Menimbang Mengingat BUPATI TULUNGAGUNG PROVINSI JAWA TIMUR PERATURAN BUPATI TULUNGAGUNG, NOMOR 8 TAHUN 2021 TENTANG TARIF LAYANAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ISKAK TULUNGAGUNG DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI TULUNGAGUNG, bahwa dalam rangka kelancaran pelayanan pada Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Dr. Iskak Tulungagung maka telah ditetapkan jenis dan tarif layanan yang tertuang dalam Peraturan Bupati Tulungagung Nomor 5 Tahun 2013 tentang ‘Tarip Layanan Pada Rumah Sakit Umum Daerah dr. Iskak ‘Tulungagung, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Bupati Tulungagung Nomor 3 Tahun 2018; . bahwa dengan semakin berkembangnya jenis layanan baru pada Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Dr. Iskak Tulungagung dan untuk mewujudkan pelayanan yang transparan dan akuntabel, maka terhadap layanan baru tersebut perlu dilakukan penetapan jenis dan besaran tarif layanannya; bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a dan huruf b, maka Peraturan Bupati Tulungagung Nomor 5 Tahun 2013 tentang Tarip Layanan Pada Rumah Sakit Umum Daerah dr. Iskak Tulungagung sebagaimana telah dirubah dengan Peraturan Bupati Tulungagung Nomor 3 Tahun 2018 perlu disesuaikan dan ditetapkan kembali dalam Peraturan Bupati; . . Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072); Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437), sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 4Menetapkan 2 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5679); Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2007 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 171, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5340); Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 1213); Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 582/MENKES/SK/VI/1997 tentang Pola Tarif Rumah Sakit Pemerintah; Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 8 Tahun 2010 tentang Penyelenggaraan Pelayanan pada Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Iskak Tulungagung; MEMUTUSKAN : PERATURAN BUPATI TENTANG TARIF LAYANAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ISKAK TULUNGAGUNG. BABI KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan: 1: 2s 3. = Daerah adalah Kabupaten Tulungagung. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Tulungagung. Bupati adalah Bupati Tulungagung. Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Iskak Kabupaten Tulungagung. Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Iskak yang selanjutnya disebut Rumah Sakit adalah Rumah Sakit milik Pemerintah Daerah yang sudah ditetapkan sebagai Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) dengan status penuh. Badan Layanan Umum Daerah yang selanjutnya disingkat BLUD adalah Unit Organisasi Bersifat Khusus (OBK) RSUD Dr. Iskak Tulungagung dilingkungan Pemerintah Daerah yang dibentuk untuk memberikan pelayanan kepada masyarakat berupa penyediaan barang dan / atau jasa yang dijual tanpa mengutamakan mencari keuntungan, dan dalam melakukan kegiatan didasarkan pada prinsip efisiensi dan produktivitas Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan yang dilakukan oleh dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lainnya dibawah pengawasan dokter penanggung jawab pelayanan 4 b10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. aT, 18, 19. 3 pasien (DPJP) Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Iskak Tulungagung baik di dalam maupun di luar rumah sakit. ‘Tarif Layanan adalah pembayaran atas Pelayanan Kesehatan dan pelayanan lain yang dilakukan oleh Rumah Sakit yang dibebankan kepada pasien/masyarakat/penjamin pemakai jasa layanan yang disusun berdasarkan unit cost serta dengan mempertimbangkan daya saing dan kemampuan masyarakat. Wajib Bayar Tarif Layanan adalah orang pribadi atau badan yang menerima pelayanan di Rumah Sakit. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan pada pasien untuk pemeriksaan, penegakan diagnosa, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan lainnya tanpa rawat inap. Pelayanan Gawat Darurat adalah Pelayanan Rumah Sakit yang memberikan pelayanan pertama pada pasien dengan ancaman kematian dan atau kecacatan secara terpadu dengan melibatkan multi disiplin. Pelayanan Emergency adalah pelayanan yang bersifat darurat dan dapat mengancam nyawa dan atau anggota badan jika tidak segera di lakukan tindakan. Pelayanan Pra-Rumah Sakit atau Pre-Hospital Care yang selanjutnya disingkat | PHC adalah _pelayanan kegawatdaruratan yang dilakukan di lokasi kejadian, selama perjalanan dan segera setelah sampai di rumah sakit baik oleh petugas rumah sakit maupun petugas Kesehatan diluar rumah sakit Prioritas 1 (Red Zone) - Kasus berat adalah penyakit/trauma yang mengancam jiwa yang masih bisa dipulihkan. Prioritas 2 (Yellow Zone) - Kasus sedang adalah penyakit/trauma sedang sampai berat yang tidak memerlukan penanganan ABC dengan segera. Prioritas 3 (Green Zone) - Kasus ringan adalah ruang pemeriksaaan pasien dengan kriteria minor injuries dan seluruh kasus-kasus ambulans/jalan. Pelayanan Pasca Rumah Sakit atau Post-Hospital Care adalah pelayanan yang dilakukan diluar rumah sakit setelah pasien menjalani perawatan di Rumah Sakit baik oleh petugas rumah sakit maupun petugas Kesehatan diluar rumah sakit (Petugas Kesehatan yang tergabung dalam sistem PSC). Pelayanan Home Care adalah pelayanan Kesehatan yang dilakukan diluar rumah sakit baik oleh petugas Kesehatan rumah sakit maupun petugas Kesehatan diluar rumah sakit (Petugas Kesehatan yang tergabung dalam sistem PSC). Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, perawatan, diagnosa, _pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan lainnya definitif dan perlu mendapat tindakan dan /atau perawatan (observasi) lebih dari 6 (enam) jam.20. 21, 22. 235 24, 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 4 Pelayanan Medik adalah pelayanan yang dilakukan oleh tenaga medis sesuai bidangnya, meliputi Dokter Umum, Dokter Spesialis, Dokter Sub Spesialis, Dokter Gigi Umum dan Dokter Gigi Spesialis dalam rangka observasi, diagnosa, terapi, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya, baik yang dilakukan didalam dan diluar rumah sakit. Pelayanan Keperawatan adalah pelayanan kesehatan yang didasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan, yang mencakup biopsikososiospiritual yang komprehensif, baik yang dilakukan didalam dan diluar rumah sakit di bawah tanggung jawab DPUP. Pelayanan Medik Gigi dan Mulut adalah pelayanan paripurna meliputi upaya penyembuhan dan pemulihan yang selaras dengan upaya pencegahan serta peningkatan Kesehatan gigi dan mulut pasien yang dilakukan di dalam dan di luar rumah sakit di bawah tanggung jawab DPJP. Pelayanan Penunjang Medik/Diagnostik adalah pelayanan untuk penegakan diagnosa dan terapi. Pelayanan Penunjang Non Medik adalah pelayanan yang diberikan di rumah sakit yang secara tidak langsung berkaitan dengan pelayanan. Pelayanan Konsultasi Khusus adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk konsultasi psikiatri, gizi, dan konsultasi lainnya. Konsultasi Medik adalah permohonan konsultasi oleh Dokter Umum kepada Dokter Spesialis, Dokter gigi, dan atau konsultasi antar disiplin ilmu yang dilakukan oleh Dokter Spesialis untuk penyembuhan pasien. Konsultasi Dokter Spesialis adalah Konsultasi_ yang dilakukan oleh DPJP kepada Dokter Spesialis lain yang dilakukan satu kali dalam satu episode. Konsultasi Dokter Sub Spesialis adalah Konsultasi yang dilakukan oleh DPJP kepada Dokter Sub Spesialis yang dilakukan satu kali dalam satu episode. Pelayanan Konsultasi melalui telepon adalah konsultasi yang dilakukan oleh Dokter Umum kepada Dokter Spesialis/Sub Spesialis, Dokter gigi, dan atau konsultasi antar disiplin ilmu yang dilakukan oleh Dokter Spesialis yang bersifat segera atau mendesak atau diluar jam kerja yang dapat mengancam nyawa dan atau anggota badan yang apabila dibiarkan dapat menimbulkan kecacatan dan atau kematian. Pelayanan Rehabilitasi Medik adalah pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan rehabilitasi medik dalam bentuk pelayanan fisioterapi, terapi wicara, ortotik prostetik dan okupasi terapi. Pelayanan Mediko-legal adalah pelayanan yang berkaitan dengan kepentingan hukum, Pelayanan Transportasi Ambulans adalah _pelayanan transportasi pasien dengan mobil khusus pengangkut pasien ¢ 433, 34. 35. 36. 37. 38, 39. 40. 41. 42 43. 5 (ambulans) baik dengan disertai petugas kesehatan maupun tanpa disertai petugas kesehatan. Pelayanan Tansportasi Jenazah adalah —_pelayanan penghantaran jenazah yang meninggal di rumah sakit atau di luar rumah sakit dengan mobil khusus pengangkut jenazah, Ruang Perawatan adalah ruang untuk merawat pasien rawat inap yang terdiri dari ruang perawatan Presiden Suite, VVIP, VIP, ruang perawatan kelas I, kelas II, kelas Ill, ruang perawatan non kelas dan ruang perawatan isolasi. Ruang Perawatan Non Kelas adalah ruang perawatan dikamar bersalin, perinatal, Gawat darurat dan perawatan intensif yang terdiri dari Intensive Care Unit (ICU), Intensive Cardiac Care Unit (ICCU), Neonatal Intensive Care Unit (NICU), Pediatric Intensive Care Unit (PICU), Respiratory Intensive Care Unit (RICU), Hight Care Unit (HCU), Stroke Unit dan Isolasi Intensif. ‘Tindakan Medik Operatif adalah tindakan yang dilaksanakan oleh dokter untuk keperluan terapi dengan cara pembedahan/operasi dan atau pertolongan persalinan yang dilakukan di ruang operasi atau diluar kamar operasi. ‘Tindakan Medik non Operatif adalah tindakan kepada pasien tanpa pembedahan, baik disertai tindakan anestesi atau tanpa tindakan anestesi untuk membantu penegakan diagnosa dan / atau terapi. ‘Tindakan Medik Darurat adalah tindakan medik yang harus dilaksanakan segera pada suatu keadaan kegawatdaruratan dalam rangka upaya penyelamatan jiwa dan atau anggota badan pasien dalam rangka mencegah kecacatan dan atau kematian. Tindakan Medik Terencana/Elektif adalah tindakan medik yang dilakukan dengan persiapan maksimal. Visite adalah kunjungan tenaga medis di ruang perawatan (on site) dalam rangka observasi, diagnosa dan terapi baik atas indikasi medik maupun atas dasar permintaan konsultasi pasien dan / atau tenaga medis lain dalam rangka visite bersama. Intensive Care Unit yang selanjutnya disingkat ICU adalah tempat perawatan khusus yang dikelola untuk merawat pasien sakit berat dan kritis, cidera dengan penyulit yang mengancam nyawa dengan melibatkan tenaga kesehatan terlatih, serta didukung dengan kelengkapan peralatan khusus, Intensive Cardiac Care Unit yang selanjutnya disingkat ICCU adalah tempat perawatan terhadap pasien _intensif kardiovaskuler yang mengancam nyawa dengan melibatkan tenaga kesehatan terlatih, serta didukung dengan kelengkapan peralatan khusus. Neonatal Intensive Care Unit yang selanjutnya disingkat NICU adalah tempat perawatan khusus bayi dibawah umur an44. 45. 46. 47 48. 49. 51. 52. 53. 54. 55 6 1 (satu) bulan yang dikelola untuk merawat pasien sakit berat dan kritis, cidera dengan penyulit yang mengancam nyawa dengan melibatkan tenaga kesehatan terlatih, serta didukung dengan kelengkapan peralatan khusus. Pediatric Intensive Care Unit yang selanjutnya disingkat PICU adalah tempat perawatan khusus anak-anak yang berumur 1 (satu) bulan sampai 18 ( delapan belas )} tahun yang dikelola untuk merawat pasien sakit berat dan kritis, cidera dengan penyulit yang mengancam nyawa dengan melibatkan tenaga keschatan terlatih, serta didukung dengan kelengkapan peralatan khusus. Respiratory Intensive Care Unit selanjutnya disingkat RICU adalah tempat perawatan terhadap pasien intensif paru yang mengancam nyawa dengan melibatkan tenaga kesehatan terlatih, serta didukung dengan kelengkapan peralatan khusus. Stroke Unit adalah tempat perawatan terhadap pasien intensif neurologi yang mengancam nyawa maupun anggota badan dengan melibatkan tenaga kesehatan terlatih, serta didukung dengan kelengkapan peralatan khusus. High Care Unit selanjutnya disingkat HCU adalah tempat perawatan terhadap pasien dengan kondisi stabil fungsi respirasi hemodinamik dan kesadaran, namun masih memerlukan pengobatan, perawatan dan pemantauan secara ketat/intensif. General Check Up yang selanjutnya disingkat GCU adalah pemeriksaan untuk mengetahui status kesehatan seseorang yang digunakan untuk berbagai keperluan. Pelayanan kedokteran forensik dan mediko legal adalah pelayanan yang dilakukan dokter spesialis forensik yang meliputi patologi forensik, sentra visum, konsultasi medikolegal, pemulasaraan jenazah, DNA _ patemity, embalming dan laboratorium forensik. Pemulasaraan/Perawatan Jenazah adalah kegiatan yang meliputi perawatan jenazah, konservasi, dan bedah mayat yang dilakukan oleh rumah sakit . Visum et repertum adalah surat keterangan hasil pemeriksaan terhadap seseorang baik hidup maupun meninggal yang digunakan untuk kepentingan hukum. Otopsi adalah kegiatan bedah mayat oleh dokter untuk menetapkan sebab kematian baik untuk kepentingan proses hukum dan/atau kepentingan Medico Legal lainnya. Biaya akomodasi adalah biaya fasilitas kamar, makan dan minun pasien di ruang rawat inap rumah sakit. Pelayanan Keperawatan Dasar adalah pelayanan kepada pasien yang diberikan oleh tenaga perawatan baik sendiri maupun kelompok yang terdiri dari kebutuhan dasar pasien di bawah tanggung jawab DPJP. Pelayanan Keperawatan parsial / Partial Care adalah pelayanan yang diberikan oleh tenaga perawat baik sendiri hg56. 57. 58. 59 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 7 maupun kelompok kepada pasien yang tidak mampu memenuhi kebutuhan dasar di bawah tanggung jawab DPUP. Pelayanan Keperawatan Total / Total Care adalah pelayanan yang diberikan oleh tenaga perawat baik sendiri maupun kelompok kepada pasien yang memerlukan bantuan secara penuh atau tingkat ketergantungan pasien terhadap perawat sangat tinggi di bawah tanggung jawab DPJP. Bahan Medik Habis Pakai yang selanjutnya disingkat BMHP adalah standar bahan kimia, bahan radiologi, bahan medik dan bahan lainnya yang digunakan langsung dalam rangka observasi, diagnosa, pengobatan, Rehabilitasi Medik dan Pelayanan Kesehatan lainnya. Alat Kesehatan Medik yang selanjutnya disebut Alkes adalah alat kesehatan yang digunakan langsung dalam rangka observasi, diagnosa, pengobatan, Rehabilitasi Medik dan Pelayanan Kesehatan lainnya. Jasa Sarana adalah imbalan yang diterima rumah sakit atas pemakaian sarana, fasilitas rumah sakit yang digunakan langsung atau tidak langsung dalam memberikan pelayanan kesehatan. Sewa Gedung dan sarana, prasarana adalah biaya yang dikenakan atas penggunaan sarana dan prasarana yang dimiliki oleh rumah sakit. Jasa Layanan adalah imbalan jasa rumah sakit dan jasa pelayanan atas pelayanan yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medik, pemeriksaan penunjang medik dan / atau pelayanan lainnya. Jasa Rumah Sakit adalah imbalan jasa yang diterima oleh rumah sakit atas pelayanan yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medik, pemeriksaan penunjang medik dan / atau pelayanan lainnya. Jasa Pelayanan adalah imbalan jasa yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medik, pemeriksaan penunjang medik dan / atau pelayanan lainnya. Unit cost adalah besaran biaya satuan dari setiap kegiatan pelayanan yang diberikan rumah sakit. Remunerasi adalah _— sistem = pembagian —jasa pelayanan/insentif yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas pelayanan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosa, pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medik dan pelayanan lainnya. Penjamin adalah orang atau badan hukum sebagai penanggung biaya pelayanan dari seseorang yang menjadi tanggungannya67. 68. 69. 70. 71. 2 (2) 8 Penelitian adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan secara sistematis untuk mendapatkan informasi ilmiah mengenai serentetan peristiwa dalam rangka pemecahan suatu permasalahan dibidang Kesehatan dan perumahsakitan. Ethical Clearance atau kelayakan etik adalah keterangan tertulis yang diberikan oleh komite etik penelitian untuk riset yang melibatkan makhluk hidup yang menyatakan bahwa suatu proposal riset layak dilaksanakan setelah memenuhi persyaratan tertentu. Operasi Bedah Syaraf Tertentu adalah jenis operasi bedah syaraf yang tidak termasuk dalam pengelompokan. Operasi Bedah Plastik dan Rekonstruksi Tertentu adalah jenis operasi bedah plastik dan rekonstruksi yang tidak termasuk dalam pengelompokan. Operasi Bedah Digesif Tertentu adalah jenis operasi bedah digesif yang tidak termasuk dalam pengelompokan. Tindakan Kelompok Tertentu adalah jenis tindakan non operatif/minimal invasif yang tidak termasuk dalam pengelompokan. BAB II JENIS DAN SIFAT PELAYANAN Pasal 2 Jenis pelayanan pada rumah sakit terdiri dari : Pelayanan Kesehatan; Pelayanan Pendidikan dan Pelatihan; Pelayanan Penelitian; Pelayanan Administrasi Manajemen; dan Pelayanan Pemanfaatan Aset. Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a, meliputi: Rawat Jalan; Gawat Darurat; Rawat Inap; . Perawatan Intensif, Pelayanan Bersalin; Pelayanan Tindakan Medik; Pelayanan Penunjang Medik; Bank Darah Rumah Sakit (BDRS); Pelayanan Forensik; Ambulans; Pengelolaan Limbah; Sterilisasi Alat; . Gas Medik; Pelayanan pra-rumah sakit / Pre-Hospital; Pelayanan pasca-rumah sakit / Post-Hospital; Pelayanan di rumah pasien / Home Care Pelayanan Tindakan Keperawatan; dan oop eposgrrytmra rp ao oe Se(3) (4) (5) (6) (1) a r. Pelayanan Konsultasi langsung dan/atau melalui sarana telemedicine. Pelayanan Pendidikan dan Pelatihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) hurufb, meliputi: a. Uji kompetensi calon mahasiswa praktek/Mahasiswa per orang; Pembekalan Praktek Kerja Lapangan (PKL) per orang; Praktek Kerja Lapangan (PKL) per orang per minggu; Ujian praktek; Magang / fellowship; Diklat di dalam rumah sakit (peserta eksternal RS); Paket Diklat (Luar Rumah Sakit); Seminar/ Workshop; Orientasi/study banding/pendampingan; dan Biaya narasumber. Pelayanan Penelitian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c, meliputi: a. Penelitian/Observasi/Pengambilan Kasus; b. Peminjaman Berkas Rekam Medil c. Ethical clearance; dan d. Pemanfaatan Hasil Kajian/Analisa _ Data/Produk Kebijakan, Pelayanan Administrasi Manajemen sebagaimana dimaksud pada ayat (1) hurufd, melipui Buku catatan medik pasien; Visum et repertum; Surat keterangan asuransi; Legalisasi surat; Pemanfaatan Aset; Konsultan Managemen; Kartu Pasien; dan Kartu Penunggu Pasien atau Kartu Pengunjung Pasien. Pelayanan Pemanfaatan Aset sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf e, meliputi: a. Sewa Gedung; ' b. Sewa Tanah; dan c. Sewa Sarana-Prasarana. “mre me ao Pareeaoge Pasal 3 Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) huruf a meliputi Pelayanan Poliklinik Sub Spesialistik; Pelayanan Poliklinik Spesialistik; Pelayanan Poliklinik Gigi dan Mulut; Pelayanan Poliklinik Laktasi; Pelayanan Konsultasi Gizi; Pelayanan Hemodialisa; Pelayanan Rehabilitasi Medik; Pelayanan Paraklinik; Fame paoge \(2) (2) (3) 10 i. Pelayanan Estetik; dan j. Pelayanan Poliklinik Eksekutif. Pelayanan Paraklinik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf h meliputi: ‘Treadmill; Ultra Sonography (USG) 4D/Echocardiography; Gymnasium; Voluntary Counseling and Testing (VCT); General Check Up (GCU)}; Tuberculose Directly Observed Treatment, Short-course (TB-Dots); dan g. Tuberculose Multi Drug Resistant (TB-MDR). Peaoge Pasal 4 Pelayanan kesehatan Gawat Darurat sebagaimana dimaksud Pasal 2 ayat (2) huruf b merupakan Instalasi Gawat Darurat dengan jenis pelayanan yang digolongkan menurut tipe dan tingkat kegawatan kondisi pasien, yakni : a. Prioritas 1 (Red Zone) - Kasus Berat / mengancam nyawa dan/atau anggota badan yang berakibat fatal jika tidak ditangani pada saat itu juga; b. Prioritas 2 (Yellow Zone) - Kasus Sedang / mengancam nyawa dan/atau anggota badan yang berakibat fatal jika tidak ditangani segera; c. Prioritas 3 (Green Zone) —- Kasus Ringan / tidak mengancam nyawa dan atau anggota badan. ‘Tarif atas pelayanan kesehatan Gawat Darurat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dalam bentuk biaya pemeriksaan dan tindakan paket keperawatan yang berlaku untuk satu kali kunjungan berdasarkan tingkatan jenis pelayanan. Terhadap pasien yang dikonsultasikan kepada dokter lain ditambah jasa konsultasi. Bagi pasien yang memerlukan tindakan medik diluar paket sesuai dengan kelompok dan penunjang medik lebih lanjut pada pelayanan Gawat Darurat dibayar secara terpisah oleh penerima jasa Bagi pasien dalam kondisi khusus yang perlu observasi, perawatan, diagnosa, pengobatan dan atau pelayanan lain yang dirawat lebih dari 6 (enam) jam, dikenakan tarif sesuai dengan hari rawat non kelas. Pasal 5 Pelayanan Kesehatan Rawat Inap sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) huruf c meliputi: Rawat Inap Kelas III; Rawat Inap Kelas Il; Rawat Inap Kelas J; Rawat Inap Paviliun, meliputi: 1. VIP; Bep 16(3) (4) (5) (6) (7) (2) ret 2. WIP; 3. President Suite. e. Rawat Inap Isolasi; dan f, Rawat Inap Non Kelas. Nama Ruangan pada pelayanan kesehatan rawat inap sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan Keputusan Direktur. Biaya yang dikenakan kepada pasien di ruang rawat inap terdiri dari: Biaya kamar; Biaya pemeriksaan dokter; Biaya paket keperawatan; Biaya Gizi Klinik; Biaya Farmasi Klinik; dan Tindakan. Pengenaan Kelas Tarif dihitung pada saat pendaftaran rawat Inap. Dalam hal kelas yang diinginkan pada saat pendaftaran tidak dapat dipenuhi, maka pengenaan tarifnya sesuai dengan kelas rawat inap dimana Pasien dirawat. Pengenaan tarif rawat inap apabila pindah kelas perawatan dilakukan penyesuaian tarif kelas rawat inap yang baru setelah dilakukan penutupan episode pengenaan tarif kelas rawat inap sebelumnya, kemudian dilakukan pengenaan tarif sesuai dengan tarif kelas rawat inap yang baru. Kenaikan kelas pelayanan kesehatan rawat inap pada pasien dengan penjamin ditetapkan oleh Bupati. repoge Pasal 6 Perawatan Intensif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) huruf d meliputi : Pelayanan di Intensive Care Unit (ICU); Pelayanan di Intensive Cardiac Care (ICCU); Pelayanan di Neonal Intensive Care Unit (NICU); Pelayanan di Pediatric Intensive Care Unit (PICU); Pelayanan di Respiratory Intensive Care Unit (RICU); Pelayanan di Hight Care Unit (HCU); Pelayanan di Stroke Unit; dan Pelayanan di Isolasi Intensif. Biaya yang dikenakan kepada pasien di ruang perawatan intensif terdiri dari : Biaya kamar; Biaya pemeriksaan dokter; Biaya paket perawatan; Biaya Gizi Klinik; Biaya Farmasi Klinik; dan Tindakan. JEM mo BOT re eospa) (2) (3) 4) (5) (1) (2) (3) (4) 12 Pasal 7 Pelayanan Bersalin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) huruf e meliputi : a. Persalinan; b. Tindaken persalinan. Tarif persalinan yang ditetapkan merupakan paket Tarif persalinan normal. Biaya pertolongan persalinan patologis ditetapkan sebesar tarif paket persalinan patologis. Persalinan per vaginam yang memerlukan tindakan intralabaour analgesia dikenakan tarif tambahan sebesar tindakan regional anestesi di kamar operasi. Terhadap pasien yang memerlukan pendampingan dokter anak, maka akan dikenakan tambahan biaya dokter pendamping, Pasal 8 Pelayanan Tindakan Medik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) huruf f meliputi : a. Tindakan Medik Operatif; b. Tindakan Medik Non Operatif. ‘Tindakan Medik Operatif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a meliputi : a. Operasi Khusus, meliputi : 1. Operasi Bedah Syaraf Tertentu; 2. Operasi Bedah Plastik Rekontruksi Tertentu; 3. Operasi Bedah Digestif Tertentu. b. Operasi Umum, meliputi : 1, Tindakan Besar Khusus A, B, dan C; 2. Tindakan Besar A, B, dan 3. Tindakan Sedang A, B, dan C; dan 4, Tindakan Kecil A, B, dan C, Tindakan Medik Non Operatif sebagaimana tersebut pada ayat (1) huruf b dikelompokkan yang terdiri dari : Tindakan Jantung Invasif; Tindakan Neurologi Invasif; Tindakan Kelompok Tertentu; Kelompok Kelompok Kelompok Kelompok 4; . Kelompok 5; Kelompok Kelompok 7; Kelompok 8; Penjabaran dan pengelompokan Tindakan Medik Operatif dan Tindakan Medik Non Operatif sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) diatur lebih lanjut dalam Peraturan Direktur. Fc tre mp ae op(5) (6) (7) (8) (9) (3) (4) (5) 13 Dalam hal Pasien ketika dioperasi (durante operasi) memerlukan tindakan operasi lain, maka dikenakan tarif tambahan sebesar jasa Pelayanan tindakan operasi lain / tambahan. Dalam hal selama operasi memerlukan dokter pendamping, dikenakan tarif tambahan sebesar 10% dari jasa pelayanan tindakan operasi yang dilakukan. Pelayanan tindakan medik operatif dan non operatif, yang bersifat emergency ditambah 25% dari jasa pelayanan. Pelayanan kemoterapi merupakan satu periode pasien rawat inap yang diberikan tindakan kemoterapi. Tarif tindakan medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tidak termasuk biaya obat-obatan dan alat-alat kesehatan. Pasal 9 Pelayanan Penunjang Medik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) huruf g, meliputi : a. Laboratorium Patologi Klinik; b. Laboratorium Patologi Anatomi; c. Laboratorium Mikrobiologi Klinik; dan d. Radiologi. Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a meliputi: Kimia Klinik; Hematologi; Faal Hemostatis; |. Imunologi-serologi; Serologi Hormon; Cairan tubuh; Parasitologi; . Toxikologi; dan Pelayanan patologi klinik lainnya. Pelayanan Laboratorium Patologi Anatomi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b meliputi : a. Cytologi; b. FNAB; c. Histopatologi; dan d. Pelayanan patologi anatomi lainnya. Pelayanan Laboratorium Mikrobiologi Klinik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) hurufc, meliputi : a. bakteriologi; b. virology; c. parasitology; dan d. Pelayanan Mikrobiologi Klinik lainnya. Pelayanan Radiologi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d, meliputi : a. Pemeriksaan radiodiagnostik konvensional polos maupun kontras; b. Pelayanan CT Scan polos dan kontras; Prams ae gp 4 414 c. Pelayanan CT Scan Multi Slices; d. Pelayanan USG berbagai macam pemeriksaan; e. Pelayanan Magnetic Resonance Imaging (MRI); dan f. Pelayanan Radiologi lainnya. (6) Tarif pemeriksaan penunjang medik tidak termasuk biaya obat-obatan dan bahan habis pakai yang diperlukan untuk pemeriksaan penunjang diagnostik (kontras dan bahan lainnya) (7) Pelayanan tindakan pemeriksaan penunjang medik oleh dokter yang bersifat emergency ditambah 25% dari jasa pelayanan. Pasal 10 Pelayanan Bank Darah Rumah Sakit (BDRS) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) hurufh, meliputi : a. Pelayanan permintaan donor darah; b, Pelayanan penyimpanan donor darah; dan c. Pelayanan Screening darah donor. Pasal 11 Pelayanan Forensik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) huruf i, meliputi : Patologi Forensik; . Sentra Visum (Pelayanan Visum et Repertum); Konsultasi Medikolegal; DNA Paternity; Embalming/Pengawetan Jenasah; Laboratorium Forensik Sederhana; Wet Lab; . Rumah Duka; Pemulasaraan Jenasah, meliputi: 1, Pelayanan Jenazah; 2. Perawatan Jenazah; 3. Penyimpanan Jenazah; dan 4. Surat Keterangan Visum (Hidup). . j. Pelayanan forensik lainnya. reams pore Pasal 12 (1) Pelayanan Ambulans sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) huruf j, meliputi : a. Mobil Ambulans; dan b. Mobil Jenazah. (2) Pelayanan tindakan dalam Ambulans dikenakan tarif sama dengan tarif tindakan di ruangan. (3) Penggunaan oksigen (02) dalam Ambulans dikenakan tarif sama dengan tarif oksigen (O2) di ruangan. f 415, Pasal 13 Pengelolaan limbah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) hurufk, meliputi: a. Limbah Padat; dan b. Limbah Cair. Pasal 14 Pelayanan Sterilisasi Alat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) huruf |, meliputi : a. Alat Logam; b. Alat kedokteran; dan c._ Linen. Pasal 15 Pelayanan pemakaian Gas Medik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) huruf m, meliputi : a. N20; dan b. 02. Pasal 16 (1) Pelayanan pra-rumah sakit/ Pre-Hospital Care sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) huruf n, merupakan pelayanan kegawatdaruratan yang dilakukan sebelum pasien sampai di rumah sakit baik oleh petugas rumah sakit maupun petugas kesehatan diluar rumah sakit. (2) Tarif tindakan pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sama dengan tarif tindakan yang serupa di Rumah Sakit ditambah 25% dari jasa pelayanan. Pasal 17 (1) Pelayanan pasca-rumah sakit/Post Hospital dan pelayanan di rumah pasien/Home Care sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) huruf o dan huruf p merupakan pelayanan yang dilakukan diluar rumah sakit baik oleh petugas rumah sakit maupun petugas Kesehatan diluar rumah sakit. (2) Tarif tindakan pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sama dengan tarif tindakan yang serupa di Rumah Sakit. Pasal 18 Pelayanan Tindakan Keperawatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (3) huruf q, meliputi : a. Paket keperawatan; dan b. Non paket keperawatan. Pasal 19 (1) Pelayanan konsultasi langsung dan/atau melalui sarana telemedicine sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) huruf r, terdiri dari : 4h16 a. Konsultasi medik secara langsung; dan b. Konsultasi medik melalui telepon dan sarana komunikasi Jainnya. (2) Tarif konsultasi melalui telepon sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b dihitung satu kali per hari per pasien. (3) Tarif konsultasi kepada Dokter Spesialis lain atau dokter sub-spesialis yang dilakukan oleh Dokter DPJP dihitung satu kali dalam satu episode. Pasal 20 Sifat pelayanan di rumah sakit dibagi menjadi : a. Pelayanan Darurat; b. Pelayanan Terencana/Elektif; c. Pelayanan Intensif. BAB III NAMA, OBYEK, DAN SUBYEK TARIF LAYANAN KESEHATAN Pasal 21 Dengan nama Tarif Layanan dipungut biaya pelayanan sebagai pembayaran atas layanan yang diberikan di Rumah Sakit maupun di luar Rumah Sakit. Pasal 22 Obyek Tarif Layanan adalah pelayanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2. Pasal 23 Subyek Tarif Layanan adalah setiap orang pribadi atau badan hukum yang mendapatkan pelayanan di Rumah Sakit maupun di luar Rumah Sakit. BAB IV CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA Pasal 24 ‘Tingkat pengenaan jasa dihitung berdasarkan frekuensi, sifat, tempat, dan jenis pelayanan serta kelas perawatan. BAB V PRINSIP DAN SASARAN DALAM PENETAPAN STRUKTUR DAN BESARAN TARIF LAYANAN KESEHATAN, Pasal 25 (1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besaran pemungutan tarif layanan kesehatan dimaksudkan untuk menutup biaya penyelenggaraan pelayanan dengan mempertimbangkan unit cost, daya beli masyarakat dan praktek bisnis yang sehat.(2) 17 Komponen tarif yang berlaku untuk semua jenis pelayanan meliputi jasa sarana dan jasa pelayanan sesuai dengan kebutuhan masing-masing jenis pelayanan. BAB VI STRUKTUR DAN BESARAN TARIF LAYANAN KESEHATAN q) (2) (3) Q) (2) (3) (4) QQ) Pasal 26 Struktur dan besaran tarif layanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21 tercantum dalam Lampiran Peraturan Bupati ini. Rincian penetapan jasa sarana yang merupakan komponen tarif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 25 ayat (2) ditetapkan dengan Peraturan Direktur dengan mempertimbangkan tingkat kesulitan tindakan dan kecanggihan alat. ‘Tarif layanan kesehatan bagi Peserta Asuransi atau Perusahaan atau Badan Hukum atau Pihak Penjamin lainnya ditetapkan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-ndangan yang berlaku dan diatur dalam perjanjian kerjasama antara Rumah Sakit dengan Pihak Penjamin. BAB VII TATA CARA PEMBAYARAN Pasal 27 Pembayaran dilakukan langsung oleh pasien atau keluarga pasien ditempat pembayaran yang telah disediakan. Bagi wajib bayar tarif layanan yang tidak dapat memenuhi kewajibannya tepat pada waktunya, dilakukan musyawarah untuk memperoleh kesepakatan cara pembayaran. Terhadap wanprestasi/gagal bayar hasil musyawarah yang dilakukan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tersebut diatas diberlakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku Pembayaran bagi peserta asuransi atau perusahaan atau badan hukum atau penjamin lainnya sebagaimana yang diatur dalam perikatan kerjasama antara kedua belah pihak. BAB VIII TATA CARA PENAGIHAN Pasal 28 Surat teguran atau surat peringatan atau surat lain sejenis sebagai awal tindakan pelaksanaan penagihan Tarif Layanan dikeluarkan 7 (tujuh) hari sejak saat jatuh tempo pembayaran. f 418 (2) Dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari setelah tanggal surat teguran atau surat lain yang sejenis disampaikan wajib bayar layanan harus melunasi tarif layanan yang terutang. (3) Apabila setelah melalui tiga tahap penagihan hutang pembayaran tidak dapat melunasi, akan dilakukan mekanisme penagihan sesuai dengan __peraturan perundangan yang berlaku. (4) Ketentuan lebih lanjut mengenai teknis pelaksanaan pemberian teguran dan format surat teguran atau surat peringatan atau surat lain sejenis diatur dalam Peraturan Direktur. BAB IX SAAT TARIF LAYANAN TERUTANG Pasal 29 Saat tarif layanan kesehatan terutang adalah pada saat wajib bayar tidak memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27. BAB X PENGURANGAN, KERINGANAN, DAN PEMBEBASAN TARIF LAYANAN Pasal 30 (1) Bupati melalui Direktur dapat memberikan pengurangan, keringanan dan pembebasan Tarip Layanan Kesehatan terhadap pasien tidak mampu dan pasien lainnya. (2) Pemberian pengurangan atau keringanan Tarip Layanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memperhatikan kemampuan Wajib Bayar untuk mengangsur. (3) Pemberian pengurangan, keringanan atau pembebasan Tarif Layanan bagi masyarakat tidak mampu dibuktikan dengan Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) dari Kepala Desa/Lurah domisili Pasien yang bersangkutan. (4) Ketentuan mengenai pemberian pengurangan, keringanan, dan pembebasan tarif layanan kesehatan terhadap pasien tidak mampu dan pasien lainnya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dalam Keputusan Bupati. BAB XI PENGELOLAAN PENERIMAAN RUMAH SAKIT Pasal 31 (1) Penerimaan fungsional rumah sakit terdiri dari jasa sarana dan jasa layanan. (2) Penerimaan fungsional seluruhnya digunakan langsung oleh Rumah Sakit. (3) Besarnya jasa layanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yang dibayarkan kepada pegawai Rumah Sakit paling tinggi (|19 44% (empat puluh empat persen) dari pendapatan fungsional rumah sakit. (4) Besaran pembagian jasa layanan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) untuk tiap-tiap jenis pelayanan ditetapkan dengan Peraturan Direktur. (8) Tata cara pengelolaan penerimaan rumah — sakit dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundang-ndangan yang berlaku. BAB XII PEMBINAAN DAN PENGAWASAN, Pasal 32 Pembinaan dan penyelenggaraan pelayanan _kesehatan dilaksanakan oleh Bupati atau pejabat yang ditunjuk. Pasal 33 Dalam rangka penertiban, pengawasan dan pengendalian terhadap pelayanan kesehatan dibentuk Dewan Pengawas yang ditetapkan oleh Bupati. BAB XIII KETENTUAN PENUTUP Pasal 34 Pada saat Peraturan Bupati ini mulai berlaku: 1. Peraturan Bupati Tulungagung Nomor 5 Tahun 2013 tentang Tarif Layanan pada Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Iskak Tulungagung (Berita Daerah Kabupaten Tulungagung Tahun 2013 Nomor 5); dan 2. Peraturan Bupati Tulungagung Nomor 3 Tahun 2018 (Berita Daerah Kabupaten Tulungagung Tahun 2018 Nomor 3), dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi. Pasal 35 Ketentuan mengenai besaran tarif layanan sebagaimana diatur dalam Peraturan Bupati ini, diberlakukan paling lambat 90 (sembilan Puluh) hari sejak Peraturan Bupati ini diundangkan. Pasal 36 Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. t20 Agar setiap orang == mengetahuinya, — memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Tulungagung. Ditetapkan di Tulungagung pada tanggal 1 Maret 2021 por FULUNGAGUNG, f /b.# ‘ Diundangkan di Tuluygagung pada tanggal 1 Maret 2021 SEKRETARIS DAERAH, Drs. SUKAJL Pembina Utama Muda NIP. 19640119 198508 1 003 Berita Daerah Kabupaten Tulungagung Tahun 2021 Nomor 8 £4LAMPIRAN : PERATURAN BUPATI TULUNGAGUNG NOMOR TANGGAL. 8 TAHUN 2021 :_1 Maret 2021 TARIF LAYANAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ISKAK TULUNGAGUNG No JENIS PELAYANAN OLOME — SATUAN paviiun | PAVILIUN ‘A.__ | PELAYANAN KESEHATAN I | Rawat Jalan 7 Poliklinik 1, Karcis /kunjungan 20,000] 30,000 2. Pemeriksaan Dokter /pemerikeaan 35,000| 100,000 5 Konsulasi Doktor speslis Tan (6 pongutas Bei000 ion eon 4, Konsultasi Gizi /konsultasi 25,000 25,000 Kons at t,_ | Hemodialisa 1, Hemodialisa | Peunjungan 850.000] 850.000 Tl. Psikiatri 1. Family Therapi | ficanjungan 150.000| 187.500 2. Hipnoterapi | Punjungan 500.000 625.000 3. MMSE /pemeriksaan 270.000| 337.500 4, Pemeriksaan NCT /pemeriksaan 300.000| 375.000 5, Psikoterapi Awal /tindakan 130,000] 162.500 6. Psikotcrapi Lanjutan. /tindakan 95.000| 118.750 7, Psikotest /pemeriksaan 95.000, 118.750 8, Tes MMPI 2 /pemeriksaan 190.000 | * 237.500 | __[9. Wawancara Kesehatan Jiwa /pemeriksaan 150.000| 187.500 [ 10. Test IQ /pemeriksaan 150.000} 187.500 11. Test Bakat Dan Minat /pemeriksaan 150.000 187.500 12. TKMI /pemeriksaan 190,000| 237.500 an mi Iv. | GIGI 1. __ Insersi Crown/ Brigde/Uplay /tindakan 500,000} 650,000 2. Insersi GTL /uindakan 600,000| 780,000 a 4. Insersi GTSL /tindakan 300.000| 390,000 t 4| > eect? pa | /tindakan 500.000 650.000 | 6. __Inscrsi Obturator/Bottle Feeding _| /tindakan 2.000.000 | 2.600.000 | 7.__ Insersi Pasak & Built-Up /tindakan 400.000] 520.000 | 8. _ Insersi Pasak Coping Logam | /tindakan 300.000 390.000 | 9. _ Insersi Maryl and Bridge | /tindakan 400.000] 520.000 | 10, _Insersi Veneer | /tindakan 500.000| 650.000 | 11, _ Insersi Mahkota Sementara | /tindakan 200.000 260.000 | 12. Mock Up - | /tindakan 300.000 | 390.000 | 13. Oklusal Equilibrium /tindakan 150.000 195.000 | 14. Pasang Coba Susunan Gigi | /tindakan 200.000} 260,000 | /15. Pembongkaran GT Permanen | /tindaken 300.000 390.000 16. Pembongkaran Veneer/ Crown/ | /tindakan 350.000 455.000 17. Pencatatan Gigit /tindakan 300.000} 390.000 18. Pencetakan Model Kerja Crown | /tindakan = onccl Mcsooon 19. Pencetakan Model Kerja GTL /tindakan 600.000 780.000 _ 20. Sa KerigQTe: /tindakan 800.000} 1.040.000 21. Pencetakan Model Kerja All GTSL /tindakan 400.000 520.000 22. - Cea eee ag | 2.000.000} 2.600.000 23. _Pencetakan Model Kerja Uplay /tindakan 400.000 | 520.000 24. Pencetakan Model Kerja Veneer _| /tindakan 500.000 650.000. 25. _Pencetakan Model Awal /tindakan 100.000] 130,000 | 26. Pencetakan Saluran Akar /tindakan 300.000] 390.000 | 27. Penetapan Gigit "| /tindakan 200.000} 260.000 | 28. _Preparasi Crown/ Uplay | /tindakan 300.000 390.000 2 Race /tindakan 400.000| 520.000 30 /tindakan 400.000 |. 520.000 | cL. /tindakan 200.000 | 260.000 | 32. Preparasi Vencer /tindakan 400.000 520.000 | 33, _ Prepostetik Multiple Ekstraksi /tindakan 4.000.000 | 5.200.000 | 1. Preprostetik Alveolektomi /tindakan 1.500.000 1.950.000 | [35.__Preprostetik Crown Lengthening | /tindakan 1.500.000 | 1.950.000 | 36. Preprostetik Reposisi Dan Fiksasi | /tindakan 4.000.000! 500.000 | Dislokasi TMJ - | /tindakan 1.000.000 | 1.300.000 | | /tindakan 200.000} 260.000 I 39, _Insersi Abutment Implan /tindakan 1.000.000 | 1.300.000 40. Insersi Endoscous Implan Body + | /tindakan Henenes| Bmenne 4,3 aie per ee Body + | /tindakan 4.000.000 | 5.200.000 42. iat Naso Alveolar Moulding /tindakan vaooleoal | atsoo ond 43. Insersi Obturator/Botle Feeding] /tindakan Loooooal’ i.ado.000 44. Insersi Obturator Dengan Gigi /tindakan Tae [ 45. _ Insersi Oklusal Splint/ JIG /tindakan 400.000] 520.000 46. Insersi Protesa Makilfasial EO & | /uindakan mooteon | csoto00 2 oa aoa Eoiae /tindakan 200.000 260.000 [ 48. pees CobaProtesa Hidung/ /tindakan 300.000 390.000 49. Pasang CobaProtesa Jari /tindakan 200.000] 260.000 50. Pasang CobaProtesa Orbita /tindakan 500.000] 650.000 [ 51. _Pasang CobaProtesa Sklera /tindakan 300.000] 390.000 52. Fenooaken ‘Abutment Level /tindakan pontoon! toacocs | 53. Pencetakan Abutment Level Single | /tindakan 800.000] 1.040.000 54 eae Kerja Implan | /tindakan 2.000.000 | 2.600.000 | 55. Pencetakan Model Kerja Implan | /tindakan 2.000.000 2.600.000 Level Single — 56. Rencelakan Model Kerja Implan /tindakan 3.000.000 3.900.000 Open Tray 7 SeSaaaeR eR (Fintan | eae] eso. 58. Pencetakan Model Kerja NAM /tindakan 2.000.000 | 2.600.000 59. Restoration Of Tooth By Filling _| /tindakan 400.000| 520.000 | 60. _ Bleaching Bksternal /tindakan 3.000.000 | 3.900.000 61. Bleaching Internal /tindakan 900.000 | 1.170.000 \— 62. Dental X Ray _ /tindakan 75.000 97.500 |_| 63. ekstraksi Gigi Permanen Ringan _| /tindakan 175.000| 227.500 | 64. Ekstraksi Gigi Permanen Sedang | /tindakan 200.000 260.000 | 65. Ekstraksi Gigi Permanen Berat__| /tindakan 225.000| 292.500 66. pasa ce Permanen | /tindakan 760.000 225,000 | | 67. Skaling Semua Regio /tindakan 250.000| 325.000 68. Skaling 1 Regio /tindakan 150.000 195.000 | 69. Sterilisasi /tindakan 175.000] 227.500 70. Pengisi 1 Devitalisasi /tindakan 250.000 325.000 Dental Relief Of Pain /tindakan 200.000 260.000 Open Bur/Devital Pulpa /tindakan 200.000 260.000 Endodontic Infection. Treatment /tindakan 300.000 390.000 Endodontic Infection Retreatment | /tindakan 400.000] 520.000 | 75. Apeksifikasi/Regeneratif Endo /tindakan 200.000 260.000 t 476. — Looe /tindakan 100.000 130.000 77.__Aplikasi Bahan MTA /tindakan 1,300,000 | 1.690.000 a ace /tindakan 4.000.000 5.200.000 ae eee Root Canal /tindakan 3.000.000 3.900.000 80. Apicoectomy With Root Canal /tindakan 2.500.000 | 3.250.000 erapy Kee 81. Apicoectomy Besar /tindakan| 3.500.000 | 4,550,000 82. _Apicoectomy Sedang /tindakan| 2.500.000 | 3.250.000 83. Apicocctomy Kecil /tindakan 2.000.000 | 2.600.000 84. Reimplantasi Dental Kompleks/ | /tindakan ‘aooc.on| 52260600 Multiple Region 85. Reimpleantast Dental Sinpe/ /tindakan 2.000.000] 2.600.000 86. Kontrol Post Endo Surgery /tindakan 150,000; 195.000 87. Prefabricated Post /tindakan 300,000| 390.000 88, _ Fabricated Post /tindakan 400.000] 520.000 89. Core Build Up /tindakan 200.000 260.000 90. Veneer Direct ~—_| /tindakan 300.000] 390.000 91. _‘Tumpat Komposit Besar | /tindakan 400,000| 520.000 | 92. ‘Tumpat Komposit Sedang /tindakan 300.000 390.000 93. Tumpat Komposit Kecil /tindakan 200.000 260.000 94. ‘Tumpat GIC Besar /tindakan 300,000 | 390.000 95. TumpatGIC Sedang /indakan ~ 150.000 195.000 96. _Tumpat GIC Kecil /tindakan 100.000] 130.000 97. Insersi Restorasi Logam/All Metal | /tindakan | 700.000 910.000 98. _ Insersi Restorasi All Porcelain /tindakan 900.000 | 1.170.000 99. _Konseling Oral Medicine Jtindakan | —_-100.000| _ 130.000 100. Pemeriksaan Screening | /tindakan 200.000 260.000 101. Pengariblan Sampel Hapusen | /tindakan 90.000| » 117.000 102, Pengambilan Sampel Sitologi _| /tindakan 100.000/ 130.000 103, Pengukuran Flow Saliva /tindakan 90.000| 117,000 104, Oklusal Grinding _ /tindakan 100.000 130.000 105, Dressing Luka /tindakan 100,000| 130,000 106. Sanitasi Lesi | /tindakan 200.000) 260.000 107. Oral Health Care /tindakan - 300.000, 390.000 108. Kontrol Berkala Oral Medicine /tindakan 90.000 | 117.000 109, Perawatan Berkala Oral Medicine | /tindakan 150,000| 195,000 110, Emergency Oral Medicine /tindakan 250.000] 325.000 [111. stp Supragingiva Per Regio | /tindakan 175.000; 227.500 [ 112. SRP Subgingiva Per Regio /tindakan 250.000| 325.000 f 4113. Root Planning Per Gigi /tindakan 200.000 260.000 114. Perio Kuretase Per Gigi /tindakan 200.000} 260.000 "115. Bone Sounding (Per Gigi) /tindakan 50,000 65.000 116. Splinting Composite Wire (Per Gigi) | /tindakan 300.000] 390.000 117. Splinting Fiber (Per Gigi) /tindakan 350.000 455.000 118. Reparasi Splinting (Per Gigi) /tindakan 250.000| 325.000 119. Perio Frenektomi Dengan /tindakan Tooo00 || 00000 Fiberotomi “ - ” - 120. Perio Vestibuloplasty (Per Regio) /tindakan 1.000.000 | —_ 1.300.000 121. Perio Vestibuloplasty Dengan /tindakan 2.500.000, 3.250.000 Osteotomy (Per Regio) meee | ee 122. Perio Gingivectomy (Kecil) Per /tindakan 800,000] 1.040.000 _Regio - a 123. Perio Gingivectomy (Sedang) | /tindakan 1.250.000 | 1.625.000 124. Depigmentasi Gingiva (Per Regio) | /tindakan 1,500,000 | 1.950.000 125. Eksisi Mucocele /tindakan 550.000| 715.000 126. Terapi Hipersensitif Dentin Per | /tindakan 100.000 130.000 Gigi | 7 e & 127. Terapi Oklusal Per Gigi /tindakan 75.000 97.500 128. Circumferential Supracrestal “/tindakan _ Fiberoromy (CSF) Per Gigi | 1.500.000 1.950.000 129. Perio Crown Lenghtening (Tanpa _| /tindakan Tavoconu|’ 4is60.c00 Osteotomi) a“ imam 130. Perio Crown Lenghtening (Dengan | /tindakan ‘.su0:000| 980,000 Osteotomi } oe a 131. Perio Gingivoplasti Per Regio Kecil | /tindakan 1.600.000 2.080.000 132. Perio Gingivoplasti Per Regio /tindakan .oooi00n| 2.600.000. _Sedang - - OS 133. Surgical Ekposure Non Osteotomy | /tindakan 1.750.000 | _ 2.275.000 134, Surgical Ekposure Dengan /tindakan a aooco00 |i ara0 loco _ __ Osteotomy rca ae 135. Perio Socket Preservation Dengan | /tindakan preontann | Mtscataan __Pencabutan Gigi a uo“ _ 136. Perio Alveolar Preservation /tindakan _Dengan Pencabutan Gigi 2.500.000 3.250.000 137. Perio Alveoplasty Kecil /tndakan 1.200.000 1.560.000 138. Perio Alveoplasty Sedang /tindakan 2.000.000 | 2.600.000 139. Perio Alveoplasty Besar /tindaken 3.500.000 | 4.550.000 | 140. Perio Alveolar Ridge Augmentation | /tindakan Dg Graft Dan Membran_ 5.000.000 6.500.000 141. Perio Connective Tissue Graft /tindakan 2.000.000 | — 2.600.000 142. Perio Gingival Graft —_| /tindakan 3.000.000 | _ 3.900.000 143. Perio GBR | findakan 3.000.000 | 3.900.000 144, Perio GBR Dg Membran /tindakan 3.500.000 4.550.000 145. Perio GBR Dg Membran Dan Bone | /tindakan 4.000.000 5.200.000 146. Insersi Perio Miniscrew Implant _| /tindakan 2.500.000 | 3.250.000 147. Lepas Perio Miniscrew Implant _| /tindakan 500.000 | 650.000 © 46 148. Insersi Endosseous Implant Dan | /tindakan Healing Screw Dengan GBR 6.000.000 | 7.800.000 Pergigi 149. Insersi Endosseous Implant Dan | /tindakan Healing Screw Dengan GBR 8.000.000 | 10.400.000 Membran 150. Insersi Ulang Endosseus Implant | /tindakan 7000 000 |) ba00.GG6 Dg GBR 151. Pendalaman Vestibulum Per Regio | /tindakan 1.600.000 2.080.000 152. Upperculectomy /tindakan 1.000.000 _ 1.300.000 153. Pencetakan Abutment Implant _| /tindakan 750.000| 975.000 154. Insersi Crown Implant /tindakan 1.000.000 1.300.000 155. Pasang Coba Fixed Splinting /tindakan 200.000| 260.000 156. Preparasi Fixed Splinting Per Gigi_| /tindakan 250.000] 325.000 157. Reposisi Dan Fiksasi Trauma ‘indakan Dentoalveolar Per Regio Se | eco 158, Aplikasi PRP /tindakan 50.000 65.000 159, Perio Frenektomi Dengan GA /tindakan 1.500.000| 1.950.000 160. fa) Siareetesy Dengan GA /tndakan 2.000.000 | 2.600.000 161. Perio Vestibuloplasty Dengan GA _| /tindakan 3.000.000 | 3.900.000 162. Ekstraksi Multiple Dengan GA _| /tindakan 2.000.000 | _ 2.600.000 163. Lepas Protesa Disertai Bksiraksi | /tindakan __ Gigi Muttiple Dengan GA S:720.000 | 8:875;000 164. Socket Preservation Dengan GA | /tindakan etono ool recon 165. Socket Preservation Osteotomi | /tindakan 7500000} 3.250.000 _ “Dengan GA saat 250. 166. Surgical Exposure Dengan /iindakan Eieag ton lls seb oad Osteotomi GA 167. Surgical Eksposure Dengan GA __| /tindakan 2.000.000 | _ 2.600.000 | 168. GBR Dengan GA /tindakan: 6.000.000 7.800.000 169, GTR Dengan GA /tindakan 7.500.000 | 9.750.000 170. a Implant DG GA | /tindakan eioooiaad | rson ccd 171. Endosseus Dental Implant GTR | /tindakan Boca rer Gia 7.500.000 | 9.750.000 172. Reposisi Dan Fiksasi Trauma /aindakan Dentoalveolar Multiple Per Regio 4.000.000 | 5.200.000 DGGA___ 173. Perio Alveoplasty DG GA /tindakan 3.500.000 | 4.550.000 174, TAF /tindakan 250.000| 325.000 | 175. Fissure Sealant /tindakan 300.000 390.000 176. PRR /tindakan 300.000 | 390.000 177. DHE /tindakan 150.000| 195.000 178. Pengisian Pulpotomi Gigi Sulung _| /tindakan 200.000 260.000 | 179. Pengisian Pulpektomi Gigi Sulung | /tindakan 300.000| 390.000 | 180. Pengisian Pulpektomi Gigi /tindakan eontren | tosntonn Permanen ar181, Insersi Fabricated Post /tindakan| 400.000| 520.000 182, Insersi Acrylic Crown /tindaken 300.000 | 390.000 18S: tees /tindakan 100.000 130.000 nee Coote Dengen /tindakan 150.000 195.000 185, Space Maintainer /tindakan| 300.000] 390.000 186, Space Regainer /tindaken 450.000| 585.000 187. Koreksi Bad Habit /tindakan 400.000 | 520,000 188: Sia onthe Lepasan (Atas- | /tindakan 1.500.000] 1.950.000 189. Pemasangan Ortho Cekat (Atas- | /tindakan 5.000.000 | 6.500.000 | Bawah) _ 190. Kontrol Ortho /tindakan 150.000 195.000 ion ihe aoaale Ortho /tindakan 100.000| 130.000 192, Debonding Ortho /tindakan 500,000| 650.000 193, Insersi Retainer /tindakan 300,000| 390.000 . Frenektomi /tindakan 800.000 1.040.000 195, Pembuatan PSO /tindakan 1,000,000 | _ 1.300.000 196. Spin ‘Composit Wire (Per iki) /indakan ae! Beblene 197. Splinting Fiber (rer Gigi) Post /tindakan meatioe easa00 V. _ | PARAKLINIK (GENERAL CHECK UP) vou TARIF 1. Surat Sehat /pemeriksaan 55.000 2, GCU Dasar /pemeriksaan 310,000 3. GCU Dasar Plus /pemeriksaan 415,000 | 4. GCU Standart /pemeriksaan 520,000 5. GCU Khusus /pemerikksaan 710,000 | 6. GCU Eksekutif /pemeriksaan 1.309.000 | 7. GCU CPMI /pemeriksaan - 770.000 i 78 acu Haji /pemeriksaan 345.000 Vi.__| GAWAT DARURAT a. | Prioritas 3 / Green Zone eo TARIF 1 Konsul Dokter Spesialis On Call /konsultasi 75.000 2. Konsul Dokter Spesialis On Site __| /konsultasi 100.000 | 3. Pelayanan Gawat Darurat /kunjungan, 50.000 | 4. Pemeriksaan Pre Hospital /pemeriksaan_ 80.000 b. | Prioritas 2 / Yellow Zone | VOLUME / TARIF (4‘SATUAN 1. Konsul Dokter Spesialis On Call__| /konsultasi 75.000 2. Konsul Dokter Spesialis On Site _| /Konsultasi 100.000 3, Pelayanan Gawat Darurat /isunjungan 70.000 4. Pemeriksaan Pre Hospital /pemeriksaan 80.000 Prioritas 1 / Red Zone borg TARIF 1. Konsul Dokter Spesialis On Call_| /Konsultasi 75.000 2. Konsul Dokter Spesialis On Site _| /Konsultasi 100.000 3. __Pelayanan Gawat Darurat | Asunjungan 350.000 4. Pemeriksaan Pre Hospital /pemeriksaan 80.000 Pelayanan Hospital Without Walls 1. Pelayanan Pre-Hospital /kunjungan 500.000 2, Pelayanan Post Hospital, Home | pnjungan 7501000 vit__| RAWAT INAP | Rawat Inap Kelas Ill aaa TARIF L 1. Kamar Orang /perhari 50.000 2. Visite dokter Spesialis /visite 50.000 3. visite dokter umum /visite 35.000 | 4. Konsultasi dokter spesialis /konsultasi 50.000 5. Konsultasidokter sub-spesialis _| /konsultasi 75.000 6. Perawatan Dasar Orang/perhari 30.000 7. Perawatan Parsial Orang/perhari 40,000 8. Perawatan Total Orang/perhari 50.000 Rawat Inap Kelas II vorume / TARIF 1. Kamar Orang /perhari 70.000 2. Visite dokter spesialis [visite 50.000 3. visite dokter umum [visite 35.000 4. Konsultasi dokter spesialis [konsultasi 50.000 5. Konsultasi dokter sub-spesialis _| /Konsultasi 75.000 6. Perawatan Dasar Orang/perhari_ 30.000 7. Perawatan Parsial ~~ | orang/perhari 40.000 [8 __Perawatan Total Orang/perhari 50.000Rawat Inap Kelas I Sec TARIF 1. Kamar (Orang /pethari 90.000 2. Visite dokter spesialis [visite 50.000 3. _ visite dokter umum [visite 35,000 4. Konsultasi dokter spesialis /konsultasi 50,000 5. Konsultasi dokter sub-spesialis | /Konsultasi 75.000 6. Perawatan Dasar Orang/perhari 30.000 7. Perawatan Parsial Orang/perhari 40,000 8, Perawatan Total Orang/perhari 50.000 Rawat nap VIP eer TARIF 1. Kamar Orang /perhari 180,000 2. visite dokter spesialis [visite 100.000 3. _ visite dokter umum /visite 60,000 4. Konsultasi dokter spesialis, 7konsultasi 100.000 5. Konsultasi dokter sub-spesialis | /Konsultasi 125.000 6. Perawatan Dasar ‘Orang/perhari 40.000 7, Perawatan Parsial Orang/perhari 50.000 8. Perawatan Total Orang/perhari 60.000 Rawat Inap VVIP orion TARIF 1. Kamar Orang /perhari 500,000 2. _ visite dokter spesialis [visite 100.000 3.__ visite dokter umum [visite 60.000 4. Konsultasi dokter spesialis /konsultasi 100.000 5. Konsultasi dokter sub-spesialis /konsultasi 125.000 6. Perawatan Dasar Orang/perhari 40.000 7. Perawatan Parsial Orang/ perhari 50.000 8. Perawatan Total Orang/perhari 60.000 | Rawat Inap President Suite Ver rae TARIF 1. Kamar Orang /perhari 750.000 2. visite dokter spesialis [visite 100.000 3.__ visite dokter umum | jvisite 60.000 4. Konsultasi dokter spesialis [konsultasi 100,000 5. Konsultasi dokter sub-spesialis | /Konsultasi 125.000 6. Perawatan Dasar Orang/perhari 40.000 LS10 7. Perawatan Parsial Orang/perhari 50.000 8. Perawatan Total Orang/perhari 60.000 Rawat Inap Perinatal | Sena TARIF 1. Kamar Orang /perhari 70.000 2. visite dokter spesialis [visite 50.000 3. __ visite dokter umum [visite 35.000 4. Konsultasi dokter spesialis, [konsultasi 50.000 5. Konsultasi dokter sub-spesialis _| /konsultasi 75.000 6. Perawatan Dasar Orang/perhari 30,000 7. Perawatan Parsial (Orang/perhari 40.000 8, Perawatan Total Orang/perhari 50,000 Rawat Inap ICU/ ICCU/ PICU/ NICU/ VOLUME / rate ROI/ HCU/ Stroke Unit SATUAN 1. Kamar Orang /perhari 250.000 2 visite dokter spesialis /visite 100.000 3. __ visite dokter umum Jvisite 75.000 4. Konsultasi dokter spesialis /konsultasi 100.000 5. Konsultasi dokter sub-spesialis _| /Konsultasi 150.000 6. Perawatan Dasar Orang/perhari 60.000 7. Perawatan Parsial Orang/perhari 70.000 8. Perawatan Total Orang/perhari 80.000 Rawat Inap Isolasi Intensif, Isolasi vvIP_| YOWUME / TARIF 1. Kamar Orang /perhari ___ 375.000 2. visite dokter spesialis [Prisite 100.000 3._ visite dokter umum [visite 75.000 4. Konsultasi dokter spesialis /konsultasi 100.000 5. Konsultasi dokter sub-spesialis | /Konsultasi 150.000 6. Perawatan Dasar Orang/perhari 60.000 7. Perawatan Parsial Orang/perhari 70.000 8. Perawatan Total Orang/perhari 80.000 Rawat Inap Isolasi ‘ear TARIF 1. Kamar Orang /perhari 180.000 2. __visite dokter spesialis [visite 80.000 f1 3.__ visite dokter umum. [visite 55.000 4. Konsultasi dokter spesialis /konsultasi 80.000 5. Konsultasidokter sub-spesialis _| /konsultasi 100.000 6. Perawatan Dasar Orang/perhari 40.000 7. Perawatan Parsial Orang/perhari 50.000 8. Perawatan Total Orang/perhari 60.000 7 VOLUME / NON . VII. | KAMAR BERSALIN SRroAa paviuiun | PAVILIUN | 1,___Partus Normal _ /tindakan_ 700.000 | _ 1.100.000 2. Curettage /indakan 400.000 600.000 3.___Curettage Molla Hydatidosa /tindakan. 450.000 700.000 4.___Heacting Perineum Totalis /tindakan 300.000 450.000 5.___Heacting Porsio /tindakan 300.000 450.000 6. ___Induksi Persalinan /tindakan 500.000 750.000 7. Manual Aid /tindaken 500.000 750.000 8. Manual Plasenta /tindakan 365.000 545.000 9. Partus Gemmely /Sinaican 300.000 400.000 a Partus Sungsang Bracht /tndakan 1.500.000 | _ 2.000.000 Pasang Laminaria /tindakan 140.000 210.000 Pendampingan persalinan oleh /tindakan dokter spesialis Anak _ 200.000| _ 300.000 13. Tindakan Persalinan Spontan /tindakan Yang Dilakukan Dokter 1.000.000 | _1.800.000 14. ‘Tindakan Persalinan Spontan /tindaken Yang Dilakukan Bidan - 700,000 | 1.100.000 15. Vacum Extraksi/ Forcep Extrasi/ | /tindakan Versi Extraksi/Embriotomi 850.000 | _ 1.300.000 IX __| PELAYANAN TINDAKAN MEDIK . VOLUME / Jantung STAN TARIF | Aortografi / Angiografio Ventrikel_| /tindakan. 4.900.000 2._Arteriografi itindakan 3.490.000 3. Diagnostic Coroner Angiography | /tindakan (DCA) - 3.490.000 4. Diagnostik Jantung Kanan - Kiri __| /tindakan 5.550.000 5. __Bfusi Perikard __| /tindakan 3.175.000 6.__IABP /dndakan 27.500.000 7. Pasang TPM ___| /tindakan 3.375.000 8. Percutaneous Transluminal /tindakan Coronary Angioplasty (PTCA). 1.500.000 [9 Permanent Pace Maker /tindakan {PPM)/Permanent Pace Maker | Single Chamber Verity 25.000.000 a12 10. PCL1 DES /tindakan 45.000.000 Ll._PCIl2 DES fdndakan; 53.000.000 12. PCI3 DES | /tindakan. __60.000.000 13. Reposisi PPM | /tindakan 12.500.000 14. Reposisi TPM /tindakan 2.925.000 ; operas: VOLUME NON. Tindakan Medik Non Operasi oe | pavitiun | PAVILION 1. Kelompok 1 /tindaken 15.000. 22.500 2. _Kelompok 2 /tindakan 25.000 37.500 3. Kelompok 3 (anak 35.000 52.500 4. Kelompok 4 - /tndakan 60.000 90.000 5.__Kelompok 5 /Undekan 95.000 232.500 6. Kelompok 6 _| /tindakan 140.000 210.000 7. Kelompok 7 /tindakan. 190.000 | _ 285.000 8. Kelompok 8 /tindakan. 300.000 450.000 PELAYANAN TINDAKAN OPERATIF VOLUME / NON Bedah Digestif SATUAN. PAVILIUN PAVILIUN 1. Ablative Treatment (Eg Rfa) For /tindakan | ___Liver Tumour 10.680.000 |_13.350.000 2. Anastomosis Of Smail Intestine To | /tindakan Rectal Stump (Pancolectomy) 10.680.000 | _13.350.000 3.___Bilio-Enteric By Pass /tindakcan 10.680.000 | _13.350.000 4, Central Pancreatectomy /tndakan 10.680.000 | _13.350.000 5, Choledochojejunustomy Roux N Y_| /tindakan | 10.680.000 | _13.350.000 6. Choledochoscopy (Exploration Of | /tindakan | CBD) -10.680.000 | _13.350.000 7. Colonoscopic Decompression Of | /tindakan ____Volvulus Or Pseudobstruction _ ___| 10.680.000 | _13.350.000 8B. Colonoscopic Dilatation And/Or | /tindakan ___ Metal Stent Isertion _ | 10.680.000 | _13.350.000 9. Colonoscopic Endomucosal 7tindakan Resection Of Tumour 10.680.000 | _13.350.000 10. Cysto Jejunostomy Roux NY Pada | /tindakan Kista Empedu 8.900.000 |_11.125.000 ii. Cysto Jejunostomy Roux NY Pada | /tindakan Kista Pankreas 8.900.000 |_11.125.000 12. Distal Gastrectomy (D1 Node | /tindakan Dissection ) 10.680.000 | _13.350.000 13. Distal Gastrectomy (D2 Node /tindakan Dissection) 10.680.000 | _13.350.0 14. _ Distal Pancreatectomy __|/tindakan ——_|_10.680.000 | _13.350.000 115. Duodenal Exclusion /tindakan Procedures/Ruptur Perforasi | Duodenum. 17.800.000 | _22.250.000 16. Duodenal Preserving _ _ /tindakan |10.680.000 |_13.350.000. tt13, Pancreatectomy (Begers) 17. Enucleation Of Pancreatic /tindaken Endocrine Rumour 10.680.000 | _13.350.000 18. __Epiphrenic Diverticulectomy /dodakan. 10.680.000 | _13.350.000 19. ERCP (Endoscopic Retrograde /tindakan ___ Cholaneopancreatography) 10.680.000 | _13.350.000 20. External Drainage Pseudocyst /tndakan 10.680.000 | _13.350.000 21. Freys Procedure /tindakan — 10.680.000 | _13.350.000 22. _Fundoplication /tindakan 10.680.000 | _13.350.000 23. Gastric Band (Laparoscopic) /tindakan 13.350,000 | _16.687.500 24. Gastric Band (Removal) /tndakan 13.350.000 | _16.687.500 | 25. Gastric Band (Revision) /tindakan 13.350.000 | _16.687.500 26. Gastric Tumour, Local Excision /tindakan 10.680.000 | _13.350.000 27. Hand Sewn To Anal Canal +/- /tindakan Colonic Pouch 10.680.000 | _13.350.000 28. __Hartmann’S Resection /Gnidakan. 10.680.000 | _13.350.000 29, Heller Procedur ( Oesophageal /tindaken Myotomy ) + Achlasia Esophagus 10.680.000 | _13.350.000 30. Ticocolic Resection /fndalsin, 10.680.000 | _13.350.000 31. Laparoscopic Cholecystectomy. /tindakan 10.680.000 | _13.350.000 32. Laparoscopic Cholecystectomy + | /tindakan CBD Exploration 10.680.000 | _13.350.000. 33. Laparoscopic Hepatectom: /tindakan 10.680.000 | _13.350.000 34. _ Laparoscopic Pancreatectomy /tindakan 10.680.000 | _13.350.000 35. Laparoscopy Cholesistectomy /tindakan. 10.680.000 | _13.350.000 36. Liver Transplantation /tindakan 10.680.000 | _13.350.000 37._Local Excision Duodenal Tumour _| /tindakan 10.680.000 |_13.350.000 38. Oesophageal Myotomy + | /tindakan Fundoplasty 10.680.000 | _13.350.000 39. _Oesophagectomy f/tindakan 10.680.000 | _13.350.000 40. Oesophagectomy Gastric /tindakan Interposition 10.680.000 | _13.350.000 41. Oesophagectomy, Colonic /tindakan i Interposition - 10.680.000 | _'13.350.000 42, Ocsophagectomy, Free Jejunal /tindakan. Graft 10.680.000| _13.350.000 43. Ocsophagectomy, Gastric /tindakan Interposition 10.680.000 | _13.350.000 44, Open And Other Left /tindakan Hemicolectomy, 10.680.000 | _13.350.000 45, Open And Other Right /tindakan Hemicolectom: 10.680.000 | _13.350.000 46. Open Cholecystectomy + Cbd /tindakan Exploration 10.680.000 | _13.350.000 47. Open Cholecystectomy + IOC /tindakan 10.680.000 | _13.350.000 48. Pancreatectomy Roux NY /tindakan 10.680.000 | _13.350.000 49. Pancreatic Duct Sphincteroplasty __ /tindakan: 10.680.000 | _13.350.000 50. Pancreatic Necrosectomy /tindakan {Open/Percutaneous) _ 10.680.000 | _13.350.000 a14 51. Pancreaticoduodenectomy /tindakan 10.680.000 | _13.350.000 52. Pancreaticojejunostomy /Gadakan 10.680.000 | _13.350.000 53, Para-Oesophageal Hernia Repair_| /tindakan 10.680.000 | _13.350.000 54. Perineal Repair Of Rectal Prolapse | /tindakan (Delorme, Altemeier) 10.680.000 | _13.350.000 55. Proximal Gastrectomy (D1 Node | /tindakan | Dissection ) 10,680,000 | _13.350.000 56. Proximal Gastrectomy (D2Node | /tindakan Dissection ) 10.680.000 | _13.350.000 57. Pseudocyst /tindakan Gastrostomy/Enterostomy_ 10.680.000 | _13.350.000 58. _Pyloric Stenosis /tindakan 8.900.000 | _11.125.000 59, _ Resection Of Choledocal Cyst /tindakan 10.680.000 | _13.350.000 60. _ Retroperitoneal Node Dissection _| /tindakan 10.680.000 | _13.350.000 61. __ Right Hepatectomy /tindakan 10.680.000 | _13.350.000 62. Roux EN Y Gastric By Pass /tindakan (Laparoscopic) 10.680.000 | _13.350.000 63. _ Roux EN Y Gastric By Pass (Open)_| /tindakan 10.680.000 | _13.350.000 64. Roux EN Y Gastric By Pass /tindakan (Revisional) 10,680,000 | _13.350.000 65. Ruptur Gaster Gastrojejunustomy | /tindakan + Jejunustomy Feeding 10.680.000 | _13.350.000 66. _Sigmoid Colectomy /tindatan 10.680.000 | _13.350.000 67. Stapled To Anal Canal +/- Colonic | /tindakan Pouch 10.680.000 |_13.350.000 68. _Thoracotomy For Gut Interposition | /tindakan 10.680.000 | _13.350.000 69. Total / Sub Total Colectomy /tindakan 10.680.000 | _13.350.000 70. Total Gastrectomy ( D1 Node 7findakan _Dissection } 10.680.000 | _13.350.000 71. Total Gastrectomy (D2 Node /tindakan Dissection ) 10.680.000 | _13.350.000 72. ‘Total Pancreatectom: /tindakan 10.680.000 | _13.350.000 | 73. Transabdominal Resection Or /tindakan Fixation Of Rectal Prolapse : 10.680.000 | _13.350.000 74. Transduodenal Resection /tindakan 10.680.000 | _13.350.000 75. _ ‘Transduodenal Sphincteroplasty__| /tindakan 10.680.000 | _13.350.000 76. Tube Gastrectomy (Laparoscopic | /tindakan Or Open} _ 10.680.000 |_13.350.000 77. Wedge Excision Or Segmentectomy | /tindakan (Hepar) 10.680.000 |_13.350.000 78. _ Zenker"S Diverticulectomy ( Open) | /tindakan 10.680.000 |_13.350.000 79. Achlasia Aesophagus /tindakan 10.680.000 | _13.350.000 80. Anoplasty PSA ( Postero Sagital /tindakan, Anoplasty ) 10.680.000 | _13.350.000 81, _LAR And To End Anastomose (indakan: 10.680.000 | _13.350.000 82. LAR Dengan Colostomy /tindakan_ 10.680.000 | _13.350.000 83.__ Milles Prosedur /tindakan 10.680.000 | _13.350.000 84. _Ruptur Gaster Gastrojejunustomy | /tindakan + Jejunustomy Feeding 10,680,000 _13.350.000 (415 85. Soave /tindakan 10,680.00 | _13.350.000 86, Sternotomy Pada Tumor /tindakan Mediastinum 10.680.000 | _13.350.000 . ; VOLUME / NON Bedah Plastik Rekontruksi SATUAN paviniun | PAVILIUN 1, Bedah Mikro, GA__ /tindakan 71.200.000 | _85.440.000 2. __Commissuroplasty iincaea 6.675.000 | _ 8.010.000 3. Debridement + Skin Flap Dan /tindakan Nekrotomi Dekubitus, GA 6.675.000 | _ 8.010.000 4. Debridement + Skin Graft Luka | /tindakan Bakar Fase Akut< 15%, GA 11.570.000 | _13.795.000 5. Debridement + Skin Graft Luka | /tindakan Bakar Fase Akut> 30%, GA 19,580,000 | _24.030.000 6. Debridement + Skin Graft Luka | /tindakan ___ Bakar Fase Akut 15-30%, GA 16,020,000 | _19.135.000 7.___ Distant Flap, GA /tindakan 6.675.000 | _ 8.010.000 8. _Eksisi Tragus Asesorius /tindakan 11.570.000 | _14.240.000 9. Faciotomy Burn Compartment /tindakan Syndrome, GA 16.020.000 | _19.135.000 10, _Fasciocutaneous Flap, GA /tindakan 6.675.000 | 8.010.000 11. Mandibular Atau Maxillary /tindakan Reconstruction 2.250.000 | _26.700.000 72. Mandibular Dan Maxillary /tindakan Reconstruction _ 40.050.000 | _47.170.000 13. _ Orif + Orbital Wall Reconstruction _| /tindakan 13.350.000 | _16.465.000 14. Skin Flap, GA / findakem: 6.675.000 | _ 8.010.000 VOLUME / NON Bedah Syaraf SATUAN pavitiun | PAVILIUN 1,___Craniotomi /tindakan 14.240.000 | _15.130.000 2. Dekompresi Saraf Tepi / Release | /tindakan Carpal Tunnel Syndrome 8.010.000 | _ 8.900.000 3.__Disektomi Fusi /tindakan 23.140.000 | _24.920.000 ‘4. Pksisi Meningocele / /tindakan . | Encephalocele / Myelocele _ 12.905.000 | _14.240.000. %. Eksplorasi Spinal Canal / Open | /tindakan Biopsi 12,905,000 | _14.240.000 | 6. _ Injeksi Facet / Nerve Root Dengan | /tindakan nalgetik + Steroid 8.010.000 | _ 8.900.000 7. Laminektomi Eksisi Tumor Spine | /tindakan (Tanpa Stabilisasi) 18,690.00 | _20.470.000 8. Laminoplasti /tindakan 18,690,000 | _20.470.000 9. Laminotomi Disektomi / /tindakan Mikrodisektomi HNP / Dekompresi Stenosis > 1 Level - 18,690,000 | _20.470.000 10, Laminotomi Disektomi / /tindakan Mikrodisektomi HNP / Dekompresi Stenosis 1 Level 15.130.000 | _16.020.000 11. _ Stabilisasi Posterior /tndakan 4.005.000 | _ 6.007.500 12. Trepanasi CVA Bleeding /tindakan 14.240.000 | _15.130.000 a16 13. Trepanasi Tumor Otak /tindakan 16.910.000 | _18.690.000 14. __VA Shunt /Hodakan: 12,905.00 |_14.240.000 15. _Ventriculostomi / EVD /tindakan |_12.905.000 |_14.240.000 |16. _vP Shunt /tindalan: 12.905.000 | _14.240.000 | 17. Cerebral Digital Subtraction /tindakan Angiography (DSA) 18.690.000 | _20.470.000 18. Craniotomi/Trepanasi Trauma (>1 | /tindakan Regio) _ 20.470.000 | _21.360.000 19. Ventrikulostomi (EVD/VA /tindakan | Shunt/VP Shunt) (> 1 Regio) 18,690.000 | _20.470.000 20. Craniotomi/Trepanasi Trauma + | /tindakan Ventrikulostomi 18.690.000 | _20.470.000 21. _Pksisi Tumor + Ventrikulostomi___| /tindakan 21.360.000 | 2.250.000 22. _Cranioplasty /tindakan 14,240.000 |_15.130.000 . VOLUME / NON Operasi Umum SATUAN pavitiun | PAVILUN 1, Besar Khusus A. /tindakan 8.010.000 | _10.235.000 2. Besar Khusus B /tindakan 5.562.500 | _7.120.000 3. _ Besar Khusus C /tindakan 5.117.500 | _ 6.452.500 4. Besar A /tindakan 4.500.000 | __ 6.007.500 5. Besar B /tindakan 3.500.000 | _ 4.672.500 6. Besar /tindakan 2.800.000 | _ 4.200.000 7.___ Sedang A /tindakan 2.300.000 | _ 3.450.000 8. Sedang B /tindakan 1.800.000 |__ 2.700.000 9. SedangC /tindakan 1.300.000 | _ 1.950.000 10. _Kecil A /tindakan 700.000 |__1.050.000 Ll. Kecil B . /tindakan 500.000 750.000 12. KecilC /tindakan 300.000 450.000 | VOLUME / NON XI TINDAKAN KEPERAWATAN SATUAN PAVILIUN 'PAVILIUN 1,___Melakukan Bladder Training /dndakan 35.000 52.500 2, Melakukan Pengkajian Keperawatan Rawat Inap /cunjungan {Assesment Perawat) 60.000 90.000. a. Melakukan Perawatan CVC Dan + Port ACath | /tindalcan 35.000 52.500 4. Melakukan Perawatan Luka Berat | /tindakan (Termasuk Luka Bakar) _| 95.000 142.500 5. Melakukan Perawatan Luka /tindakan Ringan 35.000 52.500 6. Melakukan Perawatan Luka /tindakan Sedang 60.000 90.000 7. Memberikan Nutrisi Parenteral /tindakan 35.000 52.500 8. Persiapan Peri Operatif_ /tindakan 60.000 90.000 fh17 XI | AMBULANS aoe TARIF 1 Ambulans - Transportasi Jenazah | /5 kilo meter 80.000 5 Km Pertama - 2. Selanjutnya (per KM) kilo meter 2 X harga BBM Pertamax 3. Ambulans - Transportasi Pasien 5 | /5 kilo meter 60.000 km Pertama 4, Selanjutnya (per KM) kilo meter 1,5 X harga BBM Pertamax 5. Perawat Pendamping Dalam Kota | /xegiatan 150.000 6. Perawat Pendamping Luar Kota /kegiatan 250.000, 7. Dokter Pendamping Dalam Kota | /kegiatan 250.000 8. Dokter Pendamping Luar Kota /kegiatan 350.000 XIII LIMBAH Sard ‘TARIF 1. Pengolahan Limbah - Pembakaran | j,. Sampah Medis (Per Kg) - Cair 7 15.000 2. Pengolahan Limbah - Pembakaran /Kg Sampah Medis (Per Kg) ~ Padat. 30.000 XIV. | KIMIA KLINIK ae TARIF 1,__AFP/Alfa Feto Protein /Pemeriksaan 217.000 2. ALB/Atbumin | (Pemieriessan’ 22.000 3.___Alkohol Tiup _ /Pemeriksaan 52.000 4,___ALP/Alkali Phospatase /Pemeriksasn 40.000 5. ___Amilase /Pemeriksaan 94.000 6. ___Analisa Cairan Acites i Pemerikscan. 192.000 7. Analisa Cairan Pericard /Pemeriksaan 192.000 I 8.___Analisa Cairan Pleura / Pemieriks aan 192.000 9. __Analisa Cairan Sendi /Pemeriksaan “192.000 10. _Aso/Asto /Pemeriksaan 92.000 | 11. BCR ABL Atau HBV DNA Atau /Pemeriksaan HCV RNA ___ 1.852.000 12. _ Berat Jenis Plasma / Pemeriksaan: _ 32.000 13,__ Bil Direk /Pemeriksaan 26.000 14, _ Bill Total /Pemerikeaan 22.000 | 15. __ BSN/Glukosa Puasa /Pemerikeaan 24.000 { 16. __BUN/Urea /Pemeriksaan 23.000 | 17.__CA/KALSTUM | /Pemeriksaan 21.000 18. _CK/Cretinin Kinase {Pemerikeaat 43.000 19. _CKMB/Creatinin Kinase Myoglo _| /Pemeriksaan 58.000 20. Cortisol S /Pemeriksaan 282.000 4h18 21. Creatinin /Pemeriksaan 28.000 22. _Creatinin Urine iPemerikeasn 20.000 23.__CRP / Pemeriksaan. 115.000 24. _ Elektroforesis Protein /Pemeriksaan 322.000. 25. Estradiol /Pemeriksaan 302.000 26. _Evaluasi Cadangan Besi /Pemeriksaan 44.000 27. Feritin /Pemeriiceaan: 170.000, 28.__GGT/Gamma GT }/Pemenisant: 42.000 29. Ghukosa 2 JPP /Pemeriksaan: 20.000 30. Gula Darah Acak (GDA) /Pemeriksaan 20.000 31. HBAIC /Pemeriksaan 207.000 32, _ HDL Kolesterol /Pemeriksaan 36.000 33. Serum Iron /Pemeriksaan 31.000 34. Kolesterol /Pemeriksaan 35.000 38.__Lactat /Pemcrisaan. 77.000 36.__LDH/Lactat Dehidrogenase /Pemerikeaan 38.000 37. __LDL Kolesterol. /Pemeriksaan 36.000 38.__LH /Pemeriksaan 262.000 39.__ LIPASE /Pemerikeaan 95.000 40. Analisa Liquor Cerebra Spinalis /Pemeriksaan (Lcs) 170.000 41, __ Scrum Blektrolit (NA, K, CL) /Pemeriksaan 67.000 42. _NA, K, CL Urine /Pemeriksaan 67.000 43.__NA, K, CL, CA Urine /Pemeriksaan 88.000 44,__NT PRO BNP j Pemeriksaan: 403.000 45. Phospor /Pemeriksaan 80.000 46.___Procalcitonin /Pemeriksaan 372.000 47. Progesteron /Pemeriksaan 250.000 48. Prolactin /Pemeriksaan 312.000 49. SGOT - fPemeriksaan 27.000 | 50. _SGPT /Semcciesaan 27.000 | 51. __Sperma Analisa /Pemerikeann 154.000 52. Washing Sperma /Pemeriksaan 1.500.000 53, Testosteron /Pemeriksaan 312.000 54. _‘TP/‘Total Protein /Pemeriksaan 31.000 | 55. Trigliserida. /Pemeriksaan 30.000 56. Troponin T /Pemeriksaan 207.000 57. _‘Troponin-1 /Pemeriksaan 207.000 58.__UA/Uric Acid _ /Pemeriksaan 26.000 59. __UIBC 7 /Pemeriksaan 60.000 (419 /Pemeriksaan 60. _Analisa Batu Ginjal 105.000 61, cD4 (PemerBcsaan 197.000 62. _Kreatinin Klirens /Eemexieeaan, 67.000 63.__Urine _Kimia /Pemerikeaan 39.000 64. _ Urine Bence Jones Pemer hewn 102.000 65. Urine Sedimen /Pemeriksaan 26.000 66. Magnesium (Mg) /Pemeriksaan 143.000 67. _ Inter Leukin 6 | /Pemeriksaan 202.000 68. Analisa Batu Empedu /Pemeriksaan 210.000 69. Anti DS-DNA /Pemeriksaan 552.000 70. FL/ Analisa Batu Empedu /Pemeriksaan 42,000 [71. FoBr /Pemeriksaan 124.000 | 72. Malaria Tetes Tebal /Pemeriksaan 51.000 XVI_| HEMATOLOGY Se TARIF | | 1. Analisis Darah Rutin /Pemeriksaan 65.000 2. _ BMP /Pemeriksaan 700.000 3.___ COOMBS Tes /Pemeriksaan 94.000 4. D-Dimer /Pemeriksaan 297.000 5. Elektroforesis HB / Pomeriiaan 382.000 6.__ESBACH 7 /Pemerikeaan 65.000 7. Golongan Darah /Pemerieese: 15.000 8.__HAM Test / Pemerikaaan, 191,000 9. HB/Hemoglobin /Pemeriksaan 44.000 __|10. HBF / Remicriks ae. 80.000 11, _HDT/Hapusan Darah Tepi /Pemeriksaan 99.000 12, __Hematokrit Manual /Pemeriksaan: 16.000 [13,_ICT Malaria _ /Pemeriksaan 103.000 | | 14, LED/Laju Endap Darah /Pemeriksaan 20.000 15. _ Retikulosit _ /Pemeriksaan 28.000 16. Sezari Cell Atau LE Sel/Lupus /Pemeriksaan 50.000 XVII | SEROLOGY / IMUNOLOGY eee ‘ARIF 1.__ANATes _ /Pemeriksaan 312.000 L 2. Anti HBC - ‘LESoic saan 282.000 3. Anti HBE /Pemeriksaan 282.000 4. Anti HBS _ /Pemeriksaan 197.000 [5. Beta HCG /Pemerikeaan 211.000 Lt20 6. C3 / Pemeriksaan: 180.000 7.__CMVIGG /Pemeriksaan, 187.000 8 CMVIGM /Pemeriksaan 187.000 9. FSH ./Pemeriksaan 262.000 10. FT3 (Denies Teansn’ 118.000 11. Fra /Pemeriicsaan. 118.000 12. __ HAV IGM Atau HAV Total /Pemoericeaan: 282.000 |13.__HBEAG /Repnrikenen 282.000 14. _ HBSAG Kuantitatif /Pemeriksaan 125.000 i 15.__ HBSAG Rapid jPemerikeaan: 54.000 L 16. _ HBV DNA Kuanti ems eseaD 800.000 17. __HCG/Plano Test /Pemerikaaan, 23.000 18, HCV /Pemeriksaan 151.000 19. _HIV-Kuantitatif /Bemexiceasn: 114.000 20. HIV-Rapid/ Human. /Pemerikeaan Imunodefisiensi Virus 117.000 21. _HSCRP /Pemerikeaan 125.000 22. /Pemeriksaan 190.000 23. /Pemeriksaan 200.000 24, __| /Pemerikeaan 200.000 | 25. _IGG-IGM Dengue | /Pemeriksaan - 135.000 26. _ IGM Salmonella | /Pemerikeaan. 187.000 27. __ Leptospira /Pemeriksaan, 150.000 __|28,_NS1AG Pemeriisean 217.000 29. NSE /Pemeriksaan 432.000 30. PSA/ Prostat Spesifik Antigen /Pemeriksaan 247.000 31. Rapid Test Covid-19 Antibody /Pemeriksaan 150.000 32. __RF/Rematoid Faktor /Pemeriksaan 198.000 33. Rubella IGG /Pemerikeaan 164.000 34. Rubella IGM | /Pemeriksaan 228.000 [35.73 /Pemerikenan 130.000 __ (36. 74 _____—s| /Pemeriksaan _ 130.000 | 37.__‘Toxo IGG /Pemeriksaan 190.000 | 38. Toxo IGM /Pemeriksaan 190.000. 39, TPHA/Treponema Palida Haem /Pemeriksaan Aglutinasi 150.000 | 40. TSHS _ /Pemerikeaan 130.000 41, VDRL/Veneral Disease Riset /Pemeriksaan _ Laboratorium 60.000 42. Widal /Pemeriksaan ar | 43. _BGA/Blood Gas Analysis /Pemeriksaan 130.000 an21 44. BGA Vena /Pemeriksaan 130.000 | 45. _ Amphetamine /Pemeriksaan 250.000 46. Metamphetamin /Pemeriksaan 62.000 47) Spenaodiseepin /Pemeriksaan 62.000 48. Cocain (Bemeriksaan 62.000 | 49. Mariyuana /Pemeriksaan 62.000 \ 50.__ Opiate /Remexisaan 62.000 51. APTT/Activated Partial Trombo | /Pemeriksaan ‘time 45.000 52. _OFT/Osmotik Fragility Tes /Pemeriksaan 112.000 53.__ PT/Protrombin Time /Pemerikeaan 60.000 54. CA 125 pRemiecieaan) 277.000 55.__CA 153 / Remerieseae 352.000 56. _CA199 /Pemeriksaan 350.000 57. __CEA/Chorio Embrionik Antigen _| /Pemeriksaan 222.000 XVII | MIKROBIOLOGI Siete TARIF 1, ___BTASPS /Pemeriksaan 49,000 | 2. Diphteri /Pemerikeaan 104.000 | 3.__Genxpert SPS /Pemeriksaan 35.000 L 4. Kultur Bahan Lain /Pemeriksaan ___ 320.000 5. ___ Kultur Cairan Pleura /Pemerikeaan, 320.000 6, ___ Kultur Darah /Pemerikeaan 320.000 7. Kultur Feses 7 /Pemeriksaan 320.000 8. Kultur Gall (Remedieset 320.000 9. KulturLcs /Pemeriksaan 320.000 10.__Kultur Pus /Pemerikeaan 320.000 11. Kultur Kualitas Udara Ruang /Pemeriksaan . Kerja 320.000 12. Kultur Sputum /Pemeriksaan 320.000 | 13.__Kultur Swab Tenggorok /Pemeriksaan 320.000 14, Kultur Urine ___ /Pemerikeann 320.000 15.__ MH (Morbus Hansen) /Pemeriksaan 40.000 16. Micro Albumin /Pemeriksaan 125.000 17. Secret Vagina/VVP/Gram /Pemeriksaan 69.000 18. Seramoeba __| /Pemeriksaan 95.000 LO Pewarnaan Gram/VVP__ /Pemerikeaan 75.000 _Pewarnaan ZN/VVP_ | /Pemeriksaan 75.000 _ 21, _ Rectal Swab — | /Pemeriksaan 250.000 [ [22. ‘Rengamlan ‘Swab Nasofaring dan | /pemeriksaan 500,000 Ch22 23. Pemeriksaan Rapid Test Antigen | /Pemeriksaan Covid-19 250.000 24. Pemeriksaan PCR (Poly chain 7/Pemerikeaan Reaction) 900.000 25. Pemeriksaan Udara Lingkungan | /pemeriksaan Kerja 500.000 26. Pemeriksaan MRSA ( Demeraeen 250.000 XIX | PATOLOGI ANATOMI von TARIF 1, __ Tissue processing /Pemeriksaan 50.000 2. Pengecatan khusus (ZN, DQ, WF, | /Pemeriksaan PAS, MT, DLL) 75.000 3.___ Pap Smear | /Pemeriisaan 175.000 4. Kerokan endometrium /cervix / Bemeriksaan: 300.000 5.___Biopsi 1 bahan /Pemeriksaan: 300.000 6.___‘Tumor payudaral bahan /Pemeriksaan 300.000 7.___ Sitologi Cairan 1 bahan / Bemerixsans 350000 8. Biopsi organ dalam (ginjal, hepar, | /Pemeriksaan | Jambung) 500.000 9. Biopsi permukaan 1 bahan (kulit)_| /Pemeriksaan 500.000 10. _Biopsi lebih 1 bahan (THT) /Pemeriksaan 500.000 11,__Biopsi + kerokan /Pemeriksaan 500.000 Kerokan prostat /Pemeriksaan 500.000 13, ‘Tumor kandungan 1 bahan {Pemeriksaan, _ 500.000 14, Tumor thypoid 1 lobus / /Pemeriksaan uninodosa 500.000 15. __ Prostatektomi /Pemerikeaan 500.000 16. ‘Tumor kelenjar /Pemeriksaan 500.000 17. Appendix /Pemeriksaan 500.000 18. Tumor bola mata /Pemerikeaan 500.000 Kista ovarium kanan/kiri /Pemeriksaan 500.000 FNAB (1 lokasi pengambilan) /Pemeriksaan 650.000 FNAB Guiding (1 lokasi /Pemerikeaan pengambilan) 70.0000 22, __Imunohistokimia /Pemeriksaan ___ 650.000 23.__ Bahan TAH-BSO - /Pemerikeaan: 700.000 24. Mastektomi + kelenjar /Pemeriksaan 700.000 | 25. _ Reseksi Usus + kelenjar /Pemeriksaan 700.000 | 26, ‘Tumor Thyroid Multinodosa _| {Pemeriksnan, 700.000 27. __Neprektomi /Pemeriksaan 700.000 28. Prostatektomi /Pemeriksaan 700.000 29. Tumor dengan radikalitas | /Pemeriksaan 700.000 | 30. Tumor bola mata dengan otot /Pemeriksaan I jaringan sekitar - 700.000 4 §23 31.__ Frozen section /Pemeriksaan 1500000 Histopatologi 1, __Histopatologi Kecil /Pemeriksaan 300.000 2. Histopatologi Sedang /Pemerikeaan 500.000 3.___Histopatologi Besar /Pemeriksaan 700.000 4. __ Histopatologi Khusus (Tulang) /Pemeriksaan 700.000 RADIOLOGI Leen TARIF i. Ankle AP Dan Lateral /Pemeriksaan 85.000 2. Ankle Mortis View Unilateral /Pemeriksaan 120.000 3. Antebrachii AP/Lateral /Pemeriksaan 80.000 4.__ Axial Projection Foramen /Pemeriksaan 80,000 5. Baby Gram /Pemeriksaan 150.000 6. Barium Follow Trough /Pemeriksaan 547.000 7, Barium Oesophagus /Pemeriksaan 480,000 8. Basis Cranii AP/Submentovertical | /Pemeriksaan 60.000 9. Basis Cranii Pa/Verticosubmental | /Pemeriksaan 60.000 e Bee aeieecUG), /Pemeriksaan 850.000 11, BOF 1/2 Duduk /Pemeriksaan 70,000 12. BOF AP [Pemeriksaan 70.000 13. BOF Lateral /Pemeriksaan 70,000 14. BOF LL (Latero Lateral) /Pemeriksaan 70.000 15. BOF LLD /Pemeriksaan 70.000 16. BOF Tampak Penis /Pemeriksaan 105.000 17. Bone Age /Pemeriksaan 114.000 18, Buraing Film Dengan CD Per CO | /Pemeriksaan — 19. Calcaneus AP/Lateral /Pemeriksaan 75.000 20. Cervical 4 Posisi /Pemeriksaan 300.000 21. Cervical AP /Pemeriksaan 60.000 | 22. Cervical Lateral /Pemeriksaan 60.000 23. Cervical Oblique /Pemeriksaan 65.000 24 Clavicula PA/AP- /Pemeriksaan 70.000 25. Colon Inloop | /Pemeriksaan 680.000 26. Columna Femoris AP /Pemeriksaan 70.000 27. Coxae AP - /Pemeriksaan 70.000 28. Coxae Oblique - | /Pemeriksaan 70.000 29. Cranium AP /Pemeriksaan 60.000 g 424 30. Cranium Lateral /Pemeriksaan 60.000 31, Cruris AP Dan Lateral /Pemeriksaan 85,000 Bers en Aa | eet zsn008 33, CT Scan Abdomen Atas Muli Slice | /pemeriksaan / Abdomen Bawah Multi Slice + 3.500.000 Kontras : S* Sice’ Phage Dengan Kontsas__| /PemeTiaae 5.000.000 eran Abie) ee 70000 36. CT Scan Abdomen Total Multi 7Pemeriksaan Slice Tanpa Kontras / CT 3.000.000 Stonograly 37. CT Abdomen Angiografi Multi Slice | /Pemeriksaan 6.000.000 38. CT Angiografi Ferifer Vascular /Pemeriksaan @ 500.000 Multi Slice 30. CTT Angiografi Kepala Multi Slice | /Pemeriksaan 3.500.000 40. _ CT Angiografi Multi Slice /Pemeriksaan 5.000.000 41. __ CT Cardiac Multi Slice /Pemeriksaan 7.500.000 42. CT Gaiding Biopsi Multi Slice /Pemeriksaan 1.500.000 43. CT Kepala Perfusi Multi Slice /Pemeriksaan 5.350.000 44, CT Myelo Multi Slice + Kontras /Pemeriksaan, 2.750.000 35. CT Scan Abdomen Total Benga | /Pemerikanan aac ee | 46. _ CT Scan Angio Abdomen /Pemeriksaan 2.000.000 47. CT Scan Angio Extremitas (Perifer) | /Pemerikeaan 2.000.000 48. CT Scan Angio Kepala /Pemeriksaan 2.000.000 | 49, CT Scan Angio Kepala Leher | /Pemeriksaan 2.000.000 [ 50. _ CT Scan Angio Thorax /Pemeriksaan 2.000.000 51. __CT Scan Cardiac /Pemeriksaan 2,000,000 [ CT Scan Colonoscopi /Pemeriksaan 1.500.000 CT Scan Extremitas /Pemeriksaan 745,000 | : e ee orien /Pemeriksaan Aouot000 35, CT Scan Extremes Taller] 7Pemerikeaan 850.000 56. CT’ Scan Guiding /Pemeriksaan 2.000.000 \_ ‘57. cr Scan Kepala Kontras /Pemeriksaan 890.000 38. CT Sean Kepala Leher Dengan /Pemeriksaan igo 00 59. CT Scan Kepaia Leher Tanpa 7Pemerikeaan ea01000 _Kontras 60. CT Scan Kepala Tanpa Kontras /Pemeriksaan 725.000 61. _CT'Scan Laryng Dengan Kontras _| /Pemeriksaan 2.000.000 62. CT Scan Laryng Tanpa Kontras _| /Pemeriksaan 1.500.000 [ 63. Scan Mastoid Dengan Kontras_| /Pemeriksaan 680.000 64. CT'Scan Mastoid Tanpa Kontras _| /Pemeriksaan 425.000 Zt25 65. CT Sean Mano Facial 3D Tanpa | /Pemerikeaan 1.500.000 ontras 66. CT Scan Panoramic /Pemeriksaan 1.500.000, 67. _ CT Scan Myelo (3 Corpus) /Pemeriksaan 1.970.000 68. Ct ean Nasopharynx Dengan /Pemeriksaan 890.000 69. ce Sean Nasopharynx Tanpa /Pemeriksaan 765.000 70. CT'Scan Orbita Dengan Kontras _| /Pemeriksaan 930.000 71. CTScan Orbita Tanpa Kontras _| /Pemeriksaan 830.000 72. CTScan Pelvic Dengan Kontras__| /Pemeriksaan 2.000.000 73. CT Scan Pelvic Tanpa Kontras _| /Pemeriksaan 1.500.000 78. CT Senn Sinus Paranasalis 7Pemerikeaan Toovloon 75. CP'Scan Sinus Paranasalis Tanpa | /Pemeriksaan aseiona 76. CT Scan Thorax Dengan Kontras _| /Pemerikeaan 1.870.000 77. CT Scan Thorax Tanpa Kontras _| /Pemeriksaan 1.290.000 [78._ CT Scan Vertebrae (3 Corpus) /Pemeriksaan 970.000 79. CT Scan Vertebrae 3D Per /Pemerikeaan 800.000 L Segment 30. CI’ Scan Vertebrae 3D Rekontruksi | /Pemeriksaan mime "Per Corpus - BL. Cr Temporal Bone / Mastoid Multi | /pemeriksaan ono 000 82. CT Urografi Multi Slice /Pemeriksaan 3.750.000 83. Cubiti AP/Lateral - /Pemeriksaan 80.000 | 84, Cystografi : /Pemeriksaan 415.000 85. Dental X Ray | /Pemeriksaan 80.000 86. Digiti Manus AP/Lateral /Pemeriksaan 75.000 87. _ Digiti Pedis AP/Lateral ~— | /Pemeriksaan 75.000 | 88. PislerDextra | /Pemeriksaan 65.000 [ 89, Eisler Sinistra /Pemeriksaan 65.000 "| 90, Extremitas Multi Slice /Pemeriksaan 1.600.000 91, Extremitas Multi Slice + Kontras _| /Pemeriksaan 2.300.000 | 92. Femur AP Dan Lateral /Pemeriksaan 115.000, 03. Fistulografi /Pemeriksaan 380.000 - 94, Foramen ‘Opticum AP | /Pemeriksaan 60.000 95. Foramen Opticum Lateral /Pemeriksaan 60.000 | 96. Foramen Opticum Oblique /Pemeriksaan a ~~ 60.000 97. Foto Dynamic (Flexi Extension) /Pemeriksaan 240.000 [ T98. Genu AP Dan Lateral | /Pemeriksaan 85.000 | [99. Genu AP Sky Line - /Pemeriksaan 100.000 / | 100. HIP AP ~ | /Pemeriksaan 90.000 | [ [101 HIP Axial - | /Pemeriksaan 90.000 | «4b26 102. HRCT Thorax Multi Slice /Pemeriksaan 4.000.000 103. HSG (Hysterosal Phyngography) _ | /Pemeriksaan 530.000 104. Humeri AP/Lateral /Pemeriksaan 85,000 105. IVP /Pemeriksaan 550,000 106. Kepalalcher Multi Slice /Pemeriksaan 2.500.000 107. Kepala Multi Slice /Pemeriksaan 900.000 108. Kepala Multi Slice + Kontras /Pemeriksaan 1.550.000 109, Knee Chest /Pemeriksaan 115.000 110, Larynx Multi Slice /Pemeriksaan 1.600.000 111. Larynx Multi Slice + Kontras /Pemeriksaan 2,300,000 112, Lopografi /Pemeriksaan 750.000 113, _Lumbal AP /Pemeriksaan 70.000 114, Lumbal Lateral /Pemeriksaan 70,000 115, Lumbosacral 4 Posisi /Pemeriksaan 320.000 | 116, Lumbosacral AP /Pemeriksaan 70.000 117. Lumbosacral Lateral /Pemeriksaan 70.000 118, Mandibula AP /Pemeriksaan 60.000 119, Mandibula Lateral /Pemeriksaan 60,000 120. Manus Bilateral /Pemeriksaan 70.000 121. Manus Multilateral /Pemeriksaan 100.000 122, Mastoid Dextra /Pemeriksaan 60.000 123. Mastoid Sinistra /Pemeriksaan 60.000 124. Muskuloskeletal /Pemeriksaan 285.000 125. Myclografi/Caudografi /Pemeriksaan 605,000, 126, Nasal Lateral /Pemeriksaan 60,000 127. Nasopharynx Multi Slice /Pemeriksaan 1.600.000 128. Nasopharynx Multi Slice + Kontras | /Pemeriksaan 2.300.000 129. Oesophagogram /Pemeriksaan » 700.000 130. Orbita Lateral /Pemeriksaan 60.000 131. Orbita Multi Slice /Pemeriksaan 1.600.000 Orbita Multi Slice + Kontras /Pemeriksaan 2.300.000 133. Orbita Oblique /Pemeriksaan 60.000 134. Orbita PA /Pemeriksaan 60,000 135. Panoramic /Pemeriksaan 125.000 136. Pedis Bilateral ‘/Pemeriksaan 85.000 137, Pedis Multilateral /Pemeriksaan 100.000, 138. Pelvis AP /Pemeriksaan 70.000 139, Pelvis Frog Position /Pemeriksaan 90.000 140. Pelvis Multi Slice + Kontras /Pemeriksaan 3.500.000 é §27 141, Pemakaian C Arm /Pemeriksaan 50,000 142, Print Ulang Film CR (20X25), | /Pemeriksaan oe ‘Tanpa Bacaan 143. Print Ulang Film CR (26 X 36) , /Pemeriksaan aetaae Tanpa Bacaan 144, Print Ulang Film CR (35 X 43), /Pemeriksaan oan Tanpa Bacaan 145, Reflux Study /Pemeriksaan 600.000 146. Rontgen Photo Gigi /Pemeriksaan 25.000 | 147, Sacrum AP /Pemeriksaan 70.000 148. Sacrum Lateral /Pemeriksaan 70.000 149, Scapula PA/AP /Pemeriksaan 70.000 150. Shoulder AP Dextra ~ Sinistra /Pemeriksaan 80.000 151. Shoulder Bxo - Endo /Pemeriksaan 80.000 152, Sinus Paranasalis Multi Slice /Pemeriksaan 1.600.000 153. Sinus Paranasalis Multi Slice * | /Pemeriksaan an Kontras 154, Standart Scoliosis /Pemeriksaan 320,000 755. Tambah Irisan CT Scan Myelo Per | /pemeriksaan entoanl L Corpus Dg Kontras _ 156. Tambah Irisan CT Scan Vertebrae | /pemeriksaan ap too Per Corpus. 157. Tambahan Print Film Per Lembar | /Pemeriksaan ieoteo Multi Slice / “ 158. ‘Temporal Hone 7 Masioid + /Pemerikeaan a7s0.000 [159. Thoracal AP /Pemeriksaan 70.000 160. Thoracal Lateral /Pemeriksaan 70.000 161. ‘Thoraco Lumbal AP /Pemeriksaan 70.000 162. Thoraco Lumbal Lateral /Pemeriksaan 70.000, 163. ‘Thorax AP /Pemeriksaan 115,000 164. ‘Thorax Lateral /Pemeriksaan 70.000 | ‘Thorax Lateral Decubitus /Pemeriksaan 80,000 166. Thorax Lordotic [Pemeriksaan 70.000 167. Thorax Multi Slice /Pemeriksaan 2.500.000 - 168. ‘Thorax Multi Slice + Kontras /Pemeriksaan 3.700.000 169. Thorax PA Dan AP /Pemeriksaan 115.000 [~ 170. ‘TMd Bilateral | /Pemeriksaan 185.000 171, ‘TMJ Unilateral | /Pemeriksaan 100.000, | 172, UGI - /Pemeriksaan 7 585.000 | 173. Uretrography "| /Pemeriksaan 600.000 i 174, Chepalometri /Pemeriksaan 140.000 175. Mammography Bilateral /Pemeriksaan 800.000 176, Mammography Dextra/Sinistra | /Pemerikeaan 400.000 i: 177. USG Abdomen Atas /Pemeriksaan 200.000 (428 178, _USG Abdomen Bawah /Pemeriksaan 200.000 179, _USG Abdomen Inguinal /Pemeriksaan 345,000 180. _USG Abdomen Total /Pemeriksaan 300,000 181, USG Doppler - Abdomen Atas/ | /Pemeriksaan ‘#701000 Bawah 182. _USG Doppler - Abdomen Total __| /Pemeriksaan 630.000 183, _USG Doppler Thyroid /Pemeriksaan 245.000 184, USG Doppler Akses Hemodialisis | /Pemeriksaan 720.000 185. _USG Doppler Carotis /Pemeriksaan 720.000 186. USG Doppler Coli Tanpa Thyroid | /Pemerikeaan paolbo0 Dan Salivary Gland _ ws US Date vom ~via e000 ror ts oer, | eae 720.0 | 189, USG Doppler Kandungan 4 D /Pemeriksaan 300.000 190, _USG Doppler Kepala /Pemeriksaan 300.000 191. USG Doppler Musculoskeletal /Pemeriksaan 300.000 192, USG Doppler Per Organ /Pemeriksaan 285.000 193. USG Doppler Salivary Gland _| /Pemeriksaan 540.000 194, USG Ginjal Bilateral /Pemeriksaan 330.000 195, USG Ginjal Unilateral /Pemeriksaan 205.000 196. USG Guiding /Pemeriksaan 300.000 197. USG Hepar /Pemeriksaan 205.000 198. USG Kandungan /Pemeriksaan 165.000 199, _USG Kandungan (Ginekologi) /Pemeriksaan 190.000 200. USG Kehamilan (Obstetri) /Pemeriksaan 190.000 201. USG Kepala a /Pemeriksaan 300.000 202. _USG Mamma Bilateral /Pemeriksaan 335,000 [203,_USG Mamma Unilateral /Pemeriksaan 215.000 204, USG Prostat /Pemeriksaan 175.000 205, _USG Testis /Pemeriksaan 230,000 206. _USG Thorax /Pemeriksaan 105.000 207. _USG Thorax Marker /Pemeriksaan 120.000 208, USG Urologi /Pemeriksaan 200,000 209. Vertebrae 3 Dimensi Multi Slice /Pemeriksaan - 3.000.000 210. Vertebrae Multi Slice /Pemeriksaan 1.600.000 211, Waters PA/Sinus PA /Pemeriksaan 60.000 212, Wrist Join AP/Oblique ~ | /Pemeriksaan 80.000 "| 213. Zygoma AP | /Pemeriksaan 60.000 4. Zygoma Axial /Pemeriksaan 60.000 Zygoma Tangensial /Pemeriksaan 60.000 429 216. MRI Kepala Non Kontras /Pemeriksaan 4.000.000 217. MRI Kepala dengan Kontras /Pemeriksaan 5.000.000 218, MRI Kepala Advanced /Pemeriksaan 5.500.000 219. MRI Cervical Non Kontras /Pemeriksaan 4.000.000 220. MRI Cervical dengan Kontras /Pemeriksaan 5.000.000 221. MRI Upper Extremity Non Kontras | /Pemeriksaan 4.000.000 222. MRI Upper Extremity dgn Kontras | /Pemeriksaan 5.000.000 223. MRI Lower Extremity Non Kontras | /Pemeriksaan 4.000.000 224, MRI Lower Extremity dgn Kontras | /Pemeriksaan 5.000.000 225. MRI Spine - Cervical Non Kontras | /Pemeriksaan 4.000.000 226. MRI Spine - Cervical dgn Kontras | /Pemeriksaan 5.000.000 227. MRI Spine - Thoracal Non Kontras | /Pemeriksaan 4.000.000 228. MRI Spine - Thoracal dgn Kontras | /Pemeriksaan 5.500.000, 229. MRI Spine - Lumbal Non Kontras | /Pemeriksaan 4.000.000 230, MRI Spine - Lumbal dgn Kontras_| /Pemeriksaan 5.000.000 231, MRI Wole Spine Non Kontras /Pemeriksaan 5.000.000 232. MRI Thorax Non Kontras /Pemeriksaan 4.000.000 233. MRI Thorax dgn Kontras /Pemeriksaan 5.000.000 234. MRI upper - Abdomen non /Pemerikeaan 4,000,000 295. MRI Upper Abdomen den /Pemerikeaan 51000,000 236. Mes Loner Abdomen (Pelvis) | /Pemeriksaan 4.000.000 237. MRI Lower - Abdomen (Pelvis) | /Pemeriksaan S000 000 dgn Kontras 238. MRI MRCP /Pemeriksaan 4.500.000 239. MRI Pelvis dan Hip Joint Non /Pemeriksaan 4.000.000 240. Mint es dan Hip Joint dgn /Pemerikeaan 5.000.000 XxI. | BANK DARAH RUMAH SAKIT (BDRS) an TARIF |i. Kantong Darah - /kunjungan 360.000 2. Pemeriksaan Golongan Darah /kunjungan 15.000 Se Cece | peanengn 38.000 XXII PELAYANAN JENAZAH NO ar TARIF 1. ___Otopsi (Bedah Mayat) /jenazah 1.000.000 2. Pelayanan Jenazah /jenazah 35.000 3.___ Pengawetan Jenazah /jenazah 765.000 4. Penyimpanan (Refrigerator) [hari Jenazah (Per 24 Jam) 310.000 14