Formulir Ikl Rba (1) .Docx Terbaru

FORMULIR INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
JASA BOGA/KATERING (KBLI 56210 dan 56290)
Nama Jasa Boga/Katering : ………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………..
......…………………………………………………………
Nama Pengelola/Pemilik/
Penanggung Jawab TPP : ...……………………………………………………………
Jumlah Penjamah Pangan : ……………………………………………………………...
Nomor Induk Berusaha/NIB : ……………………………………………………………….
Nama Pemeriksa : ……………………………………………………………….
Tanggal Penilaian : ……………………………………………………………….
Tipe Jasa Boga / Katering : Golongan A/Golongan B/Golongan C *
(*coret yang tidak perlu)
Lingkari pada nilai

jika persyaratan
No Kriteria Penilaian tidak
terpenuhi
Gol Gol Gol
A B C
Inspeksi Area Luar TPP
A Lokasi
1 Lokasi bebas banjir 3 3 3
2 Lokasi bebas dari pencemaran bau/asap/debu 1 1 1
Lokasi bebas dari sumber bebas vektor dan binatang pembawa
3 1 1 1
penyakit
B Bangunan dan Fasilitasnya
1 Bangunan pengolahan pangan memiliki pagar pembatas 1 1 1
Area parkir kendaraan jauh dari pintu masuk bangunan
2 pengolahan pangan untuk mencegah kontaminasi asap 1 1 1
kendaraan masuk ke ruang pengolahan pangan
Halaman bangunan pengolahan pangan bebas vektor dan
3 1 1 1
binatang pembawa penyakit atau binatang peliharaan
Jika halaman memiliki tanaman, tanaman tidak menempel
4 1 1 1
langsung bangunan/dinding pengolahan pangan
Dinding bangunan tidak ada retakan yang membuka ke dalam
5 1 1 1
area pengolahan pangan
Tersedia tempat sampah di area luar, yang: 1 1 1
a. Tertutup rapat 1 1 1
6
b. Tidak ada bau yang menyengat 1 1 1
c. Tidak ada tumpukan sampah menggunung 1 1 1
Terdapat sistem drainase di area luar, yang: 1 1 1
7
a. Bersih 1 1 1
b. Tidak ada luapan air/sumbatan 1 1 1
c. Memiliki grease trap/penangkap lemak NA 1 1
Plafon bagian luar bangunan pengolahan pangan:
Tidak ada lubang ke area dalam bangunan pengolahan
8 a. (tempat sarang atau akses vektor dan binatang pembawa 1 1 1
penyakit masuk ke area pengolahan)
b. Tidak ada sawang/bebas kotoran 1 1 1
Pintu masuk TPP:
a. Bahan kuat dan tahan lama 1 1 1
b. Desain halus/rata 1 1 1
c. Dapat menutup rapat 1 1 1
d. Membuka ke arah luar 1 1 1
9 Selalu tertutup untuk menghindari akses vektor dan
binatang pembawa penyakit (atau memiliki penghalang
e. 1 1 1
bebas vektor dan binatang pembawa penyakit seperti
plastic curtain atau air curtain)
Khusus Golongan B dan C: pintu masuk bahan baku dan
f. NA 1 1
produk matang dibuat terpisah
Memiliki ventilasi udara (jendela/exhaust/AC/lainnya) dengan: 1 1 1
a. Bahan kuat dan tahan lama 1 1 1
Jika terbuka, memiliki kasa anti serangga yang mudah
10 b. 1 1 1
dilepas dan dibersihkan
Jika menggunakan exhaust atau air conditioner maka
c. 1 1 1
kondisi terawat, berfungsi dan bersih
Tersedia ruang/area khusus untuk istirahat karyawan (jika
11 lokasi TPP di gedung minimal disediakan kursi untuk istirahat NA 1 1
karyawan)
12 Tersedia wastafel sebelum masuk bangunan NA 1 1
Wastafel:
a. Terdapat media petunjuk cuci tangan (poster atau tulisan) NA 1 1
b. Terdapat sabun cuci tangan NA 2 2
c. Tersedia air mengalir NA 2 2
13
Tersedia pengering tangan (bisa hand dryer atau tisu,
d. NA 1 1
tetapi tidak boleh kain serbet)
e. Bahan kuat NA 1 1
f. Desain mudah dibersihkan NA 1 1
C Penanganan Pangan
Tidak ada pengolahan pangan di area luar bangunan pengolahan
1 3 3 3
pangan yang tidak memiliki pelindung
Pangan matang tidak disimpan dalam kondisi terbuka di area
2 3 3 3
luar bangunan pengolahan pangan
D Fasilitas Karyawan
Loker karyawan (jika lokasi TPP di dalam gedung, posisi loker
1
tidak boleh menyebabkan kontaminasi silang):
Lingkari pada nilai jika
persyaratan tidak
No Kriteria Penilaian terpenuhi
Gol A Gol B Gol C
Terdapat loker karyawan terpisah (perempuan dan laki-
a. NA 1 1
laki)
b. Terdapat tata tertib penggunaan loker NA 1 1
Loker tidak digunakan sebagai tempat penyimpanan
c. NA 1 1
makanan karyawan
Loker tidak digunakan sebagai tempat penyimpanan
d. NA 2 2
peralatan pengolahan pangan
E Area Penerimaan Bahan Baku
1 Area penerimaan bersih dan rapih 1 1 1
Kendaraan untuk mengangkut bahan pangan bersih, dan tidak
2 2 2 2
digunakan untuk selain bahan pangan
Transit time bahan baku pangan cukup untuk memastikan
3 bahan baku yang memerlukan pengendalian suhu (suhu chiller NA 2 2
dan freezer) tidak rusak
Suhu kendaraan yang mengangkut pangan segar (jika kondisi
4 NA 2 2
suhu dikendalikan sesuai suhu chiller atau freezer) harus sesuai
F Persyaratan Bahan Baku
Bahan pangan yang diterima disimpan dalam wadah dan suhu
1 2 2 2
yang sesuai dengan jenis pangan tersebut
Bahan baku pangan dalam kemasan:
a. Memiliki label 2 2 2
b. Terdaftar atau ada izin edar 2 2 2
2
c. Tidak kedaluwarsa 2 2 2
Kemasan tidak rusak (menggelembung, bocor, penyok atau
d. 2 2 2
berkarat)
Bahan pangan yang tidak dikemas/berlabel berasal dari sumber
4 2 2 2
yang jelas/dipercaya
Jika bahan pangan tidak langsung digunakan maka bahan
5 1 1 1
pangan diberikan label tanggal penerimaan
Tidak menggunakan makanan sisa yang sudah busuk sebagai
6 2 2 2
bahan pangan untuk diolah menjadi makanan baru
Jika menggunakan es batu yang dicampur dengan pangan
7 matang, maka es batu harus dibuat dari air yang memenuhi 2 2 2
standar kualitas air minum/air yang sudah diolah/dimasak
Air untuk pengolahan pangan memenuhi standar kualitas air
8 2 2 2
minum/air yang sudah diolah/dimasak
Inspeksi Area Dalam
A Area Penyimpanan Umum
Dinding ruang penyimpanan:
1 a. Bersih (tidak ada kotoran, jamur atau cat mengelupas) 1 1 1
b. Tidak retak 1 1 1
Lantai ruang penyimpanan:
2 Bersih (tidak ada kotoran, jamur atau ceceran pangan
a. 1 1 1
yang mengerak)
persyaratan tidak
Gol A Gol B Gol C
b. Tidak retak atau kuat 1 1 1
Tidak ada genangan air (struktur lantai landai ke arah
c. 1 1 1
pembuangan air)
Pertemuan dengan dinding tidak membentuk sudut mati
d. NA 1 1
(jika tidak demikian, maka pembersihan harus efektif)
Langit-langit:
a. Tinggi minimal 2,4 meter dari lantai 1 1 1
b. Bersih 1 1 1
c. Tertutup rapat 1 1 1
3 d. Tidak ada jamur 2 2 2
Permukaan rata (jika tidak rata maka harus bersih, bebas
e. 1 1 1
debu atau bebas vektor dan binatang pembawa penyakit)
Tidak ada kondensasi air yang jatuh langsung ke bahan
f. 2 2 2
pangan
Penyimpanan bahan baku menggunakan kartu stok First In First
4 Out/First Expired First Out (FIFO/FEFO) (untuk bahan baku 1 1 1
yang langsung habis, persyaratan ini dapat diabaikan)
Personil yang bekerja pada area ini:
a. Sehat 2 2 2
5
b. Menggunakan APD (masker) dengan benar 1 1 1
c. Menggunakan pakaian kerja 1 1 1
Pencahayaan cukup dan lampu tercover (cover terbuat dari
6 1 1 1
material yang tidak mudah pecah)
Tempat sampah:
a. Tertutup dan tidak rusak penutupnya 1 1 1
b. Tidak dibuka dengan tangan (dibuka dengan pedal kaki) 1 1 1
c. Dilapisi plastic 1 1 1
7
Dipisahkan antara sampah basah (organik) dan sampah
d. 1 1 1
kering (anorganik)
Tidak ada tumpukan sampah (pengangkutan keluar
e. 1 1 1
minimal 1 x 24 jam)
Tidak ada vektor dan binatang pembawa penyakit atau hewan
8 3 3 3
peliharaan berkeliaran di area ini
Metode pengendalian vektor dan binatang pembawa penyakit
9 tidak menggunakan racun tetapi jebakan/perangkap yang tidak 3 3 3
mengontaminasi pangan
Bahan kimia non pangan yang digunakan pada area ini memiliki
10 label identitas dengan volume sesuai penggunaan harian (bukan 2 2 2
kemasan besar)
Area Penyimpanan Bahan Pangan
Ruang atau alat penyimpanan bahan pangan:
1 Untuk bahan mentah dari hewan disimpan pada suhu ≤
a. 2 2 2
40 C
persyaratan tidak
Gol A Gol B Gol C
Bahan mentah lain yang membutuhkan pendinginan,
b. 2 2 2
misalnya sayuran harus disimpan pada suhu yang sesuai
Bahan pangan beku yang tidak langsung digunakan
c. 2 2 2
disimpan pada suhu -180C atau di bawahnya
Penyimpanan bahan pangan:
Disimpan di atas palet atau alas (jarak minimal 15 cm dari
1 1 1
d. lantai)
Jarak penyimpanan dengan dinding minimal 5 cm 1 1 1
Jarak penyimpanan dengan langit-langit minimal 60 cm 1 1 1
Suhu gudang bahan pangan kering dan kaleng dijaga
e. 2 2 2
kurang dari 25°C.
f. Tidak terdapat bahan baku pangan yang kedaluwarsa 2 2 2
g. Tidak terdapat pangan yang busuk 2 2 2
Chiller/freezer (jika ada):
Khusus menyimpan bahan baku (tidak menyatu dengan
a. 3 3 3
pangan matang)
Chiller/freezer atau termometer untuk monitoring sudah
2 b. NA 2 2
dikalibrasi
c. Suhu chiller sesuai (≤ 4 oC) 2 2 2
d. Terdapat rekaman monitoring suhu chiller NA 1 1
e. Suhu freezer sesuai (≤ -18 oC) 2 2 2
f. Terdapat rekaman monitoring suhu freezer NA 1 1
Area Penyimpanan Kemasan
1 Terdapat area khusus penyimpanan kemasan 1 1 1
Penyimpanan kemasan:
a. Disimpan di atas palet (jarak minimal 15 cm dari lantai) 1 1 1
2
b. Jarak penyimpanan dengan dinding minimal 5 cm 1 1 1
c. Jarak penyimpanan dengan langit-langit minimal 60 cm 1 1 1
3 Kemasan khusus untuk pangan atau food grade 2 2 2
Area Penyimpanan Bahan Kimia Non Pangan
Terdapat area/ruangan khusus (tidak menyatu dengan
1 2 2 2
penyimpanan pangan siap saji atau bahan baku pangan)
Ruangan penyimpanan memiliki akses terbatas (dikunci atau
2 NA 2 2
dengan metode lainnya yang sesuai)
Bahan kimia memiliki label yang memuat informasi tentang
3 2 2 2
identitas dan cara penggunaan
B Area Pencucian
Area/tempat pencucian peralatan terpisah dengan area/tempat
1 1 1 1
pencucian pangan
Area pencucian peralatan dan pangan tidak digunakan untuk
2 1 1 1
sanitasi karyawan seperti cuci tangan
Sarana pencucian peralatan terbuat dari bahan yang kuat,
3 1 1 1
permukaan halus dan mudah dibersihkan
persyaratan tidak
Gol A Gol B Gol C
Proses pencucian peralatan dilakukan dengan 3 (tiga) proses
4 1 1 1
yaitu pencucian, pembersihan dan sanitasi
Penggunaan disinfektan untuk pencucian bahan pangan,
5 takarannya sesuai dengan persyaratan kesehatan/standar 2 2 2
disinfektan
Pencucian bahan pangan menggunakan air dengan kualitas air
6 2 2 2
Tersedia tempat sampah, yang: 1 1 1
a. Tertutup dan tidak rusak 1 1 1
b. Tidak dibuka dengan tangan (dibuka dengan pedal kaki) 1 1 1
c. Dilapisi plastic 1 1 1
7
d. 1 1 1
kering (anorganik)
Tidak ada tumpukan sampah (pengangkutan keluar
e. 1 1 1
minimal 1 x 24 jam)
Pengeringan dengan menggunakan lap/kain majun yang bersih
8 2 2 2
dan diganti secara rutin
C Area Persiapan, Pengolahan dan Pengemasan Pangan
Umum
1 Dapur jasaboga terpisah dengan dapur keluarga NA 1 1
Khusus golongan B dan C:
Luas lantai dapur yang bebas dari peralatan minimal 2
a. meter persegi (2m2) untuk setiap penjamah pangan yang NA 1 1
2 sedang bekerja
Tata letak peralatan sesuai alur pengelolaan pangan (alur
b. linear: persiapan - pengolahan pangan - pengemasan, dan NA 1 1
seterusnya)
Dinding ruangan:
a. Bersih (tidak ada kotoran, jamur atau cat mengelupas) 2 2 2
3 b. Tidak retak 2 2 2
Bagian dinding yang terkena percikan air/minyak dilapisi
c. 2 2 2
bahan kedap air/minyak
Lantai ruangan:
Bersih (tidak ada kotoran, jamur atau ceceran pangan
a. 2 2 2
yang mengerak)
b. Tidak retak atau kuat 2 2 2
4
c. 2 2 2
pembuangan air)
Pertemuan dengan dinding tidak membentuk sudut mati
d. NA 1 1
(jika tidak demikian, maka pembersihan harus efektif)
Langit-langit:
a. Tinggi minimal 2,4 meter dari lantai 1 1 1
5
b. Bersih 2 2 2
c. Tertutup rapat 2 2 2
persyaratan tidak
Gol A Gol B Gol C
d.Tidak ada jamur 2 2 2
Permukaan rata (jika tidak rata maka harus bersih, bebas
e. 2 2 2
debu atau bebas vektor dan binatang pembawa penyakit)
f. Tidak ada kondensasi air yang langsung jatuh ke pangan 3 3 3
Penyimpanan bahan yang akan diolah tidak langsung di atas
6 2 2 2
lantai (harus menggunakan wadah atau alas)
Personel yang bekerja pada area ini:
a. Sehat 3 3 3
Menggunakan APD berupa:
1. Celemek 2 2 2
b.
2. Masker 3 3 3
3. Hairnet/penutup rambut 3 3 3
Menggunakan pakaian kerja yang hanya digunakan di
c. 2 2 2
tempat kerja
d. Berkuku pendek, bersih dan tidak memakai pewarna kuku 3 3 3
Selalu mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
e. 3 3 3
sebelum dan secara berkala saat mengolah pangan
Tidak menggunakan perhiasan dan aksesoris lain (cincin,
f. 3 3 3
7 gelang, bros, dan lain-lain) ketika mengolah pangan
Pada saat mengolah pangan tidak:
1. merokok 3 3 3
g. 2. bersin atau batuk di atas pangan langsung 3 3 3
3. meludah 3 3 3
4. mengunyah makanan/permen 3 3 3
5. menggaruk-garuk atau menyentuh anggota badan yang
3 3 3
kotor dan kemudian menyentuh pangan
Mengambil pangan matang menggunakan sarung tangan
h. 3 3 3
atau alat bantu (contoh sendok, penjapit makanan)
Jika terluka maka luka ditutup dengan perban/sejenisnya
i. 3 3 3
dan ditutup penutup tahan air dan kondisi bersih
Pencahayaan
a. Cukup terang 1 1 1
Lampu tercover di semua area dan cover tidak terbuat dari
8 b. 2 2 2
bahan kaca/yang mudah pecah
Sumber pencahayaan alami seperti jendela tidak terbuka
c. 2 2 2
atau membuka langsung ke area luar
Tersedia tempat sampah, yang: 2 2 2
a. Tertutup dan tidak rusak penutupnya 1 1 1
b. Desain tidak berlubang-lubang 1 1 1
9 c. Tidak dibuka dengan tangan (bisa dengan pedal kaki) 3 3 3
d. Dilapisi plastik 1 1 1
f. 1 1 1
kering (anorganik)
persyaratan tidak
Gol A Gol B Gol C
Tidak ada tumpukan sampah (pembuangan keluar
g. 2 2 2
minimal 1 x 24 jam)
10 3 3 3
Metode pengendalian vektor dan binatang pembawa penyakit
11 tidak menggunakan racun tetapi jebakan/perangkap yang tidak 3 3 3
Bahan kimia non pangan yang digunakan pada area ini memiliki
12 label identitas dengan volume sesuai penggunaan harian (bukan 3 3 3
kemasan besar)
Pembuangan asap dapur dikeluarkan melalui cerobong yang
13 NA 2 2
dilengkapi dengan sungkup asap atau penyedot udara
Bahan pangan yang akan digunakan dibersihkan dan dicuci
14 2 2 2
dengan air mengalir sebelum dimasak
15 Melakukan thawing/pelunakan dengan benar 2 2 2
16 Pangan dimasak sampai matang sempurna 3 3 3
Penyiapan buah dan sayuran segar yang langsung dikonsumsi
17 dicuci dengan menggunakan air yang memenuhi standar 3 3 3
kualitas air minum/air yang sudah diolah/dimasak
Jika menggunakan es batu yang dicampur dengan pangan
18 matang, maka es batu harus dibuat dari air yang memenuhi 3 3 3
standar kualitas air minum/air yang sudah diolah/dimasak
Fasilitas Higiene Sanitasi Personil
Tersedia wastafel, yang: 3 3 3
a. Terdapat petunjuk cuci tangan 2 2 2
b. Terdapat sabun cuci tangan 3 3 3
c. Tersedia air mengalir 3 3 3
1
Tersedia pengering tangan (bisa hand dryer atau tisu,
d. 2 2 2
tetapi tidak boleh kain serbet)
e. Bahan kuat 1 1 1
f. Desain mudah dibersihkan 1 1 1
Tersedia toilet untuk karyawan yang mudah diakses (lokasi bisa
berada di luar area pengolahan) dan tidak boleh membuka 3 3 3
langsung ke ruangan/area pengolahan pangan
Desain:
1. Kuat 1 1 1
a.
2. Permukaan halus 1 1 1
3. Mudah dibersihkan 1 1 1
2
b. Jumlah cukup 1 1 1
Tersedia:
1. Air mengalir 3 3 3
c. 2. Sabun cuci tangan 3 3 3
3. Tempah sampah 1 1 1
4. Tisu/pengering 2 2 2
persyaratan tidak
Gol A Gol B Gol C
5. Ventilasi yang baik dan tidak membuka langsung ke
3 3 3
ruang pengolahan
6. Dilengkapi petunjuk cuci tangan setelah dari toilet 2 2 2
Dilengkapi wastafel dan fasilitasnya (sabun dan air
d. 2 2 2
mengalir) untuk cuci tangan
Khusus Golongan B dan C: toilet terpisah antara laki-laki
e. NA 1 1
dan perempuan
Peralatan
Peralatan untuk pengolahan pangan:
a. Bahan kuat 2 2 2
b. Tidak terbuat dari kayu (contoh: talenan, alat pengaduk) 3 3 3
c. Tidak berkarat 3 3 3
d. Tara pangan (food grade) 3 3 3
1
e. Bersih sebelum digunakan 3 3 3
f. Setelah digunakan kondisi bersih dan kering 2 2 2
g. Berbeda untuk pangan matang dan pangan mentah 3 3 3
Peralatan masak/makan sekali pakai tidak dipakai ulang
h. 3 3 3
dan food grade
2 Tersedia termometer yang berfungsi dan akurat NA 2 2
Peralatan personal (misalnya handphone), peralatan kantor, dan
3 lain-lain yang tidak diperlukan tidak diletakkan di area 2 2 2
pengolahan pangan
Alat pengering peralatan seperti lap/kain majun selalu dalam
4 kondisi bersih dan diganti secara rutin untuk menghindari 2 2 2
kontaminasi silang
Peralatan pembersih tidak menyebabkan kontaminasi silang
5 2 2 2
(tidak boleh menggunakan sapu ijuk atau kemoceng)
Penyimpanan Pangan Matang
Penyimpanan pangan matang tidak dicampur dengan bahan
1 3 3 3
pangan mentah
Wadah penyimpanan pangan matang terpisah untuk setiap jenis
2 2 2 2
pangan
Menyimpan pangan matang untuk bank sample yang disimpan
3 2 2 2
di kulkas dalam jangka waktu 2 x 24 jam.
Khusus menyimpan pangan matang dengan kondisi
a. 3 3 3
terkemas
Suhu chiller/freezer atau termometer untuk monitoring
b. 2 2 2
4 sudah dikalibrasi
c. Suhu chiller sesuai (≤ 4oC) 2 2 2
d. Terdapat dokumen monitoring chiller (Golongan B dan C) NA 2 2
e. Suhu freezer sesuai (≤ -18oC) 2 2 2
f. Terdapat dokumen monitoring freezer (Golongan B dan C) NA 2 2
Pengemasan Pangan Matang
persyaratan tidak
Gol A Gol B Gol C
Pengemasan dilakukan secara higiene (personil cuci tangan dan
1 3 3 3
menggunakan sarung tangan dengan kondisi baik)
Pangan matang harus dikemas dalam wadah tertutup dan tara
2 3 3 3
pangan (food grade)
Kotak/kemasan untuk pangan yang matang:
Diberikan tanda batas waktu (expired date) tanggal dan
3 a. 2 2 2
waktu makanan boleh dikonsumsi
b. Dicantumkan nomor sertifikat laik higiene sanitasi 1 1 1
Pengangkutan Pangan Matang
Selama pengangkutan, pangan harus dilindungi dari debu dan
1 3 3 3
jenis kontaminasi lainnya
Pangan matang diangkut pada suhu yang sesuai menggunakan
2 3 3 3
tempat yang dapat menjaga suhu panas dan atau dingin
Khusus jasa boga golongan B dan C: Tersedia kendaraan
khusus pengangkut pangan matang, dengan kriteria:
3 a. Bersih NA 2 2
b. Bebas vektor dan binatang pembawa penyakit NA 2 2
c. Terdapat pembersihan secara berkala NA 2 2
D. Dokumentasi dan Rekaman (di akses di ruangan adminitrasi)
Rekaman Khusus Golongan B dan C (catatan: ruang pengolahan
dan adminitrasi pada jasa boga golongan C harus terpisah), NA 1 1
dengan kriteria:
a. Tersedia dokumentasi /jadwal pemeliharaan bangunan NA 1 1
b. Tersedia dokumentasi /jadwal pembersihan dan sanitasi NA 2 2
Tersedia dokumentasi/jadwal pemeliharaan peralatan
1 c. NA 2 2
seperti pengecekan suhu alat pendingin (kalibrasi)
Tersedia dokumentasi/jadwal pemeliharaan sistem
d. NA 1 1
penanganan limbah
Tersedia dokumentasi /jadwal pengendalian vektor dan
e. NA 2 2
binatang pembawa penyakit
f. Tersedia dokumentasi penerimaan bahan pangan NA 1 1
Tersedia hasil analisa pengujian air yang sesuai dengan
2 persyaratan air minum dan memiliki hasil yang sesuai 3 3 3
persyaratan
Tersedia dokumentasi pengawasan internal secara berkala
2 2 2
3 (menggunakan buku rapor/formulir self assessment IKL)
Rekaman Personel
Pengelola/pemilik memiliki sertifikat pelatihan keamanan
1 2 2 2
pangan siap saji
Golongan A:
2 Penjamah pangan sudah memiliki sertifikat pelatihan keamanan 3 NA NA
pangan siap saji atau sertifikat kompetensi (minimal 20%)
Golongan B:
3 Penjamah pangan sudah memiliki sertifikat pelatihan keamanan NA 3 NA
persyaratan tidak
Gol A Gol B Gol C
Golongan C:
Penjamah pangan dilakukan pemeriksaan kesehatan di
a. awal masuk kerja dibuktikan dengan surat keterangan NA NA 2
sehat dari fasyankes
4 Penjamah pangan sudah memiliki sertifikat pelatihan
b. keamanan pangan siap saji atau sertifikat kompetensi NA NA 3
(100%)
Tersedia jadwal/program pelatihan untuk penjamah
c. NA NA 2
pangan
Melakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala minimal 1
5 2 2 2
(satu) kali setahun
E Keselamatan, Kesehatan Kerja, dan lainnya
Tersedia alat pemadam api ringan (APAR) gas yang mudah
1 dijangkau untuk situasi darurat disertai dengan petunjuk 1 1 1
penggunaan yang jelas
Tersedia personil yang bertanggung jawab dan dapat
2 1 1 1
menggunakan APAR
3 APAR tidak kadaluwarsa 1 1 1
Tersedia perlengkapan P3K dan obat-obatan yang tidak
4 1 1 1
kadaluwarsa
Tersedia petunjuk jalur evakuasi yang jelas pada setiap ruangan
5 1 1 1
ke arah titik kumpul
Terdapat pos satpam di pintu masuk TPP dan dilakukan
6 NA 1 1
pengecekan terhadap karyawan dan visitor
7 Menerapkan kawasan tanpa rokok (KTR) 1 1 1
Total Ketidaksesuaian
F Catatan Lain
Rumus Skor Total Inspeksi:
Golongan A = 100 – ((Total ketidaksesuaian / 355) *100)

Golongan B = 100 – ((Total ketidaksesuaian / 410) *100)
Golongan C = 100 – ((Total ketidaksesuaian / 414) *100)
Skor Inspeksi: ……………………………………………………………………………
Sesuai
Persyaratan Mendapatkan Sertifikat Laik Higiene (beri tanda centang
jika sesuai)
Hasil analisis pangan di laboratorium yang sudah terakreditasi KAN
atau laboratorium yang ditetapkan Pemerintah Daerah. (catatan:
jika hasil analisis dikeluarkan oleh laboratorium yang tidak sesuai
1
ketentuan maka, hasil dianggap tidak sesuai dengan persyaratan)
a. Hasil E. coli untuk sampel air minum memenuhi persyaratan
b. Hasil E. coli untuk sampel makanan memenuhi persyaratan
Kesimpulan:
Tanda Tangan Petugas Pemeriksa Tanda Tangan Pengelola/Pemilik TPP

LAMPIRAN 6
RESTORAN (KBLI 56101)
Nama Restoran : ……………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Penanggung Jawab TPP : ……………………………………………………………………
Jumlah Penjamah Pangan : ……………..……………………………………………………
Nomor Induk Berusaha/NIB : ……………………………….…………………………………
Nama Pemeriksa : ……………………………………………………………………
Tanggal Penilaian : ……………………………………………………………………
Lingkari pada nilai

jika persyaratan tidak
Restoran
Restoran
Hotel
1 Lokasi bebas banjir 3 3

2 Lokasi bebas dari pencemaran bau/asap/debu/kotoran 1 1
3 Lokasi bebas dari sumber vektor dan binatang pembawa penyakit 1 1
Inspeksi Area Pelayanan Konsumen
1 Area ruang makan konsumen bersih 1 1

Sarana di tempat makan:
a. Meja makan bersih 2 2
2 b. Kursi/alas duduk bersih 1 1
c. Peralatan makan bersih dan tertutup 3 3
d. Tempat bumbu tertutup dan bersih 2 2
3 Luas ruangan sesuai dengan rasio kapasitas tempat duduk 1 1
4 Dinding ruang makan bersih (jika tidak ada dinding, dapat diabaikan) 1 1
Memiliki tempat sampah: 1 1
a. Tertutup dan tidak rusak 1 1
b. Tidak dibuka dengan tangan (dibuka dengan pedal kaki) 1 1
c.Dilapisi plastic 1 1
5
Dipisahkan antara sampah basah (organik) dan sampah kering
d. 1 1
(anorganik)
Tidak ada tumpukan sampah (pengangkutan minimal 1 x 24
f. 1 1
jam)
6 Ventilasi udara baik (bisa menggunakan ventilasi alami atau buatan) 1 1
189
Lingkari pada nilai
Restoran
Restoran
Hotel
Toilet tidak berhubungan langsung dengan area makan atau ada
2 2
upaya penyekatan jamban/toilet
7 a. Toilet dilengkapi dengan sabun 2 2
b. Tersedia air mengalir 2 2
c. Dilengkapi tempat sampah 1 1
Memiliki wastafel untuk cuci tangan konsumen: 2 2
a. Dilengkapi sabun cuci tangan 2 2
b. Dilengkapi air mengalir 2 2
8 c. Mudah dibersihkan 1 1
d.Dilengkapi tisu/pengering tangan 1 1
Ada petunjuk atau pedoman cara cuci tangan (poster atau
e. 1
tulisan)
9 2 2
Personel yang melayani pembayaran tidak menyentuh pangan secara
10 langsung setelah menyentuh uang/kartu pembayaran/mesin 3 3
pembayaran
Inspeksi Area Fasilitas Karyawan dan Penerimaan Bahan Baku
A Fasilitas Karyawan
Terdapat loker, dengan: 1 1
a. Terpisah antara laki-laki dan perempuan 1 1
b. Terdapat aturan tertulis penggunaan loker 1 1
1
c.
Loker tidak digunakan sebagai tempat penyimpanan makanan 2 2
Loker tidak digunakan sebagai tempat penyimpanan peralatan
d. 2 2
pengolahan pangan
2 Terdapat tempat istirahat untuk karyawan/penjamah pangan 1 1
B Area Penerimaan Bahan Baku
1 Area penerimaan bersih 1 1
Kendaraan untuk mengangkut bahan pangan bersih, tidak digunakan
2 2 2
untuk selain bahan pangan
Transit time cukup untuk memastikan bahan baku yang memerlukan
3 2 2
pengendalian suhu (suhu chiller dan freezer) tidak rusak
Suhu kendaraan yang mengangkut pangan segar (jika kondisi suhu
4 2 2
dikendalikan sesuai suhu chiller atau freezer) harus sesuai
Bahan pangan pada saat diterima berada pada wadah dan suhu yang
5 2 2
sesuai dengan jenis pangan
a. Memiliki label 2 2
b. Terdaftar atau ada izin edar 2 2
6
c. Tidak kadaluwarsa 2 2
d. 2 2
berkarat)
189
Lingkari pada nilai
Restoran
Restoran
Hotel
Bahan pangan yang tidak dikemas/berlabel berasal dari sumber yang
7 2 2
jelas/dipercaya
Jika bahan pangan tidak langsung digunakan maka bahan pangan
8 1 1
diberikan label tanggal penerimaan
Tidak menggunakan makanan sisa sebagai bahan pangan untuk
9 2 2
diolah menjadi makanan baru
Jika terdapat menu yang menggunakan bahan baku es batu, maka es
10 2 2
batu kualitas air minum dan disimpan dalam tempat khusus
Air untuk pengolahan pangan memenuhi standar kualitas air
11 2 2
Restoran hotel harus memiliki pintu masuk bahan baku dan pintu
12 NA 1
keluar pangan matang terpisah
Inspeksi Area Dapur
A Area Penyimpanan
1 a. Bersih (tidak ada kotoran, jamur atau cat mengelupas) 2 2
b. Tidak retak 2 2
Bersih (tidak ada kotoran, jamur atau ceceran pangan yang
a. 2 2
mengerak)
b. Tidak retak atau kuat 2 2
2
c. 2 2
pembuangan air)
Pertemuan dengan dinding tidak membentuk sudut mati (jika
d. 1 1
tidak demikian, maka pembersihan harus efektif)
Langit-langit:
a. Tinggi minimal 2,4 meter dari lantai 1 1
b. Bersih 1 1
c. Tertutup rapat 1 1
3
d. Tidak ada jamur 2 2
Permukaan rata (jika tidak rata maka harus bersih, bebas debu
e. 1 1
atau bebas vektor dan binatang pembawa penyakit)
f. Tidak ada kondensasi air yang jatuh langsung ke bahan pangan 2 2
4 Menggunakan kartu stok (FIFO/FEFO) 1 1
a. Sehat 2 2
5
b. Menggunakan APD (masker) dengan benar 1 1
c. Menggunakan pakaian kerja 1 1
Pencahayaan cukup dan lampu tercover (cover terbuat dari material
6 1 1
yang tidak mudah pecah)
Tersedia tempat sampah, yang: 1 1
7
191
Lingkari pada nilai
Restoran
Restoran
Hotel
b. Tidak dibuka dengan tangan 1 1
c. Dilapisi plastic 1 1
d. 1 1
(anorganik)
f. Pembuangan minimal 1 X 24 jam 1 1
Memiliki ventilasi udara, dengan: 1 1
a.Bahan kuat dan tahan lama 1 1
8
Jika menggunakan exhaust atau air conditioner maka kondisi
b. 1 1
terawat, berfungsi dan bersih
9 3 3
Metode pengendalian vektor dan binatang pembawa penyakit, tidak
10 menggunakan racun, tetapi jebakan/perangkap yang tidak 3 3
mengkontaminasi pangan
Bahan kimia non pangan yang digunakan pada area ini memiliki label
11 identitas dengan volume sesuai penggunaan harian (bukan kemasan 2 2
besar)
Ruang penyimpanan atau alat penyimpanan bahan pangan:
a. Bahan mentah dari hewan disimpan pada suhu ≤ 40C 2 2
Bahan mentah lain yang membutuhkan pendinginan, misalnya
b. 2 2
sayuran harus disimpan pada suhu yang sesuai
Bahan pangan beku yang tidak langsung digunakan disimpan
c. 2 2
pada suhu ≤180C atau dibawahnya
Semua bahan pangan disimpan pada rak-rak (pallet) dengan
1
d. jarak minimal 15 cm dari lantai, 5 cm dari dinding dan 60 cm 1 1
dari langit-langit
Suhu gudang bahan pangan kering dan kaleng dijaga kurang
e. 2 2
dari 25°C.
Tidak terdapat bahan baku pangan yang kadaluwarsa
f. 2 2
(FIFO/FEFO tidak berjalan)
g. Tidak terdapat pangan yang busuk 2 2
Khusus menyimpan bahan baku (tidak menyatu dengan pangan
a. 3 3
matang)
Chiller/freezer atau termometer untuk monitoring sudah
b. 2 2
2 dikalibrasi
Suhu chiller sesuai (≤ 4oC) & terdapat dokumen monitoringnya
c. 2 2
yang dilakukan setiap hari
Suhu freezer sesuai (≤ -18oC) & terdapat dokumen
d. 2 2
monitoringnya yang dilakukan setiap hari
1 Terdapat area khusus penyimpanan kemasan 1 1
2 Penyimpanan kemasan:
192
Lingkari pada nilai
Restoran
Restoran
Hotel
Kemasan produk akhir disimpan dalam kondisi terkemas rapat
a. 2 2
untuk menghindari kontaminasi
b. Tidak menempel dinding (minimal jarak 5 cm dari dinding) 1 1
Tidak diletakkan langsung di atas lantai / menggunakan pallet
c. 1 1
(minimal 15 cm dari lantai)
d. Tidak menempel langit-langit (minimal 60 cm dari langit-langit) 1 1
3 Kemasan untuk pangan harus food grade 2 2
Terdapat area/ruangan khusus penyimpanan bahan kimia non
1 2 2
pangan
Ruangan penyimpanan memiliki akses terbatas (dikunci atau dengan
2 2 2
metode lainnya yang sesuai)
Bahan kimia memiliki label yang memuat informasi tentang identitas
3 2 2
dan cara penggunaan
B Area Pencucian
1 1 1
pencucian pangan
Area pencucian peralatan dan pangan tidak digunakan untuk sanitasi
2 1 1
karyawan seperti cuci tangan
Sarana pencucian peralatan terbuat dari bahan yang kuat, permukaan
3 1 1
halus dan mudah dibersihkan
Proses pencucian peralatan dilakukan dengan 3 (tiga) proses yaitu
4 1 1
pencucian, pembersihan dan sanitasi
Penggunaan disinfektan untuk pencucian bahan pangan, takarannya
5 2 2
sesuai dengan persyaratan kesehatan/standar desinfektan
Pencucian bahan pangan menggunakan air dengan kualitas air
6 2 2
7 Saluran air limbah terdapat grease trap/penangkap lemak 1 1
b. Tidak dibuka dengan tangan (dibuka dengan pedal kaki) 1 1
c. Dilapisi plastic 1 1
8
d. 1 1
(anorganik)
Tidak ada tumpukan sampah (pengangkutan keluar minimal 1 x
e. 1 1
24 jam)
Pengeringan dengan menggunakan lap/kain majun yang bersih dan
9 2 2
diganti secara rutin
Umum
Dinding ruangan:
1 a. Bersih (tidak ada kotoran, jamur atau cat mengelupas) 2 2
b. Tidak retak 2 2
193
Lingkari pada nilai
Restoran
Restoran
Hotel
Bagian dinding yang terkena percikan air/minyak dilapisi bahan
c. 2 2
kedap air/minyak
Lantai ruangan:
a. 2 2
mengerak)
b. Tidak retak atau kuat 2 2
2
c. 2 2
pembuangan air)
Pertemuan dengan dinding tidak membentuk sudut mati (jika
d. 1 1
tidak demikian, maka pembersihan harus efektif)
Langit-langit:
a. Tinggi minimal 2,4 meter dari lantai 1 1
b. Bersih 2 2
c. Tertutup rapat 2 2
3
d. Tidak ada jamur 2 2
e. 2 2
f. Tidak ada kondensasi air yang langsung jatuh ke pangan 3 3
a. Sehat 3 3
Menggunakan APD:
1. Celemek 2 2
b.
2. Masker 3 3
3. Hairnet/penutup rambut 3 3
Menggunakan pakaian kerja yang hanya digunakan di tempat
c. 2 2
kerja
d. Berkuku pendek, bersih dan tidak memakai pewarna kuku 3 3
Selalu mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir sebelum
e. 3 3
dan secara berkala saat mengolah pangan
4 f. 3 3
gelang, bros, dan lain-lain) ketika mengolah pangan
Pada saat mengolah pangan:
1. Tidak merokok 3 3
2. Tidak bersin atau batuk di atas pangan langsung 3 3
g. 3. Tidak meludah 3 3
4. Tidak mengunyah makanan/permen 3 3
5. Menggaruk-garuk atau menyentuh anggota badan yang kotor
3 3
dan kemudian menyentuh pangan langsung
Mengambil pangan matang menggunakan sarung tangan atau
h. 3 3
alat bantu (contoh sendok, penjapit makanan)
Jika terluka maka luka ditutup dengan perban/sejenisnya dan
i. 3 3
ditutup penutup tahan air dan kondisi bersih
5 Pencahayaan
194
Lingkari pada nilai
Restoran
Restoran
Hotel
a.
Cukup terang 1 1
Lampu tercover di semua area dan cover tidak terbuat dari
b. 2 2
bahan kaca/yang mudah pecah
b. Desain tidak berlubang-lubang 1 1
c. Tidak dibuka dengan tangan (dibuka dengan pedal kaki) 3 3
6
d.Dilapisi plastic 1 1
e. 1 1
(anorganik)
f. Tidak ada tumpukan sampah (pembuangan minimal 1 x 24 jam) 2 2
7 3 3
Metode pengendalian vektor dan binatang pembawa penyakit tidak
8 menggunakan racun tetapi jebakan/perangkap yang tidak 3 3
9 identitas dengan volume sesuai penggunaan harian (bukan kemasan 3 3
besar)
Pembuangan asap dapur dikeluarkan melalui cerobong yang
10 2 2
Bahan pangan yang akan digunakan dibersihkan dan dicuci dengan
11 2 2
air mengalir sebelum dimasak
12 Melakukan thawing/pelunakan pangan dengan benar 2 2
13 Pangan dimasak sampai matang sempurna 3 3
Penyiapan buah dan sayuran segar yang langsung dikonsumsi dicuci
14 3 3
dengan menggunakan air standar kualitas air minum
Fasilitas Higiene Sanitasi Personel
Memiliki wastafel yang mudah diakses dengan: 3 3
a. Petunjuk cuci tangan 2 2
1 b. Sabun cuci tangan 3 3
c. Tersedia air mengalir 3 3
d. Pengering tangan (bisa hand dryer atau tisu dan bukan serbet) 2 2
Tersedia toilet (jika rumah makan merupakan satu kesatuan dengan
manajemen gedung maka tetap akses ke jamban/toilet mudah untuk 3 3
dijangkau)
a. Jumlah cukup 1 1
2 Toilet tidak membuka langsung ke ruang pengolahan/ventilasi
b. 3 3
toilet tidak membuka langsung ke area pengolahan
Dilengkapi dengan wastafel dan fasilitasnya (sabun, air mengalir
c. 3 3
dan pengering) atau sejenisnya
d. Dilengkapi petunjuk cuci tangan setelah dari toilet 2 2
195
Lingkari pada nilai
Restoran
Restoran
Hotel
Dilengkapi pengering tangan (bisa hand dryer atau tissue dan
e. 2 2
bukan serbet)
f. Toilet terpisah antara laki-laki dan perempuan 1 1
Peralatan
a. Bahan kuat 2 2
b. Tidak terbuat dari kayu (contoh: talenan, alat pengaduk) 3 3
c. Tidak berkarat 3 3
d. Tara pangan (food grade) 3 3
1
e. Bersih sebelum digunakan 3 3
f. Setelah digunakan kondisi bersih dan kering 2 2
g. Berbeda untuk pangan matang dan pangan mentah 3 3
Peralatan masak/makan sekali pakai tidak dipakai ulang dan
h. 3 3
food grade
2 Tersedia termometer yang berfungsi dan akurat 2 2
Peralatan personal, peralatan kantor, dan lain-lain yang tidak
3 2 2
diperlukan tidak diletakkan di area pengolahan pangan
Wadah/pengangkut peralatan makan/minum kotor terbuat dari
4 2 2
bahan yang kuat dan mudah dibersihkan
Alat pengering peralatan seperti lap/kain majun selalu dalam kondisi
5 2 2
bersih dan diganti secara rutin untuk menghindari kontaminasi silang
Peralatan pembersih tidak menyebabkan kontaminasi silang (tidak
6 2 2
boleh menggunakan sapu ijuk atau kemoceng)
Penyimpanan Pangan Matang
Penyimpanan pangan matang tidak dicampur dengan bahan pangan
1 3 3
mentah
2 2 2
pangan
a. Khusus menyimpan pangan matang dengan kondisi terkemas 3 3
Suhu chiller/freezer atau termometer untuk monitoring sudah
b. 2 2
dikalibrasi
3 c. Suhu chiller sesuai (≤ 4oC) 2 2
d. Terdapat dokumen monitoring chiller yang dilakukan setiap hari 2 2
e. Suhu freezer sesuai (≤ -18oC) 2 2
f. Terdapat dokumen monitoring freezer yang dilakukan setiap hari 2 2
Pengemasan dilakukan secara higiene (personel cuci tangan dan
1 3 3
Pengemasan pangan matang harus dalam wadah tertutup dan tara
2 3 3
pangan (food grade)
3 Pangan matang yang disajikan di dalam kotak/kemasan:
196
Lingkari pada nilai
Restoran
Restoran
Hotel
Terdapat keterangan tanda batas waktu (expired dated) tanggal
a. 2 2
dan waktu makanan boleh dikonsumsi
b. Terdapat keterangan nomor sertifikat laik higiene sanitasi 1 1
Pengangkutan Pangan Matang
Selama pengangkutan, pangan harus dilindungi dari debu dan jenis
1 3 3
kontaminasi lainnya (termasuk penjualan online) atau dikemas rapat
Alat pengangkut pangan matang:
a. Bebas dari debu 2 2
2 b. Bebas dari bebas vektor dan binatang pembawa penyakit 3 3

c. Bebas dari bahan kimia non pangan 3 3
d. Dilakukan sanitasi secara rutin 3 3
Pangan matang diangkut pada suhu yang sesuai menggunakan
3 3 3
tempat yang dapat menjaga suhu panas dan atau dingin
Penyajian Pangan Matang
Pangan matang yang mudah rusak harus sudah dikonsumsi 4 jam
1 3 3
setelah matang
2 Pangan matang panas dijaga pada suhu > 60°C 3 3
3 Pangan matang dingin dijaga pada suhu < 5°C 3 3
Pangan segar yang langsung dikonsumsi seperti buah potong dan
4 salad disimpan dalam suhu yang aman yaitu di bawah 5oC (lemari 3 3
pendingin) atau di wadah bersuhu dingin/(coolbox)
Jika menggunakan es batu yang dicampur dengan pangan matang,
5 maka es batu harus dibuat dari air yang memenuhi standar kualitas 3 3
air minum/air yang sudah diolah/dimasak
Pangan matang sisa yang sudah melampaui batas waktu konsumsi
6 3 3
dan suhu penyimpanan tidak boleh dikonsumsi
Air untuk minum sesuai dengan standar kualitas air minum/air yang
7 3 3
sudah diolah/dimasak
8 Tempat yang digunakan untuk menyajikan pangan:
a. Piring bersih dan tara pangan/food grade 3 3
b. Gelas bersih dan tara pangan/food grade 3 3
c. Sendok bersih dan tara pangan/food grade 3 3
d. Sedotan bersih dan tara pangan/food grade 3 3
D. Dokumentasi dan Rekaman (diakses di ruangan adminitrasi)
Khusus Restoran Hotel:
a. Tersedia dokumentasi /jadwal pemeliharaan bangunan NA 1
b. Tersedia dokumentasi /jadwal pembersihan dan sanitasi NA 2
1 Tersedia dokumentasi/jadwal pemeliharaan peralatan seperti
c. NA 2
pengecekan suhu alat pendingin (kalibrasi)
Tersedia dokumentasi/jadwal pemeliharaan sistem penanganan
d. NA 1
limbah
197
Lingkari pada nilai
Restoran
Restoran
Hotel
Tersedia dokumentasi /jadwal pengendalian vektor dan binatang
e. NA 2
pembawa penyakit
f. Tersedia dokumentasi penerimaan bahan pangan NA 1
Tersedia hasil analisis pengujian air yang sesuai dengan persyaratan
2 3 3
air minum
2 2
3 (menggunakan buku rapor)
4 Tersedia pesan-pesan tentang higiene sanitasi bagi penjamah pangan 1 1
Rekaman Personel
Sehat dan bebas dari penyakit menular (contohnya diare, demam
1 tifoid/tifus, hepatitis A dan lain-lain dibuktikan dengan surat 2 2
keterangan sehat
Penjamah pangan sudah memiliki sertifikat pelatihan keamanan
2 3 3
Untuk Restoran Hotel:
Penjamah pangan dilakukan pemeriksaan kesehatan di awal
3 a. masuk kerja dibuktikan dengan surat keterangan sehat dari NA 2
fasyankes
b. Tersedia jadwal/program pelatihan untuk penjamah pangan NA 2
Melakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala minimal 1 (satu)
4 2 2
kali setahun
E Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Tersedia alat pemadam api ringan (APAR) gas yang mudah dijangkau
1 1 1
untuk situasi darurat disertai dengan petunjuk penggunaan yang jelas
Tersedia personil yang bertanggung jawab dan dapat menggunakan
2 1 1
APAR
3 APAR tidak kadaluwarsa 1 1
4 Tersedia perlengkapan P3K dan obat-obatan yang tidak kadaluwarsa 1 1
Tersedia petunjuk jalur evakuasi yang jelas pada setiap ruangan ke
5 1 1
arah titik kumpul
6 Menerapkan kawasan tanpa rokok (KTR) 1 1
F Catatan Lain
198
Restoran = 100 – ((Total ketidaksesuaian / 432) *100)
Restoran pada Hotel = 100 – ((Total ketidaksesuaian / 445) *100)
Skor Inspeksi: ………………………………………………………………………………..
Sesuai (beri tanda

Persyaratan Mendapatkan Sertifikat Laik Higiene Sanitasi
centang jika sesuai)
Hasil analisis pangan di laboratorium yang sudah terakreditasi KAN atau
laboratorium yang ditetapkan Pemerintah Daerah. (catatan: jika hasil
analisis dikeluarkan oleh laboratorium yang tidak sesuai ketentuan
1
maka, hasil dianggap tidak sesuai dengan persyaratan)
b. Hasil E. coli untuk sampel makanan memenuhi persyaratan
Kesimpulan:
199
LAMPIRAN 7

TEMPAT PENGELOLAAN PANGAN (TPP) TERTENTU
(KBLI 10391 dan 10392)
Nama TPP Tertentu : …………………………………………………………………….

Alamat : ………………...………………………………………………….
…………………………………………………………………….
Penanggung Jawab TPP : …………………………………………………………………….
Jumlah Penjamah
Pangan : ……………………………………………………………….
Nomor Induk Berusaha/NIB: ……………………………………………………………………
Nama Pemeriksa : …………………………………………………………………….
Produk yang dijual : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
Tanggal Penilaian : …………………………………………………………………….
Lingkari pada
nilai jika
No Kriteria Penilaian
persyaratan tidak
terpenuhi
A Lokasi Sekitar TPP
1 Lokasi bebas banjir 3
2 Lokasi bebas dari pencemaran bau/asap/debu/kotoran 1
3 Lokasi bebas dari sumber vektor dan binatang pembawa penyakit 1
4 Bangunan memiliki pagar pembatas 1
5 Area parkir kendaraan jauh dari pintu masuk bangunan pengolahan 1
Halaman bangunan bebas vektor dan binatang pembawa penyakit atau
6 1
binatang peliharaan
Jika halaman memiliki tanaman, tanaman tidak menempel
7 1
bangunan/dinding produksi
Tempat sampah:
a. Tertutup rapat 1
8
b. Tidak ada bau yang menyengat 1
c. Tidak ada tumpukan sampah (pembuangan minimal 1 x 24 jam) 1
Drainase di area luar:
9 a. Bersih 1
b. Tidak ada luapan air/sumbatan 1
B Bangunan dan Fasilitasnya
200
Lingkari pada
nilai jika
persyaratan tidak
terpenuhi
Dinding bagian luar tidak ada retakan yang membuka ke bagian dalam
1 1
area bangunan
Plafon bangunan luar:
Tidak ada lubang ke area dalam bangunan (tempat sarang atau
2 a. akses bebas vektor dan binatang pembawa penyakit masuk ke 1
area pengolahan)
b. Tidak ada sawang/bebas kotoran 1
Pintu masuk TPP:
a. Bahan kuat dan tahan lama 1
b. Desain halus/rata 1
c. Dapat menutup rapat 1
3 d. Membuka ke arah luar 1
Selalu tertutup untuk menghindari akses vektor dan binatang
e. pembawa penyakit (atau memiliki penghalang vektor dan binatang 1
pembawa penyakit seperti plastik curtain)
f. Pintu masuk bahan baku dan produk matang dibuat terpisah 1
Memiliki ventilasi udara (jendela/exhaust/AC/lainnya) dengan: 1
Jika terbuka, memiliki kasa anti serangga yang mudah dilepas dan
4 b. 1
dibersihkan
c. 1
5 Tersedia wastafel sebelum masuk ruang atau bangunan pengolahan 1
Wastafel:
a. Terdapat petunjuk cuci tangan 1
b. Terdapat sabun cuci tangan 2
c. Tersedia air mengalir 2
6
Tersedia pengering tangan (bisa hand dryer atau tisu, tetapi tidak
d. 1
boleh kain serbet)
e. Bahan kuat 1
f. Desain mudah dibersihkan 1
C Penanganan Pangan
Tidak ada pengolahan pangan di area luar bangunan yang tidak memiliki
1 3
pelindung
Pangan matang tidak disimpan di area luar bangunan dalam kondisi
2 3
terbuka
D Fasilitas Karyawan
Loker Karyawan (jika lokasi TPP di dalam gedung, posisi loker tidak boleh
menyebabkan kontaminasi silang):
a. Terdapat loker karyawan terpisah (perempuan dan laki-laki) 1
1 b. Terdapat tata tertib penggunaan loker 1
c. Loker tidak digunakan sebagai tempat penyimpanan makanan 1
Loker tidak digunakan sebagai tempat penyimpanan peralatan
d. 2
pengolahan pangan
201
Lingkari pada
nilai jika
persyaratan tidak
terpenuhi
2 Terdapat titik kumpul jika terjadi kejadian darurat 1
E Area Penerimaan Bahan Baku
1 Area penerimaan bersih 1
Kendaraan untuk mengangkut bahan pangan bersih, tidak digunakan
2 2
untuk selain bahan pangan
F Persyaratan Bahan Baku
Bahan pangan saat diterima berada pada wadah dan suhu yang sesuai
1 2
dengan jenis pangan
a. Memiliki label 2
b. Terdaftar atau ada izin edar 2
2
c. Tidak kedaluwarsa 2
d. 2
berkarat)
Bahan pangan yang tidak dikemas/berlabel berasal dari sumber yang
3 2
jelas/dipercaya
Jika bahan pangan tidak langsung digunakan maka bahan pangan
4 1
diberikan label tanggal penerimaan
Tidak menggunakan makanan sisa yang sudah busuk sebagai bahan
5 2
pangan untuk diolah menjadi makanan baru
Air untuk pengolahan pangan menggunakan air kualitas air minum/air
6 2
Inspeksi Area Pengolahan
A Area Penyimpanan
1 a. Bersih (tidak ada kotoran, jamur atau cat mengelupas) 1
b. Tidak retak 1
a. 1
mengerak)
b. Tidak retak atau kuat 1
2
Tidak ada genangan air (struktur lantai landai ke arah pembuangan
c. 1
air)
Pertemuan dengan dinding tidak membentuk sudut mati (jika tidak
d. 1
demikian, maka pembersihan harus efektif)
Langit-langit:
a. Tinggi minimal 2,4 meter dari lantai 1
b. Bersih 1
c. Tertutup rapat 1
3
d. Tidak ada jamur 2
e. 1
f. Tidak ada kondensasi air yang jatuh langsung ke bahan pangan 2
4 Personil yang bekerja pada area ini:
202
Lingkari pada
nilai jika
persyaratan tidak
terpenuhi
a. Sehat 2
b. Menggunakan Alat Pelindung Diri/APD (masker) dengan benar 1
c. Menggunakan pakaian kerja 1
Pencahayaan cukup dan lampu tercover (cover terbuat dari material yang
5 1
tidak mudah pecah)
Tempat sampah:
a. Tertutup dan tidak rusak 1
b. Tidak dibuka dengan tangan (dibuka dengan pedal kaki) 1
6 c. Dilapisi plastic 1
d. 1
(anorganik)
f. Tidak ada tumpukan sampah (pengangkutan minimal 1 x 24 jam) 1
Tidak ada vektor dan binatang pembawa penyakit atau hewan peliharaan
7 3
berkeliaran di area ini
8 menggunakan racun tetapi jebakan/perangkap yang tidak 3
Ruang penyimpanan bahan pangan:
a. Bahan mentah dari hewan disimpan pada suhu ≤ 40C 2
Bahan mentah lain yang membutuhkan pendinginan, misalnya
b. 2
sayuran harus disimpan pada suhu yang sesuai
Bahan pangan beku yang tidak langsung digunakan disimpan pada
c. 2
suhu -180C atau dibawahnya
Penyimpanan bahan pangan:
1 Mengunakan kartu stok 1
d. Disimpan di atas pallet (jarak minimal 15 cm dari lantai) 1
Jarak penyimpanan dengan dinding minimal 5 cm 1
Jarak penyimpanan dengan langit-langit minimal 60 cm 1
Suhu gudang bahan pangan kering dan kaleng dijaga kurang dari
e. 2
25°C
f. Tidak terdapat bahan baku pangan yang kedaluwarsa 2
g. Tidak terdapat pangan yang busuk 2
Khusus menyimpan bahan baku (tidak menyatu dengan pangan
a. 3
matang)
b. Chiller/freezer atau termometer untuk monitoring sudah dikalibrasi

2
c. Suhu chiller sesuai (≤ 4oC) 2
d. Terdapat rekaman monitoring suhu chiller 1
e. Suhu freezer sesuai (≤ -18oC) 2
f. Terdapat rekaman monitoring suhu freezer 1
1 Terdapat area khusus penyimpanan kemasan 1
203
Lingkari pada
nilai jika
persyaratan tidak
terpenuhi
Penyimpanan kemasan:
a. Disimpan di atas palet (jarak minimal 15 cm dari lantai) 1
2
b. Jarak penyimpanan dengan dinding minimal 5 cm 1
c. Jarak penyimpanan dengan langit-langit minimal 60 cm 1
3 Kemasan khusus pangan atau food grade 2
1 Terdapat area/ruangan khusus penyimpanan bahan kimia non pangan 2
Ruangan penyimpanan bahan kimia non pangan memiliki akses terbatas
2 2
(dikunci atau dengan metode lainnya yang sesuai)
Bahan kimia memiliki label yang memuat informasi tentang identitas dan
3 2
cara penggunaan
B Area Pencucian
1 1
pencucian pangan
Area pencucian peralatan dan pangan tidak digunakan untuk sanitasi
2 1
karyawan seperti cuci tangan
Sarana pencucian peralatan terbuat dari bahan yang kuat, permukaan
3 1
halus dan mudah dibersihkan
Proses pencucian peralatan dilakukan dengan 3 (tiga) proses yaitu
4 1
pencucian, pembersihan dan sanitasi
Penggunaan disinfektan untuk pencucian bahan pangan, takarannya
5 2
sesuai dengan persyaratan kesehatan/standar disinfektan
Pencucian bahan pangan menggunakan air kualitas air minum/air yang
6 2
Tersedia tempat sampah: 2
b. Tidak dibuka dengan tangan (dibuka dengan pedal kaki) 1
7 c. Dilapisi plastik 1
d. 1
(anorganik)
f. Tidak ada tumpukan sampah (pengangkutan minimal 1 x 24 jam) 1
Pengeringan dengan menggunakan lap/kain majun yang bersih dan
8 2
diganti secara rutin
Umum
Dinding ruangan:
a. Bersih (tidak ada kotoran, jamur atau cat mengelupas) 2
1 b. Tidak retak 2
Bagian dinding yang terkena percikan air/minyak dilapisi bahan
c. 2
kedap air/minyak
Lantai ruangan:
2 a. 2
mengerak)
b. Tidak retak atau kuat 2
204
Lingkari pada
nilai jika
persyaratan tidak
terpenuhi
Tidak ada genangan air (struktur lantai landai ke arah pembuangan
c. 2
air)
Pertemuan dengan dinding tidak membentuk sudut mati (jika tidak
d. 1
demikian, maka pembersihan harus efektif)
Langit-langit:
a. Tinggi minimal 2,4 meter dari lantai 1
b. Bersih 2
c. Tertutup rapat 2
3
d. Tidak ada jamur 2
e. 2
atau vektor dan binatang pembawa penyakit)
f. Tidak ada kondensasi air yang langsung jatuh ke pangan 3
Penyimpanan bahan yang akan diolah tidak langsung disimpan di atas
4 2
lantai (harus menggunakan wadah atau alas)
a. Sehat 3
Menggunakan Alat Pelindung Diri/APD:
1. Celemek 2
b.
2. Masker 3
3. Hairnet/penutup rambut 3
c. Menggunakan pakaian kerja yang hanya digunakan di tempat kerja 2
d. Berkuku pendek, bersih dan tidak memakai pewarna kuku 3
Selalu mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir sebelum dan
e. 3
secara berkala saat mengolah pangan
Tidak menggunakan perhiasan dan aksesoris lain (cincin, gelang,
f. 3
bros, dan lain-lain) ketika mengolah pangan
5
Pada saat mengolah pangan tidak:
1. merokok 3
2. bersin atau batuk di atas pangan langsung 3
3. meludah 3
g.
4. mengunyah makanan/permen 3
5. Tidak menangani pangan langsung setelah menggaruk-garuk
anggota badan tanpa mencuci tangan atau menggunakan hand 3
sanitizer terlebih dahulu
Mengambil pangan matang menggunakan sarung tangan atau alat
h. 3
bantu (contohnya sendok, penjapit makanan)
i. 3
Pencahayaan
a. Cukup terang 1
Lampu tercover disemua area dan cover tidak terbuat dari bahan
6 b. 2
kaca/yang mudah pecah
Sumber pencahayaan alami seperti jendela tidak terbuka atau
c. 2
membuka langsung ke area luar
205
Lingkari pada
nilai jika
persyaratan tidak
terpenuhi
Tempat sampah:
b. Desain tidak berlubang 1
c. Tidak dibuka dengan tangan (bisa dengan pedal kaki) 3
7
d. Dilapisi plastic 1
f. 1
(anorganik)
g. Tidak tumpukan sampah (pembuangan minimal 1 x 24 jam) 2
8 3
10 identitas dengan volume sesuai penggunaan harian (bukan kemasan 3
besar)
Pembuangan asap area pengolahan dikeluarkan melalui cerobong yang
11 2
Bahan pangan yang akan digunakan dibersihkan dan dicuci dengan air
12 2
mengalir sebelum dimasak
13 Melakukan thawing/pelunakan dengan benar 2
14 Pangan dimasak sampai matang sempurna
Fasilitas Higiene Sanitasi Personel
Wastafel:
b. Terdapat sabun cuci tangan 3
1
Tersedia pengering tangan (bisa hand dryer atau tisu, tetapi tidak
d. 2
boleh kain serbet)
e. Bahan kuat 1
Terdapat toilet dan tidak membuka langsung ke ruang pengolahan
3
pangan
Desain:
1. Kuat 1
a.
2. Permukaan halus 1
3. Mudah dibersihkan 1
2 b. Jumlah cukup 1
Tersedia:
1. Air mengalir 3
c. 2. Sabun cuci tangan 3
3. Tempah sampah 1
4. Tisu/pengering 2
206
Lingkari pada
nilai jika
persyaratan tidak
terpenuhi
5. Dilengkapi petunjuk cuci tangan setelah dari toilet 2
Dilengkapi wastafel dan fasilitasnya (sabun & air mengalir) untuk
d. 2
cuci tangan
Peralatan
a. Bahan kuat 2
b. Tidak terbuat dari kayu (contoh: talenan, alat pengaduk) 3
c. Tidak berkarat 3
d. Tara pangan (food grade) 3
1
e. Bersih sebelum digunakan 3
f. Setelah digunakan kondisi bersih dan kering 2
g. Berbeda untuk pangan matang dan pangan mentah 3
Peralatan masak/makan sekali pakai tidak dipakai ulang dan food
h. 3
grade
2 Tersedia termometer yang berfungsi dan akurat 2
Peralatan personal, peralatan kantor, dll yang tidak diperlukan tidak
3 2
diletakkan di area pengolahan pangan
4 2
Peralatan pembersih tidak menyebabkan kontaminasi silang (tidak boleh
5 2
menggunakan sapu injuk atau kemoceng)
Penyimpanan Pangan Setengah Matang / Matang
Penyimpanan pangan terpisah (pangan mentah, setengah matang dan
1 3
matang)
Wadah penyimpanan pangan matang atau produk akhir terpisah untuk
2 2
setiap jenis pangan
Khusus menyimpan pangan setengah matang/matang dengan
a. 3
kondisi terkemas
Suhu chiller/freezer atau termometer untuk monitoring sudah
b. 2
3 dikalibrasi
c. Suhu chiller sesuai (≤ 4oC) 2
d. Terdapat dokumen monitoring chiller 2
e. Suhu freezer sesuai (≤ -18oC) 2
f. Terdapat dokumen monitoring freezer 2
Pengemasan Pangan Matang / Produk Akhir
1 3
Pengemasan pangan matang atau produk akhir harus dalam wadah
2 3
tertutup dan tara pangan (food grade)
Pangan matang atau produk akhir yang disajikan di dalam
kotak/kemasan diberikan tanda batas waktu (expired date) tanggal dan
3 2
waktu makanan boleh dikonsumsi serta nomor sertifikat laik higiene
sanitasi
207
Lingkari pada
nilai jika
persyaratan tidak
terpenuhi
Pengangkutan Pangan Matang/Produk Akhir
Selama pengangkutan, pangan harus dilindungi dari debu dan jenis
1 3
kontaminasi lainnya
Tersedia kendaraan khusus pengangkut pangan matang atau produk
akhir, dengan kriteria:
3 a. Bersih 2
b. Bebas vektor dan binatang pembawa penyakit 2
c. Terdapat pembersihan secara berkala 2
D. Dokumentasi dan Rekaman (diakses di ruangan adminitrasi)
Tersedia hasil analisis pengujian air yang sesuai dengan persyaratan air
1 3
minum dan memiliki hasil yang sesuai persyaratan
2
2 (menggunakan buku rapor/formulir self assessment)
Rekaman Personil
Sehat dan bebas dari penyakit menular (contoh diare, demam tifoid/tifus,
1 2
hepatitis A dan lain-lain, dibuktikan dengan surat keterangan sehat
Pengelola/pemilik/penanggung jawab TPP memiliki sertifikat pelatihan
2 3
keamanan pangan siap saji
Penjamah pangan sudah memiliki sertifikat pelatihan keamanan pangan
3 3
siap saji atau sertifikat kompetensi (minimal 50%)
Melakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala minimal 1 (satu) kali
4 2
setahun
E Keselamatan dan Kesehatan Kerja
1 1
2 Tersedia personil yang bertanggung jawab dan dapat menggunakan APAR 1
3 APAR tidak kedaluwarsa 1
4 Tersedia perlengkapan P3K dan obat-obatan yang tidak kadaluwarsa 1
Tersedia petunjuk jalur evakuasi yang jelas pada setiap ruangan ke arah
5 1
titik kumpul
6 Menerapkan kawasan tanpa rokok (KTR) 1
F Catatan Lai

TPP tertentu = 100 - (((Total ketidaksesuaian / 369) *100)
Skor Inspeksi: ……………………………….
208
Sesuai (beri tanda centang
Persyaratan Mendapatkan Sertifikat Laik Higiene Sanitasi
jika sesuai)
Hasil analisis pangan di laboratorium yang sudah terakreditasi
KAN atau laboratorium yang ditetapkan Pemerintah Daerah.
(catatan: jika hasil analisis dikeluarkan oleh laboratorium yang
1 tidak sesuai ketentuan maka, hasil dianggap tidak sesuai dengan
persyaratan)
b. Hasil E. coli untuk sampel pangan memenuhi persyaratan
Kesimpulan:
209
LAMPIRAN 8

DEPOT AIR MINUM (KBLI 11052)
Nama DAM : ……………………………...…………………………………

Alamat : …………………………………………………………………
Nomor Induk Berusaha/NIB : …………………………………………………………………
Penanggung Jawab TPP : …………………………………………………………………
Jumlah Penjamah Pangan
/Operator DAM : ………………………………….......................................
Tanggal/Bulan/Tahun
Mulai Beroperasi : …………........…………………………………………………
Lokasi/Tempat Sumber
Air Baku : …………………………………………………………………
Luas bangunan : …………………………………………………………………
Tanggal Penilaian : …………………………………………………………………
Skor jika tidak sesuai

No Kriteria Penilaian (Lingkari pada kolom
yang sesuai)
A Lokasi
B Desain Bangunan Luar
Bangunan:
a. Bahan bangunan kuat 1
b. Mudah dibersihkan 1
c. Mudah dalam pemeliharaan 1
1
Tidak ada lubang/retakan yang terbuka ke area dalam
d. bangunan (tempat sarang atau akses vektor dan binatang 1
pembawa penyakit masuk ke area pengolahan)
e. Tidak ada sawang/bebas kotoran 1
Terdapat drainase yang:
2 a. Bersih 1
b. Tidak ada luapan air / sumbatan 1
3 Tersedia wastafel untuk cuci tangan 1
Wastafel:
4
211
b. Terdapat sabun cair untuk cuci tangan 2
d. Tersedia pengering tangan 1
e. Bahan kuat 1
Inspeksi Area Dalam atau Proses Depot Air Minum
A Desain Bangunan dan Fasilitasnya
Dinding:
a. Bersih (tidak ada kotoran, jamur atau cat mengelupas) 1
1
b. Tidak retak 1
c. Berwarna terang 1
Lantai:
a. Bersih (tidak ada kotoran atau jamur) 1
b. Bahan kuat (tidak retak) 1
2 c. 1
pembuangan air)
d. Kedap air 1
e. Permukaan rata 1
d. Tidak licin 1
Langit-langit:
a. Bersih (tidak ada kotoran atau jamur) 1
b. Kuat 1
c. Mudah dibersihkan 1
3
d. 1
atau vektor dan binatang pembawa penyakit)
e. Berwarna terang 1
f. Ketinggian cukup (peralatan tidak menyentuh langit-langit) 1
Pencahayaan cukup dan lampu tercover (cover terbuat dari material
4 1
yang tidak mudah pecah)
5 3
7 identitas dengan volume sesuai penggunaan harian (bukan kemasan 2
besar)
8 Ventilasi udara cukup 1
9 Terdapat tempat sampah 2
Tempat sampah:
a. Tertutup rapat 2
10 b. Tidak ada bau yang menyengat 2
c. Tidak ada tumpukan sampah. Frekuensi pembuangan teratur 2
d. Pembuangan minimal 1 X 24 jam 1
11 Memiliki akses ke kamar mandi atau jamban 2
211
Jika DAM memiliki toilet di dalam bangunan, maka:
Desain:
1. Kuat 1
a. 2. Permukaan halus 1
3. Mudah dibersihkan 1
4. Pintu tidak membuka langsung ke ruang pengolahan 3
b. Jumlah cukup 1
12 Tersedia:
1. Air mengalir 3
2. Sabun cair untuk cuci tangan 3
c. 3. Tempah sampah 1
4. Tisu/pengering 2
5. Ventilasi yang baik 2
6. Petunjuk cuci tangan setelah dari toilet 2
B Penjamah Pangan/Operator DAM
a. Sehat 3
Menggunakan pakaian kerja yang hanya digunakan di tempat
b. 2
kerja
c. Berkuku pendek, bersih dan tidak memakai pewarna kuku 3
d. 3
Pada saat menanggani pangan tidak:
1. merokok 3
e.
1 2. bersin atau batuk di atas pangan langsung 3
3. meludah 3
f. 3
Melakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala minimal 1
g. (satu) kali dalam setahun, dibuktikan dengan surat keterangan 1
sehat dari fasilitas pelayanan kesehatan
Pengelola/pemilik/penanggung jawab/dan penjamah pangan
h. memiliki sertifikat telah mengikuti pelatihan higiene sanitasi 3
Depot Air Minum
C Peralatan
Peralatan (pipa pengisian air baku, pompa penghisap dan penyedot,
keran pengisian air minum, keran pencucian/pembilasan galon, kran
penghubung, dan peralatan disinfeksi) yang digunakan:
a. Bahan kuat 2
1
b. Tidak berkarat 3
c. Tara pangan (food grade) 3
d. Setelah digunakan kondisi bersih dan kering 2
Mikrofilter
2
a. Tara pangan (food grade) 3
212
Dalam masa pakai/tidak kedaluwarsa (dibuktikan dengan
b. 3
dokumen/rekaman mikrofilter dari pabrik)
c. Terdapat lebih dari satu mikro filter dengan ukuran berjenjang 3
Pembersihan menggunakan sistem pencucian terbalik (back
d. 3
washing)
Jika sistem pembersihan back washing tidak tersedia, maka
DAM harus memiliki jadwal pengantian tabung mikrofilter
e. 3
secara rutin (dibuktikan dengan rekaman penggantian
mikrofilter)
Terdapat peralatan sterilisasi/disinfeksi air (contoh: Ultra Violet,
3 3
Ozonisasi atau Reverse Osmosis)
Peralatan sterilisasi:
a. Berfungsi dengan baik 3
Masa pakai peralatan sterilisasi sesuai dengan standar
4
pabrikan alat tersebut dibuktikan dengan catatan tanggal
b. 3
pemasangan dan data standar masa pakai alat (dapat diperoleh
dari kemasan
pabrikan peralatan).
Tandon air baku:
5 a. Tara pangan (food grade) 3
b. Tertutup dan terlindungi dari cahaya matahari langsung 2
6 Terdapat fasilitas pencucian dan pembilasan galon air 3
7 Fasilitas pengisian galon air dalam ruangan tertutup 3
Wadah/galon:
Sebelum dilakukan pengisian dilakukan penyikatan bagian
a. 3
dalam galon sekitar 30 detik
Pembilasan sebelum pengisian dilakukan dengan penyemprotan
8 b. 3
air produk selama 10 detik
c. Sesudah terisi maka disimpan dalam kondisi tertutup rapat 3
Galon yang sudah terisi langsung diberikan kepada konsumen
d. 1
dan tidak boleh disimpan pada DAM lebih dari 1x24 jam
D Air Baku
Terdapat bukti tertulis nota pembelian air baku dari perusahaan
1 3
pengangkutan air/sertifikat sumber air
Total Nilai Ketidaksesuaian 165
Rumus Perhitungan = 100 - ((total nilai ketidaksesuaian/165) * 100)
F Produk Akhir
Produk akhir air minum yang dihasilkan oleh DAM sesuai dengan
1 persyaratan kualitas air minum sesuai peraturan terkait yang
berlaku tentang persyaratan kualitas air minum
Melakukan pengujian semua parameter (sesuai persyaratan yang
berlaku) minimal sekali dalam 6 (enam) bulan secara mandiri di
2
laboratorium terakreditasi atau laboratorium yang ditunjuk oleh
pemerintah daerah
213
Melakukan pengujian E. coli setiap tiga bulan sekali secara mandiri di
3 laboratorium terakreditasi atau laboratorium y ang ditunjuk oleh
pemerintah daerah
Melaporkan hasil analisis air kepada dinas kesehatan minimal dua
4
kali dalam setahun
214
LAMPIRAN 9

RUMAH MAKAN GOLONGAN A1 DAN A2
(KBLI 56102 dan 56103)
Nama Rumah Makan : ….……………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………
………………………………………………………………...
Penanggung Jawab : ………………………………………………………………
Jumlah Penjamah
Pangan : ………………………………………………………………
Nomor Induk Berusaha/NIB: ……………………………………………………….........
Nama Pemeriksa : ………………………………………………………………
Tanggal Penilaian : ………………………………………………………………
Tipe Rumah Makan : Golongan A1/Golongan A2 * (*coret yang tidak perlu)
Lingkari pada nilai

jika persyaratan
No Kriteria Penilaian tidak terpenuhi
A1 A2
1 Lokasi bebas banjir 3 3

2 Lokasi bebas dari pencemaran bau/asap/debu/kotoran 1 1
3 Lokasi bebas dari sumber vektor dan binatang pembawa penyakit 1 1
4 Tenda tidak bocor (kedap air), kuat dan mudah dibersihkan NA 2
Inspeksi Area Pelayanan Konsumen
1 Area tempat makan konsumen bersih 1 1

Dinding ruang makan bersih (jika tidak ada dinding, maka abaikan
2 1
persyaratan ini) 1
Ventilasi udara baik (bisa menggunakan ventilasi udara alami atau
3 1 1
buatan)
Memiliki tempat sampah: 1 1
4 a. Tertutup rapat 1 1
b. Tidak ada tumpukan sampah. Frekuensi pembuangan teratur 2 2
Tempat/area makan atau meja makan konsumen:
a. Bersih dan mudah dibersihkan 3 3
5
b. Utuh/rata 1 1
c. Kedap air 1 1
Peralatan yang digunakan untuk penyajian (piring, sendok, panci dan
6
lainnya):
215
Lingkari pada nilai
jika persyaratan
A1 A2
a. Bersih 3 3
b. Utuh 2 2
c. Aman bagi kesehatan 3 3
d. Tara pangan (food grade) 3 3
Pangan yang tidak dikemas harus disajikan dengan penutup (tudung
7 3 3
saji) atau di dalam lemari display yang tertutup
8 salad disimpan dalam suhu yang aman yaitu di bawah 50C (lemari 3 3
pendingin) atau di wadah bersuhu dingin/(coolbox)
Pangan siap saji berkuah disimpan dalam kondisi panas dengan suhu
9 3 3
di atas 600C (wadah dengan pemanas)
Pangan matang yang mudah rusak dan disimpan pada suhu ruang
10 dikonsumsi maksimal 4 jam setelah dimasak, jika masih akan 3 3
dikonsumsi harus dilakukan pemanasan ulang
11 3 3
Personel yang menyentuh uang saat melayani pembayaran, tidak
12 menyentuh pangan secara langsung sebelum melakukan cuci tangan 3 3
atau menggunakan hand sanitizer
Inspeksi Area Dapur / Penyiapan Pangan
A Umum
1 Tersedia akses ke sumber air yang aman 2 2
2 Tersedia akses jamban/toilet yang mudah diakses 2 2
Tersedia tempat pencucian peralatan dan bahan pangan, yang:
a. Menggunakan air mengalir 2 2
3 Pencucian tidak dilakukan di area sumber kontaminasi (kamar
b. mandi, jamban, kamar mandi umum, sungai, atau air 3 3
permukaan seperti danau, dan lainnya)
Tersedia tempat cuci tangan, dengan: 3 3
4 a. Air mengalir 3 3
b. Sabun cuci tangan 3 3
5 Tersedia tempat sampah yang tertutup 2 2
Tersedia tempat penyimpanan pangan yang bersih terlindung dari
6 2 2
bahan kimia, serta vektor dan binatang pembawa penyakit
Tersedia tempat penyimpanan peralatan yang bersih terhindar dari
7 2 2
vektor dan binatang pembawa penyakit
8 Tempat penyimpanan bukan merupakan jalur akses ke kamar mandi 2 NA

atau jamban
9 3 3
Bahan kimia (insektisida dan lainnya) tidak disimpan bersebelahan
10 3 3
dengan bahan pangan
11 Lantai:
215
Lingkari pada nilai
jika persyaratan
A1 A2
a. Rata 1 1
b. Mudah dibersihkan 1 1
Memiliki ventilasi udara, dengan: 1 NA
a. Bahan kuat dan tahan lama 1 NA
Jika terbuka, memiliki kasa anti serangga yang mudah dilepas
12 b. 1 NA
dan dibersihkan
c. 1 NA
B Pemilihan dan Penyimpanan Bahan Pangan
Bahan pangan:
1 a. Mutu baik 1 1
b. Utuh dan tidak rusak 1 1
a. Memiliki label 2 2
b. Terdaftar atau ada izin edar 2 2
2
c. Tidak kadaluwarsa 2 2
d. 2 2
berkarat)
Pangan yang disimpan di kulkas, dengan kondisi:
a. Bersih 2 NA
3 Tersusun rapi sesuai jenis pangan (matang di atas dan mentah
b. 2 NA
di bagian bawah)
c. Tidak terlalu padat 2 NA
Bahan pangan:
Disimpan terpisah dan dikelompokkan menurut jenisnya dalam
a. 2 2
wadah yang bersih, dan tara pangan (food grade)
4 b. Disimpan pada suhu yang tepat sesuai jenisnya 2 2
c. Tidak terdapat bahan pangan yang kadaluwarsa 2 2
Tertutup untuk mencegah akses vektor dan binatang pembawa
d. 2 2
penyakit
C Persiapan dan Pengolahan/Pemasakan Pangan
1 Pencahayaan cukup terang 2 2
Bahan pangan yang akan digunakan dibersihkan dan dicuci dengan
2 2 2
air mengalir sebelum dimasak
3 Melakukan thawing/pelunakan pangan dengan benar 2 2
4 Pangan dimasak dengan suhu yang sesuai dan matang sempurna 3 3
a. Sehat dan bebas dari penyakit menular 3 3
Menggunakan APD:
5
1. Celemek 2 2
b.
2. Masker 3 3
3. Hairnet/penutup rambut 3 3
217
Lingkari pada nilai
jika persyaratan
A1 A2
c. Berkuku pendek, bersih dan tidak memakai pewarna kuku 3 3
d. 3 3
e. 3 3
gelang, bros dan lain-lain) ketika mengolah pangan
1. Tidak merokok 3 3
2. Tidak bersin atau batuk di atas pangan langsung 3 3
f. 3. Tidak meludah sembarangan 3 3
4. Tidak mengunyah makanan/permen 3 3
5. Tidak menggaruk-garuk atau menyentuh anggota badan yang
3 3
kotor dan kemudian langsung menyentuh pangan
g. 3 3
h. 3 3
Melakukan pemeriksaan kesehatan minimal 1 (satu) kali dalam
i. 2 2
setahun
Penjamah pangan sudah mendapat penyuluhan keamanan
j. 3 3
pangan siap saji
Peralatan (termasuk meja tempat pengolahan)
a. Bahan kuat 2 2
b. Tidak berkarat 3 3
c. Tara pangan (food grade) 3 3
1 d. Bersih sebelum digunakan 3 3
e. Setelah digunakan kondisi bersih dan kering 2 2
f. Berbeda untuk pangan matang dan pangan mentah 3 3
Peralatan masak/makan sekali pakai tidak dipakai ulang dan
g. 3 3
food grade
2 2 2
Peralatan pembersih tidak menyebabkan kontaminasi silang (tidak
3 2 2
boleh menggunakan sapu ijuk atau kemoceng)
Pangan matang yang mudah rusak harus sudah dikonsumsi 4 (empat)
1 3 3
jam setelah matang
2 Pangan matang panas dijaga pada suhu > 60°C 3 3
3 Pangan matang dingin dijaga pada suhu < 5°C 3 3
salad disimpan dalam suhu yang aman yaitu di bawah 5 oC (lemari
4 3 3
pendingin) atau di wadah bersuhu dingin/
(coolbox)
218
Lingkari pada nilai
jika persyaratan
A1 A2
Jika menggunakan es batu yang dicampur dengan pangan matang,
5 maka es batu harus dibuat dari air yang memenuhi standar kualitas 3 3
air minum/air yang sudah diolah/dimasak
Pangan matang sisa yang sudah melampaui batas waktu konsumsi
6 3 3
dan suhu penyimpanan tidak boleh dikonsumsi
Air untuk minum memenuhi standar kualitas air minum/air yang
7 3 3
Tempat yang digunakan untuk menyajikan pangan:
a. Piring bersih dan tara pangan 3 3
8 b. Gelas bersih dan tara pangan 3 3
c. Sendok bersih dan tara pangan 3 3
d. Sedotan bersih dan tara pangan 3 3
Pengemasan dilakukan secara higiene (personel cuci tangan dan
1 3 3
2 3 3
pangan (food grade)
D Catatan Lain

Golongan A1 = 100 - ((Total ketidaksesuaian / 225) *100)
Skor Inspeksi: ………………..
Kesimpulan:
TTD Petugas Pemeriksa Tanda Tangan Pengelola/Pemilik TPP
219
LAMPIRAN 10

GERAI PANGAN JAJANAN (KBLI 56109)
Nama Gerai Pangan Jajanan : ………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Penanggung Jawab TPP : ………………………………………………………………
Jumlah Penjamah Pangan : ………………………………………………………………
Nomor Induk Berusaha/NIB : ………………………………………………………………
Nama Pemeriksa : …………………………………………………………………
Lokasi dapur gerai : …………………………………………………………………
Lingkari pada nilai

No Kriteria Penilaian jika persyaratan
tidak terpenuhi
Inspeksi Area Lokasi Sekitar Gerai Jajanan

Memiliki tenda/atap pelindung jika beroperasi pada bangunan semi
4 1
permanen
Jika menggunakan tenda:
5 a. Bahan kuat dan mudah dibersihkan 1
b. Kedap air 1
Inspeksi Tempat Penjualan Pangan
A Personel
Penjual pangan:
a. Sehat dan bebas dari penyakit menular 3
b. Berkuku pendek, bersih dan tidak memakai pewarna kuku 3
Selalu mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir secara
c. berkala sebelum menanggani pangan atau menggunakan hand 3
sanitizer secara teratur
1
d. 3
e. 3
f. 2
setahun
220
Lingkari pada nilai
No Kriteria Penilaian jika persyaratan
tidak terpenuhi
g. Sudah mendapatkan penyuluhan keamanan pangan siap saji 3
Personil yang melayani pembayaran tidak menyentuh pangan
h. 3
yang terbuka secara langsung sebelum mencuci tangan
i. Tidak merokok pada saat menangani pangan 3
Tidak menggaruk-garuk anggota badan dan langsung menangani
j. pangan tanpa terlebih dahulu mencuci tangan atau menggunakan 3
hand sanitizer
B Penyimpanan dan Pengemasan Pangan Matang
1 Meja atau rak penyimpanan pangan bersih dan kuat 1
2 3
pangan (food grade)
3 2
pangan
4 3
jam setelah matang
5 Pangan matang panas dijaga pada suhu > 60°C 3
6 Pangan matang dingin dijaga pada suhu < 5°C 3
Pangan segar yang langsung dikonsumsi seperti buah potong dan salad
7 disimpan dalam suhu yang aman yaitu di bawah 5oC (lemari pendingin) 3
atu di wadah bersuhu dingin/(coolbox)
Jika menggunakan es batu, maka es batu dibuat dari air matang/sudah
8 3
dimasak atau berasal dari sumber yang terpercaya
9 Tidak terdapat pangan yang busuk/basi 3
Air untuk minum memenuhi standar kualitas air minum/air yang
10 3
Tempat yang digunakan untuk menyajikan pangan:
a. Piring bersih dan tara pangan/food grade 3
11 b. Gelas bersih dan tara pangan/food grade 3
c. Sendok bersih dan tara pangan/food grade 3
d. Sedotan bersih dan tara pangan/food grade 3
Tidak ada vektor dan binatang pembawa penyakit pada area penyajian
12 3
pangan
Tersedia tempat sampah (dapat menggunakan tempat sampah khusus
13 2
atau plastik untuk menampung sampah sementara)
Lap/kain majun yang digunakan untuk mengelap permukaan peralatan
14 2
atau meja bersih dan rutin diganti
Total Nilai Ketidaksesuaian
Catatan Lain
221
Rumus Skor Total Inspeksi: 100 – ((Total Ketidaksesuaian / 83) *100)
Kesimpulan:
223
LAMPIRAN 11

GERAI PANGAN JAJANAN KELILING GOLONGAN A1 DAN A2
(KBLI 56104)
Penanggung jawab : ………………………………………………………………
Kendaraan yang digunakan : (lingkari salah satu)
a. Pikulan d. Sepeda
b. Gerobak e. Motor
c. Becak/roda tiga f. Mobil
Alamat tempat berjualan : ………………………………………………………………
……………………………………………………………....
Waktu Berjualan : Pukul …………………………..s/d ……………………
Rute Berjualan : ………………………………………………………………
Nomor Induk Berusaha/NIB : ............................................................................
Nama Pemeriksa : ……………………….......…………………………………
Tanggal Penilaian : ………………………....……………………………………
Wilayah Kerja Puskesmas
tempat berjualan : ………………………………...……………………………
Alamat dapur : ………………………………………………………………
Tipe Jajanan Keliling : Golongan A1/Golongan A2* (coret yang tidak sesuai)
Lingkari pada nilai

A1 A2
A Umum
Jalur penjualan yang dilalui memungkinkan pedagang untuk
1 mengakses air yang aman dan jamban/toilet yang bisa digunakan oleh 2 2
pedagang
Tersedia air bersih untuk cuci tangan penjual, lap bersih atau tisu basah
2 3 3
sekali pakai
B Personel
Penjual pangan:
a. Sehat dan bebas dari penyakit menular 3 3
b. Berkuku pendek, bersih dan tidak memakai pewarna kuku 3 3
1
Selalu mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir secara
c. berkala sebelum menangani pangan atau menggunakan hand 3 3
sanitizer secara teratur
223
Lingkari pada nilai
A1 A2
Setelah menyentuh uang, tidak menyentuh pangan secara
d. 3 3
langsung
e. 3 3
f. 3 3
Perilaku personel:
1. Tidak menggunakan cincin dan perhiasan lain ketika
2 2
menangani pangan
g. 2. Tidak merokok pada saat menangani pangan 3 3
3. Tidak bersin atau batuk langsung di atas pangan yang terbuka 3 3
4. Tidak meludah sembarangan pada saat menangani pangan 2 2
5. Tidak menangani pangan secara langsung setelah menggaruk-
garuk anggota badan tanpa mencuci tangan atau 3 3
menggunakan hand sanitizer terlebih dahulu
Personel menggunakan pakaian yang bersih pada saat menangani
h. 2 2
pangan
i. 2 2
setahun
j. Sudah mendapatkan penyuluhan keamanan pangan siap saji 2 2
C Alat Angkut/Gerobak Pangan
1 Alat angkut/gerobak pangan dapat melindungi pangan 2 2
2 Kondisi baik dan laik jalan 1 1
3 Bersih 2 2
Tempat penyimpanan pangan
a. Disimpan dalam wadah yang tara pangan 2 2
b. Tempat penyimpanan bersih dan rata 3 3
4
c. Wadah penyimpanan tidak rusak 3 3
Pangan matang tidak dicampur penyimpanannya dengan pangan
d. 3 3
mentah
Pangan yang tidak dikemas disajikan dalam lemari display yang
e. 3 3
tertutup
f. Tidak ada bebas vektor dan binatang pembawa penyakit 3 3
D Peralatan masak / makan
Alat yang digunakan untuk mengolah pangan baik (tidak kotor, berkarat
1 2 2
atau rusak)
Menggunakan alat makan sekali pakai baik alami (daun) atau buatan
2 3 3
yang memiliki logo tara pangan (food grade).
Untuk pencucian peralatan makan yang bukan sekali pakai, pencucian
menggunakan sumber air yang aman, mengalir dan tidak di
3 jamban/toilet (pedagang harus menyediakan ember atau galon yang 3 3
dimodifikasi yang memungkinan pencucian peralatan menggunakan air
yang mengalir)
225
Lingkari pada nilai
A1 A2
4 3 3
E Pangan Yang Dijual
Jika menggunakan es batu, maka es batu dibuat dari air matang/sudah
1 3 3
dimasak atau berasal dari sumber yang terpercaya
Bahan pangan dalam kemasan (contoh: saos, kecap):
a. Terdaftar 2 2
2
b. Berlabel 2 2
c. Tidak kedaluwarsa 3 3
Bahan pangan:
a. Dibersihkan dan dicuci sebelum dimasak atau dimakan 2 3
b. Dimasak secara sempurna sebelum disajikan 2 NA
3 Pangan segar yang langsung dikonsumsi seperti buah potong dan
c. salad disimpan dalam suhu yang aman yaitu di bawah 5oC NA 2
(lemari pendingin) atau di wadah bersuhu dingin/(coolbox)
d. Tempat bumbu tertutup rapat 2 2
Pangan siap saji berkuah disimpan dalam kondisi panas dengan suhu
4 3 NA
di atas 60oC (wadah dengan pemanas)
Pangan matang yang mudah rusak dan disimpan pada suhu ruang
5 sebaiknya dikonsumsi maksimal 4 (empat) jam setelah dimasak, jika 3 3
masih akan dikonsumsi harus dilakukan pemanasan ulang
6 Menyediakan tempat sampah khusus atau sementara 1 1
Catatan Lain

Skor Inspeksi: ……………….

Kesimpulan:
225
LAMPIRAN 12

PANGAN JAJANAN KELILING GOL B (FOOD
TRUCKS) (KBLI 56104)
Nama Usaha : ………………………………………………………………

Nomor Induk Berusaha/NIB : .............................................................................
Alamat : ………………………………………………………………
Nomor Polisi Kendaraan : ………………………………………………………………
Penanggung Jawab : ………………………………………………………………
Nomor Handphone : ………………………………………………………………
Waktu Berjualan : Pukul …………………………..s/d …………………….
Rute Berjualan : ………………………………………………………………
Nama Pemeriksa : ………………………………………………………………
Tanggal Penilaian : ………………………………………………………………
Lingkari pada nilai

No Kriteria Penilaian jika persyaratan tidak
terpenuhi
Inspeksi Lokasi Berjualan
Lebih dari separuh tempat berjualan pada lokasi yang tidak melanggar
1 ketertiban dan keindahan atau sesuai dengan peraturan daerah 1
setempat.
4 Rute yang dilalui memungkinkan untuk mengakses air aman 2
Rute yang dilalui memungkinkan penjual dan konsumen untuk
5 1
mengakses toilet/jamban
6 Tersedia saluran tempat membuang limbah cair pada lokasi berjualan 1
Inspeksi Kondisi Umum Truk Pangan
Truk pangan:
1 A Kondisi ban baik 1
B Bersih 1
Tersedia tangki tempat penampung air dalam keadaan bersih yang
2 dilengkapi tutup yang aman serta dilengkapi inlet untuk mengisi ulang 2
air dan outlet untuk pembersihan
Pintu penutup luar membuka ke bagian atas dilengkapi penyangga
3 1
(termasuk fasilitas unit pendukung)
225
Lingkari pada nilai
terpenuhi
Tempat bahan bakar (gas, dan lain-lain) dirancang sedemikian rupa
4 sehingga tidak bertumpuk dalam ruang persiapan dan tidak terpapar 1
panas berlebihan
Keselamatan, Keamanan dan Kesehatan Kerja
1 1
2 Penjamah dapat menunjukkan cara penggunaan APAR 1
3 APAR tidak kadaluwarsa 1
4 Tersedia perlengkapan P3K dan obat-obatan yang tidak kadaluwarsa 1
Inspeksi Penjamah Pangan
Personel yang bekerja:

a. Sehat 3
Menggunakan APD:
1. Celemek 2
b.
2. Masker 3
c. Menggunakan pakaian kerja yang hanya digunakan di tempat kerja 2
d. Berkuku pendek, bersih dan tidak memakai pewarna kuku 3
Selalu mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir sebelum dan
e. 3
secara berkala saat mengolah pangan
Tidak menggunakan perhiasan dan aksesoris lain (cincin, gelang,
f. 3
bros, dan lain-lain) ketika mengolah pangan
1. Tidak merokok 3
1
2. Tidak bersin atau batuk di atas pangan langsung 3
3. Tidak meludah 3
g.
4. Tidak mengunyah makanan/permen 3
5. Tidak menangani pangan langsung setelah menggaruk-garuk
anggota badan tanpa mencuci tangan atau menggunakan hand 3
sanitizer terlebih dahulu
Mengambil pangan matang menggunakan sarung tangan atau alat
h. 3
bantu (contoh sendok, penjapit makanan)
i. 3
k. Pernah mengikuti penyuluhan keamanan pangan siap saji 3
1
l.
setahun
Inspeksi Area Persiapan & Penyajian Pangan
A Umum
Bagian dalam kendaraan:
1
a. Bersih dan mudah dibersihkan 2
227
Lingkari pada nilai
terpenuhi
b. Terbuat dari bahan yang kuat 1
c. Lantai rata dan tidak berlubang 1
Tersedia tangki atau tempat penyimpanan air minum “yang tidak
terbuat dari stainless steel dan aluminium”, terletak di luar tempat
2 1
penyimpanan pangan dan tidak berada di bawah pipa saluran
(plumbing)
3 Pencahayaan cukup terang di area pengolahan/persiapan pangan 2
Tersedia tempat sampah: 2
b. Desain tidak berlubang-lubang 1
c. Tidak dibuka dengan tangan (dibuka dengan pedal kaki) 3
4 d. Dilapisi plastik 1
e. 1
(anorganik)
Frekuensi pembuangan cukup (tidak terdapat sampah yang
f. 2
menumpuk)
5 Tidak ada bebas vektor dan binatang pembawa penyakit di area ini 3
Metode pengendalian bebas vektor dan binatang pembawa penyakit
6 3
tidak menggunakan racun
Bahan kimia non pangan yang berada di area ini tidak disimpan
7 bersebelahan dengan pangan atau bahan pangan dan memiliki identitas 3
lengkap
B Fasilitas Higiene Sanitasi Personil
Tersedia tempat mencuci tangan, dengan: 3
a. Petunjuk cuci tangan 2
1 b. Sabun cuci tangan 3
d. Pengering tangan (bisa hand dryer atau tisu dan bukan serbet) 2
Tersedia lap atau tisu sekali pakai untuk membersihkan tangan
2 2
penjamah pangan
3 Tersedia handuk untuk menyeka keringat 2
C Peralatan
a. Bahan kuat 2
b. Tidak terbuat dari kayu (contoh: talenan, alat pengaduk) 3
c. Tidak berkarat 3
d. Tara pangan (food grade) 3
1
f. Setelah digunakan kondisi bersih dan kering 2
g. Berbeda untuk pangan matang dan pangan mentah 3
Peralatan masak/makan sekali pakai tidak dipakai ulang dan food
h. 3
grade
Peralatan personal yang tidak diperlukan tidak diletakkan di area
2 2
pengolahan/penyiapan pangan
228
Lingkari pada nilai
terpenuhi
Wadah/pengangkut peralatan makan/minum kotor terbuat dari bahan
3 2
yang kuat dan mudah dibersihkan
4 Tersedia tempat khusus untuk mencuci peralatan makan/minum 2
Tersedia lap untuk membersihkan peralatan dan permukaan kerja yang
5 2
bersih
Teko, penggorengan yang menggunakan minyak dan peralatan serupa
6 dilengkapi tutup yang berpengait untuk mencegah tumpahan saat 1
bergerak
Tersedia hood atau ventilasi mekanis pada bagian atas setiap alat masak
7 untuk menghilangkan bau, asap, uap, minyak dan uap panas secara 1
efektif
D Tempat Penyimpanan Bahan Pangan/Pangan
Tempat penyimpanan bahan pangan/bumbu:
a. Tertutup 1
1
b. Bebas bebas vektor dan binatang pembawa penyakit 3
c. Bahan kuat, kedap air dan mudah dibersihkan 1
Tempat penyimpanan bahan pangan matang:
a. Tertutup 1
2 b. Bebas bebas vektor dan binatang pembawa penyakit 3
c. Terpisah dengan bahan pangan mentah 3
d. Bahan kuat, kedap air dan mudah dibersihkan 1
Tempat penyimpanan peralatan makan/minum:
a. Tertutup 1
3
b. Bebas vektor dan binatang pembawa penyakit 3
c. Bahan kuat, kedap air dan mudah dibersihkan 1
Tempat penyimpanan lainnya
a. Tersedia tempat penyimpanan lap tangan bersih dan kotor 1
4
Tersedia tempat penyimpanan lap untuk membersihkan peralatan
b. 1
dan permukaan bersih dan kotor
Jika digunakan untuk menyimpan pangan matang dan mentah:
a. 1. Penyimpanan tidak bersebelahan 3
5
2. Kondisi pangan mentah atau matang tertutup rapat 3
b. Kondisi bersih 2
c. Beroperasi dengan baik (suhu tercapai) 2
Bahan mentah seluruhnya terlihat dalam kondisi memenuhi syarat
6 3
secara organoleptik (warna, bau, bentuk)
Bahan baku pangan dalam kemasan terdaftar/memiliki izin edar, tidak
7 3
kedaluwarsa dan kemasan tidak rusak
E Proses Pengolahan Pangan
Seluruh bahan mentah dicuci terlebih dahulu dengan air mengalir
1 2
sebelum diolah
2 Pengolahan menghasilkan pangan matang sempurna 3
229
Lingkari pada nilai
terpenuhi
3 Tidak menggunakan bahan tambahan pangan yang dilarang 3
F Pengemasan Pangan Matang
1 3
2 3
pangan (food grade)
Kemasan pangan
Tersedia kemasan pangan yang sudah dilengkapi merek/nama
a. usaha, alamat lengkap dan nomor telepon yang bisa dihubungi oleh 1
seluruh konsumen
3
Pada kemasan bisa ditulis atau tertulis tanggal produksi atau
b. 1
tanggal kadaluwarsa
Tutup kemasan diberi segel (selotip polos atau bertuliskan
c. 1
merek/nama usaha)
G Penyajian Pangan Matang
1 3
jam setelah matang
2 Pangan matang panas dijaga pada suhu >60°C 3
3 Pangan matang dingin dijaga pada suhu <5°C 3
Pangan segar yang langsung dikonsumsi seperti buah potong dan salad
4 disimpan dalam suhu yang aman yaitu di bawah 5oC (lemari pendingin) 3
atau di wadah bersuhu dingin/(coolbox)
Jika terdapat menu yang menggunakan es batu maka es batu dibuat
5 3
dari air minum/air yang sudah diolah/dimasak
Pangan matang sisa yang sudah melampaui batas waktu konsumsi dan
6 3
suhu penyimpanan tidak boleh dikonsumsi
Air untuk minum sesuai dengan standar kualitas air minum/air yang
7 3
Tempat yang digunakan untuk menyajikan pangan (piring dan gelas)
8 dan pendukungnya (sendok, garpu, sedotan, dan lainnya) dalam 3
kondisi
bersih dan tara pangan
F Catatan Lain
Rumus Skor Total Inspeksi: 100 - ((Total ketidaksesuaian / 217) *100)

Kesimpulan:
230
LAMPIRAN 13

DAPUR GERAI PANGAN JAJANAN (KBLI 56109)
Alamat : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Penanggung Jawab TPP : …………………………………………………………………
Jumlah Penjamah
Pangan : …………………………………………………………………
Nomor Induk Berusaha/NIB: …………………………………………………………………
Nama Pemeriksa : …………………………………………………………………
Lokasi tempat berjualan
gerai/keliling : …………………………………………………………………
Lingkari pada
nilai jika
persyaratan
tidak terpenuhi

Inspeksi Area Dapur / Penyiapan Pangan
A Umum
1 Tersedia akses ke sumber air yang aman 2
2 Tersedia akses jamban/toilet 2
Tersedia tempat pencucian peralatan dan bahan pangan:
a. Menggunakan air mengalir 2
3 Pencucian tidak dilakukan di area sumber kontaminasi (kamar mandi,
b. jamban, kamar mandi umum, sungai, atau air permukaan seperti danau, dan 3
lainnya)
Tersedia tempat cuci tangan, dengan:
4 a. Air mengalir 3
b. Sabun cuci tangan 3
5 Tersedia tempat sampah yang tertutup 2
Tersedia tempat penyimpanan pangan yang bersih terlindung dari bahan kimia,
6 2
serta vektor dan binatang pembawa penyakit
Tersedia tempat penyimpanan peralatan yang bersih dan terhindar dari bebas
7 2
231
Lingkari pada
nilai jika
persyaratan
tidak terpenuhi
8 Tempat penyimpanan bukan merupakan jalur akses ke kamar mandi atau jamban 2
9 3
Bahan kimia (insektisida dan lainnya) tidak disimpan bersebelahan dengan bahan
10 pangan 3
Lantai:
11 a. Rata 1
b. Mudah dibersihkan 1
Dinding dapur khususnya dekat tempat memask:
12 a. Tidak mengelupas 2
b. Tidak retak 2
Memiliki ventilasi udara, dengan:
Jika terbuka, memiliki kasa anti serangga yang mudah dilepas dan
13 b. 1
dibersihkan
Jika menggunakan exhaust atau air conditioner maka kondisi terawat,
c. berfungsi dan bersih 1
Bahan pangan:
a. Mutu baik 1
1
b. Utuh dan tidak rusak 1
c. Tidak busuk
a. Memiliki label 2
2 b. Terdaftar atau ada izin edar 2
c. Tidak kedaluwarsa 2
d. Kemasan tidak rusak (menggelembung, bocor, penyok atau berkarat) 2
Jika menggunakan es batu, maka es batu dibuat dari air matang/sudah dimasak
3 2
atau berasal dari sumber yang terpercaya
Jika terdapat pangan yang disimpan di kulkas, maka kondisinya:
a. Bersih 2
4 Tersusun rapi sesuai jenis pangan (matang di atas dan mentah di bagian
b. 2
bawah)
c. Tidak terlalu padat 2
Bahan pangan:
Disimpan terpisah dan dikelompokkan menurut jenisnya dalam wadah yang
a. 2
bersih, dan tara pangan (food grade)
5 b. Disimpan pada suhu yang tepat sesuai jenisnya 2
Penyimpanan menerapkan prinsip First In First Out (FIFO) dan First Expired
c. First Out (FEFO) 2
d. Tertutup untuk mencegah akses bebas vektor dan binatang pembawa penyakit 2
C Persiapan dan Pengolahan/Pemasakan Pangan
1 Pencahayaan cukup terang 2
Bahan pangan yang akan digunakan dibersihkan dan dicuci dengan air mengalir
2 2
sebelum dimasak
232
Lingkari pada
nilai jika
persyaratan
tidak terpenuhi
3 Melakukan thawing/pelunakan dengan benar 2
4 Pangan dimasak dengan suhu yang sesuai dan matang sempurna 3
a. Sehat dan bebas dari penyakit menular 3
Menggunakan APD:
1. Celemek 2
b.
2. Masker 3
c. Berkuku pendek, bersih dan tidak memakai pewarna kuku 3
Selalu mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir sebelum dan secara
d. 3
berkala saat mengolah pangan
Tidak menggunakan perhiasan dan aksesoris lain (cincin, gelang, bros dan
e. 3
lain-lain) ketika mengolah pangan
1. Tidak merokok 3
5
2. Tidak bersin atau batuk di atas pangan langsung 3
f. 3. Tidak meludah sembarangan 3
4. Tidak mengunyah makanan/permen 3
5. Tidak menggaruk-garuk anggota badan tanpa mencuci tangan atau
3
menggunakan hand sanitizer sebelum menangani pangan kembali
Mengambil pangan matang menggunakan sarung tangan atau alat bantu
g. 3
(contoh sendok, penjapit makanan)
Jika terluka maka luka ditutup dengan perban/sejenisnya dan ditutup
h. penutup tahan air 3
dan kondisi bersih
i. Melakukan pemeriksaan kesehatan minimal 1 kali dalam setahun 2
j. Sudah mendapatkan penyuluhan keamanan pangan siap saji 3
Peralatan (termasuk meja tempat pengolahan)
a. Bahan kuat 2
b. Tidak berkarat 3
c. Tara pangan (food grade) 3
1
d. Bersih sebelum digunakan 3
e. Setelah digunakan kondisi bersih dan kering 2
f. Berbeda untuk pangan matang dan pangan mentah 3
g. Peralatan masak/makan sekali pakai tidak dipakai ulang dan food grade 3
Alat pengering peralatan seperti lap/kain majun selalu dalam kondisi bersih dan
2 2
diganti secara rutin untuk menghindari kontaminasi silang
Peralatan pembersih tidak menyebabkan kontaminasi silang (tidak boleh
3 menggunakan sapu injuk atau kemoceng) 2
D Pengemasan Pangan Matang
Pengemasan dilakukan secara higiene (personil cuci tangan dan menggunakan
1 3
sarung tangan dengan kondisi baik)
Pengemasan pangan matang harus dalam wadah tertutup dan tara pangan (food
2 3
grade)
233
Lingkari pada
nilai jika
persyaratan
tidak terpenuhi
3 Pangan yang dijual adalah pangan yang diolah pada hari yang sama 3
D Catatan Lain
Rumus Skor Total Inspeksi: 100 – ((Total Ketidaksesuaian / 160) *100)
Kesimpulan:
234
LAMPIRAN 14

SENTRA PANGAN JAJANAN/KANTIN ATAU USAHA SEJENIS
(KBLI 56109)
Nama Sentra Pangan Jajanan
/Kantin : ………………………………………………………………
Nomor Induk Berusaha/NIB : ............................................................................
Alamat : ……………………………………....………………………
Penanggung Jawab : …………………………......………………………………
Jumlah gerai : ………………………………………………………………
Data gerai : (isi data sesuai dengan gerai yang terdapat di
sentra pangan jajanan/kantin
No Nama TPP Jumlah Penjamah
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nama Pemeriksa : ……………………………………………………………...

Tanggal Penilaian : ……………………………………………………………
Formulir Pengelola
Lingkari pada nilai

terpenuhi

235
Lingkari pada nilai
terpenuhi
Inspeksi Area Pelayanan Konsumen / Pengelolaan Gedung/Sentra/Kantin
1 Area tempat makan bersih 1

2 Jika terdapat dinding, maka dinding ruang makan bersih 1
3 Ventilasi udara baik 1
Memiliki tempat sampah: 1
a. Tertutup rapat 1
4
b. Tidak ada tumpukan sampah. Frekuensi pembuangan teratur 2
c. Jumlah cukup 1
Tempat/area makan atau meja makan konsumen:
a. Bersih dan mudah dibersihkan 3
5
b. Utuh/rata 1
c. Kedap air 1
Tidak ada bebas vektor dan binatang pembawa penyakit atau hewan
6 3
Wastafel pengunjung: 3
a. Jumlah cukup 1
b. Tersedia air mengalir 3
7
c. Tersedia sabun cuci tangan 3
Tersedia pengering tangan (lap tangan yang bersih/tisu/mesin
d. 2
pengering tangan)
Toilet pengunjung dan pekerja (akses toilet):
a. Jumlah cukup 1
8 b. Terpisah bagi laki-laki dan perempuan 1
Dilengkapi sabun cuci tangan atau wastafel untuk cuci tangan
c. 3
setelah dari toilet
9 Tersedia media pesan-pesan kesehatan 1
10 Tersedia kasir 2
11 Tersedia tanda peringatan/bahaya (ALARM bahaya) 1
12 Terpasang rambu-rambu jalur evakuasi 1
Tersedia APAR, yang: 1
a. Tidak kedaluawarsa 1
13
b. Mudah terlihat dan terjangkau 1
c. Terdapat petunjuk pemakaian 1
Tersedia alat P3K dan obat yang tidak kadaluwarsa, jelas dan ada
14 1
keterangan instruksi yang mudah dimengerti.
Penerapan kawasan tanpa rokok (KTR) diberlakukan di dalam sentra
15 1
pangan jajanan/kantin dan sekitarnya
Tersedia sumber air yang aman untuk pencucian pangan dan
16 3
peralatan
Total Ketidaksesuaian Pengelola
236
Formulir masing-masing gerai
Lingkari pada nilai jika persyaratan tidak

terpenuhi
Inspeksi Penyiapan Pangan untuk masing-masing TPP
TPP 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
A Umum
Tersedia tempat pencucian peralatan dan
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
bahan pangan:
a. Menggunakan air mengalir 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1
Pencucian tidak dilakukan di area
b. sumber kontaminasi (kamar mandi, 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
jamban, kamar mandi umum)
Tersedia tempat cuci tangan, dengan:
2 a. Air mengalir 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
b. Sabun cuci tangan 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
3 Tersedia tempat sampah yang tertutup 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Tersedia tempat penyimpanan pangan yang
4 bersih terlindung dari bahan kimia, serta 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Tersedia tempat penyimpanan peralatan yang
5 bersih terhindar dari vektor dan binatang 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
pembawa penyakit
Tempat penyimpanan bukan merupakan jalur
6 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
akses ke kamar mandi atau jamban
Tidak ada vektor dan binatang pembawa
7 penyakit atau hewan peliharaan berkeliaran di 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
area ini
Tidak ada bahan kimia non pangan yang
8 disimpan bersebelahan dengan bahan pangan 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
atau pangan matang
Lantai:
9 a. Rata 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Mudah dibersihkan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Memiliki ventilasi udara, dengan: 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
a.
Bahan kuat dan tahan lama 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Jika terbuka, memiliki kasa anti
b. serangga yang mudah dilepas dan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
10
dibersihkan
Jika menggunakan exhaust atau air
c. conditioner maka kondisi terawat, 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
berfungsi dan bersih
Bahan pangan:
1 a. Mutu baik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Utuh dan tidak rusak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2
a. Memiliki label 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
237
terpenuhi
TPP 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
b. Terdaftar atau ada izin edar 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
c.Tidak kadaluwarsa 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Kemasan tidak rusak (menggelembung,
d. 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
bocor, penyok atau berkarat)
Jika terdapat kulkas untuk menyimpanan
pangan, maka:
a. Bersih 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 Tersusun rapi sesuai jenis pangan
b. (matang di atas dan mentah di bagian 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
bawah)
c. Tidak terlalu padat 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Bahan pangan:
Disimpan terpisah dan dikelompokkan
a. menurut jenisnya dalam wadah yang 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
bersih, dan tara pangan (food grade)
Disimpan pada suhu yang tepat sesuai
b. 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
4 jenisnya
Penyimpanan menerapkan prinsip First
c. In First Out (FIFO) dan First Expired First 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Out (FEFO)
Tertutup untuk mencegah akses bebas
d. 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Persiapan dan Pengolahan/Pemasakan
C
Pangan
1 Pencahayaan cukup terang 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Bahan pangan yang akan digunakan
2 dibersihkan dan dicuci dengan air mengalir 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
sebelum dimasak
3 Melakukan thawing/pelunakan dengan benar 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Pangan dimasak dengan suhu yang sesuai dan
4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
matang sempurna
a. Sehat dan bebas dari penyakit menular 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Menggunakan APD (Alat Pelindung Diri):
1. Celemek 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
b.
2. Masker 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
5 3.Hairnet/penutup rambut 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Berkuku pendek, bersih dan tidak
c. 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
memakai pewarna kuku
Selalu mencuci tangan dengan sabun
d. dan air mengalir sebelum dan secara 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
berkala saat mengolah pangan
237
terpenuhi
TPP 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tidak menggunakan perhiasan dan
e. aksesoris lain (cincin, gelang, bros, dan 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
lain-lain) ketika mengolah pangan
1. Tidak merokok 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
2. Tidak bersin atau batuk di atas pangan
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
langsung
3. Tidak meludah sembarangan 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
f.
4. Tidak mengunyah makanan/permen 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
5. Tidak menangani pangan langsung
setelah menggaruk-garuk anggota badan
tanpa mencuci tangan atau 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
menggunakan hand sanitizer terlebih
dahulu
Mengambil pangan matang
g. menggunakan sarung tangan atau alat 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
bantu (contoh sendok, penjapit makanan)
Jika terluka maka luka ditutup dengan
h. perban/sejenisnya dan ditutup penutup 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
tahan air dan kondisi bersih
Melakukan pemeriksaan
i. 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
kesehatan minimal 1 kali dalam setahun
Sudah mendapatkan penyuluhan
j. 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
keamanan pangan siap saji
Peralatan (termasuk meja tempat
pengolahan)
a. Bahan kuat 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
b. Tidak berkarat 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
c. Tara pangan (food grade) 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
d.Bersih sebelum digunakan 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
1 Setelah digunakan kondisi bersih dan
e. 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
kering
Berbeda untuk pangan matang dan
f. 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
pangan mentah
Peralatan masak/makan sekali pakai
g. 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
tidak dipakai ulang dan food grade
Alat pengering peralatan seperti lap/kain
majun selalu dalam kondisi bersih dan diganti
2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
secara rutin untuk menghindari kontaminasi
silang
Peralatan pembersih tidak menyebabkan
3 kontaminasi silang (tidak boleh menggunakan 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
sapu ijuk atau kemoceng)
239
terpenuhi
TPP 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pangan matang yang mudah rusak harus
1 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
sudah dikonsumsi 4 jam setelah matang
2 Pangan matang panas dijaga pada suhu >60°C 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
3 Pangan matang dingin dijaga pada suhu < 5°C 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Jika terdapat menu pangan segar yang
langsung dikonsumsi seperti buah potong dan
salad, maka pangan tersebut disimpan dalam
4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
suhu yang aman yaitu di bawah 5 oC (lemari
pendingin) atau di wadah bersuhu
dingin/(coolbox)
Es batu sebagai pangan dibuat dari air
5 matang/sudah dimasak atau dari sumber 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
terpercaya
Pangan matang sisa yang sudah melampaui
6 batas waktu konsumsi dan suhu penyimpanan 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
tidak boleh dikonsumsi
Air untuk minum sesuai dengan standar
7 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
kualitas air minum/air sudah diolah/dimasak
Pangan yang tidak dikemas harus disajikan
8 dengan penutup (tudung saji) atau di dalam 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
lemari display yang tertutup
Tempat memajang pangan matang tidak terjadi
9 kontak dengan vektor dan binatang pembawa 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
penyakit.
Pengemasan dilakukan secara higiene (personil
1 cuci tangan dan menggunakan sarung tangan 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
dengan kondisi baik)
Pengemasan pangan matang harus dalam
2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
wadah tertutup dan tara pangan (food grade)
D Catatan Lain
240
Rumus Skor Total Inspeksi
Skor Pengelola Sentra/Kantin = 100 - (((Total ketidaksesuaian) / 52) *100)
Skor TPP = 100 - (((Total ketidaksesuaian) / 170) *100)
Skor Inspeksi
Penge TPP 1 TPP 2 TPP 3 TPP 4 TPP 5 TPP 6 TPP 7 TPP 8 TPP 9 TPP
lola 10
Catatan: Sentra pangan jajanan/kantin dinyatakan memenuhi syarat ketika SEMUA

GERAI yang berada dalam sentra tersebut “memenuhi syarat”.
Kesimpulan:
TTD Petugas Pemeriksa Tanda Tangan Pengelola Sentra Pangan
241
242

Formulir Ikl Rba (1) .Docx Terbaru

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Formulir Ikl Rba (1) .Docx Terbaru

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

FORMULIR INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

JASA BOGA/KATERING (KBLI 56210 dan 56290)

Nama Jasa Boga/Katering : ………………………………………………………………

Lingkari pada nilai

Rumus Skor Total Inspeksi:

Golongan A = 100 – ((Total ketidaksesuaian / 355) *100)

Tanda Tangan Petugas Pemeriksa Tanda Tangan Pengelola/Pemilik TPP

Nama Restoran : ……………………………………………………………………

Lingkari pada nilai

1 Lokasi bebas banjir 3 3

Inspeksi Area Pelayanan Konsumen

1 Area ruang makan konsumen bersih 1 1

Inspeksi Area Fasilitas Karyawan dan Penerimaan Bahan Baku

Inspeksi Area Dapur

2 b. Bebas dari bebas vektor dan binatang pembawa penyakit 3 3

Skor Inspeksi: ………………………………………………………………………………..

Sesuai (beri tanda

Tanda Tangan Petugas Pemeriksa Tanda Tangan Pengelola/Pemilik TPP

FORMULIR INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

Nama TPP Tertentu : …………………………………………………………………….

b. Chiller/freezer atau termometer untuk monitoring sudah dikalibrasi

Rumus Skor Total Inspeksi:

Skor Inspeksi: ……………………………….

Tanda Tangan Petugas Pemeriksa Tanda Tangan Pengelola/Pemilik TPP

FORMULIR INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

Nama DAM : ……………………………...…………………………………

Skor jika tidak sesuai

Inspeksi Area Luar TPP

7 Fasilitas pengisian galon air dalam ruangan tertutup 3

Rumus Perhitungan = 100 - ((total nilai ketidaksesuaian/165) * 100)

FORMULIR INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

Nama Rumah Makan : ….……………………………………………………………

Lingkari pada nilai

Inspeksi Area Luar TPP

1 Lokasi bebas banjir 3 3

Inspeksi Area Pelayanan Konsumen

1 Area tempat makan konsumen bersih 1 1

Inspeksi Area Dapur / Penyiapan Pangan

8 Tempat penyimpanan bukan merupakan jalur akses ke kamar mandi 2 NA

Rumus Skor Total Inspeksi:

Skor Inspeksi: ………………..

TTD Petugas Pemeriksa Tanda Tangan Pengelola/Pemilik TPP

FORMULIR INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

Nama Gerai Pangan Jajanan : ………………………………………………………………

Lingkari pada nilai

Inspeksi Area Lokasi Sekitar Gerai Jajanan

1 Lokasi bebas banjir 3

Inspeksi Tempat Penjualan Pangan

Total Nilai Ketidaksesuaian

Skor Inspeksi: ………………..

TTD Petugas Pemeriksa Tanda Tangan Pengelola/Pemilik TPP

FORMULIR INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

Lingkari pada nilai

Rumus Skor Total Inspeksi:

Skor Inspeksi: ……………….

TTD Petugas Pemeriksa Tanda Tangan Pengelola/Pemilik TPP

FORMULIR INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

Nama Usaha : ………………………………………………………………

Lingkari pada nilai

Inspeksi Lokasi Berjualan

Inspeksi Kondisi Umum Truk Pangan

Inspeksi Penjamah Pangan

Personel yang bekerja: