FORMATO UNICO DE DECLARACION JURADA DE HOJA DE VIDA DE CANDIDATO(A) PROCESO ELECTORAL: 0 1 DATOS PERSONALES pase Ym amb etre see Cover Tor es ess Ss spare Pomat yr ow” LLtiiiiis [NY CARNE DE EXTRANJERIA 0% Cimeare Cl fore cae eae te sPaLupg Perea cna L109, ywatenwo!® Oo FECHA DE NAGIMENTO (a/mmvea)!™ 78849 ZNEO R274 |B LUGAR DE NAciNMENTO.” ais DEPARTAMENTO: PROVINCIA: oistaro 1m LUGAR DE DOMICIL, DEPARTAMENTO: PROVINCIA staro DiRECCION | ORGAWIZAGION POUTIGA POR LA QUE POSTULA: | CARGO AL QUE POSTULA. Crreswarreoc.anerisuc J cowsnesista Cwozcosesnanon aeGoNAL Creston paouncaL (Cres voepaesoewre Cl repaesentavte urea pemavento asono []constueno REGINA, C atoane star, D seauwoo woeenesoewte Ci sosenwaoon recone Ci xcae rsomoe (C7 restoor seal 1m CRCUNSORIPCIO Reaion psraro INFORMACION COMPLEMENTARIA Stes ase cedure pebaer oases nusseshe eames Tae ust eee Osan en Nets Cae ers ear 988 pm ee {eTENGO MIFORMACION POR DECLARAR?: (}S/TENGO _] NOTENGO L [EXPERIENCIA DE TRABAJO EN OFICIOS, OCUPACIONES 0 PROFESIONES [NOMBRE DEL CENTRO DE PRESTACION DEL SERVICIO O TRABAO: (OFICIOS/OCUPACIONES/PROFESIONES: RUCEMPRESA (oneona):| | | 11 1111 rrecciOn DESDE oy: LL 11) HASTA(ano):| | LLY alse DEPARTAMENTO: PROVINCIA: oisraro INFORMACION COMPLEMENTARIA:II, FORMACION ACADEMICA ‘mH EDUCAGION BASICS REGULAR, —_ZTENGOINFORMACION POR DEcLARAR?: [JsITENGO —[] NOTENGO {CUENTA GON ESTUDIOS PRIWAAIOS? CUENTA CON ESTUDIOS SECUNDARIDS? os) On coucwocs: CIs) OM =O Ono concwoes: isi Coxo 1m ESTUDIOS NOUNIVERSTARIOS,.,ZTENGOINORWACION POR DecLARAR?. ["]sITENgo [Jno TeNGO A. 2OURITA GON ESTUDIOS TECNICOS”: CJsi NO 8 2CUENTA GON ESTUDIOS ‘NOT UNNERSITARIOS?: CJ st []NO Noten 081 CetTRO DE ESTUDIOS: NowaRe De CENTRO DE ESTUDIOS. CARRERA O TIULO CARRERA OTITULO coucwoos: Ost Co covcwoos: =O Ono INFORMACION Cow PLEMENTARLA 1m ESTUDIOS LNVERSITARID. TENGO INFORMACION poR DecLAnAR?: C]stTENgo C]NoTeNGO ccuENTA coN esTuDIos UNveRsTaRIOs?: Csi mo NOMBRE DE LA UNVERSIDAD concwoos: =O Ono eRan00 TIT Os On 80 DE OSTENCICN INFORMACION COMPLEMENTARA: lm ESTUDIOS De POSGRADO. {CUENTA CON STUDI DE PosGrADOF: ~C]sl — []xo NotnaRE 01 GENTRO OF ESTUDIOS especie; conto: st eerest00, Cs} no rang abrewno: maestro: A [wo poctor, C1sf C1No —aiope osrencion INFORMACION COMPLE ENTAR 'm OTROS ESTUD|OSDE POSGRADO {TBIGO INFORMACION Por DeclaRAR? CIs’ C]xo LOUENTA CON OTROS ESTUDIOS DEPosGRADO? «=A xo NOMBRE DE CENTRO DE ESTUDIOS: ESPECIALIZACION cous: Os Ono 6nac0: coreswoo: Ct Ono ARO DE OBTENCION INFORMACION COMPL EMENTARLA [NLV.TRAVECTORIA PARTIDARIA Y/0 POLITICA DE DIRIGENTE 1m ARGOS FazTDAROS. {renga ineormacion Por oecuaRaRe, C]stTeNeo C]noTeNGo CORGANZAGION POLITICA CORGANIZAGION POLITICA cargo canso2: DESDE (aro) INFORMACION COMPLEMENTARA: HASTA (a: [MGRRGOSDE ELECCION POPULAR. __ZTENGO INFORMACION POR DECLARAR?: CARGO 1. gums oe acne presente) Lj accatners pRouINeiaL Di veepresioentein) Gy conucers oistRTAL concressta Gi rcoauzesy) oe cevtno Postan0 ravenna monn) ED sceemaocn ncaa [C) meecoscoo>y coun, Ceanseeno) recon Cirescon eran laesno%e ora [Elnora zo romano [Flown Cisenaponiay RGaNzacon Pouca: DESDE (a). INFORMACION COMPLEMENTARIA: HASTA ta): DESDE (atot_L_LL INFORMACION COMPLEMENTARI, HASTA (a: (Cistrenea xo Teneo CARGO 2. toms bun con (Co presnenteiay (Ci) atoatoesa) PROVNCIEL Q wrerres vente) (1 mtentoe(sa) pista Dooncaessta (CJ ateatetsa) pe cera PoBLADe Clrerauewaacay non) )cosereoora) resis. [Hy weccnacrnooagy cn, (Clooxsexnoy pesou Di recivon aroun Ceara) osrea. {Fy ano) a cen posta (CJoruroa Fl soon coganzecwPoLiTicn DESDE (ar INFORMACION COMPLEMENTARLA HASTA (a): 2I: RELACION DE SENTENCIAS {TENGO INFORWAGION POR DECLARAR?: []SITENGO — []NO TENGO 1m AVBITO PENAL mi Avorro PENAL. N° DE EEDIENTE: NDE EXPEDIENTE: FECHA SENTENGIA FECHA SENTENCIA FRME: Ll ‘ORGANO JUDICIAL: ORGANO JUDICIAL: euro: DeLTO: FALLO © PENA ALLO 0 PENA opauoaD. [J erecma Disuseenoioa MopALoap: CJ erecrwa Cisuseensios Classenvacemuo Coma Clreseavnoremuo Cota CUMPuNENTODEL FALL: [] exkcunPuDa — JeNcumPumtento INFORMACION COMPLEMENTARUA Ccumpunnenro net ratio: [C]renacuwrunk — ] ev cunpuanewto, INCUMPLIMIENTO DE OBLIGACIONES ALIMENTARIAS, CONTRACTUALES, LABORALES 0 POR INCURRIR EN VIOLENCIA FAMILIAR, QUE [i RELACION DE SENTENCIAS QUE DECLAREN FUNDADAS LAS DEMANDAS INTERPUESTAS CONTRA LOS CANDIDATOS(AS) POR HUBIERAN QUEDADO FIRMES. ts Encore sian TEND INFORMACION POR DECLARAR?: Lsiteno I NIATERIADELA DEMAND gunner C1 caporat, Fanci / ALIMENTARIA, CJ eonrracruat (C]wootenca annua 1 DE PEDENTE ORGANO JUDIAL: FALLD, [xo renso IN MITERIAOE LA DEWANIOA nuciourn cep Fluseora. Cran aumerrueen Cleowreeruan (vena Fava N° DE EXPEDIENTE: CORGANO UDI: FALL IEIRTERIA DE LA DEMANDA pause Cssnoae. Cloorraacrua. (Clovmu aunseinn Dvn anus N° DE BXPEDIENTE: 1 MATERIA DE LA DEMANOA ausosrae sep Cuan Cl oowreacua. (Clean aumearacea Ci wovewoia ran N°DE EXPEDIENTE: ORSANO JUDICIAL: (ORSANO JUDICIAL: auto: auto: INFORMACION COMPLEMENTARUA VI, MENCION DE LAS RENUNCIAS EFECTUADAS A OTROS PARTIDOS, MOVIMIENTOS DE ALCANCE REGIONAL 0 EPARTAMENTAL U JORGANIZACIONES POLITICAS DE ALCANCE PROVINCIAL Y DISTRITAL DE SER EL CASO, {ETENGO INFORWAGION POR DECLARAR?: [7] SITENGO CORGANZACION POLITICA LA QUE RENUNCI. COMENTARIO: Cino Teneo Indique sia tendo vincle con alguna orgnizacin policainsorta © qu hubea estado sorta en el ROP (alos dos ultmos) ode enuncia HASTA (opcional COAGAMZAGION POLITICA A LA QUE RENUNGI: INFORMACION COMPLEMENTARUA HASTA (opetonl 24IVIL DECLARACION JURADA DE INGRESOS DE BIENES V RENTAS, BIENES MUEBLES DEL DECLARANTE ¥ SOCIEDAD DE GANANCIALES IE PUGRESOS teem sou ond laf depestan de sts ep TENGO INFORMACION PoR DECLARAR?; C]stTeNGo NO TENGO AiO DECLARADO:|_L__I secronruauco secronpRNAng roms TREMUNERAGION BRUTA ANUAL RENTA BAUTA ARUAL POR EJERDIGIO WONVDUAL Barta neva evar coe (OTROS INGRESOS ANUALES a Te et se ay Stole ees sor sais TOTAL INGRESOS (3: I BIENES INMUEBLES DEL DEGLARANTE Y SOCEDAD DE GAWANGIALES, sx fac dew mis temcincincrsrt eed iow nists {TENGO INFORMAGION POR DECLARAR? []siTENGO — [[] NOTENGO Teovepen | omeccin Si]Ho[PARTICA | VALOR Si) | VALORDE ATOAWALLO | WE COMPLEMENTARIA 1m BINES MUEALES DEL DECLERANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES (nts sh Nv eae res cin ene as aon ei acs CTENGO IFORNCION POR DECLARAR?: [T]siTEWso — [[] NOTeNGa venous PLACA caRAGTEnISTICNS yauon a) INRA COMPLEMENTAR TOTAL BIENES MUEBLES (9 mE TTULARIDAD DE ACCIONES ¥ PARTICIPACIONES NOUS arrears inate enntede scm Oa ee\eM an BonaIetVfem ja PERSONA JURIDICA ‘TIPO DE BIEN ADECLARAR VALOR NOMINAL DAL NUMERO DE SCONES | ToTaL DE AGGIONES ACCIONES Parmicieacones | YPARTICPAGIONES | o pepTicipAclONES INFORMACION COMPLEMENTARIA [LX INFORMACION ADICIONAL (OPCIONAL) eTERIGO INFORKIRCION POR DEcLARAR?: [I] siTEWsO [NO TENGO FECHA EN QUE TERMINO DE LLENAR LOS DATOS EN ESTE FORMATO for 44