FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama dr. TRI HANDOKO, M, Kes 1 Nama Shovi Supriyanawati,A.Md.Kep

2 NIP 19620329 198903 1 003 2 NIP 19810522 200801 2 009
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Utama Muda / IVc 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tk I / IId
4 Jabatan Ka. Bid Yankes 4 Jabatan Perawat Pelaksana
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kab. Batang 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Bawang
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU
1 Melakukan Pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.003 0.42 140 Laporan 100 12 bulan -
2 Melaksanakan Analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan pada individu 0.001 0.14 140 Data 100 12 bulan -
3 Merencanakan Tindakan Keperawatan sederhana pada-Individu 0.001 0.28 280 Kegiatan 100 12 bulan -
4 Melaksanakan tindakan Keperawatan dasar Kategori I 0.001 0.28 280 Kegiatan 100 12 bulan -
5 Melaksanakan tindakan Keperawatan dasar Kategori II 0.001 0.45 450 Kegiatan 100 12 bulan -
6 Melaksanakan tindakan Keperawatan dasar Kategori III 0.002 0.28 140 Kegiatan 100 12 bulan -
8 Melaksanakan tindakan Keperawatan komplek Kategori I 0.001 0.15 150 Kegiatan 100 12 bulan -
10 Melaksanakan Penyuluhan pada Individu 0.01 1.5 150 Laporan 100 12 bulan -
11 Melaksanakan evaluasi Keperawatan sederhana pada-Individu 0.001 0.45 450 Kegiatan 100 12 bulan -

Jumlah Angka Kredit 3.95

Batang, 5 Januari 2015

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. TRI HANDOKO, M, Kes Shovi Supriyanawati,A.Md.Kep

NIP. 19740428 200604 1 014 NIP.19810522 200801 2 009
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET REALISASI PENGHITUNG
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya AN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Melakukan Pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.42 140 Laporan 100 12 bulan - 1.35 450 Laporan 321 12 bulan - 718.86

Melaksanakan Analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan

2 0.14 140 Data 100 12 bulan - 0.86 860 Data 614 12 bulan - 1304.57
pada individu

3 Merencanakan Tindakan Keperawatan sederhana pada-Individu 0.28 280 Kegiatan 100 12 bulan - 1.655 1655 Kegiatan 591 12 bulan - 1258.14

4 Melaksanakan tindakan Keperawatan dasar Kategori I 0.28 780 Kegiatan 100 12 bulan - 0.75 750 Kegiatan 96 12 bulan - 268.31
5 Melaksanakan tindakan Keperawatan dasar Kategori II 0.45 420 Kegiatan 100 12 bulan - 0.4 400 Kegiatan 95 12 bulan - 266.48
6 Melaksanakan tindakan Keperawatan dasar Kategori III 0.28 408 Kegiatan 100 12 bulan - 0.8 400 Kegiatan 98 12 bulan - 272.08
8 Melaksanakan tindakan Keperawatan komplek Kategori I 0.15 144 Kegiatan 100 12 bulan - 0.14 140 Kegiatan 97 12 bulan - 270.44

10 Melaksanakan Penyuluhan pada Individu 1.5 150 Laporan 100 12 bulan - 0.11 11 Laporan 7 12 bulan - 90.67

11 Melaksanakan evaluasi Keperawatan sederhana pada-Individu 0.45 450 Kegiatan 100 12 bulan - 0.355 355 Kegiatan 79 12 bulan - 233.78

Jumlah 3.95 6.42

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 a.

b. Kreatifitas
2 (kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Batang, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai, Pejabat Penilai,

dr. TRI HANDOKO, M. Kes. dr. TRI HANDOKO, M, Kes

NIP. 19620329 198903 1 003 NIP. 19740428 200604 1 014
 CAPAIAN SASARAN KERJA
GAWAI NEGERI SIPIL

NILAI
CAPAIAN
SKP
14

239.62

434.86

419.38

89.44
88.83
90.69
90.15

22.67

58.44

170.45
(Sangat
Baik)
 persen wapersen bi kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 239.619 0 #VALUE! 321.42857 321.42857 76 #VALUE! 76 100 0.0000

#VALUE! #VALUE! 718.86

1 434.8571 0 #VALUE! 614.28571 614.28571 76 #VALUE! 76 100 0.0000

#VALUE! #VALUE! 1304.6

1 419.381 0 #VALUE! 591.07143 591.07143 76 #VALUE! 76 100 0.0000

#VALUE! #VALUE! 1258.1
1 89.4359 0 #VALUE! 96.153846 96.153846 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 268.31 0.0000
1 88.8254 0 #VALUE! 95.238095 95.238095 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 266.48 0
1 90.69281 0 #VALUE! 98.039216 98.039216 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 272.08 0
1 90.14815 0 #VALUE! 97.222222 97.222222 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 270.44 0

1 22.66667 0 #VALUE! 7.3333333 7.3333333 76 #VALUE! 76 100 0

#VALUE! #VALUE! 90.667
1 58.44444 0 #VALUE! 78.888889 78.888889 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 233.78 0

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8
(1.76*I8-P8)/I8)*100) (76-((((1.76*I8-P8)/I8)*

266.4762

9
 #VALUE! 718.857143 718.8571
718.86

#VALUE! 1304.57143 1304.571

1304.6

#VALUE! 1258.14286 1258.143

1258.1
#VALUE! 268.307692 268.31 268.3077
#VALUE! 266.47619 266.48 266.4762
#VALUE! 272.078431 272.08 272.0784
#VALUE! 270.444444 270.44 270.4444

#VALUE! 90.6666667 90.66667

90.667
#VALUE! 233.777778 233.78 233.7778

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 170.45 x 60% 102.27

1. Orientasi Pelayanan 78 (Baik)

2. Integritas 79 (Baik)

3. Komitmen 78 (Baik)

4. Disiplin 78 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 79 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 392

8. Nilai rata – rata 78.40 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 78.40 x 40% 31.36

133.63

NILAI PRESTASI KERJA (Sangat Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

NIHIL

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN BATANG BULAN : 1 Januari s/d 31 Desember 2014
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a Shovi Supriyanawati,A.Md.Kep

b.      N I P 19810522 200801 2 009

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2014
PEJABAT PENILAI c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur Tk I / IId

d.      Jabatan/Pekerjaan Perawat Pelaksana

e.      Unit Organisasi UPTD Puskesmas Bawang

dr. TRI HANDOKO, M, Kes
NIP. 19740428 200604 1 014 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a dr. TRI HANDOKO, M, Kes

10. DITERIMA TANGGAL, 3 Januari 2015
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 19620329 198903 1 003

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda / IVc

d.      Jabatan/Pekerjaan Ka. Bid Yankes

Shovi Supriyanawati,A.Md.Kep
NIP.19810522 200801 2 009 e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab. Batang

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2015
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a dr. SLAMET RIYANTO, MM

b.      N I P 19620731 198908 1 001

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda / IVc

dr. SLAMET RIYANTO, MM
19620731 198908 1 001 d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Batang
e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Batang
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 80.75 x 60% 48.45

1. Orientasi Pelayanan 82 (Baik)

2. Integritas 82 (Baik)

3. Komitmen 82 (Baik)

4. Disiplin 81 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 82 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 409

8. Nilai rata – rata 81.80 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 81.80 x 40% 32.72

81.17

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

NIHIL

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN BATANG BULAN : 1 Januari s/d 31 Desember
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a PURWATI

b.      N I P 19790720 200801 2 019

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2014
PEJABAT PENILAI c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur / IIc

d.      Jabatan/Pekerjaan Bidan Pelaksana

e.      Unit Organisasi UPTD Puskesmas Bawang

dr. TRI HANDOKO, M, Kes
NIP. 19740428 200604 1 014 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a dr. TRI HANDOKO, M, Kes

10. DITERIMA TANGGAL, 3 Januari 2015
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 19620329 198903 1 003

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda / IVc

d.      Jabatan/Pekerjaan Ka. Bid Yankes

PURWATI
NIP. 19790720 200801 2 019 e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab. Batang

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2015
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a dr. SLAMET RIYANTO, MM

b.      N I P 19620731 198908 1 001

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda / IVc

dr. SLAMET RIYANTO, MM
NIP. 19620731 198908 1 001 d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Batang

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Batang

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

: 1 Januari s/d 31 Desember 2014

YANG DINILAI

PURWATI

19790720 200801 2 019

Pengatur / IIc

Bidan Pelaksana

UPTD Puskesmas Bawang

PEJABAT PENILAI

dr. TRI HANDOKO, M, Kes

19620329 198903 1 003

Pembina Utama Muda / IVc

Ka. Bid Yankes

Dinas Kesehatan Kab. Batang

ATASAN PEJABAT PENILAI

dr. SLAMET RIYANTO, MM

19620731 198908 1 001

Pembina Utama Muda / IVc

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Batang

Dinas Kesehatan Kabupaten Batang