Hilde Bruch
La jauladorada
El enigma
de la anorexia
nerviosa O iintacia pect
Sumario
Prélogo, Catherine Steiner-Adair .
Prefacio
tecrtemedat det nanbre
2. El gorridn en la jaula
4 Cémo empieza
5. La actitud anoréxiea .
6. Lacorreccién del peso .
7. El desmembramiento familiar
8. Cambiar la mente -
u
2B
49
65
83
us
131
145 Protogo
‘Catherine Steiner-Adair
Durante los iltimos veinticinco aflos, de una manera u otra,
he estado dindole vuelta alas evestiones de que trata La jau-
{a dorada. En otofo de 1978 me hallaba estudiando psicolo-
sfa clinica en una universidad privada para chicas situada en
tun barrio de clase media-alta de una ciudad de Estados Uni-
{dos. Alf me encontré por primera vez, con un grupo de perso-
1nas con desérdenes alimenticios y recuerdo que no dejaba de
preguntarme e6mo unas j6venes tan inteligentes, sensible y
privilegiadas podfan malgastar aquellos afios maravillosos de
sus vides por una obsesin como aquella, Tres aos més tarde,
en una escuela de élite donde taba, tuve la misma experien-
cia: estaba asombrada por la cantidad de jovencitas que me
consultaban por problemas con la comida,
Las razones por las que las chicas buscaban consejo eran
las normales de la adolescencia: inseguridad general, un di-
vorcio en la familia, depresi6n,dificutades con la compafiera
4 habitaci6n, choques de personalidad con otras estudiantes,
problemas con los estudios o heridas sentimentales. Pero to-
das tenfan los mismos intomas dietas muy rigurosas, ejercicio
compulsive hasta la agonfa, un sentimiento de terror y péni-
co ante la idea de engordar, pédida de peso, miedo a la comi-
n day miedo a mantener un peso médicamente sano, ;Cémo po-
dia ayudar a esas chicas que despreciaban sus necesidades in-
dividuales més basicas? ,Cémo podia influir en alguien que
pensaba que no merecfa ninguna ayuda porque no estaba lo
suficientemente delgada? Parecta que tas estahan de acier-
do en que s6lo tras adelgazar podrian empezar a resolver el
resto de sus problemas,
Lallteratura académica suele describir la adolescencia co-
‘mo un perfodo de autodescubrimiento y autodiferenciacién, en
1 que ve experimenta una necesidad de enfrentarse a a auto-
ridad y al orden establecido con estallidos de creatividad y an-
gustia existencial. Sin embargo, en aquellas muchachas no vela
ninguna busqueda de individualidad o aceptacién personal.
Todas recitaban la misma letanfa de automenosprecio «Sélo
teow que pudiese ser ms delguda, ms alt, si pudiese perder
3,6, 8, 10, 13, 15 kilos.»
Por suerte para mi, tuve la oportunidad de eanalizar mi preo-
‘cupacién ante lo que vefa. Mi tutora en la Universidad de Har-
vard, Carol Gilligan, me animé para que buscara un tema de
‘yestigacion que me apasionara. Como en aquella época ha-
bia muy poca informacién acerca de los desérdenes de la al
‘mentacién, me propuse descubrir por qué tantas chicas desa-
rrollaban enfermedades de ese tipo y qué se podia hacer para
resolver el problema, Hilde Bruch fue la primera autora que
‘encontré y su libro fue mi fuente de inspiracién bisica,
Hilde Bruch sentia una compasién maravillosa por las j6
venes anoréxicas, Mientras la mayorfa de los textos psicoana-
Iiticos de aquel perfodo eran muy condescendientes respecto a
estas chicas —suzerfan deseos de manipulacién, impulsos se-
xuales reprimidos o miedo a una fantaseada fecundacién oral—,
cel lenguaje de Bruch era respetuoso y se notaba que le intere-
saban las enfermas como personas individuales. Describfa tan
2
bien cada uno de los casos que casi podta of las palabras de
las pacientes, lo que me srvi6 para entender mejor alas que
acudian a mi consulta. Yo también me encontré con muchas
muchachas aterorizada tras haber pasado de doctor en doc-
tor: a muchas les habian dicho cosas como: «Te voy aingresar
en un hospital y les di que te metan un tubo por Ia garganta
para engordarte sino ganas peso inmediatamente!». «(Come
de una vez!»
En aquellos dias los trabajos de Bruch fueron mano de sen-
to para los que nos enfrentzbamos a los des6rdenes dela al
mentacin. Nos proporcion6 un manual al que poder acudir
‘y nos advirtié de muchos de los desafios con los que nos en-
frentaramos, como el problema de conseguir que la pacente
sane peso antes de iniciar Ia terapia. Varios afios antes de que
2e pusiese nome a a bulimia y se identifcase como un de-
sorden de la alimentacin, Bruch se dio cuenta de. quelas.ano-
réxicas pasan por una fase dé glotoneria compalsiva antes de
recuperarse, Quizé sus mayores contribuciones a este campo
de estudio sean su genuino respeto y compasin por las enfer-
‘mas y su hablidad para exponer el tema a «medieos, psledlo-
0s, profesores y padres»
Bruch no sélo ayud6 a entender ef mundo interior de las
muchachas con desérdenes alimenticio, sino que también fue
de ls primeras en disefar un tratamiento especiico para estas
pacientes, Su manera de ratara las enfermas es un paradigma
{ifcilmente superable. Con el mayor de los amore les expl
‘aba la nauraleza de su enfermedad, les ensefiaba a distinguir
‘entre su auténtca hambye fsica y su obsesin por la comida ©
insista en que los sintomas tenfan un significado y una inte-
sriad y que se podian entender sin aplara lo patolgico. Pa-
raclla, la terapia analtica profunda, a largo plazo, estaba de
mis, No se podia dejar que ls pacientes se consumiesen a la
B espera de una futura recuperacién: siempre dijo que las pa-
ciemtes més graves debian, antes que nada, recuperar peso.
‘Sus métodos encajaban a la perfeecién con las investigacioncs
(entonces novedosas) en torno a eémo se socializan las chicas
para ser «buenas muchachas». Bruch buscaba el desarrollo de
una terapia de enfoque imteractivo. ¥ quizé lo més importan-
tes insistfaen la necesidad de establecer una relacign real con
Jos pacientes, sujetos dociles pero, ala ver, descontiados.
‘Apprincipios de la década de 1980 moderé, en una facultad
de medicina, una conferencia sobre cémo tratar Ia anorexia,
(Cada uno de los expertos presentaba su terapia: psicoanalitica,
de terapia familiar, cognitiva conductual o psicodingmica del
insight. Muy pronto, todo el mundo usaba la técnica del otro,
[No sé de oiro desorden psicol6gico que requiera un enfoque
‘an interdisciplinar como éste. Muchas pacientes trabajan con
varias trapias a la vez, como la teapia interpersonal, el en-
trenamiento asertivo la terapia de familia y de grupo, la cog
nitivo-conductualy Ia de reduccién del estrés, Ademés de la
terapia, hoy en dia se acepta que cualquier tratamiento debe
incluir un nutricionista, un intemista, un endocrindlogo y un
psicofarmacéiogo,
Bruch solfa ser dura con las madres de las pacientes con
‘anorexia. Yo también he conocido madres que parecen estar
psicol6gicamente agonizantes y que torturan a sus hijas con
‘comentarios como: «jLas pasadas vacaciones te Ilegaba la ba-
‘gaa las rodillas!» o «jNadie querré casarse contigo por lo
{gorda que estis!», Algunos de 10s padres con los que he tra-
bajado solfan preguntar @ sus hijas sanas cosas como «Has
ido hoy al gimnasio?; y lo preguntaban no porque les preo-
‘cupara que sus hijs estuvieran haciendo demasiado ejercicio,
sino porque no querian que engordaran. Otros incluso amena-
aban asus hijas con dejar de pagarles a universidad si «De-
“4
juban Ja terapia y los laxantes!>. Afortunadamente, esos pa-
dres son una excepeidn. La mayoria quiere a sus hijas por ser
‘sicies son y estédeseoncertada ante su Yestiginoso descenso
de peso. A veces la emergencia de un desorden alimenticio en
‘una hija puede alterar toda la dinémica familia. En estas si-
tuaciones, la familia no es el primer factor causal dela enfer-
medad. En la actualidad ya no se juzga a a paciente oa su fa-
nila, Sin embargo, podemos y debemos intentar poner coto 2
Ja influencia social que empuja a estas muchachas a la enfer-
smedad.
(Quizd los puntos débiles de los trabajos de Bruch sean suin-
‘capacidad para pensar objetivamente acerca del «enorme peso
‘que tiene la moda en el deseo de adelgazar» y suidea del papel
4e los movimientosfeministas en la creaciGn de desGrdenes de
la alimentacién, Bruch pensaba que las nuevas oportunidades
{que tenfan las mujeres de su época les hacfasentirse «abruma-
fas por el amplio abanicn de aparinidades que se abefa ante
ellas, en el que “debian” encontrar su vocacién; que habia mu-
chas elecciones posibles y temian no escoger correctamente».
‘Aunque es cierto que muchas muchachas con anorexia se sien-
ten abrumadas con sus elecciones vitales, es importante ras-
tucar los sentimientos de malestar ms allé de los contextos in
dividuals y familiares. De hecho, las feministas de Ia década
de 1960 buscaban la misma clase de poder que Bruch describe
«en la anorexia como «el derecho a ser reconocida como indi
‘duo, [-.] a ser alimentada, educada y reconocida.
Es srnico que, en un momento historico en el que la mujer
pide ser liberada de las restricciones culturales que le impone
‘una sociedad dominada por el hombre, aparezca una imagen
de belleza completamente antinatural para una mujer adulta:
Ja ingravida nifia abandonada. En aquella época, aunque el
‘cuerpo de la joven ya era la primera medida de su deseabi
15 dad, la localizacién de la misma pasé de la sexualidad al peso.
Bruch describié elocuentemente la presién y el dolor experi-
‘mentado por unas chicas, aquejadas por la enfermedad, que
eran las que a priori estaban mejor situadas para tener éxito
ante las nuevas oportunidades de las que hablaba. No es sor-
prendente que, cuando la definicién cultural de éxito incluye
Ja extrema delgadez, esas chicas bien situadas para conseguir
el éxito sean las primeras en caer. De repente empocé a ofr c6-
mo se devaluaba a las mujeres gordas o simplemente grandes
fan las mismas palabras que antes se usaban con las mujeres
sexualmente promiscuas —cno tienen autocontrol, no tienen
respeto, son estipidas, depresivas, estin desesperadas, son
unas fracasadas»—, La delgadez parecta reemplazar ala vi
sinidad como clave de la feminidad. El canon para valorar el
‘cardcter moral de una mujer pasaba de lo que hacia sexual-
mente a lo que comfa.
‘Aunque fodas las mujeres estén expuestas a la industria de
Ja moda, no todas desarrollan Ia anorexia. En realidad, mu-
‘chas se dejan tentar por conductas propias de los desdrdenes
de {a allmentacin —ayunos, purgas y comilonas—, pero nun-
cea llegan a desarrollar un problema serio. Mientras tanto, du-
rante todos estos aflos, Ia obesidad se ha convertido en un
problema nacional en Estados Unidos. La cultura de consumo
€en Ja que estamos inmersos promueve un estilo de vida que
incluye dieta y deporte 0, todo lo contrario, comida en exceso.
Desde que Bruch escribié La jaula dorada, los desSrdenes en
Ja alimentacién han pasado a ser la tercera enfermedad créni-
‘ca més importante en las adolescentes de Estados Unidos. La
anorexia se ha extendido a todas las minoriasraciales del pais
1a fodas las clases sociales. Las afroamericanas parecen te-
ner los mismos niveles de bulimia que las mujeres caucésicas
{yun estudio reciente sugiere que usan mas laxantes y diuré
16
‘cos que las dems, Parece evidente que debemos profundizar
‘en el conocimiento de esta enfermedad y de sus poblaciones,
de riesgo.
‘Sentirse gorda se ha convertido en sinénimo de sentirse in-
segura. asustada. insignificante y ansiosa. Con la anorexia, los,
sentimientos que una llega a experimentar son incluso més ex-
‘remos: muchas veces representan heridas profundas que se
‘manifiestan através de! lenguaje del cuerpo. Para las anoréxi-
‘cs, sus cuerpos son el mecanismo que tienen para encontrar
seguridad y autoacoptacin, Durante la terapia, trabajamos pa
11 descubrir cules son esas partes del yo de la mujer que es
‘én «gordas», que son inaceptables. Para una chica con anore-
xia, tener necesidades es fracasar. Estar delgada significa que
hha controlado y, de hecho, superado las necesidades basicas
de seyuidad, scepacion y nucional, Debido a que
las chicas o las mujeres con des6rdenes de alimentacién tie-
nen dificultades para llegar a 0 depender de los demas, recu-
ren a rituales alimenticios y a fantasias acerca de la delgade.
Esas fantasias, mediatizadas culturalmente, se convierten en.
tuna especie de proteccién magica.
2Qué hay en los deseos y las necesidades de las mujeres
que es tan amenazante para la sociedad y tan repelente para
{esas chicas? Los desdrdenes alimenticios son la encamacién,
tanto literal como simbslica de la resistencia profunda al po-
der de la mujer. Si una chica no tiene necesidades, alberga una,
sensacién de poder inmensa; ha conseguido un control casi
sobrehumano sobre su cuerpo. Como es diferente, es especial
‘Al mismo tiempo, sin embargo, pierde sus ambiciones, asp
raciones y expectativas respecto a los otros. Cree que pierde el
derecho a ocupar un lugar en el mundo,
Recientemente se ha extendido la edad en la que tienen lu-
gar los desérdenes alimenticios. He recibido Hlamadas preocu-
0 padas de madres de hijas de 9 aos y de maridos de mujeres
‘60, Es descorazonador comprobar que ningtn grupo es in-
mune a caer en esa enfermedad, aungue ls factors de riesgo
subyacentes pueden ser diferentes. Los temas de asimilacion y
aculturizacién, el desarrollo de una identidad etmocultral, los
eneventros datios con episodios racists y la pobreza hace @
las chicas negras incluso mas suscepibles a padecer des6rde-
nes de la alimentacién como la obesidad crénica. Como sus
hhermanasblancas las adolescents negra con desGrdenesali-
tucutci se sicute especiales, vidas y polerosas con su en-
fermedad: se sienten superiores y duefias de la situacién. Cuan-
do inician su primera diet seria desconocen que ésta sed la
que acabe controlando su vida.
‘Mas adn, en la actualidad ya nadie piensa que los desrde-
res alimentiios son un problema exclusivo de las mujeres.
‘Cada vez hay més hombres que los sufren. La imagen cultural
‘el hombre ideal ha vuelto su iconos patircales: el hom-
bw fuerte, vigorosoy perfectamente dveRo de la situa Los
adolescentes de hoy se preocupan mucho por estar «cachas
‘No en vano, hay toda una industria multimillonaria que se
encarga de decir la gente que no estéen forma. Quizis el e-
‘ma mas mencionado en La jaula dorada sea «la persecucion
sin descanso de la delgadez.excesiva»; no es necesario refle-
Xionar mucho para ver que la caracteristia fundamental de la
Aefinicin de belcza es la delgadez, La imagen es més impor-
tate ahora que hace veintcinco ails porque los cuerpos de
Jas revistas no son enteramente reales. Las modelos y actrees
fe reinventan asi mismas con cirugia plistcay la tecnologia
de los ordenadores hee el resto.
{La bulimia, la anorexia y los demés desérdenes aliment
og parecen iren aumento tanto en Estados Unidos como en
el resto del mundo. Estas enfermedades, que mantiene la pro-
18
pia cultura y que son las principales causas de mortalidad por
encima del resto de dolencias psiquistricas, no son en absolu-
to necesarias. {No seria hermoso que los anuncios de moda
‘uviesen advertencias sanitarias como tienen los paquetes de
cigarillos? «Advertencia: la modelo de este anuncio no tiene
lun cuerpo sano. Su imagen ha sido alterada, no lega al peso
inimo deseable y sufre de anorexia nerviosa.»
‘Nuestro conocimiento de los factores culturales que gene-
‘an los desérdenes alimenticios es superior a nuestra habilidad,
para curatlos prevenitlus. Lit investigucign sobre prevencion
primaria sugiere que enseftar a los estudiantes cuéles son los
riesgos de los des6rdenes de la alimentacién puede animarlos
todavia més a que caigan en ellos. Ast que los programas de
prevencién se centran en formarles sobre a salud, sobre los
prejuicios en cuanto al peso, la altura o la figura, sobre la auto-
‘estima y en-ensefiarles a hacer una lectura critica de los men-
sajes de Tos medios de comunicacién, Es obvio que la obse-
sién por la delgadez tiene que ver con el poder, el respeto y el
éxito, y no simplemente con Ia salud.
Durante los ltimos tes alos he estado trabajando con Li-
sa Sjostrom en el Eating Disorders Center de Harvard, inves-
tigando y desarrollando un programa de preveneién llamado
«Plenitud para nosotras: poder, salud y liderazgo para la mu-
jet». Bl itulo procede de mi experiencia al pedir a chicos y chi-
cas de 12.14 afios que se giren hacia la persona que tienen al
lado y describan «cinco cosas acerca de s{ mismos, Los chi
‘cos enseguida dicen cosas como: «Soy gracioso, corro ripido
y soy muy diestro con la Nintendo». Las chicas afieman: «No
puedo decir eso, es muy dificil» 0 «Que mi amign Amy diga,
{qué es lo mejor de mip. A las chicas les cuesta mucho hablar
de sus capacidades sin que parezcan «unas zorras/unas es-
‘nobs/anas crefdas». Nosotros intentamos convencerlas de que
19 ‘es bueno conocerse y gustarse, de que hay un punto medio en-
ire ser egofsta y ser una don nadie.
En nuestro programa, chicas de 13 a 14 aflos con alto ries-
go de caer en des6rdenes de la alimentacién exploran una se-
rie muy amplia de temas: eGuiy tesistir los mensajes de los
‘medios de comunicacién, el poder del pensamiento positivo,
las maneras de ser una persona activa en la escuela, en casa y
‘en su entorno en general, etc. Las chicas aprenden a resistr la
influencia social, a ver Io injusto que es valorar a la gente por
su peso, a apoyarse en vez de fastidiarse con ideas negativas.
‘También aprenden a identificar una gran variedad de hambres
—de comida, de ideas, de soledad, de amistad—, a satisfacer
‘muchos de sus apetitos y 8 manejar el estrés sin usar la comi
da 0 el ejercicio compulsivo. Esas chicas, despues, ensenian a
otras de 8 a 10 afios de edad (cuando empiezan a recibir los
‘mensajes de los medios de comunicacién relativos al peso)
con un programa llamado «Pasa tu peso a las dems». Con ello
cesperamos que las chicas mejonen sus niveles de autoacepta-
cin y autoconfianza, as{ como otras habilidades para lidiar
‘con el mundo. También esperamos que aprendan a mantener
‘unos habitos de alimentaci6n adecuados, a no vincularse con
‘quienes sionten aversin hacia su cuerpo y a sentirse bien con el
‘cuerpo que tienen en ese momento,
En La jaula dorada, Bruch describe el ansia de la anoréxi-
ca por sentirse querida por lo que es, no pot lo que hace, y
por tener libertad para escoger su propio criterio de éxito.
Muchos adultos parecen desconectados de sus necesidades
bbdsicas, como el hecho de sentirse unido a una comunidad, a
Jos buenos amigos, a si mismos; casi no tienen tiempo libre ni
fe en que nuestros hijos serdn personas sanas y bien amadas.
{uNos puede sorprender que ellos también adquieran esas de~
ficiencias?
Mi
Sobrellevar y superar un desorden de la alimentacién re-
{quiere un enorme coraje. Tenemos que atrevernos a confiar en
‘nosotros mismos y a tener fe en que los demés nos verdin y nos
vvalorarn por la persona que somos. Si la anorexia tiene que
‘ver con la «rabla reprimida, el miedo a la vida, a necesidad de
controlar un mundo incontrolable y la baja autoestimay, en-
tonces los desérdenes de la alimentacién reflejan que los hom-
bres y las mujeres (en especial estas ltimas) tienen problemas
para sentise felices, vitales, duefins de la situacién y satisfe-
hos con ss impefeciones, que no gon més gue parte el
2 Prefacio
Qué me dirfan si les hablo de una nueva enfermedad
ataca selectivamente a personas ricas, j6venes y hermosas?
Sorprendente, ;verdad? Pues esa enfermedad existe y est afec-
tando a chicas de familias de buena posiciGn y exquisita edu-
caci6n, no s6lo en Estados Unidos, sino también en muchos,
otros paises présperos. El principal sfntoma es la inanicién
{que desemboca en una alarmante pérdida de peso; muchas ve-
ces se les describe con la frase «parece la victima de un cam=
po de concentraciény
En realidad, llamarla nueva enfermedad no es del todo co-
recto. De hecho, fue descrita hace unos cien afos en Inglate-
ray Francia y ya entonces si William Gull, un destacado mé-
ico de la époea, le puso el nombre de anorexia nervosa. No
‘hemos encontrado referencias anteriores, aunque Richard Mor-
ton, en 1689, habla de un «consumo nervioso», Jo cual podria
referirse a la misma enfermedad. En sus detalladas observa-
ciones usa una ntida imagen: «Se trata de esqueletos andantes
recubiertos sélo de piel»
‘Aun asi, podemos decir que Ia anorexia nerviosa es una
‘nueva enfermedad porque durante los éltimos quince o veinte
afios el porcentaje de personas que la padecen esté aumentan-
23 do répidamente, Antes era excepeionalimente rara, Hasta hace
10co, la mayorfa de los médicos s6lo sabia de su existencia
porque la habia estudiado en la universidad, pero munca habia
Visto ningdn caso, En la actualidad, es tan comiin que repre-
Senta un autentico problema para tas escuclas de secundaria y
Jas unversidaes. Incluso se podria hablar de epidemia a pesar
de que aqui no hay agente infeccioso; su «contagio» se produce
por factors psicosociol6icos. La cuestin que nos deseon-
cierta es ,por qué ataca a j6venes sanas educadas en familias
privilegiaas, incluso rodeadas de todo lujo y comodidades?
‘También se da en muchachos, normalmente en la prepubertad,
aunque con mucha menos incidencia —probablemente menos
de una décima parte que en las chicas—. Segtin una reciente
encuesta llevada a cabo en escuelas inglsas, la incidencia en
hombres era mucho menor; slo de un caso entre tres mil es-
tudiantes.
Sélo podemos especular acerca dela razdn de que afecte a
chicas de buena familia y de que haya aumentado su profusion
en los éltimos quince © veinteafos. No disponemos de estu-
4ios sociogios sistemsticos: yo me inelino por relacionarlo
‘on el enorme énfasis que pone la industria de Ta moda en la
delgadez. Una madre o una hermana mayor pueden comunicar
através desu conducta 0 sus amonestaciones que es impor
tante estar delaada, No es poco comtin que las familias fengan
tun pariente con sobrepeso y el nino/a observe cuénto dolor
provoca el hecho de estar gordo/a. Las revistas y el cine nos
ttaen el mismo mensaje, pero la mas persistent es la tlevi-
‘sin, que nos bombardea con el mensaje de que podemos ser
amados y respetados slo si estamas delgados
iro factor puede ser la demanda justficada por parte de
Jas mujeres de una mayor libertad para usar sus tlentos y ha-
bilidades, Las chicas pueden experimentar esa liberacién co-
m4
‘mo la necesidad de que tienen que hacer algo destacable, Mu-
chas de mis pacientes han expresado el sentimiento de que es-
én agobiadas por el gran nimero de oportunidades que tienen
‘y que deberian satisfacer, de que hay demasiadas posibilida-
des y de que temen no escoper correctamente. Yo compart Ins
‘demandas de una adolescente de hoy con las presiones que
tiene que suftir un ejecutivo de 40 atios antes de acabar con un
ataque al corazén. Otro de los factores que ha provocado una,
‘mayor incidencia de la anorexia nerviosa podria ser la mayor
libertad sexual de nuestros tiempos medernos. Ahora se e:pe
+a que las chicas tengan citas o experiencias heterosexuales &
una edad mucho mis temprana que antes. A una jovencita de
14 0 15 y, por supuesto, a una de 16 aflos que no tenga citas
con un chico se la trata como a un bicho raro, A menudo la
anorexia empicza después de leer un libro o ver na pelicula
sobre educacién sexual que enfatiza lo que la chica deberia,
hhacer, pero para lo que no esta preparada,
‘Sea eual sea laraz6n de esta mayor incidencia, es un hecho
‘que la anorexia es cada vez algo més comin. Esto ha ayudado
4 que convzcamos ms Ia enfermedad, Desde 1a década de
1960 se han publicado muchos articulos sobre el tema en pai-
ses tan distanciados como Rusia, Australia, Suecia, Italia, In
‘laterra y Estados Unidos, Ahora todos estamos de acuerdo en,
{que la anorexia nerviosa es una enfermedad concreta con una,
cexcesiva, Esta genuina anorexia nerviosa es la que se esté ha-
ciendo mas comin, pero debe distinguirse bien de otras for-
‘mas de pérdida de peso debida a otras razones. También hay
acuerdo en que el nombre de anorexia nerviosa no es el mis
correcto, pero lo usamos y, sin duda, se seguir usando por ra-
zones de utlidad. Anorexia significa afalta de apetito». Aun-
due las pacientes afectadas por esta dolencia dejan de comer,
25 no se debe a la falta de apetito o a la pérdida de interés por la
comida. Todo lo contrario; estas jévenes estén absolutamente
preocupadas por los alimentos, pero consideran que la disci-
pina y la autonegacién son sus mayores virudes. Consideran
‘que Is catisfaccin de sus deseos y necesidades significa caer
‘en una vergonzosa autoindulgencia
{iC6mo explicar esta paradéjica actitud? En mi anterior li
bro, Eating Disorders: Obesity, Anorexia Nervosa, and the Per-
‘son Within (1973), ya formulé el concepto de que ese excesi-
vo interés por el cuerpo y su modida y el rigido control sobre
la comida son s{ntomas tardfos de una lucha desesperada con-
tra el sentimiento de ser explotado y esclavizado, de no ser
ccompetente para llevar una vida propia. En esa ciega bisque-
dda de su identidad, los j6venes anoréxicos no aceptarn lo que
sus padres o e1 mundo que les lea les ofrecen; preferirén par
sar hambre que seguir con una vida acomodaticia, Mi investi-
gacién se centra en las caracteristicas de los pacientes poco
antes de contraer la enfermedad. En todos los casos estaban
alteradas tres éreas del funcionamiento psicol6gico: primero,
la percepeién del propio cuerpo, 1a manera en que se miran;
segundo, la interpretacién de estimulos externos e intemnos,
siendo el fundamental la experiencia del hambre; y tercero, la
propia aptitud: tienen una sensacién paralizante de incapaci-
dad, la conviccisn de ser incapaces de resolver o cambiar na-
dda en sus vidas, Es con respecto a esta incapacidad para en-
frentarse a los problemas de la vida cara a cara como se debe
‘entender esta preocupacién exagerada por el cuerpo. Esta it
‘capacidad fue un hallazgo inesperado. Las pacientes anoréxi
‘cas son desafiantes y tozudas y nos hacen pensar al principio
{ue son fuertes y vigorosas.
El libro al que he hecho mencién ms ariba esté basado en
las observaciones de setenta pacientes anoréxicos, diez de ellos
6
hombres. Después de su publicaci6n recibf un gran nero de
cconsultas de casos dificiles de tratar. Me Hegaron unas tres-
cientascartas, frecuentemente largos manuscritos de pacientes,
y padres, aunque también de doctores y personal empleado en
hhospitales. Atend personalmente a ms de secenta pacientes
dificiles junto con sus familias, a los que entrevisté durante
tuna semana 0 més. De éstos, acepté a unos veinte para evar
‘ cabo una psicoterapia més extensa,
Para ilustrar los puntos esenciales de este libro, mencionaré
breves episodios de las historias del grupo de los sesenta; el
_mismo paciente puede aparecer en diferentes episodios bajo
ferentes nombres. He escogido esta forma de camuflaje para
cevitar que se les reconozca. Estos j6venes tienen origenes dife-
rentes, pero cuando los vi por primera vez actuaban de una
‘manera increfblemente parecida. Si los primeros ejemplos le
parecen repetitivos es porque reflejan precisamente esa carac-
teristica y, por otro lado, la reaccién al hambre es similar en to-
das las personas. Durante su recuperacién emergieron las ca-
ractersticas individuales de todos ellos.
[Las muchas historias que he ofdo acerca de tratamientos
que han aplazado trégicamente la curacién, que se han lleva-
do negligente o inadecuadamente, me han convencido de Ia
necesidad de proporcionar mucha més informacién acerca de
la enfermedad, Este libro esté escrito con la esperanza de que
alcanzara a aquellos que estén en contacto con jévenes anoré-
xicos en sus inicios patologicos, antes de que desarrollen esta-
{dos crénicos irreversibles. He de destacar que, durante estos,
ailos, he tratado a pacientes procedentes de varias partes del
pa(s (algunos del extranjero) y de diversas etnias y origenes
cculturales. He seguido concentrada en los problemas anterio-
res a la manifestaciGn de la enfermedad, es decir, en los an-
tecedentes de las manifestaciones clinicas. Mis hallazgos ante-
2” riores han sido confirmados, aunque con un cambio de énfa-
sis, Sin duda se ha esclarecido un nimero de factores impor-
tantes tales como el efecto de! hambre en el funcionamiento
psicolégico y los déiciten el desarrollo cognitivo en el perio
do preenfermedad
‘También he observado diferencias en Ia manera en que los
pacientes se conducen ante la enfermedad. Antes, ninguno sa-
ba nada acerea de la anorexia; cada uno de ellos era, en cier-
‘a manera, un inventor original en este errGneo viaje hacia la
independencia. Sus padres y profesores, incluso los médicos,
se hallaban ante un cuadro de lo mas extraflo. En la actuali-
dad, 1a mayoria de pacientes ha ofdo hablar de la anorexia ner-
viosa, antes o después de caer en la enfermedad, Incluso uno
de los mos habfa lefdo con detalle mi libro Eating Disorders
{y habia comparado su caso con los que aparecen en él. Antes,
Ja enfermedad solia ser el logro de una chica aislada que sen-
ta que habia encontrado su propio camino hacia la salvacién,
‘Ahora es més una reaccién de grupo. Recientemente, una nue
va paciente me dijo de manera informal: «Oh, hay otras dos
chicas en mi clase» (en un grupo de cuarenta muchachas de
una escuela privada de secundaria). Podemos incluso especu
lar que si Ia anorexia nerviosa se convierte en algo comin,
perder una de sus caracteristicas fundamentales, la represen=
tacién de un logro muy especial. Si eso sucede, podemos es-
perar que su incidencia decaiga de nuevo. Mientras tanto, se
‘rata de una enfermedad muy peligrosa que no slo afecta a la
salud inmediata de esas desafortunadas j6venes, sino que tam-
bign puede traumatizarlas durante toda la vida.
La enfermedad del hambre
«Bs una enfermedad terrible porque ves cémo tu nifia se
destruye deliberadamente, eémo sufre y una no es eapaz de ha-
cer nada, Otra tragedia es que afecta a toda la familia porque
‘nos pone en una situacién de miedo y tensién constante, Rom-
pe el corazén ver a Alma atrapada en las redes de esta enfer-
rmedad y ser incapaz de sacarla de abt. La razén le dice que
‘quiere ponerse bien y Hlevar una vida normal, pero no puede
superar el miedo a ganar peso, Su delgadez se ha convertido en
su orgullo y disfrate y en el objeto fundamental de su vida.»
Estas palabras estn tomadas de la carta de una madre preo-
‘cupada que nos pedfa ayuda para su hija de 20 aos, que haba
ppadecido anorexia nerviosa durante cinco alios. A los 15, Al-
‘ma era una nia sana y bien desarrollada, habia tenido la pri-
‘mera menstruaci6n a los 12, media 1,66 m y pesaba 55 kg. En
‘ese momento su madre la mand6 a una escuela de mayor pres-
tigio, un cambio al que ella se resistia; su padre sugirié que
.
(Cuando tenfa 14 afios, una universidad cercana ofreefa un cur-
so de matemiéticas para alumnas superdotadas. Ella se morta
pporasistir, pero decidié no hacerlo porque tenia miedo de que
su madre, que se dedicaba mis al arte, se sintiese rechazada 0
estipida en comparacién con su hija. La madre ya habia ex-
presado de manera sutil que consideraba las ciencias menos
creativas que las artes y habfa aconsejado a su hija no dedi-
carse alas matematicas o las ciencias.
56
Este excesivo interés por Ios sentimientos de los padre:
conveneié a Mabel de que no tena el derecho de expresar sut
propios sentimientos o de actuar de acuerdo con ellos. Cuan:
do tenia 9 afios, fue enviada a un campo en los Alpes france
Ses para que pasase un verano sano en las montaias y apren-
diese francés, Al volver a casa, Mabel parecia triste y tenia un
aspecto poco sano, pero cont a sus padres que habia pasace
‘una temporada fantistica, Al flo siguiente, previendo fos pla
nes de sus padres, pidié ir de nuevo a Francia, aunque se te
‘mia otro verano triste; sentia que su deber era no decepeionat
‘sus padres, Estaba segura de que sentirfan que habfa hecho
algo mal si les contaba lo infeliz que habia sido y tenia que
cevitarlo como fuera
En sus aflos de universidad, Mabel estudié psicologta. Un
‘dia, muy excitada, acudié a mi consulta porque haba encon-
trado en uno de sus libros de texto una descripeisn exacta de
‘u madre. Se refera.a unos estudivs sulae esyuizolrenia en Jos
«que se describe la conducta egoista de la madre, que educa a
sus hijos de manera que se satisfagan sus necesidades y de-
‘eos. Mabel me explics que su familia se habta organizado de
‘acuerdo con lo que su madre deseaba, de acuerdo con los gus-
tos, intereses y preferencias de sus amigos. Su padee también
estaba sujeto a esta dictadura, pero él pod escapar gracias
todos sus negocios y ocupaciones, mientras que ella habia es-
lado ligada a su madre y habia sido moldeada segén sus de-
se0s, ambiciones y sueflos. Darse cuenta de ello le ayuda en-
tender por qué recafa cada vez que iba a vistara su familia; a
ppesar de todo el progreso que hacia, su madre no escatimaba
las criticas dando a entender que su hija no se habfa desarro-
Ilado dela manera correcta. Sobre todo eriticaba a sus amigos,
Ja mayoria de los cuales no conoeta, pero estaba segura de que
no cran de! tipo adecuado, Su padre tena grandes ambiciones
37 ‘para ella y, como su mujer, era critico con sus amigos, aunque
‘de una manera sarcéstica.
Cuando los vemos por primera vez, tanto padres como pa
, un ritmo que
Jas mantendré inoperantes en el futuro, rehenes de formas de
pensamiento infantiles.
Hemos aprendido de Piaget que la capacidad para pensar,
«el desarrollo conceptual, pasa por etapas definidas. Aunque el
potencial de este desarrollo paso a paso es inherente al talento
del ser humano, necesita, para una maduracién apropiada, un
entomo que lo facilite. Parece ser que en las j6venes anoréxi
cas no se da esta maduraciGn o que es insuficiente, Ellas con-
{indan funcionando con las convieciones morales y el estilo de
pensamiento de la infancia temprana. Piaget Ilamé a esta fase
Ia de las operaciones concretas o preconceptuales; también
se conoce como el perfodo del egocentrismo y se caracteriza
por conceptos de efectividad magica. Las anoréxicas parece
{que se han detenido en esta fase, l menos en lo que respect
‘Ta manera en que se enfrentan alos problemas personales. El
desarrollo de la fase adolescent, en la que la capacidad para
las operacio
to y Ia evaluacion independiente, es deficiente en ellas o in:
cluso esté totalmente ausente,
Las anoréxicas suelen sacar muy buenas notas y eso se ha
{nterpretado como un indicative de alta inteligencia; nosotros
hhemos descubierto que tienen serios defectos en su capacidad
n
de conceptualizacion. Esos resultados aeadémicos tan exce-
lentes suelen ser el resultado de un esfuerzo desmesurado, A
veces sucede que cuando se les pasan pruebas de inteligencia
' otras evaluaciones, sacan mucho peor nota que lo que se es-
pera de ellas. A‘in es mis serio el deficiente desarrollo de su
ppensamicnto diario y su rigida reintenpretacicn de las relacio-
res humanas, incluida ex propia autocvaluacién, A pesat de
{que han leido mucho en la escuela y fuera de ella, el funcio-
‘namiento intelectual de las anoréxicas parece anclado en un
nivel infantil. La alteracién del concepto de su imagen corpo
‘al, la incapacidad para considerarse con realismo, se debe en-
tender como resultado de esas percepciones deficient. Estin
impetidas a ser buenas, a vivir bajo reglas y a evitar las eriti-
«as 0 el descontento de sus padres o profesores. Estas defi-
ciencias se vuelven mucho mas evidentes en la adolescencia.
Pero desde la niiez se han expresado sutilmente
Vera fue la cuarta hija tarda de unos padres mayeres. St her-
‘mana mayor se cas6siendo ella bastante joven; la mas cereana a
ella en edad ingres6 en una escuela interna. Ast que ella erecis
‘como Ia nica hija de una familia de clase alta y bien educada.
‘era recuerda haberse sentido apabullada cuando sus hermanas
‘mayores Ia vsitaban; estaba muy inteesada en la opinién que
‘enian de ella. Recordaba una frase que solfan usar: «,No esté
Neg6 a a conclusion de que se trataba de un atibuto vergonzo-
‘0 ¥ se propuso «no ser una maleriada» por encima de todo
‘Asf que Vera nunca expres6 ningiin deseo por nada, ni ma-
terial ni afectivo, y aceptaba los regalos slo porque no podia
rechazarls; cada regalo despertaba en ella la necesidad de pro-
bar que se los merecia y que no era una nifia mimade, Este
miedo degeneré en una actitud ineresblemente cicatera para
cconsigo misma. Siempre actuaba de forma frugal y era muy
B ‘modesta en la forma de vestir, aunque tena fantasias en la que
lucia trajes elegantes. En cuanto ala comids, todavia era mis
cexigente; incluso antes de perder peso, sentia que era equivo-
ccado «comer comida por placer». Durante el tratamiento leg
‘a entender e6mo habja acomodado su vida a lo que creia que
Jos otros pensaban y sentian, Se habia negado a expresar sus
propivs sentimienios y descos. A medida que mejorabs, 24 &t
cater, su rechazo a complacers, interferfa con el deseo real
‘de ganar peso, Debido a ese miedo a ser una maleriada, s6lo se
permitia comprar las marcas més baratas, aunque hubiese pre-
ferido comida de mds calidad. Se pasaba mucho tiempo com-
pparando precios y buscando los establecimientos més barats,
acer lo mis conveniente para ella 0 comer mejor era equiva
Jente a maleriarse y violar las normas més bésicas.
‘S6lo unos pocos padres se dan cuenta de la mente literal
‘gue tienen sus hijos; s6lo algunos captan la interpretacign in-
anil que hacen de las situaciones vtales. El padre de Xena
cra interventor en una universidad. Los padres de la mayoria
‘de sus amigos eran profesores: Xena sabia que su padre no en-
sellaba, Cuando era muy joven le explicaron, en broma, que
su padre contaba centavos, Mucho més tarde, en la escuela, le
ppreguntaron a qué se dedicaba su padre y ella respondié que
cera «contador de centavos». Cuando cumplis 14 alos, ls es-
tudiantes de su clase de nutricion tuvieron que escribir una re-
daceién sobre todo lo que comfan, Xena estaba avergonzada
porque deberta escribir muchu y, sin dua, pareceria una glo-
tona. Ast que s6lo eserbié una parte de lo que comia; para ser
sincera con lo que habia escrito, luego comié exactamente lo
‘que haba enumerado en clase. Desde ese momento se aten-
dria a esa dieta, con miedo a que la gente la riiculizase por
‘comer tanto, Ese fue el inicio de su pérdida de peso.
"
Las pautas de conducta con sus compatieros muestra tam-
bign la adaptacin déeil o servil que caracteriza la vida de es-
tas pacientes. Frecuentemente aparecen un montén de amigos,
pero s6lo suelen tener uno en cada momento. Con cada uno de
ellos se muestran de una manera diferente, como si tuvieran
personalidades diferentes. Se conciben como imagenes que
reflejan lo que los amigos quieren de ells. Nunca se les ocu-
re que tienen su propia indwvidualidad y que ésta puede sex
interesante para los dems. La amistad no suele durar més
de un aio; después se va apagando. Una de esas chicas que,
més tarde, en la universidad, fue bastante popular estaba mo-
lesta porque no se sentfa tal y como era en realidad cuando
estaba con la gente. La siguiente anéedota describe esa si-
tuacién: «Estaba sentada con esas tres personas, pero sentia
‘una tribe fragmentacién de mi yo. Det de mi no habia uns
‘auténtica persona, Intentaba refiejar la imagen que tenian de
imi, hacer lo que se esperaha de mi. Haba tres personas dife-
rentes, asf que tenia que ser tres personas diferentes. Me pasa-
‘ba lo mismo de pequefia. Siempre actuaba como respuesta alo
que querian>.
‘Algunas se prestan atender alos nuevos en ln escuela, a los
aque sufren alguna minusvalia © alos que no pertenecen a nin-
‘in grupo, Una y otta vez experimentan que esos amigos de
‘conveniencia estén con ellas, mejoran su posicién en el grupo
y luego les abandonan, Si tienen un amigo en particular, siem-
pre adoptan el rol del seguidor
‘Una vida social muy activa puede ser tambien una expre-
sién de conformidad. Yetta crecié en un entomo que prestaba
‘mucha atencién a las apariencias y a shacer las cosas bien».
‘Tado lo que recordaba es que tenfa que ser la mejor y s6lo
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