31. SEMIOLOGIA APARATULUI CARDIOVASCULAR 31.1. DATE ESENFIALE DE ANATOMIE $I FIZIOLOGIE 31.1.1. Anatomia cordului Vom prezenta numai nofiunile de anatomie strict necesare intelegeri semiologiei. a) Pozifia cordului. Cordul este si- tuat in mediastinul anterior gi inferior, ast- fel inc&t 2/3 din silueta cardiacd sunt situate la sténga liniei mediane gi 1/3 in dreapta ei, cordul fiind fn mare parte age- zat retrostemal (fig. 31.1). Aceast dispo- zitie tace ca numai 9 porfiune limitata din suprafaja cardiacé s4 fie ugor accesibilé examenului fizic. Venticulele sunt agezate anterior si spre stanga, iar atriile — posterior si spre dreapia. Cea mai anterioaré camera car- diac& este ventriculul drept, care for- meazi, prin peretele sau liber, faja antero- superioara. a cordului. Septul interven- tricular, cu pozitie relativ constanté, indi- ferent de tipul constitutional gi pozitia cor- dului, are pozitie oblicé dinspre dreapta spre sténga, de sus -In jos gi dinspre Fig. 31.1 — Pozitia cordului in torace. posterior spre anterior, fafa lui ventricularé dreaptA privind fn sus gi anterior, iar fata ventricularé. stanga privind in jos si posterior. Ventriculul stang este situat posterior si inferior fajé de cel drept (sub $i in spatele Jul), peretele lui liber formand cea mai mare parte a fefei diafragmatice gi laterale (marginea obtuza) a cordului.380 EXAMENUL OBIECTIV Orificiile atrioventriculare ale ambelor ventricule privesc posterior gi spre dreapta, cel tricuspidian fiind situat anterior si cel mitral posterior. Atrille sunt cavitati posterioare, cel drept agezat in dreapta gi mai ante- ior, iar cel sténg, cea mai posterioara camer’ cardiaca, in stanga gi posterior. Atriul drept primegte vena cava inferioara, care urcd paramedian drept prevertebral, cu un foarte scurt traiect intratoracic {cca 1 cm), gi vena cavé. superioara, cu un traiect intratoracic lung prin mediastinul postero-superior. Atriul sting primegte cele 4 vene pulmonare. Din ventriculul sténg porneste aorta Indreptaté initial superior gi spre dreapta (aorta ascendenta), care apoi se incurbeaza posterior si spre stanga, colind. pediculul pulmonar sténg (crosa) gi igi continua traseul paramedian ‘sting prevertebral inspre abdomen (aorta descendenta). 5) Anatomia radiologica a siluetei_cardiace. Silueta cardiac’ observata in imaginea radiologic de taf si profil (fig. 31.2) ofer& informatii privind Giferitele cavitati cardiace. In acest sens trebuie cunoscuta participarea di- feritetor cavit&ti fa delimitarea marginilor siluetei cardiace. Fig. 31.2 ~ Proiecfia radlologic& a cordulul fai gi profil (detali In text). in imaginea postero-anterioarai (de fata): — marginea dreapta a siluetei cardiace este delimitaté de sus in jos de vena cava superioara, marginea atriului drept gi vena cava inferioara; ~ marginea sting este deimitaté de sus in jos de c&tre: orosa aortic (bu- tonul aortic) — arcul convex superior, artera pulmonara gi auriculul stang — arcul concav (“golful cardiac”), marginea ventriculului stang ~ arcu! convex inferior. In imaginea de profit: ~-marginea anterioara, separati de stem prin spatiul precardiac, este formata de ventriculul drept; ~ marginea posterioaré, separati de coloand prin spatiul retrocardiac, este formata de atriul sténg. Se folosesc gi pozifille oblice, oblic anterior drept gi stang, de semiprofil la 60°, cu uméirul drept si, respectiv, stdng, céitre ecran. In pozitia oblic anterior drept (OAD): ~ marginea anterioar&, de jos in sus, este format% de ventriculut stang, ventricutul drept gi trunchiul arterei puimonare; — marginea posterioard, de jos in sus, este format de o mica portiune a atriului drept i atriul stang.Semiologia aparatutui cardiovascular 381 in pozitia oblic anterior stang (OAS): ~-marginea anterioar, de jos in sus, este formata de ventriculul drept, atriul drept gi aorta ascendenta; ~ marginea posterioara, de ventriculul stang $i atriul stang. ¢) Scheletul cardiac. Sche- fetul cardiac (fig. $1.3) fibros se- para masa musculara atriala de cea ventriculara. Scheletul cardiac este com- pus din inelele fibroase ale val- velor sigmoide (aortica gi pulmo- nara), inelele valvelor atrioven- triculare $i trigonul fibros central. Acesta din urma este cu- . LT, pine re nelle steven Seat res lare gi inelul aortic, inelul pulmo- pulmonat. nar aflandu-se anterior gi in st4nga celui aortic. Aceste structuri nu se gasesc in acelagi plan; tricuspida se inseré mai caudal decat mitrala, astfel incét partea inferioara a atriului drept are perete comun cu ventriculul stang. Inelele sigmoide (aortic gi pulmonar) au o structurd fibroasa compacta continua, dar inelele atrioventriculare au o structuré mai putin compacta, mai ales in portiunea lor periferic’, permitand variatia dimensiunii orificillor in sistola gi diastolé. De. asemenea, inelul mitral nu este circular coplanar, ci are forma de $a, cu portiunite mediana gi lateral& mai apical situate (fafa de ventricul) decat porfjunile anterioar& si posterioara. ‘Suprafata orificiului mitral este de 4-6 cm’, iar a celui aortic de 2-3 cm? Unica legitur& functionalé intre cele dou mase musculare este fasci- culul His, care perforeaza trigonul fibros central, astfe! incat, din punct de vedere electric, cordul are dou compartimente: atrial gi ventricular, care _ comunica intre ele exclusiv prin fasciculul His. @) Aparatul valvular. Aparatele vaivulare inchid fiecare orificiu cardiac, asiguraénd directia de curgere a sangelui in cord. Valvele sigmoide (aortica si pulmonara) constau in cate 3 cuspe semi- junare, aproximativ egale pentru fiecare orificiu, avand fiecare cate un nodul fibros pe marginea liber (nodulul Arrantius) gi 0 porfiune marginal de apo- zitie de cca 1 mm. Existenta a trei cuspe permite deschiderea gi inchiderea optima a orificiului valvular. Malformatii cu numar diferit de cuspe (1, 2, 4), dintre care cea mai frecvent& este bicuspidia aortic’, duc la o proasta functionare, fie tnchidere incompleta (insuficienta), fie deschidere limitata (stenoz&) si ta degenerarea in timp a valvelor. Valva atrioventriculara sténg&, mitrala, este tormata dintr-o foité antero- . medial, mai lunga, dar cu insertie pe o portiune mai mic& din circumferinta382 EXAMENUL OBIECTIV inelului corespunzator, afiaté in continuitate cu peretele posterior al aortei ascendente {raport important in injelegerea obstructiel din cardiomiopatia hipertroficé gi a dezvoltiiri ateromului mitroaortic), si una postero-laterala, mai ‘scurtd, dar inserata pe tot restul circumferintei inelului, unite prin comisuri gi ancorate de perefii ventriculului stang prin cordajele tendincase gi pilieri (mugechii papilari). Pilierii sunt unul antero-lateral gi celiilalt postero-medial gi trimit cordaje la ambele foie valvulare, find situati in dreptul comisurilor, Fafa atrial a ambelor foite are o portiune de apozitie de 2-3 mm, cu marginea libera prezentand neregularitati. Valva atrioventricularé dreapté, tricuspida, este format din trei folte: anterioard, posterioar& gi septal, 0 suprafaté mai mare decat a mitralei gio mai mare variabilitate a numarului gi dispozifiei cordajelor, dar o structura in generat similaré mitralei. @) Structura interioaré. Ventriculul drept se remarca printr-o suprafata. Neregulata datoraté-existentei multor trabecule musculare apicale, dintre care una este mai voluminoasa gi se insera cu un capat pe septul interventricular si celalalt la baza pilierului anterior: trabecula septomarginala (bandeleta mode- ratoare), ea cuprinzand in grosimea ei rafnul drept al fasciculului His, In plan sagital, ventriculul drept are o forma semilunard. El cuprinde o camera de umplere subtricuspidiana si o camera de ejéctie distinct ~ infundibulul pulmo- nar. : Ventriculul sting are suprafaja interioar& mai neteda, fiind lipsit de trabecule. El are cavitatea de forma conica (pe sectiune circulard) gi un perete de 2-3 ori mai gros decét al ventriculului drept (elrca 1 cm). Leziunile valvulare se clasific& in: stenoze, adica ingustari ale orificiilor valvelor ~ valvele nu se deschid complet, insuficienfe, respectiv valve care nu se inchid etang, gi boli valvulare — valve ce nici nu se deschid complet, nici nu se inchid etang. 4) Vascularizafia cordului. Vascularizatia cordului este asigurata de catre arterele coronare, primele ramuri ale aortei, care iau nagtere la nivelul si- nusurilor Vaisaiva — dilatari ale aortei deasupra orificiului realizand bulbul aor- tic. Exist cte un sinus pentru fiecare cuspa, din punct de vedere functional asigurandu-se astfel posibilitatea deschiderii complete a orificiului fara ca valvele sa se lipeasca de perete gi, deci, AsAnd orificiile coronare deschise gi Permifand inchiderea valvei la sfargitul sistolei. Arlera coronara sténga pomeste din sinusul Valsalva stang si are un traiect scurt (circa’1 em), dup& care se divide in artera interventricular anterioara si artera circumflex. Prima coboard prin gantul interventricular an- terior si irigd fafa anterioaré a ventriculului drept, portiunea anterioara a septului interventricular gi peretele invecinat al ventriculului stang. Artera circumflexa parcurge gantul atrioventricular, ajungand pe fata diafragmatica in dreptul santului interventricular posterior, in care poate trimite o ramuré. Ea irigd faja laterala gi partial pe cea diafragmatica a ventriculutui stang.Semiologia aparatului cardiovascular 383 Artera coronara dreaptd pomeste din sinusul Valsalva drept si parcurge gantul atrioventricular drept pana la gantul interventricular posterior, prin care coboari catre varful cordului. Ea se distribuie peretelut anterior si lateral al ventriculului drept, peretelui postero-inferior (diafragmatic) al ventricutului sténg si treimii posterioare:a septului interventricular. Ventriculul drept este, deci, irigat preponderent de coronara dreapt4, cel stang, majoritar de coronara stanga, iar pe fata-diafragmaticd’, de cea dreapta. Circulatia coronaraé este echilibrata, adic& egal repartizat& intre cele 3 ramuri coronare principale (des- cendenta anterioara, circumtlexa si coronara dreapta) la 30-40% din oameni, la ceilaltt existand dezechilibre de teritoriu in favoarea unei ramuri. g} Tesutul excitoconductor. Sistemul excitoconductor reprezinta sistemul care asigura formarea gi propagarea excitatiei in masa musculara cardiacd. El este dotat cu proprietati specifice de excitabilitate, automatism gi conducere, care asigura functionarea ritmica gi sincronizata a inimii. Sistemul excitoconductor cuprinde: nodul sinoatrial, nodul atrioventricu- lar gi sistemul de coriducere intraventriculara, format din fasciculu! His, ra- murile sale si rejeaua Purkinje. Nodu! sinusal (sinoatrial) (NSA), cu localizare subepicardica, tn peretele atriului drept, in vecinatatea orificiului de varsare al cavei superioare este locul in care ia nagtere potentialul care determina aparitia sistolei cardiace. La nivelul sau se g&sesc atat fibre simpatice, cat si parasimpatice (vagale), care Ti moduleaza activitatea. Frecventa spontana a automatismului sau este de cca 100 desc&rc&ri pe minut, filnd mentinuté sub aceasta valoare de preponde- renta stimutirli vagale. Nodul atrioventricular (NAV) este situat in peretele atriului drept, dea- ‘supra septului interventricular membranos. La nivelul su are foc o intarziere semnificativa a conducerii atrioventriculare, datorité careia nodul atrioventri- cular actioneaza ca un filtru, care nu las& sa treac& spre ventricul mai mult de 200-250 impulsuri/minut. Si ef primeste inervatie mixtd, simpaticd si parasim- paticd, ce influenteaza in primul rand calitatile de conducere. Fasciculul His strabate trigonul central al scheletului cardiac gi se divide in ramul drept, compact gi subtire, care ajunge la peretele anterior al ven- triculului drept, gi ramul stang, format din mai multe fascicule (cu o diviziune functionala antero-superioara gi una postero-inferioara), care se distribuie ventriculului stang. Reteaua Purkinje coristé din ramificatji filiforme subendocardiace ale ramurilor fasciculului His. intre NSA si NAV exist& c&i de conducere preferentialé in miocardul atrial. Porfiunea atriala limitrofé NAV, nodul atrioventricular gi poriunea perfo- ranta a fasciculului His alcdtuiesc jonctiunea atrioventriculara, dotata cu auto- matism propriu, cu frecventa de cca 40/min.384 EXAMENUL OBIECTIV Automatismul propriu ai retelei Purkinje este de cca 20 descdrcdri pe minut. 31.1.2. Notiuni de fiziologie a cordului Manitestarile clinice cardiace depind de activitatea ciclicA a cordulul. Pentru intelegerea fenomenelor clinice trebule cunoscute variatiile de presiune i flux sanguin intracardiac din timpul sistolei gi diastolei (fig. 31.4). . a) Variafia presiunitor $i cir- culatia sAngelui in cord. Din punct de vedere clinic, sistola se refera numai ta activitatea ventriculara, de aceea, gi in prezentarea de fat&, vom respecta aceasté con- ventie. In descrierea clinica a feritelor evenimente auscultatorii, fiecare timp cardiac — sistola gi diastola — este divizat tn trei por- fiuni, numite proto-, mezo- gi tele- sistola, respectiv diastola. Pentru 3 eS telediastoi se mai foloseste si termenul de presistola. . x Sistola ventriculara incepe * 4 odaté cu depolarizarea ventricu- - . ; laré (marcaté de inceputul com- 3 plexului QRS electrocardiografic), at “ " urmatd dupé cdteva sutimi de se- Fig. 31.4 = interrelatia diferitelor manifestéri al cunda (0,04") de Inceputul con- Titan cardace 1. surbele vara peck tn oa traotiei ventriculare, care coincide vitigile cardiace; 2, veriajia fluxulul sanguin tn cord; Practic cu inchiderea valvelor 3, perioada activa, cu consum de oxigen: 4, ECG; 6, atrioventriculare. Initial, intre inchi- fonocardiograma. derea valvelor atrioventriculare gi deschiderea celor sigmoide, ven- triculul este © cavitate inchisa, cu volum fix, in care cregte presiunea gi care Tgi schimba forma — sistola izovolumicé. Urmeaza sistola ejectionala, in care cregterea de presiune deschide vaivele sigmoide gi ventriculul se goleste in aorté (cel st&ng) sau pulmonar (cel drept). In timpul ejectiel presiunea cregte progresiv gi, dupa atingerea unui maxim, incepe s& scada. Scdderea presiunii intraventriculare duce la inchiderea valvelor sig- moide, ventriculul devenind din nou cavitate inchisd, in care presiunea scade in continuare p4n& ajunge sub nivelul celei atriale — diastola izovolumica.Semioiogia aparatului cardiovascular 385 . _ Deschiderea vaivei airiovertriculare marcheaza inceputul umplerii ver- ticulare, din-acest moment atrille si ventriculele formand practic o singurad cavitate. In ceea ce priveste floc! sanguin, cei doi timpi ai ciclului cardiac sunt foarte diferij: — ejecta este un proces unimodal, in care debitul si viteza cresc si scad ~ umplerea diastolicd este un proces bimodal: initial sangele curge cu o vitezA (gi debit) mare (umplerea protodiastolica}, apoi urmeaza o perioada de umplere foarte lenté (dlastazis mezodiastolic), si telediastola, in care are loc 0 noud umplere rapida datorata sistolei atriale. Rezuité, deci, c& sistola atrial este clinic situata in treimea terminala a Giastole: ventriculare (telediastola sau presistola). b} Nofiuni tundamentale de metabolism cardiac. Activitatea cardiac& este un proces care necesita consum permanent de energie. in timpul efor- tulul, nevolle metabolice ale cordului pot creste de pana la 5 ori fata de cele din repaus. Psincipakd furnizor de energie in conditi normale jl reprezint& acizii gragi liberi gi numai secundar glucoza pe calea degradarii aerobe. Cor- dul nu are rezerve energetice importante si nici rezerve de oxigen, iar extractia oxigenului din sAnge este aproape maximala. in aceste conditi, cordul este foarte dependent de aportul sanguin coronarian. Circulatia coronariana are o importanté rezerv& functionala vasodilatatorie, care fi permite s4 se adapteze la efort. O alta particularitate important a circulatiei coronare este caracterul s&u diastolic. in sistoli, cand Presiunea intraventricular& (deci, gi intramio- cardicS) este egal cu cea arteriald, fluxul coronar diminueaz& foarte mult, irigatia miocardului asigurandu-se in principal in. diastolé. Aceasta explica de ce frecventele cardiace Inalte, care cresc consumul de oxigen, pot da ische- mie chiar atunci cand’ vasele coronare sunt normale, prin scurtarea diastolei cu reducerea aportului de oxigen. Sistola este evident un proces consumator de oxigen. Dar si umplerea ventriculara, care este initial urmarea relaxarii active a ventriculului, se face cu consum de O, pentru a extrage Ca’ din sarcoplasma. Deci, prima fazi a diastolei este un proces activ, dependent de aportul sanguin coronar. Apoi diastola este dependenta exclusiv de proprietatile vascoelastice ale peretelui ventricular. ¢) Nofiuni esenjiaie de hemodinamicd. Debitul se defineste ca volumul de lichid ce parcurge sectiunea unui conduct in unitatea de timp. Debitul cardiac se exprima, deci, prin produsul intre volumul-bataie {adic volumut fiecdrei ejectii ventriculare) si frecventa cardiac’. La omul nor- mal, debitul cardiac de repaus (dependent de masa corporala) este de apro- ximativ 5 Vmin, oeea ce, la © frecventa cardiacd de cca 70/min inseamnaé un volum-bétaie ventricular de cca 75 mi. Dat fiind cA volumul telediastolic al ventricululul stang este de cca 100-130 mi, inseamna ca, la fiecare sistola, 25 - Semiclogie medicela(386 EXAMENUL OBIECTIV ventricuiul trimite in circulatie 55-75% din umplerea sa diastolicd. Aceasta valoare se numeste fractie de ejeciie si serveste 1a apracierea functiei sistolice a ventriculuiui stang. Debitele cetor doud ventricule sunt.in mod evident egale in condifii nor- male. Volumul-bataie ins& diferi. Aceasta deoarece volumul-batate a! ventri- culului drept variaza cu respiratia, find mai mare in inspir fafa de expir. Aceasta variatie respiratorie a volumului-bataie a veniriculului drept se explica prin faptul c4, in inspirajie, presiunea negativa intratoracica creste intoarcerea venoasa, iar expansiunea pulmonard scade rezistenta in mica circutatie, ceea ce face ca ventriculul drept s4 primeascd mai mult fichid gi sd 1! poatd trimite mai ugor ‘n circulatie {impotriva uneldpresiumi mai mici). Ca urmare, sistola ful este mai lunga in inspir faa de expir. 31.4.3, Vasele a) Arterate 98 pot clasifica in artere cu predominangai a fesutului elastic (arterele mari, centrale) gi artere cu predominanta tesutului muscutar (vasele de rezisten{a, cu rol in reglarea presiumii sistemice}. Arterele centrale ale circulafiai aistemice (aorta si ramurile ei principate}, ca gi cele ale circulatiei pulmonare joamd oficiul de “cutie de rezonan{a”, in sensul cA se dilat& in timpul sistalei si primesc volumubbétaie pe care apoi Tl trimit in circulatie in timpul diastolei, transformand astfel curgersa putsatil cardiacé in curgere continua. Arterele perifetice musculare (artericlele) regieaza prin contractia lor presiurga (in special diastolicd) sistemic&, mentinand constant presiunea capilar’. b) Capilarele sunt situate intre sectorul arterial gi cel venos gi reprezinté sectorul.de schimburi metabolice al circulafiei sanguine. Ele nu intervin direct in reglarea hemodinamica. c) Venele sunt vase de capacitate, al caror tonus regleazd in mare masura intoarcerea sAngeiui la cord; ele reprezinta, alaturi de arteriole, un sector intens influenabil terapeutic al circulatiei. d) Endoteliul vascular reprezinté 0 componenta foarte important’ a pe- retelui vascular. El totalizeaz& o greutate egala cu.de 5 ori greutatea cordului gi are © suprafaté egald cu cea a coud tersnuri de fotbal. Este considerat astazi nu numai un organ-de asigurare a schimburilor dintre sectorul intra- vascular si tesuturi, ci gi un organ intens activ in reglarea circulatiei si in determinarea structurii peretelui vascular gi chiar a organelor irigate, procese in care intervine prin intermediul unor factori umorali, cur ar fi endotelinele (vasoconstrictoare, profiferative) sau oxidul de azot (vasodilatator, antiproli- ferativ).Semiologia aparatului cardiovascular 387 31.2, INSPECTIA 31.2.1, Inspectia generala Inspectia generalé oferd date importante pentru diagnosticul bolilor cardiovasculare. Vom incerca s& prezentam sistematic unele modificdri des- crise la examenut general sau al tegumentelor. a) Talia. Talia poate fi modificata in boli cardiovasculare congenitale sau dobandite in copilarie. Bolile cu deficit functional cardiac aparute in copilarie se insotesc de nanism (nanismul cardiac). De asemenea, nanismul poate face_ parte din tabloul clinic al ui Iformatii congenitale “complexe, ca, de exemplu, sindromul Ellis van{Creveld/caracterizat prin nanism, polidactilie si defect septal atrial. Tp_sindromul Marfan, aspectul clinic. este. caracterizat. prin_hiperstatu- ralitate, cu membre lungi gi arahnodactilie, ta care se adaugéi palat dur ogival, ‘subluxatia cristalinului $i, Punct de vedere cardiac, insuficienté aortica, anevrism _dé_aorta, prolaps de_valva_ mitrala_(ny sunt abligatorii toate ca-_ racteristicile la acelagi pacient). b) Greutatea. Bolnavii cu insuficientA cardiacd severd dezvolté scddere Ponderald importanté (cagexia cardiaca), explicaté prin activarea citokinelor (interferon 6, factor de necrdz& tumorala) in cadrul activarii neuroumorale caracteristice bolii. Activitatea plasmatica a citokinelor si gradul de cagexie coreleaz& cu prognosticul sever al insuficientei cardiace. Supraponderalitatea este un factor de risc minor pentru ateroscleroza generalé, cu implicatia afectarii coronariene (cardiopatia ischemic). * Din acest punct de vedere, trebuie subliniaté diferenta dintre diferitele tipuri clinice de obezitate. Astfel, obezitatea simpla, cu distribuie relativ omagena pe trunchi si membre gsi exces de tesut gras in special fesier, sau obezitatea ginoida, reprezintaé un factor minor de rise pentru ateroscleroza, in timp ce obezitatea troncularé, android, cu distributle a fesutului gras excesiv predominant pe trunchi gi visceral este un factor major de risc pentru atero- scleroza gi; deci, afectare coronariana. Acest tip de obezitate se asociaza freevent cu hipertensiune arteriala gi rezistent& periferica !a actiunea insulinei (mergand pana la diabet insulino-independent) in aga-numitul sindrom X meta- bolic, in care apare ateroscleroza precoce, fiind un element major de risc coronarian gi pentru aocidente vasculare cerebrale — a fost numit $i “tigda, mortals = gbezitate androida, hipertansiune, diabet’. (Nu confundati cu sin- dromul X coronarian, care este reprezentat de ischémia miocardica dureroas& cu artere coronare epicardice normale). -¢) Pozitia. Pozitia bolnavului cardiac poate fi uneori extrem de su- gestivé. Reamintim numai cateva situatii tipice. :388 EXAMENUL OBIECTIV Boinavul ia ineuficienta cardiac eXing’ sever mentine pozifia de orto- pnee, respectiv adopt pozitia sez&nd pentru a putea s’-gi amelioreze dis Tphéea: Tipic, boinavii cu insuficient’ cardiac’ nu se pot odihni in pozitia culcat, ci prefera si doarma Mai multe peme sau. Sao alu iia. -Ulterior, cAnd suferinja se agraveazd, se odihnesc in Sau pe scaun, sprijiniji de masa. Aparifia orlopneei brusc in timpul noptii sau dupé un efort sugereaza o insuficienti cardiacd acuta, eventual severa — iimonar acut. Caracteristic, boinavul este trezit din somn de senzatia de lips& de aer gi adopt pozitia asezat, pentru a ugura dispneea. Spre deosebire de boinavul astmatic ins&, nu igi fixeaz4 in aceast& pozitie centura scapularé pentru a oferi punct de sprijin mugchilor expiratori accesorii, ci pare @ respira taborios, dar cu musculatura membrelor relaxata. Boinavii cu revarsat pericardic abundent gi tamponament pericardic {compresia cordului prin acumulare de lichid in sacul pericardic inextensibil) adopt pozitii caracteristice reunite sub numele de “semnul atitudinilor*. Co- mun acestor pozitii este aplecarea toracelui inainte, care s& permita acumu- larea fichidului anterior de cord gi astfel si decomprime atrille. Se descrie “semnul rugéciunii mahomedane’, in care bolnavul st4 in genunchi, cu trun- chiul flectat in fat&; asemandtor pozifiei de rugaciune mahomedand este $i “semnul pemei’, in care bolnavul agezat igi sprijind toracele pe o peméa tinut& in braje. = & Comportarea bolnavului poate sugera uneori diagnosticul. Astfel, un boinav in crizi de angina pectorald este imobil, se opreste din mers, chiar daca criza |-a surprins intr-o activitate care poate fi greu intrerupta (exemplu, traversand strada). In schimb, bolnavul care face un infarct miocardic poate fi agitat, speriat, anxios. d) Faciesul. Faciesul poate prezenta modificari sugestive in botile cardiace. Se pot distinge trei categorii de boli cu afectare cardiaca gi faciesuri caracteristice: — boli cardiace cu facies propriu; — boli primitiv extracardiace ou facies propriu gi posibil coafectare car- diacd; — boli congenitale cu posibile matformatii cardiace i facies caracteristic. Intve faciesurile caracteristice unor boli cardiace, amintim: — faciesul mitral, intalnit in stenoza mitrala gi caracterizat prin rogeaja pometitor i cianozi mai mult sau mai putin exprimatd a buzelor, urechilor gi nasului; aspectul de faji fardat, de papugd, a facut sa fie numit “rumusejea mitrala” {"beauté mitraie”); — faciesul Shattuck (dup numele clinicianutui american care La des- cris), Intalnit in valvulopatille multiple cu insuficien{4 tricuspidiana se caracte- rizeaza prin culoarea caracteristicad cu nuanja verzuie, ca iluminat& de o lamp& cu vapori de mercur, a tegumentelor fefei; culoarea rezulté prin combinareaSemiologia aparatului cardiovascular 389 clanozai, datorat& stazei, cu icterul, determinat de afectarea hepatica secun- dard insuficientei tricuspidiene; — faciesut pietoric, congestiv, eritematos, cu mici ectazii arteriolare pe pometi, caracteristic hipertensiunii arteriale esentiale (hipertensiunea “rogie”). Exemple de boli primitiv necardiace, dar cu rasunet posibil pe cord, si faciesuri caracteristice sunt: -hipertiroidismul; mixedemul; boala gi sindromul Cushing (hiperfunctia corticosuprarenali secundaré unui adenom hipofizar, respectiv primar& sau indusa iatrogen); lupusul eritematos diseminat. Unele sindroame congenitale dau faciesuri caracteristice i au in tablou! clinic $i o posibild atectare cardiaca. Dintre acestea citim: — Sindromul Langdon-Down (trisomia 21), al cdrui facies caracteristic, numit mongoioid, cuprinde prezenta unui pliu cutanat al pleoapei inferioare {epicantus), macroglosie si micrognatie (mandibula mic& gi limb& mare, pro- ‘suzivl) gi implantare joasi a urechilor; afectarea cardiacd este secundara unui defect al pernitelor endocardice (structurile embrionare din care se dez- volt septum primum interatrial, septul membranos interventricular gi foitete septale ale valvelor atrioveniriculare) si poate fi defect septal atrial inferior, de- fect septal ventricular sau clivari gi malformari ale foitelor septale ale valvel mitrale gitricuspide ort 0 combinatie intre ele. - Sindromul Hurler (gargoilism) asociazi un facies caracteristic, cu tris&turi_grosolane, caricaturale (amintind de figurile gargoililor, figurine-mon—_ stnuoase de pe cater tice, servind de porjiune terminal jgheaburilor . ‘Sau cu scop pur _decorat i_leziuni_congenitale ale valvelor mitral — Sindromul Noonan determina un facies caracterizat prin chi inde-__ Reta hinertsloren) ou fanta [{_antimongoloida_si_defor rientate anterior, |: i_stenoza_ ae TRS Tumer (genotip 45 X) comport o deformare a gatului, care apare ‘scurt, cu pliu lateral (pterygium colli), la care se asociazd agenezie de ovar gi, din punct de vedere cardiovascular, coarctafie de aorta (stenozé a istmului aortic). - Stenoza aortic supravalvularé congenitafa se poate asocia cu un fa- cies caracteristic, uit Hi (I'S spiidas). Carectertzat pri rasetar GENCRTS nas cam, frunte bombati, intate. 2) Teguinentele. Vestede egumentare pot oferi i infonmnati-densebit — Dintre modificarile difuze de culoare, citém ca importante: a, care poate fi periferica (rece) i generalizata, in sti390 EXAMENUL OBIECTIV dite, cu comunicare intre cavitatile drepte gi stangi) sau in cazul unui deficit de hematozé, cum se intémpla in edemul pulmonar. Dintre acestea, cianoza periferica generalizaté este cea mai frecventa gi, uneori, poate fi un indice im- portant al existentei insuficientei cardiace ta bolnavii care asociaz& boli pulmo- nare gi cardiace (exemplu, cordul pulmonar cronic) gi la: care predominanta insuficientei cardiace sau respiratorii este greu de determinat prin alte mijloace clinice, ~ Ieterul, aparand la un bolnav cu insuficienjé cardiacd globala sau dreapté, este semn de afectare hepatica importantd, posibil de cirozéi car- diacd. Ei este frecvent intalnit 2 bolnal cu insulins wiousianl [66 Te UI, fuRctionala, prin dilatare % ventricululul drept). - ‘Hiparpiamenterea brun-netalicé-asemanati cu ardezia, a hemocro- matozei poate explica etiologia unei insuficiente cardiace aparent neexplicate ‘sau cu tabloul particular al tipului restrictiv. Boala poate fi primitiva, ereditara, cu substrat genetic ce determina absorbtia in cantitéiji anormale a fierului alimentar, sau dobandité dup& transfuzii repetate. in afara cordului, pot fi afectate pancreasul (diabetul bronzat), ficatul (ciroza), gonadele. Mecanismul afectarii de organ, ca gi al hiperpigmentarii, este depunerea fierului in exces cu fibroz& secundar’. Diagnosticul de.certitudine se pune prin dozarea feritinei Plasmatice si/sau prin biopsie hepatica. — Flush-ul carcinoid este 0 coloratie regie-viginie a tegumentelor, cu vaso- dilatafie cutanatd si hipertermie. Apare caracteristic in sindromul carcinoid, determinat de o tumora secretanta de serotoning, formata din celule ale siste- mului APUD. Localizarea cea mai freeventé a acester tumori este in tractul digestiv sau in plaman. Tumorile benigne secretante (adenoame) dau fiush tranzitoriu ta descarcarea in circulatie a serotoninei, iar cele maligne (adeno- carcinoame), mai ales c&nd au apdrut metastaze hepatice, dau flush, diaree, modificari fibrotice ale valvelor si endocardului parietal al cordului drept, cu insuficient& tricuspidiana si stenoz& pulmonara, hipotensiune. Dintre modificdrile localizate cutanate sau ale fanerelor, amintim ca deosebit de importante in diagnostic: — Petele ‘café au lait’ - pete hiperpigmentate, cu “contur geografic” intélnite in endocardita subacuta. Gocardita subacuté. ~ Nodutii_Osler — noduli violacei/eritematogi, de_dimensiuni mici — mili met (cat 0 boaba de orez sau de mazére), localizati pe pulpa degetelor, pe eminenjele tenari_gi_hipotenara, foarte durerosi, fugace va _zile}, Sunt pri. mecenism-lenua_Sau Mii emboll seples. - —Nodutii Janeway Sunt noduli dermici eriteMatogi, nedurerosi, pe pulpe- le degetelor, Tntaini endocardita bacteriana si aparand prin mecanism similar nodulilor Osler. — Hemoragiile in agchie sunt mici hemoragii liniare subungheale, asema- natoare cu cele produse de o agchie intraté sub unghie. Se intdlnesc in endo-Semiologia aparatului cardiovascular 391 cardita bacteriana si-in trichineloza. Similar, in aceste afeciiuni se pot intalni mic leziuni hemoragice — petegii — pe conjunctiva palpebral sau pe mucoase. — Hipocratismul digital - unghiile bombate “In geam de ceasoric”, cu modificarea unghiului intre falanga:terminala si patut-ungheat $i hipertrofia fa- tangei.distale —_caracterizeaza bolile cardiace congenitale.cianagene gi endo-_ cardita .bacterland, dar_pot aparea si in tumori pulmomediastingle..pneumopatii _ sipnice. — Xantoameie_sunt Seounen de colesterol pe fetele de extensie ale arta exriiior, in simea_tendganelor extensorlor “Mairi, pe le atesta dislipoproteinemil_primare, de re-_ oes ereditare, cu a crescut_peniru ateroscleroza precoce gi afectari se- camdaré_cardiovascularé. 31.2.2. Inspectia specifica Inspectia specific adresat4 aparatului cardiovascular comport inspectia regiynii cervicale anterioare si pe cea a zonei precordiale. Regiunea cervicala anterioara oferé examinarii vasele mari ale gAtului (arterele carotide si venele jugulare), al c&ror aspect si a caror pulsatilitate oferd informatii privind atat ‘starea lor proprie, cat gi activitatea cardiaca 31.2.2.1, Inspectia regiunii cervicale anterioare a) Venele jugulare: — Venele jugulare Profunde comunica prin cava superioaraé direct cu atriul drept gi, astfel, din ele reflecté presiunea atrialé_dreay dar. ele sunt situate sub. iL slernocleidomastoidieni, ceea ce le face ina luid al s&ngelui continut, ceea ce permite o ay presiunii venoase cantrale (si, deci, atriale_drepte). Manevia_ nu_este ins& Trtotdea: — Venele jugulare superficiale sunt accesibile direct inspectiei, dar au un traseu care traverseaza fascille cervicale gi care poate determina cuduri sau zone de compresie care sA le determine sa fie turgide, f4r& ca aceasta sa semnifice 0 crestere a presiunii in atriul drept. * Examinarea se face cu boinavul avand trunchiut ridicat la 30-40 grade fata de orizontalé, de regula culcat, cu toracele gi capul sprijinite pe pernd. In mod normal, meniscul de lichid (nivelul pana la care vena jugular superficiala este plind) este situat la cel mult 2 cm deasupra planutui claviculei. Conside- rand nivelul atriului drept situat in planul care se afla la unirea treimii poste- tioare cu cele doud treimi anterioare ale cutiei toracice, aceasta corespunde392 EXAMENUL OBIECTIV cu © presiune de 10-12 cmH,O (respectiv, 0 coloand de sange de aceast’ inailtime). Venele juguiare apar turgescente, pline, semn al unei presiuni venoase crescute in insuficienta cardiacd dreapta sau global ¢i, in caz de compresie a lor, pe traseul cervical sau in mediastinul superior. Turgescenja asimetrica semnificé 0 compresie unilateral. Turgescenjfa venoasa simetricd caracteri- zeazA insuficienta cardiaca si permite o evaluare clinicd a cregterii de presiune iin venele sistemice. Uneori, turgescenta poate interesa toate venele superfi- ciale ale extremitatii cefalice. in evaluarea turgescentei nu trebuie uitat cd, la unele persoane gi in unele pozitii, venele poT aparea turgide prin cudare ih traseul lor normal. Turgescenja venelor juguiare este un semn deosebit de util, dar care trebuie, ca orice element clinic de altel, interpretat numai in contextul sdu de aparitie. Privind atent, de preferint& tangenfial la planul venelor, se pot vadea pulsatile vanoase. Acastea nu trebuie confundate cu cele ale arterelor caro- tide subiacente. Pulsatiile arteriale nu dispar la o presiune ugoara facuta cu latul paimei la baza gatului, pe cAnd cele jugulare dispar. Pulsatille jugulare se Pot inregistra (jugulograma) si aduc informafii utile despre variatiile de pre- siune din cordul drept determinate de activitatea cardiac’. Undele jugulo- gramei sunt notate conventional cu literele: a, c, v (deflexiunile pozitive) gi x, X, y (deflexiunile negative). Unda a corespunde cresterii de presiune determi- nate de sistola atrial, unda c, unei cresteri a. presiunii intraatriale secundare sistolei izometrice, in care plangeul ventricular (foitele valvulare atrioventri- culare) este impins spre atriu, iar unda v, cregterli presiunii atriale prin umple- fea venoasa in timpul sistolei. in insuficienta tricuspidiand se observa pulsatii venoase ample sistolice gi Se inregistreaza corespunzétor undei v ample, suprapusa pe unda ¢ (unda c + V), fenomene determinate de cresterea presiunii atriale drepte in timpul sistolei Ventriculului drept, secundar defectului de Inchidere al valvei atrioventriculare. in constrictia gi tn tamponada pericardica, undele negative y sunt ample, urmate de 0 porjiune orizontala a traseului {unda y in semnul radicalutui), fe- nomen uneori observabil ca o golire bruscd, de scurté duraté a venei (cobo- rare a meniscului). Acest aspect se datoreste golirii bruste a atriului, cu sca- derea presiunil intraatriale, la inceputul diastolei, dup care procasul este oprit de sacul pericardic inextensibil sau de continutul sau lichidian, cu cregterea brusca a presiunil la nivelul initial. . Venele jugulare, respectiv staza la nivelul lor, pot fi fAcute vizibile prin manevra de reflux hepatojugular (sau, mai corect, abdominojugular), Aeesta se determina prin urmatoarea tehnicd: se exercité cu ambele palme o pre- siune Constanta in hipocondrul drept gi in epigastru, timp de cel putin 30-45 secunde, urmérindu-se in tot acest timp cum se modifici dimensiunile ju- gularelor. In mod normal, sangele din viscerele abdominale este “gonit" spre jugulare, pe care le destinde, dar numai tranzitor, pentru cateva cicluri car-Semiologia aparatului cardiovascular 393 diace (ventriculul drept normal face fatdi la cresterea presarcinii, fara o cres- tere a presiunil). La bolnavii cu insuficient4 cardiacd dreaptd se constaté men- tinerea turgescenjei jugulare atat timp cat se mentine presiunea pe abdomen. ©) Arterele caratide. Arterele carotide nu sunt vizibile, dar se pot observa pulsatiile lor. Sunt pulsafli ample, sistolice, care nu pot fi facute s4 dispara prin compresie superficiala la baza gétului. -Pulsajii anormal de ample, puternice sunt descrise sub denumirea de “dans arterial”. Ele corespund fie unui volum-bataie mare, cum se intampla in insuficienta aorticd gi in blocul atrioventricular de gradul HI! sau alte bradicardii mari, fie _unei rigiditati deosebite a vaselor mari, care determina o crestere important a presiunii arteriale sistolice. ~ Asimetrii de puls pot fi uneori observate in tromboze sau stenoze ca- rotidiene. 31.2.2,2. Inspectia toracelui anterior Inspectia regiunil precordiale comporta aprecierea modificdrilor de mor- fologie $i identificarea unor migcari anormale, sugestive pentru existenta unor afectari cardiace. Datele obtinute prin inspectie sunt relativ limitate si trebuie confirmate prin celelalte metode de examinare. a) Moditicarile morfologice ale toracelui anterior. Detormari ale zonei Pprecordiale, const&nd in bombari aie regiunii, pot fi intalnite In cardiomegaliile importante, care dateaz’ din copilarie, deci sunt expresia unor anomalii con- genitale sau a unor defecte, de regula valvulare, dobandite in primi ani de viat’. in patologia adultului, indiferent de gradul cardiomegaliei, nu se intal- nese deforma ale zonei precordiale. © menfiune aparte trebuie facut pentru sindromul de spate drept. Este 9 deformare a cutiei toracice, constand in diminuarea importanté sau absenta cifozei dorsale fiziologice. Uneori, se poate asocia si cu torace infundibuliform. Deformarea duce la micgorarea diametrului antero-posterior al spatiului media- stinal, cu deplasarea cordului, ceea ce poate determina aparitia de sufluri functionale. Asocierea cu dureri toracice de origine vertebralé poate duce la erori de diagnostic. 6} Migcéri anormale in regiunea precordiala. Normal, se poate observa, la persoane stabe, gocul apexian, care reprezinta proiectia spre anterior a varfulut ventriculului stang in timpul sistolei izometrice, cand se modifica forma ventriculara. El este localizat la adultul normal in spafiul V intercostal stang, ‘inauntrul linisi medioctaviculare. La copii, localizarea este cu unul sau doud spatii mai sus, in functie de varsta. Deplasarea gocului apexian poate fi de- terminaté.de suferinte extracardiace sau de cresteri in dimensiuni ale cordului (dilatéri sau hipertrofii ventriculare). Descrierea am&nuntit& a cauzelor de de- plasare gi a altor modificdri ale gocului apexian este prezentatd la subcapitolul privind palparea, care este metoda de electie de studiu a sa.394 EXAMENUL OBIECTIV Din punct de vedere patologic, se pot observa diverse migcari in zona toracica anterioara. in hipertrofia ventricular dreapti se poate observa o expansiune sis- tolica in spatiul IV intercostal stang, parasternal, induntrul gocului apexian. Anevrismul de ventricul stang, difatare fibroasd a unei portiuni din pere- tete ventricular, reprezentnd o cicatrice a unui infarct miocardic, sau 0 hiper- trofie a infundibulului ventricular drept (cauza rara), poate produce o migcare gerpuitoare (miscare de reptatie), observabila parasternal stang. Dilatafia vaselor mari poate duce la aparijia de pulsatii sistolice in zonele in care vin in contact cu peretele toracic. Astfel, in dilatalia de artera pulmonara se pot observa pulsatii in spatiile II-III intercostale stangi, para- stemal, in dilatatia de aorta, pulsatii in spatiul tI intercostal drept, parasternal gi pulsatii in furculita stemala, iar anevrismul crosei aortice poate determina pulsatii ale laringelui, sincrone cu sistola. Un semn deosebit de util, atunci cand este prezent, este retraciia puncti- forma a varfului (semnu/ lui Skoda). El inlocuiegte gocul apexian cu retractia unei zone limitate a peretelui toracie corespunzand varfului inimii gi se in- tAlneste In pericardita constrictiva. 31.3. PALPAREA Palparea reprezinta 0 metoda deosebit de util In examinarea clinica a aparatului cardiovascular. Degi este neglijaté de incepatori si nespecialisti, informatiile obtinute prin aceasta metoda sunt de mare utilitate in diagnosticul clinic, palparea completand in mod fericit auscultatia. Utilitatea diagnosticé a palparii in examenul cardiac este justificata fizic. {in activitatea sa, cordul genereazé vibratii care sunt in cea mai mare parte de frecventa joasa gi intensitate cu atat mai mica, cu cat frecventa este mai inalt&. Auzul percepe vibra{ii cuprinse intre 40 gi 40 000 Hz, care reprezinta un procent mic din totalitatea vibrajiilor produse de cord. Palparea, in schimb, deceleaz& un procent mult mai mare al energiei vibratorii produse de activi- tatea cardiac. Vibratiile paipabile au o putere de difuziune redusd, ceea ce permite 0 mai exacta focalizare a originii lor, ole fiind decelabile pe supratete limitate, in imediata vecinatate a locului de producere. Nu trebuie omis nici faptul c& palparea nu cere o educatie speciala gi poate fi efectuaté cu succes gi fara o pregatire preafabila. Din punct de vedere tehnic, palparea se face cu bureletu! digitopalmar, deci se aplic’ pe torace palma in intregime $i nu buricul degetelor. Ulterior, identificarea exact a localizarii unui fenomen palpat poate fi facut i numai cu varful unui deget.Semiologia aparatului cardiovascular 395 Se palpeazé intai socul apexian, care este corect localizat, raportandu-| la spatille intercostale gi liniile verticale conventionale toracice gi descriindu-i caracteristicile, si apoi se palpeazé intreaga suprafata precordialé. Palparea ‘twebuie facutd atat in decubit dorsal, cat si in decubit lateral stang, cu bolnavul agezat gi, cand este cazul, cu toracele aplecat inainte. Prin palpare se identific& si analizeaz4 socul apexian, alte migc&ri ale zonei precordiale gi pot fi palpate zgomote gi freamate (echivalentele palpatorii ale suflurilor sau frecdturii pericardice). a) Socul apexian. Socul apexian corespunde sistolei izometrice a ven- triculului st4ng, fiind produs prin: migcarea antero-superioara a varfului cordu- lui; respectiv al ventricutului stang, odata cu cresterea presiunii intraventricu- lare gi schimbarea formel ventriculului. El-este definit prin localizare, intensitate, suprafata gi mobilitate cu po- 2itja. In mod normal, la adult, gocul apexian este localizat in spatiul V inter- costal st&ng, induntrul liniei medioclaviculare. La aproximativ 30% din persoa- nele normale, gocul nu poate fi palpat in decubit dorsal, contactul varfului cordului‘cu peretele find situat fn dreptul unei coaste gi, prin consecinté, ne- patpabil. In majoritatea acestor situatii, socul devine palpabil in decubit lateral stang. La copii, gocul se afl4, tn functie de varsta, cu 1-2 spatii mai sus. Intensitatea goculul apexian normal variazd de la persoana la persoana, in functie, in primul rand, de grosimea peretelui toracic. De regula, este ins& o lovituré de mica intensitate. ‘Suprafaja pe care se palpeaz4 socul apexian este micd, ea corespunde latimii unui spatiu intercostal gi nu depagegte in mod normal 2, maxim 3 cm?, Socul apexian este mobil cu pozitia persoanei examinate, se depla- seaz& spre lateral cu 1-2 om in decubit lateral stang, fara ins a depagi linia medioclavioularé sau a coborl in spatiul VI intercostal. « In conditii patologice, se pot modifica oricare din caracteristicile descrise ale gocului apexian. Pozitia gocului poate fi deplasata in conditii extracardiace sau cardiace. Deplasarea socului spre dreapta se intalneste numai in condifii extra- cardiace, atunci cand cordul este deplasat spre dreapta cu intregul mediastin, Aceasta se intampla in retractiile importante ale hemitoracelui drept (atelec- tazie masiva, fibrotorax) sad in prezenja unui sindrom lichidian pleura! ori a unui pneumotorax masiv stang. in aceste din urméa situatii, deplasarea media- stinulul este un semn de mare gravitate gi impune evacuarea imediataé a co- lectlei lichidiene sau aeriene. Deplasarea in sus a socului este produsa tot de cauze extracardiace. in afara situaliei fiziologice la copii, socul poate fi deplasat in sus in cresteri ale volumului sau presiunii intraabdominale cu deplasarea in sus a diafragmului, cum ar fi ascita, sarcina, tumorile abdominale, meteorismul intestinal impor- tant.396 EXAMENUL OBIECTIV Deplasarile spre stanga ¢i/sau in jos ale socului pot fi urmarea unor cauze extracardiace similare cu cele care duc la deplasérile in sus sau spre * dreapta sau a unor modificdri cardiace, respectiv a cregterii de volum a ven- triculefor prin dilatatie sau hipertrofie. Astfel, socul poate fi deplasat spre st4nga, in fibroze sau atelectazie pulmonara stanga sau revarsat lichidian sau | aerian masiv pleural drept, gi in jos, in aplatizari ale diafragmului, cum se ‘intampla ‘in astm sau emfizem. In semiologia clasic&, se descria prin marirea | in volum a ventriculutui (posibil gi a atriului) stang deplasarea socului prepon- | derent spre st&nga, iar prin cea a ventriculului drept, mai ales in jos. In practica clinic&, socut este deplasat in hipertrofii s/sau dilatatii camerale in jos gi spre stdnga, indiferent de camera cardiac afectat’. In foaia de observatie clinic’ se mentioneazd cu exactitate distanja in cm a socului fafa de linia mediostemala sau medioclaviculara gi spatiul intercostal in care se palpeaza. Palparea socului apexian pe o suprafat&é mai mare se intainegte in dilatarea ventriculului sténg, iar cregterea intensitatii la persoane cu perete foarte subtire (pacienti siabi, copii), in caz de existentd a unor contractii car- diace intense (hiperkinezie cardiac), cum ar fi in stéri febrile, la emofii, in hipertiroidism sau tn suprasolicitéri cardiace cu hipertrofie ventriculara. $ocul in dom (“choc en déme", al lui Bard) este un soc in acelagi timp amplu, de mare intensitate gsi resimtit pe o suprafaté mai mare. El poate fi comparat cu lovitura in palma a unei mingi de tenis. Se intalneste caracteristic in insuficienta aortic’, dar gi in cea mitral, cdnd ventriculul sténg pompeaza cu forta o cantitate mai mare de sAnge (debitul curent si cel regurgitant). ‘Scéderea intensittii gocului apexian se intalneste la persoane cu perete toracic gros (obezi, persoane foarte musculoase), in pericardita lichidiand sau in situatii cand forta de contractie este sc&zutd — insuficienta cardiaca. Pierderea mobilitatii cu pozitia a gocului apexian, fixitatea sa, este o modificare relativ rar intainité care caracterizeaza pericardita constrictiva. Bifiditatea socului apexian, respectiv palparea in acelagi loc a doua lo- vituri apropiate in timp, trebuie diferentiatA de socul dublu, respectiv palparea a doua impulsuri precordiale vecine, eventual putin decalate in timp. Bitidtatea_ gocului caracterizeaz’ stenoza subaorticA musculara (miocardopatia hipertro- fic& obstructiva), in care, datorité hipertrofiei_mari_a ungi porjiuni_a _septului interventricular, apare o obstructie mezosistolic& a fluxului ejectional ai ventri- culului stang, cu diminuarea ejectiei si reluarea acesteia odatd cu scdderea presiunil intraventriculare. Socul dublu se intalnegte in anevrismul de ventricul stAng, care reprezinta 0 zona fibroasa, cicatricealé, dupa un infarct, a peretetui ventricular, care expansioneaza In sistolé, expansiune ce poate fi palpaté ca un “goc* induntrul zonei in care se palpeaza gocul adevarat. 6) Zgomotele palpabile. Se pot palpa zgomote produse de activitatea cardiacd, atunci cand sunt deosebit de intense sau de frecventé joasa. Me- canismut lor de producere si semnificatia vor fi discutate in capitolul dedicat auscultatiei. Mentionaim numai c& se pot palpa: zgomotul J intarit, intélnit inSemiologia aparatului cardiovascular 397 $tenoza-mitralé, zgomotul 2 puteric din hipertensiunea arteriala, clacmentul de deschidere a vaivei mitrale, zgomotele de galop. Acestea din urma uneori se palpeazii mai bing dec&t 86 ud, data fiind freoventa lor foarte joasa.. © Freamitele. Freamaiele reprezinta traducerea palpatorie_a_sufl urilor. Ele se palpeaz& ca vibrafii_prelungite, care ocupa unul sau_ambii timpi_ car diaci., In functie de ‘ocalizarea in ciclul cardiac, au fost impartite in: — Freaméitele sistolice, care, in cazul localizarii la varful cordului (ape- xian), traduc 0 insuficien|a_ mitral, in localizarea_bazal&, .o.stenozé.aortica al_drept, in spatiol Il) sau pulmonar rasternal stng la acelasi ), pal ‘stang, 0 insuficienta tricuspidiana sau mezocardiac, 0 comunicare interventriculara. — Freamétele_diastotica tn cazul localizarii apexiene sernnificd stenozd mitrald, lezlune care este uneori mai usor de palpat decat de auscuitat; lo- calizarea bazalai a freamétului diastolic este cu totul exceptionala, practic nu se intlneste, suflul de insuficien{& aorticd prin frecventa sa inalta gi intensi- tatea redusA neproducand vibratii palpabiie decat in situatii speciale — insufi- Ciena aorticl posttraumatic’, uneori. - Freamdtele_continue,-sistolodiastolice pot fi intélnite in comunicarite ‘intre_cavititile stangi si drepte, cu diferente de presiune pe tot parcursul ci- clului cardiac (aortz/ventricul drept, gorti/anter’ pulmonara). ~ Frecétura pericardica (rar) poate fi palpata ca un freamat cu compo- nent sistolicé si uneori diastolic’, situat mezocardiac. Taciliats "de situatile ih care diafragmul este aplatizat si cordul coborat. El trebuie diferenjiat de pulsafia in epigastru a aortei abdominale, care este re- simfitd ca 0 loviturdi ce vine dinspre posterior spre anterior, gi de expansiunea sistolicd a ficatulul din insuficienta tricuspidiana. 31.4, PERCUTIA Percujia este astzi o metoda cu valoare limitaté in examenul aparatului cardiovascular. Ea permite cu oarecare aproximatie diagnosticu! cardiomega- Ullor, dar este depasita in exactitate si calitate a informatie’ de examenul radio- logic sau ecografic. De asemenea, permite evidentierea unui numar de semne ‘sugestive diagnostic in pericardita lichidiand. Percutia are ins& marele avantaj al ugurintei de efectuare gi at faptului c& nu necesita nici o aparatura. Tehnic, percutia cordului se face cu bolnavul in decubit dorsal, dupa identificarea prin palpare.a gocului apexian (fig. 31.5). In primul timp se de- limiteazd marginea superioara a ficatului, percutand cranio-caudal, pe linia axi-aoa Ooh robe %OoM EXAMENUL OBIECTIV tara anterioard. Ea se aflé normal in spatiul Apoi se determina marginea fiecare spatiu intercostal, in| lateral pana la marginea _sternala dreapta, Matitatea car- diac& nu depageste marginéa stemutui, iar unghiul dintre marginea sternulyi si limita superioard. a malitatii hepatice (unghiul cardiohepatic este dec90%). Sternul este in mod normal sonor. Al treilea timp al percu- fief consta in determinarea varfului cordului, percuténd radiar convergent cétre locul in ‘care a fost patpat-gocul apexian. Pozitia socului corespunde limitei ‘extreme eme stangi.a matitétii cardiace. Distanja dintre unghiu! cardiohepatic—pana la varful cordului for- meazd diametrul interior al matitatii car- diace gi nu trebuie sa depageascé 12 cm. Ulterior, se delimiteazd marginea staéngd a Fig, 31.5 — Percujia cordului. Sunt nu- matitatii cardiace, oblicd de la varf catre ne fe crane, inet Fe icing spatiul intercostal II parasternal stang. Per- i" " cutia se incheie cu delimitarea in spatiul Il HeuEE rz fe mata res ST oul vaceulan, aclu matte nu - trebuie sd depageasca marginile stemului. Matitatea cardiac astfel delimitataé cuprinde: o portiune triunghiulara stanga de matitate absolutd, situata parastemat (corespunzand zonei.in care cordul vine in contact direct cu peretéle toracic), si o zona periferic’ de submatitate — matitatea relativa, situaté lateral slang de matilatea absoluta, unde, intre cord gi peretele toracic, se interpune plamanul (Jobul lingulei). Extinderea matitétii cardiace spre stanga, depsind linia medioclavicu- lar se intalnegte in dilatarile gi hipertrofiile cardiace. Trebuie mentionat c& la boinavii cu emfizem pulmonar dispare matitatea relativa, zona devenind sonora din cauza emfizemului, iar matitatea cardiacd pare de mici dimensiuni daca inima este normalé sau de dimensiuni normale in cardiomegalil. Extin- derea matit&tii cardiace in dreapta sternului, unghiul cardiohepatic devenind obtuz, se intalneste in dilatatia cavitatilor drepte cardiace sau in pericardita lichidiana {in acest din urmA caz se numeste semnuf lui Roicti). Percutor se poate delimita o matitate care coafeaza matitatea cardiacd superior, numité matitate “in panag de casca” (“en cimier de casque’), prin aseméanare cu creasta cAgtii de pompier, gi care se intalneste in anevrismele aortice mari. Anevrismele medii sau simplele dilatari fac pediculul percutabil in afara marginilor stemale in spatiul Il intercostal gi pot da matitate a manu- briului.Semiologia aparatului cardiovascular 399 Caracteristic, in pericardita lichidiana se pot gsi palpator gocul apexian in interiorul matitatii cardiace gi, uneori, un fals sindrom tichidian pleural stang (matitate cu abolirea vibratiilor vocale subscapular) la percutia toracelui poste- fior, prin colabarea prin compresie a lobului pulmonar irterior (semnul (ui Ewart-Pince). 31.5. AUSCULTATIA CORDULUIL Auscultatia reprezinta principata metoda clinica de examinare obiectiva a inamii. Datole obtinute prin auscultatie ofera informatii imediate care con- cureazd cu succes pe cele obfinute prin metodele mult mai costisitoare de énvestigatie sangeranda sau nesangeranda. © auscultalie perforant’ presupune insd educatie gi exercijiu continuu ‘ai metedei, practica permanent de auscuitare a inimii sandtoase sau bolnave fiind 0 cerings esentiala. 31.5.1. Date generale hn cadnul activitiii ciclice cardiace se produc vibratti, din care o micd parte, prin frecventa gi intensitate, intré in domeniul audibilului. Aceste vibratii pot apairea in grupuri de scurté duratd, sub 10 sutimi de secunda - zgomote, sau pot dura porfiuni mai fungi din ciclul cardiac — sufluri ‘Auscuttafia cardiac& poate fi practicata direct, imediat, cu urechea apli- cat pe torace prin intermediul unui gervet de auscultatie, sau mediat, folosind stetoscopul. Auscultafla mediati este metoda practic utilizaté astazi, dar folosirea stetoscopuiui are nigte limite care trebuie cunoscute. Stetoscopul cardiologic are (sau trebuie sa aiba) doud capsule de aus- cultatie, ce pot fi usor schimbate intre ele, de regula prin simpla rotatie in ax: — 0 cupd cu membrana rigidd si — 0 cupa mai mica, fara membrana. Mempbrana figida, date fiind proprietatile ei fizice, vibreazi numai la frecvente inatte, deci filtreaza (diminueaza intensitatea) si poate face greu sau deloc audibile zgomotele de freoventé joasa gi, in consecin{i, mai usor audi- bile zgomotele de frecventa inalti. Cupa fara membrana permite auscultajia tuturor zgomotelor, fara distorsionare, cu conditia ca, desi aplicaté ferm pe torace, s4 nu dlucd ‘fa punerea in tensiune a pielii subiacente, cu transformarea ei in membrana rigida. Exist stetoscoape cu o a treia capsuld de auscultatie, prevaizuta cu 0 membrana special conceputa, cu reliefuri circulare concentrice, care vibreaza preferential la frecvente joase, filtrnd frecventele inalte.400 EXAMENUL OBIECTIV O auscultatie corecti presupune folosirea pe intreaga arie cardiacd a ambelor sau, cAnd exist’, a celor trei capsule de auscultalie. Auscultajia_cordului presupune respectarea unor reguli generale gi a unei tehnici specifice: — auscultalia trebuie practicata inir-o inc&pere linistitd, ideal, izofat fonic; ~ Se auscultd toata aria precordiala, insisténd in cele 4 focare de pro- iecfie a orificiilor valvulate cardiace (sau a zonelor de auscultatie); — auscultatia se practicd cu pacientut in decubit dorsal, in stang, in sezut, aplecat in faf& si dup& un efort_usor, Tn timput respiratiel iin’ i fenomenele fi ae cordului drept) sau postexpiratorie (pentru Suftul de insuficiert& aortic’); — auscultatia se incepe prin identificarea zgomotelor cardiace normale $i Se trece apol la ausoultarea separaté a fiecdrui zgomot, a sistolei si a dias tolei; — recomanddm s& se inceapd auscultajia_ de la baza_cordului, unde complexitatea fenomenelor fonice éste mai mivé, gtapei dupa ideriificarea Zgomotelor normale gi unor eventuale fenomene patologice la acest nivel, s& se deplaseze stetoscopul progresiv c&tre varf, acoperind intreaga arie pre- cardiac’. Deseori, in practica clinicd, auscul- tatori experimentaji (sau nu) incep auscul- tatia de la varf. Aceasta practicé poate fi miologia clasicA descrie focare de auscultatie ale orificilor valvulare cardiace, jar in auscultatia modema se vorbeste despre zone de proiectie a fenomenelor vi- bratorii, care iau nastere in diferitele cavita{i cardiace. Ambele puncte de vedere aco- pera aproximativ aceleasi fenomene auscul- tatorii, punctul de vedere modern fiind mai complet. Se descriu urmitoarele focare de auscultatie (fig. 31.6): ~ focarul mital, la varful. cordului, acolo unde se palpeazs gocul apexian; — focarul tricuspidian, Parastemal drept inferior sau in 1/3" inf . dreptul spatiilor int 31.6 — Foca oe fo, teeant ante Fs teeana pai yul aortic, in spatiul Il intercos- ner, & Socal accscr Erb - zora « tal drept, parasternal; feo i fe mar Te = focarul pulmonar, simetric fati de Guard creaety Mi ocaal rab (ake precedentul, in spafjul II intercostal sténg, Jn zona ventriculard stanga). parasternal. -Semiologia aparatutui cardiovascular 401 ‘Se mai descrie gi focaru! lui Erb, situat endoapexian, in spafiul IV inter: costal stang, parasternal; utilizat In jf auscultalia ins insuficientei aartice. In semiologia modem se descriu zoné de projectia.a_fenomenelor, vibratorii,-se iau nagtere in diterite segmente ale cordului: — zona de proiectie a fenomenelor din cordul stang apexian, cu iradiere ‘Spre axila gi spre linia mediana; — Zona de proiectie a fenomenelor din cordul drept, situata parasternal tang In spate intercostale IV si V; — zona de projectie a vaselor ort si pulmonard), situaté para- stemal bilateral in spatile intercostale/? si 3.. Identificarea unui zgomot sau suflu Patologic cuprinde descrierea lui, in care sunt Incluse si zona (focanu) de maxima auscuttatie gi zonele de iradiere, adica de trangmitere preterentiala. —— La auscultatia cordului normal se percep de ret uneor, trei zgomae. Cele doud zgomote. principale delimiteaza sistola 4 ca.O pauzé scurts: (mic#) gi diastota ca_o Jun ma © pauz& lung (mare), cate le separ’. Zgamotele cai inchiderea valvelor, respectiv, zgomotul 1, cu inchide-_ 1 ee Ne inchiderea valvelor sigmoide. Deschiderea vaivulari normal nu este insotit’ de zgomot. Inchiderea si deschiderea valvelor omoloage drepte si sténgi nu sunt perfect sincrone, ordinea de deschidere fiind mitral — tricuspid’ — pulmonara — aorticd, iar cea de Inchidere (cu producere de zgomot), invers& (aorticé — pulmonard — tri- cuspidd — mitrala). In clinic’, sistola cardiacé se referd la sistola ventriculara. Sistola atrial este inclust in diastolé, reprezenténd porfiunea ei terminala (telediastoli sau presistold). in auscultatia normal, se percep in primul rand zgomotele produse in cordul stang, in care existé presiuni gi, deci, viteze de flux mai mari gi in care zgomotele produse au mai mare intensitate. Atat sistola, ct gi diastola sunt arbitrar imparlite in trei portiuni: proto-, mezo- gi telesistoli, respectiv, diastola. Orice zgomot sau suflu trebuie ra- Portat fn timp a aceste segmente ale ciclului cardiac. Fenomenele supra- ad&ugate care urmeaza imediat zgomotului 1 sunt incadrate in protosistola, cele care urmeaza imediat zgomotului 2, in protodiastola. Cele care preceda imediat zgomotul 1 sunt situate in telediastola (numita gi presistold si cores- punzand sistolei atriale), iar cele care preceda Zgomolul 2, in telesistola. Fenomenele ce_ocupa ate (auscultatia clinica la care ne. ia a 26 - Semiotogie medicala a402 EXAMENUL OBIECTIV filtrare a zgomotelor, poate ignora unele vibrafii gi nu permite aprecieri cali- tative. Cele doud metode apar astfel complementare. < 31.5.2. Auscultatia cordului normal Zgomotul 1 (Zt) marcheaza inceputul sistolei ventrigulare si corespunde inchiderii valvelor atrioventriculare. Componenta sa audibilé este produsa de erea in _tensiune a aparatului valvular mitral odaté cu inchiderea cu pre- Siune a valve douslorarea Brutal a Soloanet do snge gi contractia pilierilor, cu intinderea cordajelor intre pilieri si foitele valvulare. Fonografic, zgomotul 1 are un pre- si un postsegment de mica intensitate, inaudibile, primut consi- derat de origine musculara gi al doilea, vasculara. Segmentul principal, audibil, este format din sumarea vibratiilor mitrale gi ticuspidigne care, uneori, pot fi departajate, cele mitrale precedand pe cele tricuspidiene. Din punct de vedere al raportului cu alte fenomene mecanice, zgomotul 1 preced& cu foarte putin timp ascensiunea putsului carotidian gi este practic sincron cu gocul apexian. Auscultator, zgomotui 1 are 0 tonalitate joas&, “infundata” (redata de onomatopeea “um') gi are maximum de intensitate in focarul mitral gi cel tricuspidian. Uneori, la persoane normale, zgomotul 1 poate apéirea dedubiat strans, tespectiv se percep. doua zgomote foarte apropiate — componentele mitrala gi tricuspidiana. Zgomotul 2 (Z2) marcheaza stargitul sistolei gi corespunde inchiderii valve- tor sigmoide, fiind dat de punerea tn vibratie a intregului sistem cardiohematic al vaselor mari adata cu decelerarea brusca a coloanei de sange. Foriocardio- grafic, are doud componente, cea data de inchiderea valvei aortice gi cea a valvei pulmonare. Ele survin in aceasta ordine, iar intensitatea componentei pulmonare reprezinté aproximativ o treime din cea aortica. Auscultator, zgomotul,Z are o tonalitate inalté, pocnita (redata de ono- matopeea “ta”), are maxim de intensitate la baza cordului si este sincron cu incizura dicrotaé de pe carotidograma. Astfel, redand prin dimensiunea literelor intensitatea, auscultatia normala se prezint&la baz& ca “tum — TA”, iar la tricuspida gi varf, ca “TUM — ta”. Caracterele auscultatorii sunt cele ce trebuie s& permita identificarea corecté a zgomotelor. incercarea de a-utiliza pulsul pentru a identifica zgomotele este ° util numai dac& se urmareste (prin inspectie sau palpator) pulsul carotidian. Utilizarera pulsului radial induce in eroare, datorit& intarzierii lui in timp fajé de fenomenele cardiace. in mod normal, in special la persoanele tinere, cu perete toracic subtire, se pot ausculta in focarul pulmonar cele dou componente ale zgomotului 2, formand ceea ce se descrie ca “dedublarea fiziologicé a zgomotului 2". Ceea ce caracterizeaz& dedublarea fiziologic’ este. evolutia ei in functie de ciclulSemioiogia aparatului cardiovascular 403 respirator, respactiv ea apare progresiv in cursul gi este foarte clara la sfargitul inspirului, pentru.a disparea progresiv in cursul expirului,-zgomotul apéirand ca unic la sfrgitulacestuia.. Mecanismul dedubiarii fiziologice este variatia lungimii sistolei ventriculare -drepte (gi a volumului-bataie al ventriculului drept) ‘in cupsul -respiratiei, cu. intarzigrea inchiderii valvei pulmonare in inspir. in timputinspirafiei scade presiunea intratoracicd, ceea ce, pe de o parte, creste intoarcerea venoasa si, pe de ait parte, scade rezistenta ta ejectia ventricu- lull drept prin distensia pl&manului, Ambele fenomene contribuie {a alungirea sistolei ventriculare drepte, cu intarzierea inchiderii valvei pulmonare. inte 21 gi Z2 este. pauz& scurti, care corespunde sistolei, iar intre Z2 gi Z1 este o pauz& lunga, care corespunde diastole. Aceasta din urma se scurteaz& tn tahicardlii, ajungand egala cu sistola (a cérei durata este relativ fix) la frecvente ventriculare peste 140 pe minut, dand asa-numitul ritm embriocardiac, similar.celui fetal gi comparat cu tic-tac-ul unui ceas. Zgomotele 3 (23) si 4 (Z4) sunt fenomene vibratorii fiziologice, dintre care numai zgomotut'3 poate fi auscultat in mod normal la persoane tinere, cu perete toracic subtive. Zgomotul 4 normal nu se ausculté, ci poate fi numai ‘inregistrat fonocardiografic. + Ambele sunt: zgomote de umplere ventriculara, zgomotul 3 aparand in protodiastola, corespunzator -umplerii rapide ventriculare (se inregistreazé la circa 0,16-0,17 secunde dupa zgomotul 2), iar zgomotul 4 (inaudibil), in pre- sistold, sincron cu sistola atrialé precedand zgomotul 1. Mecanismul acceptat de producere este punerea in vibrafie a peretilor ventriculelor, inclusiv aparatul mitral, de-ctre :umpletea cu presiune a cavitatii ventriculare. Zgomotul 3, care se aude frecvent la persoane sdnatoase pana la 30-40 ani, mai ales in sti hiperkinetice (febré, sarcina), este un zgomot de tona- litate joas&, infundat, de mica intensitate, care se aude mai bine cu cupa decat cu capsula ca membrana, uneori se palpeaza si este mai evident in decubit lateral. stang gi/sau- dupa efort. Poate fi asemanat cu o lovitura surda, de mic& intensitate, -urmand dupa Z2. 31.5.3. Modificarile patologice ale zgomotelor 1 si 2 Modificarile patologice ale zgomoielor 1 gi 2 privesc intensitatea, timbru! ‘gi.unicitatea lor. Intensitatea poate fi crescut& sau scAzutd, iar modificarea poate inte- resa numai unul sau ambele zgomote. — Intensitatea crescutd a ambelor zgomote se intdlneste la persoane cu perete toraci¢ subtire, prin transmiterea mai buna a vibratiilor, gi in sindroame hiperkinetice (efort, febré, sarcind, anxietate, anemie), prin contractii ventricu- lare mai viguroase.404 EXAMENUL OBIECTIV — intensiatea croscitt numa a Epomotshi 1 se Mntdiregte Spies 23 nial ou valve suple ¢| mobile. Mn aceast® sual, valva # fajele Sunt remaniate, ingrogate, dar valva este mobil si inchiderea ei se face la o presiune mai mare, daté de existenta obstacolului diastolic al stenozel cu cregterea presiunii intraatriale. in aceste condi{ii, zgomotul 1 este mai intens si igi schimba frecvenja, care devine mai inalté, gi timbrul, aparand ca un Zgo- fant pocnit si nu infundat. Zgomotul 1 poate fi modificat similar in stenoza tricuspidiana, valvulo- patie care apare rar izolata, de regula insotind unele stenoze mitrale, gi in ‘anomalia lui Ebstein, in care exist congenital o implantare joasa in ventriculul drept a unej valve ilicuspide remaniate. Zgomotut 1 poate fi intarit intermitent, realizand aspectul de zgomot de tun. Aceastaé modificare apare in blocut at cular de gradul 3, in care zgomotul J are ir ticulara urmeaza termina inchiderea cu presiune maré a valvetor atrioventricutare. — Intensitatea crescula numai a zgomotului 2 poate fi datoraté accen- tuarii componentei aortice sau a celei pulmonare. . Componenta aorticd este intensificaté in hipertensiunea arteriala, prin cregterea presiunii de inchidere a valvelor, in fibrozarea valvelor sigmoide gi in ectaziile aortice. Uneori, mai ales cand hipertensiunea este foarte mare si/sau se asociazéi cu remaniere vaivularé, zgomotul devine foarte intens, cu un timbru metalic, rasun&tor i poarté numele de clangor aortic, mMponenta pulmonard apare intensificaté gi duce la accentuarea zgo- motului hipertensiunea_pulmonara d@ orice cauzé gi in ectazia de artera roan ~ Intensitatea sc&zutd a ambelor zgomote cardiace poate fi datoraté unor cauze extracardiace, cum ar fi obezitatea, hiperinflatia pulmonara, mus- culatura dezvoltata, care fac transmiterea zgomotelor mai dificil. Prin acelagi mecanism, zgomotele apar diminuate in pericardita lichidiana: in timpul unei crize de edem pulmonar acut sau de astm brongic, auscultalia poate fi dificil gi zgomotele aparent diminuate, din cauza suprapunerii unor zgomote intense Ge origine pulmonar. Un alt mecanism de scadere a intensit&tii zgomotelor cardiace este sci- derea forjai de contractie a cordului, intainité in infarctul.miocardic acut, crizele de angina pectorald, insuficienta cardiac&, miocardita acutd. In aceste conditii, auscultatia repetat inainte, in timpul si/sau dupa aceste evenimente, permite evaluarea variatiei intensitatii zgomotelor in functie de instalarea gi evolutia bolii. — Intensitatea sc&zuta numai a zgomotului 1 se intélnegte in situatii tn care punerea in tensiune a aparatului mitral la inceputul sistolei se face cu presiune sau forti mai micé gi in unele afect&ri ale aparatului valvular. Alun- girea intervalului PR, respectiv cregterea distantei in timp intre sistola atriala siSemiologia aparatului cardiovascular 405 cea ventriculara, face ca, in momentul inceperii sistolei, foitele valvulare s& fie apropiate gi punerea in tensiune a aparatului mitral s& necesite fort mai mic: deci zgomotul 1 s& fie sc&zut in intensitate. Inflamatia valvulara - valvulita mi- trala — indiferent de cauz& (reumatism articular acut, endocardité) prin afec- tarea structurii valvei si cordajelor duce la scdderea intensitajii zgomotuiui. imobilizarea valvei in stenozele mitrale cu caicificarea aparatului valvular duce ta diminuarea pana la disparitie a zgomotului 1. Blocul major de ramura stén- g&, prin depolarizarea prelungiti a peretelui ventricular gi punerea {ui in ten- siune intr-o perioad’ mai lung’, scade forja de contractie initiala i, prin consecinta, intensitatea zgomotului 1. Fonografic, acesta apare alungit, cu pierderea structurii normale. Insuficienja cardiaca, prin sc&derea fortei de con- tracfie, poate duce la diminuarea intensitatii zgomotului 1. Extrasistolele ventri- culare pot scddea intensitatea zgomotului 1 a! extrasistolei, prin umplere mai mic& a ventriculului gi prin contractie progresiva simitara celei din blocul de ramura st&nga (cele cu origine in ventriculul drept). — intensitaiea sedzuté numai a zgomotului 2 se intdlneste in scdderea mobilitafii valvelor_sigmoide aortice sau pulmonare, ceea ce se intampls in, slenozele_respectivelor sinictusi. Disparitia zgomotului 2 semnificd o stenoz deosebit de sever’. ee Qedubjarea unui zgomot_este perceperea distincta a celor doud compo- nel sale, drepte si stand, il i tri id m jaortica $i pulmonara pentru zgomotul 2. Din punct de vedere auscul- tator, aceasta apare ca perceperea a doud zgomote strans alaturate. es 7 poate aparea ca o.varianti_a_normalului, care se percepe numal in focarul parasternal stang inferior sau-poate fi data dé un asincronism de contractle intre cele doud ventricule in blocul de ramura Treapti, extragistolele ventriculare_st4ngi,_embolla_pulmonara_masiva. in a situati de iyne in ventriculut drept gi, deci, inchiderea expir. Dedublarea patologica a zgomotului 2 poate fi variabilé cu respiratia sau fix, independent de migcarea respiratorie. Dedublarile patologice variabile Pot piistra ordinea fiziologica (zgomotui aortic precedand pe cel pulmonar gi dedublarea find mai in inspir) sau pot fi paradoxale, adic& motu ul find po ea) SOME dedublarea ind Mal uidertE Th exp Dadublarea variabil in ordine fiziologica a zgomotului 2 (A2 P2) se intainagte in lun gio atIST Ser aa oa Rea poke de ones électric’, prin intarzierea stimuli, cum se intémpla in blocul de ramurd dreapta sau extrasistolele cu origine In ventriculul stang, sau de cauza meca-406 EXAMENUL OBIECTIV a a tt Ere 7 ee ee ‘ Fig. 31.7 - Zgomotele cardiace normale si dedublarile de zgomot 2. 1, zgomotele ‘normale cu dedublars fiziologica a zgomotulul 2 In inspir; 2, dedublare patologica in ‘ordine normal a zgomotului 2; 3, dedublare paradoxald a zgomotului 2; 4, dedublare targa, fix a zgomotuiui 2 (OSA). nica, in hipertensiunea_pulmonardé. Scurtarea sistolei ventriculului sténg, de exemplu in insuficienta mitrala, poate fi la originea aceluiagi tip de dedublare. Dedublarea paradoxala (in ordine inversdé, P2-A2) se intdineste in alungirea sistolei ventriculului stang fie.de cauza electrica (bloc de ramura ‘st€ngd, pace-maker in ventriculul drept), fie de cauza mecanicé (de exemplu, in stenoza aorticé severa). Dedublarea fixa a zgomotului 2 caracterizeaz defectul septal atrial.’ in aceasta situatie, sAngele trece liber, in funcfie de presiune, din atriul stang in cel drept. In’ timpul inspirului, cregterea intoarcerii venoase sistemice duce la diminuarea trecerii interatriale, in timp ce, in expir, aceasta crete. Astfel, in defectul septal atrial, ventriculul drept are o sistold prelungita din cauza debitului sau crescut (format din debitul corespunzétor circulatiei sisternice gi cel al trecerii interatriale) si nu mai are variatle respiratoria.a volumului-bataie, daté fiind variatia invers& intre intoarcerea sistemicd venoasa gi trecerea de s&nge prin defect. Aceasta face ca zgomotul 2 sa fie dedublat larg (sistol dreapta prelungita) gi fix (absen{& de variafie respiratorie a volumului-bataie).Semiologia aparatutui cardiovascular 407 31.5 Zgomotele supraadiugate diastolice (veri fig. 31.8) a) Zgomotele de umplere ventriculara — ritmurile de galop. Zgomotele de umplere ventriculard — zoomptele fiziologice Sst intre care numai zgo" Motu 3 este audibd — pot fi intdlnite in conditii patologice, cu caracter gor schimbat gi sunt cunoscute suf numele de_zgomote de-gaiop, ‘Se descriu trei 2semenea_zgomote_care pot s&@ apara im ventriculul rept sou sting. dees pot f.dcepte sau: sting. {survine pe locul Z3); - > Spe oresiiale (survine pe focul 24); galopul_de-sumatie (la ritmuri rapide, gaiopul presistolic si cel_proto- diastalic se “sumeag gi ve ad maou Galopul presistotic ‘patologic) se datoreste punerii in tensiune. a aparatulul valvular atriqventricular in timpul sistolei_atriale. EL er @ sompliantel ventriculare. la. siarsitul sistoisi, cand_ventriculul_este i in prezenta unel sistole atriale eficace. Estg un zgomot de mica i ité, de frecventa joasd, care preceda zgomotut1. Deseori poate fi palpat éa ° vibrate precedénd gocul apexian, uneori fiind mai_usor de palpat decat de susoulat réguld, se ausculta Bung nd mal ut de pabat decd ing, gi_nu_iradiaza. Galopul presistolc drept este_posibil, se auscult& in (oan triuspidian, Gar este o Galopul presist ic se aude in camurile de sc&dere a compliantei fie prin hipertrotie ipertensiune, stenoza aortica, cardiomiopatie hipertro- ificari_miocardice (infittrare etc.), cum se iptampla_in_infarctul_miocardic_acut, cardiopatia ischemica, amiloidoza_car- diaca etc. \ctualmente este considerat caracteristic, dar nu obligatoriu, sa apar& in disfunctia tiastolicz ventricularé cu funcjie sistalicd normala sau aproape normala. * Galoput Protoniastlic- (23 patologic) se datoreste umplerii rapide a ven- fie cu san t conditiile_alterérii rex ventriculare, fie_pri is liastoli intr-o- combinatie ‘@ acestor factori.408 EXAMENUL OBIECTIV dia, diminuarea intensitaji zgomotelor cardiace — aicdtuiesc caga_ce Bazil Theodorescu numea “gimostera de galop’, util gi astzi in diferentierea ga- sm ‘Sub _tratament, odata cu regucerea insufi- , ge progresiv._pand la disparie, Tn haulcons san ae far stenozA, se poate auscuita un zgomot, de_umplere similar, var th a cazul in care cordul este_aparent compensat, datorat strict umplexi rapide ventriculare-eu un velum foarte mare de sarge. Acest zgomot realizeaza “ayscutatia didstolica” a insufcientel mitral. Galopul de sumatie apare ta boinavii cu tahicardie peste 120 batai pe minut, prin scurtarea diastolei si suprapunerea umpierii protodiastolice cu sistola atrialé. $i, deci, suprapunerea ¢i sumarea celor doud zgomote de umpiere. Este un zgomot mai intens, situat in mijlocul diastolei si semnifica presapune, ca 3 Tmrrea zgomotului 1, ° valve ined supld, ‘mobil, dar te- maniata structural, ingrogata gi fibrozat&, cu fuziune comisurala. O valva fixa, calcificata, imobil nu mai poate produce clacment. Actiol, peozenta claamen—— tului sugereaza posibilitatea unei comisurotomii sau reconsirucil valvulare, iar absenta lui, necesitatea pi ‘de deschidere @ tricuspidei are i istici cal de = Last dea epi we i cael facani RSP FRE C COPS WONT ARE TET PTOCOS SO decat in expir. Este mult mai rar decat clacmentul mitral (de peste 10 ori), ‘tenoza tricuspidei fiind mult mai raré decdt cea a mitralei. Cele doud afectiuni coexist, nefiind descris stenoza tricuspidiana dobandita izolaté, ceea ce face diagnosticul diferential foarte dificil, dacd nu imposibil, auscultatoriu, bazat numai pe varia{ia respiratorie, care poate fi pusd in evidenté fonografic. ¢) Clacmentul pericardic (izodiastolic). Clacmentul pericardic este un zgomot pocnit, felativ intens, auzit in protediastol pe toata aria cardiac’. El coincide momentului umplerii ventriculare maxime. Se int&lneste in pericardita constrictivé (gi adeziva) gi era explicat prin incurbarea unei pldci calcificateSemiologie aparatului cardiovascular 409 pericardice sau tractiunea unei bride. Coincidenta sa cu momentul oprigii umplerii ventriculare in pericardité face ca ast’zi si se_considere cd_produ- _ cerea lui se explic& prin oprirea brusca a umplerii_prin -rezistenta-pericardului,.. cu_punerea_in_vibrajie a perafilor ventricular. d) Alte zgomote diastolice. Zgomnotul mixomului apare in mixomul atrial. Avesta este o tumor’ pediculaté, dezvoltata de obicei ee sept inerane putand atinge dimensiuni enorme (cat o portocalé) gi mimand clinic, adesea, eet aa oe aera rena le oculte (se se poate auz un un Zgorriot de inténsitate toderata si tonalitate mai joasa decat clacmentul de deschidere a milralei, care apare atunci_cénd_tumora_ ang@jaté in aparatul valvular = mitral sau tricus| — este bbruse oprits din coborare prin tensionarea pediculului tumoral). 31.5.5. Zgomotele supraadiugate sistolice - clicurile supraadaugate sistolice, numite si clicuri, ceea ce sugereaza onomatopeic calitatea lor de zgomote scurte si pocnite, se clasifica, in functie de localizarea in cursul sistolel, in proto- gi mezotelesistolice (fig. 31.8). Fig. 31.8 - Zgomatele cardiace supraadaugate. 1, zgomotele normale; 2, galoput presistolic (24); 3, galopul protodiastolic (23); 4, clacmentul pericardic; 5, clacmentul de deschidere mitral (sau ‘tieuspidian); 6, clicul protosistolic; 7, clicuri mezotelesistolice.410 EXAMENUL OBECTIV a} Zgomote supraadzugate protosistotice: — Cickd de ejectie aortic este un zgomet scurt, intens, de frecventa nah, care urmeaza indeaproape zgomotul 1. El se aude la baza cordutui, th focarul aortic, iradiaz& la vart (unde se aude uneori mai bine ca la baz’). Nu variazd cu respiratia. Se acceptd ca acest zgomot ia nagtere prin distensia brusc&i, cu pre- siune, a aortei, eventual In conditii de modificare a calitiiti: peretelui vascular datorita leziunii produse de presiunea jetulul sanguin. Se intdlneste in stenoza aorticd valvulara (semnific& mobilitatea pastratzt a valvei gi dispare atunci cAnd valva se caicificd) si in anevrismul de aorta ascendant’. : Clicul de ejectie aortic serveste diagnosticului diferential intre stenozele aortice congenitale valvulare, supra- st subvaivulare, deoarece apare numai in cele valvulare, celelalte variante- nedénd clicuri. — Clicul de ejectie pulmonar are aceleagi caractere stetacustice ca si cel aortic, avand maximul de auscultatie la bazé. Spre deosebire de clicul aortic insa, diminueaz& sau dispare in inspir si nu iradiaz& ta varf. Modificarea cu respirajia se datoreste faptului cd cregterea umplerii ventriculului drept in inspir determina o deschidere partiala a valvei pulmonare in telediastola, ceea ce face ca deschiderea ei complet s& alba amplitudine mai mica, iar cregterea presiunii in artera pulmonara sa fie mai putin bruscd, lipsind astfel conditiile de aparitie a zgomotului. Se intalnegte th stanoza pulmonar valvulara gi in dilatatia idiopatica de artera pulmonar’. b) Clicuri_ mezotelesistolice. Clicurile mezotelesistolice sunt zgomote Pocnite, dita té, cu maxim de auscultatie la vart si localizate va- jabil in a doua_jumatate a sistolei, precedand _zgomotul 2. Pot fi unice sau til ann ney ptr Fay etm at Se intalnesc in p Tensiune in timpul sistolei. In acest sindrom, valva mitral cu mate- rial 3) valvular excesiv gi modificat structural, distensibil (degenerescenta mixo- matoasa) proemina in sistola in atriul sang, dleasupra-planululiaetulut mitral. Punerea in te determina_unul_sai 4 istolice, urm: u_de suflu, in functie de_asocierea_sau nu a unei insuficiente mitale.) > 31.5.6. Ritmul in trei timpi Termenul de ‘itm in trei timpi descrie situatia in care la fiecare ciclu car- diac se aud trei zgomote in: loc de doud, f&ra a se putea specifica tipul celui de-al treilea zgomot. Acesta poate fi un zgomot fiziologic (dedublare sau zgo-‘Semiolagia aparatului cardiovascular an mot 3) sau oricare din zgomotefe patologice descrise. Termenul semnifica numal_incapacitatea_diagnosticarii unui zgomot_supraadaugat si nu trebuie privit detat ca -un diagnostic semiofogic de etapa (sau de | lucru), auscultatia_ Qlterioara, cu pracizatea caracterelor zgomotului st contextul clinic putand sa 31.5.7. Suflurile ~ alitti " Suflurile sunt fenomene statacustice prelungite, care ocupé a intindere varlabilA a unui timp_cardiae, Din punct de vedere fizic, sunt arupyri de vibratii_ ain contrast. cu_zgomatele, poustica de durala_. , care_sunt_grupuri_vibratorii ‘scurte, Au fost descrise de ojpicienti clasici francezi (Laennec.Trousseau), denumirea de suflu flind dat& de Laennec, care le-a comparat cu zgornotul produs de foalele de intretinut focul (“bruit de souflet’). Mecanismul de producere a suflurilor este curgerea- turbulentacu. \vartejuci. in conducte de calibru constant (sau care se modifica lent pragrasiv), fluidele_Ginclusiv. sangele) sunt animate de o_curgere‘laminara, respectiv in coupe poly A ovaen tober — nu exista ‘semne clinice sau paractinice de cardiopatie, 31,5,7.1, Suflurile sistolice (fig. 31.10) Suflurile sistolice sunt ejection aie, de regurgitatie si de alte tipuri.44 EXAMENUL OBIECTIV pf —e paar pae—fa» Fig. 31.10 — Principalele sufiuri cardiace. 1, suflu de ejectie ventriculard: 2, suflu de regurgitatie Vontiouloatala; 9, suflu de umplere ventricular’; 4, sufld de regurgitatie sigmoidiand; 5, sufly continuy; 6, frecdturd pericardic3. Qsuturio sistotice ejectionalg. Sufturie sistolice ejectionale se dato- esc Tibulenielasarto In TA el una dese wana, Find secuns dare ejectiei, au urmatoarele caractere generale: ~ Incep la un scurt interval_dupé acest interval corespunzand sistolei izovolumice, motiv pentru care aude distinct; - cresc si scad progresiv in_intensitate_ (aspect rombic, “in diamant’), avand un maxim in mezosistol&; lu este inglobat suflului, putand fi_auscultat distinct la_sfarsitul acestuia- Suflurile gjectionale nu sunt holosi (cum_apar, uneori, gresit clasi- ficate), ci Tec datorffA intervalului_protosistolic ibe? corespua— 2éitor sistolel izovolumice. " . Cocalizarea, iradierile, timbrul si intensitatea acestor sutluri depind de cauza tor gi de_gradul leziunii ce le produce. . Ca exemple tipice de sufluri sistoli 1: sistolice electionale, citi: . a) din. ici (St.Ao.) (ingustarea, de regula prin afec- tarea a a cartes io tr stng) este un suflu sistolic cu timbru aspru, razultor, localizat la baza cordului (in focarul artic), cu iradiere tipicd pe vasele mari de la baza gatului (carotida), uneori si c&itre apex. Rare- ori, la batrani sau boinavi emfizematosi, se aude numal la apex (trebule-dife-Somiotogia aparatut cardiovafiular ( n, Low abd rentiat, do suflul.de insulicienfA mitrala), undg¢poate fi mai muzical decat ta baza (asa-numita disociatie a lui Gallavardin). intensitatea suflului nu da in- Sicatii despre severitatea stenozei, stenoze foarte stranse putand s& produca ‘un suftu foarte slab. daca debitul cardiac este scazut. in stenozele valvulare, mai ales congenitale, este adeséa precedat dé un clic e| jectional. Deseori, se oat, palpa si gi freamat sistolig' Tn focarul aortic si tril vascular sistolic pe caro- See b) In dilatayia aortel ascendente in caré valval este |normala/ dar, fling, Siluata intre aorta dilatat® gi -ventriculul stang, face oficiul de ingustare (ste- fnozé), se produce un suflu_sistolic ejectionat similar celui din stenoza aortica, dar care. nye i nu este insofit de freamat. Sunt mne clinice A ongen au dobe prin ine unc coups err Tealaalé muscu, (oma subyaivulard). Ele rode. suftur_ejectionale,cu_maxim, de intensitate arastema!, mai jos‘sau-mai sus de focarul aortic, fra_clicuri ejectionale fs z Sore. Benda subaorticé masculara din cardiomiopatia hijertrofica suflu @ c&rut intensitate creste caracteristic dupa manevre care duc la code, fea dimensiunilor, ventriculului stang, cum ar fi inhalare de nitrit de amil, tre- cere in ortostatism, manevra Vatsalva. d) Stenoza pulmonard vaivulara d& un suflu identic cu cel din stenoza aortica, dar care nu iradiazi mai sus de manubriu, are mai frecvent un clic ejectional care il preceda si se aude mai bine parasternal stang (in focarul valvel pulmonare). Et nu se Insoteste de modifica caracteristice ale pulsului (semne periferice ale stenozei aortice). @) Cresterea debitului cardiac produce sufluri ejectionale, fie functionale (sindroame hiperkinetice), fie organofuncfionale (de exemplu, suflul ejectional care insojeste o insuficienfa aorticé). Sunt sufluri mai putin aspre, neinsotite de freamat si fara iradieri, f) Prin rugozitatea peretelui aortic secundara aterosclerozei se produce turbulent, care poate fi la originea unui suflu de ejectie (suflul de aterom aor- tic). Este un suflu scurt, bazal, neiradiat, uneori audibil gi la vart (‘in egarfa’, suflu! Huchard}, fr& semnificatie hemodinamica. 8. Suflurile sistolice Se Acest tip de sufluri caraoterizeaza afectiunile tn care imperfect4 a yalvelor (insuficienja mitrala jsat tea u Fegurgitarea sangelui in timpul sisto- lei din ei nau ces Caracterele, loc-genarale-sunt: (sunt holosistolica), incepand odata cu siaco-. 2erit ade presiune intre yentricul si atriu se ipstateaz& de ta inceputul sistalei_ ~ agoperdi zgomotuK 2, Weoarece difereni de_prasiune-porsisté gi in Gastola izovolumica;