‫ر ‪:‬‬

‫تعهد ضبط پروانه اشتغال به كار شخص حقيقي‬

‫ماره ریال‪:‬‬
‫سازمان ظام ند ی سا مان یﻼن‬

‫به نام خدا‬

‫رئيس محترم سازمان نظام مهندسي ساختمان استان گيﻼن‬

‫با سﻼم‬
‫اينجانــب ‪ ..........................................................‬فرزنــد ‪ ............................‬بــه شــماره ملــي ‪ ............................................‬فــارغالتحصــيل‬
‫رشته ‪ ....................................‬داراي پروانه اشتغال بـه كـار شـخص حقيقـي بـه شـماره ‪ .......... -.......... -........... -......................‬و بـه‬
‫شــــماره عضـــــويت ‪ ..........................‬جهــــت صـــــدور‪ /‬تمديـــــد‪ /‬تجديــــد‪ /‬ارتقـــــاء پروانــــه اقـــــدام نمـــــودهام‪.‬‬
‫به دليـل نقـص ‪............................................................................................................................................................................................................‬‬
‫خواستار صدور پروانه اشتغال به شرط ضبط در راه و شهرسازي استان ميباشم‪ .‬به موجب اين سند متعهد و ملتزم ميشوم كـه‬
‫در اسرع وقت نسبت به رفع آن اقدام نمايم و در صورت عدم پايبندي به مفاد اين تعهدنامه‪ ،‬سازمان نظام مهندسي سـاختمان‬
‫استان گيﻼن مجاز و مختار خواهد بود اينجانب را حسب مورد به مرجع انتظامي و قضايي معرفـي نمايـد و اينجانـب نيـز حـق‬
‫هرگونه ادعا و اعتراض را نسبت به اين موضوع در خصوص سازمان از خود سلب و ساقط مينمايم‪.‬‬

‫تاريخ‬
‫امضاء‪ /‬اثرانگشت‪ /‬مهرمهندسي‬

‫تذكر‪:‬‬
‫اين تعهد فقط با هماهنگي واحد عضويت تكميل شود‪.‬‬

‫‪MO/FR/43/01‬‬