(ASD ped ja ol pa) tail Algal ya oLbS Ye AAI cl} ll ab dde Remboursement, Evacuation, Exonération ALD, Carnet de Dialyse Do: CHECK LIST REMBOURSEMENT AMBULATOIRE 1 Matricule CNAM du patient 2 Feuille de soinremplie(cacheté,signée et datée) parle médecin traitant tle prestataire agrée par la CNAM 3 Ordonnance prescrte dans la feuile de soin (médicaments, analyse biologiques ou radilogiques,..) 4 Loiginal des factures datées el cachetées 5 Radio panoramique, pourles actes dentaires coutant plus de 20 000 uM & Présentation physique des lnettes (achetées &ntériour comme & Fexterieu) CHECK LIST REMBOURSEMENT ETRANGER 4+ Matricule CNAM 2 Ordonnances (originale ou copie) dument signées, cachetées et datéo parle oules médecine 3+ Originaux des Factutes des actes pratiqués datées et signées 4 En-cas dthospiaisation, rapport médical 5- Copie du passeport comprenant les dates dlentrée et de sortie CHECK LIST EVACUATION 4-Matricule CNAM de Fassuré principal et coll de Févacué si diferent 2+ Résumé médical sind, daté ot cacheté par un médecnspécia Stile dans une srocturehosptalre conventonnte, horses affecions cadolopiques et oncoogiqves 3-Pour tes atlectons cariloiques et oncolgiqus, un résumé thedical sgno, dtd et cachets par un médoun splat oxerant dans ne structure convention 4-Fond de dossier méclcal Prescriptions des ordonnances, Actos biologiques, Radiclogiques) 'B-En.cas durgence, la mention ‘Urgent’ doit igurer dans le corps du résumé CHECK LIST EXONERATION ALD 1. Formlaire de demande « exonération dument signé et date 2: Matrcule CNAM 3: Fiche ALD remplie (dosage et durée des médicaments et fréquence es bilans biologiques),signée et cacheée par un spécialiste de la pathologie concernée qui exerce dans une structure conventionnée Pour faire un carnet de Dialyse Matrcule CNAM ‘Résumé médical signé et cacheté par un médecn raitantexergant dans une structure conventionnée 3+ Deux photos didenttérécentes 4 Le protocol du patent (Nombre de séances, les analyses et les Injections érythropoistine) signé et cacheté par le médecin tratant Numéro centre dappel 1919 gaia) yall (th gl gj pital Caisse Nationale d’Assurance Maladie at Apahy (PLS) ) sae pi <1 ad ll Ge ad yay 18 yy glee He My? Gosshall gael L35ll siya gl Janis Ass) Catly Gall yy le Ly ySe Suh dine 3 (@i... ve sail « Gila (Ql Jandy tad ye AR ye) LAY) 5) ll -g AM AN) Shp hel Aaa Set GAS 8 5 gue 485) 20.000 5s ie gia ol gus) 5 ptlaall Seal cl Ul) saat 6 (qa Si dala dogs EARN ob cada Ga wd ile Gstiall ohy-1 BA yey Had pe (Lede Ged J LY) Aue china gh -2. LLY | cughll gle Jani Gaal cu pal ll Cla Dally Mile) ALLEY) 5 ll -3 Ql assy dys 48 330 ell yi zal « ll jaa le if Falls Sohal Ge Ig as Giell Je Ge Fyne 5 AS A) al) ght ile N3) ADM oe aly poet I Cyaipall Aes gel al 4 fe Gls, GIS sgleet ih cyl fle lanay pya Alaa! pails -2 Legh AS! coal Sakina AMA) Aaaaye gt Daal Jal) Ge yall Gal NI) La LN cll Gal se hn Aphecdl adle Le shy lid cial a Apa 3 ob Beall Sy) jelly Sees onbell gb danas eases eUS! gal Bac das je lad « Apel) hing) pocall lal) pualic: & gamed (Fatty ce silly Sense ane" ale "ul split of gia « laa! Mlle yi -5 Aplel patle oat 9) Aly gh Gal pd elie) AR yyey Aad pe oli yl ( eyes) ANSE -1 Gpteal 5-2 ae ye jal) J SI) fe shan aA alygle yal pl AICS -3 og alga 6 (ap gal) ge gall a 90 CDE) ASI ay ied Ga dl A eas gb Ge (1S) Gstaad Lape oA aud hs ola! dal Ge Gotha ot ajay laa call ale any alga gal nda -2 (Gptieall (5 Sains tube Lapa ood Maal tie aad pea 3 Ging La Syl ie) Gia IS Sig enh aa ll J ce psn ge (Ges HN abl $y