Pain Management In Multiple sclerosis :

What Are The Option?

By
Badrul Munir
Neuroimmunology Devision
Medical Faculty Brawijaya University-Saiful Anwar Hospital Malang
 Introduction

MS is a chronic autoimmune degenerative disease of the central nervous system (CNS),

which includes the brain and spinal cord1,2

MS is characterized by inflammation leading to demyelination (the destruction of myelin),

axonal loss and gliosis2

Beside defisit neurologi, Pain is common problem in MS and decrease quality of life

2
 Prevalence of MS
US:  400,000 EU:  350,000
• More than 2.5 million people with MS worldwide
• Occurs twice as often in women as in men
• Prevalence varies throughout world
• May be influenced by a complex interaction of environmental and
genetic factors
• Relatively early average age of onset of ~30 years (compared with many
degenerative diseases)
• More common in whites (1/1000); rare in Asians or Africans
• Highest prevalence in Northern Europe, mid-Northern America and
South Australia.
• Pain is common problem in MS

3
 What causes MS?
• The aetiology is still uncertain – a combination of different factors
causes dysregulation of the immune system

Autoimmune reaction

MS

4
4
What happens inMS?
A healthy neuron with its axon surrounded by myelin

Information flows

Autoimmune attack

A demyelinated neuron

Partial information flow

Neurological
Disability
symptoms
A degenerated neuron

5
No information flow
Pathophysiology Multiple Sclerosis Figure : Pathogenic mechanisms of
multiple sclerosis and their imaging
targets Inflammation is generally
studied by counting gadolinium-
enhancing areas on T1-weighted
images. Neuroaxonal degeneration is
measured by determining whole brain
atrophy and compartment-specific
atrophy (eg, white, grey, and deep
grey matter). Demyelination is
quantified with MTR. Microstructural
changes involving neurons and axons
are measured with DWI, ODI, and NDI.
Specific molecular PET and metabolic
MRS targets for astrocyte activation,
neuroaxonal degeneration, microglia
activation, energy failure, glutamate
excitotoxicity, and demyelination have
been developed. Sodium imaging
quantifies intracellular and
extracellular sodium content.
MRS=magnetic resonance
spectroscopy. PET=positron emission
tomography. DWI=diffusion-weighted
imaging. AD=axial diffusivity.
FA=fractional anisotropy.
ODI=orientation dispersion index.
NDI=neurite density index. GABA=γ-
aminobutyric acid. Chol=choline-
containing compounds.
TSPO=translocator protein. NAA=N-
Acetyl-aspartate. MTR=magnetisation
transfer imaging. RD=radial diffusivity.
6
Frequency of neurologicalsymptoms
45%
Paresis 85%

Sensory /sensibility disorder 42%

86%

Visual disturbances 33%

62%

Spasticity 29%
85%

Cerebellar symptoms 24%

79%

Visual motility disturbances 14%

36%

Urinary/anal disturbances 9% Initial phase

61%
Total disease
Psychiatric symptoms 4%
39% duration

0 20 40 60 80 100

Brandt et al., Ther. u. Verl. neurol. Diseases 2009 7

Diagnosis of Multiple Sclerosis : McDonalds’s Criteria
Table 1. 2017 Revised McDonald's Criteria for Multiple Sclerosis
2010 McDonald Criteria New 2017 McDonald Criteria
Dissemination in space Dissemination in space
There is at least one lesion in at least two sections of the four CNS areas: There is at least one lesion in at least two sections of the four CNS areas:

Periventricular Periventricular
Juxtaventricular Cortical or Juxtacortical
Infratentorial Infratentorial
Spinal cord Spinal cord
Dissemination in time Dissemination in time
New T2 lesions and/or Gd-enhancing on follow-up MRI, with reference New T2 lesions and/or Gd-enhancing on follow-up MRI, with reference
to baseline scan, regardless of baseline MRI time. to baseline scan, regardless of baseline MRI time.

Simultaneous appearance of asymptomatic Gd-enhancing and non- Simultaneous appearance of asymptomatic Gd-enhancing and non-
enhancing lesions at any time. enhancing lesions at any time.
In patients who meet the DIS criteria, the presence of OB in the CSF may
indicate DIT that permits the diagnosis of MS.

CNS, central nervous system; CSF, cerebrospinal fluid; DIS, dissemination in space; DIT, dissemination in time; Gd, gadolinium; OB, oligoclonal
bands.

(Oh, Vidal-Jordana and Montalban,2018)

Management of MS: amultidisciplinary
approach
Disease-modifying drugs
Neurologist

Symptomatic treatment
Nurse

Treatment of relapses General practitioner

Ophthalmologist
Supportive care

Carer
Rehabilitation Social worker

9
Algoritma TerapiMS
Pain in Multiplesclerosis
Prevalence Pain on MultipleSclerotic

• 50-86% neuropatic pain in MS

• There are many type of pain in MS
• Pain in MS ussually severe
• It is need guideline to prompt treatment

Murphy K.L 2017

Prevalence neuropatic pain inMS

Kayla L. Murphy, John R. Bethea, and Roman Fischer,2017

Murphy K.L 2017
 Pembagian nyeri berdasarkan gejala MS

Pembagian Nyeri
berdasarkan gejala

Nyeri neuropatik yang Nyeri yang Nyeri yang tidak

Nyeri neuropatik yang tidak berhubungan berhubungan dengan berhubungan dengan
berhubungan MS secara langsung Terapi MS. MS

Pöllmann, W. and Feneberg, W.2008

Pengukuran skala nyeri MS
Melzack McGill Pain Questionnaire (One of the Multi-dimensional scale)
Mengukur 4 bagian yakni
1. lokasi nyeri,
2. karakteristik nyeri,
3.Hal yang meningkatkan dan menurunkan nyeri
4. Derajat Nyeri
Target point therapy in painMS

Kayla L. Murphy, John R. Bethea, and Roman Fischer 2017

Golongan obat Neuropatic padaMS

Talal Aboud, Nathaniel M Schuster 2019

Anti Epileptic for Pain in MS
Carbamazepine
• Sering digunakan dalam terapi neuropatik pada MS,
• Lini pertama pada MS dengan gejala Trigeminal neuralgia
• Pilihan untuk pasien MS yang disertai epilepsi.
• Nyeri neuralgia glosofaringeal (nyeri yang sangat jarang yang mengenai
posterior faring fosa tonsilar dan dasar lidah)
• Sering berhasil dengan dosis per hari 633 mg.
Gabapentin
• Gabapentin sebuah anti epilepsi yang bekerja di voltage dependent
calcium channels,
• Menginhibisi pelepasan neurotransmiter eksitasi
• Dosis gabapentin untuk terapi ini bisa sampai 600 mg per hari
• Mampu mengurangi nyeri neuropatik pada MS 31.8%, dan nyeri sedang
sebanyak 36.3%
• Efek samping : drowsiness, konstipasi retensi urine dan hiptensi

Chisari et al., 2020

Pregabalin

sascha 2020
 Converting From Gabapentin ToPregabalin
• Dosages were switched using the following algorithm :
• Gabapentin ≤900 mg/day → pregabalin 150mg/day
• Gabapentin 901 mg/day to 1500 mg/day → pregabalin 225 mg/day
• Gabapentin 1501 mg/day 2100 mg/day → pregabalin 300 mg/day
• Gabapentin 2101 mg/day 2700 mg/day → pregabalin 450 mg/day
• Gabapentin >2700 mg/day → pregabalin 600 mg/day
• This rapid change was generally well tolerated by patients.

https://www.pharmacytimes.com/contributor/jeffrey-fudin/2015/09
Anti epileptic untuk pain MS
Lamotrigine
• merupakan anti epilepsi yang
bekerja pada sodium channel
blocking sehingga bisa menekan
pelepasan glutamat dan
aspartat. Walapun obat ini
efektif di nyeri neuropatik yang
berhubungan dengan stroke dan
DM namun dalam MS tidak
memberi penurunan nyeri yang
bermakna
(Chisari et al., 2020)
Levetiracetam
• sebuah anti epilepsi yang
berhubungan dengan piracetam
• Cara kerjanya diduga
mempengaruhi reseptor GABA-A
• Penelitian randomized, single-
blind, placebo-controlled study
bisa menurunkan nyeri
neuropatik sentral pada dosis
maksimal 3.000 mg per hari,
Topiramate
• Mekanisme kerjanya meliputi voltage-gated sodium channels, high-
voltageactivated calcium channels, GABA-A receptors, AMPA/kainate
receptors, dan carbonic anhydrase isoenzymes.
• Efek topiramate bisa menurunkan nyeri pada pasien MS dan trigeminal
neuralgia yang refakter dengan dosis 50–300 mg/hari
• Mampu menghilangkan nyeri secara komplit sebanyak 80% dari pasien
MS.

(Chisari et al., 2020)

Anti Depressant for Pain in MS
Tricyclic anti depressant
• Merupakan terapi lini pertama untuk nyeri neuropatik, (Amitriptyline, nortriptyline, and
clomipramine)

• Mekanisme kerja cara meningkatkan transmisi serotoninergic dan noradrenergic 

menginhibisi sodium and L-type calcium channels.

• Efek analgesik disebabkan karena modulasi indirect pada sistem opoid melalui
modulasi serotonergic dan noradrenergic
Duloxetine
• Merupakan serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor yang sering
digunakan dalam terapi nyeri neuropatik

• Terbukti efektif mengurangi nyeri pada pasien MS dalam dua penelitian

randomized, double-blinded, placebocontrolled trials dengan rerata
mengurangi nyeri 40%

(Chisari et al., 2020)

Terapi Fisik dan Olahraga

• Keuntungan pengurangan sensasi dari stimulus nyeri dan efek anti

inflamasi secara umum menurunkan kekambuhan penyakit

• Selain itu terapi fisik dan olahraga mampu mengurangi nyeri

• Studi dengan program yoga selama 6 bulan mampu memperbaiki

kelelahan, kecepatan berjalan dan mengurangi depresi dan meningkatkan
kualitas hidup

(Pöllmann and Feneberg,2008)

 Tipe nyeri dan pilihanobatnya
• Terapi nyeri paroksismal hebat pada MS seperti trigemenal neuralgia atau nyeri tonik
spasme diterapi dengan anti epilepsi lini pertama seperti : carbamazepine, oxcarbazepine,
lamotrigine, gabapentin, pregabalin,
• Nyeri seperti terbakar t e r a p i obat tricyclic anti
depresan(amitriptyline) atau anti epilepsi
(gabapentin, pregabalin, lamotrigine)
• Sedangkan nyeri yang berhubungan dengan spastisitas dapat diperbaiki dengan fisioterapi
bila perlu ditambah dengan beberapa obat seperti baclofen atau tizanidine,
• Namun bila ada spastisitas yang sangat berat maka penggunaan injeksi botolinum atau
baclofen intra tekal menjadi pilihan
• Sedangkan pasien dengan spasme fasik penggunaan gabapentin atau levetiracetam
dapat dipertimbangkan ,
Nyeri berhubungan dengan caraterapi
• Nyeri saat dilakukan fisioterapi bisa digunakan terapi parasetamol atau
NSAID
• Nyeri akibat injeksi subcutaneus interferon-beta atau glatiramer
acetate  dapat dikurangi dengan teknik injeksi yang baik dan
dikompres dingin
• Sedangkan gejala sistemik (seperti flu like) akibat efek samping dari
interferons, seperti mialgia dapat diberikan paracetamol, ibuprofen atau
naproxen
 Stratetegi dalam praktek klinis sehari-hari

Strategi Terapi Nyeri dalam

praktek klinis

Memahami
Menentukan Mengukur skala
mekanisme Pola nyeri
klasifikasi nyeri nyeri
terjadi nyeri
Algotrima for Neuropatic pain MS
Algoritma for central Neuropatic painMS
Trigeminal Neuralgia in MS
 Penutup
• Nyeri pada MS harus dianalisis secara hati hati berdasarkan gejala, tipe
nyeri, dan penyebab nyeri dan terapi yang sudah didapatkan

• Tujuan terapi nyeri pada MS untuk membantu meningkatkan kualitas

hidupnya.

• Perlu mendesain nyeri pada MS untuk terapi optimal

• Terapi nyeri pada MS sebaiknya Terapi multimodal dan interdisiplin

• Ketepatan mencari jenis dan penyebab nyeri sangat membantu memilih

modalitas terapi yang tepat pada pasien MS
Terima Kasih