KEMENTERIAN

PENDIDIKAN
MALAYSIA
UNIT PENGURUSAN PEMBANGUNAN KEMANUSIAAN
Pejabat Pendidikan Daerah Penampang UNIT KOKURIKULUM / SUKAN

LAMPIRAN 2

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

BORANG KEBENARAN PENGGUNAAN KENDERAAN SENDIRI OLEH GURU UNTUK

MEMBAWA NURID BAGI URUSAN RASMI
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

Nama Guru : Jawatan Guru :

*Pemandu : Utama / Tambahan ( * bulatkan yang berkenaan )

Nama Sekolah :

*Jenis Kenderaan : Kereta / Van / MPV / SUV / Lain-lain ( sila nyatakan : )

(*bulatkan yang berkenaan )

Model Kenderaan : No. Pendaftaran Kenderaan :

Tarikh Tamat Lesen Memandu : ( Hari / Bulan / Tahun )

Tarikh Tamat Cukai Jalan / Insuran Kenderaan : ( Hari / Bulan / Tahun )

Jarak Lokasi Urusan Rasmi : Kilometer

Kepada Guru Besar,

Sekolah Kebangsaan Kipovo
89507 Penampang Sabah.

Saya, dengan ini

memohon kebenaran menggunakan kenderaan sendiri untuk * menjalankan tugas rasmi dan membawa murid
( * Sila potong jika tidak berkenaan ) seperti butiran berikut :

TARIKH

TEMPAT

TUJUAN /
JENIS TUGAS

NO. RUJUKAN
SURAT

BIL NAMA KELAS BIL NAMA KELAS

1. 5.
NAMA
2. 6.
MURID
3. 7.
4. 8.
 1

Sebab-sebab kenderaan sendiri perlu digunakan :

Pengangkutan tidak disediakan oleh pihak penganjur dan penggunaan kenderaan sendiri adalah cara yang
yang terbaik untuk membawa pelajar atas kebenaran ibubapa atau penjaga pelajar yang berkenaan.

KONDISI KENDERAAN DAN PEMANDU

Sila tandakan ( √ ) pada petak berkenaan

Kenderaan dalam keadaan baik. YA TIDAK

Cukai jalan dan insuran kenderaan dalam tempoh sah laku YA TIDAK

Kesihatan pemandu dalam keadaan baik YA TIDAK

Tarikh : Tandatangan Guru :

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

KELULUSAN GURU BESAR

Saya memperakukan bahawa segala maklumat yang dikemukakan adalah benar. Dengan ini, saya memberi
kelulusan kepada guru berkenaan untuk menggunakan kenderaan sendiri bagi urusan rasmi KPM dan
layak menuntut elaun perjalanan kenderaan mengikut kadar yang diluluskan dalam pekeliling yang
berkaitan.

Tarikh : Tandatangan :

Nama :

Cop Rasmi :