CV.Firdaus & Brothers JIT gk Meugat Lamseupeng Kec. Lueng Bata Kota Banda Acch Provinsi Acch 23247 email firdaus.brothers.cv@gmail.com SURAT KUASA ‘NOMOR : 30/SK-FB/IV/2022 ‘Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama > Dian Mauriza Jabatan 2 Direktur ‘Alamat : Desa lampoh Daya Kee Jaya baru kota Banda Aceh Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama CV. Firdaus & Brothers Akte Pendirian Nomor : 21 Tanggal 30-01-2016 Notaris DR. TEUKU ABDURAHMAN, SH,SpN yang sclanjutnya discbut scbagai Pemberi Kuasa memberikan kuasa kepada : Nama : Firdaus Jabatan : Wakil Direleur Alamat : JTgk Meugat Gp lamseupeung Kec Lueng Bata Kota Banda Aceh yang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa Penerima Kuasa mewakili Pemberi Kuasa untuk ; [Menandatangani Surat Penawaran] [Menandatangani Pakta Integritas] {[Menandatangani Surat Perjanjian) [Menandatangani Surat Sanggahan} [Menandatangani Surat Sanggahan Banding] yaepe Surat Kuasa ini khusus diberikan untuk Paket Pekerjaan : Pembangunan Pagar Keliling dan Papan Nama Sentra Industri Kecil dan Industri Menengah (SIKIM) Nilam Kabupaten Aceh Jaya ‘Surat Kuasa ini tidak dapat dilimpahkan lagi kepada orang lain, Demikianlah surat kuasa ini kami perbuat terima kasih Banda Aceh, 26 April2022 Penerima Kuasa Ht Firdaus ‘Wakil Direktur Direkrur CamScannerDemilcian FormutirIsian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikermudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan/atan ada ppetralsuan, maka badan usaba yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugstan sccara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana ‘kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. ‘Banda Aceh, 26 Apri 2022 CV. FIRDAUS & BROTHERS CamScannerCV Firdans & Brothers JLT ek Mevgat Lamscupeng Kee. Lueng Bata Kota Bands Acch Provinst Aceh 23247 ‘email firdsus brothers ev@gmail. com PERHITUNGAN SISA KEMAMPUAN PAKET (SKF) Pekerjaan + Pembangunan Pagar Kelling dan Papan Nama Sentra Indust Kel dan Industri Menengah Lolast ‘Kabvpaten Acch Jays ‘Tahun Anggaran —: 2022 (CARA PERHITUNGAN : skp = KP. P Xeenapn: SRP + Si Kemamenn aet ‘= Kemapoan roenangani paket pekerjan, unt wha kecil= 5 ae Jamia paket yang sang ikerjakan FERUITUNGAN: Nama Peruataan = CY. FIRDAUS & BROTHERS Keulifikast = Kecil ‘urna paket yang sedang dikeyjakan = 0 Poker skp - KP - P =s- 0 -8 Demikian SKP ini kari buat, jika keterangun - keferangan yang Lami sampoikan fda benar maka kami bereia diberikan sank sesual dengan Ketencean bukam yang beraka dan digugurkan dalam peldlangan dan dimasukan dalsm afta ita Banda Acch, 26 Ape 2022 CamScannerCV.Firdaus & Brothers JLTgk Mevgat Lamseupeng Kec. Lueng Bata ‘Kota Banda Aceh Provinsi Aceh 23247 ‘email firdaus brothers.cv@gmail.com SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN ‘Yang bertanda tangan dibawah ini = Nama : FIRDAUS Jabatan + Wakil Direktur Bertindak untuk + CV.FIRDAUS & BROTHERS ddan atas nama ‘Alamat Perusahaan + J Tyk: Meugat, Gp. Lamseupeung Kee. Lueng Bats, Bands Aceh No. Telepoa (085361233036 Email + firdaus brother 38 derajat Celcius datang ke lokasi pekerjaan 4. Pengecekan untuk pekerja yang berasal dari daerah terpapar Covid-19 untuk dilaporkan ke satgas Covid-19 yang dibentuk oleh PPK 5, Apabila ditemukan pekerja di lapangan sebagai PDP Covid-19 pekerjaan harus Gihentikan sementara oleh Penyedia Jasa paling sedikit 14 hari. §. Penyemprotan desinfektan rutin untuk lokasi seluruh tempat kegiatan pekerjaan, fasilitas dan peralatan kerja. Banda Aceh, 26 April 2022 CV. FIRDAUS & BROTHERS Wakil Direktur Rencana Keselamatan Konstruksi Usulan Pekerjaan ~ CamScannerBAGIAN PEKERJAAN YANG DISUBKONTRAKKAN (APABILA DISYARATKAN) Nama Paket Pekerjaan : Pembangunan Pagar Koliling dan Papan Nama Sentra Industri Kecil dan Industri Menengah (SIKIM) Nllam Kabupaten Aceh Jaya Lokasi Pekerjaan : Kabupaten Aceh Jaya Banda Aceh, 26 April 2022 CV. FIRDAUS & BROTHERS Wakil Direktur CamScannerDAFTAR BARANG YANG DIIMPOR ‘Nama Paket Pekerjaan : Pembangunan Pagar Keliling dan Papan Nama Sentra Industri Kecil dan industri Menengah. (SIKIM) Nitam Kabupaten Aceh Jaya Lokast Pekerjaan _: ‘Kabupaten Aceh Jaya TOTAL HARGA *) ditt dan dilampirkan dalam penewaran apabila ade berang yong dimpor. CamScannerSPESIFIKASI TEKNIS Nama Poket Pekerjaen : Pembangunan Pagar Kellling dan Papan Nama Sentra industr! Kecll dan Indust ‘Menengah (SIKIM) Nilam Kabupaten Aceh Jaya Lokas! Pekerjaan + Kabupaten Aceh Jaya MENGIKUTI SPESIFIKASI YANG ADA DALAM DOKUMEN PEMILIHAN dan ADENDUMNYA Wakit Direktur CamScannerCV.Firdaus & Brothers JLT gk Meugat Lamseupeng Kee. Lueng Bata ‘Kota Banda Aceh Provinsi Aceh 23247 ‘email firdaus.brothers.cv@gmail. com PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan dibawah Nama : FIRDAUS No.ldeatitas 1171052108820001 Jabatan ‘Wakil Direktur Bertindak untuk 2 CV, FIRDAUS & BROTHERS dan atas nama dalam rangka Pengadaan pekerjaan Pembangunan Pagar Keliling dan Papan Nama Sentra Industri Kecil dan Industri Menengah (SIKIM) Nilam Kabupaten Acch Jaya pada Pokja Pemilihan Pengadaan Barang/asa Pemerintah Kabupaten Acch Jaya Tahun Anggaran 2022, dengan ini ‘menyatakan babwa : 1, Tidak akan metakukan praktek korupsi, kolusi, danvatau nepotisme; 2. Alain melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik korupsi, kolusi, ddan/atau nepotisme dalam proses pengadaan ini, 3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih,transparan, dan profesional untuk memberikan has kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; dan 4. Apabita melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam huruf a, huruf b darvatau buruf ¢ mak bersedia menerima sanksi sestai dengan peraturan perundang-undangan. Banda Aceh, 26 Apri 2022 CV, FIRDAUS & BROTHERS CamScannerCV.Firdaus & Brothers ILTek Meugat Lamseupeng Kec. Lueng Bata Kota Banda Aceh Provinsi Aceh 23247 ‘email firdaus.brothers.cv@email.com PAKTA KOMITMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI fa yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : FIRDAUS Jabatan ‘Wakil Direktur ‘Bertindak untuk + CV, FIRDAUS & BROTHERS dan atas nama dalam rangka Pengadsan pekerjaan Pembangunan Pagar Keliling dan Papan Nama Sentra Industri Kecil dan Industri Menengah (STKIN) Nilam Kabupaten Aceh Jaya pada Pokja Pemilihan Pengadaan Barang/lasa Pemerintah Kabupaten Aceh Jaya Tahun Anggaran 2022, berkomitmen melaksanakan konsiruksi berkeselamatan demi tereiptanya Zero Accident, dengan memastikan bahwa selarsh Pelaksanaan konstroksis ‘Memenuhi ketentuan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Konstruksi; Menggunakan tenaga kerja kompeten bersertfikat; ‘Menggunakan peralatan yang memenuhi standar kelaikan; ‘Menggunakan material yang memenuhi standar mutu; ‘Menggunakan teknologi yang memenuhi standar kelaikan; dan Melaksanakan Standar Operasi dun Prosedur (SOP) ‘Memenuhi 9 (sembilan) Komponen biaya penerapan SMKK Banda Acch, 26 Apri 2022 CV. FIRDAUS & BROTHERS ‘Wakil Dircktur CamScanner