per Contoh Uji 00.000 29 | Pemeriksaan Kuantitatif Vitamin E per Contoh Uji 350.000 30_| Pemeriksaan Ruantitatf Beta Karoten per Contoh Uji 375.000 31 | Pemerikesaan Kuanttatif DON per Contoh Ui 1.000.000 32 | Pemeriksan Ruantitaif Okratakin per Contoh Ui 3800000 33_| Pemerikeaan Kaantitai BHA ‘per Contoh Uji 335.000 34 | Pemeriksaan Kuantitatif TBHQ er Contoh Ui 335.000 35 | Pemeriksaan Ruanttail BAT ‘per Contoh Uj 335000 36" | Pemerisaan Gala Secara HPUC per Contoh Ui 150,000 (Pengujian Dua Jenis/Lebih Paramter ula) 37 | Pemeriksaan Gula Socara HPLC per Contoh Uf 335.000 (Pengujian Satu Parameter 3B] Pemeriksaan Kaantitait Kafein per Conon Uf 325.000 39 | Pemeriksaan Pewarna Sintetis HPLC per Contoh Uji (engufian Satu denis Parameter Peerarna } 40 | Pemeriksaan Pewarna Sintetis HPLC per Contoh Uji 175.000 (Penguiian dua Jenis atau lebih Parameter Pevrarna } 1 | Pemerikeaan Pewara Sintsts per Contoh Uji 130.000 Kromatograli Kertas TARIF PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI PANGAN No Uraian Jenis Pelayanan Satuan Tarif 1) Ange Kaman per Contoh Uf 74000 2 Etat per Contah Uf 7000 3 | Salmonella sp. a per Contoh Uji 74,000 +) Shigelia op. per Contoh Ui 7a000 3 [Vibrio Cholera sp. per Contoh Uf 75000 © | Kapang ‘per Contoh Uji Fao 7 Baciins ‘per Contoh Ui 74000-39- 3 | Staphylococas Aureus per Contoh Ui 75.000 9 Rhamir per Contoh Uf 7000 10 | APM Coliform per Contoh Uji 58.000 TY APME Col per Contoh Ui 35.000 PEMERIKSAAN KUALITAS UDARA DAN PANGAN, No Uraian Jenis Pelayanan Satuan ‘Tarif A | Kimia Udare fe ae 1) Salta Orsida per Contoh Uf 30.000 2 | Karbon Monoksida per Contoh Uji 33.000 3 | Karbon Dioksida er Contoh Wi 100,000 | Nitrogen Orcsida Per Contoh Ui 33.000 5 | Ozon ~ per Contoh Uji 32.000 | Timah Hite per Contoh Ui 30,000 7] TSP/Deba er Contoh Uf 30.000 | Fisika Uaara 1 | Saha per Contoh Uj 12.000 2 | Arah dan Kecepatan Angin bi per Contoh Uji “15.000 3 | Kelembaban per Contoh Uj 75.000 4) Retieingan per Contoh Gi 0.000 3 | Baa Amonia Bebas per Contoh i 30.000 @ | Baw Hidrogen Suliida per Contoh Ui 0.000 7 | Cetaran per Conta Ui 770.000 3 | Pencahayaan per Contoh Ui 30.000 © | Mikrobiciog! 1 | Angles Kaman (asap alat, usap dinding per Contoh Ui 7000 sap lantai, usp linen, dare) [Call fasep ala per Contoh Ui 49.000 3) E.Coli (Rectal Swab, muntahan) per Contoh Ui 7000 4 | Angka Kuman (Microbiological Air a 74.000 Samples) 3 per Contoh Uji 7000 [ Salmonella spp (rectal Swab, Muntahan)-40- © | Shigella spp fectal Swab, Muntahan) per Contoh Uji 74000 7) MPN Calform per Contoh Uf 170.000 8 | MPN coliform + Pengenceran ¥ per Contoh Uji 150.000 ‘9 | MPN Fecal Coliform per Contoh Uf 720.000 TO | MPN Fecal Coliform + Pengenceran per Contoh Ut 150.000 Ti | MPN Escherica colt per Contoh Uji 130,000 12 | MPN Escherica coli > Pengenceran per Contoh Ui 175.000 13 | Angin Kuman Eachericia col per Contoh Uji 745.000 14 | Angka Kuma Per Spesies ‘per Contoh Uji 145,000 1S | Angka Raman Jamar per Contoh Uf 750.000 16 | Angka Ruman Total (PO) “per Contoh Uj 8. TARIF PEMERIKSAAN NAPZA DAN FORENSIK Wo Uraian Jenis Pelayanan Satuan Tarif T | Pemerikeaan Toksikologi Kualitatif( per pemerikeaan 148.500 Amfetamin (Forensik) 2 | Pemerikeaan Toksikologi Kualtati( per pemeriksaan 748.500 Cocain (Forensily S| Pemeriksaan Toksikotogi Kualitati( per pemerikeaan 148.500 Ekstasi (forensik) 4 | Pemeriksaan Toksikologi Kualitatil ( per pemeriksaan 148.500 Ganja (THC) (Forensile ‘5 | Pemeriksaan Toksikologi Kualitatif (_ per pemeriksaan 148,500 Ganja (THC) (Forensik) [677 Pemerikeaan Toksikoiog! Rualitatf (Gol. per pemeriksaan 148,500 | Benzodiazepine (Forensik) 17 | Pemeriksaan Toksikoiog! Kualitaif( per pemerilaan 748.500 Meramfetamin (Forensik) 8 | Pemeriksaan Toksikologi Kualitatif ( ‘per pemeriksaan 148.500 Morfin (Forensik) 9” | Pemerikcsaan Toksikologi Kualitati( per pemeriksaan 148.500 Pestisida (Forensi) 10 | Paket Pemeriksaan Bebas Narkoba 3 per pemerikeaan 135,000 Parameter TT | Paket Pemerikeaan Bebas Narkoba 5 er pemerllsaan 150,000 Parameter 12 | Paleet Pemeriksaan Bebas Narkoba 6 per pemeriksaan 185,000 Parameter-41- TARIF PEMERIKSAAN PATOLOGI No Uraian Jenis Pelayanan Satuan Tarif | Kimia Kiinie T | Gala Darah Puasa Spectrofotmetery per pemeriksaan 35.000 2 | Gala Darah 2 jam PP Spectrofotometer) er pemeriksaan 35.000 3 | Gala Dara sewaku Spectrofotometes) per pemerikeaan 35.000 4 | Gila Darah Puasa (Strip) er pemeriksaan 20.000 3 | Gala Darah sewaiees (Strip) ‘per pemeriksaan 20.000 © | Rholesterot’ Spectrofotomte) ‘per pemeriksaan $5000 7 | Kholesterol (Strip) per pemeriksaan 15.000 @_| Asam Urat Gpectroforomtes) per pemeriicaan 35.000 | Ream Urat (Strip) per pemeriksaan 75.000 10 | Bilicubin Total er pemeriksaan 45.000 Ti) Bilinibin Direct er pemerikeaan 5.000 12 | Bilirubin indirect per pemeriksaan 35.000 3 | SGPT per pemeriksaan 35.000 ia |SeoT ‘er pemeriksaan 75.000 15 | Albumin per pemeriksaan 45.000 16 | Protein total, Albumin, Globulin per pemeriksaan 7.000 17 | Proiein Total per pemerikssan 35.000 18 | Akall pospatase ‘per pemerikeaan 45.000 19" | Ureum er pemerileaan 75000] 20 | Blood Ureum Nitrogen (BUN) ‘per pemeriksaan 45.000 1 21 | Creatinin’ per pemeriksaan 45,000 BY | HDL Kholesterat per pemeriksaan 50.000 | 23 | EDL Kholesterol Direct per pemeriksaan 55.000 | Triglserid ‘per pemeriksaan 35.000 25 _| Analisa Sperma per pemeriksaan 35.000 26 | Rasio Kolesterot Total/HIDL per pemeriksaan 45.000 2 | Gaama OF ‘per pemeriisaan 35.000 28 | Giobalin er pemerikeaan 235.000 2 | CeMB per pemeriesaan 325,000-42- 30 | Natrium (Elektrolit} ‘per pemeriksaan 105.000 31 | Kalium (Eiektrolit) per pemeriksaan 105.000 32 | Worida (Etckroliy ‘per pemeriksaan 105.000 B | Tmunoserologi 1 | Pemeriksaan DBD (RDT NS1) per pemeriksaan 205.000 2 | Pemerikeaan DBD (RDT Teles ‘per pemeriksaan 130,000 3 | Pemeriksaan Hepatitis (OT) er pemeriksaan 35.000 4 | Test Kehamilan per pemeriksaan 35.000, 3 | And Stertoivain 0 (ASTO) er pemerilsnan 35.000 © | And Steroiysin (ASTO) Ther ‘er pemeriksaan 730.000 7_| Rheamioid Factor er pemerikeaan 90,000 B__| Rhemaioid Factor Titer per pemeriksaan 150,000 3_| Rnd HAV (Andi Hepatit A Vinw per pemeriesaant 150.000 70 | And HAV lah er pemerikawan 750.000 TT | And HBC (Anii Hepatitis By er pemeriksaan 150.000 1D | Anil Hbe (Anti Hepatiti Be) per pemeriksaan 150.000 13 | Anti Hbs Mikro Elisa ‘per pemeriksaan 165.000 14 | Anti HCV (Anti Hepatitis C Virus) ‘per pemeriksaan 115,000 1S | And HOV Spot per pemerikaan 130,000 16 | And HIV Aghutinast per pemeriksaan 100.000 17 | Paket Ant HIV per pemeriksaan 290.000 18 | Aviditas Anu OHV per pemerikeean 798.000 18 | Aviditas Toco Ta@ per pemeriksaan 75.000 20 | Gyromegalioviras (CNN eG per pemerikeaan 748.000 2 | Gyromegaliovirus (CMV) TaN per pemeriksaan 198.000 2 | © Realif Protein (CRP) per pemeriksaan 30.000 | C Realait Protein (CRp) Titer ‘per pemeriksaan 155.000 (24 | Dengue Blot IgG ‘per pemeriksaan 145.000 25 | TeM toxoplasma per pemeriksaan 170.000 26 | Toxoplasma Ig © Avidity per pemeriksaan 265.000 27 | Tad Ani Rubella per pemerikeaan 205.000 28 | TPHA per pemerikeaan 30.000 28 | Anil HBS titer ‘per pemerikeaan 182.00083 30 | IgG Toxoplasma per pemeriksaan 172.000 31 | TSH ‘per pemeriksaan 125.000 32 | TSits a per pemerikesaan 195.000 33 | VDRL Kualitatir er pemeriksaian 52.000 34 | Andi HIV Skerining er pemeriksaan 90.000 35 | VDRL semiKualitait “per pemerikeaan 65.000 36 | TM and HSV 2 er pemeriksaan 180.000 37 | Widal Well felix er pemerikesaan 55.000 38 | Tubex Gypoid per pemeriksaan 180.000 38 | ee er pemeriksaan 305.000 40 | TgM Campak per pemeriksaan "305.000 1 | Tg Rubella Elisa ‘per pemeriksaan 255.000 42 | PTS per pemeriksaan 170.000 43 | Salmonella IgG/lgM per pemeriksaan 155.000 44 | HBskg ELISA Per pemeriksaan 145.000 45 | HIV ELISA ‘per pemeriksaan 155.000 46 | Malaria Ag (Rapid) per pemeriksaan 90.000 47 | Anti Malaria er pemeriksaan 205.000 48 | Test Antiboid Kuantitaif Covid-15 | per pemeriicsaan 300.000 © | Blologi Melekuler 1 | Infection Hypodermal and Haemooctic er pemeriksaan 200.000 Necrosis Virus (PCR) 2 | Taura Syndrome Virus (PCR) ‘per pemerikeaan 200.000, 3 | White Spot Syndrome Virus (PCR) per pemeriksaan 200.000 4 | Tafection Myonerosie Virus (PCR) ‘per pemeriksaan 250.000, 3 | Kol Herpes Virus PCR) ‘per pemerikeaan 200.000 © | Tridoviras (POR) per pemerikeaan 200.000 7 | Monodon Boculovirus (PCR) er pemerikksaan 250.000 & | Viral Nervous Necrosis (POR) ‘per pemerikeaan 250.000 9 | Vibrio parahaemolyticus (PCR) ‘per pemeriksaan 250.000 10 | Infection Hypodermal and Haemooetic er pemeriksaan 400.000 Necrosis Virus (RT-PCR) 11 | Taura Syndrome Virus (RT-PCR) er pemeriksaan 400.000 12 | White Spot Syndrome Virus (RT-PCR) er pemeriksaan 400.000,-44- 13 | infection Myoncrosis Virus (RT-PCR) ‘et pemeriksaan 00.000 19 | Kol Herpes Virus (RT-PCR) pe pasion 00.000 1S | Megaloyivias RT-PCR) er pemerikeaan 300.000 16] Vital Nervous Necrosis (RFPOR) er pemeriksaan 300.000 17 | TBC (PCR) ‘per pemeriksaan 550.000 18 | Salmonela TYPHI (PCR) ‘per pemeriksaan 700.000 19 | Dengue (PCR) per pemeriksaan 500.000, 20 | Malaria (PCR) per pemeriksaan 580.000 D | Hematologi 1 | Wematotogi Ruin pe penieianens 30.000 2 | Hematologi Rutin + LED (Lengkap) ‘per pemeriksaan ‘60.000, 3 | LED/BBS, Analjoer pet peeriionan 15.000 4 | Hitung Jumlah Limfosit Plasma Biru per pemerikeaan | 20.000 3] Hitang Junta Leukoat, Wikroskopis a &| Hing Samah Erithrost, Wikroskopis per pemerikeaan 20,000 7 | Hiang Jamia Trombosit, Mikroskopis pe pew 20.000 @| Hing Jamlah eosinal, Mikzoskopia per pemerikeaan 20.000 3-| Hikang Jamia Retkalost, Miskroskospis | per pemeriksaan 20.000 TO” | Hematokarit/Microkapiler pa pecans 30.000 11 | Hemoglobin eritrosit rata-rata/HER per pemeriksaan 20.000, Pethitungan 12 | Konsentrasi Hb Eritrosit rata-rata/KHER ‘per pemeriksaan 20.000 Perhitungen | 13 | Volume Eritrositrata-rta/VER, er pemerikeaan | 20.000 Perhitungen | 14 | Konsentrasi Hb Eritrosit per pemerikeaan | 20.000 15 | Masa Perdarahan ‘per pemeriksaan | 20.000 16 | Masa Pembekuan per pemeriksaan 20.000 17 | Gelongan Darah A, B, O dan Rhesus pe pomeinean 75.000 18 | Rhesus factor Po pomeioann 17.000 19 | Hemoglobin (Fotometer) per pemeriksaan 22.500 20 | Hemoglobin (Strip) ‘per pemeriksaan 16.000 Di Hitung Jamia Ertrosit einer 22.500 2 | Hitang Jumlah Lakoo® er pemeriisaaa 22.50010. ‘Li. -45- 23 | Masa pendaharaan (BT) per pemeriksaan_ 12.500 (24 | Masa Pembekuan (CT) ‘per pemeriksaan 17.500 25 | Analisa Sel Darah Tepi er pemeriksaan 60.000 26 | SI/TIBS er pemerikeaan 275.000 27_| Fibrinogen er pemerikeaan 175.000 28 | Hitung Jumlah Reticulosit 7 per pemeriksaan 22.500 29 | Hitung Jumlah Trombosit er pemerikeaan 22.500 30 | Hemoglobin eritrosit rata-rata/HER per pemeriksaan 25.000 31 | Lekosit Hitung Jenis (Diff Coung per pemerilcsaan 78000 32 | Morfologi Cell/Gambaran Darah Tepi Per pemeriksaan 75.000 33 | Hapusan per pemeriksaan | 0,000 L ‘TARIF PEMERIKSAAN URINALISIS No Uraian Jenis Pelayanan ‘Satuan Tarif 1 | Urine Legkap : Makroskopis, Sedimen, er pemeriksaan 55,000 Bilirubin, Protein, Redulsi, Urobitis, | darah, Keton. | 2 | Urin Rutin : Carik Celup per pemeriksaan 45,000 ‘TARIF PEMERIKSAAN JASA KALIBRASI No Uraian Jenis Pelayanan T ‘Satuan Tarif T | Centrifuge per Alat 252.000 2 | Tampu Operast per Alat 205.000 3” | Suction Pamp/ Alat Hisap Medik per Alar 166,000 3 | Delibritator er Alat 184.000 S| Medical Freezer 7 per Alat 154.000, © | Syiring pamp per Alar 274.000 7_| Dental unit per Alat 154.000 8 | Medical refrigerator ua per Alat 1 150.000 ‘9 | Termometer dan humidity Analog per Alat 605.000 10 | Dispenser er Alat 100.000 TT | Microscope per Alat 280.000 12 | Texmometer dan humidity DIGITAL per Alar 70.000-46 - 13 | Doppler per Alat 148.000 14 | Muli Chanel Milropipet er Alat 262.000 1S | Thermometer Ruangan per Alat 110.000 16 | Anak Timbangan Kelas F per Alat 5.000 7 ECG/EKG per Alat 184.000 18 | Nebulizer per Ant 225.000 19 | Thermometer tabuh er Alat 710.000 20_| Anak Timbangan Kelas M per Alat 45.000 2 | ENT er Aine 760.000 2 | Oven per Alat 25.000 ‘23 | Timbangan Bayi ‘per Alat 190.000 24 | Auto Gave per Alat 790.000 25 | Fix Micropipet per Alat 145.000 26 | Adj. Micropipet per Alat 145.000 27) Oxigen concentrator per Alat 175.000 28 | Timbangan Dewasa per Alat 175.000 29 | Baby incubator ai ‘per Alat 310.000 30 | Flow Meter per Aint 190.000 31 | Phototeraphy per Alat 195.000 32 | Timbangan Blekironike (Gram Balance) per Ala 50.000 33 | Bed Side Monitor] Pasien Monitor er Alar 350,000 34 | Famace per Alat 325.000 35 | Pipet Ulear per Alat 100.000 36 | Tridel per Alat 778.000 37 | Biood Bank er Alat 227.500 38] Head Lamp per Afat 140.000 35 | Pulse Oxymetri (SPO2 Monitor) per Alat 195.000 40 | USE per Alat 286.000 41 | Blood Pressure Monitor | Tensi digital er Alat 184.000 3 | Hemodialisa er Alat 1.586.000 45 | Regulator oxygen per Alat 783.000 9 | Variabel mikropipet per Alat 310.000 48) Blood Warmer er Alat 205.00012, 13, -47- 46 | Hot Piate er Ala 190.000 47 | Rotator per Alat 190.000 48 | ventilator per Alat 376.000 49 | BOD incubator per Alat 325.000 50 | incubator Laboratorium per Alat 188.000 31 | Sphygmomanometer] Tensimeter er Ala 106.000 32 | Water Bath per Alat 136.000 53 | Cardiotocograph (CTS) per Alar 200.000 ‘54 | Infant warmer a per Alat 244.000 55 | Stevilisator Basa) Kerng per Alat 130.000 36 | Centrifsge er Ala 253.000 57 | infus pump per Alat 274.000 38 | Stier per Alat 151.000 TARIF PEMERIKSAAN PARASITOLOGI No Uraian Jenis Pelayanan ‘Satuan T ‘Tarif 1”) Pemeriksaan Filaria (Giemsa) per pemeriiceaan 24.000 2) Pemeriksaan Flaria (RD) per pemeriksaan 24.000 3” | Pemorikeaan Malaria er pemerilzsaan 24,000 4 | Pemeriksaan Telur Gating/Amuba er pemeriksaan 24.000 (ierokopis) 5 | Trichomonas sp (Mikerokopis) ‘per pemeriksaan 24.000 6 | Larva Serangga (Mikcrokopis) ‘per pemeriksaan 24.000 7 | Sarcoptes scabei ( Mikroskopia) per pemeriksaan 24.000 8 | Scistosoma sp (Mikoskopis) er pemeriksaan 24.000 9 | Malaria Ruaifeais (AO) per pemeriksaan 32.000 10 | Malaria (ICT) ‘per pemeriksaan 145.000 L TARIF PEMERIKSAAN MIKOLOGI No Uraian Jenis Pelayanan Satuan Tarif 1 | Sel Ragi/Yeast (mikroskopis) ‘per pemeriksaan 18.000 2 | Jamur Subeutan (Mikroskopis) per pemerilesaan 78.000 3 | Jamur Superficial (Mikroskopis) per pemeriksaan 18.00014, 15. 48 - TARIF PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGI No Uraian Jenis Pelayanan ‘Satuan Tarif 1 | Balteri Gram (ikrosipis) per pemeriksaan 78.000 2 | BTA SPS (Mikroskopis) er pemeriksaan 54.000 | 3 | Granula (Mileroskopis) per pemerikesaan 18.000 4 | Negaiip (Mirikcoskopia) ‘per pemeriksaan 18.000 5 | Spora (Mikrosicpis) Z er pemerikaan 18.000 6 | Mikroskopis Sederhana 7 er pemeriksaan 18.000 7_| Mikroskopis NGO ‘per pemerikeaan 18.000 8 | Usap Vagina er pemerikesaan 72.000 9 | Usap Urethra er pemerikeaan 72.000 TARIF PEMERIKSAAN MIKROBA AIR No Uraian Jenis Pelayanan ‘Satuan Tarif &_ | Pengambilan Sampel Air ‘per parameter pemerikcsaan 15,000 Bersih/Minum/Air Limbah RS atau | Domestik/Air Laut/Air Kolam Air Badan Ait/ Air Sungai/Solus Per ‘A | Air Bersih/Higiene Sanitasi T | Pemeriksaan MPN Coliform per pemerilesaan 48,000 2% | Pemeriksaan MPN Collar Fecal/Fecal per pemerilesaan 78,000 [S| Pemeriksaan MPN Eschericia Col er pemerikesaan 99,000 4 | Pemeriksaan Eschericia Col per pemeriksaan [77,000] 3 | Air Minum T | Pemeriksaan MPN Coliform er pemerilesaan 8,000 [2 | Pemerisaan MPN Colform Fecal) Fecal er pemerikaaan 8,000 Coli 3 | Pemeriksaan MPN Bachericia Coli pemerilesaan 99,000 © | Air Bersih, Air Limbah RS/Domestik, a Air Laut/Air Sungai | i | Pemeriksaan MPN Coliform | per pemeriksaan 35500 —| 2 | Pemeriksaan MPN Colform Fecal/Fecal er pemeriksaan 48,000