SURAT PERNVATAAN
YANG BERTANDATANGAN D1 BAWAH INI
NAMA DEWI SRI REJEKI, AMK,
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK): 7402174404840001
ALAMAT DESA TETEHAKA KEC. PURTALA KAB. KONAWE
PEKERJAAN KARYAWAN HONORER
JENJANG PENDIDIKAN D-Ill KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI/JURUSAN D3 KEPERAWATAN
JABATAN YANG DILAMAR ‘TERAMPIL-PERAWAT
NOMOR TELEPONMIP (0852-7972-1740
ALAMAT E-MAIL watif3335@gmail.com
MERUPAKAN PELAMAR CALON PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA
(PPK), MENYATAKAN DENGAN PENUH KESADARAN DAN TANPA PAKSAAN DARI PIHAK
SIAPAPUN BAHWA SAYA
1. MEMILIKI INTEGRITAS YANG TINGG! TERHADAP NEGARA KESATUAN REPUBLIK
INDONESIA;
2. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN
PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM YANG TETAP KARENA
MELAKUKAN TINDAK PIDANA KEJAHATAN:
3. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN
SENDIRI ATAU ATAS PERMINTAAN SENDIRI ATAU TIDAK DENGAN HORMAT
SEBAGA] PNS, ANGGOTA TNI / POLRI, PEGAWAL BUMN / BUMD ATAU
DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA;
4. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU PEGAWAI
NEGERI SIPIL, PRAJURIT TNI, ANGGOTA POLRI, DAN SISWA SEKOLAH IKATAN DINAS
PEMERINTAH,;
5. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT
POLITIK PRAKTIS;
6, MEMILIKI JENJANG PENDIDIKAN DAN PROGRAM STUDI DENGAN KUALIFIKASI
PENDIDIKAN SESUAI PERSYARATAN JABATAN;
7. SEHAT JASMANI, ROHANI DAN JIWA/MENTAL;
8, TIDAK MEMILIKI KETERGANTUNGAN TERHADAP NARKOTIKA DAN OBAT-OBATAN
TERLARANG ATAU SEIENISNYA:
9, BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK
INDONESIA ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH PEMERINTAH;
10. BERSEDIA MENERIMA SEGALA KEPUTUSAN PANITIA SELEKSI PEMERINTAH KAD,
KONAWE SELATAN TAHUN ANGGARAN 2021 DAN TIDAK AKAN MENGGANGGU
GUGAT.
APABILA SALAH SATU PERNYATAAN PADA ANGKA DI ATAS DITEMUKAN ATAU
‘TERBUKT! BERSEBERANGAN ATAU TIDAK SESUAI ATAU TIDAK BENAR, MAKA SAYA
BERSEDIA DIGUGURKAN KEIKUTSERTAAN SELEKSI ATAU DIGAGALKAN KELULUSAN
AKHIR.
ANDOOLO, 17 JULI 2021
= ooo,
<3
| Hirsute |
DEWI SRI REJEKI, AMK