POLRI DAERAH JAWA TIMUR RESOR BOJONEGORO Nomor:: SEKTOR KANOR Jalan Raya Kanor No 4 Kanor-Bojonegoro 62193 a GS URAT. RANGAN CATAT! POLICE RECORD Nomor: SKCK/ 850/ YAN.2.3 /V/'2022 / POLSEK 3-1357448 Diterangkan bersama ini This is to certify that the person Nama NINA DWIVANA denis Keiamin Perempuan Kebangsaan Indonesia Natorality © Agema islam Relgi Tempat dan tal tahir Bojonegoro, 15 April 1998 Place and date of bith Tempat tnggal sekarang Dusun Soka Rt.002 Rw.001 Desa Bungur Kecamatan Kanor Present address Kabupaten Bojonegoro Pekeriaan sekarang - ‘Occupation at present ‘Nomor kartu Tanda Penduduk 3522115504980004 Resident Identity card number Nomer ITAS/KITAP - Passporv KITAS KITAP number Rumus sicik jar - Fingerpnints Formula telah yang ada. ‘After having investigation untl the issuance of this based on Existing Police record saat dikolu 1 ini yang didasarkan kepada Celatan Kepoliis Mala dinvatakan sebagai berihut Hare with we declare that person mentioned above catatan atau in dalam kegiatan kriminal ay di wilavah ini. The beareshere of proves not 0 be involved in any criminal cases in this area ‘Selama ia berada di Indonesia dari: 15 Apri 1998 Dunng his/her stay in Indonesia from ‘sampai dengan 10 Mei 2022 Unt an ind This certificate is issued at the request 1 the applican PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN For the purpose or to Beviaku car tanacal 10 Mei 2022 Vala from ‘Sampai dengan 10 November 2022 Unt Dikeluarkan di Kanor 210 Mei 2022 if the futureis concerned involved in the crime! violations SKCK is deciared invalid 4) Coret yang tidak pertu