REPUBLIC OF THE PHILIPPINES }

QUEZON CITY }

AFFIDAVIT OF DESISTANCE

Ako, si ____________, nasa wastong gulang, at naninirahan sa 15 CRM

_______________________, matapos makapanumpa ng naaayon sa batas ay
nagsasabi na:

1. Ako ay nagsampa ng reklamo laban kay _________ sa PNP Highway

Patrol Group;

2. Subalit matapos makausap si ____________, aking napagtanto na ang

aking reklamo ay dulot lamang ng hindi pagkakaunawaan;

3. Dahil dito, aking pormal na inaatras ang reklamo laban kay

_________________;

4. Binabawi ko din ang anumang nasabi ko laban sa kanya;

5. Ako ay hindi pinilit at kusang loob ko ginawa ang salaysay na ito na

handa kong lagdaan.

______________________

SUBSCRIBED AND SWORN TO before me this ________________, at

Quezon City. Affiant exhibited his ________________.

Doc No.
Page No.
Book No.
Series of 2019