Ministerio de Salud Publica y Asistencia Social Protocolo para el tratamiento ambulatorio de nifios con desnutrici6n aguda severa sin complicaciones en la comunidad be Say, = 2 ? € g s Ss € = 3 5 * é % Repuotice de Gustemate Se sce de sudMinisterio De Salud Publica y Asistencia Social Vice-ministerio de Hospitales Programa de Seguridad Alimentaria y Nutricional Protocolo para el Tratamiento Ambulatorio de Nifios con Desnutricién Aguda Severa sin Complicaciones en la Comunidad Guatemala, octubre de 2009© Protocolo para el tratamiento a nivel hospitalario de la desnutricién aguda seveta Ministerio de Salud Piiblica PROSAN - Programa de Seguridad Alimentaria y Nutricional Sa. avenida 11-40 zona 11, Ciudad de Guatemala. Tel: 2440-6600 Autoridades del Ministerio de Salud Ministro Dr. Ludwig Werner Ovalle Cabrera Vice Ministra de Hospitales Dra. Silvia Palma De Ruiz Vice Ministro Técnico Dr. Victor Guerra ‘Vice Ministro Administrative Dr. Juan Felipe Garcia Director del Sistema Integrado de Atencién de los Servicios de Salud Dr. Israel Lemus Bojérquez Director de Regulacién, Vigilancia y Control de la Salud Dr. Salomén Lopez Jefe del Departamento de los Programas de Atencién a las Personas Dr. Mario Morin Director del Centro Nacional de Epidemiologia Dr. Francisco Ardén Palencia1 AAU 111 Protocolo para el Tratamiento Ambulatorio CONTENIDO. I INTRODUCCION 7 I OBJETIVOS 8 II, DESCRIPCION DE ACCIONES PARA TRATAMIENTO DE CASOS DE DESNU TRICION AGUDA EN LA COMUNIDAD 9 1. dentificacién y clasificacién de nifios con desnutricién aguda en la comunidad 9 a) Circunferencia Media de Brazo. 10 b) El Peso para longitud / talla. 2 ©) Signos clinicos de desnutricién severa 2 2. Criterios de referencia de casos con desnutricién aguda con y sin complicaciones 13 3. Tratamiento ambulatorio de nifios desnutridos agudos en la comunidad 7 a) Tratamiento Médico 7 b) Tratamiento Nutricional 19 4. Vigilancia y seguimiento de la recuperacién nutricional 25 5. Criterios de nitfo o nifia recuperado/a 26 6. Incorporacién de las acciones preventivas alos servicios de salud 26 IV. ANEXOS 29 Anexo No.1:Técniea para la medicién de la Circunferencia Media de Brazo 30 Anexo No.2: Técnica para toma de peso con balanza Salter y balanza peditrica 31 Pasos para toma de Peso con balanza peditrica 32 Anexo No.3: Pasos para la toma de talla 33 Anexo No.4: Pasos para la toma de longicud 34 Anexo No.5: Para graficar e interpretar el Peso para Longitud o Peso para Talla 34 Anexo No.6: Opciones de Preparaciones de Comidas Nutritivas 36 Anexo No.7: Opciones de preparaciones basadas en alimentos locales por tiempo de comida para la recuperacién de la desnutricién aguda severa 37 Anexo No.8: Esquema Como alimentar a nifios y niftas menores de 2 afos. 43 a i il ata: Ba =:(1/1 ASIII ALLELUIA EAST SSeS LSUL itv Brotocolo para eb Tratamiento Ambulaorio PRESENTACION La desnutricién en Guatemala es un fenémeno multicausal que deriva en mayor medida de problemas estructurales en donde existe una marcada brecha, donde grandes sectores sociales sobreviven en condiciones infrasubsistentes de vida, es decir, que no se satisfacen las necesidades bisicas. ‘Tomando el marco anteriormente expuesto, un niimero creciente de guatemaltecos ha poblado areas geogrificas no aptas para cultivos, vulnerables ambientalmente hablando y con casas de natalidad superiores a las posibilidades econémicas y agricolas de las zonas causando a las sociedades problemas locales ¢ impactos negativos. Este es el caso reciente del denominado corredor seco y de otras realidades actuales en donde se tienen crisis alimentarias, sanitarias y ambientales ciclicas. La desnutricién aguda cs una de sus consccuencias mas sensibles que adquicre ciclos regulares que varian cn su intensidad y extensién geogrifica. Sicndo la Seguridad Alimentaria y Nutricional un tema prioritario para cl Ministerio de Salud Publica y Asistencia Social se ha considerado conveniente realizar una revision y actualizacin al “protocolo del mancjo comunitario de la desnutricién aguda y sus complicaciones en el paciente ién en Guatemala pedistrico” para de esta manera fortalecer la estrategia de abordajea la desnutti especificamente en el tercer nivel de atencién de una manera integral y técnica, sabiendo que la desnutricién es el conjunto de manifestaciones clinicas, bioquimicas y antropométricas causadas por la deficiente ingesta y que son las complicaciones las que deben ser atendidas 2 nivel hospitalario, Esta linea de accién requiere la actualizacién del personal de salud en el manejo apropiado de casos, debido a Ia alta mortalidad de los casos agudas severos. Mostrando de esta forma nuestro compromiso al abordaje integral de la Desnutricién Aguda como parte de nuestra responsabilidad y compromiso con salud de Guatemala ahve y “ip” AAs ar % vey Dr. Ludwig Wefner Ovalle Cabrera * auszems™ Ministro de Salud Publica y Asistencia Social lia iti la tata: Btn 5I. Introduccién La desnutricién es uno de los problemas més serios que afecta la salud de la infancia y la nifiez guacemalteca; en Guatemala la mds extendida es su forma crénica que se manifiesta como retardo enel crecimiento. Su abordaje es eminentemente preventivo y basado en el cuidado continuo para garantizar pricticas alimentarias adecuadas y atencién en salud principalmente en los dos primeros afios de vida, que es el periodo de mayor vulnerabilidad y donde la desnutricién puede prevenirse, La otra forma, es la desnutricién aguda que afecta, en condiciones no criticas, a un porcentaje muy bajo de nifios (alrededor de 2%); sin embargo, por su ripida evolucién y frecuentes complicaciones tiene consecuencias de gravedad que si no se atienden inmediatamente pueden llevar a un nifio a la muerte, Es decir la desnutricién aguda es un proceso de instalacién ripida, secundario a ayuno, secundaria a procesos patolégicos, pr 0 reduccién importante de la ingesta en el cual se consumen en muy poco tiempo las reservas de energfa y proteina; se altera el equilibrio de liquidos, y electrolitos; y ocurren una serie de cambios en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteinas. Si se interviene nutricionalmente en forma oportuna, estos cambios se revierten y el nifio recupera gradualmente sus funciones. Si por el contrario, el proceso sigue avanzando por falta de ingesta, hasta una forma severa, 0 se complica con una infeccién, entonces se presenta un desequilibrio metabélico sistémico que pone en peligro las funciones vitales. Porsuseveridad yaltaleralidad eltratamientodeeste tipodedesnutricidn, deno tratarse oportunamente requiere Ia hospitalizacién de los pacientes (AI AELIAT LIAL ADUUA ASE LLUAELUTLAAA rorcolo para el Tratamiento Ambulatorio cuando el nifio o nifia presenta complicaciones. Con esta intervencién se persigue estabilizar sus funciones vitales, tratar las complicaciones y dar inicio a la recuperacién nutricional para que posteriormente su tratamiento sea continuado en forma ambulatoria en la comunidad. Esta recomendacién sigue siendo vilida para los casos muy severos y con complicaciones. Un problema a considerar, para la hospitalizacién de los nifios es la disposicién de los padres, lo cual genera inconvenientes para la familia ya que generalmente viven muy lejos de los centros asistenciales y también en la mayoria de los casos hay otros hijos pequefios que necesitan el cuidado, de la madre por lo que si ella acompafia al nifio hospitalizado los otros se quedan sin atencién. En la actualidad, se considera que los casos de desnutricién aguda moderada o incluso severa que permanecen estables y que no presentan complicaciones, pueden ser tratados en forma ambulatoria. Existen experiencias en diferentes partes del mundo sobreel tratamiento ambulatorio de nifios desnutridos agudos moderados y severos no complicados, las cualeshan demostrado éxito en recuperacién nutricional en un 79%, el porcentaje de abandono al tratamiento es relativamente bajo (1196) y presenta una tasa de letalidad alrededor de 49%, Enere otras ventajas del tratamiento ambulatorio esti el acompafiamiento de la familia, el costo, el cual se estima en un tercio del costo total de tratamiento en pacientes hospitalizados: y la mitad cuando se incluye en el tratamiento ambulacorio, el costo de Alimentos Terapéuticos Listos para Consumo (ATLC) o RUTE, por sus siglas en. ingles. Titec aA Famine seated ee ili iti ila tana: EaPara el tratamiento de la desnutricién aguda el Ministerio de Salud Publica y Asistencia social cuenta con un protocolo de manejo hospitalario del nino con desnutricion aguda severa, el cual es la norma que rige el tratamiento de los nifios, desnutridos en los hospitales de la Red de Servicios. Para el tratamiento en centros de recuperacién, nutricional (CRN) existe un protocolo de manejo en los del nifio con desnutricién aguda severa no complicada para los nifios que no mejoran con el tratamiento comunitario, Y para el tratamiento ambulatorio, a nivel comunitario, se presenta el siguiente documento el cual es una propuesta del manejo de nifios con desnutricién aguda. Este protocolo establece los procedimientos que se ‘enumeran a continuacién: 1) La Identifcacin y clasifcacién del estado nutricional del nifio, para decidir si puede tratarse ambulatoriamente 0 debe ser enviado a un hospital. 2) Lasacciones a realizar como parte de la atencién médica y del tratamiento para recuperacién nutricional. En este aspecto se presentan dos ‘opciones: a) cuando se dispone de Alimentos especiales para recuperacién yb) cuando esto no «8 posible, se presentan opciones de preparaciones locales cuyo contenido nutricional permitirs la recuperacién nutricional. 3) Una “opeidn sencilla” de medir la ganancia de peso semanal la cual esti basada en a velocidad de crecimiento en periodos de recuperacién severa. 4) Acciones para incorporar auevamente al nifio recuperado a las acciones preventivas provistas por los servicios de salud. IL. Objetivos Contsibuir a disminuir la mortalidad debida a desnutrici6n aguda, o sus causas asociadas en nifios y nifias menores de cinco afios. Contribuir a reducir el riesgo de las complicaciones de la desnutricién aguda en nifios y nifias de seis meses a cinco afios, a través de atencién médica oportuna y tratamiento dietético para recuperacién nutricional en la comunidad. Implementar las acciones ¢ intervenciones contempladas. en el protocolo de tratamiento ambulatorio en la comunidad, de la desnutricién aguda severa sin complicaciones. Integrar las acciones de tratamiento ambulatorio de la desnutricién aguda con las acciones preventivas realizadas por los servicios de salud, para la prevencién de la desnutricién crénica y la promocién de la salud. Brindar los criterios de referencia de la comunidad al hospital o centro de recuperacién nutricional (CRN) de los nifios y nifias de seis meses 2 menores de inco aftos con desnutricién aguda, Brindar los lineamientos para realizar el seguimiento de los casos de desnutricién aguda de los nifios y nifias de seis meses a menores de cinco afios egresados del hospital, CRN y/o tratados a nivel ‘comunitario para asegurar su recuperacién nutricional.

Equipo Institucional (Medico Ambulatorio, Enfermera Profesional Ambularoria, Facilitador Institucional, Educadoras, Técnicos de campo, Supervisores). + Personal de los Centros y Puestos de Salud. + Personal de ONG's que llevan a cabo proyectos de salud comunitaria, Este personal debera estar previamente capacitado para identificar y elasificar en forma apropiada a los nifios y nifias con desnutricién aguda, La deteccién de casos con desnutricién aguda en la comunidad y su correcta clasificacién, son aspectos claves para tener una adecuada cobertura y efectividad en el tratamiento oportuno de la desnutricién aguda severa y moderada. Por una parte, es muy importante que se usen indicadores que tengan la sensibilidad para detectar los casos afectados de la desnutricién aguda (moderada y severa) y la especificidad para diferenciarlos de aquellos que estn bien nutridos. Por otra parte, es necesario que los métodos que se recomienden para hacer el diagnostico sean pricticos y factibles de realizarse por el personal de salud que se encuentra cen las comunidades, tomando en cuenta su nivel educativo y las condiciones en que tendrén que realizar esta actividad, siendo estas viviendas servicios de salud con muy pocas facilidades. ‘Con base en experiencias de campo en diferentes paises, se recomienda el uso de cualquiera de los tres indicadores para hacer diagndstico de desnutricién aguda severa 0 moderada, los cuales tienen la capacidad para hacer diagnéstico y tomar decisiones con base en sus resultados: a) Circunferencia media de brazo 0 b) Peso para longitud / talla 0 ©) Presencia de signos clinicos de desnutricién proteico-energética 4) Cinta de Shakir para menores de 6 meses (a nivel comunitario) a) Circunferencia Media de Brazo. Es el mejor indicador de riesgo de mortalidad asociado con desnutricién aguda y recomendado para usarse a nivel de campo, debido a que es tun indicador que posee la simplicidad, para ser realizado por personal de salud 0 personal comunitario , adems la medicién se efectia en poco tiempo obteniendo resultados aceptables. ati i lls: =ILA AHO ALTA Esta es una metodologfa para ser usada en nifios a partir de los 6 meses de edad, esta medicién les causa menos incomodidad y la aceptan mejor que vi1iit! Protocolo para el Tratamiento Ambulatorio la toma del peso_y medicién de talla’, Su costo es accesible porque no requiere de un equipo especial © caro, que limite su uso 2 nivel de poblacién. Elprocedimientoconsisteen medirlacircunferencia del brazo izquierdo o no dominante, a media altura entre el hombro y el codo. Para conocer la técnica de medicién de la circunferencia media de brazo ver el Anexo No.1. Para la interpretacién de la medicién obtenida de circunferencia media del brazo se utiliza el Cuadro No.1 Cuadro No. 1 Interpretacién de la medicién de Ci rcunferencia Media de Brazo (CMB) INDICADOR PUNTO DE CORTE DE LA CMB Desnutricion aguda severa Menor 11.5 cm Desnutricion aguda moderada De 11.5 cma menor o igual a 12. 5 cm Normal Mayor de 12.5 iii ii llamar: Hieb) El Peso para longitud / talla Es el indicador clasico para hacer diagnéstico de desnutricién aguda, en los servicios de salud, segiin la norma de atencién en el primer contacto con el jfio 0 nifa; asi como para medir la recuperacién nutricional. Con base en esta medicién, el grado de desnutricién se puede expresar como desviaciones estndar (DE) por debajo de la media de referencia, El uso de este indicador desde el punto de vista técnico, es la mejor opcién, del lado operative las mediciones del peso y la talla son més dificiles de realizar por personal que no tiene suficiente centrenamiento en antropometria Tanto la medicién de la talla y toma de peso (Ver Anexo No. 1 y No.2). requieren de habilidades antropométricas, un entrenamiento muy completo y ejercicio de estandarizacién para tener mediciones confiables' Con ayuda de la grificas de peso para longitud (en menores de dos afios) 0 de peso para talla (en los mayores de dos y menores, de cinco afios de edad), es una forma mas sencilla de clasificar el estado nutricional. A partir de la publicacién de los nuevos estindares de crecimiento por la Organizacién Mundial de Ia Salud (OMS) en el aito 2006, ésta. constituye Ia poblacién de referencia que debe ser usada para los calculos de estado nutricional ya sea con fines de medir el crecimiento 0 de hacer di de desnutricién, por lo que se recomienda usar ndstico Ainicamente los nuevos patrones de crecimiento de la OMS. Una ver, se ha medido el peso y la tallas ambos resultados deben colocarse en la grfica de Peso / Longitud 0 Peso/ Talla; segiin su edad y género. Para conocer como se grafica este indicador se encuentra la descripcién y clacificacién en el ‘Anexo No.3. <) — Signos clinicos de desnutricién severa Otro criterio_utilizado para clasificar la desnutricién aguda severa es la presencia de signos, dlinicos de marasmo 0 kwashiorkor, como dos cuadros dlinicos diferentes de manifestacién de la desnutricién proteico-energética. Los hallazgos mis sobresalientes son: Delgadez extrema o marasmo Hay falta de tejidos (misculas y tejido graso) el nifio o nifia presenta apariencia de “viejito” ya que su piel se ve arrugada y pegada a los huesos. El cabello se ve ralo y decolorado, algunos pueden verse desganados y/o irtitables. ib ili It: Sta TALIA LULAULUS ELUENT Hinchazén 0 Kwashiorkor: Se le llama “enfermedad del destete abrupto” ya que generalmente sucede cuando al nifio © nifa, tempranamente o de un dia para otro, se le quita Ja leche materna. De esta manera deja de recibir un alimento de calidad. Por la forma redonda que adopta su cara se le conoce como “cara de luna”. Puede presentar tambien lesiones “pelagroides” que se ven como costras y descamacién de la piel. El nifio o nifia con este problema presenta hinchazén (edema) en la cara ylo extremidades. Los nifios y nitias con hinchazén o Kwashiorkor no se pesan pues la hinchazén da un valor falso de peso, més alto que el verdadero. En el cuadro No.2 se encuentran los criterios para la ar el grado de edema 111 Protocolo para el Tratamiento Ambulatorio ambulatoriamente 0 necesita ser referido aun Centro de Recuperacién Nutricional (CRN) a un hospital?. Cuadro No. 2 Criterios para clasificar los grados de edema Caracteristicas deledema ‘Culands sé presenta en Tos ples y Tos TObINOS ‘Se presenta Gn 16s pies, [OS TObiTOs y Ta parle inferior de Tas plemnas, debajo Ge Tas rodillas. Puede afectar manos y los brazos ‘Generalizado Tneluyando Tos Bes, as plemas, las Manos, Tos DATOS y Ta Cara 2. Criterios de referencia de casos con la desnutricién aguda severa para determinat tipo de tratamiento Una vez que se ha clasificado al nifio(a) como desnutrido agudo severo 0 moderado en base a los parimetros descritos en la seccidn anterior, el siguiente paso es determinar si puede ser tratado Para tomar esta decision cada nifio 0 nifia referido por desnutricién aguda debers ser evaluado por un médico, auxiliar de enfermeria o enfermera en el servicio de salud en un Centro de Convergencia, Puestos y Centros de Salud para decidirlaconducta mas apropiada para su manejo, —_aealieiacaeenannce clara teEn el siguiente esquema se presentan los criterios que orientardn al personal de salud para la referencia hospitalaria del niffo o nifa, segiin su condicién. Esquema 2 Identificacién y clasificacién de casos de desnutricién aguda Identificacion y Clasificacién de casos ¥ Casos con alguna 0 varias complicaciones: 1) Estado de conciencia alterado 2) Anoréxico (sin apetito) 3) Gravemente enfermo Casos sin complicaciones 1) Estadode conciencia normal 2) Apetito adecuado 4) Fiebre 5) Diarrea Tratamiento Tratamiento ‘Ambulatorio en la Centro de recuperacién | | comunidad nutricional (CRN) Incorporacién a los servicios regulares de salud abi ii li I cs:ULLAL LELMA LISELI ALLS ILU A LLSTLAL LUE Brovocolo para el Tratamiento Ambulatorio La evaluacién del médico enfermera en el servicio de salud incluira los siguientes procedimientos: Historia Clinica: sobre la situacién de salud y nutricién del nifo y la nifia, mediante una entrevista con Ja madre o persona encargada de su cuidado, La cual debe incluir informacién sobre ingesta del nifto, presencia de vémitos, diartea, fibre, estado de conciencia. Examen médico general: para descartar complicaciones que indicarian que el tratamiento se realizara a nivel institucional (hospital, CRN). El examen medico debers considerar: signos vitales, presencia de edema, estado de hidratacién, revisién por sistemas par descartar enfermedades infecciosos asociadas a desnutricién, Otras alteraciones como signos de anemia severa también deben ser investigadas. Prueba de apetito: Uno de los criterios mas importantes para decidir si el manejo del nifio puede ser ambulatorio es la prueba de apetito. La falta de apetito puede significar que el nifio o nia tiene una infeccién severa 0 una anormalidad metabélica que pone en riesgo su vida. Ademés el nifio o nifia que no tiene apetito no podri seguir el tratamiento en el hogar por lo que su salud continuars deteriorindose poniendo en riesgo su vida. Esa prueba se puede hacerse con dos opciones de alimentos, 1) Si hay disponibles en los servicios Ali- ‘mentos Especiales (ATIC) para el tratamiento de los nifios y nifias la prueba se hace con este alimentos 2) Sino estan disponibles estos, a prueba debe realizarse con una papilla preparada con alimentos locales. La primera opcién de alimento para realizar la prueba es la siguiente: i Alimentos terapéuticos listos para consumir (ATLC) Los ATLC son alimentos pastosos de alta densidad energética y contenido de grasa. Su composicin es semejante a la de la leche terapéutica F-100. El alimento terapéutico que dio origen a esta linea de pro- ductos que pueden ser producidos localmente o importados, fue disefiado especificamente para la desnu- tricidn aguda severa sin complicaciones. Su nombre se debe a que no requiete coccién ni preparacién. lo que reduce los riesgos de contaminacién y se asegura que la concentracién de nutrientes sea la adecuada, evitando la perdida de micronutientes durante la cocci La prueba de apetito se realizara dandole de comer una pequefia cantidad de ATLC esto debe hacerse con mucha paciencia ya que el nifio puede negarse a comer porque no le es familiar el ATLC 0 porque se encuentra en un lugar extraiio, El nifio 0 nifia que se niega a comer el ATLC debe ser referido a un CRN uu hospital hasta que su apetito se restablezca, En el recuadro se presentan los pasos par realizar la prueba de apetito. ili iti la tata: Bt 15Cuadro No. 3 Pasos para Realizar la Prueba de Apetito 1) Haga la prueba en un lugar tranquilo y apartado del bullicio. 2) Explique a la madre 0 cuidadora el propésito de la prueba y como se llevard a cabo. 3) Pida a la madre o cuidadora que lave sus manos. 4) La madre 0 cuidadora se sienta con el nifiofa en su regazo y le ofrece el ATLC directament del empaque o bien coloca un poco en su dedo y lo oftece al nifio/a. 5) La prueba debe hacerse con gentileza, sin forzar pero si animando al nifo/a a comer. El tiempo para realizar la prueba es aproximadamente una hora. 6) Ofrezca agua segura, en una taza, al nifio mientras come el ATLC. Se considera que la prueba es aceptable si el nifio o nifia consume por lo menos la cantidad de ATLC que se indica en la siguiente cuadro. Si el nifio o nifia NO pasa la prueba deberd ser referido CRN u hospital para su tratamiento Cuadro No. 4 Cantidad de ATLC, Segtin Peso Corporal del Nifio 0 Nifia* Peso corporal Cantidad minima que debe comer en una hora Libras | onzas (sobres de ATLC) De Biibras 8 onzas A(T cuarta parte del sobrey De Biibras 6 onzas a T5Tibras | 173 _( T tercera parte del sobrey [De TS ibras @ 27 Wbras 12 onzas (La taitad der soprey [De 22 Tibrasa SO Tbras TZ onzas [2 a % (Lamtada Wes cuarias partes del sobre) |De3sTibras aes bras 12 onzas__[% aT (Tres cuartas partes a un sobre completo) ii, Prueba de apetito con alimentos locales: Sino esti disponible el ATLC, la prueba de apetivo debe hacerse con una preparacién elaborada con alimentos locales, por ejemplo frijol machacado con tortilla y aceite, arroz con frijol u otra de las preparaciones que se a de papilla que el nifio o nifia debe comer presentan en el anexo de este documento, La cantidad mi segtin su peso, ¢s como se muestra en La tabla 1 ati ii ll a:1 UAL ELIT 2 111 Protocolo para el Tratamiento Ambulatorio Cuadro No. 5 Cantidad de ingesta minima de papilla segdin peso corporal del nifio o nifia Peso corporal ‘Cantidad minima que debe comer en una hora ‘Menor de 15 libras ‘cucharadas soperas (0 6 cucharaditas) ‘15 a 80 libras ‘@ cucharadas soperas ( 0 12 cucharaditas) Mayor a 30 libras S cucharadas soperas (o 15 cucharaditas) 3. Tratamiento ambulatorio de nifios desnutridos agudos cn la comunidad El traramiento del nifio desnutrido agudo severo incluye un componente médico y un segundo componente nutricional. a) Tratamiento Médico: El tratamiento médico esti dirigido a recuperar deficiencias nutricionales de vitamina A, la cual es indispensable para evitar ceguera durante los primeros dias de su recuperacién, Se ata ademés con antibiécicos debido a que un porcentaje de estos nifios padece infecciones asintomiticas que impiden su recuperacién ademas de que pueden complicarse. En este sentido también es recomendable el uso de cine, como tratamiento de las diarreas y neumonias Se administran Acido folic y desparasitante en la segunda semana de tratamiento. En el siguiente cuadro se presenta el esquema de tratamiento recomendado,Cuadro No. 6 Medicamentos recomendados en el tratamiento ambulatorio del nifio o nifia con desnutricién aguda Momento de Trempod Medicamento | Edad jomento de | cantidad presentacian | Ne™PO Ge administracion tratamiento Tperlas de <6 meses Lsoooou) vitaminaA* [5m a tano | Inicio 1 perla de 100,000 Ul Dosis unica >1 afio 1 perla de 200,000 UI ‘Amoxicilina ‘30 mgiKgldia dividido en Todos Inicio tomas T dias (suspensién) 5 7 a Acido Félico | Todos Inicio 1 tableta de Sma uns eos semanal ‘Albendazole Segunda visita ylo >23 meses | ieoroximadamerte | 200 mgs. Dosis tinica Mebendazol Aplicar la megadosis independientemente de su suplementacién No dar micronutrientes espolvoreados (Chispitas o Macrovital u otro), ya que contiene hierro; el cual no es recomendado dar hasta las dos semanas después de iniciar el tratamiento. Nose debe administrar hierro durante la primera semana de tratamiento ain en pacientes con anemia severa, ya que puede favorecer el desarrollo de infecciones y la produccién de radicales libres dafiinos al organismo, Es aconsejable esperar que el nifio tenga apetito y empiece a aumentar de peso: ya que el incremento de masa muscular requicre mayor oxigenacién por ende un incremento en la eritropoyesis: lo cual permitird una mejor captacién del hierro. Cuando la nifia o nifio se encuentra ya en rehabilicacin se debe administrar hierto por via oral y no inyectado. La dosis para el ratamiento para anemia severa es de 3 mg de hierro / kg de peso / dia, de jarabe sulfato ferroso, dividido en dos dosis (hasta un méximo de 60 me de hierro) que debe administrarse por 3 meses. 1 ii il ts: St1 AAU 111 Protocolo para el Tratamiento Ambulatorio El segundo componente es el manejo nutricional, aqui se presentan dos opciones, la primera es cuando se les para recuperacién (ATLC/RUTE). Cuando esto no es posible, se presentan opciones de preparaciones de alimentos locales cuyo contenido nutricional permitiré la recuperacién dispone de alimentos esp nutricional. b) Tratamiento Nutricional EI Tratamiento Nutricional puede tener dos alternativas i. Tratamiento basado en Alimentos Terapéuticos Listos para Consumo (ATLC) ii, Tratamiento basado en preparaciones con alimentos locales Los alimentos terapéuticos listos para consumo (ATLC), fueron creados como una alternativa de tratamiento ambulatorio para los nifios desnutridos severos_ que no podfan ser hospitalizados y que no presentaban complicaciones que pusieran en peligro su vida. Su nombre se deben a que no requieren coccién ni preparacién antes de consumirse; estos reducen los riesgos de contaminacién y se asegura que la concentracién de nutrientes sea la adecuada porque se evita la pérdida de micronutrientes durante la coccién’. Los ATLC son alimentos pastosos con alto contenido de grasa lo que hace que tengan muchas calorias (alta densidad energética). ELATLC de consistencia pastosa, es un producto comercial conocido y utilizado de este tipo de alimentos. En el Cuadro No. 7 se presenta la concentracién de nutrientes por sobre de 92 gramos de Plumpy Nut el cual aporta 500 Keal. ‘5 UOMEFDSCNTUNIE i Se Mh 27, Cn ae Mane So Aes la i latte: Bt |Cuadro No.7 Contenido nutricional de ATLC por porcién (un sobre de 92 gramos) Nutriente Sobre de 92g Nutriente Sobre de 92g. Energia 500 Keal Vitamina A 840 meg Proteina 12.59 Vitamina D 15 meg Lipidos 32.99 Vitamina E 18.4 meg Calcio 276mg Vitamina C 49 mg Fésforo 276 mg Vitamina B1 0.55 mg Potasio, 1022 mg Vitamina B2 1.66 mg Magnesio 84.6 mg Vitamina B6 0.55 mg Cine 12.9 mg Vitamina B12 1.7 meg Cobre 1.6mg Vitamina K 19.3 meg Hierro 10.6 mg Biotina 60 meg Yodo 92 meg Acido Félico 193 meg Selenio 27.6 meg Acido Pantoténico 2.85 ‘Sodio < 267 mg Niacina 4.88 Su composicidn es semejante a la del la leche terapéutica (F100), que se usa en hospirales para recuperar 10s con desnutricidn severa; sin embargo, éste es un alimento que es bien aceptado por los nifios y también ayuda a las madres o personas que se encargan del cuidado del nitfo porque no necesita preparacién. Otra ventaja de estos alimentos es que no es necesario comer grandes cantidades debido a que la concentracién de nutrientes (especialmente energia) es alta y suficiente para llenar las nevesidades de los jos para recuperarse. En los paises que lo han utilizado han encontrado que la recuperacién es mis ripida que al utilizar la F100 ya que logra mayores ganancias de peso. 7» lia ll ct acs: AiAHIMA LILIA ELA I ALIS LEAUSTLAILUAAE Brovocolo para el Tratamiento Ambulatorio Cantidad de ATLC para el tratamiento: La cantidad del ATLC se calcula en base a las calorias necesarias para su recuperacién y tomando en cuenca el peso corporal. Se recomienda administrar diariamente 200 Kilocalorias por kg de peso (200keal /2.2 libras) hasta que se alcance la recuperacién nutricional. En el cuadro No. 8 se presenta el ntimero de paquetes por dia y en la tercera columna los paquetes necesarios para una semana. Cuadro No. 8 Numero de paquetes por dia de ATLC por peso corporal del nifio o nifia Peso del nifio (Ib / oz) Paquetesidia | Paquetes para 1 semana De 7 libras 8 onzas a 8llibras 6 onzas 15 11 De 9 libras 12 onzas a 11 libras 12 onzas 2.0 14 De 12 libras a 15 libras 25 18 De iSlibras 8 onzas a 18 libras a 8 onzas 30 24 De 18 libras 12 onzas a 20 libras 12 onzas 35 25 De 21 libras 12 onzas a 22 libras 12 onzas 40 28 De 23libras a 26 libras 45 32 De 26 libras 8 onzas a 28 libras 12 onzas 50 35 Promedio 200 Keal/Kg/dia Recomendaciones para su uso: Muestre ala madre o cuidadora como se abre el paquete, rasgue la bolsa por una esqui y ofrezca al nitio © nifia para que lo coma directamente de la bolsa o utilizando una cucharita. Expliquele a la madre que: ELATLC debe darsele al nifio o nifia en pequenas cantidades pero con frecuencia de 5 a8 veces por dia (se recomienda usar 4 paquete por dosis).. Siempre debers proporcionar agua segura al nifio o nifia para que se mantenga hidratado. La madre o cuidadora deberd proporcionar por lo menos 1 taza (100 ml) de agua segura por cada toma o dosis de ATLC. Sil nifio o nifia quiere mas agua, déjelo/a beber tanto como desee. ELATLC que queda en el paquete deberd guardarse en una bolsa plistica cerrada hasta que llegue el momento de la siguiente toma o dosis (para reducir el riesgo de contaminacién), el ATLC no necesita refrigeraci6n, pero debe guardarse alejado del sol Si dl nif o nifia esti siendo amamantado, la madre debe continuar amamantindolo y dindole el ATLC inmediatamente después de la mamada. En este caso no es necesario dar agua al nifio nifia. Cuando ef nifio o nifia come ottos alimentos, el ATLC siempre se le da al nifio o nifia antes de offecer otros alimentos. Si el nifio o nifia atin tiene apetito después de su dosis de ATLC, ofrézcale pequefias cantidades de comidas nutritivas, como se indica en el Anexo No. 2, hasta que esté | iil ti llama: Hinsatisfecho. + El tratamiento de la desnutricién aguda severa con ATLC requiere constancia, no hay que interrumpirlo y debe ‘cumplir con las recomendaciones de los trabajadores de salud. + El nifio/a desnutrido debe ser el tinico que coma el ATLC mientras dure su tratamiento, + Mantenga el ATLC alejado del alcance de los nifios y nifas. + Explique que si al nifio o nifia le da diarrea, no debe dejar de comer ATLC. Por el contrario, déle mas ATLC y agua segura adicional o suero de rehidratacién oral (SRO) y consultar al servicio de salud més cercano. + Siselle acaba el ATLC antes de la siguiente visita al servicio de salud, la madre © cuidadora deberé volver al. servicio inmediatamente, para solicitar més segtin lo requiera el caso. RECUERDE: FIATLCseusaparael tratamiento del nifo 0 nifta enfermo/a, Cuando el médico le receta un medicamento a un nifio enfermo, la mama, ni el papé ni los vecinos, se toman el medicamento en lugar del nifio enfermo. Lo mismo sucede con el tratamiento usando ATLC, sélo le va a servir al nifo o nifia enfermo/a. Entrega y conservacié Proporcione suficientes sobres de ATLC para dos: semanas de tratamiento. Incluya algunos sobres adicionales porsisele terminan antes dela siguiente consulta al servicio de salud (dos semanas) o sea visitado por un trabajador de salud. Entregue un sobre ADICIONAL por cada 10 paquetes a la cantidad calculada por semana. El ATLC no se descompond semanas si se guarda en la sombra y tapado. durante las dos Solicite a la madre 0 cuidadora que le devuclva los empaques vacios de ATLC cada ver que Hegue a consulta al servicio de salud. ii, ‘Tratamiento nutricional basado en preparaciones con alimentos locales comunitario han Varios estudios a nivel comprobado que la rehabilitacién de la desnutricién en el hogar, cuando se realiza bien, con alimentos de la familia es més costo-efectivo que los cuidados hospitalarios. Ademés, permite educar a la madre a preparar mezclas nutritivas con alimentos disponibles en Ia comunidad y como alimentar de forma responsable y frecuente a sus hijos. Las dietas basadas en alimentos locales como parte del tratamiento son recomendadas para la recuperacién de nifios con desnutricién aguda sin complicaciones en la comunidad, en donde no_existan_situaciones_severas_de_inseguridad alimentaria y nutricional. Las dietas se deben adecuar_a_la_disponibilidad de alimentos que existan en la comunidad y en el hogar. La madre tendré que asegurar el proveer la cantidad, tipo y frecuencia de alimentacién que el nifio 0 nifia requiera para su recuperacién. Para el tratamiento de la desnutricién aguda severa se recomienda proveer entre 150 a 200 Keal/Kg/ diay 4-6 g/Kg/dia de proteina (referir a anexo 7). El aporte de micronutrients contribuyea prevenit enfermedades y mejora el apetito del nifio y de la nifia, Estos tes factores son claves para la ganancia de peso de nifios y nifias con un estado nutricional deficiente Para poder prover el aporte necesario se recomienda dar cinco tiempos de comida al nifio © nifia para lograr cubrir sus requerimientos y lic ais il ates: BtALLS recomendaciones nutricionales; y asi garantizar su recuperacién. Es importante recordar que los nifios menores de 2 afos de edad deben seguir con la lactancia materna y se debe complementar la dieta de los nifios a partir de los 6 meses de edad con los ATLC o la dieta de recuperacién nutricional. En el Anexo No. 7 se presentan ejemplos de preparaciones basadas en alimentos locales, las cuales han sido preparadasy probadasen Guatemala, en proyectos orientados a mejorar las pricticas alimentarias de nifios menores de dos aftos. Para este documento se revisé su contenido nutricional y se adaptaron para llenar los requerimientos de energfa y proteina necesarios para recuperacién de Ja desnutricin aguda’, Protocolo para el Tratamiento Ambulatorio li aati ali carton: Ble +En el siguiente esquema se presenta los pasos del tratamiento ambulatorio de la desnutricién aguda sin complicaciones Esquema 3 ‘Tratamiento Ambulatorio en la Comunidad Identificacin y Clasiicacién de nlfosy nis con DDesnutricién aguda sin complicaciones en la comunidad ‘Atencién de nifiosy nifias con Desnutricién aguda sin ‘compiicaciones segin dasificacié, criterios y normas cee ahaa ‘Tratamiento Médico ‘Tratamiento: ‘+ Tratamiento de ‘Tratamiento ‘Tratamiento eonviociee basadoen basado en alimentos Preparaciones (Vitamina A, Acido tans campeeontins | | Satmenes Desparasitante y_ oem wae T : none a agin wears | [Meta noite ge me Recuperacion Recuperacion Referencia a CRN: Atencién en el uHospitales hogar y ‘seguimiento remain eee sceCUENTA 4, Vigilancia y seguimiento de la recuperacién nutricional Se propone una “opcién sencilla” de medir la ganancia de peso la cual esté basada en la velocidad de crecimiento en perfodos de recuperacién severa, hasta alcanzar la recuperacién nutricional. El seguimiento de los casos se hace con base en Ja ganancia de peso semanal y debe ser realizado por personal comunitario capacitado. previamente Los responsables del monitoreo y seguimiento a nifios y niftas con desnutricién aguda son: + Equipo Basico de Salud del Programa de Extensidn de Cobertura, PEC. > Equipo Comunicario (vigilantes, madres consejeras, comadronas, facilitadores comunitatios y promotor de salud). > Equipo Insticucional (Medico Ambulatorio, Enfermera Profesional Ambulacoria, Facilitador Institucional, Educadoras, Técnicos de campo, Supervisores). El Facilitador Institucional. El Facilitador Institucional es el responsable de tomar Ia ganancia de peso semanal (8 onzas) y si se presentan signos de peligro, informar al médico ambulatotio ya la educadora y hacer la referencia al servicio de salud mas cercano. + Personal de los Centros y Puestos de Salud (Promotores y otros voluntarios de salud). + Personal de ONG's que leyan a cabo proyectos de salud comunitaria 1istisi! Protocolo para el Tratamiento Ambulatorio La ganancia de peso varia entre 30 y 35 gramos por dia u ocho (8) onzas a la semana. Para fines pricticos, y considerando que este seguimiento se hace con balanzas portitiles tipo Salter 6 pedistricas cuando Ia ganancia de peso se monitorea en el servicio de salud mas cercano a la comunidad (Ver Anexo No.2). La ganancia de peso por semana se considera adecuado cuando es de ocho (8) onzas semanales de En las domiciliarias seguimiento realizadas por la Educadora, el visitas Facilitador Comunitario 0 la Madre Consejera, se debe verificar que el nifio o nifia este ganando peso, que la madre 0 encargado esté dando alimento y realizando otto tipo de acciones necesarias en su diario vivir que contribuyan a mejorar su estado nutricional. En donde no existan_jurisdicciones fortalecidasconAINM-C,estasvisitasdomiciliarias debersn realizarlaslos Facilitadores Comunitarioso Promotores de Salud. Al garantizar en las primeras dos semanas, que el nifio o nifia esti ganando peso segtin lo esperado (8 onzas) por semana, el 1 semanalmente hasta seguimiento se debe re: que él o ella hayan recuperado su peso para la ralla © peso para Ia longitud. Cuando el niio se encuentre en el servicio de salud (centro de salud, puesto de salud, 0 centro, de convergencia) el personal institucional deberd tomar el peso y la ralla o longitud para calcular el indicador Peso para Longitud 0 Peso para Talla, segtin edad del nifio(a), cada semana y registrarlo en la grifica segtin sexo del nifto o nifta, Esta gréfica se deberd adjuntar ala ficha clinica del nifo nina (Ver Anexo No.5). Para interpretar el resultado: se debe tomar como criterio de normalidad de -2 a +2 Desviaciones Estindar (DE) con respecto a la poblacién de referencia, ili ai la tana: Btn +5Cuando el nifio tenga un peso normal, éste debe continuar con el monitoreo de crecimiento segiin edad, utilizando las grificas del carné del nifio y ania. Si el nifio o nifia presenta diarrea severa, vémitos, ficbre o se hincha de nuevo, la madre 0 cuidadora deberd llevarlo inmediatamente a un servicio de salud. En este caso se le suspende temporalmente el ATLC hasta que el médico indique que el nifio 0 nifia est estable y puede reiniciar su tratamiento. Es importante, que estos nifios sean suplementados con vitamina A, cine y — micronutrientes espolvoreados; esto ayudard a mejorar y prevenir posibles infecciones y contribuiré a mejorar el apetito de los nifios. Si un nifio o nifia no gana el peso promedio de 8 onzas en dos controles seguidos, se debe referir al CRN u hospital. 5. Criterios de nifo o nifia recuperado/a El indicador Peso para Talla o Peso para Longitud del nifio o nifia debe ser _graficado por personal institucional (médico o enfermera) obligatoriamente en tres momentos: 1. Al momento de identificacién y clasificacién 2. A las dos semanas de tratamiento 3. A las cuatro semanas de tratamiento En la segunda y cuarta semana se debe tomar el peso, graficar e interpretar este indicador para determinar si el nifio ya alcanzé 0 se encuentra en el rango de -1 a1 DE; para poder darle egreso del tratamiento. Si en aproximadamente cuatro semanas el nifio 0 nifia no ha alcanzado este rango en la curva de crecimiento para el indicador correspondiente, se debe referir al hospital o CRN y buscar otras causas ocultas de fallo terapéutico. EI indicador Peso para Talla 0 Peso para Longitud al ser graficado en la curva de crecimiento del nifio o nifia en recuperacién nutricional, debe encontrarse en -I a 1 DE para clasificarlo/a como ya recuperado/a de la desnutricién aguda. 6. Incorporacién de las acciones preventivas a los servicios de salud a) Recomendaciones a la Madre para alimentacién del Nifio o Nifia Recuperada le que para que el nifio niffa no se vuelva a enfermar de desnutricién, debe alimentarlo adecuadamente, con paciencia y varias veces al dia (esto a partir de los 6 meses). Segtin la edad del nifio 0 nifia, que le dé los siguientes alimentos: + De 0 a 6 meses Lactancia Matera Exclusiva: déle todo lo que la nifia 0 nitio quiera de los dos pechos en cada mamada, de 10.a 12 veces de dia y de noche, mirele y acariciele al darle pecho. + De 6 a 8 meses: primero pecho y luego ‘o1ros alimentos machacados como: tontllas, fiijol, yema de huevo, pollo, hiierbas y fruras para que aprenda a comer. Alimentos machacados como: tortilla con frijol, masa cocida con frijol, arroz con fiijol y pan con fiijol porque le fortalecen. Agregar aceite alos alimentos machacados porque a la nifia o nifio le gusta y le da cenergia. Los alimentos deben ser servidos ‘en un plato 0 una taza, seyn4y —_“eyDdaysap eNO} e) ‘opesiy ‘onany ap Ruainbyenp OsaeiaBan sono aesn apand e710) ap Pwiad sesn apand B38 ay22y ualquiey Jesn apang = eseUt B) ap sein) Ug Jofi.y ap se8n) ug a seqnuy ap aund 1eyaBan +o w BOL + of sepeoe pet + loli 8ye2y sapsaa sefoy ep esew $9]€}9Z0A SEIDZOW Op 3Seq & SOAIZLIZNU SondLALALLAI LILIA EALLAALLINAS EAL ELLIE HELLA HELLA Brorocolo para el Tratamiento Ambulatorio Anexo No.7: Opciones de preparaciones basadas en alimentos locales por tiempo de comida para Ia recuperacién de la desnutricién aguda severa DESAYUNO Opcién 1 Para niftos y nifias mayores de 6 meses de edad: +L vaso de atol de Incaparina o 1 porcién de papilla de Vitaceral + 4 cucharadas de fiijol con 1 cucharadita de aceite + 2rortillas Opin 2 Para niftos y nifias mayores de 1 afio de edad: + 1 vaso de atol de Bienestarina o 1 porcién de papilla de Vitacereal + Lrorta de huevo con 2 cucharadas de chirmol (si el nfo tiene menos de 1 aito de edad, dar solo Ia yema del huevo) + 2eortillas +L vaso de refiresco con aziicar Para nifios y nifias mayores de 6 meses de edad: En lugar del huevo entero, dar al nifio 0 nifia solo la yema del huevo y el resto de alimentos del mend. Opeién 3 Para nifios y nifias mayores de 1 afio de edad: +L vaso de atol de Nutriatol o Incaparina 0 1 porcién de papilla de Viracereal + Huevo revuelro con brécoli o gitisquil (si el niffo tiene menos de 1 afto de edad, dar solo la yema del huevo) + 4-cucharadas de fifjol + 2tortillas Para nifios y nifias mayores de 6 meses de edad: En lugar del huevo entero, dar al nifio o nifia solo la yema del huevo y el resto de alimentos del Opeién 4 Para nifios y nifias mayores de 6 meses de +L vaso de atol de Bienestarina o 1 porcién de papilla de Vitacereal + 2 tamalitos con 2 cucharadas de frijol cada uno + Laucharada de queso COMIDA A MEDIA MANANA Opcién 1: Papilla de Vitacereal Para niftos y nifias mayores de 6 meses de edad: Preparacién: 1. Hierva el agua de 3 a 5 minutos. Déjela entibiar. 2, Eche en una olla pequefia 2 cucha bien lenas de Vitacereal. 3. Si desea, agregue media cucharada de amicar y mezcle bien con el Viracereal. 4, Agregue tres cuartas partes de una taza (cinco onzas) del agua hervida ya tibia al Vitacereal y mezcle hasta que no queden grumos. 5. Cocine el alimento hasta que hierva durante dos minutos, revolviendo das. constantemente, 6. Deje enffiar el alimento, revolviendo constantemente y luego déle Vitacereal al nfo 0 nifia a partir de los 6 meses de edad. Si desea agregue verdura, frijoles cocidos o frutas machacadas. ili i iD aaes: BanOpeién 2: Frijol con masa Para nifios y nifias mayores de 6 meses de edad: +L cucharada de fiijol cocido molido + 3 cucharadas de masa +L cucharada de aceite ‘Opeién 3: Papilla con yema de huevo Para nifios y niftas mayores de 6 meses de edad: Ingredient + 3 cucharadas de puré de papa (1 papa cocida) + 2cucharitas de margarina o aceite Vegetal + Lyema de huevo cocida 1. Lavar bien la papa y ponerla a cocer 2, Pelar la papa y deshacerla (machacar) bien con un tenedor para hacerla puré 3, Cocer el huevo en agua, pelarlo y partirlo por la mitad 4, Deshacer la yema de huevo y agregar el puré de papa, revolviendo con el aceite 6 margarina hasta hacer puré nes: en lugar de papa cocida, puede ir por: + 4 cucharadas de harina CSB* o Vitacereal cocido: + 4 cucharadas arroz cocido molido + 4 cucharadas gitisquil cocido molido *Harina CSB = Harina de mafz y soya ALMUERZO Opeiéa 1 Para nifios y nifias mayores de 9 meses de edad: + 2tortitas de Protemis con salsa de tomate (ver receta A.1) + 4 cucharadas de arroz frivo + 2tortillas + Lyaso de atol de Incaparina Bienestarina Opeién 2 Para nifios y nifias mayores de 9 meses de edad: + 1 pedazo de pollo, gallina o carne con hierbas (espinaca, hierbamora o chipilin) (Ver receta A.1 y A.2) + Media taza fideos cocidos + 2tortillas +L vaso de atol de Incaparina Bienestarina Opetén 3 Para nifios y nifias mayores de 6 meses de edad: + 4.cucharadas de frijol con hierbas (espinaca, hierbamora o chipilin) + 2rortllas +L vaso de atol de Incaparina o Bienestarina Para nifios y nifias mayores de 6 meses de edad: Opetén 4 + Dtortillas con 2 cucharadas fifjol cada una + 3cucharadas de verduras cocida (tomate © gitisquil o zanahoria u otros) +L vaso de atol de Incaparina © Bienestarina 5 ili ii lI es: StLALALLAI LILIA EALLAALLINAS EAL ELLIE HELLA HELLA Brorocolo para el Tratamiento Ambulatorio Receta A.1 :Tortitas de Protemas Receta A.2: Espinaca con Protemas Para nifios y nifias mayores de 9 meses de Para nifis y nifias mayores de 9 meses de edad: edad: Ingredientes: Ingredientes: Protemas 1 sobre Wiga de pan Espinaca 1 manojo catcna pleats Aceite Media taza Papa medi Cebolla 2 unidades "apa mediana ee Harina CSB 0 2 cucharadas ‘Agua Incavarina o Vitacereal Saly pimienta Sal Al gusto ‘Agua 2 tazas 4 cucharadas Preparaci6n: 1. Remoje el Proremss en dos taras de agua Preparacién: y deje reposar por 15 minutos. 1. Remoje el Protemss en 2 tazas de agua y 2. Lave, limpie y ponga a sudar las hojas de deje reposar por 15 minutos. espinaca por 5 minutos hasta que estén 2. Lave, cocine y pele las papas suaves. 3. Machaque las papas y agregue Ia leche y 3. Rerirelas del fuego y piquelas fia ln el aceite y mercle para formar un puré cebolla y agregue la espinaca, 4, Batirel huevo, ahadirlo a las papas con la 4, Agregue el Proremis y espolvoree la cebolla picada, harina. Si estuviese muy seco agregue ms 5. Fria el Protemas y agregue al puré de agua. papas con sal y pimienta, 5. Sazone con sal 6. Forme torttas, piselas por miga de pan y ia en aceite caliente,COMIDA A MEDIA TARDE Frijol con plitano Para nifios y nifias mayores de 6 meses de edad: + Medio plitano pequefio cocido +L cucharada de fiijol cocido molido +L cucharadita aceite Arroz con Frijol Para nifios y nifias mayores de 6 meses de edad: + 2y media cucharadas de arroz cocido + Media cucharada de filjol cocido molido + Un cuarto de cucharada aceite Puede agregar ¥2 cucharada queso machacado Harina CSB* o Vitacereal con huevo y verdura Para nifios y niiias mayores de 6 meses de edad: + 3. cucharadas CSB o Vitacereal cocido + Lyema de huevo +L cucharada de. verduras cocidas en puré + Un cuarto de cucharada de aceite *Harina CSB = Harina de maiz y soya Harina CSB 0 Vitaceteal con frijol y queso Para nifios y niftas mayores de 6 meses de edad: + 3 cucharadas de CSB 0 Vitacereal cocido + Ly media cucharada de firjol cocido molido + Ly media cucharada de queso machacado + Media cucharada aceite Harina CSB = Harina de maiz y soya Arroz con verduras Para nifios y nifias mayores de 6 meses de edad: + 6 cucharadas de arroz cocido + Ly media cucharada de aceite + Teucharada de verduras cocidas en puré + Media cucharada aceite * Puede agregar 1 yema de huevo machacada ‘CENA Opeién 1 Para nifios y nifias mayores de 6 meses de edad: + 2 tamalitos con 2 cucharadas de frijol cada uno + Media taza de verduras cocidas (tomate 0 gilisquil o zanahoria u otros) +L vaso de atol de Incaparina Bienestarina Opeién 2 Para nifios y nifias mayores de 6 meses de edad: +L vaso de atol de Incaparina o 1 porcién de papilla de Vitacereal + 4 cucharadas de frijol con 1 cucharadita de aceite + 2 tortillas +L vaso de atol de Incaparina o Bienestarina Opeién 3 Para nifios y nifias mayores de 6 meses de edad: + 4 cucharadas de firjol con hierbas (espinaca, hierbamora o chipilin) + tortillas + 1 yaso de atol de Incaparina 0 Bienestarina Opeién 4 Para nifios y nifas mayores de 1 aio de edad: +L yaso de atol de Bienestarina 0 1 porcién de Vitacereal + Ltorta de huevo con 2 cucharadas de aia aa lil Race: tiLALALLAI LILIA EALLAALLINAS EAL ELLIE HELLA HELLA Brorocolo para el Tratamiento Ambulatorio chirmol (dar solo la yema si el nifo tiene menos de 1 afto de edad) + tortillas +L vaso de atol de Incaparina o Bienestarina Para nifios y nifias mayores de 6 meses de edad: En lugar del huevo entero, dar al nifio o nifia solo la yema del huevo y el resto de alimentos de Ia opcién 4 OTRAS OPCIONES COMIDA A MEDIA. MANANA O MEDIA TARDE Para nifios y nifias mayores de 6 meses de edad: RELLENITOS DE PLATANO Para freir 1. Cocine los plitanos sin efscara en el agua hasta que estén bien cocidos, esctirralos y hagalos puré. 2. Cocine el frfjol como de costumbre, luego cuélelo y frfalo con el aceite, azticar ylacanela, 3. Haga bolitas con el puré de plécano 4. Presione el centro de la bolita para hacer un hueco y agregar una cucharadica de fifjol feito, vuelva a redondear y fria en aceite. Porciones: 6 a8 rellenitos PAPILLA DE ARROZ CON ZANAHORIA. Para nifios y nifias mayores de 6 meses de edad: Ingredient Zanahoria 1 cucharada CSB 0 Incaparina | 2 cucharadas © Vitacereal Procedimiento: + Ponga a hervir CSB o Incaparina con agua por 5 minutos. + Ponga a cocer la zanahoria + Fria el arroz.con sal y aceite + Agregue al arroz el agua con que cocié las zanahorias y deje cocer + Cuando estén cocidos el arroz y las zanahorias, higalos puré + Mezcle todos los ingredientes, sazénelos y machéquelos bien hasta que tenga la consistencia adecuada para que el nifio/a pueda comerla iii lie rca: Hi:PURE DE ELOTEY BERRO (puede usar cualquier otra hierba) Para nifios y nifas mayores de 6 meses de edad: Ingredient 1 cucharada de hojas CSB 0 Incaparina o Vitacereal + Lave bien todos los vegetales. + Ponga a cocer el berro y elote. + Ya cocido licue o machaque todos los ingredientes. + Coloque en el Fuego y deshaga el CSB en agua. + Ponga a hervir todo junto por 5 minutos. + Siesta muy espeso, agregue agua.Anexo No. 8 Esquema Como alimentar a nifios y nifias menores de 2 afios. 3g FS) 2 enincinn ans soup ues 4p ap opoW sojudus £0] 2p. ‘BIouanzo1 sojuounyp op PEPSUDA sojuoump op PEpHUED ‘sojseumo 50) 2p ‘pjpuysisu0e> owiojou 19uD}907 soup Z ap sasouew sa pons p eusry spulu A soulu D JDJUSUI|D OWOD ® 43LISTADO DE PARTICIPANTES Protocolo para el Tratamiento ambulatorio en la comunidad de niftos/as con desnutricién aguda severa sin complicaciones USAID Elena Hurtado UNICEF Maria Claudia Santizo UNFPA Hilda Rivas PROGRAMA NACIONAL DE ALIMENTOS Maritza de Oliva MINISTERIO DE SALUD PUBLICA Direccién de Areas de Salud Rita Maria Franco, Baja Verapaz Carlos Guerra Guatemala Sur Ileana Rabanales M. Guatemala Central Miriam Diaz Jalapa Sergio Acajabén Guatemala Nororiente Julio Barrientos Guatemala Noroccidental Dorian Salazar Solola Eddy Puac Sololi Direccidn de Regula Mario Morin G. Hospital San Juan de Dios Luis Regina SosaLALALLAI LILIA EALLAALLINAS EAL ELLIE HELLA HELLA Brorocolo para el Tratamiento Ambulatorio PROEDUSA Susana Lemus Fundacién Pediitrica de Guatemala Edwin Cueto Save the Children Claudia Nieves Extensién de Cobertura SIAS Cristina Maldonado PSNMI Ivan Mendoza Gabriela Mejicano Programa de Seguridad Alimentaria Irma de Maza Maira Ruano SESAN Francisco Chew Edmundo Alvarez COORDINACION GENERAL. Dr. Francisco Theissen Orellana. Dr. Pablo Pacheco Solis. Dr. Roberto Flores Ortega VICEMINISTERIO DE HOSPITALES