PEMERINTAH PROVINS! KALIMANTAN TIMUR
DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
Jalan Kemakmuran No. 2 Telp. (0541) 743131, 767241, 767242 Fax. (0541) 735973
Website : www.disnakertrans-kaltim.go.id
SAMARINDA 75117
SURAT KETERANGAN
566/ (279 (PPK-K3-LIFT/DTKTMIU/2019
Berdasarkan Undang-undang No. 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja, Peraturan Menteri
Tenaga Kerja RI No. 06 tahun 2017 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja Elevator dan
Eskalator, maka sesuai hasil pemeriksaan / pengujian yang telah dilakukan oleh Perusahaan
Jasa Keselamatan dan Kesehatan Kerja (PJK3) PT. Perdau Karya Utama, pada tanggal 22 Juni
2019 terhadap Elevator Jenis Lift-Penumpang, diterangkan bahwa:
A. Data Umum Objek Pengujian
1. Jenis Objek K3 yang di uli LiftiElevator
2. Nama Perusahaan! Pemilik Bank Central Asia, Tbk
3. Penanggung Jawab/Jabatan : Titong Cie Ye / Kepala Operasi BCA Cab. Sma
4, Alamat Perusahaan Jl. Jenderal Sudieman No. 30 Samarinda
Kota Samarinda - Prov. Kalimantan Timur
5. Lokasi Objek Gedung Bank Central Asia - Samarinda
B. Teknis Objek Pengujian
1. Jenis Pesawat : LifvElevator
2. MerkiType : Mitsubishi Electric / PM 011MB
3. No. Serie / No. Unit + E-88-B0801-2-A/1807A1-221-0009
4. Pabrik Pembuat Mitsubishi Elevator Asia
5. Negara dan Tahun Pembuatan —: China/ 2018
6. Kapasitas/Kecepatan Angkut £13 Orang (900 Kg) / 60 m/min
7. No. Izin pemakaian 66/1 147/PPK-K3/DTKT/XI2018
MEMENUHI
PERSYARATAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya dan berlaku sepanjang objek pengujian tidak dilakukan perubahan dan / atau sampai
dilakukan pengujan selanjutnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Samarinda, —_Julii 2019
Dievaluasi kembali oleh, Diperiksa dan diuji oleh,
Pegawai Pengawas Ketenagakerjaan
Spesialis K3 — Listrik, Petir dan Lift
jan, ST
NIP. 19¥61213 200901 1 003,LAPORAN PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN
PERIODE UNI 2019 — MEI 2020
JENIS PEMERIKSAAN : BERKALA
JENIS PESAWAT ELEVATOR PENUMPANG
MERK/TYPE/MODEL : MITSUBISHI ELECTRIC / PMF 011MB.
J PABRIK PEMBUAT MITSUBISHI ELEVATOR ASIA
J NO. SERIE/UNIT E-8B-B0801-2-A/1807A1-221-0009/-
KECIKAP. ANGKUT 60 MIMIN / 13 ORANG (800 KG)
LOKASI PEMAKAIAN PT. BANK CENTRAL ASIA - SMD
BANK CENTRAL ASIA, Tbk
JL. JENDERAL SUDIRMAN NO. 30 SAMARINDA
KOTA SAMARINDA - PROV. KALIMANTAN TIMUR
PT. PERDAU KARYA UTAMA
JASA.K.3 (INSPECTION, TESTING, NON DESTRUCTIVE, TECHNICAL AND GENERAL SUPPLIER)
Head Office: JI. Hidayatullah Gang Puring RT. 03 Kec. Sangatta Utara Kab. Kutai Timur Prov. Kalimantan Timur
HP : 081350005636, 085250894427, E-mail:PT. PERDAU KARYA UTAMA
dasa K3 (Inspection, Testing, Non Destructive, Technical and General Supplier)
Head Office : JL Hidayatullah Gg Puring RT. 03 Kec. Sangatta Utara Kab. Kutim - Prov. Kaltim
HP : 081350005636, 085250894427, E-mail : perdau.karyautama@amail.com
DAFTAR ISI
LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN
PAA JENIS ELEVATOR PENUMPANG (LIFT)
I. DATA UMUM.
Il, PEMERIKSAAN DOKUMEN TEHNIS...
PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN.
IV. _KESIMPULAN...
V. _PERSYARATAN YANG HARUS DIPENU
vi. LAMPIRAN-LAMPIRAN.PT. PERDAU KARYA UTAMA
4Jasa K3 (Inspection, Testing, Non Destructive, Technical and General Supplier)
‘Sangatta Utara Kab. Kutim - Prov. Kaltim
perdau.karyautama@qmail,com
DASAR HUKUM
Undang-Undang No. 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja.
Peraturan Menteri Tenaga Kerja RI No. Per. 03/Men/1999 tentang Syarat-syarat K3
Lift untuk pengangkutan Orang dan Barang.
Peraturan Menteri Ketenagakerjaan Nomor. 12 tahun 2015 tentang Keselamatan
dan Kesehatan Kerja Listrik di Tempat Kerja.
Peraturan: Menteri Tenaga Kerja Ril. No, Per.32/Men/2015 tentang Perubahan atas
Peraturan Menteri Tenaga Kerja Nomor Per.03/Men/1999 tentang Syarat-syarat
Keselamatan dan Kesehatan Kerja Lift untuk pengangkutan orang dan barang,
Peraturan Menteri Ketenagakerjaan RI No. 6 tahun 2017 tentang Keselamatan dan
Kesehatan Kerja Elevator dan Eskalator.
Peraturan Menteri Tenaga Kerja RI No. Per-02/Men/1992 tentang Tata cara
penunjukkan, kewajiban dan wewenang ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja.
Peraturan Menteri Tenaga Kerja RI No. Per-04/Men/1995 tentang PJK3.SERTIFIKAT
PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN
PAA JENIS ELEVATOR PENUMPANG (LIFT)
No. Sertifikat : 414/ELEVATOR/S-PKU/V1/2019
Pemilik : BANK CENTRAL ASIA, Tbk
Alamat : Jl.Jenderal Sudirman No. 30 Samarinda
Kota Samarinda - Prov. Kalimantan Timur
Jenis Alat/Type : Elevator Penumpang (Lift)
Merk/Type/Mode : Mitsubishi Electric / PMF 011MB
Pabrik Pembuat/Instalatir : Mitsubishi Elevator Asia
Lokasi Pemakaian : Gedung Bank Central Asia, Tbk - Samarinda
No. Serie/No. unit : E-8B-B0801-2-A/1807A1-221-0009
Tahun Pembuatan : 2018
Tahun digunakan/Sertifikasi : 2018 /2018
Kapasitas/Kecepatan Angkut : 13 Orang (900 Kg) - 60 m/min
Tanggal Pemeriksaan/Pengujian = 22 Juni 2019
Tanggal Pemeriksaan Selanjutnya _: Juni 2020
Referensi dan Pedoman Pemeriksaan
1. Undang-undang No. 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja.
2. Permenaker RI No. Per-03/Men/1999 tentang Syarat-syarat K3 Life untuk
pengangkutan orang dan barang.
3. Permenaker RI No. 6 tahun 2017 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Elevator dan Eskalator.
Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengujian yang telah kami lakukan dengan
pedoman pemeriksaan yang berlaku, menyimpulkan bahwa peralatan tersebut Laik
untuk dioperasikan, dan memperhatikan serta menindaklanjuti jika ada temuan-
temuan yang kami rekomendasikan di dalam buku laporan.
Sangatta, 30 Juni 2019
PT. Perdau Karya Utama
Direktur Utama
PT. PERDAU KARYA UTAMA
Inspection, Testing & Certification, Non Destructive, Heavy Lift Consulting and Technical Supplier
Head Office: sl: Hidayatullah Gang Puring RT. 03 Kec. Sangatta Utara Kab. Kutai Timur —Kaltim.PT. PERDAU KARYA UTAMA
_Jasa K3 (Inspection, Testing, Non Destructive, Technical and General Supplier)
Head fee: Hidayetlla Gp Puring RY 08 Kec, Sangata Vara Kab, Kuti = Prov, Kltin
HP : 081350005636, 085250894427, E-mail: perdau.karyautamag@gmail.com
Pemili
PT. BANK CENTRAL ASIA, Tbk
Alamat
‘Tn. Jenderal Sudiiman No. 30
Kota Samarinda ~ Prov. Kalimantan Timur
Pemakat
PT. Bank Central Asia, Tbk - Samarinda
Penanggung Jawab
Tiong Cie Ye
dabatan
Kopala Operasi BCA Cabang Samarinda
denis Pemeriksaan
Tanggal Pemeriksaan
Pemerksaan Berikutnya
Data Riwayet Pesawat
Gedung PT. Bank Centyral Asia, Tbk - Samarinda
No. Pengesahan Pemakaian
566/1147/PPK-KS/DTKTIXU2016
Instasi Penerbit
Disnakertrans Prov. Kalimantan Timur
Jens Pesawat
Elevator penumpang (Lift)
Merek /Tipe
Mitsubishi Electric / PMF O17MB
2
3
4
5
6
7
8
9
10 | Lokasi Pesawat
tt
12
13
4
5
16 | No Seri/ No Unit
Perusahaan Pemibuat /Pemaseng
Mitsubishi Elevator Asia Z
| E-€8-B080'-2-8/1807A1-221-0009(Motor Lif) /-
417 | Negara /Tahun Pembuatan | China/ 2018
18 | Kapasitas angkut | 13 Orang 900 Kg ce
19 | Kecepatan angkut
20 | No. SKP PJK3/ Bidang
| 60 mimin
21 | No. SKP /Bi
‘Dokuken Pemelinaraan
(O03GAK3-EE/UGIXI2017 PO
*) Memenuhi tidak memenuhi syarat
2_| Surat Keterangan k3
| Memenuhi /idak memenuhi syarat
3 | Hasil Penguiian sebelumnya
*) Memenuhi /idak memenuhi syarat (Dokumen tidak ada)
1._| Dudukan Mesin Kuat Kuat v |
2._| Rem Mekanik ‘Ada, berfungsi bak Baik v
3._| Rem Elect (Brake Switch) | Ada, brfungs! balk ‘Ada, berfunsi bak |
1, Konetruksi Kamar Mesin Babas Air, Kuat, than api Betis airtahan |
api
5. | Ruang Bebas KemarMesin | - Didepan alat pengendalt = 700
mm 800 mm
= Didepan tarang bergerak =| 500%600mm
500x600 mm 900mm
L Di atas mesin > 500mm =
6. | Penerangen KamarWesin | - Area kerja = 100 lux aa 7
- Diantara area koja > SOx __|
7._| VentilasiPendingin Ruangan | Ada, sesuai Spesifikasi ‘Ada(AC), sesua | ¥PT. PERDAU KARYA UTAMA
4Jasa K3 (Inspection, Testing, Non Destructive, Technical and General Supplier)
Head Office : JI. Hidayatullah Gg Puring RT. 03 Kec. Sangatta Utara Kab. Kutim - Prov. Kaltim
LHP : 081350006636, 086250894427, E-mail: perdav.karyautamagoamail.com
spesifikasi i
8. | Pinty Kamar Mesin ‘Membuka keluar,tahan api lebar= | Ada, sesuai
75.cm, tinggi 2 meter dengan ketentuan |
| (2X0,75m) iH
9, | Poski Panel Hubung Bagi | Dikamarmesin ‘Ada, Sesuai Y
Listik oe spesifices a
70. | AlatPelindung Benda Berputar_| Ada ‘Ada v |
1, | Pelindung Lubang Tal | Tinggi = 50 mm ea
Bajalsabuk Penggantung
72. | Tangga menuju kamar mesin Eermanen ar peTGaMAR.ERAT | sesualspek | V
13. Terdapat Perbedaan Tersedia tanga & pager
ketinggian lantai dikamer | pengeman ‘Ada, sesuai spek |
mesin > 500mm
14 Tersedia Alat Pemadam Api | isiz 5kg Tid oe v
| Ringan
18, | Elevator yang tidak memiki : a
Kamar mesin (roomiess)
| |= Penempatan panel kontrol | Berada di lantai yang sama dan Ez z NA
|__| dan PHB tistik berjarak tidak lebih dari 5000 mm _| | ie
| = Intenstas cahaya area kerja | 2100 lux : = im
| dikamar mesin
| = fiers echeye do = 50iux - - |
3 kerja di kamar me |
Terdanat al penbuka er ~| Aad pasar dgan Ea |
mesin secara elektrik - | NA |
ataupun mekanis (manual) |
= Penempatan APAR Dekat pintu elevator paling atas : - NA
= Terdapat Emergency stop | Terpasang di dekat panel kontrol : 7 fn
switch
Tali/ sabuk penggantung Tidak memiliki sambungan, Kuet, | Tidak memiiki
luwes dan memilki sesifkasi | sambungan,kuat, |
bahan yang seragam luwes dan z
memiki |
spesifkasi bahan
i yang seragam
2._| Talsabuk penggantung Tidak menggunakan rantai ~“Memakai TAB vf
3. Nik faktor keamenen tai - Kec. 20-59 m/menit= 8 kal
‘sabuk penggantung kepasites angkut yang ditentuken
) | = Koc. §9~104 mimenit=9,5kali_ | 60mimenitniai
~ Kec.105 - 209 m/menit > 10,5 kal | keamanen tal
~ Kec.210 - 299 mimenit > 11,5 kal
| - Kee. = 300 m/menit= 12 kal eH
: taco ct wa = 12mm,> 3jatur, 425 mm,Sjaur |v
'5. | Tali penggantung Kereta tanpa | > 6mm, = 2jalur d 7
Bobot imbang | - _
6._| Sabuk 23x30 mm, > 2jalur : :
7. | Alat Pengamian pada elevator | Switch otomatisbertungsi dan
tanpa bobot imbang apabila | motor penggerak berhenti ' 7 ai
alat pengantung kereta panari«
‘menjadi kendur cePT. PERDAU KARYA UTAMA
Jasa K3 (Inspection, Testing, Non Destructive, Techni
and General Supplier)
lead Office : JI. Hidayatullah Gg Puring RT. 03 Kec. Sangatta Utara Kab. Kutim - Prov. Kaltim
HP : 081350005636, 085250894427, E-mail : perdau,karyautama@amail.com
1._|Alurteromol ‘Ada ‘Ada, kuat v
2. | Diameter tromol 40:1 da TKS :
Penumpang/barang Oma EES!
3._| Diameter tromol Governor [26:7 dail KB aim v |
1. | Konsusi ruang luncur,ruang Kuat, koKoh,
FEE. Ka oa, en en toe | aap can |v
| tertutp repat |
7. | Dinding wang leur, eng oT
mack Cana | Det cara cenmirel= | ~ |
panorama)
3. | Landacan ar Keretalelavetr oat dan ahan
| ng ie ‘Kuat dan tahan cuaca a v
ruangluneur,ruang alas dan ; Beri, bel
lokuk dasar ors bebas davinstaasi dan | am insta dan | Y |
pect any peralatan lainnya
5) Panerangen uang oneur, 2
reese, | =ioom 100 x v
| Pints dara (nonstop “Tara paling jauh T100 mim, trggr : : i:
| amivang pnt ping jaun 300 mm
7 | Ukaranpintu derrat Tebar 700 mm, tinggi 1400 rm : : NA
membukakeluar | |
| Saker pengaman pink dara | Tersedia - =| _NA
9. | Jembatan bantu da pity | Tersedia,ebar = 500 mim, a
darurat | berpagar : :
70, Ruang bebas datas Sangkar | = 500 mm 700mm v
1. | Ruang bebasletuk daser > 600 mm, Kecual Elovelor rumah
| tinggal = 300 mm 700 mm 4 |
1 | Tenaga iekuk daar Terseda mull dai 1000 mm Tidak tersedia [= v
73. | Syarat lekuk dasar yang ~ Kekuetan_suur Tanti paling | Tidak dlakukan
livawahnya bukanlangsung | sedi 5000 Nimeter pengukuran
tanah Tarsedia rem —pengaman | -Adagov.count. |
(gevemoor counterweight) |= Tidak sebagai |
| Tidak sebagai tempat kerja tempatkeja | |
74. Akses menaju lekuk dasar Tersedia sakar
pengaman
Tereoda saklr pongaman dengan | _dergan tng
tinggi 1500 mm, mudah djangkau, | 1500 mm, mudah |
dn 500 rm da ana pit ‘éjangkau, dan
500 mm dar
tana pit |
15 Lekik dasarantar 2 Elevator | Tersedla pi screen dengan trggi
rma dar 300 mm dat daser pt : : NIA
| sampai3000mmkeatas |
16 | Daun pnturuang luncur | Tahan ap> 1 jam, menutuprapat | Tahan api> ¢
jam, menutup
rapat
77. | Tnieock, Rune kat pny | Tersedia, dapat menutup epat, | Terseda, dapat
‘ang luncur pints hanyaterbuka peda zona | menutup rapa, |
emberhentan pint hanya y
terbuka pada
de zonaPT. PERDAU KARYA UTAMA
Jasa K3 (Inspection, Testing, Non Destructive,
echnical and General Supplier)
lead Office : JI. Hidayatullah Gg Puring RT. 03 Kec. Sangatta Utara Kab. Kutim - Prov. Kaltim
pegangan tangan, wama kuning,
HP : 081360008636, 085250894427, E-mail: perdau,karyautama@amail.com
st a pemberhentian | 7]
76. | Kerataan lantai <10mm imm |v
18. | Sekat ruang luncur (2 sangkar) * ~ | NIA
20. | Elevator miring aad NIA
4. | Kerangka Dari baja dan kuat Dat aja dan v
fat
2. | Badan Kereta Tertutup dan ada pintu Terlutup dan ada |)
ints
[3._| Tinggi dinding = 2000 mm = 00 im T_|_
4.) Luas lant ‘Sesuai jumlah penumpang Sesuaijumah
penumpang
®. | Perluasan uas Kereta ~ Elevator Pasion Max 6% 7 7 We
- Elevator Barang Max 1496
6. | Pintu Kereta Kokoh, aman, otomatis Kokoh, aman, v
‘otomatis : ae
7._| Syaratpinty kereta v
[ a. Ukuran. 2700 x 2000 mm 700 x 2000 mm v
®. Kuni alt dan saklar Ada ‘Ada 7
engaman |
/'@ Celah anter ambang pinta | 26 90g |
21. | Ukuran pagar pengaman Tinggi 2 700 mm |
|__| dengan celah 300 — 850 mm cai :
22. Ukuran pagar pengaman Tinggi 2 1100 mm
| dengan celah lab dar 850 - - NA
|_| mm |
23, | Penerangan atap kereta 100 Lux dengan kabel lentur 2m 60 mimenit Tidak dij ¥
7._| Rem pengaman mendadek | < 60 mimenit Tidak dij
8. Syarat rem pengeman Bekerja kebawah, Bekerja Beker kebawah,
| serempak Bekeria 1
serempak
9. | Kecepatan Kereta > 60m’ | Ada pemutus eektik ‘Ada pemuts|
rmenit electric ( + |
goverer) |
10. | Saklar pengaman intas batas | Berfungsi _Berfungsi aaah
‘Alt pembatas beban ke Berfungsi Berfungsi cal
4, Bahan ana dperunakan | Beton Stee Block pa |
2. | Pemasangan sekat pengaman | Dimulai dari 300 mm dari dase pit
bobot imbang setinggi 2500 | mengeiingi bot imbang jka 2500 mm v
mm {erdapat celah > 300 mm
3. Konstruksirel pemandu Kereta. | Kuet memandu jalan, Kuat memandu
dan bobot imbang Menahan tekanan seat rem jalan, q
pengaman bekeria Menahan tekanan
saatrem | |PT. PERDAU KARYA UTAMA
4Jasa K3 (Inspection, Testing, Non Destructive, Technical and General Supplier)
Head Office : JI, Hidayatullan Gg Puring RT. 03 Kec. Sangatta Utara Kab. Kutim - Prov. Kaltim
HP 081350005636, 085250894427, E-mail: perdau.karyautamag@qmail.com
~pengaman|
bekeria |
4_| denis Peredam (buffer) ‘massif tenyal/ pegas Tidroik ridrotk v
5. | Fungsi poredaman ‘Meredam secara bertahap Meredam secara
bertahap v
6. | Saklar pengaman untuk Kereta | Tersedia #1
kecepatan 90 mimenit atau : : NA
Lietih
1. | Standarrangkaianinstales\ ]
listrik, periengkapan dan ‘SNI dan standar internasional Sesuai vod
pengaman
2_| Panel listik Panel khusus untuk elevator Teseda |v
3. | Catu daya penggantiistik | Tersedia ] |
‘otomatis (ARD) Ieee ae eee
4) Kabel groundi =Penampang ® 10 mm2 at
greeny reson) 35 mm? tidak ciyj |
'5_| Alarm kebakaran TTerhubung dan beroperasiotomatis | Tidak diuji Y -
6, | Elevator untuk . - NA
| penanggulangan kebekeran
[= catu daya cadangen Tersedia an - NA
[T= Pengoperasian khusus Manual, dapal berhenti tip lantai - =| _NA
~ Saklarkebakaran ~ dilantal evakuasi 7 |_wa
| - dapat dioperasikan manual |
~ Label “Elevator Tersadia 7 | Wa
Penanggulangan Kebakaran”
~ Ketahanan Instaasilistik | = 2jam 7 7 NA
terhadap api ee
= Dinding luncur Tertutup rapat,tahan api= 1 jam [-_|_NA
~ Ukuran sangkar 2 1100x 1400 mm, 7 7 aa
Kapasitas = 630 Kg
2800x2100 mm - : WA
560 detik - - NA
Tidak boleh ada penghalang : NA
7._| Elevetor untuk Disabiitas z : : NA
~ Panel operasi Hurufbralle : 3 NA
= Tingai panel operast ‘300 mm $ Tinggi 1100 mm : = NA
= Waktu bukaan pinty = 2menit zi 5 NA
~ Ukuran leber bukaan pint | = 1000 mm, jka mempunyai 2 pintu . leans
Dukaan > 800 mm x 2 |
= Informasi operasi Bersuara =e NA
= Label “Elevator Disa Tersedia : =| NA
8_| Sensor Gempa cece
= Lebih dari 10 lantai /40 Tersedia sensor gempa Ep Ep
meter
~ Fungsi Input signal sensor | Berhentlantal terdekat,pinty : : NA
gempa terbuika, tidak dapat cioperasikan EHPT. PERDAU KARYA UTAMA
Jasa K3 (Inspectio
Head Office : JI. Hidayatullah Gg Puring RT. 03 Kec. Sangatta Utara
HP : 081350008636, 086260894427, E-mail : perdau,karyautam:
General Supplier)
esting, Non Destructive, Techni
3b. Kutim - Prov. Kaltim
Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengujian yang telah dilakukan dan sesuai dengan peraturan
yang berlaku, dapat disimpulkan bahwa Elevator penumpang (Lift) yang terpasang
jedung KCU
BCA JI. Jend, Sudirmman No. 30 Kota Samarinda dalam keadaan baik dan dapat dioperasikan
sesuai standar yang berlaku dengan catatan persyaratan-persyaratan berikut harap segera ditin -