‘eat Royo at tls Dhan 8 ns tal teense’ > = ia SPAZIO RISERVATO ALLA COMMISSIONE COGNOME NOME, NP paca Prenotaio peri gare: Da ACCERTAMENTI VISIVI IDONFITA ALLA GULDA ai sensi del DL, m9 del 2011 VISUS NATURALE: OD. os. VISUS CORRETTO: oD os CAMPO Visivo. Dsutfclente Dinsutficente VISIONE BINOCULARE presente assente VISIONE CREPUSCOLARE —_asficiente Ginsufficiente SENS. ABBAGLIAMENTO .—chadeguato ‘anon adeguato ‘TEMPO DI RECUPERO ‘asulicinte insuticente SENS. CONTRASTO. Badegusto ‘non adept IRESCHIZIONK: Gobble di ents Cclimitarione ore diarne Timbroe Fs AUD ons AUSK PaT0106H eas CATTESTATO ANNUALE AI SENSI DELLA LEGGE 29072010, 12081 DECRETO DEL.0809/2010 GIUDIZIO CONCLUSIVO CML:Regione Abruzzo AUSL 4 Azienda Sentara Locale ~ Terao TeRANG ‘nid Operativa Cmplessa di Medicina Legale eSiurezza Sociale = ‘Commissione Medico Locale per le Patent di Guida Presidente Dr. Ecole D’AnnaZio Vin Cesare Bais, 7~ 64100 TERAMO ~ Te 0861429943 ~ fx 0861429969 Msotoscrito atoa resideate a cp. - © tal Chiede dieser sotoposto a visita dalla Comnissone Medica Locale peri: ilascio C duplisto Cconfeman di valditi C sevisione CO. atestato mnate le Pateae di sida dll categorie: DaMoO4 O8 OC OD OF Ok O4s OBS cMumcs Cpt det an apes eroneceae Cpatologia degli arti inferior [Ipatologia delle ghiaudole endocrine (es. dabete melt) [patologia det appara visivo [patologiadeltapparato cario-vascolare Cpatologia del sistema nervose Copatologe pschiatriche (uso sostanze tossche (revision ex art 187 eds) oa 8. Cpatologia alcool conelate(revisioe ex at. 186 ¢4) 40. Cualatie de sangie 11. Clpatotogiedettapparato uro-gentale 12. Copatologiedettapparat wlitivo 19, Cilmi eta per it mantenimento patent -D-E “oo 1 Si allega (in caso di sevisione) copia della comunicazione della Motorizzazione Civile € Traport in CGoncessone o della Prefemua i eu si ichiede il prowvedmeato, i Nsottosritoalues dchira di essere in possesso di patente categoria Rilasciata da _ con seadenzail_/_/ ‘Numero patente Codie Fiseale Terano, i Inde‘AusL4 DICHIIARAZIONE RELATIVA ALLA SUSSISTENZA DI PRECEDENTI MORBOS! TeRANS Masini ~ ‘Wane Neo 7 ie aay aie oa tee I malate TF appate ocala micah oma pe makernneflisorlsneutenslednear, pepren nterents ens yp prea val, apa | | yo farce)? Sesequait ‘Sofie ofr dransmentt Se amperes Abate emo ‘SPertente sme se nes) si] xo ‘Con apes (gue pat) a ohn sos drone Gl ape ares Saws wr dapetive GFAP? GS —GNO a Pwo Da guano eper guano sou Si botnet Serpico epic deco Sipoicemiane ora Simul] & ‘ote soto mata waders od lin ie at ae w Sesh qua & Sot oh fe d mata del sts nerves tae pric (a ee mars anos, ena scr Imai, miosia sve, ranted sina news seca aie masole progressive We dl mito Stach camila, lous, decaimuno snp, sao coms, reps Ggh aps eva | t | NO [pamanesssa Sot brs cman pice [oc sms, epesone, in, daub dala posal lucia =| 5 | yo oc ‘Seshqul?cDroghe e Pscoirmad. Aca (ebe sol ccasonl ale gu) a seg dal SERD. «| Os Oke ae Sest ene soe Softee ange (oer: poltemia, non, Yom paiapona ae” |g | yg Sesh qual ‘Soe sx sad maint dl'pparaio ropes ad leone nani ol? Seshaett ; 31] xo. Eafets dri dal'apaaio vsro GO giasom rihepa sacs eaice, F ie ci ica ania ea i Seagal st] No Sto eto are pata Ha in nent tr aria ei lav? To aia Seat ite cover oi alah Ses indicaespocn¢ malt riacntat renin ere sri) He inca trp farmacolgebe dq po? ar Ses spcieae gal frac aval il ppre per ese di Lavoro Gara Seo Ts ‘Ses nar pereetune dial SNe) ra vans dean Commision Nis Lacie ‘Seti genle Provinl? a] no) lente mi) (rena: reson uaa ul coipondee) NerSted har mendes grrr ontop eon peu con cnet ree dl ses deg [SCIDNTSDIGD Cade aa Seman he on oop es aRegione Abruzzo ASL. Informativa/Consenso TERM | UOCMEDICINA LEGALE, NECROSCOPICA, RISK ‘MANAGEMENT aleenl dart. 13 et Regolamento UE 2016/579 ssa consenso (ore. 7) Premesso che il presente modell integra nformata dl cul sop cls chara dare peso viione, sottoserito, ato 1 reser a inva cr ie quale ‘eta ineressato oeercete apes geitarl ia ttl a crates aninstradone lsostegno su soggeto Beneficaro serio rchist, Wome ecomrome) equi le nfermsson cul anformati forita a sens dear. 13 det Reg. UE 2036/679,consapevole he i tattamento rguarderé dat peconal e pateolarcatapovie dl dat personal (petvamente at. 4 (29el Re, UE 2016/579)} che rauardano "Tonge rz o tric, convnaon reise oflozoiche, dat fenetic, dat relatt ala alte oa vita sezwale lf oientament sessale dal perscrs, ‘nvronza “+ tattament dal dat personal pe fn ccontatopasene per eventual comunicxonia meno SMS telefono al mere os TNO CReVOCA se precedenterente restata) “+ trattamenta tl at personaipe fin icontatt,comunicainalpaiente mez ema nonciata aitinaitzo: 9. os TNO CIREVOCA (se precedentemente presto) + Chesia data comunicaione inorin al proprio stat salute ale soto ndcte persone 1D anesuina 1 proprio medio cate oe os TNO CAREVOCA (se precedanterente pest): Regione Aorazo Baca TERS USE ASL. Informativa/Consenso Roars |TERAM® | UOC MEDICINA LEGALE, NECROSCOPICA, RISK MANAGEMENT onion 2508203 sises dear. 13 core del negate VE 2016/679 me 59 ia dinero Ome, Documented reonosemerts Uo, . seit ds bata wero Firs del Genito = Document conoscimente tio, " (se esercenea potest oi tutore) I genitore presente chiara che Varo gentore esrctante a patria ptesth& nformato © sconeete al ttatamenta del dat pena del minors ‘wero Conaierato che Tinton Sa lea ron pub prstarll propio consenso par inoss pic fies, per ncaa anche tamporene, dl agh= ‘per incapacit dl itendere od vole, I sotcscrto (in stmpatlo Document dl ieonatcnenta tio no ec as ere ee eg ee 1 Famiare nese rapperto a paretes CD consivente 1 Responsable dea strturapreso cu dimorantresato 1 Amminisratore Sottero acconsente a tratamenta del dat saitardeinteressto nel ambit e perl fiat nccate ne nformatva 5! mpeana, non appena ll pazierte sia in grado di prestare autonomamente I popro consents, & ‘omunicag dl aveloprestat in sia vece eluog e dela posit lrevecta, Fra del icharente a,