TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

UPT PUSKESMAS BATUCEPER

FORMAT AUDIT FASILITAS CUCI TANGAN

Tanggal : Auditor/ Observer :

N ITEM UGD KIA KB IMUNISASI BP LAB POLI GIGI KETERANGAN

O
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDA YA TIDAK YA TIDA
K K

1 Tersedia sabun cair di setiap

wastafel
2 Tersedia handuk kertas/ tisu di
setiap wastafel
3 Wastafel bebas dari peralatan
yang tidak tepat
4 Fasilitas cuci tangan dalam
kondisi bersih
5 Tersedia tempat sampah di
bawah wastafel
6 Tersedia Handrubs di setiap
ruangan
7 Tersedia poster Kebersihan
Tangan
TOTAL