‫ر ه درک ‪۱۳۹۹/۰۹/۳۰:‬‬ ‫فرم سابقه كار در شركت خصوصي‬

‫سازمان ظام ند ی سا مان یﻼن‬

‫به نام خدا‬

‫بدينوسيله گواهي ميشود خانم ‪/‬آقاي مهندس ‪ ....................................................‬از تاريخ ‪ ....................‬تا ‪...............................‬‬
‫در اين شركت كه با شماره ‪ ..........................................‬در اداره كل ثبت شركتها و مالكيت صنعتي به ثبت رسيده و‬
‫داراي تاييديه صﻼحيت از سازمان برنامه و بودجه در رسته‪ ...............................‬وگروه ‪ .........................................‬ميباشد‪،‬‬
‫در زمينه كارهاي ‪ .........................................................‬به شرح زير اشتغال داشته است‪:‬‬
‫‪ .١‬نوع پروژه‪:‬‬
‫‪ .٢‬مدت زمان انجام پروژه‪:‬‬
‫‪ .٣‬نام كارفرما‪:‬‬
‫‪ .٤‬محل انجام پروژه‪:‬‬
‫نيمه وقت ‪‬‬ ‫‪ .٥‬پيمان متقاضي با شركت در زمينه انجام پروژه تمام وقت ‪‬‬

‫‪ .٦‬مسئوليت متقاضي در انجام پروژه‪:‬‬

‫ضمنأ حق بيمه نامبرده طبق مقررات به سازمان تامين اجتماعي پرداخت شده است‪ .‬اين شركت مسئوليت صحت‬
‫صدور اين تاييديه را پذيرفته و در صورت عدم صحت مطالب ياد شده‪ ،‬وزارت راه و شهرسازي عﻼوه بر ابطال پروانه‬
‫اشتغال متقاضي ميتواند اين شركت را تحت پيگرد قانوني قرار دهد‪.‬‬

‫نام و نام خانوادگي‪:‬‬

‫سمت‪:‬‬
‫محل مهر و امضا شركت‪:‬‬

‫تذكر‪:‬‬
‫ارائه تصوير روزنامه رسمي آگهي تاسيس‪ ،‬اصل و تصوير رتبهبندي سازمان مديريت و برنامه ريزي و مدارك‬
‫مثبته دال بر تاييد موارد فوق الزامي است‪.‬‬

‫‪MO/FR/13/02‬‬