GOMs No 58

ఇచ ట దర స ర
నమ
మ య
అన భందం -I
భర/ ర అ ంచవ న
దర స ం:

.ఒ. ం 58 న (అ - II ) ఖ 30.12.2014 రం అభ ంతరం భ త భ మ ల

మ య పటణ భ గ ష ప గ ల భ మ ల 125 చ గ.ల రం వరక గల ఆ మణల ఉ త

అ ం రక దర స .

1. ఆ మణ ర ర మ య భర/ ర ర :

2. తం /భర మ య ఇతర క ట ంబ సభ ల ర :

3. స త స ర :

4. ఆ ం న అభ ంతరం భ త భ /భ ప గ ల

భ క వ ల

a). స ం, . మమ / ర ం/ మండలమ :

b). ఆ త సల రమ :

c). ఏ న ం ఆ మణ ఉన ? :

(త న ఆ రమ జత పరచవ న )

d) దర స ర గ ంప ర జ వ

i. ఆ ర

ii. ఏ ఇతర ప మ

( ఓటర గ ంప ర ం , ర , ంక స

ప సకమ )

e). ఆ మణ స వమ

( నమ ఉన ట రణ ప మ ల ) :

i. ష ద జల :
ii. ఆ పన ం న ర ద

iii. ద ల ర ద

iv. ల ర ద

v. ఏ ఇతర రణ ప మ ( క సంసల న ం భవన

ణ అన మ ప మ )

f) కటడం రం (చ. గ. )

(స చన:- భ త ం డ దల న చరణ

రదర ల గమ ంచగలర )
5. ఆ మణ ర సంబం త అ ర లన ం ఏ స ల :

అం నట వ ల
6. ఏ న ర స ల ఉన ట వ ల :

7. స జతపర బ న - అవ న / ద

ధృ కరణ ప మ

/ మ __________________________________________________________________S/o, D/o, H/o. W/o

___________________________అన న న న స రమంతయ సవ న ు క ంచ చ న .

న .ఒ ం 58 న (అ - II ) ఖ 30.12.2014 నంద ంద పరచబ న షరత ల

మ య బంధనలన అం క ం న .

సలమ సంతకమ

( ర అ రమ ల )

దర స ం:

.ఒ. ం 58 న (అ - II ) ఖ 30.12.2014 రమ ఇ న దర స నక ర ద

/ మ __________________________________________________________________ _____________________

S/o, D/o, H/o W/o.___________________________ న ం దర స మ య స రం జతప న

సంబం త ువప మ ల : ___________________ న అంద బ న .

సంతకమ మ య లయప మ
GOMs No 58

.ఒ. ం 58 రక స (అవ న అ అ ద అ X అ యం )

1. దర స ర సంత ల ల

క న దర స ర :

2. దర స ర గ ంప ర జ వ

A. ఆ ర :

B. ఏ ఇతర ప మ

1) ఓటర గ ంప ర :

2) ం , :

3) ర :

4) ంక స ప సకమ :

3. నమ ఉన ట రణ ప మ ల )

i. ష ద జల :

ii. ఆ పన ం న ర ద :

iii. ద ల ర ద :

iv. ల ర ద :

4. ఏ ఇతర రణ ప మ

a. ( క సంసల న ం వన ణ అన మ ప మ ) :