PEMERINTAH KABUPATEN ROTE NDAO

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BA’A
INSTALASI RADIOLOGI
Jln. Ba’a-Busalangga. Telp. (0380) 871084
Website: www.rotendaokab.go.id: E – mail: rsud.baa@gmail.com
Permintaan pemeriksaan radiodiagnostik, untuk:
IDENTITAS
Nama : No. Rekam Medis :
Tgl. Lahir : Unit/Bangsal :
Jenis Kelamin : Dokter Pengirim :
Alamat : Tanggal :
Diagnosis/DD

Data Klinis dan Laboratorium Dokter Pengirim Tanda Tangan

Pemeriksaan Sederhana
⃝ Abdomen 3 posisi ⃝ Humerus AP/Lat D/S ⃝ SPN (sinus paranasalis)
⃝ Abdomen polos ⃝ Kepala AP/Lat ⃝ Thorax AP/PA
⃝ Antebrachii AP/Lat D/S ⃝ Kepala 3 posisi ⃝ Thorax AP/Lat
⃝ Ankle joint AP/Lat D/S ⃝ Manus AP/Lat D/S ⃝ Thorax LLD/RLD
⃝ Artic. Cubiti D/S ⃝ Mastoid AP/Lat D/S ⃝ Vert. Cervical AP/Lat
⃝ Basis cranii ⃝ Mandibula ⃝ Vert. Thoracal AP/Lat
⃝ Babygram ⃝ Nasal ⃝ Vert. Thoracolumbal AP/Lat
⃝ BNO (Abdomen dengan persiapan) ⃝ Orbita D/S ⃝ Vert. Lumbal AP/Lat
⃝ Clavicula D/S ⃝ Patella skyline ⃝ Vert. Lumbosacral AP/Lat
⃝ Coxae ⃝ Pedis ⃝ Wrist joint AP/Lat D/S
⃝ Cruris AP/Lat D/S ⃝ Pelvis ________________________________
⃝ Femur AP/Lat D/S ⃝ Scapula D/S ________________________________
⃝ Genu AP/Lat D/S ⃝ Shoulder joint 2 posisi
Pemeriksaan Sedang
⃝ Bone survey ⃝ USG Payudara ⃝ USG Vasculer Color Doppler per regio
⃝ USG Abdomen Lower ⃝ USG Leher/Parotis/Thyroid ⃝ USG Cardiac
⃝ USG Abdomen Upper ⃝ USG Scrotal ________________________________
⃝ USG Abdomen Upper + Lower ⃝ USG Transcranial
Pemeriksaan Canggih*
⃝ APG ⃝ Fistulografi ⃝ RPG
⃝ BNO/IVP ⃝ HSG ⃝ Uretrografi
⃝ Colon in loop ⃝ Oesofagografi ⃝ Uretro cystografi
⃝ Cystografi ⃝ OMD ________________________________

*Untuk pemeriksaan canggih harap konfirmasi terlebih dahulu