PLANTEOS CLASICOS Y TEORIA DE LOS PRINCIPIOS. 59 4,4, Contenido y alcance de los principios prima facie Antes de profundizar en las criticas y los cambios teéricos de esta propuesta, se analizaran los cuatro principios. Beauchamp y Chil- dress dedican cuatro capitulos de su libro para presentar en deta- lle los principios en los que se basa su sistema. Aqui sefialaremos algunas de sus principales caracteristicas. 1) Autonomia: Beauchamp y Childress sefalan, en primer lu- gar, la.pluralidad semantica involucrada en el concepto de auto- nomia. Aclaran que la idea central de la autonomia personal es una extensién de la soberanfa politica a la de autogobierno indivi- dual. Una autorregulacién que se mantiene libre de las interferen- Gias de los otros y de las limitaciones personales, tales como una comprensién inadecuada que evite elecciones significativas. La persona auténoma acttia de acuerdo con un plan libremente ele- gido ¢informado | ‘Alo largo del capitulo, los autores recogen el clasico principio de respeto por la autonomia vinculando sus andlisis a las pro- puestas kantianas y millianas. Sefialan que respetar a un agente auiténomo implica reconscer las capacidades y perspectivas de esa persona, incluyendo su derecho a mantener posiciones, a ele- gir y realizar acciones basados en sus valores personales y creen- cias. Apuntan que el respeto involucra atin mas, implica tratar a los agentes de manera de permitirles actuar auténomamente. Sin embargo, él andlisis de la autonomia no se limita‘a oe auto- nomia personal. Beauchamp y Childress explicaran que su interés también reside en las acciones y Jas elecciones aut6nomas, dado que una persona puede ser ‘autonoma pero una accién particular de ella puede no serlo y viceversa. Una persona adulta y aut6- tamiento porque es obligada noma puede aceptar seguir un tra’ Y una persona que no por su médico o amenazada por su fami Yu : se considera aut6noma normalmente, institucionalizada por des- érdenes mentales, puede realizar algunas acciones auténomas, 76 Wis ,p- 68.BASES TEORICAS DE LA BIOETICA 60 por ejemplo, expresan ciertas preferencias, hablar con una Petsong ene champ y Childress caracterizan las acciones auténomag inos de electores normales que actdan a) intenciong, enterminos imiento y c) sin influencias de contro] que 4 mente, b) con conocimiento y “atcié emis le- terminen la accién. La primera condicion es wi StiOn de pla. nificacién por parte del agente y no una cuestion de grado, Las acciones son intencionales (y potencialmente aut6énomas) 0 No in. tencionales (y, por lo tanto, no auténomas).’* Por el contrario, las dos condiciones siguientes son posibles de satisfacerse en mayor menor grado. Las acciones pueden ser autonomas Por grados. E] grado de conocimiento y la falta de control externo se analizan en términos de un amplio continuum desde una presencia completa hasta una ausencia absoluta. Para que una acci6n sea autonoma, se requiere solamente una satisfaccién sustancial de estas condiciones, no un completo cono- cimiento o una ausencia total de infl luencias.”? Finalmente, estos autores desarrollan el concepto de autono- mia a través del examen del concepto de toma de decisién auté- noma. Utilizan esta nocién Para examinar los conceptos de con- sentimiento informado, rechazo informado y otras formas de toma de decisiones, __ 2) No-maleficencia: los autores contintian examinando el prin- cipio de no-maleficencia, que ha sido tradicionalmente asociado con Ja maxima “unum non nocere (ante todo no danar). Esta mé- & - A ene NO Canar a tiene gran presencia en las discusiones acerca de las respon i ao de los Profesionales de Ja salud.80 iguiendo i i ipi 7 em a ae estrategia que con el Principio de auton” y Sehalan las deudas de iferentes é este co) con diferen' teorias éticas, Sefialan que epee muchos deontélogos de regla y utilita- ” Tom Be; * bid, ps one ¥ James Childrosg Pilbig: * Ibid, p, 129, / OP. cit, [1989], p. 68,pLANTEOS CLASICOS Y TEORIA DE LOS PRINCIPIOS 6 ristas de regla reconocen un principio de no-maleficencia. Algu- nos lo toman como la base de la moral social.§! Otras formulacio- nes de la obligacién de no-maleficencia aparecen en los escritos del deontdlogo Ross, quien la distingue del concepto de benefi- cencia, y en los escritos de John Rawls, quien la diferencia de la obligacién de “ayuda mutua”.® Reconocen que no todos los filésofos consideran a la no-male- ficencia como diferente de la beneficencia. Estas no son facilmente separables, porque muchas cuestiones, especialmente en la ética biomédica, necesitan que se balanceen ambos conceptos. Sin em- bargo, Beauchamp y Childress argumentan que diluirlos en un unico principio implica oscurecer distinciones que hacemos en el discurso moral. Esto es, la mayoria de las personas tiene la convic- cién de que ciertas obligaciones de no.dajiar a otros no sdlo son diferentes, sino que, ademés, son mis fuertes que las obligaciones que implican dar pasos positivos para beneficiar a otros. Por ejem- plo, la obligacién de no empujar a alguien que no sabe nadar en el mar parece mds fuerte que aquella de rescatar a alguien que acci- dentalmente se cay6 en el mar. Asi sefialan que se puede distinguir el principio de no-malefi- cencia del de beneficencia de la siguiente manera: No-maleficencia: No se debe infligir daiio o mal. Beneficencia: Se debe prevenir el dajio 0 el mal. Se debe remover el dafio o el mal. Se debe hacer o-promover el bien. a e , el argumento utilitarista de que el conteni J Poreemyer Tee oy area puede formularse al examinar las ca- ink pies My oy aie ee acion humana, una de las cuales es la “vulnerabilidad eristicas ‘umana”. ®2-Tom Beauchamp Y ® Ibid. James Childress, op. cit. [1989], p. 121.62 BASES TEORICAS DE LA BIOETICA Beauchamp y Childress aplicarén este principio a varias Cuesti. nes fundamentales en la ética biomédica komo la distincign matar y dejar morir, él rol de los juicios de calidad de vida, g fis, tamiento de recién nacidos con ser1as enfermedades, los deberes de aquellos que toman decisiones en non de los pacientes in. competentes.*! Estas cuestiones estan generalmente ligadas , nuestras obligaciones de no dafiar. 3) Beneficencia: el tercer principio al que acuden es aquel que sefiala la importancia de contribuir al bienestar de las ersonas, Como ya se sefialara, no hay cortes abruptos en el continuo que va desde la falta de dajio a la provisi6n de beneficios. Pero el pring. pio de beneficencia demanda mas, ya que requiere Rasos positi- vos para ayudar a otros (éste es el caso de la prevencién de daiioy el quitar condiciones dafiinas).® El término “beneficencia” puede sugerir actos de misericor- dia, caridad, pero también implica la ‘obligacién de ayudar a los otros a llevar a cabo intereses importantes y legitimos. Ademés de la idea de actuar para brindar beneficios o prevenir dafios, es im- portante la obligacién de sopesar y balancear posibles beneficiosy tiesgos de una acci6n. Por ello, los autores consideraran impor- tante distinguir dos principios en el principio general de benefi- cencia. El primero, denominado principio de beneficencia positiva, requiere la provisién de beneficios (incluyendo la prevenciény eliminacién del dafio asi como la promoci6n del bienestar). El se gundo, una version del principio de utilidad, requiere el balance de een. Ae En este caso, no se lo trata como el tinico Pa idad, sino como un principio entre otros. Asi, © chazan fi . * Ja critica de que el princi io _utilitarista puede dar prio" Por ejemy €! principio neem Y Childress argumentan, entre otras cosas, 4° Jeficencia y que se di oo Recesita reconsiderarse como principio de 0" reglas profesionales, secon distincion entre matar y dejar morir e” “tratamientos ordin, on’ Y legales. Proponen reempiazar el lengua ordinarios ver i ios u i Sus extraordinarios” por “ ientos oblig# opcionales”, testers, inarios” por “tratamientos © Tom B Sauchamp y James Childress, op. cit. [1989], p. 194.PLANTEOS CLASICOS Y TEORIA DE LOS PRINCIPIOS 63 dad alos jntereses de Ja sociedad por encima de los intereses y de- a red . — chos individuales, ya que este principio no constituye la tinica re pase dela teorfaqueproponen, ; La creencia de que hay una obligacién de brindar beneficios es un supuesto NO desafiado en, la biomedicina. Promover el bienes- tar de los pacientes es el objetivo del cuidado en salud y el de la in- vestigacion terapéutica. Esto se encuentra firmemente arraigado enla historia y practica de la medicina, y muchas veces no benefi- ciar a otros puede violar obligaciones sociales o profesionales. La medicina preventiva 0 las intervenciones activas en salud publica brindan ejemplos de acciones sociales concertadas de beneficencia. Sin embargo, puede objetarse que el principio de beneficencia implica sacrificios severos 0 altruismos extremos (por ejemplo, donar in vivo un organo para transplante). Esto llevé a algunos fi- lésofos a argumentar que actuar con beneficencia es un ideal mo- ral o una virtud pero que no implica una obligacién.% Tratan las acciones beneficentes como semejantes a los actos de caridad o de conciencia que exceden la obligacién. No es facil establecer una Ii- nea divisoria entre una obligaci6n y un ideal moral, y situar la be- neficencia en alguna de estas categorias parece problematico. Considérese el apoyo publico a la investigacién. Frecuente- mente, ésta se justifica en funci6n de la obligacién de beneficiar ala sociedad y a las futuras generaciones. Este es el tipo de argu- mento.que se utiliza para defender, por ejemplo, el uso de nifios que no se beneficiaran directamente con las investigaciones (ellos son los tinicos que pueden ayudar a otros nifios en condi- ciones similares). Pero incluso si la investigacién se respalda en la beneficencia, esto no implica que el principio de beneficencia positiya establezca obligaciones. Los autores exploran en qué sentido y con qué limites puede ser la beneficencia un requisito de la moralidad. a A por ejemplo, para Kant, la beneficencia resultaba una sonecen taperno aaa podia ser dejada de lado si colisionaba con una obli- gacién perfecta,64 BASES TEORICAS DE LA BIOETICA También examinan la cuestién del paternalismo y deg una posicién que permite algunas intervenciones pana fuertes (aun cuando reconocen que esto implica moverse en slit movedizas). Pero, a su vez, mantienen que raramente 6s ju estas intervenciones porque el derecho a actuar en forma aia casi siempre sobrepasa las obligaciones de beneficencia, Tint mente, analizan algunas técnicas formales de anélisis costo-benes, cio como herramientas en las tomas de decisién de salud piblica® 4) Justicia: luego de citar el cuento de Jorge Luis Borges “La |p. teria de Babilonia”, en el cual las cargas y los beneficios de la socie. dad se distribuyen a través de una loteria, Beauchamp y Childress sefalan que si intentan establecer principios validos de justicia con precision, éstos pueden resultar tan evasivos como caprichosa la loteria de Borges. En consecuencia, en este capitulo, los autores presentardn dife- rentes modelos de teorfas de la justicia. Estas sistematizan, simplifi- can y ordenan ciertas reglas y juicios, determinan cémo se deben distribuir bienes y servicios (incluyendo el cuidado de la salud) Los autores aclaran que existen numerosas propuestas que difieren, fundamentalmente, segtin el principio material de justicia que enfa- tizan. Asi, las teorfas igualitarias priorizan el igual acceso a los bienes que cualquier persona racional desearia (invocando genera mente como criterio la necesidad), las teorfas libertarias enfatizan Jos derechos a la libertad econémica y social (apelando a pr 7 mientos justos y no resultados sustantivos) y las teorias utilitarist®® sostienen una mezcla de criterios para maximizar la utilidad.® Frente a estas propuestas, Beauchamp y Childress sefala® que ellos buscan proveer el mejor cuidado de la salud para todos los iM " ‘ . . elit danos segtin sus necesidades y, simulténeamente, promove! & Tom Beauchamp y James Childress, op. cit, [1989], pp: 228 YS ilo __® Nose entraré en los detalles de cada una de esas teorias en te ra is sino que serén desarrollados con més detalle en el capitulo sobre just” tributiva (capitulo xu).PLANTEOS CLASICOS Y TEORIA DE LOS PRINCIPIOS 65 terés ptiblico a través de programas de contencién del costo. Tam- pién promueven el ideal de igual acceso al cuidado de la salud para todos, incluyendo a los indigentes, manteniendo un am- piente de libre mercado y competencia en el cuidado de la salud. Inmediatamente reconocen que a estos objetivos en competencia subyacen diferentes visiones de una sociedad justa, y que no pue- den estar en un equilibrio estable. Sin embargo, sefialan que no adoptan una tinica teoria de la justicia para reflejar constructiva- mente estos problemas o para desarrollar politicas de salud, ya que cada una de estas teorias generales ha desarrollado una pers- pectiva diferente de la vida moral que sdlo captura parcialmente su diversidad. En efecto, cada una de estas teorias de la justicia podrian ser " representadas por las propuestas de John Rawls, de Robert No- Zick y de los utilitaristas, respectivamente. Como se veré en el ca- pitulo xn de este libro, cada una de ellas implica visiones muy di- ferentes de la sociedad, de los beneficios y las cargas que deben distribuirse entre sus miembros (si éstos tienen derecho a ciertos bienes, si no han tenido suerte y el Estado debe compensar y pro- tegerlos, etc.). Conciliar el libre mercado y la competencia en. sa- lud con el acceso al ¢ e la salud universal parece casi im- posible. Como se acaba de anticipar, estas teorias de justicia seran analizadas con mayor profundidad en el capitulo xu sobre distri- bucién de recursos. Y la imposibilidad de conciliar teorfas tan di- similes como las recién mencionadas sera una de las criticas mas incisivas a la teoria de los principios en sus primeras versiones.