IND/SP-QP07-L05 (PINDAAN 2)

KEMENTERIAN PERDAGANGAN ANTARABANGSA DAN INDUSTRI

BORANG PERMOHONAN SAHAM BAGI INDIVIDU

SENARAI SEMAK

1. Cetakan Borang Permohonan Individu.

2. Penyata Kewangan
⚬ Cetakan atau salinan penyata bank 3 bulan terkini bertransaksi (Maybank, CIMB,
dan lain-lain);
⚬ Cetakan penyata ASB/ASN/ASD/ASW 6 bulan terkini (Online atau di cawangan
ASNB); atau
⚬ Cetakan penyata di cawangan atau 3 mukasurat terakhir terkini (Buku) Tabung Haji

3. Surat kebenaran rasmi Ketua Jabatan/Bahagian/Seksyen (Bagi Pegawai Kerajaan)

4. Cetakan atau Salinan Penyata Akaun Sistem Depositori Pusat (CDS) dari Bursa Malaysia
Depository Sdn. Bhd. (terkini).

5. Salinan Kad Pengenalan atau Sijil Kelahiran atau Surat Pengesahan Status Bumiputera yang
jelas dan disahkan.

6. Senarai semak perlu dicetak dan dikepilkan bersama-sama Borang Permohonan.

7. Pengakuan :
Pendapatan kasar melebihi RM 300,000.00 setahun (sila tanda [X] jika berkaitan)

PENAFIAN: Kementerian Perdagangan Antarabangsa dan Industri (MITI) tidak pernah melantik mana-mana
agensi, pihak ketiga atau orang tengah sebagai agen dan tidak mengenakan sebarang
yuran/bayaran/caj/komisen untuk menguruskan permohonan saham khas Bumiputera bagi pihak
Kementerian.

1
 IND/SP-QP07-L05 (PINDAAN 2)

KEMENTERIAN PERDAGANGAN ANTARABANGSA DAN INDUSTRI

BORANG PERMOHONAN SAHAM BAGI INDIVIDU

KETERANGAN AM

A. Borang ini hendaklah dihantar kepada Pengarah, Bahagian AKI & Seranta, Kementerian
Perdagangan Antarabangsa & Industri, Aras 15, Menara MITI, No. 7, Jalan Sultan Haji Ahmad
Shah, 50480, Kuala Lumpur. Semua dokumen seperti mana dinyatakan dalam Senarai Semak
hendaklah disertakan bersama dengan borang permohonan ini.
B. Kementerian ini tidak akan membiayai apa-apa perbelanjaan yang timbul berhubung dengan
permohonan ini.

1. Saham Dipohon SENHENG NEW RETAIL BERHAD

2. Jumlah Saham Dipohon 600,000

3. Nama MUHAMMAD SHUKOR BIN MOHD NASIR

4. No. Kad Pengenalan 830526-02-5417

B 63 LORONG MERANTI 2/2, TAMAN DESA MERANTI, SUNGAI PETANI,

5. Alamat Rumah
08000 KEDAH

6. Alamat Pejabat ,

7. No. Telefon Rumah

8. No. Telefon Bimbit 012-5977647

9. No. Faks

10. Emel shukok0526@gmail.com

11. Pekerjaan Terkini NIAGA

12. Kelayakan Akademik

13. Akaun CDS a. 087-005-065161937

14. Status Perkahwinan BERKAHWIN

15. Nama Suami/Isteri SURIAWATI BINTI SAMSUDIN

2
 IND/SP-QP07-L05 (PINDAAN 2)

16. No. Kad Pengenalan

850424-02-5692
Suami/Isteri

17. Pekerjaan Suami/Isteri KERANI

18. Pengakuan:

Saya mengaku dan faham bahawa:

i. Segala maklumat yang diberikan di dalam borang ini dan lampirannya adalah betul and benar;

ii. Sekiranya maklumat yang diberikan palsu atau dengan niat/tanpa niat menyembunyikan sebarang
maklumat, permohonan ini akan terbatal dan ditolak serta-merta;

iii. Keputusan peruntukan Saham Khas Bumiputera adalah muktamad dan tiada sebarang rayuan akan
dilayan;

iv. Jika tiada sebarang jawapan diterima daripada Kementerian dalam tempoh dua (2) bulan selepas tarikh
tutup permohonan, maka permohonan saya adalah TIDAK BERJAYA; dan

v. Saya berstatus Bumputera dan mengambil maklum Kementerian berhak membuat semakan dengan
Jabatan/agensi berkaitan.

Tarikh:__________________________ Tandatangan:____________________

(Sila rujuk Senarai Semak di muka hadapan Borang ini untuk memastikan maklumat/dokumen adalah lengkap diisi)

PENAFIAN: Kementerian Perdagangan Antarabangsa dan Industri (MITI) tidak pernah melantik mana-mana
agensi, pihak ketiga atau orang tengah sebagai agen dan tidak mengenakan sebarang
yuran/bayaran/caj/komisen untuk menguruskan permohonan saham khas Bumiputera bagi pihak
Kementerian.