SEGUROS EQUINOCCIAL U DEDIC DECLARACION DE ACCIDENTE DE VEHICULOS Asegurado: ns ze is st Siniestro Nos | Direcolie: i Teléfono: i | Peli: tem: me - Mail Asegurado: Suarezjc@expertia.com.ec | Tait VEHICULO ASEGURADO | mace: Re WALL moses Winéle ata 7222 Goan, . BOZO | paces: 1B! 768% _ oto EWA DZODBONESTS Chases RA DBE IP4HCsoo ET | > ‘ | Detalles de ios danos del vehicula: PAA Beisa. Plenoe {Taller donde se encuentra el vehiculo?: s oe DATOS DEL ACCIDENTE Lugar donde ccurié el sniesto (cals, sector referencias. etc: CHakctews A Le shea. De. SPW Alteyio = Ad weve. , nae OF! | Eplove cetzdarene cima cour el acer: aro shes, enti sls de sto, condones dl eho, condones anbiraes €) Ev ef ThAyeckeh DE sav Prtories pel Reemte Sas Hitel. iW Cpaeo | thphiadse (xe Bu txeeko de yelocsoag, Al col CHer:> Aare ys | be Cf Tennsds fs pobae Jl Curl cd13 ww Pleaen_ev Gf Prwencs | Al Cu lo Dew. Mevéoro CLE SE_ eePotto 4 los JERS TuWeoi ro fas pli £1 QE Ratower_ QE Colo f | “Seimpacts contre alguien? — [SI]. (NO A jicio del conductor do! vehiculo asegurede, ,Quién es ol responsable del accidente?. a a ae | CONDUCTOR VEHICULO ASEGURADO Nonbesy spentos:, Su” Opwaldo Paubore Aeushecr > Dreccsn: Jism Cover Dewey (Peceeese) telttone: O76 732,07 64, | Relacién con el asegurade: i 1 at 7 Licenela Nez OWPIBS329 categoria: B- ——Expecica en: O2- 0 Vilieahacte: _O2 -4Y0__ 202 i Malldel conductor fain x Obticldlo « rad figucs a intevages onceDATOS SOBRE EL VEHICULO CONTRARIO: Marea! = = Madete: ~ Placa: Asegurado on la Compafia: = Provietario: Direccién: ee Conductor: Direccion: = {Taller donde s2 encuantea ol vahiculo?: Colon Ane: | Péliza No: Teléfono: 7 Teléfono: TESTIGOS DEL ACCIDENTE NOMBRES Y DIRECCIONES DATOS ADICIONALES | e Existié parte polical?: we ¢ Que agentes tomaron nota cel parte? [eucemesnpnacen: oe! PERSONAS HERIDAS Nombres: Direceién: _ Tipo de golpes 0 heridas sutridas: En caso de no existir parte polical. explique el porqué?: _ /D we i ms Con qué compatia de seguros mantiene su Scat (Observaciones del esegurado: El que suseribe dactara que los dalos son verdaderos an todas sus partes, NOTA: Le false declaracin ders lugar ala egatva det caso por la Compafi. Firma Gerencia CROQUIS DEL LUGAR DEL ACCIDENTE wate Colle lastaaoaasreneaccnmiens a cin “Wu cue & 60918535329 300 REPUBLICA DEL ECUADOR é ‘Stisreiconeemuace # i Bb EsTuDaNTe ostasass2-9 chosen le a . re ee wa v i = 2020-4090 4 : F “num Sc.