AG — penne REPUBLICA BOLIVARIANA DF VENEZUELA —Y UNIVERSIDAD ROMULO GALLEGOS ‘A FECHA: /. Oi DATOS PERSONALES: APELLIDOS: NOMBRES:. _ : | S680: TSAR VTECH De NaciMIeRTO i. TF = [ PARENTESCO™ MOTIVO DE CONSULTA: T ; HISTORIA DE LA ENFERMEDAD 1 ACTUAL, ANTECEDENTES FAMILIARES: CANCER: Si__NO: | __ NO: T.B.C:S___NO:__] DIABETES: S_NO__ ENFERMEDADES SANGUINEAS: SI___NO:_____| ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES SI:_NO:__ ENFERMEDADES ENDQCRINAS: SI:___NO:____| ENFERMEDADES VENEREAS:: ‘OTROS: i EN CASO DE RESPUESTAS AFIRMATIVA, RESUMA LAS | CONCLUSIONES: ANTECEDENTES PERSINALES: (HISTORIA MEDICA) | HISTORIA PRENATAL: ENFERMEDADES DURANTE EL EMBARAZO: SI:__NO:|_ CUALES:, MEDICAMENTOS TOMADOS DURANTE EL EMBARAZO: SI:__NO:__ CUALES:, NOMBRE DE LA MADRE: | EDAD AL MOMENTO DEL PARTO: HISTORIA NATAL: PARTO ATERMINO:_|__ PRE-TERMINO;, NORMAL: CESAREA:___ FORCEPS: EXPLIQUE: a DIFICULTADES NEONATALES: HEMATOLOGICAS:_|__ ICTERICIA:. RESPIRATORIAS:_HISTORIA POST-NATAL NUTRICIONAL (segtin Instituta Nacional de Nutricién de Venezuela): ‘ALIMENTACION MATERNA: SI:__NO: TIEMPO inpusrRiAt sI:___ NO EDAD DE INICIO: ABLACTACION: si__| _NO:___ EDAD DE INICIO: | \ DESCRIPCION QE LA ALIMENTACION ACTUAL (destaque frecuencia y consumo de carbohidratos, «pidos proteinas):_ ANTECENDENTES PERSGNALES PATOLOGICOS: Infecciosas (__), Neoplasicas: ( Eruptivas (__) | | Nutricionates:(_) — Cardiacas(__). Convulsivas: (__) Digestivas (__). Alérgicas: (__). Respiratorias (__), Quirirgicos: (__) Sanguineas ( ), | | Traumdticos: (__). Endocrinas (__), | | Virates:(__). Otros: (__), Explique: SE ENCUENTRA ACTUALMENTE EN TRATAMIENTO MEDICO S!_NO | Terapia enetana st:_|_NO___CUAL?, SIGNOS VITALES: | TENSION ARTERIA |__Putso:_FRECUENCIA RESPIRATORIA: PES TALULA INMUNIZACION: (Segdin Sociedad Venezolana de Pediatria y Puericultura) TEMPO VAGUNAS HY] NO Hvaeer | BCG ante wbweh oa] Tmeses ‘OPV fantipalio) + PENPAVALENTE (HEP B, HIB, OFT) (eonre: epi 7, Memofiua nfloenza Tipe 8 contre a ders el tetone y torferina) Smee ROTAVIRUS [ “mes ——) OPV Tanta) + PEN JAVATENTE T Tse | ROTAAUS + NEUMIOCOD I ‘Simees ORY (antipalby+ PEN VAVALENTE T ‘a Torres | TNFLUENOA i 2 meies | SPR WVacuna wple conf soremelin paperas yrubéola) | Taree | VARIED Temas | HEPA font hepa TBmeses | OTP fonola devia ietano, ya ws erina) + HIB Pemofivaingvenca po 6 (ening) wate DBT (centre h dikeri | tan y tosfenna] + SFR [Vocuna Wipleonwa sorampian, papers, yebbala) Bates VARICEDA 7{, ASTORIA ODONTOLOGICA EDAD DE ERUPCION DE 10S PRIMEROS DIEN T's TrMPOR” 17 EDAD DE ERUPCION DI |OS PRIMEROS DIEN 5 Penta PRIMERA VISITA AL OD’ NTOLOGO: TERATAMIEN 0S PREVIQS RECIBIDOS: ‘paoiosaarias (_) PREVENCION (__)_AvIESTES!.(_)__—_ RESTAURADORA(__) ENDODONCIA(__) | exoonca(_) pRIODONCIA(__) PEDO -AC_) “CABACTERIS” CAS BSIC AS CAKES (ESCALA COnNUCT! "DG ERANKL) 4 Tipo {<=} Pefinitiany se negatives[__) Vien 2(- “ematiwas(_) Tipo 3+) Positivo:(_) Tipo 4 (+ ©) Pefinitiver rositivo: (__) Explinuce Srevomente #: ovta Pasitiva: ‘o mi responsabilidad médica, legal en caso de > veridicos, por’? "0,9 Lugar y Fee _ NOMBRE Y FIRMA REPRESENTANTE cl, EXAMEN CLINN'CO CRANTO ~ FACIAL ¥ BUCA [:orcarl” > Ins patalégicas) Carat) ‘illest ) Cuello ( j 7” |! -1deBocat ) Ganglic. | — ieee ne Tabios{ )_ _ | vrofaringe (7 Carrillos(_} i val) Paladar(_} t - ~ DESCRIBIR BREVEMENTE EN|CASO DE RESPUESTA: AF EXAME!! ORTODONTICO | pERFIL_ | PALADAR crag) NORMALT 7 COLO - PLANO ( J cower ot) 7 PROFUNDO(, _) RELACION OLA prineanics \ DERECHA P.T.R (__ Em(__ ED(__ 1 UNERDA PTR EM e0(_) | DERECHA N.O{__) M.0(__) 0.0(__) IZQUIERDA N.O (__} mo(__) 0.0 (__)RELACION CANINA AIWALISIS DE MOYERS SIMPLIFICADO: PERMANENTES ” ESPACIO” [ESPACIO DISCREPANGIA DLRECHAN.O(__) DISPONIBLE | REUUERIDO m.o(___) | | SUPERIOR 0.0(__) 12QUIERDA P.1.R(___) | [INFERIOR mo(__) | LI boi) SEGMENTO ANTERIOR SOBRE MORDIDA VERTICAL (OVEREITE) % [UUNEA WEDIA SOBRE MORDIOA HORIZONTAL {OVERUET) WM [ APIRAMIENTO MORDIDA ABIERTA MORDIDA BORDE A BORDE 1 ‘SEGMENTO POSTERIOR | ‘MORDIDA ABIERTA: Upilateral(__) Bilateral(__) j MORDIDA CRUZADA: nilateral (___) Bilateral (__) PERDIDA PREMATURA — CLASIFICACION DE LA OCLUSION: [ Clase t:(___) Subdivisin: 1(_) tt my ve. vi) Clase tls) Subdivision: 1(__) Clase tl:(__) Subdivigign: (__) Ut in HABITOS: SUCCION DEL PULGAR: (__ DEGLUCION ATIPICA: a) OTROS:, J QUEILOFAGIA:( ONICOFAGIA:( BRUXISMO: (. RESPIRACION BUCA t =p OBSERVACIONES: CODIFICACIGN SISTEMA ICDAS Chaigo de reetarmclél Torani o| o> fo selal > [oboODONTODIAGRAMA (SISTEMA ICDAS) INDICE DE CARIES INDICE DE HIGIENE ORAL SIMPLIFICADO ‘Control: DIENTES PRIMARIOS TENTES PERMIANENTES @ ic a a : Materia Aba; — Sole E Jercon > . fe w aserta mbar Matera aba cacus: tle EXAMENES RADIOGRAFIGOS: PERIAPICALES: [INTERPROKIMAL | OCLUSAL! PANORAMICA: CER LATERAL: Teas T [cares proximal 4 [Comanitacion Pulpor | 7) Espacio deligamento | 40) Supemumeraria (2) Obturacién Defectvosa, 5) Resorcion intema "8) Ausencia Dentaria 11) Resto Rodicular 3) Imagen Apical Rodiolicida _ | 6 ) Resorcién Extemno| 9) Olentes induidos 12) Rizalisis 13) Otros INTERPRETACION RADIOGRAFICA:TRAUMATISMO DENTALES (SEGUN ANDREASEN) JON DE ESMALTE DENTINA Y PULPA. Fractura Incompleta de Esmalte:(___) _Fractura no complicada de corona (Esmalte): (___) Fractura no complicada de corona (Esmalte - Dentina): (__) Fractura complicada de corona (Esmalte ~Dentina ~ Pulpa): (__) Fractura No complicada de Corona y Raiz (Dentina ~ Cemento): ( Fractura de Raiz (Dentina - Cemento ~ Pulpa) (__) LESIONES DE TEJIDOS PERIODONTALES. Concusién: ) — Subluxacién ) Luxacién Intrusiva ( ) Luxacién Extrusiva ( ) Luxacién Lateral (___) Exarticulacién(__) LESION DE HUESO DE SOSTEN Conminucién de la Cavidad Alveolar (_. _) Fractura de la pared Vestibular-Lingual del Alveoto ( Fractura del Proceso Alveolar con o sin Implicaciones del Alveato ( ractura.de Mandibula-o.Maxilarcorro sin implicaciéndet Alveolo (J LESION DE ENCIA ¥ MUCOSA ORAL Laceracién de fa Encia (___) Contusién dela Encia(____) _—_Abrasi6n de la Encfa ( ) PATOLOGIA PULPAR PULPOTOMIA:() UD= PULPECTOMIA:(_) UD: RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO: JUD: RECUBRIMENTO PULPAR INDIRECTO:(_) UD: NECROPULPECTOMIA:( _) UD: ‘APICOGENESI:( ) UD: a ‘APICOFORMAGON:(—) UD: Tiologia Cariess( Traumatismo:( ) _| Erosi6n-Abrasion:(__)__| Bruxismo:( Dolor: Imagen Apical:(_) | Fistola:() ‘Absceso: (_) EXAMENES COMPLEMENTARIOS. TABORATORIO: HISTOPATOLOGICOS: MODELOS: OTROS: INTERPRETACION:,piaGNOSTICO PRONOSTICO ‘GENERAL INDIVIDUAL PLAN DE TRATAMIENTO POR CITAS (Por cuadrante, indi (car cada diente y orden de prioridades) NO de Citas Diente Description del TratamientoTRATAMIENTOS RFALIZADOS [ Fecha Cita” Diente 1 Fiombre Alumna - Wombre Ail al L = i fo. | T | | 1 | | 1 | = | tC | aE | { | ) [ + + | l | 1 | 4 — | +