c aR Corrs JOSS ~SOACHA Ni 882,000.906-6 AUTORIZACION PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DE USUARIOS MENORES DE EDAD DE LOS SERVICIOS DEL ILM.R.D.S. Con la firma de este documento en mi calidad de ° representante del menor : identificado con documento No. » Manifiesto que he sido informado por el Instituto Municipal para la Recreacion y el Deporte de Soacha, el cual en cumplimiento de la Ley 1881 de 2012, del Decreto 1377 de 2013 y el Decreto Unico reglamentario 1074 de 2016 en los capitulos 25 y 26, me informa que: 1. El Instituto actuaré como responsable del Tratamiento de los Datos Personales mios y de mi representado, conforme a la politica de Tratamiento de Datos Personales del Instituto con la siguiente finalidad: EL IMRDS, institucion pdblica perteneciente al sistema deportivo nacional requiere obtener su autorizacién para que de manera libre, previa, expresa, voluntaria, y debidamente informada, permita a todas las areas _deportivas misionales y/o administrativas, recolectar, recaudar, almacenar, usar, circular, suprimir, procesar, compilar, intercambiar, dar tratamiento, actualizar y disponer de los datos que han sido suministrados y que se han incorporado en las distintas bases de datos y repositorios electronica de todo tipo con que cuenta el Instituto. Esta informacion es, y sera utiizada en el desarrollo de las funciones misiénales del Instituto en su condicién de organizacién social de la Recreacion y el Deporte, de forma directa o a través de terceros, Autorizo la captura y uso de imagen y video para efectos de publicacién y divulgacion S!_|NO | en medios de comunicacién impresos y digitales del IMRDS. No | Autorizo ser contactado via telefénica o mensaje de texto por parte de funcionarios 8 del IMRDS sobre temas administrativos o Deporti . Como representante tengo la facultad de contestar 0 no las preguntas que me formulen y a entregar 0 ‘no los datos solicitados que traten sobre informacién sensible o sobre datos de menores de edad. Entiendo que son datos sensibles aquellos que afectan la intimidad del Menor 0 cuyo uso indebido Puede generar discriminaci6n, por ejemplo, la orientacién politica, convicciones religiosas o filoséticas, datos relativos a la salud, a la vida sexual y los datos biométricos, Para cualquier inquietud o informacion adicional relacionada con el tratamiento de datos personales, uedd contactarme al correo electronico imrds@imrdsoacha.qov.co Declaro que se me ha informado de manera clara y comprensible que mis derechos como representante del menor son los previstos en la Constitucion y la ley, especialmente el derecho a conocer, actualizar y rectificar los datos personales proporcionados, a solicitar prueba de esta autorizacién, a revocarla 0 Solictar la supresién de los datos personales suministrados y aacceder de forma gratuita a los mismos. Leido to anterior y al diligenciar este formulario autorizo de manera previa, explicita Instituto para la Recreacion y el Deporte de Soacha, para el tratamiento de los datos personales suministrados dentro de las finalidades legales, aqui contempladas. Declaro ser el titular de la 'nformacién reportada en este formulario y que la he suministrado de forma voluntaria, completa, confiable, veraz, exacta y veridica, ademas reconozco que los datos suministrados al IMRDS son Giertos, dejando por sentado que no se ha omitido o adulterado ninguna informacién. INFORMACION DEL REPRESENTANTE DEL MENOR “Campos cbigstioa Go gover *Apelidolsy = “identifeacién No, ~~ | *Tipo Documentar : ery col) 6 Pasaporte Pas pasaporte: “Fima del represantante: | “Fecha diligenciamfento del document inequivoca al Hombre) Corres eloctranicor *Talstone “3 www.imrds.gov.co “i Diteccién: Calle 15 # 8 - QGinres scactia SeiesCaee Sede administrative: Carrera 8'#16205]' EL: CAMBIO Som: Tesiono: sang argo 114-05) BE SAA > © @imrdsoacha Email imrds@imrdsoacha.gov.co _ Escaneado con CamScannerit. 832.000.906-5 FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Y DECLARACION DE EXONERACION DE RESPONSABILIDAD PARA MENORES DE EDAD Yo , identificado con la cédula de ciudadania No. de la ciudad de deciarando como representante del menor identificado conT.1 oR. No de la ciudad de 5 usuario interesado en pertenecer y hacer parte de programas, eventos y proyectos del INSTITUTO MUNICIPAL PARA LA RECREACION Y EL DEPORTE DE SOACHA, manifiesto que acato las disposiciones legales, reglamento interno y estructura tematica que para el mismo considere el IMRDS, Declaro que conozco los protocolos de bioseguridad determinados por el IMRDS para la préctica recreativa, fisica y deportiva, en atencién a la pandemia del Covid 19, en consecuencia asumorla responsabilidad de aplicarios en el desplazamiento-hacia el escenario, en elingreso a este, durante las practicas deportivas y después de las mismas, acepto y conozco {os riesgos de la actividad deportiva en sus diferentes modalidades y niveles, hago manifiesto, que Ia participacién es voluntaria y que exonero al Instituto de toda responsabilidad civil legal por posibles accidentes causados en la dindmica de la actividad ylo certamenes deportivos, en la integridad del menor 0 de terceros, inclusive casos fortuitos y desafortunados de contagio, lesiones parciales, permanentes y/o muerte que puedan desprenderse de la misma, como consecuencia del normal desarrollo del programa, o por falla técnica o imprudencia de parte del menor. Igualmente, manifiesto que el menor no tiene ningtin impedimento médico para la practica del deporte y la recreacién, por lo cual.exonero al instituto (IMRDS) de,toda responsabilidad respecto a su condicién de salud fisica y mental antes, durante y después de la practica deportiva de la actual vigencia. Asi mismo, me comprometo irrevocablemente a mantener activa yaldiala afiliacién a la EPS aqui declarada durante el periodo de tiempo en el cual desarrolle actividades con el IMRDS. Por lo cual firmo en sefial de aceptacién a los dias del mes del afio 2022. (Nombre Gal Menor soe See ee Tipo de Sangre: EPS: ZAlergias o contraindicaciones conocidas a medicamentos? SI! LT NO ZEn caso de ser afirmativa a cual? at — En caso de emergencia avisar a: ee Teléfono fio: Cot ieee es ec Firma del representante del menor... cc. Cel @ www.imrds.gov.co | Direccién: Calle 15 # 8-53 @ @imids soacha "| Sede Gaminisfrative: Carreras #18-05 EL CAMBIO éonues Sareea eabSS AvAnza)>> © @imrdsoacha Email imrds@imrdsoacha.gov,co Escaneado con CamScanner