ANEXO C DECALARAGAO DE MEDIO RISCO LOGRADOURO PUBLICO: BAIRRO: MUNICIPIO: COMPLEMENTO. UF: MARANHAO. PROPRIETARIO. CPFICNPS: RESPONSAVEL PELO USO: CPF: EMA FONE:( RAZAO SOCIAL: NPA: CNAE PRINCIPAL: NOME FANTASIA: CLASSIFICACAO DA OCUPACAO (Tabets |, Anexo A.NT_00): ESTRUTURA (CONCRETO, AGO, MADEIRA, OUTROS,): ELEMENTOS DE COBERTURA: ELEMENTOS DE VEDAGA\ AREA TOTAL CONSTRUIOA (até 750 m') LOTACAO (até 200 pessoas): ALTURA (até 12m): UIQUIDOS COMBUSTIVEISINFLAMAVEIS (até 500 itros) PAVIMENTOS SUBSOLO: GAS LIQUEFEITO DE PETROLEO (até 190 kg): ‘CONTROLE DE MATERIAL DE ACABAMENTO E REVESTIMENTO ILUMINACAO DE EMERGENCIA SAIDAS DE EMERGENCIA SINALIZAGAO DE EMERGENCIA ‘GERENCIAMENTO DE RISCO PROTECAO POR EXTINTORES BRIGADA DE INCENDIO | ESPONSAVEL TECNICO: CONSELHO n* CARE Tek) E | Declare que a presente edificarso se classifca como senda de MEDIO POTENCIAL DE RISCO A VIDA E AO PATRIMONIO, nos terms do fem '5.2 da Norma Técnica n* 42 - Processo Técnico Simpificado. 2 Declaro que as mediadas de seguranca assinaladas acima se encontrardo de acordo com a Norma Técnica especifica deste sistema no mito do CBMMA bem como das normas ofciais brasteras, 3. Declaro que as instalagSes elétrcas estardo em conformidade com as exigéncias da Norma Técnica especifca de inspeco visual em instalagdes | {de baixa tens3o bem como das normas ofciais brasieiras. 4 Declaro estar Cente de que 0 Corpo de Bombeiros Millar do Maranhio pode, a qualquer tempo, venificar as Informagées e declaragdes prestadas, incusive por melo de vistortas e de solcitaso de documentos. 5. Declaro estar Gente de que no devem ser ateradas as caracteisticas da edificaro e da ocupag3o apresentadas de forma a perder 0 fenquadramento de baixo risco, @ caso seja necesséria alguma alleragio que descaracterize 0 enquadramento da edificagdo, é de mina responsabilidade adotar os procedimentos para regulartza;o de acordo com a novo enquadramento previsto nas Normas Técnicas do CEMMA 6. Estou ciente que o registro de informagies inveridicas pode acarretar a mim o crime de falsidade ldeoldgica,pticado no Artigo 299 do Cédigo Penal, com previsio de pena de um a cinco anos de reclusSo e muita, sem prejuizo das providéncias adminstratvas e cives cabiveis Responsavel Técnico Propristirio/Resp. pelo Uso ‘arr dann. Peonsths Tannics Cierterh,