Tên Đơn vị vận tải: CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Nguyễn Văn Phúc Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: Hà Nội, ngày 25 tháng 08 năm 2021

GIẤY ĐỀ NGHỊ CẤP

THẺ NHẬN DIỆN PHƯƠNG TIỆN ƯU TIÊN HOẠT ĐỘNG TRÊN CÁC “LUỒNG XANH” VẬN TẢI

Kính gửi: Sở GTVT Thành phố Hà Nội

1. Tên đơn vị vận tải: Nguyễn Văn Phúc

2. Tên giao dịch quốc tế (nếu có): ..................................................................................................................................
3. Địa chỉ trụ sở: Số 6, ngách 101/16, ngõ 11, đường Yên Nội, TDP Yên Nội 1, phường Liên Mạc, quận Bắc Từ
Liêm, thành phố Hà Nội
4. Số điện thoại chủ xe: 0362965521
5. Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh (hoặc đăng ký doanh nghiệp) số: 01D-8008462
Do Phòng Tài chính – Kế hoạch cấp ngày 15 tháng 07 năm 2019

DANH SÁCH XE ĐỀ NGHỊ CẤP THẺ NHẬN DIỆN CÓ MÃ QRCODE (THÔNG TIN CHI TIẾT TỪNG XE SẼ ĐƯỢC
KHAI BÁO TẠI TRANG WWW.LUONGXANH.DRVN.GOV.VN):

Loại Loại hàng hóa vận

Hạn đăng Địa điểm
TT Biển số đăng ký phương chuyển
kiểm
tiện
Xuất phát Kết thúc

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 29D-31992 Ô tô tải 25/11/2021 Số 6, ngách Nội thành Hà Hàng thiết yếu

 101/16, ngõ
11, đường
Yên Nội, TDP
Yên Nội 1,
VAN phường Liên Nội

Mạc, quận
Bắc Từ Liêm,
thành phố Hà
Nội

….

Ví dụ:
(2) BIỂN SỐ ĐĂNG KÝ (VD: 29A4151)*:
(3) LOẠI PHƯƠNG TIỆN (VD: Xe tải, Công ten nơ, đầu kéo, xe khách,...) *:
Lưu ý: XE CÓ PHÙ HIỆU YÊU CẦU PHẢI CÓ THIẾT BỊ GIÁM SÁT HÀNH TRÌNH MỚI ĐƯỢC CẤP)
MỤC ĐÍCH LƯU THÔNG: được ưu tiên lưu thông trên các "luồng xanh" vận tải đi qua các khu vực kiểm soát phòng, chống dịch
Covid - 19 tại các địa phương áp dụng Chỉ thị 16
Tôi xin cam kết tuân thủ các nội dung về phòng, chống dịch bệnh Covid - 19 theo quy định của Bộ Y tế, các cơ quan khác có liên
quan; cam đoan nội dung kê khai nêu trên và nội dung kê khai tại địa chỉ luongxanh.drvn.gov.vn là đúng sự thật và hoàn toàn chịu
trách nhiệm trước pháp luật.

Nơi nhận: Đại diện đơn vị vận tải

- Như trên; (Ký tên, đóng dấu)
- Lưu .