LAPORAN CAPAIAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT TRIBULAN II TAHUN 2019 RSUD MUNTILAN KABUPATEN MAGELANG Jin, Kartini No, 13 Informasi(0293) 587004 Sekretariat (0293) 587017 Fax (0293) 587017 SIGD (0293) 585392 e-mail rsudkabmgl@gmail.com Muntilan 56411LAPORAN CAPAIAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT RSUD MUNTILAN KABUPATEN MAGELANG ‘TRIBULAN II TAHUN 2019 Muntilan, 23 Juli 2019 Direktur RSUD Muntilan Ketua Komite PMKP Kabupaten Magelang drM. SYUKRI, M.P.H. dr. ANA ROECHANAH, Sp. PK. Pembina Tingkat I Penata Tingkat I NIP. 19660115 199603 1 003 NIP. 19680919 200604 2 002I, PENDAHULUAN Mutu pelayanan rumah sakit adalah derajat kesempurnaan pelayanan rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan masyarakat akan pelayanan keschatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di rumah sakit secara wajar, efisien dan efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan pemerintah dan masyarakat. Sedangkan keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi den pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisa insiden, kepemimpinan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko, mencegah rejadinya cidera yang diesebabkan oleh kesalahan akibat dilaksanakan suatu tindakan/tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. Peningkatan mutu secara menyeluruh akan meningkatkan kesclamatan pasien dan memperkecil risiko pada pasien dan staf secara berkesinambungan. Oleh karena itu, maka mutu dan keselamatan pasien harus menjadi budaya pelayanan dan mendaseri kegiatan di rumah sakit. Dan sesuai dengan visi RSUD Muntilan Kabupaten Magelang yaitu menjadi rumah sakit rujukan terpercaya di Kabupaten Magelang dan sekitarnya, dan misi menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang bermutu dan terjangkau, menyelenggarakan pengelolaan sumber daya rumah sakit secara profesional, menyelenggarakan peningkatan ilmu dan ketrampilan tenaga rumah sakit, memberikan pelayanan Kesehatan yang memuaskan pelanggan. Diharapkan RSUD Muntilan lebih maju dibandingkan dengan rumah sakit lain di sekitarnya, memiliki sarana dan prasarana yang lebih maju dan modern serta sumber daya manusia yang kompeten dengan mengedepankan mutu pelayanan. Berdasarkan hal tersebut diatas, maka RSUD Muntilan Kabupaten Magelang melakukan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang sesuai dengan standar akreditasi SNARS EDISI 1. Kegiatan tersebut tertuang dalam Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan (PMKP) yang mencakup semua unit kerja can unit pelayanan yang ada di rumah sakit. Salah satu kegiatan dalam Program PMKP adalah pemantauan indikator mutu rumah sakit yaitu berupa manajemen data yang meliputi pengumpulan data, pelaporan, analisis, validasi dan publikasi data.Indikator mutu rumah sakit yang ditetapkan dan dipantau terdiri dari: 12 Indikator Mutu pelayanan Rumah Sakit/Wajib (IMUTW), 10 Indikator Area Klinik (IAK), 9 Indikator Area Manajemen (IAM), 6 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP), Analisis Tren Kejadian Tidak Diharapkan (KD Khusus), Insiden Keselamatan Pasien (IKP), Indikator Mutu Area Prioritas dan Indikator Mutu Unit Kerja. Pelaporan capaian indikator mutu rumah sakit dilakukan secara periodik, sesuai dengan periode pengumpulan data (harian, bulanan, tribulan, semester, tahunan) untuk hasil pengumpulan data setiap indikator dan setiap tiga bulan untuk analisis, validasi dan publikasi data. Laporan capaian indikator mutu dilakukan secara berjenjang mulai dari unit kerja/unit pelayanan kepada Komite PMKP dan dari Komite PMKP kepada Direktur Rumah Sakit untuk dilakukan analisis lanjutan yang selanjutnya dilaporkan kepada Dewan Pengawas oleh Direktur Rumah Sakit. Laporan juga diseminasikan baik eksternal amaupun internal rumah sakit. Secara internal kepada seluruh staf rumah sakit melalui sarana dan media yang ada di rumah sakit, seperti dash board dan story board, rapat koordinasi, meeting morning, apel, dan lain-lain. Sedangkan secara eksternal melalui website rumah sakit, instagram rumah sakit. Juga adanya kewajiban melaporkan capaian kepada Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS) melalui SISMADAK. Kegiatan ini bersifat rutin dan berkelanjutan.Il. CAPAIAN, ANALISIS DAN TINDAK LANJUT INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT Indikator mutu rumah sakit yang ditetapkan dan dipantau terdiri dari: 12 Indikator Mutu pelayanan Rumah Sakit/Wajib (IMUTW), 10 Indikator Area Klinik (IAK), 9 Indikator Area Manajemen (IAM), 6 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP) A. 12 Indikator Mutu pelayanan Rumah Sakit/Wajib (IMUTW). 1. [IMUTW 01 IMUTW 02 | Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat <| 100% it). 3. | IMUTW 03 Se Rawat Jalan. 100% (< 60 Menit). 4, |IMUTW 04 | Penundaan Operasi Elektif. 5%, 5. |IMUTW 05 |Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis. 80%. 6. IMUTW 06 Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium. 100%. % IMUTW 07 Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS Provider| 80%. 8. [IMUTW 08 are Cuci Tangan. 85%. 9. JIMUTW 09 | Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh. | 100%. 10. [IMUTW 10 |Kepatuhan terhadap Clinical Pathway. 80%. Ti. [IMUTW 11 |Kepuasan Pasien dan Keluarga. B0%. 12. [IMUTW 12 |Kecepatan Respon terhadap Komplain. 75%.| Kepatuhan Identifikasi Pasien. Grafik: Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% 90% 0% 4 2 70% ——— “Tindak Lanjut: & 60% | Dilakukan PDSA pada Bulan Juli, ; 0% : = z 40% é 20% 20% 10% ox - April Mei [-eGepaian 74% 76% ; : = oar ae Do Sosialisasi dengan membuat dan | ‘ama ‘ai jet “ menyebarluaskan vidio contoh i identifikasi pasien yang sesuai dengan [SeBetas Bawah 70% SPO. “Analisis : | Pencapaian selama Tribulan Il belum mencapai | sasaran dengan pencapaian rata-rata 76% | Monitoring efektivitas sosialisasi melalui video identifikasi pasien. dengan tren meningkat dan tertinggi 78% di bulan Juni, sedangkan standarnya adalah 100% dan pencapaian dari rumah sakit sejenis 100%. Belum tercapainya standar karena masih belum optimalnya sosialisasi dan edukasi kepada Action Melakukan evaluasi_ pada_—_bulan | (Simpalkan) berikutnya. | =Grafik: Emergemey respon Time 100% a 20% 80% Analisis : g 70% Emergency respon time selama Tribulan II sudah g 60% | sesuai standar, konsisten setiap bulannya dan i me “ ‘sama dengan pencapaian rumah sakit sejenis i om | yaitu 100% dibawah 5 menit. 20% a ——— _| oe — oe — 8 aT | Tindak Lanjut: oe tt | Dipertahankan dengan melakukan monitoring ~2=Cepaian 100% | 100% | evaluasi “Be Rata-taia 4.00% 100% i standar 300% 100% | He BatasBawah 100% 100% |i TOIEEM waktu Tunggu Rawat Jalan. Grafik: Waktu Tunggu Rawat Jalan 100% 90% 20% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% ‘efovalan 112001 0% — “10% 20% 30% ~¢—Capaian me fata Rata (7 Standar re Batas Bawah April 36.00% 21.33% 1100.00% “16.77% Mei 14.00% 21.33% 4100.00% “16.77% Juni 14.00% 21.33% 100.0% 18.77% | Tindak Lanju Analisis Pencapaian selama Tribulan II belum mencapai sasaran dengan pencapaian rata-rata 21.33% dengan capaian tertinggi pada bulan April 36%. Sedangkan standarnya adalah 100% dan capaian rumah sakit sejenis rata-rata 83.60% dan capaian tertinggi bulan Mei 85.16%. Hal ini karena: 1. Banyak dokter melakukan visite pasien di rawat inap dahulu (bisa dilihat dari | pencapaian ketepatan waktu dokter spesialis visite 100%) atau melakukan tindakan operasi | pasien yang sudah terjadwal baru melakukan | pemeriksaan di poliklinik sehingga rentang | waktu tunggu memanjang, mulai jam. | pendaftaran 07.15 WIB sedangkan rata-rata mulai pemeriksaan dokter di poliklinik jam | 09.00 WIB. 2. Pendaftaran — belum online —_ sehingga pasien/keluarga harus mengantri__ sejak | | sebelum loket buka. 3. Penyiapan berkas rekam medik pasien sering terlambat. Dilakukan PDSA pada Bulan Juli. |Do (amas) Study (Petajar, Lihat Tujuan) Action (Simpulkan) 1, Melaksanakan koordinasi dengan pihak terkait di Bulan Juli dengan mengundang Direktur. 2. Membuat kesepakatan ulang dengan pihak terkait mengenai jam mulai pemeriksaan. 3. Melaksanakan supervisi penyiapan rekam medik pasien rawat jalan . 4. Melaksanakan koordinasi dengan Bidang Keuangan, Ka. Bag. TU, Instalasi SIM RS, Instalasi PK RS Humas terkait sistem pendaftaran online pasien. Monitoring pelaksanaan kegiatan untuk meningkatkan capaian waktu tunggu rawat jalan. Melakukan evaluasi pada bulan berikutnya.Ee Penundaan Operasi Elektif. jrafikk: Penundaan Operasi 100% 20% —— 20% -—— —— r — ee ° 70% an aa Analisis : | g 60% aaa Penundaan operasi elektif selama ‘Tribulan II | a 50% anne \ sudah sesuai standar, konsisten setiap bulannya i 40% ie dan sama dengan pencapaian rumah sakit sejenis & 30% | yaitu 0%. 20% -~ ——————____—__— “ oe | Tindak Lanjut: | Dipertahankan dengan melakukan monitoring | pesca | evaluasi. HE Rata-Rata 1 Standar 3 Batas BawahGrafils: Kepatuha 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% e-Capaian mi fateRata Standar | Batas Bawah Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis Apri 100% 100% 80% 100% Mei 100% 100% Analisis = Kepatuhan jam visite dokter spesialis pada ‘Triwulan II sudah mencapai standar yaitu di atas 80% dan pencapaian rumah sakit sejenis 98%. —— Tindak Lanjut: | Dipertahankan dengan melakukan monitoring | [uni 100% 100% 100%E29) Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium. Grafik: Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium, 100% pen 90% Analisis : o ao Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium selama | a aoe Tribulan H sudah sesuai standar yaitu 100%, | : 5035 _konsisten setiap bulannya, sedangkan capaian | Z 40% rumah sakit sejenis 86.93%. é 30% “s zs pein es } 20% : - a 10% — | Tindak Lanjut: ™ Tal a i Dipertahankan dengan melakukan monitoring | : evaluasi. | —e—Capatan 100% 100% 100% anuas (ae Rata Rata 100% 100% 100% | Standar 100% 100% 100% Se Batas Bawah 100% 100% 100%Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional bagi Rumah Sakit Provider BPJS. | uhan Penggunaan Formularium | Tindak Lanjut: Rumah Sakit Provider BPJS. Dilakukan PDSA pada Bulan Juli, g Fipicinaenittes eterno é 20% - — 10% i — ~ i ii is eenat om Do 1. Mengingatkan dokter untuk (oe mas) menggunakan obat sesuai dengan I + formularium rumah sakit. a Hck 2. Melakukan koordinasi antara KSM, [eae KFT, Komite Medik, dan Bidnag Se bata Gavia | Pelayanen. _ a rn : 3. Monitoring pelaksanaan oleh PIC Analisis : Instalasi Farmasi. Pencapaian selama ‘Tribulan II belum mencapai target dengan rata-rata 73.21% dengan capaian tertinggi bulan Juni 77.46%. Sedangkan standar lebih dari 80% dan capaian rumah sakit sejenis 99.74%, Hal ini karena belum optimalnya | supervisi dan koordinasi oleh KFT dengan Komite ei Study Monitoring pelaksanaan kegiatan. (Petar, Melakukan evaluasi_ pada bulan. berikutnya. | 1tuhan Cuci Tangan. Grafik: Kepatuhan Cuci Tangan 100% 90% 30% S 70% - 60% 50% 40% 30% 20% 10% ‘Tibulan 12019 -e=Cepaian [-meRatarata | Standar ——Batas Bawah Analisis : Pencapaian selama Tribulan Il belum mencapai standar dengan rata-rata capaian 49%, tertinggi di bulan Juni 60%. Jika dibandingkan dengan standar 85% dan rumah sakit sejenis yang mencapai 83.33%, maka capaian lebih rendah. Hal ini karena belum efektifnya sosialisasi dan edukasi terkait kepatuhan cuci tangan. ‘Tindak Lanjut: Dilakukan PDSA pada Bulan Juli. Do . Melaksanakan inhouse training ‘eat pelaksanaan cuci tangan. 2. Mengadakan lomba cuci tangan setiap unit. 3. Monitoring ketat terutama di unit yang nilainya masih rendah Study Monitoring pelaksanaan kegiatan. (Pela, taint ‘Tujuan) Action Melakukan evaluasi_ pada_bulan (Simpuiken)berikutnya.Grafilc: Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh 100% ‘90% 30% 70% - 50% 50% - 40% - 30% is 20% 10% a 86.03% Standar 100% Se-BatasBawah 85.4756 [Be Rata-Rata Analisis, j Pencapaian selama Tribulan II belum mencapai | standar dengan rata-rata 86.03%, _tertinggi | dibulan April 86.23%. Jika dibandingkan dengan “rumah sakit sejenis yang mencapai 100%, maka |" capaian lebih rendah. Hal ini karena dibeberapa | ruangan velbed rusak. EP | Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh Tindak Lanjut: | Dilakukan PDSA pada Bulan Juli. Study (Pelajai, Lihat Tujan) Action (Simputkan) 1. Mengusulkan perbaikan handrail tempat tidur/velbed. 2. Memberikan reinforcement _positif kepada petugas dan ruangan yang berhasil menaikan —_kepatuhan pencegahan resiko jatuh. Monitoring pelaksanaan kegiatan. Melakukan evaluasi pada bulan berikutnya.EEO) Kepatuhan terhadap Clinical Pathway. ] Grafik: Kepatuhan terhadap Clinical 09% ) Pathway 80% 10% 60% 50% 40% 30% 20% 10% Analisis : Kepatuhan terhadap Clinical Pathway diukur | setiap 3 bulan sekali dan pada Triwulan I sudah sesuai standar (diatas 80%), dimana capaian | sebesar 86%. Capaian ini sesuai dengan capaian rumah sakit sejenis 88.72% dan sudah sesuai dengan panduan praktek yang baik. [Tindak Lanjut: Dipertahankan dengan monitoring dan evaluasiHoveuverei| Kepuasan Pasien dan Keluarga. | 90% Grafik: Kepuasan Pasien dan Keluarga Analisis : | Kepuasan pasien dan keluarga diukur tiga bulan | sekali dengan capaian 80.17%, Hasilnya melebihi _standar di atas 80%, tapi lebih rendah dari | capaian rumah sakit sejenis yaitu 98%. ‘Tribulan Il 2019 | Tindak Lanjut: | Dipertahankan dengan monitoring dan evaluasi.Kecepatan Respon terhadap Komplain. Grafik: Kecepatan Respon terhadap Komplain 100% ss 90% — 80% ae a 70% | a a | Kecepatan respon terhadap komplain selama a sox | | Tribulan IL mencapai 100%, sudah sesuai dengan 2 1%. }-——_—_—— standar dan capaian sama dengan rumah sakit sox | 100% _ 20% = ——— ee 10% - = April Mei Dipertahankan dengan monitoring dan evaluasi > Capaian 100% 100% cence ene me Rata-Rata 100% 100% |[SeBatas Bawah 10036 100% ‘Standar 75% |B. 10 Indikator Area Klinis (IAK). ee 1, [TAK O01 | Assesmen terhadap ‘Area| Kelengkapan Asesmen Medis dalam Waktu) 100% Klinik. 24 Jam setelah Pasien Masuk Rawat Inap. 2. [TAK 02 | Pelayanan Laboratorium. | Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium. | 100%. 3. [TAK 03 | Pelayanan Radiologi. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Foto Thorax. | 180 Menit. (100%) 4. [1AK 04 | Prosedur Bedah. Tidak dilakukannya penandaan lokasi 2%. operasi. 5. [IAK05 |Penggunaan Obat dan] Ketepatan Jenis Antibiotik Profilaksis Bedah| 100%. Antibiotik Lainnya Sesuai Regulasi 6. [TAK 06 | Kesalahan Medis dan KNC. | Kejadian Kesalahan Pemberian Obat dil 0%. Apotik Rawat Jalan. 7. [IAK07 |Pelayanan Anestesi dan| Ketidaklengkapan Asesmen Pre Anestesi. 1%. Sedasi. 8. |TAK08 | Penggunaan Darah dan] Kejadian Reaksi Transfusi 0.01%. Produk Darah. 9. [TAK09 | Ketersediaan, [si dan| Ketidaklengkapan _ Pengisian __Informed| 0%. Penggunaan Catatan Medik. | Consent pada Tindakan Pembedahan. 10.[1AK 10 | Pencegahan dan Kontrol) Kejadian Infeksi Saluran Kemih (ISK). <4.7%0 Infeksi Surveilans —_dan| {| Pelaporan.Kelengkapan Asesmen Medis dalam Waktu 24 Jam setelah Pasien Masuk Rawat Inap. Grafik: Kelengkapan Asesmen Medis dalam Waktu 24 Jam setelah Pasien Masuk Rawat Inap 100% 90% 80% 70% 60% 50% - ————— $a, ‘Tibulan —e=Capaian . re a Des Stender | 100% | 100K [Setetastawah 527% 27m | Pencapaian selama Tribulan Il mendekati standar Stay | dengan rata-rata 93.20%. Jika dibandingkan Lihat | dengan standar dan database eksternal maka, | capaian lebih rendab yaitu 100%, Hal ini karena | Action | iempulkan |“ kadang DPJP mempunyai jumlah pasien banyak _dan harus memberikan pelayanan di poliklinik | ditambah kegiatan lain diluar pelayanan klinis. | Tindak Lanjut: Dilakukan PDSA pada Bulan Juli. Mengingatkan DPJP untuk melengkapi pengkajian awal medis saat visite oleh Kepala Ruang atau perawat pendamping visit. Monitoring pelaksanaan kegiatan. Melakukan — evaluasi berikutnya. pada bulanaes Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium. Grafik: Waktu Lapor Hasil ‘Tes Kritis Laboratorium. 100% a—_—__»____-a - 90% + Analisis : 80% | Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium selama 3 70% | ‘Tribulan II sudah sesuai standar yaitu 100%, 2 Be ‘konsisten setiap bulannya dan lebih tinggi i =x t | dibandingkan pencapaian rumah sakit sejenis. . 30% ail — — ~ 20% — Tindak Lanju | ite April | Mei wi || Dipertahankan dengan melakukan monitoring | | | | evaluasi. ! —eCapaian 100% 1 100% 100% ! ‘ Te Rata Rata 100% 100% 100% 100% Standar 100% 100% [Se BotasBawah| 100% 100% 100%Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Foto Thorax Grafik: Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Foto Thorax 100% nn 90% Analisis : . 80% - Waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax selama 3 70% aoa Tribulan II sudah sesuai standar 100%, konsisten 2 Soa F oe - setiap bulannya dan sesuai dengan praktek yang 3 50% baik. i 40% “ 30% = _ Oo 20% Tindak Lanju 10% jen | wal iar | Dipertahankan dengan melakukan monitoring | evaluasi. —*-Capaian 100% 300% 300% — me fata-Rota 100% 100% 100% standar 100% 100% 100% eBatas Bawah) 100% 100% 100%(PRESE) tidak Ditakukannya Penandaan Lokasi Operasi. Grafik: opera’ 50% 45% w ra - tore Tindak Lanjut: 35% Dilakukan PDSA pada Bulan Juli 30% a 25% idak dilakukannya penandaan lokasi srbulan 158% = april Juni aH ae Do Mengingatkan operator pada saat visite a n em “ (ama pre operasi untuk memberikan tanda [ceeciate Rare Sam Eaiad centang pada lokasi operasi. | Standar mm | 2 Bates Bawah 7.36% 7.36% Study Monitoring pelaksanaan kegiatan. Pela, {inst Analisis : Ssjuan) | Pencapaian selama Tribulan II belum mencapai Action = Melakukan evaluasi_ pada _—_bulan | standar dengan rata-rata 5.88%. Jika | ‘Smwtken)_erikutnya. dibandingkan dengan standar dan praktek yang baik maka capaian lebih tinggi (lebih dari 2%). | Hal ini karena belum konsistennya supervisi | pemberian tanda lokasi operasi oleh operator.Grafik: Ketepatan Jenis Antibiotik Profilaksis Bedah Sesuai Regulasi 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% —eCapaian | B-Rata-Rata | Standar | 100% | 100% -Batas Bawah) 11.73% | 11.73% Analisis : Pencapaian selama ‘Tribulan II belum mencapai standar dengan rata-rata 25.73%, _ tertinggi dibulan Juni 30.30%. Jika dibandingkan dengan standar dan praktek yang baik maka capaian | lebih rendah, Hal ini karena belum optimalnya sosialisasi. penggunaan antibiotik _profilaksis bedah. Ketepatan Jenis Antibiotik Profilaksis Bedah Sesuai Regulasi. Tindak Lanjut: Dilakukan PDSA pada Bulan Juli Do (Amati) Study (Petar, Lihat Tyan) Action. {simpullean) Melakukan koordinasi dan_ sosialisasi penggunaan antibiotik profilaksis bedah kepada DPJP. Monitoring pelaksanaan kegiatan. Melakukan evaluasi_ pada —_bulan berikutnya.eee _ Kejadian Kesalahan Pemberian Obat di Apotik Rawat Jalan. Grafik:Kejadian Kesalahan Pemberian Obat di Apotik Rawat Jalan 3% 2% 1% [Be Rata-Rata Standar “—>—-Batas Bawah | Analisis : | “Pencapaian selama Tribulan Il_konsisten | mendekati standar dengan rata-rata 0.05%. Tindak Lanjut: Dilakukan PDSA pada Bulan Juli. Do (amat hat Tujuan) Action (Simpulian) 1. Mengingatkan petugas agar lebih teliti saat input data ke SIM RS, pengambilan obat, penyerahan obat 2. Melaksanakan dobel cek sebelum penyerahan obat. Monitoring pelaksanaan kegiatan. Melakukan evaluasi_ pada bulan berikutnya.ae Ketidaklengkapan Asesmen Pre Anestesi. Grafik: Ketidaklengkapan Asesmen Pre Anestesi, 100% Mei 17.74% | 16.67% mmRataRata 12.95% | 12.95% © Standar 1% 1% Se BatasBawah — -9.22% 9.22% Juni Apri 4.44% 12.95% | 1% | 9.22% if | | Analisis : | Pencapaian selama Tribulan II belum mencapai standar dengan rata-rata masih 12.95% tetapi tren menurun. Jika dibandingkan standar dan data base eksternal 1%, capaian lebih tinggi. Hal _ ini karena belum optimalnya supervisi pengisian | | asesmen pre anestesi | | Tindak Lanjut | Dilakukan PDSA pada Bulan Juli. Do 1. Melakukan koordinasi Ridang mat Pelayanan dengan KSM Anesthesi. 2. Melakukan —supervisi. dengan mengingatkan dokter anestesi oleh petugas ruangan dan IBS. Study Monitoring pelaksanaan kegiatan, aja barton). Action Melakukan evaluasi_ pada bulan (Simpattes) berikutnya.(RSE | kciadian Reaksi Transfusi. Grafik: Kejadian Reaksi Transfusi 100% 20% 80% 70% Tindak Lanjut: 60% Dilakukan PDSA pada Bulan Juli. 50% eT 40% 30% 20% 10% o% Do Supervisi pengisian cek list monitoring | aman pemberian transfusi pada pasien —Capaian (se Reta. Rata i Standar [SeBatas Bawal Study Monitoring pelaksanaan kegiatan. (Pelajari, Lit hat Tan) | Analisis : | Pencapaian selama Tribulan II masih lebih tinggi dari standar dengan rata-rata capaian 4.82% dengan capaian terendah Bulan April 2.30%. Reaksi transfusi utamanya muncul pada pasien | yang mendapat transfusi berulang | Action Melakukanevaluasi_ pada_—_bulan Gimpukan)berikutnya.Grafik: Ketidaklengkapan Asesmen Pre Anest 100% 90% 20% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% ox ‘ribulan 112019 —2—Copaian m-Rata- Rata Standar —Batas Bawah | juni 2222 Analisis : Ketidaklengkapan pengisian informed consent pada | Ketidaklengkapan Pengisian informed Consent pada Tindakan Pembedahan. tindakan pembedahan selama Tribulan II sudah | sesuai standar yaitu 0%, | Tindak Lanjut: | Dipertahankan dengan melakukan monitoring evaluasi. konsisten setiap bulannya dan sesuai dengan database eksternaiJESSE) | Kejadian Infeksi Saluran Kemih (ISK). ‘Tindak Lanjut: Grafik: Kejadian Infeksi Saluran Kemi (ISK) Dilakukan PDSA pada Bulan Juli 50 45 a 40 - 35 - 30 : 25 i Eee : ne z 20 . Melakukan monitoring pelaksanaan = 15 thon bundle ISK meliputi: Pemasangan DC wo sesuai indikasi; Cuci tangan sebelum 5 dan sesudah melakukan tindakan; ° ‘April Mel ait Menggunakan handscoon steril saat =e—Capaian 900 8.00 17.00 Bemassnen DC; _Pekeva. dengan | | | prinsip aseptik; Cateter maintenance tian suet see ee dengan benar; Lakukan perawatan Standar 4.70 470 | 4.70 setiap hari; Lepas segera kateter jika Setetastewah 219 7219 219 tidak digunakan. : 2. Melakukan pengisian form ISK | secara lengkap di rawat inap. | Pencapaian selama Tribulan II lebih tinggi dari | 3. Melakukan supervisi dan monitoring | standar, dengan capaian rata-rata 11.67%o, ini oleh kepala ruang, IPCLN, dan [PCN | juga belum sesuai dengan praktek yang baik dan | terkait pengisisan data dan rumah sakit sejenis 0%o. Hal ini karena masih | pelaksanaan bundle ISK. |" adanya tindakan pemasangan DC belum sesuai feed j | SPO dan belum patuhnya semua petugas untuk | Sd¥,,, Monitoring pelaksanaan kegiatan. /cuci tangan saat pre pemasangan /perawatan a /pelepasan DC serta pengisian form ISK masih | action _-Evaluasi pada bulan selanjutnya _belum berjalan. | BelenC. 9 Indikator Area Manajemen (IAM). f i eRe eee cs Pengadaan Rutin Peralatan Kesehatan dan Obat untuk Memenuhi Kebutuhan Pasien. 1. | AMOI Ketersediaan Obat dan Alat Keschatan| Emergensi di IGD. 100%. 2. | 1AM02 |Pelaporan yang Diwajibkan oleh Perundang-Undangan. Ketepatan Waktu Pelaporan Hiv. 3. [IAMO3 | Manajemen Risiko. Kejadian Pulang Sebelum Dinyatakan!| Sembuh. 4. [1AM 04 |Pemanfaatan Sumber Daya Rumah Sakit, Alat Ukur dan Alat Dikalibrasi Tepat Waktu. Laboratorium yang| 5. |IAMO0S ]Harapan dan Kepuasan Pasien dan Keluarga Kepuasan Pasien dan Keluarga. 6. [1AM06 |Harapan dan Kepuasan Staf. Karyawan yang Mendapat Pelatihan Minimal] 20 Jam Per Tahun 7. |1AM07 |Demografi Pasien dan Diagnosa Klinik. Laporan 10 Besar Penyakit di Rawat Inap| dan Demografinya. 8. [TAM 08 | Manajemen Keuangan Berkas Pasien BPJS yang Tidak Layak Klaim. 0%. 9. |TAMO9 | Pencegahan dan Pengendalian dari Kejadian yang Dapat Menimbulkan Masalah bagi Keselamatan Pasien, Keluarga dan Staf. Kepatuhan Penggunaan APD. 100%.Grafik:Ketersediaan Obat dan Alat Kese! mergensi di IGD tan 100% aR - - dee Analisis : 2 70% Ketersediaan obat dan alat kesehatan emergensi di g 0% ~ IGD selama Tribulan Il sudah sesuai standar yaitu i ax 100% dan konsisten setiap bulannya. | z 30% |———-— - Soe na e - ceed i ~ eine Tindak Lanjut: O% - ae Dipertahankan dengan melakukan monitoring _ April | Mei sunt evaiuaal. i e=Capaian 100% 100% 100% te Rate Rata 100% 100% 10056 ~ Standar 100% 100% 100% SS Bates Bawsh 100% 100% 100% eet eeRs Ketepatan Waktu Pelaporan HIV. | Grafik:Ketepatan Waktu Pelaporan HIV 2. Memerlukan ketelitian antara permintaan obat | dengan jumlah pasien yang dilaporkan. Dan | 00% belum terakomodasinya pelaporan dengan | 20% teknologi informasi. | 80% . 2 708% g 60% ‘Tindak Lanjut: | 4 aoe ~ | Dilakukan PDSA pada Bulan Juli. | z 30% —— 20% 10% —— o% [-sGapaian — | ba a [Stanger 1 Do 1. Meningkatkan = monitoring = dan } | eat supervisi oleh Tim HIV. atas Bawah a 2. Mengusulkan untuk —_pelaporan ——— = internal menggunakan __ teknclogi | Analisis : i informasi Pencapaian selama Tribulan II belum konsisten. — | Pada Bulan Mei tidak tepat waktu, sedangkan | Study Monitoring pelaksanaan kegiatan. pada bulan April dan Juni sudah sesuai standar. | tea Terlambatnya pelaporan HIV karena: Masih adanya pelaporan dari unit yang! Action Melakukan evaluasi_ pada bulan terlambat. | Bimpetken) perileutnya. 4 | | 1ars Kejadian Pulang Sebelum Dinyatakan Sembuh. Grafitc:Kejadian Pulang Sebelum Dinyatakan Sembuh ie Analisis : 20% Kejadian pulang sebelum dinyatakan sembuh 709% selama Tribulan Il sudah sesuai standar yaitu 6% — a “dibawah 5% dan konsisten setiap bulannya ae |“ diangka rata-rata 1.03%. Adapun alasan pasien 30% acanscoa | pulang diantaranya merasa sudah sembuh dan 20% ————— | mau dirawat di rumah 10% |} ss L——____—. —— — 0% Bt sot si ap) Me) uni | ainda Lanju —eCapaian 137% | 059% | 114% || ‘Dipertahankan dengan melakukan monitoring a Rata-Rata 1.03% 1.03% 1.03% evaluasi Standor 5.00% Bates Bawah -0.17%lat Ukur dan Alat Laboratorium yang, Dikalibrasi Tepat Waktu 70% ~ ‘Teibutan 12019 [eCapaian 100% _ Standar 100% Alat Ukur dan Alat Laboratorium yang Dikalibrasi Tepat Waktu. | Analisis : | Kalibrasi alat ukur dan alat laboratorium selama 2 tahun terakhir selalu tepat waktu, sesuai jadwal _kalibrasi. Kalibrasi dilakukan bekerja_ sama dengan pihak ketiga, dan hal tersebut perlu | dipertahankan. | Tindak Lanjut: Dipertahankan dengan melakukan monitoring | evaluasi. |‘THibulan I! 2019 NTIS Kepuasan Pasien dan Keluarga. 90% | Grafil: Kepuasan Pasien dan Keluarga 80% |-—-— a 10% -——— wane 60% —--——— weet - Analisis 50% ---— | Kepuasan pasien dan keluarga diukur tiga bulan | 40% - sekali dengan capaian 80.17%. Hasilnya melebihi | Tindak Lanjut: standar di atas 80%, tapi lebih rendah dari ——— | capaian rumah sakit sejenis yaitu 98%. Dipertahankan dengan monitoring dan evaluasi. | | !Karyawan yang Mendapat Pelatihan Minimal 20 Jam Per Tahun, Grafik: Karyawan yang Mendapat Pelatihan Minimal 20 Jam Per Tahun ‘Tindak Lanjut: | Dilakukan PDSA pada Bulan Juli. | ‘Tribulan Ul 2019 Do Melaksanakan diklat untuk karyawan (wnat) aik diklat internal maupun eksternal. Study Monitoring pelaksanaan kegiatan. (Pelajar, Li fat Tojuan) Action Melakukan evaluasi_ pada bulan | Pencapaian selama Tribulan I belum mencapai | Srrrcins) perikutnya | standar, capaian baru 22% dari 60%. Jika standar dibagi dalam tribulan maka mestinya (capaian Tribulan [I sebesar 30%. Tapi jika dibandingkan Tribulan | terjadi peningkatan 18% capaiannya.Bia | Laporan 10 Besar Penyakit di Rawat Inap dan Demografinya Grafils: 10 Be 40 38 38 33 33 iT Hoe e $e ~ LEFF SS SF Analisis : Penyakit terbanyak di rawat inap pada ‘Tribulan II adalah DHF, diikuti Tiphoid dan SNH. DHF menjadi yang terbanyak dimungkinkan karena masih masuk dalam musim penghujan dan beberapa daerah di Kabupaten Magelang | termasuk daerah endemis DHF. | Pria. = Wanita 45% Analisis Demografi pasien rawat inap berdasarkan jenis . kelamin selama Tribulan II, pasien wanita lebih | banyak (55%) dibandingkan pasien pria (45%). |Analisis : | Demografi pasien rawat inap berdasarkan usia terbanyak pasien direntang usia 25 - 44 tahun sebesar 25%. Sedangkan berdasarkan wilayah terbanyak adalah pasien dari Kecamatan Muntilan. Hal ini sejalan dengan lokasi rumah sakit yang berada di Kecamatan Muntilan. Sedangkan berdasarkan agama terbanyak adalah | pasien beragama Islam. rafik: Demografi Pasien Rav Berdasarkan Agama stkristenKatholik = Budha * Lainnya oaae Klaim os Berkas Pasien BPUS yang Tidak Layak Klaim. | sien BPJS yang Tidak Layak 25% Tindak Lanjut: | s0% Dilakukan PDSA pada Bulan Juli. 19% 10% — 5% a Do Melaksanakan koordinasi dengan pihak (ms) terkait perbaikan dan pelengkapan. berkas klaim. (Se BatasBawah 0.21% an . am Study Monitoring pelaksanaan kegiatan. a a — - (Pelojor, Li Analisis : hat Tujuan) Pencapaian selama ‘Tribulan II mendekati : ti Action Melakukan-evaluasi_ pada_—bulan standar, dengan rata-rata capaian 0.42%. Masih (impullas)perileutnya, | adanya berkas pasien BPJS yang tidak layak | klaim karena bayi lahir sehat tidak ada rujukan “FKTP, dobel periksa di rawat jalan dan rawat inap, dan dijamin BPJS Ketenagakerjaan. |PBRESEEENG [Ke atuhan rengaunaan APO. Grafik: Kepatuhan Penggunaan APD ‘Tindak Lanjut: Dilakukan PDSA pada Bulan Juli i z Do 1. Melakukan inhouse training untuk : (Amati) semua karyawan pada bulan | Mei - Agustus 2019. |-ecapaian 95.00% 96.00% 2. Memberikan motivasi dan edukasi ‘me Rata-Rata “9.00% 94.00% oleh IPCLN dan Kepala Unit. Standar 300.00% 10000% ——100.00% S)/Destninast welt cecealt den ——_ be - meminta tindak lanjut perbaikan. vesGeresBayah| 88008 | ___Se0ew | _iSSNEN. 4. Supervisi ketat oleh IPCLN fie 7 Stud: Monitoring pelaksanaan kegiatan. | Analisis : . | pala us ep 6 | Pencapaian selama Tribulan II masih belum | hat Tujuan) mecapai standar (100%), tetapi tren naik. Dengan | rata-rata capaian 94% tertinggi si Bulan Juni dengan 96%. Hal ini karena masih adanya petugas yang memakai APD tidak sesuai indikasi. Action Melakukan evaluasi pada bulan (Simputkar)-berikutnya.D. 6 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP) SaiSises cee ea DL Scimgithu unabyie w oI 1 ISKP 01 | Ketepatan identifikasi | Kepatuhan Pemasangan Gelang Identitas Pasien. pasien. Rawat Inap. 2. | ISKP 02 | Peningkaian _komunikasi | Kepatuban Verifikasi Laporan Verbal oleh DPJP | 100% yang efektif. di Ruang Rawat Inap. 3. | ISKP 03 | Peningkaian keamanan obat | Kepatuhan Pelabelan Obat High Alert di Instalasi | 100%. yang harus diwaspadai. Hemodialisa. 4. | ISKP 04 | Kepastian tepat lokasi, tepat | Kelengkapan Pengisian Surgical Safety Checklist. | 100%. prosedur, tepat —_pasien operasi. 5. [ISKP 05 | Pengurangan risiko infeksi | Kepatuhan Cuci Tangan. 85%. terkait pelayanan kesehatan. 6. | ISKP 06 | Mengurangi risiko jatuh. | Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera | 100%. Akibat Pasien Jatuh.BSS {E299 kepatuhan Pemasangan Gelang Identitas Pasien Rawat Inap. Grafik 30% 20% 10% on —2—Capaian (a Rate Rata patuhan Pemasangan Gelang Identitas Pasien Rawat Inap aa a Mei 10086 100% 100% 100% Juni 100% 100% 100% 100% ‘Analisis : ] Kepatuhan pemasangan gelang identitas pasien rawat inap selama Tribulan II sudah_ sesuai standar yaitu 100% dan konsisten, | Tindak Lanjut: | Dipertahankan dengan monitoring dan evaluasi || Kepatuhan Verifikasi Laporan Verbal oleh DPJP di Ruang Rawat Inap. DPJP di Ruang Rawat Inap Fe epatuhan Verifikasi Laporan Verbal oleh, 100% 90% | — ° a ———— | Tindak Lanjut: g poy - - Dilakukan PDSA pada Bulan Juli. : 50% - _— —_ at 4 40% é 30% 20% 10% - o% Aol) Mei Juni [—e-Copaion | 74.35% =| ~~ 7657% «| 74.86% Do 1, Mengingatkan DPJP saat visite untuk sw RataRata | 75.25% | 75.25% | 75.25% eee mengisi form TBAK di RM pasien. oie aoe oe rd 2. Melakukan — koordinasi_ dengan ——— + eee Bidang Pelayanan dan KSM. (Somes Bawah TL 7% | 7LTa 71.74% Analisis : | poliklinikk. Pencapaian selama Tribulan standar bahkan — dibandingkan | menurun dengan rata-rata capaian 72.25%. Hal ini karena belum optimalnya supervisi dan waktu | visite DPJP terbatas hanya bisa dilakukan sebelum jam buka dan setelah jam tutup Monitoring pelaksanaan kegiatan. IL belum sesuai | jbulan 1, Action Melakukan evaluasi_ pada bulan | impalkan)—erikutnya.‘Teibulan 112019 Grafik:Kepatuhan Pelabelan Obat High Alert di | Kepatuhan Pelabelan Obat High Alert di Instalasi Hemodialisa. Instalasi Hemodialisa 100% 90% 20% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% =#—Capaian we Rate-Rata Standar [Se Batas Bawah Mei 109% 100% 100% 100% Juni 100% 100% 100% 100% | Analisis : | Kepatuhan pelabelan obat high alert di Instalasi | Hemodialisa selama ‘Tribulan Il sudah sesuai l standar yaitu 100% dan konsisten. | Di pertahankan dengan monitoring dan evaluasi.es Kelengkapan Pengisian Surgical Safety Checklist. ik: Kelengkapan Pengisian Surgicat Safety ‘list 100% 905 ee 20% | Tindak Lanjut: zg 70% — Dilakukan PDSA pada Bulan Juli. a 0% = comes a ' 50% = i 20% 2 2 07% — 20% 10% o ~e=Copaian Tne Rata-ata Do Melakukan supervisi. pengisian SSC Seda (Amati yang dilakukan oleh Kepala Unit. — Study Monitoring pelaksanaan kegiatan. tar, Ui — fata) | Analisis | Pencapaian selama Tribulan II mendekati standar | Action Melakukan—evaluasi_ pada bulan | dengan rata-rata 96.48%, bahkan tercapai di | Simpulken) perikutnya. Bulan Mei 100%. Dibandingkan praktek yang © baik dan data base eksternal sedikit lebih rendah. | Hal ini karena masih belum konsistennya |Kepatuhan Cuci Tangan. Grafik: Kepatuhan Cuci Tangan 10% ‘Tindak Lanjut om Dilakukan PDSA pada Bulan Juli. 70% = 0% - i 56 ge i 20% ze 20% 26, | ————$_$$+——e 10% | nent | unt Do 1. Melaksanakan inhouse training — —— — aati pelaksanaan cuci tangan. so ae on 2. Mengadakan lomba cuci tangan | setiap unit. —a5% | 85% 3. Monitoring ketat terutama di unit 20% 20% yang nilainya masih rendah. Study Monitoring pelaksanaan kegiatan. Pencapaian selama ‘Tribulan ll belum mencapai — {elsia". standar dengan rata-rata capaian 49%, tertinggi —tujuan) di bulan Juni 60%, Jika dibandingkan dengan | . standar 85% dan rumah sakit sejenis yang AcHo,, Melakukan evaluasi_ pada bulan mencapai 83%, maka capaian lebih rendah. Hal | Pe ini karena belum efektifnya sosialisasi dan edukasi terkait kepatuhan cuci tangan. |Grafik: Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh 100% 20% 80% 70% 50% ~ 40% - 30% — 20% a 10% coe nc ef ‘Trbulan 112019 oi =e Gapitan a8 25% we fatetots 36.05% Stondor 100% | Analisis : | | Pencapaian selama Tribulan II belum mencapai | standar dengan rata-rata 86.03%, _tertinggi | dibulan Mei 86%. Jika dibandingkan dengan | | standar dan rumah sakit sejenis yang mencapai _ 100%, maka capaian lebih rendah. Hal ini karena dibeberapa ruangan velbed rusak. Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh. Tindak Lanjut: Dilakukan PDSA pada Bulan Juli. Do (amatiy Study (Peiajan. Lihat Tujuan) Action (Simputkan) 1, Mengusulkan perbaikan handrail tempat tidur/velbed. 2. Memberikan reinforcement _positif kepada petugas dan ruangan yang berhasil menaikan —_kepatuhan pencegahan resiko jatuh. Monitoring pelaksanaan kegiatan. Melakukan evaluasi_ pada _—_bulan berikutnya.Il, PENUTUP Upaya peningkatan mutu harus dilakukan terus menerus dan berkesinambungan melalui pemantauan terhadap indikator mutu yang telah ditetapkan oleh rumah sakit. Dengan melakukan anal data mutu dan merancang tindaklanjutnya menggunakan matriks PDSA terhadap capaian setiap indikator mutu, melakukan upaya perbaikan melalui pilot project dan dilakukan diseluruh rumah sakit jika pilot project berhasil maka diharapkan standar akan tercapai. Laporan ini merupakan bagian dari perbaikan mutu dan keselamatan pasien di RSUD Muntilan Kabupaten Magelang yang dilakukan secara periodik tiga bulan sekali. Keberhasilan pelaksanaan program mutu rumah sakit sangat tergantung kepada kesadaran, kepedulian dan kerjasama semua staf dirumah sakit, sehingga mutu dan keselamatan pasien dapat menjadi budaya di RSUD Muntilan Kabupaten Magelang.