Lampiran 7

LISTING PELAYANAN VAKSINASI KELUARGA

PROVINSI : JAWA BARAT

KABUPATEN/KOTA : CIANJUR
KECAMATAN : CIDAUN
NAMA PMB :
ALAMAT PMB :BALE DESA CIMARAGANG
NO HP/TLP PMB :
TANGGAL PELAYANAN : 09 NOVEMBER 2021

IDENTITAS PESERTA VAKSIN STATUS VAKSI

NO DOSIS
NAMA NIK ALAMAT NO HP/TLP 1

1 hermawan 3203232404940008 KP.BARANTI 01/02 085223370054 YA

2 AMIH 3203234503400008 KP.BARANTI 01/02 085223370054 YA
3 MAHMUDIN 320432409720001 KP.BARANTI 01/02 085223370054 YA
4 LUKMAN 3203232612990002 KP.BARANTI 01/02 085223370054 YA
5 MASPUPAH 3203234701710004 KP.BARANTI 01/02 085223370054 YA
6 DAHIM 3203231008780012 KP.BARANTI 01/02 085223370054 YA
7 NURHASANAH 32032305008010001 KP.BARANTI 01/02 085223370054 YA
8 RUKIAH 3203236301160004 KP.BARANTI 01/02 081212756175 YA
9 MURHAYATI 3203234712020009 KP.BARANTI 01/02 082118655119 YA
10 EPAH 3203235201570002 KP.BARANTI 01/02 085314246102 YA
11 H.MURTADO 321412307790001 KP.BARANTI 01/02 085314246102 YA
12 IWANG 3203234706770008 KP.BARANTI 01/02 085314246102 YA
13 TARMIDIN 3203231604570002 KP.BARANTI 01/02 085314246102 YA
14 ACAH 3203234205750008 KP.BARANTI 01/02 085314246102 YA
15 YADI 3203231109680001 KP.BARANTI 01/02 085314246102 YA
16 NURYATI 3203236003880003 KP.BARANTI 01/02 085314246102 YA
17 AMAH 3203236006570005 KP.BARANTI 01/02 085314246102 YA
18 SITI SOPIANI 3203234906090002 KP.BARANTI 01/02 085314246102 YA
19 WINANGSIH 3203234101700014 KP.BARANTI 01/02 085314246102 YA
20 NURHASANAH 320324701800008 KP.BARANTI 01/02 085314246102 YA
21 SUHENDAR 3203230611770004 KP.BARANTI 01/02 085314246102 YA
22 OJAT 3203231902680001 KP.BARANTI 01/02 085314246102 YA
23 hermawan 3203233004940002 KP.BARANTI 01/02 085314246102 YA
24 SUHENDAR 3203231203790003 KP.BARANTI 01/02 085314246102 YA
25 TAOPIK 3203230107830002 KP.BARANTI 01/02 085314246102 YA
26 AAS 3203234105700027 KP.BARANTI 01/02 085314246102 YA
27 RASMANAH 3203235506760011 KP.BARANTI 01/02 085314246102 YA
28 DEDEH 3203235010770016 KP.BARANTI 01/02 085314246102 YA
29 YUYUN 3203235707600004 KP.BARANTI 01/02 082316794685 YA
30 NIA 3203234910860002 KP.BARANTI 01/02 082316794685 YA
31 EPENDI 3203230605740011 KP.BARANTI 01/02 082316794685 YA
32 RIDWAN 32032324019100 KP.BARANTI 01/02 082316794685 YA
33 SITI NURUL 3203234709030003 KP.BARANTI 01/02 082316794685 YA
34 MUSTOPA 3203230604800011 KP.BARANTI 01/02 082316794685 YA
35 TARMANAH 3203235811730002 KP.BARANTI 01/02 082316794685 YA
36 RIAN PERMANA 3203231506040010 KP.BARANTI 01/02 082316794685 YA
37 BACIH 3203234402640004 KP.BARANTI 01/02 082316794685 YA
38 ATIN 3203234211830002 KP.BARANTI 01/02 082316794685 YA
39 NINING 3203235607690005 KP.BARANTI 01/02 082316794685 YA
40 UUS 3203232901720005 KP.BARANTI 01/02 082316794685 YA
41 IMAR 320323500750075 KP.BARANTI 01/02 082316794685 YA
42 JAJANG 3203231201760005 KP.BARANTI 01/02 082316794685 YA
43 SUHELAWATI 3203234505780013 KP.BARANTI 01/02 082316794685 YA
 44 RESMAT 3203236803580004 KP.BARANTI 01/02 082316794685 YA
45 KOMARIAH 3203230308920010 KP.BARANTI 01/02 082316794685 YA
46 TITIM 3203235506680005 KP.BARANTI 01/02 082316794685 YA
47 NENG IIS 3203235808960003 KP.BARANTI 01/02 082316794685 YA
48 ANIH 3203235507740008 KP.BARANTI 01/02 082316794685 YA
49 MARLINA 3203234111800013 KP.BARANTI 01/02 082316794685 YA
50 YANI 3203234111800013 KP.BARANTI 01/02 082316794685 YA
51 WARTINI 3203234708750017 KP.BARANTI 01/02 085223370054 YA
52 PUDIN 3203230302900009 KP.BARANTI 01/02 085223370054 YA
53 MINI 3203234302630011 KP.BARANTI 01/02 085223370054 YA
54 SAMSUDIN 3203231805560002 KP.BARANTI 01/02 085223370054 YA
55 ADE SUHENDI 3203231205840008 KP.BARANTI 01/02 085223370054 YA
56 WAWIN 3203234608920017 KP.BARANTI 01/02 085223370054 YA
57 ELAH 3203234509690006 KP.BARANTI 01/02 085223370054 YA
58 SODIKIN 3203231906690004 KP.BARANTI 01/02 081212756175 YA
59 HENI 3203234308950007 KP.BARANTI 01/02 082118655119 YA
60 USUP 3203230103690006 KP.BARANTI 01/02 085314246102 YA
61 HOLIPAH 3203236004770004 KP.BARANTI 01/02 085314246102 YA
62 KOMAS 3203230605700002 KP.BARANTI 01/02 085314246102 YA
63 MIMIN 3203235606650002 KP.BARANTI 01/02 085314246102 YA
64 AJANG 3203231708740005 KP.BARANTI 01/02 085314246102 YA
65 ROHANA 3203230406500008 KP.BARANTI 01/02 085314246102 YA
66 HENI 3205354905830001 KP.PAMALAYAN GARUT 085314246102 YA
67 NENAH 3203235711600005 KP.BARANTI 01/02 085314246102 YA
68 RIANI 3203235908090003 KP.BARANTI 01/02 085314246102 YA
69 UDIN 3203230304700024 KP.BARANTI 01/02 085314246102 YA
70 WIDA 3203234109000010 KP.BARANTI 01/02 085314246102 YA
71 TARMAN 3203230307600012 KP.BARANTI 01/02 085314246102 YA
72 KURAESIN 3203234807620006 KP.BARANTI 01/02 085314246102 YA
73 WAHYUDIN 3203232404780009 KP.BARANTI 01/02 085314246102 YA
74 AAS 3203235412740003 KP.BARANTI 01/02 085314246102 YA
75 ATIKAH 3203234608800039 KP.BARANTI 01/02 085314246102 YA
76 NANDANG 3203230607720010 KP.BARANTI 01/02 085314246102 YA
77 EMEN 320323180460001 KP.BARANTI 01/02 085314246102 YA
78 DASEP 320323070830005 KP.BARANTI 01/02 085314246102 YA
79 JUNAEDI 3203230405890005 KP.BARANTI 01/02 082316794685 YA
80 RANGGA 3203232304060002 KP.BARANTI 01/02 082316794685 YA
81 SITI JULAEHA 3203235106790010 KP.BARANTI 01/02 082316794685 YA
82 DADANG 3203230506750030 KP.BARANTI 01/02 082316794685 YA
83 ELIN 3203232007730003 KP.BARANTI 01/02 082316794685 YA
84 GINA 3203236409060003 KP.BARANTI 01/02 082316794685 YA
85 SAEPUL 320323250406006 KP.BARANTI 01/02 082316794685 YA
86 NINIH 3203234305540004 KP.BARANTI 01/02 082316794685 YA
87 YANTI 3203234207800021 KP.SUKASIRNA 03/02 082316794685 YA
88 YATI 3203234808750015 KP.BARANTI 01/02 082316794685 YA
89 RIOHIDIN 3203231604640003 KP.BARANTI 01/02 082316794685 YA
90 KORYANA 3203231103820007 KP.BARANTI 01/02 082316794685 YA
91 ENTIN 3203235511850006 KP.BARANTI 01/02 082316794685 YA
92 SINTIAWATI 3203234701070006 KP.BARANTI 01/02 082316794685 YA
93 LISPA 3203234502060008 KP.BARANTI 01/02 082316794685 YA
94 RIANG 3203236306060006 KP.BARANTI 01/02 082316794685 YA
95 SINDY 3203234910040005 KP.BARANTI 01/02 082316794685 YA
96 IRNA 3203234603010002 KP.SUKASIRNA 03/02 08314130766 YA
97 AYI 3203230201900019 KP.BARANTI 01/02 082316794685
98 SOPIAH 3203235411800001 KP.BARANTI 01/02 082316794685
99 DEDOH 32032350009670010 KP.BARANTI 01/02 082316794685
100 KASVIS 3203232103940001 KP.BARANTI 01/02 082316794685
101 SUHARTINI 3203235211770010 KP.BARANTI 01/02 082316794685
102 ADE 3203232401770002 KP.BARANTI 01/02 082316794685 YA
103 YUYUN 3203234101780014 KP.BARANTI 01/02 082316794685
104 JENAL 3203232411730002 KP.BARNTI 01/02 082316794685
105 HAMIM 3203231005520005 KP.BARNTI 01/02 082316794685
106 JENAL ABIDIN 32032302447300002 KP.BARNTI 01/02 082316794685
107 YANI KP.BARNTI 01/02 082316794685
108 APENDI KP.BARNTI 01/02 082316794685
109 INA KARLINA KP.BARNTI 01/02 082316794685
110 MINTARSIH KP.BARNTI 01/02 082316794685
111 RUKMINI KP.BARNTI 01/02 082316794685
112 NONENG KP.BARNTI 01/02 082316794685
113 EDAH KP.BARNTI 01/02 082316794685
114 IKAH KP.BARNTI 01/02 082316794685
115 IIS KP.BARNTI 01/02 082316794685
116 KAJU KP.BARNTI 01/02 082316794685
117 NIPTAHUDIN KP.BARNTI 01/02 082316794685
118 ENGKAR KP.BARNTI 01/02 082316794685
119 WAHIDIN KP.BARNTI 01/02 082316794685
120 RASIH KP.BARNTI 01/02 082316794685
121 IJAH KP.BARNTI 01/02 082316794685
122 NIRWANTI KP.BARNTI 01/02 082316794685
123 ROHIMAH KP.BARNTI 01/02 082316794685
124 TARMINI KP.BARNTI 01/02 082316794685
125 ETI KP.BARNTI 01/02 082316794685
126 KAMAH KP.BARNTI 01/02 082316794685
127 ANDI KP.BARNTI 01/02 082316794685
128 WARIYAH KP.BARNTI 01/02 082316794685
129 NINING KP.BARNTI 01/02 082316794685
130 ODO KP.BARNTI 01/02 082316794685
131 HERDIANA KP.BARNTI 01/02 082316794685
132 WARMI KP.BARNTI 01/02 082316794685
133 TASDIK 3203230201030007 KP.BARNTI 01/02 082316794685
134 SILVI 3203234405040009 KP.BARNTI 01/02 082316794685
135 KIRAN 3203232404030002 KP.CIPERANG 03/01 082316794685
136 ERPAN 3203230407000018 KP.PUNCAKWANGI 01/02 082316794685 YA
137 SISKA 3203234504030012 KP.CISEUREUH 04/01 082316794685
138 TUTI 320436807900002 KP.BARNTI 01/02 082316794685
139 AGUNG 3203230703010001 KP.BARNTI 01/02 082316794685
140 ALPI 3203236409030003 KP.CIGALUDRA 01/01 082316794685
141 NANI 3203235001850016 KP.BARANTI 01/02 082316794685
142 wahyu 3203231709640007 kp datar picung 82316794684
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
166
167
168
169
170
171
172
173
174
STATUS VAKSINASI

TUNDA KET
DOSIS2 SEMENTARA

YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
 YA

YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA

YA
YA
YA

YA
YA
YA
YA
YA
YA
Lampiran 6
LAPORAN PELAYANAN VAKSINASI KELUARGA

PROVINSI : JAWA BARAT

KABUPATEN/KOTA : CIANJUR
KECAMATAN : CIDAUN
NAMA PMB :
ALAMAT PMB :BALE DESA CIMARAGANG
NO HP/TLP PMB :
TANGGAL PELAYANAN : 09 NOVEMBER 2021

IDENTITAS PESERTA VAKSIN

NO
NAMA NIK ALAMAT NO HP/TLP

1 SUHARTINI 3203235211770010 KP.BARANTI 01/02 082316794685

2 ADE 3203232401770002 KP.BARANTI 01/02 082316794685
3 TASDIK 3203230201030007 KP.BARNTI 01/02 082316794685
4 SILVI 3203234405040009 KP.BARNTI 01/02 082316794685
5 KIRAN 3203232404030002 KP.CIPERANG 03/01 082316794685
6 ERPAN 3203230407000018 KP.PUNCAKWANGI 01/02 082316794685
7 SISKA 3203234504030012 KP.CISEUREUH 04/01 082316794685
8 TUTI 320436807900002 KP.BARNTI 01/02 082316794685
9 AGUNG 3203230703010001 KP.BARNTI 01/02 082316794685
10 ALPI 3203236409030003 KP.CIGALUDRA 01/01 082316794685
11 NANI 3203235001850016 KP.BARANTI 01/02 082316794685
12 WANWAN 3203231704040001 KP.BARANTI 01/02 085351216857
13 DIAN 3203231008940016 KP.BARANTI 01/02 085351216857
14 WAHYU 3203231708640007 KP.DATAR PICUNG 06/02 085351216857
15 VIRNA 3203235404960003 KP.BARANTI 01/02 085351216857
16 SANDI 3203232403050004 KP.BARANTI 01/02 085351216857
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
 STATUS VAKSINASI

DOSIS DOSIS2 TUNDA KET

1 SEMENTARA

YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
Lampiran 6
LAPORAN PELAYANAN VAKSINASI KELUARGA

PROVINSI : JAWA BARAT

KABUPATEN/KOTA : CIANJUR
KECAMATAN : CIDAUN
NAMA PMB :
ALAMAT PMB :BALE DESA CIMARAGANG
NO HP/TLP PMB :
TANGGAL PELAYANAN : 09 NOVEMBER 2021

IDENTITAS PESERTA VAKSIN

NO
NAMA NIK ALAMAT NO HP/TLP

1 WARTINI 3203234708750017 KP.BARANTI 01/02 085223370054

2 PUDIN 3203230302900009 KP.BARANTI 01/02 085223370054
3 MINI 3203234302630011 KP.BARANTI 01/02 085223370054
4 SAMSUDIN 3203231805560002 KP.BARANTI 01/02 085223370054
5 ADE SUHENDI 3203231205840008 KP.BARANTI 01/02 085223370054
6 WAWIN 3203234608920017 KP.BARANTI 01/02 085223370054
7 ELAH 3203234509690006 KP.BARANTI 01/02 085223370054
8 SODIKIN 3203231906690004 KP.BARANTI 01/02 081212756175
9 HENI 3203234308950007 KP.BARANTI 01/02 082118655119
10 USUP 3203230103690006 KP.BARANTI 01/02 085314246102
11 HOLIPAH 3203236004770004 KP.BARANTI 01/02 085314246102
12 KOMAS 3203230605700002 KP.BARANTI 01/02 085314246102
13 MIMIN 3203235606650002 KP.BARANTI 01/02 085314246102
14 AJANG 3203231708740005 KP.BARANTI 01/02 085314246102
15 ROHANA 3203230406500008 KP.BARANTI 01/02 085314246102
16 HENI 3205354905830001 KP.PAMALAYAN GARUT 085314246102
17 NENAH 3203235711600005 KP.BARANTI 01/02 085314246102
18 RIANI 3203235908090003 KP.BARANTI 01/02 085314246102
19 UDIN 3203230304700024 KP.BARANTI 01/02 085314246102
20 WIDA 3203234109000010 KP.BARANTI 01/02 085314246102
21 TARMAN 3203230307600012 KP.BARANTI 01/02 085314246102
22 KURAESIN 3203234807620006 KP.BARANTI 01/02 085314246102
23 WAHYUDIN 3203232404780009 KP.BARANTI 01/02 085314246102
24 AAS 3203235412740003 KP.BARANTI 01/02 085314246102
25 ATIKAH 3203234608800039 KP.BARANTI 01/02 085314246102
26 NANDANG 3203230607720010 KP.BARANTI 01/02 085314246102
27 EMEN 320323180460001 KP.BARANTI 01/02 085314246102
28 DASEP 320323070830005 KP.BARANTI 01/02 085314246102
29 JUNAEDI 3203230405890005 KP.BARANTI 01/02 082316794685
30 RANGGA 3203232304060002 KP.BARANTI 01/02 082316794685
31 SITI JULAEHA 3203235106790010 KP.BARANTI 01/02 082316794685
32 DADANG 3203230506750030 KP.BARANTI 01/02 082316794685
33 ELIN 3203232007730003 KP.BARANTI 01/02 082316794685
34 GINA 3203236409060003 KP.BARANTI 01/02 082316794685
35 SAEPUL 320323250406006 KP.BARANTI 01/02 082316794685
36 NINIH 3203234305540004 KP.BARANTI 01/02 082316794685
37 YANTI 3203234207800021 KP.SUKASIRNA 03/02 082316794685
38 YATI 3203234808750015 KP.BARANTI 01/02 082316794685
39 RIOHIDIN 3203231604640003 KP.BARANTI 01/02 082316794685
40 KORYANA 3203231103820007 KP.BARANTI 01/02 082316794685
41 ENTIN 3203235511850006 KP.BARANTI 01/02 082316794685
42 SINTIAWATI 3203234701070006 KP.BARANTI 01/02 082316794685
43 LISPA 3203234502060008 KP.BARANTI 01/02 082316794685
44 RIANG 3203236306060006 KP.BARANTI 01/02 082316794685
45 SINDY 3203234910040005 KP.BARANTI 01/02 082316794685
46 IRNA 3203234603010002 KP.SUKASIRNA 03/02 08314130766
47 AYI 3203230201900019 KP.BARANTI 01/02 082316794685
48 SOPIAH 3203235411800001 KP.BARANTI 01/02 082316794685
49 DEDOH 32032350009670010 KP.BARANTI 01/02 082316794685
50 KASVIS 3203232103940001 KP.BARANTI 01/02 082316794685
 STATUS VAKSINASI

DOSIS DOSIS2 TUNDA KET

1 SEMENTARA

YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
Lampiran 6
LAPORAN PELAYANAN VAKSINASI KELUARGA

PROVINSI : JAWA BARAT

KABUPATEN/KOTA : CIANJUR
KECAMATAN : CIDAUN
NAMA PMB :
ALAMAT PMB :BALE DESA CIMARAGANG
NO HP/TLP PMB :
TANGGAL PELAYANAN : 09 NOVEMBER 2021

IDENTITAS PESERTA VAKSIN

NO
NAMA NIK ALAMAT NO HP/TLP

1 hermawan 3203232404940008 KP.BARANTI 01/02 085223370054

2 AMIH 3203234503400008 KP.BARANTI 01/02 085223370054
3 MAHMUDIN 320432409720001 KP.BARANTI 01/02 085223370054
4 LUKMAN 3203232612990002 KP.BARANTI 01/02 085223370054
5 MASPUPAH 3203234701710004 KP.BARANTI 01/02 085223370054
6 DAHIM 3203231008780012 KP.BARANTI 01/02 085223370054
7 NURHASANAH 32032305008010001 KP.BARANTI 01/02 085223370054
8 RUKIAH 3203236301160004 KP.BARANTI 01/02 081212756175
9 MURHAYATI 3203234712020009 KP.BARANTI 01/02 082118655119
10 EPAH 3203235201570002 KP.BARANTI 01/02 085314246102
11 H.MURTADO 321412307790001 KP.BARANTI 01/02 085314246102
12 IWANG 3203234706770008 KP.BARANTI 01/02 085314246102
13 TARMIDIN 3203231604570002 KP.BARANTI 01/02 085314246102
14 ACAH 3203234205750008 KP.BARANTI 01/02 085314246102
15 YADI 3203231109680001 KP.BARANTI 01/02 085314246102
16 NURYATI 3203236003880003 KP.BARANTI 01/02 085314246102
17 AMAH 3203236006570005 KP.BARANTI 01/02 085314246102
18 SITI SOPIANI 3203234906090002 KP.BARANTI 01/02 085314246102
19 WINANGSIH 3203234101700014 KP.BARANTI 01/02 085314246102
20 NURHASANAH 320324701800008 KP.BARANTI 01/02 085314246102
21 SUHENDAR 3203230611770004 KP.BARANTI 01/02 085314246102
22 OJAT 3203231902680001 KP.BARANTI 01/02 085314246102
23 hermawan 3203233004940002 KP.BARANTI 01/02 085314246102
25 SUHENDAR 3203231203790003 KP.BARANTI 01/02 085314246102
25 TAOPIK 3203230107830002 KP.BARANTI 01/02 085314246102
26 AAS 3203234105700027 KP.BARANTI 01/02 085314246102
27 RASMANAH 3203235506760011 KP.BARANTI 01/02 085314246102
28 DEDEH 3203235010770016 KP.BARANTI 01/02 085314246102
29 YUYUN 3203235707600004 KP.BARANTI 01/02 082316794685
30 NIA 3203234910860002 KP.BARANTI 01/02 082316794685
31 EPENDI 3203230605740011 KP.BARANTI 01/02 082316794685
32 RIDWAN 32032324019100 KP.BARANTI 01/02 082316794685
33 SITI NURUL 3203234709030003 KP.BARANTI 01/02 082316794685
34 MUSTOPA 3203230604800011 KP.BARANTI 01/02 082316794685
35 TARMANAH 3203235811730002 KP.BARANTI 01/02 082316794685
36 RIAN PERMANA 3203231506040010 KP.BARANTI 01/02 082316794685
37 BACIH 3203234402640004 KP.BARANTI 01/02 082316794685
38 ATIN 3203234211830002 KP.BARANTI 01/02 082316794685
39 NINING 3203235607690005 KP.BARANTI 01/02 082316794685
40 UUS 3203232901720005 KP.BARANTI 01/02 082316794685
41 IMAR 320323500750075 KP.BARANTI 01/02 082316794685
42 JAJANG 3203231201760005 KP.BARANTI 01/02 082316794685
43 SUHELAWATI 3203234505780013 KP.BARANTI 01/02 082316794685
44 RESMAT 3203236803580004 KP.BARANTI 01/02 082316794685
45 KOMARIAH 3203230308920010 KP.BARANTI 01/02 082316794685
46 TITIM 3203235506680005 KP.BARANTI 01/02 082316794685
47 NENG IIS 3203235808960003 KP.BARANTI 01/02 082316794685
48 ANIH 3203235507740008 KP.BARANTI 01/02 082316794685
49 MARLINA 3203234111800013 KP.BARANTI 01/02 082316794685
50 YANI 3203234111800013 KP.BARANTI 01/02 082316794685
 STATUS VAKSINASI

DOSIS DOSIS2 TUNDA KET

1 SEMENTARA

YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
 KARTU KENDALI VAKSIN COVID-19
NO. ANTRIAN :
NIK : SUHU :
NAMA LENGKAP : TENSI :
JENIS KELAMIN : JAM/ TGL PEMBERIAN :
TANGGAL LAHIR : NAMA VAKSINATOR :
NO. HP : NAMA VAKSIN :
ALAMAT : NO. BATCH :

DIVAKSIN PETUGAS SCREENING PETUGAS VAKSINATOR

DITUNDA
TDK DIBERIKAN

KARTU KENDALI VAKSIN COVID-19

NO. ANTRIAN :
NIK : SUHU :
NAMA LENGKAP : TENSI :
JENIS KELAMIN : JAM/ TGL PEMBERIAN :
TANGGAL LAHIR : NAMA VAKSINATOR :
NO. HP : NAMA VAKSIN :
ALAMAT : NO. BATCH :

DIVAKSIN PETUGAS SCREENING PETUGAS VAKSINATOR

DITUNDA
TDK DIBERIKAN

KARTU KENDALI VAKSIN COVID-19

NO. ANTRIAN :
NIK : SUHU :
NAMA LENGKAP : TENSI :
JENIS KELAMIN : JAM/ TGL PEMBERIAN :
TANGGAL LAHIR : NAMA VAKSINATOR :
NO. HP : NAMA VAKSIN :
ALAMAT : NO. BATCHo :

DIVAKSIN PETUGAS SCREENING PETUGAS VAKSINATOR

DITUNDA
TDK DIBERIKAN

KARTU KENDALI VAKSIN COVID-19

NO. ANTRIAN :
NIK : SUHU :
NAMA LENGKAP : TENSI :
JENIS KELAMIN : JAM/ TGL PEMBERIAN :
TANGGAL LAHIR : NAMA VAKSINATOR :
NO. HP : NAMA VAKSIN :
ALAMAT : NO. BATCH :

DIVAKSIN PETUGAS SCREENING PETUGAS VAKSINATOR

DITUNDA
TDK DIBERIKAN
 KARTU VAKSINASI COVID-19
No.Tiket : Manual No. NIK :
Nama Lengkap :
Alamat :
Lokasi Menerima :
TTL :

Pemberian Vaksin Covid-19

Tanggal Nama Lokasi

Vaksin Vaksin No.Batch Menerima Keterangan

Dosi …..

Catatan:
Apabila terdapat gejala pasca dilakukan imunisasi dapat menghubungi Call Center 082111871778
 DATA SASARAN VAKSINASI MANUAL (NIK BELUM TERDAFTAR)

NO NAMA NIK TGL.LAHIR ALAMAT LENGKAP DESA KECAMATAN KABUPATEN DOSIS No. Batch
Kp. Rt Rw Cidaun Cianjur
 LAPORAN HASIL VAKSINASI COVID-19

HARI/TGL : …………………………………

TEMPAT : …………………………………

Lansia =

Masy. Rentan =

Umum =

DOSIS 1 Remaja =

JUMLAH DIVAKSIN =

TUNDA =

REGISTRASI =

Lansia =

Masy. Rentan =

Umum =

DOSIS 2 Remaja =

JUMLAH DIVAKSIN =

TUNDA =

REGISTRASI =

JUMLAH DOSIS 1 DAN 2

Lansia =

Masy. Rentan =

Umum =

Remaja =

REGISTRASI =

JUMLAH DIVAKSIN =

TUNDA =

Lansia ……...-1961 ( 60 th - keatas )

Masy. Rentan 1962 - 1976 ( 45 - 59 th )

Umum 1977 - 2003 (18 - 44 th )

Remaja 2004 - 2009 (17 - 12 th )

Lampiran 12
FORMULIR BUKTI KEHADIRAN PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM KOTA
DALAM KOTA SAMPAI DENGAN 8 (DELAPAN) JAM

PEJABAT/PETUGAS YANG MENGESAHKAN

NO NAMA PELAKSANA SPD HARI JAM TANGGAL
NAMA JABATAN TANDA TANGAN
Lampiran 11.b
TANDA TERIMA PEMBAYARAN
KEGIATAN VAKSINASI COVID-19 BAGI KELUARGA

NAMA TPMB :
JUMLAH DITERIMA
NO NAMA JABATAN DALAM TIM TANDAT TANGAN
UANG SAKU UANG TRANSPORT JUMLAH

1 KETUA TIM (BIDAN) Rp. Rp. Rp.

2 PENDAMPING 1 Rp. Rp. Rp.

3 PENDAMPING 2 Rp. Rp. Rp.

4 PENDAMPING 3 Rp. Rp. Rp.

TOTAL Rp. Rp. Rp.