LAMPIRAN 8 - 1

NOMOR SERI FORMULIR : …………………………................ NAMA ASOSIASI : ………………………………………………………

FORMULIR PERMOHONAN REGISTRASI

1. Nama Badan Usaha : NUART CONSULTANT, PT

2. Bentuk Badan Usaha (PT, CV, dll) : PT

3. Tanggal, Bulan, Tahun didirikan dalam Akta : 30 Desember 2004

4. Propinsi tempat didirikan : Jawa Barat

5. Alamat Badan Usaha : Jl. Tirtasari Selatan no. 3, Kel. Sarijadi

Kecamatan Sukasari Kota Bandung

………………………………………………………

6. Nomor Telepon Badan Usaha : 022-2020414

7. Nomor Fax Badan Usaha : 022-2015362

8. Email Badan Usaha : nuart_consultant@yahoo.co.id

9. Status Badan Usaha : ………………………………………………………

10 No. Handphone Yang Dapat Dihubungi : ………………………………………………………

.

11 NPWP
.
0 2 . 2 4 4 . 5 9 8 . 5 - 4 2 8 . 0 0 0

12 Keanggotaan Badan Usaha Dari Asosiasi : 1. …………………………………

.
Lain 2. …………………………………
3. …………………………………
4. …………………………………

DIISI OLEH LPJK

Isikan dan cek 6 digit Kode Registrasi pada Sertifikat Badan Usaha lama

Jenis Usaha Kode Provinsi Nomor Registrasi Badan Usaha

Tanda Tangan dan Nama Jelas Petugas LPJK yang Meregistrasi