ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA PADA NY.

“ J ” DENGAN
GANGGUAN MUSKULUS KELETAL PADA KASUS OSTEOARTRITIS
DI DUSUN BATULAYAR UTARA DESA BATULAYAR BARAT
KECAMATAN BATUYALAR PADA TANGGAL 18 MARET 2022

Oleh :

DIANA
022 STYJ 21

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM
PROGRAM STUDI NERS JENJANG PROFESI
MATARAM
2022
 LAPORAN PENDAHULUAN
REMATIK (OSTEOARTRITIS) PADA LANSIA

I. KONSEP TEORI LANSIA

A. Definisi lansia
Menurut Undang-undang Nomor 13 tahun 1998 lanjut usia (lansia)
adalah seseorang yang usianya telah mencapai 60 tahun keatas. Lansia
adalah suatu kejadian yang pasti akan dialami oleh semua orang yang
dikarunia usia panjang, terjadi tidak bisa dihindari oleh siapapun, namun
manusia dapat berupaya untuk menghambatkejadiannya. Menua (menjadi
tua = aging) merupakan suatu proses menghilangnya secara perlahan-lahan
kemampuan untuk memperbaiki diri atau mengganti diri dan
mempertahankan struktur dan fungsi normal sehingga tidak dapat bertahan
terhadap jejas (termasuk infeksi) dan memperbaiki kerusakan yang
diderita (Bandiyah, 2009 : 13).
Batasan lansia
1. WHO (1999) menjelaskan batasan lansia adalah sebagai berikut :
a. Usia lanjut (elderly) antara usia 60-74 tahun,
b. Usia tua (old) :75-90 tahun, dan
c. Usia sangat tua (very old) adalah usia > 90 tahun.
2. Depkes RI (2005) menjelaskan bahwa batasan lansia dibagi menjadi
tiga katagori, yaitu:
a. Usia lanjut presenilis yaitu antara usia 45-59 tahun,
b. Usia lanjut yaitu usia 60 tahun ke atas,
c. Usia lanjut beresiko yaitu usia 70 tahun ke atas atau usia 60 tahun
ke atas dengan masalah kesehatan.
B. Ciri–ciri lansia
Ciri-ciri lansia adalah sebagai berikut :1
a. Lansia merupakan periode kemunduran.
Kemunduran pada lansia sebagian datang dari faktor fisik dan
faktor psikologis.Motivasi memiliki peran yang penting dalam
kemunduran pada lansia. Misalnya lansia yang memiliki motivasi

1
 yang rendah dalam melakukan kegiatan, maka akan mempercepat
proses kemunduran fisik, akan tetapi ada juga lansia yang memiliki
motivasi yang tinggi, maka kemunduran fisik pada lansia akan lebih
lama terjadi.
b. Lansia memiliki status kelompok minoritas.
Kondisi ini sebagai akibat dari sikap sosial yang tidak
menyenangkan terhadap lansia dan diperkuat oleh pendapat yang
kurang baik, misalnya lansia yang lebih senang mempertahankan
pendapatnya maka sikap sosial di masyarakat menjadi negatif, tetapi
ada juga lansia yang mempunyai tenggang rasa kepada orang lain
sehingga sikap sosial masyarakat menjadi positif.
c. Menua membutuhkan perubahan peran.
Perubahan peran tersebut dilakukan karena lansia mulai mengalami
kemunduran dalam segala hal.Perubahan peran pada lansia sebaiknya
dilakukan atas dasar keinginan sendiri bukan atas dasar tekanan dari
lingkungan.Misalnya lansia menduduki jabatan sosial di
masyarakat sebagai Ketua RW, sebaiknya masyarakat tidak
memberhentikan lansia sebagai ketua RW karena usianya.
d. Penyesuaian yang buruk pada lansia.
Perlakuan yang buruk terhadap lansia membuat mereka
cenderung mengembangkan konsep diri yang buruk sehingga dapat
memperlihatkan bentuk perilaku yang buruk.Akibat dari perlakuan
yang buruk itu membuat penyesuaian diri lansia menjadi buruk
pula.Contoh : lansia yang tinggal bersama keluarga sering tidak
dilibatkan untuk pengambilan keputusan karena dianggap pola
pikirnya kuno, kondisi inilah yang menyebabkan lansia menarik diri
dari lingkungan, cepat tersinggung dan bahkan memiliki harga diri
yang rendah.
II. TEORI PENYAKIT
A. Pengertian
Osteoartritis atau rematik adalah penyakit sendi degeneratif dimana
terjadi kerusakan tulang rawan sendi yang berkembang lambat dan
berhubungan dnegan usia lanjut, terutama pada sendi-sendi tangan dan sendi
besar yang menanggung beban Secara klinis osteoartritis ditandai dengan nyeri,
deformitas, pembesaran sendi dan hambatangerak pada sendi-sendi tangan dan
sendi besar. Seringkali berhubungan dengan trauma maupun mikrotrauma yang
berulang-ulang, obesitas, stress oleh beban tubuh dan penyakit-penyakit sendi
lainnya.
B. Penyebab (etiologi)
Etiologi penyakit ini tidak diketahui secara pasti. Namun ada beberapa
faktor resiko yang diketahui berhubungan dengan penyakit ini, antara lain;
1. Usia lebih dari 40 tahun
Dari semua faktor resiko untuk timbulnya osteoartritis, faktor
penuaan adalah yang terkuat. Akan tetapi perlu diingat bahwa
osteoartritis bukan akibat penuaan saja. Perubahan tulang rawan sendi
pada penuaan berbeda dengan eprubahan pada osteoartritis.
2. Jenis kelamin wanita lebih sering
Wanita lebih sering terkena osteosrtritis lutut dan sendi. Sedangkan
laki-laki lebih sering terkena osteoartritis paha, pergelangan tangan dan
leher. Secara keseluruhan, dibawah 45 tahun, frekuensi psteoartritis kurang
lebih sama antara pada laki-laki dan wanita, tetapi diats usia 50 tahunh
(setelah menopause) frekuensi osteoartritis lebih banyak pada wanita
daripada pria. Hal ini menunjukkan adanya peran hormonal pada
patogenesis osteoartritis.
3. Suku bangsa
Nampak perbedaan prevalensi osteoartritis pada masingn-masing
suku bangsa. Hal ini mungkin berkaitan dnegan perbedaan pola hidup
maupun perbedaan pada frekuensi kelainan kongenital dan pertumbuhan
tulang.
4. Genetik
5. Kegemukan dan penyakit metabolik
 Berat badan yang berlebih, nyata berkaitan dengan meningkatnya
resiko untuk timbulnya osteoartritis, baik pada wanita maupun pria.
Kegemukan ternyata tidak hanya berkaitan dengan oateoartritis pada
sendi yang menanggung beban berlebihan, tapi juga dnegan osteoartritis
sendi lain (tangan atau sternoklavikula). Olehkarena itu disamping faktor
mekanis yang berperan (karena meningkatnya beban mekanis), diduga
terdapat faktor lain (metabolit) yang berpperan pada timbulnya kaitan
tersebut.
6. Cedera sendi, pekerjaan dan olahraga
Pekerjaan berat maupun dengan pemakaian satu sendi yang terus
menerus berkaitan dengan peningkatan resiko osteoartritis tertentu.
Olahraga yang sering menimbulkan cedera sendi yang berkaitan dengan
resiko osteoartritis yang lebih tinggi.
7. Kelainan pertumbuhan
Kelainan kongenital dan pertumbuhan paha telah dikaitkan dengan
timbulnya oateoartritis paha pada usia muda.
8. Kepadatan tulang
Tingginya kepadatan tulang dikatakan dapat meningkatkan resiko
timbulnya osteoartritis. Hal ini mungkin timbul karena tulang yang lebih
padat (keras) tidak membantu mengurangi benturan beban yang diterima
oleh tulang rawan sendi. Akibatnya tulang rawan sendi menjadi lebih
mudah robek.
C. Manifestasi klinik
Gejala utama dari osteoartritis adalah adanya nyeri pada sendi yang
terkena, etrutama waktu bergerak. Umumnya timbul secara perlahan-lahan.
Mula-mula terasa kaku, kemudian timbul rasa nyeri yang berkurang dnegan
istirahat. Terdapat hambatan pada pergerakan sendi, kaku pagi, krepitasi,
pembesaran sendi dn perubahan gaya jalan. Lebih lanjut lagi terdapat
pembesaran sendi dan krepitasi.
Tanda-tanda peradangan pada sendi tidak emnonjol dan timbul
belakangan, mungkin dijumpai karena adanya sinovitis, terdiri dari nyeri tekan,
gangguan gerak, rasa hangat yang merata dan warna kemerahan, antara lain;
 1. Nyeri sendi
Keluhan ini merupakan keluhan utama. Nyeri biasanya bertambah dengan
gerakan dan sedikit berkurang dengan istirahat. Beberapa gerakan tertentu
kadang-kadang menimbulkan rasa nyeri yang lebih dibandingkan gerakan
yang lain.
2. Hambatan gerakan sendi
Gangguan ini biasanya semakin bertambah berat dengan pelan-pelan
sejalan dengan bertambahnya rasa nyeri.
3. Kaku pagi
Pada beberapa pasien, nyeri sendi yang timbul setelah immobilisasi,
seperti duduk dari kursi, atau setelah bangun dari tidur.
4. Krepitasi
Rasa gemeretak (kadqang-kadang dapat terdengar) pada sendi yang sakit.
5. Pembesaran sendi (deformitas)
Pasien mungkin menunjukkan bahwa salah satu sendinya (lutut atau
tangan yang paling sering) secara perlahan-lahan membesar.
6. Perubahan gaya berjalan
Hampir semua pasien osteoartritis pergelangan kaki, tumit, lutut atau
panggul berkembang menjadi pincang. Gangguan berjalan dan gangguan
fungsi sendi yang lain merupakan ancaman yang besar untuk kemandirian
pasien yang umumnya tua (lansia).
D. Penatalaksanaan/ perawatan Osteoartritis, antara lain;
1. Medikamentosa
Tidak ada pengobatan medikamentosa yang spesifik, hanya bersifat
simtomatik. Obat antiinflamasi nonsteroid (OAINS) bekerja hanya sebagai
analgesik dan mengurangi peradangan, tidak mampu menghentikan proses
patologis
2. Istirahatkan sendi yang sakit, dihindari aktivitas yang berlebihan pada
sendi yang sakit.
3. Mandi dengan air hangat untuk mengurangi rasa nyeri
4. Lingkungan yang aman untuk melindungi dari cedera
5. Dukungan psikososial
 6. Fisioterapi dengan pemakaian panas dan dingin, serta program latihan
yang tepat
7. Diet untuk emnurunkan berat badan dapat mengurangi timbulnya keluhan
E. DIET RENDAH PURIN:
Tujuan pemberian diet ini adalah untuk mengurangi pembentukan asam
urat dan menurunkan berat badan, bila terlalu gemuk dan mempertahankannya
dalam batas normal.
Bahan makanan yang boleh dan yang tidak boleh diberikan pada
penderita osteoartritis:
Golongan bahan Makanan yang boleh Makanan yang tidak boleh
makanan diberikan diberikan
Karbohidrat Semua --
Protein hewani Daging atau ayam, ikan Sardin, kerang, jantung, hati,
tongkol, bandeng 50 gr/hari, usus, limpa, paru-paru, otak,
telur, susu, keju ekstrak daging/ kaldu, bebek,
angsa, burung.
Protein nabati Kacang-kacangan kering 25 --
gr atau tahu, tempe, oncom

Lemak Minyak dalam jumlah --

terbatas.

Sayuran Asparagus, kacang polong,

Semua sayuran sekehendak kacang buncis, kembang kol,
kecuali: asparagus, kacang bayam, jamur maksimum 50
polong, kacang buncis, gr sehari
kembang kol, bayam, jamur
maksimum 50 gr sehari
Buah-buahan --
Semua macam buah
Minuman Alkohol
Teh, kopi, minuman yang
Bumbu, dll mengandung soda Ragi
Semua macam bumbu
 F. PHATWAY

Jenis kelamain
Umur Suku Genetik Kegemukan

Kerusakan vocal tulang Pemebentukan tulang baru

rawan sendi yang progresif pada tulang rawan, sendi dan
tepi sendi

Perubahan metabolism tulang

Peningkatan aktivitas enzim yang merusak makro molekul metriks

tulang rawan sendi

Penurunan kadar proteglikan

Berkurangnya kadar proteglikan

Perubahan sifat-sifat kolagen

Berkurangnya kadar air tulang rawan sendi

Permukaan tulang rawan sendi terbelah pecah dengan robekan

Timbul laserasi Nyeri Akut

Osteoartritis
Asuhan Keperawatan Lansia Pada Ny. “J” Dengan Gangguan Muskulus
Keletal Pada Kasus Osteoartritis Di Dusun Batulayar Utara Desa
Batulayar Barat Kecamatan Batuyalar Pada Tanggal 18 maret 2022

Tanggal pengkajian : 18 Maret 2022

A. PENGKAJIAN RIWAYAT KESEHATAN

1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. J
TTL : Batulayar Utara, 31 Mei
1929
Pendidikan terakhir :-
Agama : Islam
Status perkawinan : Janda
Alamat : Dusun Batulayar Utara RT 3
Jenis kelamin : Perempuan
Orang yang paling dekat dihubungi : Anak
Hubungan dengan usila : Anak
Alamat : Dusun Batulayar Utara RT 3
Jenis kelamin orang/keluarga tersebut: Perempuan

2. KELUHAN UTAMA
Nyeri pada lutut

3. RIWAYAT KELUARGA
a. Pasangan
Nama : Tn. M
Hidup/mati : Meninggal
Penyebab kematian :-
Tahun meninggal : 2007
Kesehatan :-
Pekerjaan :-
Alamat : Dusun Batulayar
Utara RT 3
b. Anak
 Nama : Ny. S
Hidup/mati : Hidup
Tahun meninggal :-
Peneybab kematian :-
Alamat : Dusun Batulayar
Utara RT 3
c. Genogram

X X X X

Keterangan :
Laki Laki

= Perempuan
= Menikah
X = Meninggal
= Tinggal Serumah
= Klien
= Garis Keturunan
4. RIWAYAT LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL
Tipe tempat tinggal : Permanen
Jumlah kamar : 2 kamar
Kondisi tempat tinggal : baik
Jumlah orang yang tinggal di rumah : 3 orang, Perempuan : 2, laki laki 1
Derajat privasi : Cukup

5. RIWAYAT REKREASI
Hobi/minat : tidak ada
Keanggotaan organisasi : Tidak ada
Liburan perjalanan : tidak ada
Kegiatan di rumah : membersihkan rumah, beribadah

6. SUMBER/SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN

Dokter/perawat/bidan/fisioterapi : Dokter dan Perawat
Jarak dari rumah
RS :............................. Klinik :..............................Yankes
Lain :............................
Jarak yankes dari rumah : 1 Km
Pelayanan Kesehatan di rumah : Posyandu Lansia
Perawatan sehari-hari oleh keluarga : Ada
Lain-lain : klien mengatakn dirawat dirumah
baru ke fasilitas kesehatan
7. KEBIASAAN RITUAL
Agama : Islam
Istirahat tidur : Biasanya tidur 6-7 jam dalam sehari
Kebiasaan ibadah : Sholat 5 waktu
Kepercayaan : Mempercayai adanya Allah SWT

8. STATUS KESEHATAN SAAT INI

a. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir : Ny. J mengatakan sering
mengeluh sakit kepala dan sakit lutut
b. Gejala yang dirasakan : Pusing, nyeri pada lutut
c. Faktor pencetus : sering mengkonsumsi garam dan
mengonsumsi kopi
d. Timbul keluhan : Mendadak
e. Waktu mulai timbulnya keluhan : Saat beraktivitas seperti berjalan
terlalu lama
 f. Upaya mengatasi keluhan
: Minum obat herbal dari daun2
yang direbus

9. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

Penyakit yang pernah diderita : Hipertensi dan rematik
Riwayat alergi : Tidak ada alergi obat dan makanan
Trauma : Tidak ada
Riwayat dirawat di rumah sakit : tidak pernah di rawat dirumah sakit
Riwayat pemakaian obat : Obat paracetamol

10. AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI (ADL)

Nutrisi : Ny. J makan 3x sehari, minum 7-8 gelas/hari
Eliminasi :Ny. J BAK 4-5X sehari dengan bau khas, warna
kuning, BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek,
bau khas, warna kuning kecoklatan
Aktivitas : Aktivitas Ny. J tidak dibantu dan mampu
melakukan aktivitas sehari-hari dengan mandiri
Istirahat dan tidur : Bisanya tidur 6-7 jam dalam sehari
Personal Hygiene : Ny. J mandi 1x sehari, mengganti pakaian 1x
sehari, berkeramas 2x seminggu
Seksual : Tidak Aktif
Psikologis : Cukup
Persepsi klien : Ny. J mengatakan jika sakit dirawat di rumah jika
tak kunjung sembuh di bawa ke pelayanan
kesehatan terdekat
Konsep diri : Ny. J mengatakan sudah tidak mampu menafkahi
anak-anaknya.
Emosi : Labil
Adaptasi : Baik
Mekanisme pertahanan diri : Baik
11. TINJAUAN SISTEM
a. Keadaan umum : Composmentis
b. Tingkat kesadaran : Baik
c. TTV : TD
160/100mmhg, N 89x/menit, RR :
22x/menit
d. Glasgow Coma Skala : E4 V5 M5
Tinjauan Organ dan Sistem

No Kepala Ya Tidak Keterangan

1 Sakit kepala Iya Klien
mengatakan
2 Riwayat trauma
Tidak ada sering
3 Pusing Iya merasakan
sakit kepala,
4 Gatal kulit
Iya pusing dan
gatal pada
kulitnya.

No Mata Ya Tidak Keterangan

1 Perubahan Ya Klien
mengatakan
pengelihatan
penglihatanya
2 Kacamata Tidak buram dan
Tidak pandangan
3 Air mata berlebihan
kabur
4 Pruiritus Tidak
Tidak
5 Bengkak
Tidak
6 Diplopia Tidak
Ya
7 Pandangan kabur
8 Fotophobia Tidak
Tidak ada
9 Riwayat infeksi

No Telinga Ya Tidak Keterangan

1 Perubahan Tidak
pendengaran
2 Keluaran Tidak
3 Tinitus Tidak
4 Vertigo Tidak
5 Sensitifitas pendengaran
6 Riwayat infeksi Tidak
7 Alat protesa Tidak ada

No Mulut dan Ya Tidak Keterangan

Tenggorokan
1 Sakit tenggorokan Tidak Gigi
2 Lesi/ ulkus Tidak klientampak
3 Serak/ perubahan suara Tidak kotor
4 Kesulitan menelan Tidak dantidak
5 Perdarahan gusi Tidak lengkap
6 Caries gigi Ya
No Leher Ya Tidak Keterangan
1 Kekakuan Ya Klien
2 Nyeri Ya mengatakan
3 Benjolan/ massa Tidak sering
4 Keterbatasan gerak Tidak merasakan kaku
pada lehernya

No Sistem Syaraf Pusat Ya Tidak Keterangan

1 Sakit kepala Ya Klien
2 Kejang Tidak mengatakn
3 Sinkope/ serangan jatuh Tidak sering
4 Paralisis Tidak merasakan
5 Paresis Tidak pusing/sakit
6 Masalah koordinasi Tidak kepala
7 Tremor/ spasme Tidak
8 Parestesia Tidak
9 Cedera kepala Tidak
10 Masalah memori Tidak

No Sistem Endokrin Ya Tidak Keterangan

1 Intoleransi panas Tidak Rambut klien
2 Intoleransi dingin Tidak tampak
3 Goiter Tidak berwarna putih
4 Pigmentasi kulit Tidak bercampur hitam
5 Perubahan rambut Ya
6 Poliphagia Tidak
7 Polidipsi Tidak
8 Polyuria Tidak

No Sistem Kardiovaskuler Ya Tidak Keterangan

1 Nyeri dada Tidak
2 Palpitasi Tidak
3 Sesak nafas Tidak
4 Dispone d’effort Tidak
5 Dispone noktural Tidak
6 Orthopnoe Tidak
7 Murmur Tidak
8 Edema Tidak
9 Varises Tidak
10 Perestesia Tidak
11 Perubahan warna kulit Tidak
12 Perdarahan/ memar Tidak
13 abnormal Tidak
14 Pembengkakan kelenjar Tidak
15 Limfe Tidak
16 Anemia Tidak
17 Riwayat transfuse darah Tidak

No Sistem Gastrointestinal Ya Tidak Keterangan

1 Disphagia Tidak
2 Nyeri ulu hati Tidak
3 Mual/ muntah Tidak
4 Hematemesis Tidak
5 Perubahan nafsu makan Tidak
6 Intoleran makanan Tidak
7 Ikterus Tidak
8 Diare Tidak
9 Konsultipasi Tidak
10 Perdarahan rectum Tidak
11 haemoroid Tidak

No System Integumen Ya Tidak Keterangan

1 Lesi/ luka Tidak Rambut klien
tampak
Pruitus Tidak
2 berwarna
3 Perubahan pigmentasi Tidak putih campur
4 Hitam
Perubahan tekstur Tidak
5 Perubahan nevi Tidak
6
Sering memar Tidak
Tidak
7 Perubahan rambut Ya
8 Tidak
Perubahan kuku
Tidak
9 Penonjolan tulang kalus

No Sistem Perkemihan Ya Tidak Keterangan

1 Disuria Tidak Klien
2 Frekwensi Ya mengatakan
3 Menetes Tidak sering terbangun
4 Ragu-ragu Tidak pada alam hari
5 Dorongan Tidak untuk BAK
6 Hematoria Tidak
7 Poliuria Tidak
8 Oliguria Tidak
9 Nokturia Tidak
10 Inkotinensia Tidak
11 Batu Tidak
12 Infeksi Tidak

No Sistem Muskuloskletal Ya Tidak Keterangan

1 Nyeri persendian Ya Klien
2 Kekakuan Ya mengatakan
3 Pembengkakan sendi Tidak sering
4 Deformitas Tidak merasakan sakit
5 Spasme Tidak dan kaku pada
6 Kelemahan otot Tidak persendian dan
7 Masalah cara berjalan Tidak sering
8 Nyeri pinggang Ya merasakan nyeri
9 Proteksi Tidak pada pinggang

A. PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK LANSIA (Tinneti, ME,

dan Ginter, SF,1998)
1. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
a. Bangun dari kursi
Tidak bangun dari duduk dengan satu kali Gerakan, tetapi
mendorong tubuhnya keatas dengan tangan atau bergerak kebagian
depan kursi terlebih dahulu, tidakk stabil pada saat berdiri pertama
kali.
Jawaban : tidak
b. Duduk ke kursi
Menjatuhkkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
Keterangan ()*: kursi yang keras dan tanpa lengan
Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa mendorong sternum
perlahan-lahan sebanyak 3 kali). Menggerakkan kaki, memegang
obyek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya.
Jawaban : Ya
c. Mata tertutup
Sama seperti diatas (periksa kepercayaan pasien tentang input
pengelihatan untuk keseimbangannya)
Jawaban : tidak
d. Perputaran leher
Menggerakkan kaki, menggenggam obyek untuk dukungan, kaki
tidak menyentuh sisi-sisinya, keluhan vertigo, pusing, atau keadaan
tidak stabil.
Jawaban : tidak
e. Gerakan menggapai sesuatu
Tidak mampu untuk menggapai sesuai dengan bahu fleksi
sepenuhnya sementara berdiri pada ujung-ujung jari kaki, tidak
stabil, memegang sesuatu untuk dukungan.
Jawaban : tidak
f. Membungkuk
Tidak mampu membungkuk, untuk mengambil obyek-obyek kecil
(misal : pulpen) dari lantai, memegang suatu objek untuk bisa berdiri
lagi, memerlukan usaha- usaha multiple untuk bangun.
Jawaban : tidak
2. Komponen gaya berjalan atau Gerakan
a. Minta klien untuk berjalan pada tempat yang ditentukan ragu-
ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan
Jawaban : tidak
b. Ketinggian langkah kaki (mengakat kaki pada saat melangkah)
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau
menyeret kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (> 2 inchi)
Jawaban : tidak
c. Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping
pasien)
Setelah langkah-langkah awal, tidak konsisten memulai
mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh
lantai.
Jawaban : tidak
d. Kesimetrisan langkah
Panjangnya langkah yang tidak sama (sisi yang patologis
biasanya memiliki langkah yang lebih Panjang : masalah dapat
terdapat pada panggul, lutut, pergelangan kaki, atau otot
sekitarnya).
Jawaban : tidak
e. Berbalik
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan memegang
obyek untuk dukungan.
Jawaban : tidak
B. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Hubungan dengan orang lain di lingkungan lansia
o Mampu berinteraksi
o Mampu Kerjasama
2. Hubungan dengan orang lain diluar rumah/dilingkungan lansia
o Mampu berinteraksi
o Mampu Kerjasama
3. Kebiasaan lansia berinteraksi dengan sesama lansia di lingkungan
o Sering
4. Stabilitas emosi
o Labil
C. PENGKAJIAN SPIRITUAL
1. Apakah secara teratur melakukan ibadah sesui dengan keyakinan
agamanya?
o Ya
2. Apakah secara teratur mengikuti/terlibat aktif dalam kegiatan
keagamaan ?
o Ya
3. Bagaimana cara lansia menyelesaikan masalah, apakah dengan
berdoa?
o Ya
4. Apakah lansia terlihat sabar dan tawakal ?
o Ya
D. PENGKAJIAN FUNGSIONAL LANSIA
1. Masalah emosional
Pertanyaa tahap 1
1) Apakah klien mengalami susah tidur?
o Tidak
2) Ada masalah atau banyak pikiran
o Tidak
3) Apakah klien murung atau menangis sendiri ?
o Tidak
4) Apakah klien sering was-was atau khawatir
o Tidak

Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika jawaban ya 1 atau lebih

Pertanyaan tahap 2
 1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan satu kali
dalam satu bulan
o Tidak
2) Ada masalah atau banyak pikiran
o Tidak
3) ada gangguan atau masalah dengan orang lain ?
o Tidak
4) menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter
o Tidak
5) cenderung mengurung diri
o Tidak
2. Tingkat kerusakan intelektual
Dengan menggunakan SPMSQ (short portable mental status
questioner)

Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar di bawah ini :

1) Tanggal berapa hari ini ?

o salah
2) Hari apa sekarang ?
o Benar
3) Apa nama tempat ini ?
o Benar
4) Dimana alamat anda?
o Benar
5) Berapa umur anda ?
o Benar
6) Kapan anda lahir?
o Benar
7) Siapa presiden Indonesia?
o salah
8) Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
o salah
9) Siapa nama ibu anda?
o Benar
10) Angka hitungan 20-3-3-3=?
o Salah
E. IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF
Untuk mengetahui kerusakan terjadi pada
Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif Maksimal Klien
1 Orientasi 5 4 Menyebutkan dengan
benar :
Tahun
Musim
Tanggal
Hari
Bulan
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita ?
Negara
Provinsi
Kabupaten/kota
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama
obyek (missal : kursi,
meja, kertas) kemudian
ditanyatakan kepada
klien, menjawab :
1. Kursi
2. Meja
3. Kertas
4 Perhatian 5 3 Meminta klien
dan kalkulasi berhitung mulai 100
kemudian kurangi 7
sampai 5 tingkat.
Jawaban :
1. 93
2. 86
3. 79
 4. 72
5. 65
5 Mengingat 3 3 Meminta klien untuk
mengulangi ketiga
obyek pada point ke-2
(tiap poin nilai 1)
Negara
Provinsi
Kabupaten/Kota
6 Bahasa 9 4 Menanyakan pada
klien tentang benda
(sambil menunjukkan
benda tersebut)
1. Cangkul
3 2. Sapu
Minta klien untuk
mengulangi kata
berikut : “tidak ada,
2 ada, jika, atau tetapi.
Klien menjawab :
Minta klien untuk
mengikuti perintah
berikut yang terdiri 3
3 langkah.
Ambil kertas ditangan
anda, lipat dua dan
taruh di lantai.
2 Perintah pada klien
untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah
nilai satu point).
“tutup mata anda”
Perintahkan kepada
klien untuk menulis
kalimat dan menyalin
gambar.
Total 30 32
Nilai

Interprestasi hasil :
24-30 : tidak ada gangguan kognitif
 18-23 : gangguan kognitif sedang
0-17 : gangguan kognitif berat

F. PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

1. Kebiasaan merokok
o Tidak merokok
2. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
a. Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi
1) Frekwensi makan
o 3 kali sehari
2) Jumlah makanan yang dihabiskan
o 1 porsi dihabis
3) Makanan tambahan
o Kadang-kadang dihabiskan
b. Pola pemenuhan cairan
1) Frekuensi minum
o > 3 gelas sehari
2) Jika jawaban < 3 gelas, sehari :
o Tidak haus
3) Jenis minuman
o Air putih
o Teh
o Kopi
c. Pola kebiasaan tidur
1) Jumlah waktu tidur
o 6 jam
2) Gangguan tidur berupa
o Tidak ada gangguan
3) Penggunaan waktu luang ketika tidur
o Santai
d. Pola eliminasi BAK/BAB
1) Frekuensi BAB
o 1 kali sehari
2) Konsistensi
o Lembek
3) Gangguan BAB
o Tidak ada
4) Frekuensi BAK
o 1-3 kali sehari
 5) Warna urine
o Kuning jernih
6) Gangguan BAK
o Tidak ada
e. Pola aktifitas: kegiatan produktif lansia yang sering dilakukan
o Berkebun

f. Pola pemenuhan kebutuhan diri

1) Mandi
o 1 kali sehari
2) Memakai sabun
o Ya
3) Sikat gigi
o 1 kali sehari
4) Menggunakan pasta gigi
o Ya
5) Kebiasaan berganti pakaian bersih
o 1 kali sehari
3. Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)

No Item yang dinilai Skor Nilai

1. Makan (feeding) 0 = Tidak mampu 2
1 = Butuh bantuan memotong, mengoles
Mentega
2 = Mandiri
2. Mandi (Bathing) 0 = Tergantung orang lain 1
1 = Mandiri
3. Perawatan Diri 0 = Membutuhkan bantuan orang lain 1
(Grooming) 1 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut,
gigi, dan bercukur
4. Berpakaian 0 = Tergantung oramng lain 2
(Dressing) 1 = Sebagian dibantu (missal mengancing
baju)
2 = Mandiri
5. Buang air kecil 0 = Inkhontinensia atau pakai kateter dan 2
(Bowel) tidak terkontrol
1 = Kadang inkhontinensia (maks, 1x24
jam)
2 = Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7
hari)
 6. Buang air besar 0 = Inkhontinensia (tidak teratur atau perlu 1
(Bladder) enema)
1 = Kadang inkontinensia (sekali seminggu)
2 = Kontinensia (teratur)
7. Penggunaan toilet 0 = Tergantung bantuan orang lain 2
1 = Membutuhkan bantuan, tapi dapat
melakukan beberapa hal sendiri
2 = Mandiri
8. Transfer 0 = Tidak mampu 3
1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2
orang)
2 = Bantuan kecil (1 orang)
3 = Mandiri
9. Mobilitas 0 = Immobile (tidak mampu) 3
1 = Menggunakan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantuan satu orang
3 = Mandiri (meskipun menggunakan alat
bantu seperti, tongkat)
10. Naik turun angga 0 = Tidak mampu 2
1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu)
2 = Mandiri

Interpretasi hasil :
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan ringan
9-11 : Ketergantungan sedang
5-8 : Ketergantungan berat
0-4 : Ketergantungan total

G. PENGKAJIAN RESIKO JATUH DAN RESIKO DECUBITUS

a. Pengkajian Skala Resiko Dekubitus

Persepsi sensori 1 2 3 4 4
Terbatas penuh Sangat Agak Tidak terbatas
terbatas terbatas
Kelembapan Lembab Sangat Kadang Jarang lembab 3
konstan lembab lembab
Aktifitas Ditempat tidur Dikursi Kadang Jalan keluar 4
jalan
Mobilisasi Imobil penuh Kadang jalan Kadang Tidak terbatas 4
terbatas
Nutrisi Sangat jelek Tidak adekuat Adekuat Sempurna 3
Gerakan/cubitan Masalah Masalah Tidak ada Sempurna 3
resiko masalah
 Total skor 21
Keterangan :
Pasien dengan total nilai :
a. < 16 mempunyai risiko terkena decubitus
b. 15/16 risiko rendah
c. 13/14 risiko sedang
d. < 13 risiko tinggi

Kesimpulan : Berdasarkan hasil pengkajian, didapatkan total skor :

21, sehingga disimpulkan klien tidak mengalami resiko decubitus.

b. TES SKALA KESEIMBANGAN BERG (Pengkajian Skala

Resiko Jatuh Dengan Postural Hypotensi)

Reach Test (FR test) Hasil

Mengukur tekanan darah lansia Diperoleh hasil pengukuran dalam
dalam tiga posisi yaitu : tiga posisi pada Ny. N sebagai
a. Tidur berikut :
b. Duduk a. Tidur : 150/100 mmHg
c. Berdiri b. Duduk : 160/100 mmHg
Catatan jarak antar posisi c. Berdiri : 160/100 mmHg
pengukuran kurang lebih 5-10
menit.
KESIMPULAN
Dari hasl skoring pada Ny. N diperoleh hasil skoring total = 20 mmHg
maka dapat di katakana bahwa Ny. N memiliki resiko jatuh mengingat usia
Ny.N juga semakin tua dan kemunduran fungsi organ karena usia tua serta
penyakit yang di derita.

1. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
a. PEMUKIMAN
a. Luas bangunan : 5 x 10 meter
b. Bentuk bangunan : Rumah
c. Jenis bangunan : semi Permanen
d. Atap rumah : Seng
e. Dinding : Kayu
f. Lantai : Keramik
g. Kebersihan lantai : Kurang
h. Ventilasi : < 15% luas lantai
i. Pencahayaan : Kurang
j. Pengaturan penataan perabot : Kurang
k. Kelengkapan alat rumah tangga : Tidak lengkap

b. SANITASI
a. Penyediaan air bersih (MCK)
 o Sumur
b. Penyediaan air minum
o Air biasa dan direbus
c. Pengelolaan jamban
o Bersama
d. Jenis jamban
o Cemplung terbuka
e. Jarak dengan sumber air
o > 10 meter
f. Sarana pembuangan air limbah (SPAL) :
o Lancar
g. Petugas sampah
o Dibuang sembarang tempat
h. Polusi udara
o Rumah tangga
i. Pengelolaan binatang pengerat
o Tidak
c. FASILITAS
a. Peternakan
o Tidak Ada
b. Perikanan
o Tidak ada
c. Sarana olah raga
o Tidak ada
d. Taman
o Tidak Ada
e. Ruang pertemuan
o Tidak ada
f. Sarana hiburan
o Tidak ada
g. Sarana ibadah
o Ada
o Jenis : Masjid
d. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI
a. Keamanan
1) System keamanan lingkungan
2) Penanggulangan kebakaran
o Tidak ada
3) Penanggulangan bencana
 o Tidak ada
b. Tranportasi
1) Kondisi jalan masuk rumah
o Tidak rata
2) Jenis transportasi yang dimiliki
o Tidak ada Komunikasi
1) Sarana komunikasi
o Tidak ada
2) Jenis komunikasi yang digunakan dalam panti
o Tidak ada
3) Cara penyebaran informasi
o Langsung

B. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium : tidak ada
2. Radiologi : tidak ada
3. EKG : tidak ada
4. USG : tidak ada
5. CT Scan : tidak ada
6. Obat-obatan : obat Captopril
NO DATA Interpretasi (Etiologi) Masalah (Problem)
1. DS : Umur Nyeri Akut
Pasien mengekuh sakit lutut dan pinggang
P : nyeri bertambah saat beraktivitas dan berkurang saat istirahat duduk Kerusakan vocal tulang rawan sendi yang
dan berbaring progresif
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri dibagian lutut Perubahan metabolisme tulang
S : skala nyeri 3
T : nyeri hilang timbul Peningkatan aktivitas enzim yang merusak
DO : makro molekul matriks tulang rawan sendi
Pasien tampak meringis dan memegangi kepala bagian belakang
Tanda-tanda vital : Berkurangnya kadar proteoglikon
TD : 150/90 mmHg
N : 85x/menit Permukaan tulang rawan sendi belah
RR : 20x/menit terpecah dengan robekan

Timbul laserasi

Nyeri Akut
 RENCANA TINDAKAN
NO Tgl Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional Nama & Ttd
1. 18 Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri 1. Dengan Diana
Maret Data Mayor :
keperawatan selama 30 menit mengidentifika si
2022 Observasi
1. Mengeluh nyeri
diharapkan nyeri dapat dapat
2. tampak meringis berkurang dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi lokasi,
membantu perawat
karakteristlk, durasi,
3. Bersikap protektif ( mis , waspada 1 = meningkat untuk berfokus pada
frekuensi, kualitas,
posisi menghindari nyeri ) penyebab nyeri dan
2 = cukup meningkat Intensitas nyeri
manajemennya
4. Gelisah.
3 = sedang 2. Identfikasi skala nyeri (Muttaqin dan Sari,
5. Frekuensi nadi meningkat 2013)
4 = cukup menurun 3. Identifikasi respons
6. Sulit tidur nyeri non verbal 2. Dengan
5 = menurun
mengetahui skala
Data Minor : Edukasi nyeri klien dapat
□ Keluhan nyeri
1. Tekanan darah meningkat 4. Ajarkan tekniknon membantu perawat
□ Meringis untuk mengetahui
2. Pola nafas berubah farmakologis untuk
□ Sikap protektif mengurangi rasa nyeri tingkat nyeri
3. Nafsu makan berubah 5. Jelaskan
□ Gelisah klien (LeMone, et
4. Proses berfikir terganggu tujuan dan manfaat
al., 2015)
□ Kesulitan tidur teknik napas
5. Menarik diri 3. Dengan
□ Menarik diri 6. Jelaskan prosedur teknik
6. Berfokus pada diri sendiri mengidentifikasi
napas
7. Diaforesis □ Berfokus pada diri sendiri
□ Diaforesis
□ Perasaan depresi (tertekan)
□ Perasaan takut mengalami
cedera berulang
□ Anoreksia
□ Perineum terasa tertekan
□ Uterus teraba membulat
□ Ketegangan otot
□ Pupil dilatasi
□ Muntah
□ Mual
1 = memburuk
2= cukup memburuk
3 = sedang
4 = cukup membaik
5 = membaik
□ Frekuensi nadi
7. Ajarkan melakukan respon nyeri non
inspirasi dengan verbal klien dapat
menghirup udara melalui mengetahui seberapa
hidung secara perlahan kuat nyeri yang
8. Ajarkan dirasakan oleh klien
melakukan ekspirasi (Anggarini, 2018)
dengan menghembuskan
udara mulut mencucu 4. Pemberian teknik
nonfarmakolog is
9. Demonstrasi kan menarik dapat membantu klien
napas selama 4 detik dalam mengurangi
menahan napas slama kecemasan nyeri
(Zakiyah, 2015)
2 detik d a n
menhgembuskan
s e l a m a 8 detik
10. Anjurkan sering 5. Dengan menjelaskan
mengulangi atau melatih tujuan dan manfaat
teknik relaksasi yang dapat membantu klien
dipilih dan keluarga dalam
11. Anjurkan pasien untuk pentingnya informasi
mengambil posisi mengontrol nyeri
nyaman (semi fowler) dan menemukan
dukungan keluarga
Kolaborasi (Anggarini, 2018)
12. Kolaborasi pemberian 6. Untuk membantu klien
analgetik, jika perlu rileks dan menurunkan
stimulus internal
(Zakiyah, 2015)
7. Untuk memudahkan
ekspirasi maksimal
□ Tekanan darah pada klien (Anggarini,
2018)
□ Proses berfikir 8. Untuk memungkinkan
□ Focus ekspirasi lebih baik
dengan meningkatkan
□ Pola berkemih tekanan jalan udara
□ Perilaku sehingga klien
merasa rileks (Prasetyo,
□ Nafsu makan 2010)
9. Dapat membuat klien
Pola tidur lebih baik, lebih rileks
dan dapat melupakan
nyeri (Khanza, et al.,
2017)
10. Untuk mengetahui
seberapa jauh klien
mampu mengontrol
nyeri
(Prasetyo, 2010)
11. Pemberian posisi yang
tepat dan diras
nyaman oleh klien
dapat mengurangi
resiko klien
terhadap nyeri (khanza
et al, 2017)
12. Pemberian analgetik
dapat memblok
nyeri pada
susunan saraf pusat
(Sukarmin, 2012)
 CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal / Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi Formatif Nama & Ttd
Waktu
18 Maret Nyeri akut 1 . Mengidentifikasi lokasi, karakteristlk, 1. Ds : Pasien mengeluh sakit lutut dan Diana
2022/ 16.00
durasi, frekuensi, kualitas, Intensitas nyeri pinggang , nyeri bertambah saat
beraktivitas dan berkurang saat
2 . Mengidentfikasi skala nyeri
istirahat, nyeri diraskan hilang timbul,
3 . Mengidentifikasi respons nyeri non verbal nyeri seperti ditusuk-tusuk.

4 . Mengajarkan teknik non farmakologis Do : pasien tampak meringis,

untuk mengurangi rasa nyeri memegangi lutut dan pinggang

2. Ds : pasien mengatakan skala nyeri
5 . Menjelaskan tujuan dan manfaat teknik
yang dirasakan 3 (0-10)
napas dalam
Do : pasien tampak gelisah
6 . Menjelaskan prosedur teknik napas dalam 3. Ds : Pasien mengeluh sakit lutut dan
7 . Mengajarkan melakukan inspirasi dengan pinggang , nyeri bertambah saat
menghirup udara melalui hidung secara beraktivitas dan berkurang saat
perlahan istirahat, nyeri diraskan hilang timbul,
nyeri seperti ditusuk-tusuk.
8 . Mengajarkan melakukan ekspirasi dengan
Do : pasien tampak meringis,
menghembuskan udara mulut mencucu
memegangi kepala bagian belakang
9 . Mendemonstrasi kan menarik napas selama 4. Ds : pasien mengatakan bingung cara
4 detik menahan napas selama 2 detik d a n nafas dalam yang baik dan benar
m e n h g e m b u s k a n s e l a m a 8 detik Do : pasien tampak kooperatif
5. Ds :-
1 0 . Menganjurkan sering mengulangi atau
Do : pasien tampak kooperatif
melatih teknik relaksasi yang dipilih
6. Ds : -
1 1 . Menganjurkan pasien untuk mengambil Do : pasien tampak kooperatif
posisi nyaman (semi fowler) 7. Ds : -
Do : pasien tampak kooperatif
mengikuti arahan
8. Ds : -
Do : pasien tampak kooperatif
9. Ds : -
Do : pasien tampak kooperatif
mengikuti arahan
10. Ds : pasien mengatakan akan tetap
mengulangi cara mengurangi rasa nyeri
dengan relaksasi nafas dalam
Do : pasien tampak antusias mengikuti
arahan
11. Ds : pasien mengatakan merasa lebih
 nyaman dengan posisi setengah duduk
Do : pasien tampak nyaman

EVALUASI SUMATIF
No Diagnosa Keperawatan Evaluasi Sumatif Nama & Ttd
1. Nyeri akut S : pasien mengatakan masih mengeluh nyeri Diana
O : pasien tampak meringis dan memegangi kepala bagian belakang,
skala nyeri yang dirasakan pasien 3 (0-10),
TTV :
TD : 150/90mmHg
N : 85 x/menit
RR : 20X/menit
A: Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Identifikasi lokasi, karakteristlk, durasi, frekuensi, kualitas,
 Intensitas nyeri

2. Identfikasi skala nyeri

3. Identifikasi respons nyeri non verbal

4. Ajarkan tekniknon farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

5. Jelaskan tujuan dan manfaat teknik napas

6. Jelaskan prosedur teknik napas

7. Ajarkan melakukan inspirasi dengan menghirup udara melalui

hidung secara perlahan

8. Ajarkan melakukan ekspirasi dengan menghembuskan udara

mulut mencucu

9. Demonstrasi kan menarik napas selama 4 detik menahan napas

slama 2 detik d a n m e n h g e m b u s k a n s e l a m a 8 detik

10.Anjurkan sering mengulangi atau melatih teknik relaksasi yang

dipilih

11.Anjurkan pasien untuk mengambil posisi nyaman (semi

fowler)
 12.Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

DOKUMENTASI