------------------------------------------ (Nama)

------------------------------------------ (Alamat)
-------------------------------------------
------------------------------------------
-------------------------------------------.

Timbalan Pendaftar
Mahkamah Tinggi Syariah
Negeri Sabah
Beg Berkunci 130
88739 Kota Kinabalu
SABAH

Tuan,

Per: PERMOHONAN PEMBAHAGIAN HARTA PUSAKA

Dengan segala hormatnya saya merujuk kepada perkara tersebut di atas

2. Untuk makluman saya akan membuat permohonan tersebut di Mahkamah Tinggi

Syariah di KOTA KINABALU

3. Bersama-sama ini disertakan dokumen-dokumen yang berkaitan dengan

permohonan tersebut :-








Sekian terima kasih.

Saya yang benar,

………………………………
( )
 DALAM MAHKAMAH TINGGI/RENDAH SYARIAH
DI _______________________________________
NEGERI SABAH, MALAYSIA
KES MAL NO: _______________________________

ANTARA

-------------------------------------------- PEMOHON
NO.KP/PP: -------------------------------------

AFIDAVIT PERMOHONAN

Saya adalah__________________________(hubungan dengan simati)

kepada simati
[No.KP/PP:______________________ yang beralamat di
____________________________________________________________________________________
Bertindak sebagai Pemohon bersumpah dan menyatakan seperti berikut:

1. Simati ___________________________ No.KP/PP __________________________ No.Sijil

Mati_______________ telah meninggal dunia pada: __________________ di alamat
_________________________________________
Dilampirkan bersama Salinan Sijil Mati sebagai eksibit dan ditanda sebagai ___________

2. Simati pada hari kematiannya masih memiliki secara sah harta/harta-harta berikut yang
dianggarkan bernilai RM _____________iaitu:-
(Tambah Lampiran jika ruangan berikut tidak mencukupi)

No. Senarai/JenisHarta No. Akaun/Geran Nilai /Keluasan Lokasi/ dll Ex.

1
2

5
3. Pada saat kematian simati, maklumat waris-waris simati setakat yang diketahui termasuk yang
ghaib(mafqud) adalah seperti berikut:
No Hubungan dengan Nama dan No KP Masih hidup (jika mati) Ex.
Simati atau tidak Sijil dan tarikh
diketahui/ghaib mati
1 Bapa Kandung
Simati
2 Datuk (Bapa
kepada bapa simati)
3 Nenek ( Ibu kepada
bapa Simati)
4 Ibu Kandung Simati

5 Datuk ( Bapa
kepada ibu Simati)
6 Nenek (Ibu kepada
ibu Simati)

4. Semasa hidup, simati PERNAH/BELUM PERNAH berkahwin. Maklumat suami/mantan

suami/isteri/isteri-isteri/mantan isteri termasuk yang ghaib adalah seperti berikut:

No Nama Suami/isteri/isteri-isteri No. KP No. Sijil Kahwin Ex

4
5. Simati ADA/TIDAK ADA* anak lelaki: dari suami/isteri/ semua isteri-isteri termasuk dari
suami/isteri yang telah mati/bercerai/ghaib atau mahqud, seramai_______iaitu :
(Tambah Lampiran jika ruangan berikut tidak mencukupi)

No Nama anak lelaki, Masih Hidup (Jika telah mati) Ex

KP/Sijil Lahir No Sijil Mati dan Tarikh
Dan umur Mati
1

6. Simati ADA/TIDAK ADA* anak perempuan: dari suami/isteri/ semua isteri-isteri termasuk dari
suami/isteri yang telah mati/bercerai/ghaib atau mahqud, seramai_______iaitu :
(Tambah Lampiran jika ruangan berikut tidak mencukupi)

No Nama anak perempuan, Masih Hidup (Jika telah mati) Ex

KP/Sijil Lahir No Sijil Mati dan Tarikh
Dan umur Mati
1

4
7. Waris-waris lain simati : (TIDAK PERLU DIISI jika ada waris di para 5 dan 6)
Tambah Lampiran jika ruangan berikut tidak mencukupi)

No Hubungan dengan Nama dan No. K/P Masih Hidup/(Jika telah mati) Ex
simati No Sijil Mati dan Tarikh Mati
1

8. Semasa hidup simati, perkara-perkara bersangkutan dengan harta simati adalah :-

(Tambah Lampiran jika ruangan berikut tidak mencukupi)

8.1 ADA/TIDAK ADA* hutang yang belum dijelaskan.

8.2 ADA/TIDAK ADA* zakat wajib yang belum ditunaikan.
8.3 ADA/TIDAK ADA* wasiat yang telah sempurna rukunnya.
8.4 ADA/TIDAK ADA* cagaran/gadaian terhadap harta tersebut yang belum
dijelaskan/ditebus.
8.5 ADA/TIDAK ADA* transaksi jual beli yang belum sempat dilaksanakan.
8.6 ADA/TIDA ADA* wakaf dan/atau nazar yang telah sempurna rukunnya tetapi belum
sempat transaksi dilakukan.
8.7 ADA/TIDAK ADA* hibah/pemberian sukarela yang belum sempat dilaksanakan.
8.8 ADA/TIDAK ADA* harta sepencarian yang belum dikenal pasti dan/atau ditentukan.

9. Perkara lain yang masih bersangkutan dengan harta simati adalah –

_____________________________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________

10. Dengan ini saya memohon Perintah supaya harta simati dibahagikan mengikut:-
10.1 ( ) Hukum Faraid
10.2 ( ) Pembahagian Samarata
10.4 ( ) Diserahkan atas nama pemohon
10.5 ( ) Diserahkan atas nama Suami/Balu/Anak-anak
10.6 ( ) Permohonan saya seperti di bawah ini, iaitu:-
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________

11. Saya membuat permohonan pembahagian seperti yang dinyatakan dalam para 10 di atas adalah
berdasarkan alasan-alasan berikut:-
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Diangkat sumpah oleh

_________________________ ___________________
Pada ____________________ Pemohon
Di Mahkamah Syariah Kota Kinabalu, Sabah.

Di hadapanSaya,

___________________
Hakim/Pendaftar

Afidavit Permohonan ini difailkan oleh ______________________________ yang alamat penyampaian

baginya di __________________________________________________________________________