eh 30 Mei 2022
Lata Pee
johonan Pen; cat dalam Jabatan F sional
eae 1 Abli Muda dari Jabatan fungsional Lain
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Bali
ti —
tempat
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama : Putu Emy Indrayani,S,KM.
NIP + 198208272005012010
‘Tempat, Tanggal Lahir Gianyar,27 Agustus 1982
Pangkat / Gol. Ruang / TMT : Penata Tk I/IIld ,TMT 1 April 2021
Pendidikan : SI. Kesehatan Masyarakat, Tahun 2020
Jabatan : Bidan Penyelia
Unit Kerja : RSUD Bali Mandara Provinsi Bali
Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diangkat melalui perpindahan dari jabatan
fungsional lain ke dalam Jabatan Fungsional Administrator Kesehatan Ahli Muda, karena
memang benar saya telah nyata dan masih aktif melaksanakan tugas fungsional sebagai
Administrator Kesehatan pada RSUD Bali Mandara Provinsi Bali, seria telah memiliki nilai
Penetapan Angka Kredit (PAK) sebagai prasyarat untuk dapat diusulkan menjadi pemangku
jabatan fungsional.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama surat permohonan ini saya sampaikan :
1. Salinan Keputusan CPNS
2. Salinan Keputusan PNS (SK 100%) a :
3. Surat pernyataan bersedia untuk diangkat melalui perpindahan dari jabatan fungsional
Jain ke dalam Jabatan Fungsional Administrator Kesehatan.
4, Salinan Ijazah terakhir
5. Salinan Transkrip Nilai ;
6. Salinan Keputusan Kenaikan peace terakhir
7. Salinan Kartu Pegawai Negeri Sipi
8. Salis Dea Ne seal eee
s atetaator Kesehatan
dapat ditindaklanjuti sebagaimana
Hormat Saya,