MINISTERUL MEDIULUI, APELOR SI PADURILOR, ADMINISTRATIA FONDULUI PENTRU MEDIU AAnexa nr. 6 la ghid Mai2022 ers. 2 Semnistura reprezentant legal / I Imputernicital reprezentantului legal { | Data) 12/08/2022 CERERE DE FINANTARE E GENERALE Denumirea completa a solicitantului|INSTALATII MONTAJ TEHNOLOGIC SRL Forma jue de ogaizare [opin cori lv Ral ena aio cen he com Forma de propetate publks © privat @ Autoritate contractanté, in sensul prevederilor Legii nr. 98/2016 privind achizitiile publice, cu modific&rile si completarile ulterioare/ Legli nr. 99/2026 privind achizitile sectoriale, cu modificarile si completérile ulterioare: Nu @ Da C* * Tn situatia tn care aceasté rubric nu este completat8, se va considera c& solicitantul nu este autoritate contractant3 in sensul prevederilor Legii nr. 98/2016 privind achisitjile publice, cu modificSrile si completdrile ulterioare/Legil nr. 99/2016 privind achzitile sectoriale, cu modificrile si completirile ulterioare, va respecta termenul prevazut la art. 48 alin. (1) din ghidul de finantare, Nr. de incegistrare la oficul registrulu comertulu / Ne de fnegistrare [a tribunal /judecStore / Regstrul asocatilr si fundatilor, bup5 cax:[113/7314/2004 Cou de identiiarefseals [16697789 Adresa sediulul sediulul socal / sediului profesional sueet Locaitate Localtate components [consTaNTA [constaNTa Oral [constanta, strada [CaRAIMAN ir [-3_]etoc [pre] scara[E_Jetai a _]avartament[52 _] cod postalf300%37 telefon)o726119267 e-mail [orrice@instalti-montalro website Reprezentant legal / Imputernicit al reprezentantului legal (persoana care reprezintd sau persoana imputernicita) Nume [CARUNTU Prenume [BOGDAN ene [a] 6] 9]o]6]1]0] 2/3] 2] 2] 2]9 domiciliat/cu resedinta in sudet Localtate Localtate components [consranra [cONSTANTA (Oras) [CONsTANTA, Strada [STEFAN CEL MARE r.[125_] Bloc [Fag scare [A ]etaj [10 | Apartament[40 _|cod postal{90070 telefon|0726119287, e-mail [office@instalatii-montaj.roPrin prezenta, solicitém o finantare nerambursabils in valoare totala de [27.500 lel, Formata din: ‘A.suma de [26.000 Ie, reprezentand un numér de[ lecotichete, dupa cum urmeaz’ a) unnumarde [0 _ | ecotichete pentru autovehicule nol pur electrice sau autovehicule nol cu pilé de combustie cu hidrogen, in schimbul casérii unui autovehicul b)unnumarde [1 _ ]ecotichete pentru autovehicule noi electric hibrid, n schimbul casdrii unui autovehicul; ‘jun rumarde [0 _ | ecotichete pentru autovehicule not pur electrice sau autovehicule noi cu pili de combustie cu hidrogen, in schimbul casdriia doud autovehicule; 4)un numar de [0 _ J ecotichete pentru autovehicule noi electric hibrid, in schimbul casérii a dou8 autovehicule; e)unnumar de [0 _ | ecotichete pentru autovehicule noi motociclete electrice in schimbul casérii unui autovehicul B. sumade [1.500 lei, reprezentand un numar de[1 lecobonusuri pentru casarea autovehiculelor uzate ‘cu ovechime de cel putin 15 ani de la data fabricate! si care au norma de poluare Euro 3 sau inferioar’.3. Declaratie pe propria raspundere [subsemnatul, n calitate de reprezentant legal/imputernicit al reprezentantului legal al [RSTALATH MONTAI TEHNOLOGIC SRL ideclar pe propria raspundere, sub sanctiunile aplicate faptei de fal prezenta cerere de finantare are la bard hotSrarea privind partic necesare achiziionarii sutovehiculului now in cadrul programulul; solieitantul finanflril nu se aff tn stare de Insolvent’ sau faliment, in procedurd de reorganizare judiciarS, dizolvare, lichidare| radiere, desfiinfare, inchidere, inclusiv inchidere operational8, sub administrare special, nu are suspendate ori restrictionate| activitatile, inclusiv cele economice, nu se afld intro altd situatie similard legal reglementat3; Solicitantul finanfaril nu face oblectul unel proceduri legale in justitie pentru situatille prevazute Ia It. b) gl nicl pentru orice alt situatie similar’; ‘olicitantul finanflril nu a fost si nu este sublectul unel procedurl de recuperare a unul ajutor de stat declarat ca flind legal si Iincompatibl cu plata comund ca urmare a unel decizii a Consiliulul Concurentel sau a Comisiel Europene; solicitantul finanfarit nu are activitatea principald si nu desfasoar& activitatitntr-unul dintre sectoarele prevazute in cuprinsul anexel 1 Ia Tratatul privind functionarea Uniunii Europene, respectind Regulamentul (UE) nr. 1.407/2013 al Comisiei din 18| decembrie 2013; prin urmare autovehiculul ce urmeazS a fi achizitionat prin program nu va fi utilizat pentru desfisurarea acestor activitat si nici pentru transport rutier de m&rfuri; solicitantul finantarit nu a obtinut si nu este pe cale sf obfind finantare prin proiecte ori programe finanfate din alte fondurl 4) publice, inclusiv fonduri comunitare, pentru achizitionarea aceluiasi autovehicul care urmeaz& a fi achizitionat prin program, cul exceptia operatiunilor finanfate prin fonduri europene aferente politicil de coeziune; €) solicitantul finantarii nu a fost condamnat pentru infractiuni impotriva mediului prin hotérére judecatoreasc& definitivé; solicitantul finanari a depus dosarul de acceptare in nume propriu, ard a se interpune in beneficiul wreunel alte persoane, fzice| sau juridice; solicitantul finanfiril este de acord ca orice institutie, societate comercial, banc, alte persoane juridice s& furnizeze date gi 1) informagit reprezentantilor autorizati al AFM cu privire la orice aspect tehnic si financiar n legturd cu activitatea lui ori cu privire| la datele autovehiculului wzat cu care particip& in cadrul programului; 7) solicitantul finantari nu a furnizat informatii false/documente false; IK) solicitantul finantari are sediul profesional in Romania si desfigoar& activitsti pe teritoriul Romaniel; “sunt de acord cu privie la prelucrarea de catre AFM si producStorul validat a tuturor datelor ¢iinformatillor furnizate, precum si 1) cu privire la transmiterea acestora cétre terte Institutl sau persoane juridice in vederea verificdril indeplinirl tuturor obligatilor siclauzelor prevazute in ghidul de finantare sau in scopul elaborari de situa si statistici; solicitantul finantarii are indeplinite obligatille de platd a taxelor, impositelor, amenzilor si contribuillor c&tre bugetul de stat, bbugetele locale s! bugetul Fondulul pentru medi, conform prevederilor legale In vigoare; Tn situafia in care intervin cauze oblective, care pot conduce la scoaterea din patrimoniul solictantului a autovehiculelor noi achizitionate fn cadrul programulul, ma oblig s aduc la cunostinta organelor de urmérire, recuperare sau executare, organelor| care aplici procedurile de prevenire a insolventei si de insolvent, procedurile de dizolvare/lichidare, Inclusiv de dizolvare| voluntarg, precum si potentialilr terti dobnditori sau creditori, dup caz, interdictia de instrdinare, s8 le comunic temeiul inalienabilittil, precum si obligativitatea plitil integrate cdtre AFM a sumelor de care am beneficiat in cadrul programului, cu ttl de ecotichet; ‘autovehiculele noi achizitionate prin Program nu vor fi instrdinate timp de un an de la data dobandiri ori pe durata integral a| contractululde leasing; autovehiculele noi achiziionate prin Program vor fi nmatriculate permanent la autoritafile competente din Romania, pe numele| solicitantului, in termen de 90 de zile de la emiterea facturil sau la sfarsitul perioadei de leasing. lam luat cunostinté ci neindeplinirea conditiilor de mai sus ori prezentarea eronatd sau fals& a acestor condi va duce automat la| Irespingerea cererii de finantare sau, ulterior, 1a returnarea integral a sumelor acordate in cadrul Programulu privind reducerea| lemisiilor de gaze cu efect de serd in transportur, prin promovarea vehiculelor de transport rutier nepoluante si eficiente din punct de| lvedere energetic 2020-2024 cu tit de ecotichet. Prin semnnarea prezentei cereri de finantare confirm c& am inteles si mi-am insusit in integre in declarati, urmitoarele: rea la program din care rezultd asigurarea contributiel propril a ) % °) ®) °) ») tate continutul acesteia. Numele, prenumele [CARUNTU BOGDAN functia reprezentantului legal/imputernicitului (ADMINISTRATOR‘Anoxa nr. 7 la ghid DECLARATIE PE PROPRIA RASPUNDERE a reprezentantului legal privind ajutoarele de minimis Subsemnatul Nume [CARUNTU Prenume [BOGDAN ene [1] 6] 9]o]s]s]o] 1] 3]2[2]2]9 avind domiciliu/regedinta la adresa: sudet Locatitate Localitate components [CONSTANTA [CONSTANTA (Oras) [CONSTANT Strada [STEFAN CEL MARE nr.[125 toc [Fan] scara [a ]etaj [10 ]Apartament|40 | cod postai[s00709 In calitate de reprezentant legal al [INSTALATI MONTAJ TEHNOLOGIC SRL operator economic iaregistrat/inregistraté in registrul comertulul eu nr. de ordine[113/7314/2008 Cod de identiticare fiscalé [16697789 _ cunoscand prevederile Ordonantei de urgent a Guvernului nr. 77/2014 privind procedurile nationale in domeniul ajutorului de stat, precum si pentru modificarea si completares Legii concurenjei nr. 21/1996, aprobatd cu modificar si completiri prin Legea nr. 20/2015, cu modificarile si completirile ulterioare, sale actelor normative subsecvente; prevederile Regulamentului (UE) nr. 1.407/2033, precum si dispozitile Legii nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificdrle si completérile ulterioare, privind falsul in declaratii,declar pe propria rdspundere urmatoarele: |. Solictantul finantaril a beneficiat de ajutor de minimis in ultimii3 ani (2 ani fscali precedenti si anul fiscal n cursul c&ruia am depus dosarul de acceptare) in cadrul Programului si/sau de la at furnizor de ajutor de stat: Nu @ Da ~ dup cum urmeazs 1A. anul Tranga 1(Lel) data acordril_sursa de finantare/institusia finantatoare F] | Tansa titel) data ecordirii_sursa de finanfare/institutjafinantatoare Transa 1 (Lel) data acordéri_sursa de finantare/in: Total ajutor de minimis fo,00 1, Declar€& societatile care fac parte din ,Intreprinderea unica", aga cum este definita In art 2 alin (2) din Regulamentul (UE) a finantatoare ‘nr. 1.407/2013 al Comisiel din 18 decembrie 2013, sunt urmstoarele: F] | Denumirea societatit cul Jn sensul Regulamentului nr. 1.407/2013, ,intreprindere unie8" include toate intreprinderile intre care exist& cel putin una dintre relatile urmatoare: a)o intreprindere detine majoritatea drepturilor de vot ale actionarilor sau ale asociatilor unel alte intreprinderi; b)o intreprindere are dreptul de a numi sau revoca majoritatea membrilor organelor de administrare, de conducere sau de supraveghere ale unei ate intreprinderi; Jo Intreprindere are dreptul de a exerita © influent dominanta asupra altel intreprinderi In temeiul unui contract inchelat cu Intreprinderea in cauzd sau in temeiul unei prevederi din contractul de societate sau din statutul acestia; d)o intreprindere care este actionar sau asociat al unei alte intreprinder’ si care controleazé singura, in baza unui acord cu alti actionari sau asociati ai acelei intreprinderi, majoritatea drepturilor de vot ale actionarilor sau ale asociatilor intreprinderii respective Intreprinderile care intretin, eu una sau mai multe intreprinder, relaile le care se face referire la lit. a}d) sunt considerate intreprinderi unc.Ml De asemenea declar c& societatile care fac parte din ,intreprinderea unieS” au beneficiat de ajutoare de minimis astfl: ‘Denumirea societiti La anul Tranga 1(Lel) data acordarii_sursa de finantare/insttutiafinantatoare Tranga 1(Lel) data acordariisursa de finantare/instituti finantatoare sau aa] F] [tensa t(te) data acordéritsursa de finanare/instituta finangatoare [Total ajutor de mi treprinderea unica” [0,00Anexa nr.8 la ehid DECLARATIE PE PROPRIA RASPUNDERE a reprezentantului legal privind domeniul de activitate fel eee eee MO ero M LULZ UM ATeLe} Subsemnatul Nume[caRUNTU Prenume [0GDAN ene [1] 6] 9]o] 6] +[o]1]3]a]2]2]9 avand domiciiul/resedinga Ia adresa: sudet Localitate Localitate component [constanTa [coNsTANTA (Oras) [consranra Strada [STEFAN CEL MARE Wr.[125 ]eloc[rAx] scare [A] etaj [10 |Apartament|40 | cod postal[s00709 {in caitate de reprezentant legal al INSTALATII MONTAJ TEHNOLOGIC SRL Inregistratd in registrul comertului cu nr. de ordine [113/7314/2004 Cod de identiticare fiscal [16697789 i ‘cunoscand prevederile Ordonantei de urgent a Guvernulul nr. 7/2014 privind procedurile nationale in domeniul ajutorulul de stat, precum si pentru modificarea si completarea Legli concurentel nr. 21/1996, aprobaté cu modificdi si completa prin Legea nr. 20/2015, ‘cu modificarile si completirile ulteriare, sale actelor normative subsecvente, prevederile Regulamentului nr. 1.407/2033 al Comisiet din 18 decembrie 2013, precum si dispozitille Leglinr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificrile si completirile ulterioare, privind falsul in declaragi, declar pe propria raspundere cA solicitantul finantaril desfSsoar& activtat! economice Da @ Nu C astfel - activitatea principald este urmstoarea: Cod CAEN __Denumire cod CAEN 4 | 3] 2| 2 |[tuceaai De insTALATIH SANITARE, DE INCALZIRE SI DE AER CONDITIONAT (Se vor preciza codurile CAEN autorizate si denumirea acestora.) ~ activtatile pe care solictantul finantari le desfésoar8 efectiv sunt urmatoarele: F] [coacaen Denumire cod CAEN =] |[4[3] 2] Jflucrani be instavati SANITARE, DE INCALZIRE SI DE AER CONDITIONAT (Se vor preciza codurile CAEN autorizate si denumirea acestora.] ~ activitatea pentru care ve fi utilizat autovehiculul nou ce urmeazi a fi achiztionat in cadrul Programulul este urmitoarea F] [CodcAEN Denumire cod CAEN =] |[4] 3] 2] 2 |[tucrani ve instaLati SANITARE, DE INCALZIRE SI DE AER CONDITIONAT (Se vor preciza codurile CAEN autorizate $i denumirea acestora.)DECLARATIE PRIVIND PRELUCRAREA DATELOR CU CARACTER PERSONAL ‘Administratia Fondului de Mediu cu sediul in Str. Splaiul Independentei nr. 294, Corp A, Sector 6 Bucuresti telefon 021.317.02.87| |colecteaza si prelucreazd date cu caracter personal in conformitate cu prevederile Regulamentulul UE nr. 679/2016 privind protectia| lpersoanelorFizice in ceea ce priveste prelucrarea datelor cu caracter personal silibera circulate @ acestor date. JPrin acest document, Administratia Fondului de Mediu informeaza persoanele vizate ale cror date sunt colectate cu privire la modull in care sunt utilizate aceste date si despre drepturile care lise cuvin. a) Date de contact, Administratia Fondului de Mediu ‘Adresa: Splaiul ndependentei nr. 294, Corp A, Sector 6 Bucuresti Numar de telefon: 021.317.02.87 b) Date de contact ale responsabilului cu protectia datelor: Email ‘Adres: SplaiulIndependentei ne. 294, Corp A, Sector 6 Bucurest Numér de telefon c )Scopurile prelucrarii datelor cu caracter personal Adminstrajia Fonéului de Mediu colecteaz’ date cu caracter personal, pe care le poate preluere in scopuri precum implementerea tehnic, implementacesfinanciar& (plata) si monitrizare, Aste, preluerares detelor personae se realieaz3 f33 af liitatv, pentru urmétoarele: + verficareacererilor de finanfre: + selectarea proiectelorfnantate: + stblirea obligatiior contractual; + autorzores pli cbre benefciar: + efectuarea pli citre beneficir + inregistrarea angalamentelor de plat sia pltilor; + managementul informatie al plilorrealzatecStrebenefiiarl prolecteor; Temeil prelucririt este consitit cin cererea de finanfae, contract de finantare, si prevederilelegole plicable. Atfel| pent facta dest8surarea actvittilorafate in legbturd cu cererea de finantar, contracul de finanfare, s\n vederea indepiinii jobligatiilor legale, comunicam aceste date c&tre autorit3ti publice, terti sau imputerniciti. ‘d) Destinatari ai datelor cu caracter personal Jn fuxul de procesare si stocare, datele cu caracter personal at putea fi transferate, dup& caz, urmatoarelorcategeri de destinatar + Fumizor prestatori terti sau imputerici implica in mod direct sau increct in proceseleaferente scopurilor mai sus mentionate (urnizor de servic, furnzor de servic de consultant ete, + Operator titular de drepturi, autoritii publice abiltate de lege sau cu care AFM a inchelatprotocoale de colaborare fn scopul Indeplinri atributilor specifice conferite de legislatia european si nationals, «) Perioada stocérii datelor Toate datele cu caracter personal colectate vor fi stocate numal atat timp cat este necesar, lvind in considerare duratal |contractualé pan’ la indeplinirea obligatillor contractuale, respectiv a scopului, si (plus) termenele de arhivare prevazute de dispozitile licgale in materie, s/sau atat cat este necesar pentru a ne exercita drepturile legitime (si drepturilelegitime ale altor persoane). 4) Drepturile persoanei vizate Persoanele vizate ale clror date cu caracter personal sunt colectate de citre Administratia Fondului de Mediu au urmatoarele| |drepturi, conform legisiatie! in domeniu: + dreptul de acces; + dreptul la rectficarea datelor; + dreptul la stergerea datelor ,dreptul de afi ita + dreptul la restrictionarea prelucréri; + dreptul la portabiltatea datelor; + dreptul a oporitie; + dreptur cu privce la procesul decizional individual automatizat, inclusiv crearea de profilur* dreptul la retragerea consimfamantului in cazul prelucrarilin scop de informare sau promovare + dreptul de a depune o plangere in fata unel autoritati de supraveghere a prelucrériidatelor cu caracter personal; + dreptul la 0 cale de atac judiciara; + dreptul de afi notificat de cétre operator. Prin prezenta, declar cB am fost informat de cdtre Administratia Fondului de Mediu cu privire la prelucrarea datelor cu caracter| personal.