KASUNDUAN

Ako si _________________________________________, _______ taong gulang, ay

pumapayag na kumuha ng gamot mula sa MEDISINA.PH. Aking naiinitindihan na ang gamot na ito ay

HINDI nagmula o pagmamay-ari ng City Health Office ng Puerto Princesa. Ako ay napaliwanagan kung

bakit kinakailangan ko ang gamutang ito at binigyan ng karapatan pumili kung saan bumili ng gamot at

hindi pinilit bumili sa nasabing pagamutan. Ito ay aking pinirmahan ng may kusang loob at alam na ito

ay maaaring magamit sa anumang layunin na ito ay maaaring magsilbi.

PANGALAN AT PIRMA

SAKSI/RELASYON SA PASYENTE

NARS NA NAKADUTY

EUNICE RINA PONCE DE LEON- HERRERA, M.D, MMHOA

AFFIRMATION OF BRANCH II DIRECTOR/CHIEF QUARANTINE FACILITY OFFICER

ORAS AT PETSA