KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASAS! MANUSIA RI LEMBAGA PEMASYARAKATAN TOLI-TOL! ‘SURAT PERINTAH MEMBAYAR Halaman 1 dari 1 Nomor 001084 Tanggal 10-Jun-2022 Kuasa Bendahara Umum KPPN Toit -Toli (082) ‘Agar melakukan permbayaran tagihan sojumah Fp 11.500.541,00 no Wo" SEBELAS JUTA LIMA RATUS RIBU LIMA RATUS EMPAT PULUH SATU RUPIAL “Tahun Anggaran’ 2022 Jens Tagan = NON GAJI DDasar Pembayaran ‘lath Tempo: Segera IPA ‘cara Bayar: SP2D Nomor :DIPA.013.052.40702972022 Tanggal_: 17-Nov-2021 UUNOMOR 6 TAHUN 2021 TENTANG PENGELUARAN JUMLAH UANG —aT0a 062 S21 011 SOBBF 6252B0C AIEDOD0ON 0000.2. 805 2.00000.000000 72.960,000,00 Jumlah Pengelsaran| 72,960,000,00 POTONGAN JUMLAH UANG [saso-anz 1172.0 76on00co0aGc0en900000 00000 873 2:090000.00ee00 175.135,00 a5z11.o8.4112110 180400 0900000 0000e00000.0000.2.18082.000000.000000, 1.264.324,00 Juralah Patenean| 7450.459,00 "TOTAL PEMBAYARAN TISO05A,00 Kepada Nomoe 100006 ark / Pos BANK MANDIR Nama Supplier; APOTEKMAWAR oxening 1510008565005, NPWPt 1609970834000 Nama Pomc: GUNAWAN BAMBANG NPWP2 0025729824000 ‘Alamat J Syart MareyurNo, 42 Panasakan Tota NOP Uraian PemboyaranBelana BarangPersoiaan Pelongkapan Mods Poin, Ses. Nota Pesanan Nomor W24 {ogoa! 0 Jun 202, BAST Nomer: W24KU.03 0-483 anggal OS Jun 2022 Net eres: Tera baa bak pongovaran yang deatkan Pjabal PembuatKonitnen _//{@ooh, YO uit woz ‘Sian duy dan ryatakan memenLN persyaratan untuk ciakaan fs ‘atas beban APBN, selanjutnya bukti-bukti pengeluaran dimaksud disimpan feof bls] GlePl PPP] [ho] er] ele Dis sesuai dengan Nomor Pokok Wajb Pajak yang aii NamaWP =: APOTEK MAWAR. Alamat WP —: JI, Syarif Mansyur No. 42 Panasakan Tolitoll NoP Diisi sesuai dengan Nomor Objek Wajib Pajal Alamat OP Uraian Pembayaran : Pembayaran Belanja Barang Persediaan Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran | Perlengkapan Medis Poliklinik, Sesuai Nota Pesanan Nomor: W24,ED.KU.01.02-451 tanggai 03 Juni 2022, BAST Nomor: 4[1]+]s[efe 'W24.KU.03.03-483 tanggal 08 Juni 2022 ‘Masa Pajak Jan | Feb | Mar | Apr | Mei | sun | Jui | Ags | sep | ont | nov | des ee x 2[ol2[z2 ‘Be tana slang (x) pada kolom ular, sesua dengan pembayaran untuk masa yang berkonaan its Tahun tortangaya Pajak Nomor Ketetapan = t I 1 1 isi sesuai dengan Nomor Ketotapan: STP, SKPKB atau SKPKTB Jumiah Pembayaran: Rp. 175.135,00 isl dongon mpi ponuh Terbilang 2 ( Seratus Tujuh Puluh Lima Ribu Seratus Tiga Puluh Lima Rupiah ) Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Walib Pajak / Penyetor Tanggal Nama: t “Terima Kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa” Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran