FORMAT LAPORAN PHBS DI RUMAH TANGGA

UPT. PUSKESMAS ……….. KECAMATAN …………….. TAHUN 2022

RUMAH TANGGA YANG MEMENUHI INDIKATOR PHBS

JUMLAH

oleh Tenaga Kesehatan

Makan Sayur dan Buah

dengan Air Bersih yang

Memberantas Jentik di
Menggunakan Jamban
mengalir dan Sabun

Melakukan Aktifitas
Persalinan ditolong
JUMLAH RUMAH JUMLAH

Menimbang Balita
Memberi Bayi ASI

Menggunakan Air

Tidak Merokok di
Mencuci Tangan

Fisik Setiap Hari

Dalam Rumah
NO. NAMA KECAMATAN / DESA STATUS DESA JUMLAH KK RUMAH TANGGA RT BER

Setiap Bulan

setiap Hari
TANGGA YANG PHBS

Ekslusif

Rumah
Bersih
DIPANTAU

a b c d e f 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 g

Cara Pengisian Matriks:

a Tuliskan Nomor Urut
b Tuliskan Nama Kecamata/Desa di Wilayah Kerja Puskesmas
c Tuliskan Desa (Berkembang/Tidak Berkembang) koordinasi dengan pihak Desa
d Tuliskan Jumlah KK Yang ada di Desa tersebut
e Tuliskan Jumlah Rumah Tangga Yang ada di Desa tersebut
f Tuliskan Jumlah Rumah Tangga Yang dipantau di Desa tersebut
g Tuliskan Jumlah Rumah Tangga ber PHBS di Desa tersebut
( √ ) Contreng pada Kolom Indikator yang tersedia diatas apabila memenuhi indikator tersebut
( - ) Apabila pada kolom indikator yang tersedia diatas tidak memenuhi indikator tersebut
 KECAMATAN DAMPAL UTARA
1 Ds.Kabinuang
2 Ds.Ogotua
3 Ds.Bambapula
4 Ds.Malambigu
5 Ds.Tompoh
6 Ds.Banagan
7 Ds.Simatang Tanjung
8 Ds.Simatang Utara
9 Ds.Sese
10 Ds.Balaroa
11 Ds.Ogolali
12 Ds.Stadong

KECAMATAN DONDO
1 Ds.Luok Manipi
2 Ds.Salumbia
3 Ds.Bambapun
4 Ds.Ogowele
5 Ds.Lais
6 Ds.Ogogasang
7 Ds.Malomba
8 Ds.Ogogili
9 Ds.Tinabogan
10 Ds.Malulu
11 Ds.Malala
12 Ds.Anggasan
13 Ds.Betengon
14 Ds.Pangkung
15 Ds.Labuo
16 Ds.Ogowele Buga

KECAMATAN BASIDONDO
1 Ds. Labonu
2 Ds. Sibaluton
 3 Ds. Galandau
4 Ds. Basi
5 Ds. Kayulompa
6 Ds. Silondou
7 Ds. Kinapasan
8 Ds. Ogosifat
9 Ds. Kongkomos
10 Ds. Marisa

KECAMATAN LAMPASIO
1 Ds. Janja
2 Ds. Maibua
3 Ds. Sibea
4 Ds. Muliasari
5 Ds. Oyom
6 Ds. Salugan
7 Ds. Lampasio
8 Ds. Tinading
9 Ds. Ogomatanang

KECAMATAN OGODEIDE
1 Ds. Buga
2 Ds. Batuilo
3 Ds. Bambalaga
4 Ds. Kamalu
5 Ds. Muara Besar
6 Ds. Bilo
7 Ds. Pagaitan

8 Ds. Labuan Lobo

9 Ds. Sambujan
10 Ds. Pulias
11 Ds. Kabetan

KECAMATAN BAOLAN
1 Ds. Dadakitan
2 Ds. Buntuna
3 Ds. Lelean Nono
4 Ds. Pangi
5 Kel. Nalu
6 Kel. Tambun
7 Kel. Tuweley
8 Kel. Panasakan
9 Kel. Sidoarjo
10 Kel. Baru

KECAMATAN GALANG
1 Ds. Ogomoli
2 Ds. Sandana
3 Ds. Kalangkangan
4 Ds. Lantapan
5 Ds. Lakatan
6 Ds. Tinigi
7 Ds. Ginunggung
8 Ds. Lalos
9 Ds. Tende
10 Ds. Sabang
11 Ds. Bajugan
12 Ds. Kinopasan
13 Ds. Malangga
14 Ds. Aung

KECAMATAN DAKOPEMEAN
1 Ds. Galumpang
2 Ds. Dungingis
3 Ds. Kapas
4 Ds. Lingadan

KECAMATAN TOLITOLI UTARA

1 Ds. Santigi
2 Ds. Laulalang
3 Ds. Salumpaga
4 Ds. Diule
5 Ds. Teluk Jaya
6 Ds. Pinjan
7 Ds. Binontoan
8 Ds. Lakuan Tolitoli
9 Ds. Timbolo
10 Ds. Gio

96
 RUMAH TANGGA YANG MEMENUHI INDIKATOR PHBS

JUMLAH
RUMAH
TANGGA Persalinan Menimban Mencuci Pengelolaan Air Pengelolaan Membuang
Mengguna Menggunakan Memberanta Makan Buah Melakukan
ditolong oleh Memberi Bayi g Balita
kan Air Tangan dengan Minum dan Jamban Sehat Limbah Cair di Sampah di s Jentik dan Sayur Aktifitas Fisik
Tenaga ASI Ekslusif Setiap Air Bersih dan Makan di Rumah Tempat
Kesehatan Bulan Bersih Sabun Rumah Tangga (STOP BABS) Tangga Sampah Nyamuk setiap Hari Setiap Hari

1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 12 13
 FASILITAS KESEHATAN YANG MEMENUHI INDIKATOR PHBS TEMPAT-TEMPAT UMUM YANG MEMENUHI INDIKATOR PHBS

NAMA
NAMA
JUMLAH RT TEMPAT-
FASILITAS
BER PHBS Membuang TEMPAT Membuang
Tidak Merokok KESEHATAN Mencuci Tidak Tidak Meludah Mencuci Tidak Tidak Meludah
UMUM
Tangan dengan Menggunakan
Sampah di Tidak
Mengonsumsi di Sembarang Memberantas Tangan dengan Menggunakan
Sampah di Tidak
di Dalam Mengonsumsi di Sembarang
Jamban Sehat Tempat Merokok Jentik Nyamuk Jamban Sehat Tempat Merokok
Rumah Sabun Sampah NAPZA Tempat Sabun Sampah NAPZA Tempat

14 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6
HBS TEMPAT KERJA YANG MEMENUHI INDIKATOR PHBS JUMLAH POSYANDU BERDASARKAN STRATA JUMLAH DESA SIAGA BERDASARKAN

JUMLAH
NAMA DESA YANG
NAMA-NAMA
TEMPAT- MEMILIKI DESA SIAGA
Mengonsumsi Membuang POSYANDU
TEMPAT KERJA Mencuci Tidak Tidak Meludah POKJANAL
Memberantas
Tangan dengan Makanan dan Menggunakan
Sampah di Tidak
Mengonsumsi di Sembarang Memberantas PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI POSYANDU PRATAMA
Jentik Nyamuk Minuman Jamban Sehat Tempat Merokok Jentik Nyamuk
Sabun Sehat Sampah NAPZA Tempat

7 1 2 3 4 5 6 7 8
JUMLAH DESA SIAGA BERDASARKAN STRATA

DESA YANG MEMILIKI JUMLAH DANA DESA

PERATURAN DESA DI BIDANG
(PERDES) TENTANG KESEHATAN
KESEHATAN (Tuliskan (Tuliskan Dana di
PERDES Tentang apa.. Peruntukkan untuk
MADYA PURNAMA MANDIRI ? apa…?)
 FORMAT LAPORAN PHBS DI SEKOLAH DAN FASILITAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS ……….. KECAMATAN …………….. TAHUN 2022

SEKOLAH YANG MEMENUHI INDIKATOR PHBS FASILITAS KESEHATAN YANG MEMENUHI INDIKATOR PHBS

Membuang Sampah di
Menggunakan Jamban
Menggunakan Jamban

Tinggi Badan Minimal

Badan dan Mengukur
Memberantas Jentik

Memberantas Jentik
Membuang Sampah

Tidak Mengonsumsi

Sembarang Tempat
Olahraga teratur di
yang Mengalir dan

Menimbang Berat
dengan Air Bersih

Tidak Merokok di

Tidak Meludah di
pada Tempatnya
Mencuci Tangan

Mencuci Tangan

Tempat Sampah
Jajanan Sehat di
Warung/Kantin
Mengkonsumsi

Tidak Merokok
NAMA-NAMA NAMA

dengan Sabun
6 Bulan Sekali
di Sekolah
NO. NAMA DESA SEKOLAH YANG ADA FASILITAS

Nyamuk
Sekolah

Sekolah

Sekolah

NAPZA
Sabun

Sehat
DIDESA KESEHATAN

a b c 1 2 3 4 5 6 7 8 d 1 2 3 4 5 6 7

Cara Pengisian Matriks:

a Tuliskan Nomor Urut
b Tuliskan Nama Desa di Wilayah Kerja Puskesmas
c Tuliskan Nama Sekolah yang ada di Desa tersebut
d Tuliskan Nama Fasilitas Kesehatan yang ada di Desa tersebut
( √ ) Contreng pada Kolom Indikator yang tersedia diatas apabila memenuhi indikator tersebut
 ( - ) Apabila pada kolom indikator yang tersedia diatas tidak memenuhi indikator tersebut

KECAMATAN DAMPAL UTARA

1 Ds.Kabinuang
2 Ds.Ogotua
3 Ds.Bambapula
4 Ds.Malambigu
5 Ds.Tompoh
6 Ds.Banagan
7 Ds.Simatang Tanjung
8 Ds.Simatang Utara
9 Ds.Sese
10 Ds.Balaroa
11 Ds.Ogolali
12 Ds.Stadong

KECAMATAN DONDO
1 Ds.Luok Manipi
2 Ds.Salumbia
3 Ds.Bambapun
4 Ds.Ogowele
5 Ds.Lais
6 Ds.Ogogasang
7 Ds.Malomba
8 Ds.Ogogili
9 Ds.Tinabogan
10 Ds.Malulu
11 Ds.Malala
12 Ds.Anggasan
13 Ds.Betengon
14 Ds.Pangkung
15 Ds.Labuo
16 Ds.Ogowele Buga

KECAMATAN BASIDONDO
 1 Ds. Labonu
2 Ds. Sibaluton
3 Ds. Galandau
4 Ds. Basi
5 Ds. Kayulompa
6 Ds. Silondou
7 Ds. Kinapasan
8 Ds. Ogosifat
9 Ds. Kongkomos
10 Ds. Marisa

KECAMATAN LAMPASIO
1 Ds. Janja
2 Ds. Maibua
3 Ds. Sibea
4 Ds. Muliasari
5 Ds. Oyom
6 Ds. Salugan
7 Ds. Lampasio
8 Ds. Tinading
9 Ds. Ogomatanang

KECAMATAN OGODEIDE
1 Ds. Buga
2 Ds. Batuilo
3 Ds. Bambalaga
4 Ds. Kamalu
5 Ds. Muara Besar
6 Ds. Bilo
7 Ds. Pagaitan

8 Ds. Labuan Lobo

9 Ds. Sambujan
10 Ds. Pulias
11 Ds. Kabetan

KECAMATAN BAOLAN
1 Ds. Dadakitan
2 Ds. Buntuna
3 Ds. Lelean Nono
4 Ds. Pangi
5 Kel. Nalu
6 Kel. Tambun
7 Kel. Tuweley
 8 Kel. Panasakan
9 Kel. Sidoarjo
10 Kel. Baru

KECAMATAN GALANG
1 Ds. Ogomoli
2 Ds. Sandana
3 Ds. Kalangkangan
4 Ds. Lantapan
5 Ds. Lakatan
6 Ds. Tinigi
7 Ds. Ginunggung
8 Ds. Lalos
9 Ds. Tende
10 Ds. Sabang
11 Ds. Bajugan
12 Ds. Kinopasan
13 Ds. Malangga
14 Ds. Aung

KECAMATAN DAKOPEMEAN
1 Ds. Galumpang
2 Ds. Dungingis
3 Ds. Kapas
4 Ds. Lingadan

KECAMATAN TOLITOLI UTARA

1 Ds. Santigi
2 Ds. Laulalang
3 Ds. Salumpaga
4 Ds. Diule
5 Ds. Teluk Jaya
6 Ds. Pinjan
7 Ds. Binontoan
8 Ds. Lakuan Tolitoli
9 Ds. Timbolo
10 Ds. Gio

96
 TEMPAT-TEMPAT UMUM YANG MEMENUHI INDIKATOR PHBS TEMPAT KERJA YANG MEMENUHI INDIKATOR PHBS

NAMA
NAMA
TEMPAT- Membuang Mengonsumsi Membuang
Mencuci Tidak Tidak Meludah TEMPAT- Mencuci Tidak Tidak Meludah
TEMPAT Menggunakan Sampah di Tidak Memberantas TEMPAT KERJA Makanan dan Menggunakan Sampah di Tidak Memberantas
UMUM Tangan dengan Mengonsumsi di Sembarang Tangan dengan Mengonsumsi di Sembarang
Jamban Sehat Tempat Merokok Jentik Nyamuk Minuman Jamban Sehat Tempat Merokok Jentik Nyamuk
Sabun NAPZA Tempat Sabun NAPZA Tempat
Sampah Sehat Sampah

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 8
 JUMLAH POSYANDU BERDASARKAN STRATA JUMLAH DESA SIAGA BERDASARKAN STRATA

DESA YANG MEMILIKI JUMLAH DANA DESA

JUMLAH
PERATURAN DESA DI BIDANG
DESA YANG
NAMA-NAMA (PERDES) TENTANG KESEHATAN
MEMILIKI DESA SIAGA
POSYANDU KESEHATAN (Tuliskan (Tuliskan Dana di
PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI POKJANAL PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI PERDES Tentang apa.. Peruntukkan untuk
POSYANDU
? apa…?)
 9
8
7
6
5
4
3
2
1

13
12
11
10
NO.

Cara Pengisian Matriks:

NAMA DESA

a Tuliskan Nomor Urut

NAMA

UMUM
TEMPAT
TEMPAT-

1 Menggunakan Air Bersih

b Tuliskan Nama Desa di Wilayah Kerja Puskesmas

2

Menggunakan Jamban

Membuang Sampah
3

pada Tempatnya

c Tuliskan Nama Tempat-tempat Umum yang ada di Desa tersebut

4

Tidak Merokok di Pasar

PHBS DI PASAR

Tidak Meludah
5

Sembarangan

Memberantas Jentik
6

Nyamuk

( - ) Apabila pada kolom indikator yang tersedia diatas tidak memenuhi indikator tersebut
1

Menggunakan Air Bersih

( √ ) Contreng pada Kolom Indikator yang tersedia diatas apabila memenuhi indikator tersebut
2

Menggunakan Jamban

Membuang Sampah
3

pada Tempatnya

Tidak Merokok di
4

Tempat Ibadah

Tidak Meludah
PHBS DI TEMPAT IBADAH

Sembarangan

Memberantas Jentik
6

Nyamuk
1

Menggunakan Air Bersih

FORMAT LAPORAN PHBS DITEMPAT-TEMPAT UMUM

Mencuci Tangan dengan

UPT. PUSKESMAS ……….. KECAMATAN …………….. TAHUN 2022

air bersih yang mengalir

dan sabun
3

Menggunakan Jamban

Membuang Sampah
4

pada Tempatnya
TEMPAT-TEMPAT UMUM YANG MEMENUHI INDIKATOR PHBS

Tidak Merokok di
5

Rumah Makan
PHBS DI RUMAH MAKAN

Tidak Meludah
6

Sembarangan

Memberantas Jentik
7

Nyamuk
1

Menggunakan Air Bersih

2

Menggunakan Jamban

Membuang Sampah
3

pada Tempatnya
4

Tidak Merokok di Pasar

PHBS DI TERMINAL

Tidak Meludah
5

Sembarangan

Memberantas Jentik
6

Nyamuk
 KECAMATAN DAMPAL UTARA
1 Ds.Kabinuang
2 Ds.Ogotua
3 Ds.Bambapula
4 Ds.Malambigu
5 Ds.Tompoh
6 Ds.Banagan
7 Ds.Simatang Tanjung
8 Ds.Simatang Utara
9 Ds.Sese
10 Ds.Balaroa
11 Ds.Ogolali
12 Ds.Stadong

KECAMATAN DONDO
1 Ds.Luok Manipi
2 Ds.Salumbia
3 Ds.Bambapun
4 Ds.Ogowele
5 Ds.Lais
6 Ds.Ogogasang
7 Ds.Malomba
8 Ds.Ogogili
9 Ds.Tinabogan
10 Ds.Malulu
11 Ds.Malala
12 Ds.Anggasan
13 Ds.Betengon
14 Ds.Pangkung
15 Ds.Labuo
16 Ds.Ogowele Buga

KECAMATAN BASIDONDO
1 Ds. Labonu
 2 Ds. Sibaluton
3 Ds. Galandau
4 Ds. Basi
5 Ds. Kayulompa
6 Ds. Silondou
7 Ds. Kinapasan
8 Ds. Ogosifat
9 Ds. Kongkomos
10 Ds. Marisa

KECAMATAN LAMPASIO
1 Ds. Janja
2 Ds. Maibua
3 Ds. Sibea
4 Ds. Muliasari
5 Ds. Oyom
6 Ds. Salugan
7 Ds. Lampasio
8 Ds. Tinading
9 Ds. Ogomatanang

KECAMATAN OGODEIDE
1 Ds. Buga
2 Ds. Batuilo
3 Ds. Bambalaga
4 Ds. Kamalu
5 Ds. Muara Besar
6 Ds. Bilo
7 Ds. Pagaitan

8 Ds. Labuan Lobo

9 Ds. Sambujan
10 Ds. Pulias
11 Ds. Kabetan

KECAMATAN BAOLAN
1 Ds. Dadakitan
2 Ds. Buntuna
3 Ds. Lelean Nono
4 Ds. Pangi
5 Kel. Nalu
6 Kel. Tambun
7 Kel. Tuweley
8 Kel. Panasakan
 9 Kel. Sidoarjo
10 Kel. Baru

KECAMATAN GALANG
1 Ds. Ogomoli
2 Ds. Sandana
3 Ds. Kalangkangan
4 Ds. Lantapan
5 Ds. Lakatan
6 Ds. Tinigi
7 Ds. Ginunggung
8 Ds. Lalos
9 Ds. Tende
10 Ds. Sabang
11 Ds. Bajugan
12 Ds. Kinopasan
13 Ds. Malangga
14 Ds. Aung

KECAMATAN DAKOPEMEAN
1 Ds. Galumpang
2 Ds. Dungingis
3 Ds. Kapas
4 Ds. Lingadan

KECAMATAN TOLITOLI UTARA

1 Ds. Santigi
2 Ds. Laulalang
3 Ds. Salumpaga
4 Ds. Diule
5 Ds. Teluk Jaya
6 Ds. Pinjan
7 Ds. Binontoan
8 Ds. Lakuan Tolitoli
9 Ds. Timbolo
10 Ds. Gio

109
 FORMAT LAPORAN PHBS DI TEMPAT KERJA
UPT. PUSKESMAS ……….. KECAMATAN …………….. TAHUN 2022

TEMPAT KERJA YANG MEMENUHI INDIKATOR PHBS

NAMA TEMPAT-TEMPAT
NO. NAMA DESA KERJA YANG ADA DI
DESA/KELURAHAN Mencuci Tangan
Melakukan Memberantas Membuang
Mengkonsumsi Tidak Merokok dengan Air Bersih Menggunakan Menggunakan
Aktivitas Fisik Jentik di Tempat Sampah pada
Makanan Bergizi di Tempat Kerja yang Mengalir dan Air Bersih Jamban
Setiap Hari Kerja Tempatnya
Sabun

a b c 1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9

JUMLAH

Cara Pengisian Matriks:

a Tuliskan Nomor Urut
b Tuliskan Nama Desa di Wilayah Kerja Puskesmas
c Tuliskan Nama Tempat-tempat kerja yang ada di Desa tersebut
1 - 8 ( √ ) Contreng pada Kolom Indikator yang tersedia diatas apabila memenuhi indikator tersebut
1 - 8 ( - ) Apabila pada kolom indikator yang tersedia diatas tidak memenuhi indikator tersebut
 KECAMATAN DAMPAL UTARA
1 Ds.Kabinuang
2 Ds.Ogotua
3 Ds.Bambapula
4 Ds.Malambigu
5 Ds.Tompoh
6 Ds.Banagan
7 Ds.Simatang Tanjung
8 Ds.Simatang Utara
9 Ds.Sese
10 Ds.Balaroa
11 Ds.Ogolali
12 Ds.Stadong

KECAMATAN DONDO
1 Ds.Luok Manipi
2 Ds.Salumbia
3 Ds.Bambapun
4 Ds.Ogowele
5 Ds.Lais
6 Ds.Ogogasang
7 Ds.Malomba
8 Ds.Ogogili
9 Ds.Tinabogan
10 Ds.Malulu
11 Ds.Malala
12 Ds.Anggasan
13 Ds.Betengon
14 Ds.Pangkung
15 Ds.Labuo
16 Ds.Ogowele Buga
 KECAMATAN BASIDONDO
1 Ds. Labonu
2 Ds. Sibaluton
3 Ds. Galandau
4 Ds. Basi
5 Ds. Kayulompa
6 Ds. Silondou
7 Ds. Kinapasan
8 Ds. Ogosifat
9 Ds. Kongkomos
10 Ds. Marisa

KECAMATAN LAMPASIO
1 Ds. Janja
2 Ds. Maibua
3 Ds. Sibea
4 Ds. Muliasari
5 Ds. Oyom
6 Ds. Salugan
7 Ds. Lampasio
8 Ds. Tinading
9 Ds. Ogomatanang

KECAMATAN OGODEIDE
1 Ds. Buga
2 Ds. Batuilo
3 Ds. Bambalaga
4 Ds. Kamalu
5 Ds. Muara Besar
6 Ds. Bilo
7 Ds. Pagaitan

8 Ds. Labuan Lobo

9 Ds. Sambujan
10 Ds. Pulias
11 Ds. Kabetan

KECAMATAN BAOLAN
1 Ds. Dadakitan
 2 Ds. Buntuna
3 Ds. Lelean Nono
4 Ds. Pangi
5 Kel. Nalu
6 Kel. Tambun
7 Kel. Tuweley
8 Kel. Panasakan
9 Kel. Sidoarjo
10 Kel. Baru

KECAMATAN GALANG
1 Ds. Ogomoli
2 Ds. Sandana
3 Ds. Kalangkangan
4 Ds. Lantapan
5 Ds. Lakatan
6 Ds. Tinigi
7 Ds. Ginunggung
8 Ds. Lalos
9 Ds. Tende
10 Ds. Sabang
11 Ds. Bajugan
12 Ds. Kinopasan
13 Ds. Malangga
14 Ds. Aung

KECAMATAN DAKOPEMEAN
1 Ds. Galumpang
2 Ds. Dungingis
3 Ds. Kapas
4 Ds. Lingadan

KECAMATAN TOLITOLI UTARA

1 Ds. Santigi
2 Ds. Laulalang
3 Ds. Salumpaga
4 Ds. Diule
5 Ds. Teluk Jaya
6 Ds. Pinjan
 7 Ds. Binontoan
8 Ds. Lakuan Tolitoli
9 Ds. Timbolo
10 Ds. Gio

96
 FASILITAS KESEHATAN YANG MEMENUHI INDIKATOR PHBS JUMLAH POSYANDU BERD

NAMA
Mencuci NAMA-NAMA
FASILITAS
Tangan Membuang Tidak Tidak Memberantas POSYANDU
KESEHATAN Menggun Menggun
dengan Air Sampah Merokok di Meludah Jentik di
akan Air akan PRATAMA
Bersih yang pada Fasilitas Sembaran Fasilitas
Bersih Jamban
Mengalir dan Tempatnya Kesehatan gan Kesehatan
Sabun
1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH POSYANDU BERDASARKAN STRATA JUMLAH DESA SIAGA BERDASARKAN STRATA
DESA YANG MEMILIKI JUMLAH DANA DESA
JUMLAH
PERATURAN DESA DI BIDANG
DESA YANG
(PERDES) TENTANG KESEHATAN
MEMILIKI DESA SIAGA
KESEHATAN (Tuliskan (Tuliskan Dana di
POKJANAL
PERDES Tentang apa.. Peruntukkan untuk
MADYA PURNAMA MANDIRI POSYANDU PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI ? apa…?)
 PERGERAKAN MASYARAKAT YANG DILAKSANAKAN
UPT. PUSKESMAS ………….. KECAMATAN ………………
BULAN JANUARI TAHUN 2022

Melaksanakan Penggerakan Masyarakat Dalam Mendukung Lintas Sektor yang

Tanggal 2 Klaster GERMAS Minimal 3 Kali Setahun, Dengan terlibat dalam
Nama Kegiatan Pergerakan Tanggal Mulai File Dokumen ( SK Kebijakan
No. Nama Kebijakan Selesai Melibatkan Lintas Sektor, Pendidikan (SEKOLAH), Upaya Kegiatan
Masyarakat Kegiatan dan Foto Kegiatan)
Kegiatan Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat (UKBM) Dan atau Pergerakan
MITRA POTENSIAL Masyarakat

1 2 3 4 5 6 7 8

Kolom Di bawah diisi Ada atau

Sebutkan Lintas
Contreng Kolom dibawah tersebut sesuai kegiatan yang Tidak Ada (Jika Ada, SK nya
1. Kebijakan Germas Sektor yang
dilaksanakan maupun foto dikirim ke
terlibat
Promkes Dinas Kesehatan)

Edukasi dan Perilaku Sehat

Aktifitas Fisik
Pangan Sehat Perbaikan Gizi
Deteksi Dini Penyakit
Kesehatan Lingkungan
Kolom Di bawah diisi Ada atau
Kebijakan Sebutkan Lintas
Contreng Kolom dibawah tersebut sesuai kegiatan yang Tidak Ada (Jika Ada, SK nya
2. Berwawasan Sektor yang
dilaksanakan maupun foto dikirim ke
Kesehatan terlibat
Promkes Dinas Kesehatan)
Edukasi dan Perilaku Sehat
Aktifitas Fisik
Pangan Sehat Perbaikan Gizi
Deteksi Dini Penyakit
Kesehatan Lingkungan

Penjelasan :
Puskesmas yang menerapkan kebijakan Germas dengan kriteria:
1. Memiliki kebijakan gerakan masyarakat hidup sehat (GERMAS) dan atau kebijakan berwawasan kesehatan
2. Melaksanakan Penggerakan Masyarakat dlm mendukung Germas, minimal 3 kali setahun dengan melibatkan lintas sektor, pendidikan (sekolah),
Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat (UKBM) dan atau Mitra Potensial
-
Kegiatan penggerakan masyarakat dapat dilakukan secara daring (online) maupun luring (offline), dengan menyampaikan minimal 2 (dua) pesan
Germas yang dilakukan minimal 3 kali setahun dengan melibatkan lintas sektor/swasta/dunia usaha/ormas/UKBM/mitra potensial

-
Kegiatan dapat berupa: Kampanye, Penyebarluasan informasi melalui Media Luar Ruang, dan atau melalui Webinar.Pelibatan lintas
sektor/swasta/dunia usaha/ormas/UKBM/mitra potensial dll, adalah adanya keterlibatan aktif dari lintas sektor /swasta/dunia
usaha/ormas/UKBM/mitra potensial dll, sebagai penyelenggara dalam melakukan upaya penggerakan masyarakat
1. Himbauan ke Puskesmas untuk pembuatan spanduk ucapan selamat indul fitri ukt di puskesmas 27 April
2. Membuat spanduk Dinkes utk ucapan selamat idul fitri dan di pasang tgl 27 ditambahkan dengan prokes dan vaksin 1,2 dan boster
3. Hayo

Disekitar plaza atau pasar senggol

 KEGIATAN RUTIN POSYANDU UPT. PUSKESMAS ……………. KECAMATAN ………………
BULAN ……….. TAHUN 2022

Posyandu yang
STATUS STATUS SK
Memiliki Nomor SK Kader Status Buka Posyandu
POSYANDU KADER
Bangunan
POSYANDU
YANG MEMILIKI
No. NAMA DESA NAMA POSYANDU DANA SEHAT JUMLAH KADER
Di isi dikolom Jika Ada SK di Isi Nomor Kolom Dibawah diisi

PURNAMA
PRATAMA
( ADA/ TDK

MANDIRI
Di isi dikolom

MADYA
ADA) Bawah Ada SK tersebut dan Print Out dengan salah satu Pilihan
Bawah Ada atau
Tidak Ada atau Tidak SK KADER di Kirim ke ( 1. Buka (Hari Buka), 2.
Ada Promkes DINKES Buka (Layanan) 3. Tutup )

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1. Desa…….. Posyandu ………..

Penjelasan :

1. Buka (Hari Buka) : Melaksanakan Posyandu di Hari Lain (Luar Jadwal Posyandu yang Sudah ditetapkan)

2. Buka (Layanan) : Melaksanakan Posyandu pada Hari yang sudah ditetapkan (Sesuai Jadwal Posyandu)
3. Tutup : Tidak Melaksanakan Kegiatan Posyandu

Posyandu dikatakan aktif jika memenuhi 5 kriteria dimana dlm kriteria 1 jumlah kunjungan posyandu harus 10 kali dlm
setahun kemudian kriteria 2 jumlah kader minimal 5, kemudian d/s kunjungannya rata-rata gizi kia imunisasi dan KB harus
minimal 50% kemudian kriteria 4 perlengkapan alat diposyandu yang sesuai standar dan kriteria 5 melakukan kegiatan
pengembangan kesehatan sekurang kurangnya satu kegiatan
 CAKUPAN PELAYANAN DI POSYANDU
UPT. PUSKESMAS……………KECAMATAN……………
BULAN JANUARI TAHUN 2022

Cakupan Pelayanan Posyandu

KIA GIZI IMUNISASI KB

No. NAMA DESA NAMA POSYANDU
Sasaran Pasangan
Jumlah Ibu Sasaran Balita Jumlah Jumlah Bayi
Sasaran Ibu Jumlah Bayi Pasangan Usia Subur
Hamil yang % (Umur: 0-5 Balita % 0-24 % KB (%)
Hamil 0-24 Bulan Usia Subur (PUS)
dilayani - KIA Tahun) Ditimbang dilayani
(PUS) Dilayani

1. DESA…….. POSYANDU ………..

Penjelasan :
Kabupaten/kota yang memiliki Posyandu aktif minimal 80% dengan kriteria:
3 dari 4 layanan di Posyandu (Gizi, KIA, KB dan Imunisasi) memenuhi cakupan minimal 50% sasaran sebanyak 8 bulan dalam satu tahun, yaitu:
1. Gizi : cakupan D/S
2. KIA : Ibu hamil yang datang ke Posyandu mendapatkan layanan KIA apapun (penimbangan BB/ukur TB/Ukur LILA/KIE/kelas ibu hamil)
3. KB : setiap pasangan usia subur mendapatkan layanan KIE/layanan KB (baik datang ke posyandu, puskesmas, secara mandiri, dll)
4. Imunisasi: seluruh balita di Posyandu 0 – 24 bulan mendapatkan layanan imunisasi dasar dan lanjutan di Posyandu, puskesmas/fasyankes, dll
LANJUTAN …..

Cakupan Sasaran Posyandu Januari s.d Oktober 2021

No. NAMA DESA NAMA POSYANDU MEI

Imunisasi
KIA (%) Gizi (%) KB (%)
(%)
1. Desa……..
LANJUTAN …..

Cakupan Sasaran Posyandu Januari s.d Oktober 2021

No. NAMA DESA NAMA POSYANDU September

Imunisasi
KIA (%) Gizi (%) KB (%)
(%)
1. Desa……..
 FORMAT ALAT PEMANTAUAN PERTUMBUHAN DIPOSYANDU
UPT. PUSKESMAS …………. KECAMATAN …………
TAHUN 2022

ALAT PEMANTAUAN PERTUMBUHAN DI POSYANDU

Alat Ukur Berat Badan Timbangan Dacin dan Alat Ukur Berat Badan Alat Pemantauan
Alat Ukur Panjang Bayi Alat Ukur Tinggi Badan
No. NAMA DESA NAMA POSYANDU Bayi Perlengkapannya Dewasa Perkembangan

Pada Kolom Bawah di Pada Kolom Bawah di isi Pada Kolom Bawah di isi Pada Kolom Bawah di isi Pada Kolom Bawah di isi Pada Kolom Bawah di isi
isi Pilihan : Ada (Milik Pilihan : Ada (Milik Pilihan : Ada (Milik Pilihan : Ada (Milik Pilihan : Ada (Milik Pilihan : Ada (Milik
Posyandu), Ada Posyandu), Ada Posyandu), Ada (Pinjam), Posyandu), Ada (Pinjam), Posyandu), Ada (Pinjam), Posyandu), Ada (Pinjam),
(Pinjam), Tidak Ada (Pinjam), Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada

1. Desa…….. Posyandu……..

Penjelasan:
Memiliki alat pemantauan pertumbuhan dan perkembangan adalah setiap Posyandu memiliki alat pertumbuhan (alat ukur
panjang badan bayi, alat ukur tinggi badan, timbangan bayi, timbangan dacin, timbangan dewasa, dan perlengkapannya) dan
pemantauan perkembangan(sesuai panduan di dalam buku KIA)
LANJUTAN …..

Cakupan Sasaran Posyandu Januari s.d Oktober 2021

No. NAMA DESA NAMA POSYANDU MEI JUNI
KIA (%) Gizi (%) Imunisasi (%) KB (%) KIA (%) Gizi (%)
1. Desa……..
LANJUTAN …..

Cakupan Sasaran Posyandu Januari s.d Oktober 2021

No. NAMA DESA NAMA POSYANDU
September Oktober
KIA (%) Gizi (%) Imunisasi (%) KB (%) KIA (%) Gizi (%)
1. Desa……..
 KEGIATAN PENGEMBANGAN DIPOSYANDU
UPT. PUSKKESMAS ……………… KECAMATAN ……………
BULAN JANUARI TAHUN 2022

KEGIATAN PENGEMBANGAN DI POSYANDU

Pengendalian
Kesehatan POS
POS PAUD Kesehatan Usi Kesehatan Lanjut TOGA Penyakit dan Bina Keluarga
Reproduksi UKK/Kesehatan
No. NAMA DESA NAMA POSYANDU Kerja Usia Penyehatan Balita (BKB)
Remaja Kerja
Lingkungan

Pada Kolom Pada Kolom Pada Kolom Pada Kolom Pada Kolom Pada Kolom Pada Kolom
Pada Kolom Bawah
Bawah di isi Bawah di isi Bawah di isi Bawah di isi Bawah di isi Bawah di isi Bawah di isi
di isi Pilihan : Ada
Pilihan : Ada Pilihan : Ada Pilihan : Ada Pilihan : Ada Pilihan : Ada atau Pilihan : Ada Pilihan : Ada
atau Tidak Ada
atau Tidak Ada atau Tidak Ada atau Tidak Ada atau Tidak Ada Tidak Ada atau Tidak Ada atau Tidak Ada

1. Desa……..

Penjelasan :
Mengembangkan kegiatan tambahan Kesehatan adalah Posyandu mengembangkan kegiatan tambahan kesehatan minimal 1
kegiatan (misalnya Pos PAUD, kesehatan reproduksi remaja, kesehatan usia kerja, kesehatan lanjut usia, TOGA, Pengendalian
Penyakit dan Penyehatan Lingkungan, dsbnya)
LANJUTAN …..

Cakupan Sasaran Posyandu Januari s.d Oktober 2021

No. NAMA DESA NAMA POSYANDU MEI JUNI
KIA (%) Gizi (%) Imunisasi (%) KB (%) KIA (%) Gizi (%)
1. Desa……..
LANJUTAN …..

Cakupan Sasaran Posyandu Januari s.d Oktober 2021

No. NAMA DESA NAMA POSYANDU
September Oktober
KIA (%) Gizi (%) Imunisasi (%) KB (%) KIA (%) Gizi (%)
1. Desa……..
 KEGIATAN PELATIHAN/ORIENTASI NAKES/KADER
UPT. PUSKESMAS………………… KECAMATAN……………
BULAN JANUARI TAHUN 2022

Jumlah Sasaran Petugas Kesehatan Puskesmas yang akan

Jumlah Petugas Kesehatan Puskesmas yang Telah Dilatih/Diorientasi KAP
Dilatih/Diorientasi KAP

No. KECAMATAN PUSKESMAS

Nutrisionis/ Tenaga Sanitarian/ Nutrisionis/ Tenaga Sanitarian/

Bidan Perawat Lainnya Bidan Perawat Lainnya
Gizi Promkes Kesling Gizi Promkes Kesling

1.

Penjelasan :
Jumlah petugas kesehatan yang dilatih/diorientasi komunikasi antar pribadi (bidan, perawat, gizi, promkes, sanitasi) dan Kader
LANJUTAN …..

Cakupan Sasaran Posyandu Januari s.d Oktober 2021

No. NAMA DESA NAMA POSYANDU MEI JUNI

KIA (%) Gizi (%) Imunisasi (%) KB (%) KIA (%) Gizi (%)

1. Desa……..
LANJUTAN …..

Cakupan Sasaran Posyandu Januari s.d Oktober 2021

No. NAMA DESA NAMA POSYANDU September Oktober

KIA (%) Gizi (%) Imunisasi (%) KB (%) KIA (%) Gizi (%)

1. Desa……..
 KEGIATAN IMPLEMENTASI KOMUNIKASI ANTAR PRIBADI (KAP) NAKES
UPT. PUSKESMAS………… KECAMATAN…………..
BULAN JANUARI TAHUN 2022

Kegiatan Implementasi Komunikasi Antar Pribadi Oleh Petugas Kesehatan (Bidan, Perawat, Gizi, Promkes, Sanitasi)
No. KECAMATAN DESA
Langkah 4 STBM/Pemicuan Kelas Ibu Hamil Pla MALARIA KONSELING KUNJUNGAN Penyuluhan
Posyandu RUMAH Kelompok

Pada Kolom di Pada Kolom di Pada Kolom di Pada Kolom di Pada Kolom di Pada Kolom di
Pada Kolom di
Bawah di isi Bawah di isi Bawah di isi Bawah di isi Bawah di isi Bawah di isi
Bawah di isi Pilihan
Pilihan : Ya atau Pilihan : Ya atau Pilihan : Ya atau Pilihan : Ya atau Pilihan : Ya Pilihan : Ya atau
: Ya atau Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak atau Tidak Tidak

1. Kecamatan…….. Desa…

Penjelasan :
Format ini diisi, jika puskesmas tersebut memiliki Desa Stunting

Jumlah desa yang melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan (bidan/ perawat/gizi/promkes/sanitarian) minimal 1 kegiatan di bawah ini:
1. Kegiatan penyuluhan di langkah 4 di Posyandu minimal 8 kali dalam setahun
2. Kegiatan pemicuan STBM minimal 1 kali dalam setahun
3. Kegiatan pelaksanaan kelas ibu hamil di tingkat desa minimal 1 kali dalam setahun
4. Kegiatan pengendalian malaria dengan melibatkan partsipasi masyarakat minimal 1 kali dalam setahun
5. Kegiatan konseling kesehatan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan minimal 4 kali dalam setahun di desa
6. Kegiatan yang dilakukan saat tenaga kesehatan melakukan kunjungan rumah untuk memberi informasi/edukasi kesehatan terkait faktor risiko stunting minimal 1 kali dalam setahun
7. Kegiatan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan dan saat melaksanakan penyuluhan kelompok kepada masyarakat minimal 1 kali dalam setahun, misalnya di forum-forum kesehatan
Strategi Komunikasi Perubahan Perilaku Percepatan Pencegahan Stunting yang telah ditandatangani oleh Bupati/Walikota
 FORMAT TAMBAH POSYANDU BARU

NAMA KECAMATAN :

DESA :

KODE POSYANDU :

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :
- RT :
- RW :

PENANGGUNG JAWAB UMUM :

PENANGGUNG JAWAB OPERASIONAL :

KETUA PELAKSANA :

SEKRETARIS :

JUMLAH KADER :

JUMLAH PETUGAS MEDIS :

JUMLAH BIDAN DESA :

KEPALA DESA ……….

TTD & Cap Desa

NAMA KADES……

Penjelasan:
Jika Ada Posyandu Baru di bentuk, maka isilah format
sesuai permintaan diatas.
 FORMAT TAMBAH PUSKESMAS

No. NAMA PUSKESMAS KODE PUSKESMAS ALAMAT

 FORMAT TAMBAH DESA

NAMA PROVINSI :

:
NAMA KABUPATEN :
:
NAMA KECAMATAN :
:
KODE DESA :
:
NAMA DESA :

Data yang digunakan untuk mendapatkan Kode Desa adalah Kode BPS
untuk pencarian kode silahkan kunjungi https://sig.bps.go.id/bridging-kode/index
CAKUPAN PELAYANAN POSYANDU

Cakupan Pelayanan Posyandu Januari s.d Oktober 2021

No. NAMA DESA NAMA POSYANDU Januari Februari Maret April

Imunisasi Imunisasi Imunisasi Imunisasi
KIA (%) Gizi (%) KB (%) KIA (%) Gizi (%) KB (%) KIA (%) Gizi (%) KB (%) KIA (%) Gizi (%) KB (%)
(%) (%) (%) (%)
1. Desa……..
LANJUTAN …..

Cakupan Sasaran Posyandu Januari s.d Oktober 2021

No. NAMA DESA NAMA POSYANDU MEI JUNI JULI Agustus

Imunisasi Imunisasi Imunisasi Imunisasi
KIA (%) Gizi (%) KB (%) KIA (%) Gizi (%) KB (%) KIA (%) Gizi (%) KB (%) KIA (%) Gizi (%) KB (%)
(%) (%) (%) (%)
1. Desa……..
LANJUTAN …..

Cakupan Sasaran Posyandu Januari s.d Oktober 2021

No. NAMA DESA NAMA POSYANDU September Oktober November Desember

Imunisasi Imunisasi Imunisasi Imunisasi
KIA (%) Gizi (%) KB (%) KIA (%) Gizi (%) KB (%) KIA (%) Gizi (%) KB (%) KIA (%) Gizi (%) KB (%)
(%) (%) (%) (%)
1. Desa……..