JAIPs/TMR/02-2021

BORANG PERMOHONAN
GURU TAKMIR NEGERI PERLIS
Jabatan Hal Ehwal Agama Islam Perlis (JAIPs)
Kompleks Islam Perlis, Persiaran Jubli Emas,
01000 Kangar, Perlis

Arahan :

1. Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap dan dihantar ke Bahagian

Takmir JAIPs

GAMBAR
2. Sila sertakan bersama dokumen-dokumen berikut yang telah disahkan :

(a) Salinan Kad Pengenalan

(b) Salinan Tauliah Kebenaran Mengajar Agama Islam Negeri Perlis
(c) Salinan Sijil-sijil Pengajian
(d) Salinan Penyata Bank

A. MAKLUMAT PERIBADI

NAMA PENUH : ………………………………………………………………………………………………………………………

NO. MYKAD : ………………………………………………………………………………………………………………………

ALAMAT : ………………………………………………………………………………………………………………………
SURAT
MENYURAT ……………………………………………………………………………………………………………………….

NO. TELEFON : ………………………………………………………………………………………………………………………

EMAIL : ………………………………………………………………………………………………………………………

STATUS : BERKAHWIN / BUJANG / JANDA / DUDA

B. MAKLUMAT PERKHIDMATAN

PEKERJAAN : ………………………………………………………………………………………………………………………
LAIN

SEKTOR : KERAJAAN / SWASTA / PERSENDIRIAN / LAIN-LAIN : …………………………………….

TUGASAN LAIN DI BAWAH SELIAAN JAIPs / MAIPs / JAB. MUFTI NEGERI PERLIS:

GURU AGAMA MAIPs / GURU AL-QURAN MAIPs / MUBALIGH / IMAM / IMAM LITAR / BILAL
/ NAZIR DUN / GURU KAFA / GURU SAPPs / LAIN-LAIN : ………………………………………………………..

PENGALAMAN : TIADA / 1 – 10 KALI / 11 – 20 KALI / MELEBIHI 20 KALI

MENGAJAR &
LOKASI : ……………………………………………………………………………………………………………………..

1
 JAIPs/TMR/02-2021

C. MAKLUMAT AKADEMIK

KELAYAKAN : SPM / DIPLOMA / IJAZAH / MASTER / PHD / LAIN -LAIN : ……………………………..

AKADEMIK

BIDANG : ………………………………………………………………………………………………………………………
PENGKHUSUSAN

CADANGAN SUBJEK PENGAJIAN SERTA NAMA KITAB RUJUKAN, SEKIRANYA TUAN / PUAN
DIBERI PELUANG UNTUK MENGAJAR KELAS PENGAJIAN TAKMIR :

BIL SUBJEK PENGAJIAN KITAB RUJUKAN

D. PERAKUAN PEMOHON

i. Saya mengaku bahawa semua maklumat yang dikemukakan adalah benar.

ii. Saya mengaku tidak pernah disabitkan oleh mana-mana tuduhan jenayah, muflis dan
salah laku yang boleh mencemarkan imej Agama Islam.

iii. Saya mengaku tidak pernah terlibat dengan sebarang bentuk fahaman / ajaran yang
menyeleweng dan sesat serta bertentangan dengan pegangan Ahli Sunnah Wal Jamaah.

iv. Saya mengaku dan faham bahawa jabatan berhak menolak permohonan ini sekiranya
terdapat maklumat yang tidak tepat.

______________________________ ______________________________
Tandatangan pemohon Tarikh

D. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Pemohon LAYAK / TIDAK LAYAK untuk dipanggil temuduga sebagai Guru Takmir.

Ulasan :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

__________________________ ______________________________
Tandatangan & Cop Jawatan Tarikh