CLINICAL PATHWAYS

SMF BEDAH RSIA SITTI KHADIJAH 1 MUHAMMADIYAH CABANG MAKASSAR

ABSES / GANGREN DIABETES MELLITUS
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: Abses / Gangren DM Kode ICD 10 : E14.5 Rencana rawat : 14 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………

HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS

Diagnosis:
 Penyakit Utama Abses / Gangren Diabetes Mellitus
 Penyakit Penyerta Diabetes Mellitus
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) ………..
 Konsultasi ………..
o Penyak (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -)
it Dalam (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -)
o Fisioter (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -)
api
o Bimbin
gan Rohani
Pemeriksaan Penunjang: ………..
o Hb,Ht, (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -)
Leukosit,Trombosit (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -)
o Gula (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -)
darah puasa (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -)
o Gula (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -)
darah post pandrial (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -)
o GDS (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -)
o Ureum, (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -)
Creatinin (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -)
o Elektrol (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -)
it (Na, K)
o Albumi
n
o Foto
thorak PA
o Foto
pedis AP dan lateral
o Kultur
pus resistensi aerob
Tindakan: ………..
 IVFD (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -)
 Debridement / Amputasi (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -)
 Anestesi spinal (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -)
 Nekrotomi lokal (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -)
 Ganti perban sedang (10x) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -)
 ……………… (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -)
Obat obatan:
 Cefalosporin 2 x 1 g (IV) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -)
 Metronidazol drip 3 x (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) ……………
500mg (IV) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) ……………
 Ketoprofen sup 3 x 1 sup (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) ……………
 Insulin ….. IU (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -)
 Cilostazol 2 x 50 mg (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -)
 Paracetamol 3 x 500 mg (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -)
 ………………….(AB sesuai
kultur)
Pilihan Obat untuk ganti verban:
 NaCL 500 cc (20 kolf) dan (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -)
 Betadine 30 ml (8 botol) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -)
 Sofratule (total 30 lembar) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -)
atau (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -)
 Cutimed sorbach swab gel (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -)
(7 lbr) / (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -)
 Wundres N (total 7 buah)
dan/ atau
 MEBO (total 5 tube) atau

Nutrisi: Diet Diabetes Mellitus (Nasi) + ekstra putih telur 4 butir sehari ………..
Mobilisasi: Tirah baring Duduk Fisioterapi latihan mobilisasi jalan Jalan mandiri ………..
Hasil (Outcome):
 Luka :
o Jaringan nekrotik (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -)
o Pus (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -)
o Ascending infection (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -)
o Jaringan granulasi (%) … % … % … % … % … % … % … % … % … % … % … %
o Perdarahan (+ / -) (+ / -) (+ / -) …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… ……
 Kadar gula darah …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. ….
 Demam (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -) (+ / -)
Pendidikan/Rencana Edukasi pasien tentang penyakit, Penjelasan tentang perkembangan luka pasien dan Kontrol poli
Pemulangan: tindakan operasi, risiko kadar gula darah
Varians:
Jumlah Biaya ………..
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………
 U ……………………… ………..  Debridement 86.22
tama
 P ……………………… ………..  Amputasi …………………. 84. …..
enyerta
Dokter Penanggung ………………………. ………..  Ganti perban ……………….
Jawab Pasien (DPJP): ……………………… ………..  IVFD ……………….
.............................
DPJP Operator :
 K ……………………… ………..  Nekrotomi lokal 86.28
omplikas
………………………. i ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
DPJP Anestesi : ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
……………………. ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Verifikator: 
…………………… 