LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

GERONTIK PADA PASIEN INSTABILTY

Disusun Oleh :

Nama : Husnia Darajah

Nim 3720210068

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

JAKARTA

2022
A. latar Belakang

Pertambahan usia padaindividu merupakan suatu proses fisiologis yang akan terjadi
pada manusia, pada proses penuaan seseorang akan mengalami masalah baik secara
fisik maupun mental (Fitriani, 2014). Menua adalah proses alami yang disertai
dengan adanya penurunan kondisi fisik serta penurunan fungsi organ tubuh.

Gangguan tidur atau insomnia merupakan salah satu gangguan yang paling sering
dialami lanjut usia. Sekitar 60% lansia mengalami insomnia atau sulit tidur (Saragih,
2010). Hal ini diikuti dengan perubahan emosi secara psikologis dan kemunduran
kognitif seperti suka lupa dan hal-hal yang mendukung lainnya kecemasan yang
berlebihan, kepercayaan diri menurun, insomnia, juga kondisi biologis yang semuanya
saling berinteraksi satu sama lain.

Keadaan itu cenderung berpotensi menimbulkan masalah kesehatan secara umum

maupun kesehatan jiwa secara khusus pada lanjut usia (Kadir, 2007 dalamDhin
2015). Lebih dari 70%, penyakit mempunyai hubungan dengan stress , salah
satunya yaitu insomnia. (Desinta,2011).

Masalah yang muncul pada lansia yang mengalami insomnia yaitu kesulitan untuk
tidur, sering terbangun lebih awal, sakit kepala di siang hari, kesulitan
berkonsentrasi, dan mudah marah.

Dampak yang lebih luas akan terlihat depresi, insomnia juga berkontribusi pada saat
mengerjakan pekerjaan rumah maupun berkendara,serta aktivitas sehari-hari dapat
terganggu (Rafiudin, 2004 dalamUtami, 2015).

Jika lansia kurang tidur yaitu persaan bingung, curiga, hilangnya produktifitas kerja,
serta menurunnya imunitas. Kurang tidur menyebabkan masalah pada kualitas hidup
lansia, memperburuk penyakit yang mendasarinya, mengubah perilaku, suasana hati
menjadi negatif, mengakibatkan kecelakaan, seperti terjatuh, serta kecelakaan dalam
rumah tangga. Insomnia juga dapat menyebabkan kematian pada lansia (fitriani,2014)
 BAB II
Lansia
1. Definisi
Usia lanjut adalah suatu tahap akhir dari siklus kehidupan manusia dan
Merupakan bagian dari proses kehidupan yang tidak dapat dihindarkan dan
akan dialami oleh setiap individu. Berdasarkan kriteria Badan Kesehatan
Dunia (WHO) membagi batasan usia lansia menjadi: kelompok usia 45 59
tahun sebagai usia pertengahan (middle elderly), kelompok usia 60 74 tahun
disebut lansia (elderly), kelompok usia 75 90 tahun disebut tua (old), dan
usia di atas 90 tahun disebut sangat tua (very old). Berdasarkan UU No. 13
Tahun 1998 menyatakan bahwa lanjut usia adalah seseorang yang telah
mencapai usia 60 tahun ke atas (Rohana, 2011).
Penurunan anatomik dan fungsi organ lebih tepat jika tidak
dikaitkan ke dalam umur kronologik akan tetapi dengan umur biologiknya.
Dengan kata lain, mungkin seseorang dengan usia kronologik baru mencapai
usia dewasa akhir, tetapi sudah menunjukkan berbagai penurunan anatomik
dan fungsional yang nyata akibat umur biologiknya yang sudah lanjut sebagai
akibat tidak baiknya faktor nutrisi, pemeliharaan kesehatan, dan kurangnya
aktivitas.
Menua adalah proses menghilangnya secara perlahan kemampuan jaringan
untuk memperbaiki diri atau mengganti diri dan mempertahankan struktur
dan fungsi normalnya sehingga tidak dapat bertahan terhadap paparan dan
memperbaiki kerusakan yang diderita (Darmojo, 2006).
2. Epidemologi
ering terjadi pada lansiaApabila keseimbangan postural lansia tidak
terkontrol,
maka akan dapat meningkatkan pada meliputi faktor intrinsik (host) dan
faktor ekstrinsik (environmental). Faktor intrinsik terdiri dari: permasalahan
keseimbangan dan berjalan, kelemahan otot, riwayat jatuh sebelumnya,
penggunaan alat bantu, permasalahan penglihatan, radang sendi, depresi,
permasalahan kognitif, serta usia lebih dari 80 tahun. Faktor ekstrinsik
meliputi: penggunaan alas kaki yang tidak tepat, permukaan lantai yang licin
atau kasar, pencahayaan yang kurang, serta banyaknya hambatan yang
terdapat pada lingkungan (Rubenstein, 2002).
Setiap tahunnya terdapat satu per tiga lansia di dunia yang berumur di atas 65
tahunJatuh dan osteoporosis secara bersamaan mengakibatkan terjadinya
fraktur panggul pada lansia. Sebanyak 38% lansia yang jatuh dan dirawat di
rumah sakit mengalami fraktur panggul dan 90% kejadian fraktur panggul
dialami oleh lansia berumur 70 tahun ke atas (British Columbia, 2004).
Sekitar satu per empat kematian di AS disebabkan oleh jatuh dan terjadi pada
13% populasi lansia yang berusia di atas 65 tahun. Sekitar 30-73% lansia
yang mengalami jatuh cenderung akan terjadi jatuh yang berulang. Jatuh
yang berulang menjadi alasan utama ketergantungan lansia pada lingkungan
sekitar. Efek panjang yang dirasakan lansia yaitu berkurangnya rasa percaya
diri, depresi, hingga terisolasi secara sosial (Josephson, 2006).
3. KESEIMBANGAN
a. Definisi
Keseimbangan merupakan kemampuan relatif untuk mengontrol pusat
gravitasi (center of gravity) atau pusat massa tubuh (center of mass)
terhadap bidang tumpu (base of support ). Pusat gravitasi (center of
gravity) adalah suatu titik dimana massa dari suatu obyek terkonsentrasi
berdasarkan tarikan gravitasinya. Pada manusia normal, pusat gravitasi
terletak di perut bagian bawah dan sedikit di depan sendi lutut. Agar
dapat menjaga keseimbangan, pusat gravitasi tersebut harus berpindah
untuk mengompensasi gangguan yang dapat menyebabkan orang
kehilangan keseimbangannya (Barnedh, 2006).
Keseimbangan melibatkan berbagai gerakan di setiap bagian tubuh dan
didukung oleh sistem muskuloskeletal serta bidang tumpu. Tujuan tubuh
mempertahankan keseimbangan, yaitu untuk menyangga tubuh melawan
gaya gravitasi dan faktor eksternal lain, untuk mempertahankan pusat
massa tubuh agar sejajar dan seimbang dengan bidang tumpu, serta
menstabilkan bagian tubuh ketika tubuh lain bergerak (Irfan, 2012).
Kemampuan untuk menyeimbangkan massa tubuh dengan bidang tumpu
akan membuat manusia mampu untuk beraktivitas secara efektif dan
efesien (Yuliana, 2014).
b. Fisiologi Keseimbangan
Keseimbangan tercipta apabila terdapat integritas antara tiga sistem
sensorik(visual, vestibular, dan proprioseptif), sistem saraf pusat sebagai
unit pemroses (central processing), serta sistem neuromuskuloskeletal
sebagai efektor melalui respon motorik untuk merespon perubahan
gravitasi, pergerakan linear atau angular, dan perubahan lingkungan.
Sistem proprioseptif memiliki peranan dalam menjaga keseimbangan
postural dan memiliki hubungan dengan traktus spinoserebralis posterior
dan anterior. Traktus ini membawa informasi proprioseptif dan postural
dari ekstremitas bawah. Sinyalsinyal yang dijalarkan dalam traktus
spinoserebralis posterior terutama berasal dari kumparan otot dan
sebagian kecil berasal dari reseptor somatik di seluruh tubuh, seperti
organ tendon Golgi, reseptor taktil yang besar pada kulit, dan reseptor-
reseptor sendi. Semua sinyal ini memberitahu serebelum tentang
bagaimana keadaan (1) kontraksi otot, (2) derajat ketegangan tendon otot,
(3) posisi dan kecepatan gerakan bagian tubuh, dan (4) kekuatan kerja
pada permukaan tubuh (Guyton, 2008). Traktus ini kemudian naik di
medulla spinalis ipsilateral masuk ke pedunkulus serebelum inferior dan
 berakhir di serebelum. Traktus spinoserebralis anterior menerima
masukan somatosensorik dari batang tubuh dan ekstremitas atas, masuk
ke radiks dorsalis, traktus tersebut menyilang dan naik ke serebelum
melalui pedunkulus serebelum superior. Traktus ini membawa informasi
proprioseptif dari batang tubuh dan ekstremitas atas dan sebagian kecil
ekstremitas bawah (Barnerdh, 2006).Batang otak juga memiliki sistem
dalam mengatur gerakan seluruh tubuh dan keseimbangan. Sistem
keseimbangan postural melibatkan nuklei retikular pontin dan nuklei
retikular medular. Kedua rangkaian ini berfungsi secara antagonistik satu
sama lain dimana nuklei retikular pontin akan merangsang otot-otot
antigravitasi dan nuklei retikular medular berfungsi untuk merelaksasi
otot yang sama (Guyton, 2008).
Nuklei retikular pontin menjalarkan sinyal eksitasi menuju medula
melalui traktus retikulospinal pontin pada kolumna anterior medula
spinalis. Serabut-serabut dari jaras ini berakhir pada neuron-neuron
motorik bagian medial dan anterior yang merangsang otot-otot aksial
tubuh yang berfungsi untuk melawan gravitasi, meliputi: otot-otot
kolumna vertebra dan otot-otot ekstensor dari anggota tubuh. Sebaliknya
nuklei retikular medular menjalarkan sinyal inhibitorik ke neuron-neuron
motorik anterior antigravitasi yang sama melalui traktus yang berbeda,
yaitu traktus retikulospinal medula yang terletak pada kolumna lateralis
medula spinalis. Nuklei retikular medular menerima input kolateral yang
kuat dari traktus kortikospinal, traktus rubrospinal, dan jaras motorik
lainnya dan secara normal semua sistem ini mengaktifkan sistem
inhibitorik retikular medular untuk memberikan umpan balik sinyal
eksitasi dari sistem retikular pontin, sehingga dalam keadaan normal,
otot-otot tidak tegang secara abnormal (Guyton, 2008).
Seluruh nuklei vestibular, fungsinya berkaitan dengan nuklei retikular
Ponti yang kuat ke otot-otot antigravitasi melalui traktus
vestibulospinalismedialis dan lateralis dalam kolumna anterior medulla
spinalis. Peran spesifik dari nuklei vestibular adalah untuk mengatur
secara selektif sinyal-sinyal eksitatorik dari berbagai otot antigravitasi
untuk menjaga keseimbangan sebagai responnya terhadap sinyal dari
apparatus vestibular (Guyton, 2008). Traktus vestibulospinalis lateralis
mendapatkan informasi lewat macula (utrikulus dan sakulus) dan berperan
dalam percepatan linear. Pada waktu gerakan percepatan linear tersebut
terjadi eksitasi neuron motorik ekstensor dan inhibisi neuron motorik
fleksor. Sedangkan traktus vestibulospinalis medial menjalar ke medulla
spinalis servikal dan torakal atas fasikulus longitudinalis medial. Traktus
vestibulospinalis medial terutama berfungsi mengatur refleks
vestibulospinal untuk stabilisasi kepala dan mata, traktus ini
menghubungkan kanalis
semisirkularis ke neuron motorik servikalis yang menginervasi otot-otot
leher (Barnerdh, 2006).
Jika seseorang berdiri di atas permukaan yang tidak bergerak dengan
lapang visual yang stabil, maka input visual dan somatosensorik
 mendominasi kontrol orientasi dan keseimbangan karena mereka
merupakan sistem keseimbangan yang lebih sensitif dari sistem vestibular
terhadap perubahan posisi tubuh yang halus. Sistem somatosensorik
khususnya proprioseptif lebih sensitif terhadap perubahan cepat dari
orientasi tubuh, sedangkan sistem visual lebih sensitif terhadap perubahan
posisi yang lebih lambat. Sedangkan bila seseorang berdiri di atas
permukaan yang bergerak atau miring, otot-otot batang tubuh dan
ekstremitas bawah berkontraksi dengan cepat untuk mengembalikan pusat
gravitasi tubuh ke posisi seimbang. Dalam hal ini yang berperan adalah
sistem proprioseptif dan vestibular. Sistem vestibular terutama berperan
dalam perubahan posisi yang lambat. Sedangkan perubahan posisi yang
cepat terutama dikompensasi oleh sistem proprioseptif (Barnerdh, 2006).
4. Komponen-Komponen Pengontrol Keseimbangan

1) Sistem Informasi Sensoris

a. Sistem Visual
Penglihatan merupakan sumber utama informasi tentang
lingkungan dan penglihatan berperan dalam mengidentifikasi dan
mengatur jarak sesuai dengan tempat kita berada. Penglihatan muncul
ketika mata menerima sinar yang berasal dari obyek sesuai jarak pandang
(Irfan, 2012). Sistem visual juga memberikan informasi mengenai posisi
kepala, penyesuaian kepala untuk mempertahankan penglihatan, dan
mengatur arah serta kecepatan pergerakan demineralisasi dan menjadi
terpecah-pecah. Hal ini mengakibatkan penurunan kemampuan dalam
menjaga respon postural terhadap gravitasi dan pergerakan linear. Selain
itu terjadi pula atrofi sel rambut disertai pembentukan jaringan parut dan
setelah usia di atas 70 tahun terjadi penurunan sebanyak 20% jumlah sel
rambut di makula dan 40% di krista ampularis kanalis semisirkularis
(Barnedh, 2006).
Sistem somatosensori memberikan informasi tentang posisi tubuh
dan kontak dari kulit melalui tekanan, taktil sensor, getaran, serta
proprioseptor sendi dan otot. Sensasi kulit melalui sentuhan, getaran dan
tekanan sensor penting dalam setiap aktivitas seharihari, terutama yang
melibatkan gerakan. Sensitivitas kulit berkurang dengan bertambahnya
usia. Kurangnya masukan dari taktil, tekanan dan getaran reseptor
membuatnya sulit untuk berdiri atau berjalan dan mendeteksi perubahan
dalam pergeseran, yang penting dalam menjaga keseimbangan
(Suadnyana, 2013).
Lansia juga mengalami penurunan dalam kemampuan motorik. Hal
ini berhubungan dengan penurunan terhadap kontrol neuromuskular,
perubahan sendi, dan struktur lainnya. Menurunnya sistem
muskuloskeletal berpengaruh terhadap keseimbangan tubuh lansia
karena terjadinya atropi otot yang menyebabkan penurunan kekuatan
otot, terutama ekstremitas bawah, sehingga menyebabkan langkah kaki
lansia menjadi lebih pendek,
jalan menjadi lebih lambat, tidak dapat menapak dengan kuat dan
 cenderung mudah goyah, serta ada kecenderungan untuk tersandung.
Hal ini mengakibatkan lansia menjadi kurang percaya diri dan lebih
berhati-hati dalam berjalan. Penurunan kekuatan otot pelvis dan tungkai
juga menjadi faktor kontribusi bagi penurunan respon postural tersebut.
Secara bersamaan, hampir seluruh gerakan menjadi tidak elastis dan
halus. Gangguan motorik ini utamanya disebabkan oleh mulai
hilangnya neuron-neuron di medulla spinalis, otak, dan serebelum (Siti,
2009)

4. Resiko Jatuh
1. Definisi
Jatuh merupakan suatu kejadian yang dilaporkan penderita atau
saksi mata, yang melihat kejadian mengakibatkan seseorang mendadak
terbaring/terduduk di lantai/tempat yang lebih rendah dengan atau tanpa
kehilangan kesadaran atau luka (Darmojo, 2004).
Jatuh merupakan suatu kejadian yang menyebabkan subyek yang sadar
menjadi berada di permukaan tanah tanpa disengaja. Dan tidak termasuk
jatuh akibat pukulan keras, kehilangan kesadaran, atau kejang. Kejadian
jatuh tersebut adalah dari penyebab yang spesifik yang jenis dan
konsekuensinya berbeda dari mereka yang dalam keadaan

2. Faktor Resiko

a. Faktor Instrinsik
Faktor instrinsik adalah variabel-variabel yang menentukan
mengapa seseorang dapat jatuh pada waktu tertentu dan orang lain
dalam kondisi yang sama mungkin tidak jatuh (Stanley, 2006).
Faktor intrinsik tersebut antara lain adalah gangguan
muskuloskeletal misalnya menyebabkan gangguan gaya berjalan,
kelemahan ekstremitas bawah, kekakuan sendi, sinkope yaitu
kehilangan kesadaran secara tiba-tiba yang disebabkan oleh
berkurangnya aliran darah ke otak dengan gejala lemah,
penglihatan gelap, keringat dingin, pucat dan pusing
(Lumbantobing, 2004).

b. Faktor Ekstrinsik Faktor ekstrinsik merupakan faktor dari luar

(lingkungan sekitarnya) diantaranya cahaya ruangan yang kurang
terang, lantai yang licin, tersandung benda-
benda (Nugroho, 2000). Faktor-faktor ekstrinsik tersebut antara
lain lingkungan yang tidak mendukung meliputi cahaya ruangan
yang kurang terang, lantai yang licin, tempat berpegangan yang
tidak kuat, tidak stabil, atau tergeletak di bawah, tempat tidur atau
WC yang rendah atau jongkok, obat-obatan yang diminum dan alat-
 alat bantu berjalan (Darmojo, 2004).
3. Penyebab Jatuh dari Lingkungan Rumah
Faktor-faktor lingkungan yang menyebabkan jatuh adalah
penerangan yang tidak baik (kurang atau menyilaukan), lantai yang
licin dan basah, tempat berpegangan yang tidak kuat/tidak mudah
dipegang dan alat-alat atau perlengkapan rumah tangga yang tidak
stabil dan tergeletak di bawah. (Darmojo, 2004).
Menurut Friedman, 1998 adalah kondisi interior rumah meliputi
bagaimana ruanganruangan tersebut dilengkapi oleh perabot , kelayakan
perabot, penerangan yang tidak memadai dan eksterior rumah meliputi
lantai, tangga, jeruji dalam keadaan buruk, tempat obat-obatan tidak
terjangkau dan pintu masuk dan pintu keluar ke rumah tidak terdapat
penerangan dan ruang gerak yang cukup untuk keluar dari rumah, kabel
listrik telanjang di lantai, kolam renang yang tidak di pagari secara
memadai.
4. Akibat Jatuh
Jatuh dapat mengakibatkan berbagai jenis cedera, kerusakan fisik dan
psikologis. Jenis fraktur lain yang sering terjadi akibat jatuh adalah
fraktur pergelangan tangan, lengan atas dan pelvis serta kerusakan
jaringan lunak. Dampak psikologis adalah walaupun cedera fisik tidak
terjadi, syok setelah jatuh dan rasa takut akan jatuh lagi dapat memiliki
banyak konsekuensi termasuk ansietas, hilangnya rasa percaya diri,
penbatasan dalam aktivitas sehari-hari, falafobia atau fobia jatuh
(Stanley, 2006).
5. Komplikasi
Menurut Kane (1996), yang dikutip oleh Darmojo (2004), komplikasi-
komplikasi jatuh adalah :
a. Perlukaan
Perlukaan (injury) mengakibatkan rusaknya jaringan lunak yang
terasa sangat sakit berupa robek atau tertariknya jaringan otot,
robeknya arteri/vena, patah tulang atau fraktur misalnya fraktur
pelvis, femur, humerus, lengan bawah, tungkai atas.
b. Disabilitas
Disabilitas mengakibatkan penurunan mobilitas yang berhubungan
dengan perlukaan fisik dan penurunan mobilitas akibat jatuh yaitu
kehilangan kepercayaan diri dan pembatasan gerak.

c. Kematian
6. Pencegahan
Menurut Tinetti (1992), yang dikutip dari Darmojo (2004), ada 3 usaha
pokok untuk pencegahan jatuh yaitu :
a. Identifikasi Faktor Resiko
Pada setiap lanjut usia perlu dilakukan pemeriksaan untuk
mencari adanya faktor instrinsik risiko jatuh, perlu dilakukan
assessment keadaan sensorik, neurologis, muskuloskeletal dan
penyakit sistemik yang sering menyebabkan jatuh.
Keadaan lingkungan rumah yang berbahaya dan dapat
menyebabkan jatuh harus dihilangkan. Penerangan rumah harus
cukup tetapi tidak menyilaukan. Lantai rumah datar, tidak licin,
bersih dari benda-benda kecil yang susah dilihat, peralatan rumah
tangga yang sudah tidak aman (lapuk, dapat bergerser sendiri)
sebaiknya diganti, peralatan rumah ini sebaiknya diletakkan
sedemikian rupa sehingga tidak mengganggu jalan/tempat aktivitas
lanjut usia. Kamar mandi dibuat tidak licin sebaiknya diberi
pegangan pada dindingnya, pintu yang mudah dibuka. WC
sebaiknya dengan kloset duduk dan diberi pegangan di dinding.
 FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ISLAM ASSYA’FIIYAH
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK

I. IDENTITAS
A. Nama : Tn. A F. Jenis Kelamin :Laki-laki
B. Umur : 68 th G. Suku : Jawa
C. Alamat : Lombok timur, lenek H. Agama : Islam
D. Pendidikan : SD I. Status perkawinan : Kawin
E. Tanggal Pengkajian : 10 Mei-2022
II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
Status Kesehatan saat ini
- Tn. A mengatakan kaki sebelah Kiri dan tangan kiri mengalami kelemahan,
kesemutan/kebas dan nyeri kepala. Kelemahan pada kaki dan tangan kirinya
membuat dirinya kesulitan dalam beraktifitas
Riwayat kesehatan masa lalu
- Tn. A mengatakan dirinya ada riwayat hipertensi
Riwayat kesehatan keluarga ( Genogram )

Laki-laki
 Perempuan

Klien

Meninggal

Tinggal dengan

Klien mengatakan keluarganya ada yang memiliki riwayat hipertensi, stroke.

III. AKTIVITAS / LATIHAN

Klien mengatakan sejak dirinya sakit klien tidak bisa melakukan kegiatan.
IV. NUTRISI
Pola Nutrisi dan Metabolik
a. Sebelum sakit :
Klien makan 3x sehari, 1 porsi habis
b. Saat sakit :
Klien mengatakan tidak ada perubahan nafsu makan selama sakit

V. ELIMINASI
- Sebelum sakit :
BAB teratur setiap hari pada pagi hari. BAK lancar kurang lebih 1-2 kali/hari.
- Saat sakit : BAB tidak lancar. BAK 5-6 kali/hari

VI. ISTIRAHAT DAN TIDUR

a. Sebelum sakit : Sebelum sakit kebutuhan istirahat klien tercukupi. Biasanya 6-8
jam sehari
b. Saat sakit :
Selama sakit, klien mengatakan tidak perubahan dalam pola tidurnya
VII. PENGKAJIAN
a. Keadaan umum ( tingkat ringan dan beratnya penyakit, kesadaran dan TTV)
- Tingkat kesadaran : Compos mentis
- Penampilan : Baik
- Tekanan darah : 188/103
- Nadi : 100x/menit
- RR : 22x/menit
- Suhu : 37℃
b. Integumen:
Warna kuning langsat, turgor kulit baik, akral hangat, crt < 2 detik, kuku
tampak kotor
c. Kepala : Bentuk mesoshepal, tidak ada lesi, rambut beruban. mata
Rambut : Beruban, lurus, tampak kotor

Mata : Simetris, pupil isokor, konjungtiva tidak anemis, sklera anikterik

Hidung : simetris, tidak ada sumbatan/secret

Mulut : simetris, tidak menceng, mukosa lembab, tidak ada stomatitis

d. Leher :
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe, tidak ada
peningkatan JVP
e. System pernafasan :
I : Simetris, tidak ada lesi, terdapat penggunaan otot intercosta
P :Pengembangan dada kanan= kiri
P : Bunyi Sonor
A : Suara vesikuler
f. System kardiovaskuler :
I : Iktus kordis tidak tampak
P : Tidak ada pembesaran jantung
P : Bunyi pekak
A : Terdengar bunyi jantung S1 dan S2
g. System gastrointestinal :
tidak ada nyeri ulu hati, tidak ada diare dan konstipasi
h. System perkemihan :
Tidak terpasang kateter, tidak ada distensi kandung kemih, tidak ada lesi dan
nyeri tekan
i. System reproduksi :
Tidak ada kelainan pada genetalia, tampak bersih dan tidak ada lesi
j. System musculoskeletal :
Tn. A mengeluh kaki kiri dan tangan kiri mengalami kesemutan dan
kelemahan.

Tangan kanan Tangan kiri

 (5) (2)

Kaki kanan Kaki kiri

(5) (2)

k. System persarafan :
GCS : 15

Pemeriksaan fungsi saraf kranial

N1 : Olfaktori, Keterangan : klien dapat membedakan bau

N2 : Optikus, Keterangan : klien tidak ada gangguan penglihatan

N3 : Okulomotoris, Keterangan :klien dapat menggerakan bola mata

N4 : Trochlearis, Keterangan : klien mampu melakukan gerakan mata

N5 : Trigeminus, Keterangan : tidak ada gangguan saat mengunyah

N6 : Abdusen, Keterangan : klien mampu melakukan gerakan mata

N7 : Facialis, Keterangan : klien mampu bersenyum,mengangkat alis mata

N8 : Vestibulocochlearis, Keterangan : klien tidak ada gangguan

pemdengaran

N9 : Glosofaringeus, Keterangan : klien tidak ada gangguan menelan

N10 : Vagus, Keterangan : refleks menelan klien baik

N11 : Asesoris, Keterangan : Kaki kanan susah digerakkan

N12 : Hipoglosus, Keterangan : klien mampu mengendalikan pergerakkan

lidah

k. System endokrin :
Tidak ada perubahan pigmentasi, tidak ada keluhan poliphagi, polidipsi dan
poliuri

l. Pola kognitif perceptual

- Sebelum sakit :
 Tidak ada gangguan pada persepsi alat indra
- Saat sakit :
Tidak ada gangguan pada persepsi alat indra
m. Pola Konsep diri
- Sebelum sakit :
Klien merupakan seorang kepala keluarga. Klien lebih percaya diri karna
bisa berjalan layaknya orang normal.
- Saat sakit :
Klien hanya ingin segera sembuh dengan keadaan tubuhnya saat ini

VIII. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

- Psikososial
Klien tetap bersosialisasi dengan masyarakat sekitar. Klien suka latihan
berjalan di pagi dan sore hari sambil mengobrol dengan tetangga.
- Identifikasi masalah emosional meliputi pertanyaan:
Pertanyaan tahap satu:

 Apakah klien mengalami sulit tidur? tidak

 Apakah klien sering gelisah ? Tidak
 Apakah klien sering murung dan menangis sendiri? Tidak
 Apakah klien sering was-was atau khawatir? Tidak
- Spiritual
Klien beragama islam, melakukan sholat 5 waktu dengan cara duduk,
berdoa dan berdzikir. Klien yakin dengan berdoa, dirinya akan diberikan
kesembuhan oleh Allah.
- Konsep diri
Klien hanya ingin segera sembuh dengan keadaan tubuhnya saat ini dan
bisa melakukan aktivitas sehari-hari.

IX. Pengkajian status fungsional klein

A. KATZ Indeks : Termasuk katagori yang manakah klien
1. Mandiri dalam hal makan, kontinen dalam BAB/BAK, menggunakan
pakaian, pergi ketoilet, berpindah dan mandi
2. Mandiri semuanya kecuali salah satu dari fungsi di atas
3. Mandiri, kecuali mandi Dan satu lagi fungsi yang lain
4. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian Dan satu fungs yang lain
5. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian ke toilet Dan satu fungsi yang lain
 6. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, bepindah dan satu fungsi
yang lain
7. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas

B. Modifikasi dari Barthel Indeks

NO KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN
BANTUA
N
1 Makan 5 10 Frekuensi : 3x/hari
Jumlah : seperempat porsi
Jenis : Nasi + lauk
2 Minum 5 10 Frekuensi : 8 gelas/hari
Jumlah : 1500ml
Jenis : air putih
3 Berpindah dari kursi 5-10 15
roda ke tempat tidur,
sebaliknya
4 Personal toilet (cuci 0 5 Frekuensi : 2x/hari
muka, menyisir
rambut, gosok gigi)
5 Keluar masuk toilet 5 10
(mencuci pakaian,
menyeka tubuh dan
menyiram )
6 Mandi 5 15 Frekuensi : 2x/hari
7 Jalan di permukaan 0 5
datar
8 Naik turun tangga 5 10
9 Mengenakan pakaian 5 10
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi : 2 hari sekali
Konsistensi : lunak
11 Kontrol bladder 5 10 Frekuensi : 5-6x/hari
(BAK) Warna : kuning jernih
12 Olah raga / latihan 5 10 Frekuensi : 2x/hari
 Jenis : latihan berjalan
13 Rekreasi / 5 10 Jenis : nonton tv
pemanfaatan waktu Frekuensi : 2x/hari
luang
TOTAL 80
Keterangan :

a. 130 : Mandiri

b. 65 - 125 : Ketergantungan sebagian

c. 60 : Ketergantungan total

BHARTEL INDEX CAPACITY

No AKTIFITAS KEMAMPUAN SKOR
1 Berpindah Mandiri 3
Dibantu satu orang 2
Dibantu dua orang 1
Tidak mampu 0
2 Mobilisasi ( berjalan ) Mandiri 3
Dibantu 1 orang (walker) 2
Dibantu 2 orang 1
Tidak mampu 0
3 Penggunaan toilet ( pergi ke Mandiri 2
dan dari wc, membuka &
Di tolong sebagian 1
memakai celana, menyeka
dan menyiram Tergantung orang lain 0
4 Membersihkan diri ( lap Mandiri 1
muka, sisir rambut, gosok
perlu pertolongan 0
gigi )
5 Mengontrol bab kontinen teratur 2
kadang kontinen 1
inkontinen 0
6 Mengontrol bak Mandiri 2
kadang kontinen 1
inkontinen/kateter 0
7 Mandi Mandiri 1
tergantung orang lain 0
8 Berpakaian Mandiri 2
 sebagian dibantu 1
tergantung orang lain 0
9 Makan Mandiri 2
sebagian dibantu 1
tergantung orang lain 0
10 Naik turun tangga Mandiri 2
perlu pertolongan 1
tidak mampu 0
SKOR TOTAL 13
Keterangan :

Mandiri : 20

Ketergantungan ringan : 12 – 19

Ketergantungan sedang : 9 – 11

Ketergantungan berat :5–8

FUNCTIONAL STATUS INDEX

Biasanya digunakan pada pasien Rematik yang sering mengalami nyeri pada tulang
dan sendi

Jenis kegiatan Bantuan Nyeri Kesulitan Komentar

Pergerakan

Berjalan √ ________

Menaiki tangga √ ________

Berpindah dari dan ke √ ________

Toilet

Masuk dan keluar kamar tidur √ ________

Perawatan diri

Menyisir rambut √ ________

Memakai celana √ ________

Mengancing baju √ ________

Mandi & membersihkan tubuh √ ________

Memakai sepatu/sandal √ ________

Kegiatan rumah tangga

Membersihkan karpet ________

Mengambil benda yang tinggi ________

Mencuci baju ________

Membersihkan jendela ________

Membersihkan halaman ________

Aktivitas tangan

Menulis √ ________

Membuka kotak √ ________

Memutar kran √ ________

Memotong makanan √ ________

Pekerjaan

Tampilan pekerjaan ________

Tanggung jawab ________

Avocasional

Melakukan hobi √ ________

Melakukan pekerjaan tangan √ ________

Ke tempat ibadah √ ________

Sosialisasi dengan teman √ ________

Keterangan :

Dengan Bantuan : memerlukan bantuan orang lain dan alat

1. Tidak memerlukan alat

2. Memerlukan bantuan alat
3. Memerlukan bantuan orang lain
4. Memerlukan bantuan orang lain dan alat
5. Tidak bisa apa-apa
 Sakit/ Nyeri

1. Tidak sakit
2. Sakit ringan
3. Sakit sedang
4. Sakit berat

Tingkat kesulitan

1. Sangat mudah
2. Mudah
3. Sedang
4. Sulit
5. Sangat sulit

Pengkajian Status Mental Gerontik

Short Portable Mental Status Questioner (SPMSQ)
BENAR SALAH NO PERTANYAAN

 01 Tanggal berapa hari ini ?

 02 Hari apa sekarang ini ?

 03 Apa nama tempat ini ?

 04 Dimana alamat anda ?

 05 Berapa umur anda ?

 06 Kapan anda lahir ? (minimal tahun lahir)

 07 Siapa Presiden Indonesia sekarang ?

 08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?

 09 Siapa nama Ibu anda ?

 10 Kurangi 3 dari 20 dan pengurangan 3 dari setiap

angka baru, semua secara menurun

Score =

Interprestasi :
 Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
 Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan
 Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang
 Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat

MMSE (Mini Mental State Exam’s ) :

ASPEK NILAI NILAI KRITERIA

NO
KOGNITIF
MAKSIMAL KLIEN

1 Orientasi 5 4 Menyebutkan dengan benar :

Klien dapat  Tahun

menyebutkan  Musim
tahun,  Tanggal
musim, hari  Hari
dan bulan  Bulan

Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang berada ?

Klien dapat  Negara ……….

menyebutkan  Propinsi ……….
semuanya  Kota …………..
 Alamat………
 Perumahan ……..
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh
pemeriksaan) 1 detik untuk
Klien dapat
mengatakan masing- masing obyek.
menyebutkan
Kemudian tanyakan kepada klien ketiga
semuanya
tadi. (Untuk disebutkan )

 coklat
 mawar
 tetes mata
3 Perhatian 5 2 Minta klien untuk memulai dari angka
dan 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5
Klien hanya
kalkulasi kali/tingkat
bisa
menyebutkan
 sampai  93
dengan  86
angka 86  79
 72
 65
4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulagi ketiga
obyek pada No. (registrasi) tadi. Bila
Klien dapat
benar, 1 point untuk masing- masing
menyebutkan
obyek
semuanya

5 Bahasa 9 7 Tunjukan pada klien suatu benda Dan

tanyakan namanya pada klien.

 (misal jam tangan)

 (misal pensil)
Minta klien untuk mengulang kata
berikut : “ tak ada jika, dan tetapi “. Bila
benar, nilai satu point.

 Pernyataan benar
minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri dari 3 langkah : “
ambil kertas di tangan kanan anda, lipat
dua dan taruh di lantai “

 ambil kertas di tangan kanan anda

 lipat dua
 taruh dilantai
perintahkan pada klien untuk hal berikut
(bila aktivitas sesuai printah nilai 1
point )

 “ tutup mata anda

perintahkan pada klien untuk menulis
satu kalimat dan menyalin gambar.

 tulis satu kalimat

  menyalin gambar
TOTAL 24

Interprestasi hasil :

Jumlah total klien dan masukan ke dalam kategori berikut ini :

24 – 30 : Tidak ada gangguan kognitif

18 – 23 : Gangguan kognitif sedang

0 – 17 : Gangguan kognitif berat

MORSE FALL SCALE (MFS)

Pengkajian Skala Nilai

Tidak 0

1. Riwayat jatuh tiga bulan terakhir? Ya 25 0

Tidak 0

2. Apakah memiliki > 1 penyakit/ ada diagnosa Ya 15 15

sekunder?

3. Alat bantu jalan :

- Bed rest/ dibantu
0 0
- Kruk/tongkat/walker
- Berpegangan pada benda sekitar 15

(kursi,handel pintu dll) 30

Tidak 0

4. Terapi intra vena/ apakah lansia terpasang Ya 20 0

 infus?

5. Gaya berjalan/ cara berpindah:

- Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat
0 20
bergerak sendiri)
10
- Lemah/ tidak bertenaga
- Gangguan/ cacat/ pincang/ diseret 20

6. Status mental :
- Lansia menyadari kondisi dirinya sendiri/
0 0
normal
- Lansia mengalami penurunan/ keterbatasan 15

kognitif
TOTAL SKOR 35

Katagori :

Tidak berisiko 0-24

Risiko rendah 25-50

Risiko tinggi ≥ 51

GERIATRIC DEPRESION SCALE

NO Keadaan yang dirasakan selama Respon
seminggu terakhir Ya Tidak
1 Apakah anda sebenernya puas dengan 0 1
kehidupan anda ?
2 Apakah anda Lelah meninggalkan 1 0
banyak kegiatan dan minat atau
kesenangan anda ?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda 1 0
kosong ?
4 Apakah anda sering merasa bosan ? 1 0
5 Apakah anda masih memiliki semangat 0 1
hidup?
 6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang 1 0
buruk akan terjadi pada anda ?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk 0 1
sebagian besar hidup anda?
8 Apakah anda sering merasa tidak 1 0
berdaya?
9 Apakah anda lebih suka tinggal dirumah 1 0
daripada pergi keluar untuk
mengerjakan sesuatu yang baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai 1 0
banyak masalah dengan daya ingat
anda dibanding kebanyakan orang?
11 Apakah anda pikir bahwa hidup anda 0 1
sekarang ini menyenangkan?
12 Apakah anda tidak merasa berharga? 1 0
13 Apakah anda merasa penuh semangat ? 0 1
14 Apakah anda merasa keadaan anda 1 0
tidak ada harapan ?
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain 1 0
lebih baik keadaannya daripada anda?
SKOR 2

10 - 15 : Depresi berat

6 – 9 : Depresi sedang

0 – 5 : Depresi ringan
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Penurunan kekuatan Hambatan
1. Klien mengatakan kaki kiri otot mobilitas fisik
dan tangan kiri mengalami
kesemutan dan kelemahan
2. Klien mengatakan sulit
beraktifitas
DO :
1. Klien tampak berhati- hati
bergerak.
2. ROM pada ekstremitas
bawah berkurang

2 Ds : Gangguan Defisit perawatan

1. Klien mengatakan saat neuromuskuler diri
sakit, aktifitas klien dibantu
oleh keluarga
Do :
1. Rambut tampak acak-
acakan
2. Kuku panjang dan kotor
3. Hasil pengkajian katz
index, Mandiri, kecuali
mandi, berpakaian, ke
 toilet, bepindah
3 DS : Risiko jatuh
1. Klien mengatakan kaki
kanannya kesemutan
sehingga kalau berjalan
dengan cara diseret
DO :
1. Postur tubuh tampak tidak
stabil saat bejalan
2. Tampak menyeret saat
berjalan
3. Kekuatan otot ekstremitas
bawah berkurang
4. TD : 188/103
5. Hasil pengkajian morse
fall scale : Risiko rendah

Diagnosa Keperawatan

1. Hambatan Mobilitas Fisik bd Penurunan Kekuatan Otot( D.0054)

Ditandai dengan : Klien mengatakan kaki kiri dan tangan kiri mengalami
kesemutan dan kelemahan , Klien mengatakan sulit beraktifitas,Klien tampak
berhati- hati bergerak, ROM pada ekstremitas bawah berkurang
2. Defisit Perawatan Diri bd Gangguan Neuromuskuler (D.0015)
Ditandai dengan: Klien mengatakan saat sakit, aktifitas klien dibantu oleh
keluargaRambut tampak acak-acakan ,Kuku panjang dan kotor

Hasil pengkajian katz index, Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ketoilet,

bepindah
3. Risiko Jatuh (D.0143)
Ditandai dengan: Klien mengatakan kaki kanannya kesemutan sehingga kalau
berjalan dengan cara diseret Postur tubuh tampak tidak stabil saat bejalan Tampak
menyeret saat berjalan Kekuatan otot ekstremitas bawah berkurang TD : 188/103
Hasil pengkajian morse fall scale : Risiko rendah
 RENCANA KEPERAWATAN

N TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

O
D
X

1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Kaji tanda-tanda vital klien. 1. Untuk mengetahui keadaan umum klien.
3x24 jam masalah gangguan mobilitas fisik 2. Kaji kemampuan klien 2. Sebagai dasar untuk memberikan latihan gerak
dapat teratasi dengan kriteria hasil : dalam melakukan aktifitas. pasien.
a. Adanya peningkatan dalam pemenuhan 3. Bantu klien dalam 3. Membantu memenuhi kebutuhan ADL klien.
ADL secara mandiri. pemenuhan ADL. 4. Untuk meningkatkan kekuatan otot
b. Klien dapat melakukan aktifitas secara 4. Lakukan dan ajarkan ROM 5. Mendukung klien untuk memenuhi kebutuhan
bertahap. pada pasien ADL.
c. Kekuatan otot meningkat 5. Kolaborasi dengan keluarga.
d. Kaki kiri dan tangan kiri dapat digerakkan
secara bertahap
2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Kaji hambatan terhadap 1. Untuk mengetahui apa saja hambatan klien dalam
1x24 jam, masalah personal hygiene klien partisipasi dalam perawatan melakukan perawatan dirinya.
teratasi dengan kriteria hasil : diri. 2. Mempertahankan kebersihan diri klien.
2. Anjurkan melakukan 3. Mendukung kemandirian fisik atau emosional.
a. Klien dapat mengenal tentang pentingnya
perawatan diri secara
 konsisten sesuai 4. Menambah pengetahuan klien pentingnya
kebersihan diri.
kemampuan. perawatan diri.
b. Klien dapat melakukan perawatan diri baik
3. Pertahankan mobilitas,
secara mandiri atau dibantu
kontrol terhadap nyeri dan
c. Klien dapat mempertahankan kebersihan
program latihan.
dirinya. 4. Diskusikan Bersama klien
tentang pentingnya
kebersihan diri dengan cara
menjelaskan pengertian
tentang arti bersih dan
tanda-tanda bersih

3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Anjurkan klien berhati-hati 1. Sikap yang tidak berhati-hati memicu tingkat cidera
1x24 jam risiko jatuh berkurang dengan kriteria saat berdiri dan berjalan. yang tinggi.
hasil : 2. Anjurkan klien duduk 2. Dengan cara duduk bias mengurangi rasa nyeri.
apabila nyeri saat berdiri 3. Meminimalisir rasa nyeri dan membantu
a. Identifikasi bahaya lingkungan yang dapat
atau berjalan. mempermudah dalam berjalan atau aktifitas
meningkatkan kemungkinan cidera.
3. Fasilitasi klien dalam lainnya.
b. Identifikasi tindakan preventif atas bahaya
penggunaan alat bantu 4. Untuk meminimalisir terjadinya cedera
tertentu
dengan kruk atau kursi roda.
4. Ciptakan lingkungan yang
c. Klien dapat mengetahui cara yang tepat aman
dalam melindungi diri sendiri dari cidera.
NO TGL IMPLEMENTASI EVALUASI
DX

1 10 Mei 1. Melakukan TTV S : klien mengatakan kaki kiri dan

2022 tangan kiri mengalami mengalami
kelemahan dan kesemutan

O:

S : 36,7℃ N: 90x/mnt

TD : 188/103 RR: 22x/mnt

2. Mengkaji kekuatan otot

S : klien mengatakan kaki kiri dan

tangan kiri mengalami kelemahan

O:

5 3

5 3

3. Mengkaji kemampuan
S: klien mengatakan kurang mampu
klien dalam melakukan
melakukan aktivitas secara mandiri,
aktivitas
O: pergerakkan pada ektremitas
4. Membantu dalam
bawah terbatas
pemenuhan ADL

5. Melibatkan keluarga S: klien mengatakan kurang mampu

dalam melakukan melakukan aktivitas secara mandiri,
aktivitas Skala kekuatan otot 3

O: ADL klien terpenuhi

S:

O: klien dibantu keluarga dalam

melakukan aktivitas
NO DX TGL IMPLEMENTASI EVALUASI
2 10, Mei 1. Mengkaji hambatan terhadap S: klien tidak mampu untuk mandi,
2022 perawatan diri ke toilet sendiri

O: Klien sudah mandi dengan

dibantu keluarga, Klien tampak
lebih rapih

2. Menganjurkan klien untuk

S: klien mengatakan bahwa
melakukan perawatan diri
dirinya,mengunting kuku dan
secara konsisten sesuai
menyisir rambut secara mandiri
kemampuan
O: rambut klien tampak rapih,
Kuku pendek dan rapih

S: klien mengatakan bahwa ia tidak

3. Mempertahankan mobilitas dan
mampu berdiri karna kakinya terasa
kontrol nyeri
lemas sehingga perawatan diri
dilakukan dengan duduk

O: Klien dibantu oleh keluarga

dalam perawatan diri

4. Memberikan penkes tentang S: klien mengatakan bahwa dirinya

pentingnya kebersihan sudah memahami seputar informasi

diri,tanda-tanda bersih yang diberikan

O: Klien terlihat dapat menjawab

pertanyaan yang diajukan dan
mengulang informasi yang
diberikan
NO DX TGL IMPLEMENTASI EVALUASI
3 11, Mei 1. Menganjurkan klien untuk S: Klien mengatakan ketika ia
2022 berhati-hati saat berdiri dan ingin berdiri berpegangan dahulu
berjalan
O:Klien tampak berhati-hati
ketika ingin berdiri

S: klien mengatakan bahwa ia

2. Menganjurkan klien untuk duduk
langsung duduk ketika merasakan
apabila ia merasakan nyeri ketika
kesemutan
berjalan
O : klien tampak mengubah posisi
menjadi duduk ketikan merasakan
kesemutan, Lingkungan klien
tampak terjaga

3. Memfasilitasi klien untuk S: klien mengatakan bahwa ia

penggunaan alat bantu dengan lebih nyaman menggunkan
kruk/tongkat tongkat saat berdiri dan berjalan

O: klien tampak lebih mudah

menggunakan tongkat saat berdiri
dan berjalan

S: Klien mengatakan sudah

4. Menyingkirkan benda-benda
mengetahui faktor-faktor
yang memicu risiko jatuh seperti
penyebab cidera
sandal,keset kaki, air berantakan
O: Lingkungan klien terjaga
NO DX TGL IMPLEMENTASI EVALUASI
1 12, Mei 1. Melakukan TTV S: klien mengatakan kaki kiri dan
2022 tangan kiri mengalami kelemahan
dan kesemutan

O:

TD: 150/90 N: 85x/mnt

S : 36℃ RR: 22x/mnt

2. Membantu dalam pemenuhan S: klien mengatakan kurang

ADL mampu melakukan aktivitas
secara mandiri, Skala kekuatan
otot 3

O: ADL klien terpenuhi

3. Melakukan ROM

S: Klien mengatakan akan

melakukan ROM

O: klien melakukan rom pada

kaki (fleksi, ekstensi, rotasi)
NO DX TGL IMPLEMENTASI EVALUASI
1 13 Mt 3. Melakukan TTV S: klien mengatakan kaki kiri dan
2022 tangan kiri mengalami kelemahan
dan kesemutan

O:

TD: 160/80 N: 80x/mnt

S : 36℃ RR: 20x/mnt

4. Membantu dalam pemenuhan S: klien mengatakan kurang

ADL mampu melakukan aktivitas
secara mandiri, Skala kekuatan
otot 3

O: ADL klien terpenuhi

S: Klien mengatakan suka

5. Melakukan ROM
melakukan rom

O: klien melakukan rom pada

kaki (fleksi, ekstensi, rotasi)
 NO TGL CATATAN PERKEMBANGAN
1 10 Mei 2022 Dx: Defisit perawatan diri
S: klien mengatakan bahwa dirinya mampu mengunting kuku dan
menyisir rambut secara mandiri tapi tidak bisa ke toilet secara
mandiri
O: Klien dapat melakukan perawatan diri baik secara mandiri
maupun dibantu
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan
2 11 Mei 2022 Dx: Risiko jattuh
S : Klien mengatakan ketika ia ingin berdiri berpegangan dahulu
Klien mengatakan lebih nyaman menggunakan tongkat
Klien mengatakan bahwa ia langsung duduk ketika merasakan
kesemutan
O : Klien tampak mengubah posisi menjadi duduk ketika
merasakan kesemutan
Klien tampak berhati-hati ketika ingin berdiri, Lingkungan
klien tampak terjaga
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan

3 12 Mei 2022 Dx. Hambatan mobilitas fisik

S: Klien mengatakan paham mengenai ROM dan akan melakukan
ROM secara mandiri
O: Klien dapat melakukan aktivitas secara bertahap
Klien antusias dan mampu melakukan rom secara mandiri
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan