Tanggal Date

No ID Pelanggan Customer ID Number

No ID Pembayaran Payment ID Number -

No Pemesanan Order Number
Nomor PO Purchase Order Number
Nomor Surat Penawaran Harga Quotation Number -

FORMULIR BERMITRA partner form

INFORMASI PELANGGAN CUSTOMER INFORMATION Biaya Pembayaran Payment Fee

Nama Perusahaan Company Name Biaya Registrasi Fee
Alamat Perusahaan Company Address Biaya Bulanan Monthly Fee

Provinsi Province Kota City Jumlah Amount Rp -

Telepon Phone Kode Pos Postal Code

Situs Web Website Faksimile Facsimile Tanggal Jatuh Tempo Pembayaran (setiap bulan) Due Date 3 Days After Invoice Received
NPWP Perusahaan Company Tax Registrated Number Payment (monthly)

Penanggung Jawab Perusahaan Company Responsibilities Jangka Waktu bermitra Subscription Period
Nama Name Jabatan Position Jangka Waktu bermitra Subscription Period 12 Bulan Month / 1 Tahun Year
No. Handphone Email E-Mail
Pusat Operasi Jaringan Network Operating Center (NOC)

Penanggung Jawab Teknis Technical Responsibilities Telepon Phone 0231 3000 212 Telepon Seluler Cell Phone 087717892250
Nama Name Jabatan Position WhatsApp WhatsApp 087720004840 Email E-Mail noc@pandawa.net.id; support@pandawa.net.id
No. Handphone Email E-Mail
Keuangan Finance
Informasi Pembayaran Payment Information Telepon Phone 0231 3000212 Email E-Mail finance@pandawa.net.id
Penanggung Jwb Keuangan Financial Responsibilities
Alamat Penagihan Billing Address Tata Cara Pembayaran Procedure of Payment
Kota City Pembayaran dilakukan dengan cara transfer ke rekening PANDAWA :
Provinsi Province Kode Pos Postal Code Payment is made by transfer to account Pandawa :

Telepon Phone Email E-Mail Pembayaran dengan PPN Payment with VAT
Cek (X) Bank Bank Cabang Branch No. Rekening Account Number
INFORMASI LAYANAN SERVICE INFORMATION
Network ID
Lokasi Awal Orginating
Lokasi Akhir Terminating
Alamat Address *Atas Nama On Behalf : PT DHARMA SARANA SOLUSINDO
Titik Koordinat Coordinate Kelengkapan Dokumen Completeness of Document
Kontak Person Contact Person - Fotokopi KTP Penanggung Jawab Copy of Person in Charge ID
Layanan Service Link Utama Prime Link FO(Interkoneksi) - Fotokopi NPWP Perusahaan Copy of Company Tax Registrated Number
Kapasitas Capacity Link Cadangan Backup Link - - Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan Copy of Deed of Establishment
Siap Berlayanan Ready For Service Tambahan Additional - - Fotokopi Surat Izin Pengelola Gedung Copy of Building Management License

Dengan ini kami menyatakan bahwa informasi yang kami berikan adalah benar adanya dan bersedia mematuhi ketentuan dan syarat bermitra sebagaimana diuraikan.
We hereby declare that the information we provide is true and willing to comply with the terms and conditions of the subscription as described.

Tanggal Date Tanggal Date Tanggal Date

Pelanggan Customer, Account Manager, Director Marketing

Materai 10000

Tohadi

* Nama, Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan * Name, Signature and Company Stamp

PT DHARMA SARANA SOLUSINDO

Website : www.pandawa.net.id
 Syarat dan Ketentuan
Pasal 1 - Fasilitas
1. PT DHARMA SARANA SOLUSINDO sepakat untuk menyediakan Jasa Layanan dan fasilitas terkait (selanjutnya disebut
"Jasa") sebagaimana tercantum dalam Surat Permohonan bermitra, untuk dapat dipergunakan oleh PELANGGAN.
2. Jasa yang disediakan PT DHARMA SARANA SOLUSINDO berdasarkan Kontrak ini dapat digunakan oleh PELANGGAN
selama 24 jam/hari (7 hari/minggu).
3. Penyediaan fasilitas dan Jasa PT DHARMA SARANA SOLUSINDO akan dilakukan sesuai dengan konfigurasi teknis yang
telah disepakati.
4. Terminal dan perangkat antar muka milik PELANGGAN yang akan dihubungkan dengan perangkat/saluran PT DHARMA
SARANA SOLUSINDO harus mendapat persetujuan terlebih dahulu dari PT DHARMA SARANA SOLUSINDO.
5. Penyambungan pelayanan PT DHARMA SARANA SOLUSINDO akan dilaksanakan setelah PELANGGAN
menandatangani Surat Permohonan bermitra dan melunasi biaya yang telah ditentukan.
Pasal 2 - Aktivasi Layanan
1. Instalasi Jasa akan dilakukan setelah PELANGGAN menandatangani order form beserta ketentuan dan syarat bermitra.
2. Aktivasi Layanan akan dimulai setelah fasilitas PT DHARMA SARANA SOLUSINDO siap dioperasikan dan dinyatakan
dengan Berita Acara Aktivasi yang ditandatangani oleh kedua belah pihak.
Pasal 3 - Jangka Waktu bermitra
1. Minimal Jangka waktu bermitra Jasa Periode pertama berlaku selama 12 (dua belas) bulan sebagaimana tertera pada
formulir belangganan jasa.
2. Kontrak periode pertama ini dapat diperpanjang masa berlakunya secara otomatis untuk 12 (dua belas) bulan berikutnya,
kecuali PELANGGAN menginginkan pengakhiran Kontrak dengan pemberitahuan tertulis kepada PT DHARMA SARANA
SOLUSINDO paling lambat 30 (tiga puluh) hari sebelumnya.
Pasal 4 - Pembayaran
1. PELANGGAN wajib membayar biaya pemasangan dan biaya bulan pertama sebelum dimulainya instalasi fasilitas
pelayanan PT DHARMA SARANA SOLUSINDO sesuai dengan yang tertera di dalam formulir bermitra.
2. PELANGGAN wajib membayar biaya langganan sebagaimana tercantum pada Formulir bermitra Jasa ini selambat-
lambatnya pada tanggal 25 (dua puluh lima) untuk bulan tagihan berjalan.
3. PELANGGAN akan dikenakan denda keterlamabatan sebesar 1/000 (satu per mil) dengan maksimal denda adalah 5%
(lima persen) apabila hingga pada saat lewatnya jangka waktu pembayaran PELANGGAN belum melakukan pembayaran.
Pasal 5 - Hak dan Kewajiban
1. PELANGGAN wajib menyediakan perangkat yang dibutuhkan, sehingga fasilitas dan pelayanan PT DHARMA SARANA
SOLUSINDO dapat diaktivasikan sesuai jadwal yang telah disepakati bersama.
2. PELANGGAN tidak diperkenankan memberi kesempatan kepada pihak ketiga untuk memanfaatkan fasilitas dan
pelayanan PT DHARMA SARANA SOLUSINDO tanpa izin tertulis dari PT DHARMA SARANA SOLUSINDO.
3. PELANGGAN tidak diperkenankan mengadakan perubahan terhadap spesifikasi teknis, konfigurasi dan fasilitas layanan
PT DHARMA SARANA SOLUSINDO, termasuk menghubungkannya kedalam jaringan PT DHARMA SARANA
SOLUSINDO dengan cara apapun, kecuali atas izin tertulis dari PT DHARMA SARANA SOLUSINDO.
4. PELANGGAN tidak diperkenankan untuk menghubungkan jaringan dan/atau fasilitas PT DHARMA SARANA SOLUSINDO
dengan jaringan telekomunikasi umum (PSTN) termasuk namun tidak terbatas kepada jaringan telepon, teleks, atau
komunikasi data.
5. PELANGGAN akan memberikan izin kepada PT DHARMA SARANA SOLUSINDO atau wakilnya untuk memasuki fasilitas
dan/atau lokasi milik PELANGGAN sehubungan dengan keperluan pemeliharaan dan perbaikan dengan pemberitahuan
tertulis terlebih dahulu.
6. PT DHARMA SARANA SOLUSINDO bertanggung jawab terhadap pemeliharaan dan perbaikan atas kerusakan atau
gangguan pada saluran dan fasilitas milik PT DHARMA SARANA SOLUSINDO. Apabila kerusakan atau gangguan
tersebut disebabkan oleh kesalahan, kesengajaan, atau kelalaian PELANGGAN, maka PT DHARMA SARANA
SOLUSINDO berhak memungut biaya perbaikan.
7. PT DHARMA SARANA SOLUSINDO tidak bertanggung jawab atas kebenaran, kerahasiaan dan atau kualitas informasi-
informasi yang disalurkan melalui layanan PT DHARMA SARANA SOLUSINDO.
8. PT DHARMA SARANA SOLUSINDO tidak bertanggung jawab atas kerugian-kerugian PELANGGAN atau pihak ketiga
yang timbul berkaitan dengan pengguna jasa PT DHARMA SARANA SOLUSINDO.
Pasal 6 - Pembatalan
1. PELANGGAN akan dikenakan biaya pembongkaran peralatan yang terpasang apabila membatalkan bermitra jasa PT
DHARMA SARANA SOLUSINDO sebelum tanggal aktivasi.
Pasal 7 - Perpindahan dan Pengalihan
1. PELANGGAN dapat meminta perpindahan lokasi fasilitas PT DHARMA SARANA SOLUSINDO serta penambahan
kapasitas sepanjang teknis memungkinkan. Segala biaya yang timbul akibat perpindahan lokasi serta penambahan
kapasitas tersebut akan dibebankan kepada PELANGGAN.
2. Pemindahan fasilitas PT DHARMA SARANA SOLUSINDO yang telah terpasang ke lokasi lainnya akan diperlakukan
sebagai sambungan baru. Biaya bermitra akan disesuaikan dengan penambahan kapasitas terpasang.
Pasal 8 - Pemberhentian Perjanjian bermitra Jasa
1. Kontrak ini akan berakhir apabila terjadi pemutusan dan/atau pembongkaran fasilitas PT DHARMA SARANA SOLUSINDO
sebagaimana tersebut dalam Pasal 3 dan Ketentuan dan Syarat bermitra.
2. Apabila layanan PT DHARMA SARANA SOLUSINDO dihentikan, dengan sebab apapun sebelum berakhirnya jangka
waktu kontrak periode pertama ataupun perpanjangannya sebagaimana tersebut dalam Pasal 3, PELANGGAN
berkewajiban melunasi sisa biaya bulanan pada periode tersebut, ditambah dengan biaya pembongkaran fasilitas PT
DHARMA SARANA SOLUSINDO yang terpasang.
3. Seluruh tagihan termasuk sisa kewajiban pembayaran bulanan harus dibayarkan oleh PELANGGAN kepada PT DHARMA
SARANA SOLUSINDO secara tunai dan sekaligus pada saat bermitra jasa PT DHARMA SARANA SOLUSINDO berakhir.
4. Kedua belah pihak sepakat untuk mengesampingkan ketentuan Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata
Indonesia, sehingga pembatalan kontrak ini bersifat final berdasarkan permohonan tertulis kepada pihak lain sesuai
dengan persyaratan dalam Kontrak bermitra Jasa ini.
Pasal 9 - Sanksi
1. Pelanggaran terhadap ketentuan kontrak bermitra dikenakan sanksi mulai dari pengisoliran, denda sampai dengan
pemutusan/pencabutan layanan internet sesuai dengan ketentuan PT DHARMA SARANA SOLUSINDO.
2. Apabila pelanggan sampai dengan tanggal yang telah ditentukan bulan berjalan tidak melakukan pembayaran, maka
sambungan internet diisolir oleh sistem.
3. Pengenaan sanksi berdasarkan ketentuan kontrak bermitra tidak mengurangi kewajiban pelanggan, ahli waris atau
pengantinya untuk melunasi seluruh tagihan/tunggkan layanan internet termasuk dendanya kepada PT DHARMA
SARANA SOLUSINDO.
4. Pelanggan wajib mengganti Router yang dipinjamkan jika terjadi kerusakan dikarenakan kelalaian pelanggan dan
perangkat lain yang dipinjamkan oleh PT DHARMA SARANA SOLUSINDO.
5. Pelanggan dengan ini memahami, mengetahui dan menyatakan bahwa ketentuan dalam ketentuan ini merupakan
pemberitahuan/informasi tentang kemungkinan dikenakanya sanksi tersebut, oleh karena itu tidak ada kewajiban bagi PT
DHARMA SARANA SOLUSINDO untuk memberitahukan terlebih dahulu kepada pelanggan atas pengenaan sanksi
dimaksud.
Pasal 10 - Force Majeure
Bilamana dalam menjalankan kewajiban yang tertera dalam Kontrak ini tidak dapat dilaksanakan, terhambat atau terganggu oleh
sebab ,akibat atau kondisi yang berada diluar kendali, PT DHARMA SARANA SOLUSINDO wajib memberitahukan keadaan
tersebut secepatnya kepada PELANGGAN dan dapat dibebaskan dari seluruh atau sebagian kewajiban yang harus dilakukan,
sepanjang hal tersebut diakibatkan oleh hambatan atau gangguan tersebut. Dalam masa tidak terlaksananya keswajiban
tersebut, seluruh biaya dan tagihan yang berkaitan dengan layanan yang diberikan dapat ditangguhkan.
Pasal 11 - Penyelesaian Perselisihan
1. Apabila terjadi perselisihan antara PARA PIHAK yang berhubungan dengan kontrak ini maka akan diselesaikan melalui
musyawarah.
2. Apabila penyelesaian melalui musyawarah tidak bisa tercapai maka PARA PIHAK sepakat untuk menyelasaikannya
melalui Badan Arbitrase Nasional Indonesia (BANI), dengan mengikuti semua peraturan atau prosedur BANI berdasarkan
ketentuan hukum negara Republik Indonesia.