‫ر ه درک‪۱۳۹۹/۰۹/۳۰ :‬‬ ‫فرم سابقه كاردو مهندس‬

‫سااززمان ظام ند ی سا مان یﻼن‬

‫به نام خدا‬

‫بدينوسيله گواهي ميشود خانم‪ /‬آقاي مهندس ‪ ........................................................‬فارغالتحصيل مقطع ‪...................................‬‬

‫رشته ‪ .............................................................‬از دانشگاه ‪ ..............................................................‬در زمينه كارهاي طراحي‪ /‬نظارت ‪ /‬اجرا‬
‫به شرح زير اشتغال داشته است‪:‬‬
‫تا تاريخ‬ ‫از تاريخ‬ ‫محل و مشخصات پروژه‬ ‫نام پروژه‬

‫مشخصات صادر كنندگان گواهي‪:‬‬

‫مهندساني كه سابقه كار را گواهي مينمايند ميبايست ‪ ١٠‬سال از تاريخ فارغ التحصيلي آنان گذشته باشد‪ ،‬هم رشته‪ ،‬داراي‬
‫صﻼحيت مطابق با قبولي در آزمون شخص مهندس و عضو سازمان نظام مهندسي ساختمان استان گيﻼن باشند‪.‬‬

‫‪ ‬شماره عضويت‬ ‫‪ ‬شماره عضويت‬

‫‪ ‬نام و نام خانوادگي‬ ‫‪ ‬نام و نام خانوادگي‬
‫‪ ‬مقطع تحصيلي‬ ‫‪ ‬مقطع تحصيلي‬
‫‪ ‬رشته تحصيلي‬ ‫‪ ‬رشته تحصيلي‬
‫‪ ‬سال فارغ التحصيلي‬ ‫‪ ‬سال فارغ التحصيلي‬
‫‪ ‬سمت‬ ‫‪ ‬سمت‬

‫محل امضا و مهر مهندسي‬ ‫محل امضا و مهر مهندسي‬

‫‪MO/FR/12/04‬‬