1.1.. Harian Mei

LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KUNJUNGAN HARIAN DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA

PUSKESMAS ACHMAD YANI BULAN JANUARI 2021
REDODORI NDORIWOY RENDORATERUA PADERAPE RENGAMENGE PUUTARA RORURANGGA AEJETI KAJHOKAPO
No Elemen Data Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
I Total Pengunjung R. 11 19 5 20 16 27 25 43 22 28 19 24 8 14 15 22 7 10 6 12 2 10 12 19 10 18 6 12 5 4 4 11 1 6
Jalan Puskesmas :
II Total Kunjungan R.
Inap Puskesmas :
III Total Kunjungan 17 19 8 14 16 26 0 0 0 0 0 0 12 18 8 15 15 47 0 2 0 0
Pustu
IV Total Kunjungan
Puskesmas Keliling
IV Kelompok Umur : 11 19 5 20 16 27 25 43 22 28 19 24 8 14 15 22 7 10 6 12 2 10 12 19 10 18 6 12 5 4 4 11 1 6
1 - -
0-7 hari - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - -
8-28 hari - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 29 - < 1 tahun 2 2 3 3 5 3
2 1 2 3 2 3 1 2 2 3 1 1 1 1 - 1 2 2 1 2 1 2 1 1 1 2 1 1
4 1 – 5 tahun 1 2 3 3 5 3
2 1 2 3 2 3 1 2 2 3 1 1 1 1 - 1 2 2 1 2 1 2 1 1 1 1 - 1
5 6 – 9 tahun 1 2 3 3 5 2
2 1 2 3 2 3 1 2 2 2 1 1 1 1 - 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 - 1
6 10 – 14 tahun 1 2 3 3 2
2 1 2 4 3 2 3 1 2 2 2 1 1 1 1 - 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 - 1
7 15 – 19 tahun 1 2 3 3 2
2 1 2 4 3 2 2 1 1 2 2 1 1 1 1 - 1 1 2 1 2 1 1 1 - - 1 - 1
8 20 – 44 tahun 1 2 3 2 2
2 - 2 4 3 2 2 1 1 1 2 1 1 1 1 - 1 1 2 1 2 1 1 - - - 1 - 1
9 45 – 54 tahun 1 2 3 2 2
2 - 2 4 3 2 2 1 1 1 2 1 1 - 1 - 1 1 2 1 2 - 1 - - - 1 - -
8 55 – 59 tahun 1 2 2 2 2
2 - 2 4 3 2 2 1 1 1 2 - 1 - 1 - 1 1 2 1 2 - 1 - - - 1 - -
9 60 – 69 tahun 1 1 2 2 2
2 - 2 4 2 2 2 - 1 1 2 - 1 - 2 - 1 1 2 1 1 - 1 - - - 1 - -
10 > 70 tahun 1 1 2 2 2
1 - 2 4 2 1 2 - 1 1 2 - 1 - 2 2 1 1 1 1 1 - 1 - - - 1 - -
II Kategori Penduduk : 11 19 5 20 16 27 25 43 22 28 19 24 8 14 15 22 7 10 6 12 2 10 12 19 10 18 6 12 5 4 4 11 1 6
1 Keluarga miskin 11 19 5 20 16 27 25 43 22 28 19 24 8 14 15 22 7 10 6 12 2 10 12 19 10 18 6 12 5 4 4 11 1 6
2 Bukan keluarga - - - -
miskin - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
III Asal Pasien : 11 19 5 20 16 27 25 43 22 28 19 24 8 14 15 22 7 10 6 12 2 10 12 19 10 18 6 12 5 4 4 11 1 6

1 Datang sendiri 11 19 5 20 16 27 25 43 22 28 19 24 8 14 15 22 7 10 6 12 2 10 12 19 10 18 6 12 5 4 4 11 1 6
2 Rujukan
- - - - - - - - - - - - - - - -
3 Kiriman kader
- - - - - - - - - - - - - - - -
VI Domisili :
LAPORAN BULANAN
1 Dalam wilayah
2 Luar wilayah
VII Jenis Pelayanan : 11 19 5 20 16 27 25 43 22 28 19 24 8 14 15 22 7 10 6 12 2 10 12 19 10 18 6 12 5 4 4 11 1 6
1 Poli umum 2 2 3 3 5 3
2 1 2 3 2 3 1 2 2 3 1 1 1 1 - 1 2 2 1 2 1 2 1 1 1 2 1 1
2 KIA - ibu 1 2 3 3 5 3
2 1 2 3 2 3 1 2 2 3 1 1 1 1 - 1 2 2 1 2 1 2 1 1 1 1 - 1
3 KIA - anak 1 2 3 3 5 2
2 1 2 3 2 3 1 2 2 2 1 1 1 1 - 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 - 1
4 KB 1 2 3 3 2
2 1 2 4 3 2 3 1 2 2 2 1 1 1 1 - 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 - 1
5 Poli gigi 1 2 3 3 2
2 1 2 4 3 2 2 1 1 2 2 1 1 1 1 - 1 1 2 1 2 1 1 1 - - 1 - 1
6 Unit gawat darurat 1 2 3 2 2
2 - 2 4 3 2 2 1 1 1 2 1 1 1 1 - 1 1 2 1 2 1 1 - - - 1 - 1
7 Unit rawat inap 1 2 3 2 2
2 - 2 4 3 2 2 1 1 1 2 1 1 - 1 - 1 1 2 1 2 - 1 - - - 1 - -
8 MTBS/MTBM 1 2 2 2 2
2 - 2 4 3 2 2 1 1 1 2 - 1 - 1 - 1 1 2 1 2 - 1 - - - 1 - -
9 Lain-lain 1 1 2 2 2
2 - 2 4 2 2 2 - 1 1 2 - 1 - 2 - 1 1 2 1 1 - 1 - - - 1 - -
1 - 2 4 2 1 2 - 1 1 2 - 1 - 2 2 1 1 1 1 1 - 1 - - - 1 - -
1 1 2 2 2
VIII Cara Pembayaran : 11 19 5 20 16 27 25 43 22 28 19 24 8 14 15 22 7 10 6 12 2 10 12 19 10 18 6 12 5 4 4 11 1 6
1 Jamkesmas 11 19 5 20 16 27 25 43 22 28 19 24 8 14 15 22 7 10 6 12 2 10 12 19 10 18 6 12 5 4 4 11 1 6
2 Jamkesda - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Asuransi Kes./BPJS
4 - - - - - - - - -
Tunai - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 Gratis
6 Dll
FORM TAMBAHAN
Pelayanan kes Maskin Di Fasilitas Pelyanan kes Tingkat Pertama
No Elemen Data REDODORI NDORIWOY RENDORATERUA PADERAPE RENGAMENGE PUUTARA RORURANGGA AEJETI KAJHOKAPO
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru
I RAWAT JALAN - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
A. Kunjungan Baru - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. JKN
LAPORAN BULANAN
b. Jamkesda
B. Kunjungan Lama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
II RAWAT INAP - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
A. Kunjungan Baru - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
B. Kunjungan Lama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
III PERSALINAN - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
A. Kunjungan Baru - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
B. Kunjungan Lama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
IV RUJUKAN - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
A. Kunjungan Baru - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
B. Kunjungan Lama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
Catatan :
1. Tambahan Elemen data ini adalah hasil masukan dari Kab/Kota saat dilakukan Bimtek SIKDA bulan April s/d Mei 2014
2. Tambahan elemen data dimasukkan dalam lembaran tambahan agar tidak merubah file aslinya, sehingga saat entri data (copy paste) tidak sulit
3. Jika ada elemen yang ingin ditambahkan, harap ditambahkan pada lembaran tambahan ini, agar tidak mengganggu file aslinya.
4. Untuk semua kelompok umur pembagiannya mengalami perubahan karena menyesuaikan dari Kementerian Kesehatan
KAJHOKAPO Total Luar Wilayah
Total : L+P Total : L+P
Lama Baru Lama Total Baru Lama Total
L P L P L P L P L P L P L P
3 4 82 136 95 167 177 303 480
- -
-
- - - -
- - - - - -
0 0
76 141 - -
60 110 16 31 217 -
- - - -
- - - - - -
3 4 82 136 95 167 177 303 480 - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - -
- - - - - - - - -
- - -
12 16 14 21 26 37 63 - -
1 1 -
10 16 14 20 24 36 60 - -
1 1 -
9 16 13 18 22 34 56 - -
1 1 -
9 16 12 17 21 33 54 - -
- 1 -
9 14 11 15 20 29 49 - -
- - -
8 14 8 15 16 29 45 - -
- - -
8 13 6 15 14 28 42 - -
- - -
7 12 6 15 13 27 40 - -
- - -
5 10 6 16 11 26 37 - -
- - -
7 9 5 15 12 24 36 - -
- - -
1,538 2,642 4,180 -
3 4 82 136 95 167 177 303 480 - - - - - - -
3 4 82 136 95 167 177 303 480 - - -
- - - - - - - - - - -
-
814 1,397 2,211 -
3 4 82 136 95 167 177 303 480 - - - - - - -
3 4 82 136 95 167 177 303 480 - - -
- - - - - - - - -
- - -
- - - - - - - - -
- - -
344 577 921 -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
185 319 504 -
3 4 82 136 95 167 177 303 480 - - - - - - -
12 16 14 21 26 37 63 - -
1 1 -
10 16 14 20 24 36 60 - -
1 1 -
9 16 13 18 22 34 56 - -
1 1 -
9 16 12 17 21 33 54 - -
- 1 -
9 14 11 15 20 29 49 - -
- - -
8 14 8 15 16 29 45 - -
- - -
8 13 6 15 14 28 42 - -
- - -
7 12 6 15 13 27 40 - -
- - -
5 10 6 16 11 26 37 - -
- - -
- - -
7 9 5 15 12 24 36
3 4 82 136 95 167 177 303 480 - - - - - - -
3 4 82 136 95 167 177 303 480 - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
KAJHOKAPO TOTAL TOTAL Total

Lama L P L P Baru Lama L
L+P
L P Baru Lama Baru Lama (Baru+L (Baru+L L P L P Baru
ama) ama)
- - - - - - - - - #REF! #REF! #REF! #REF! -
- - - - - - - - - #REF! #REF! #REF! #REF! -
- - - - - - - - #REF! #REF! #REF!
- - - - - - - #REF! #REF! #REF! #REF!
- - - - - - - #REF! #REF! #REF! #REF! -
- - - - - - - #REF! #REF! #REF! #REF!
- - - - - - - #REF! #REF! #REF! #REF!
- - - - - - - - - #REF! #REF! #REF! #REF! -
- - - - - - - - - #REF! #REF! #REF! #REF! -
- - - - - - - #REF! #REF! #REF! #REF!
- - - - - - - #REF! #REF! #REF! #REF!
- - - - - #REF! #REF! #REF! #REF! -
- - - - - - - #REF! #REF! #REF! #REF!
- - - - - - - #REF! #REF! #REF! #REF!
- - - - - - - - - #REF! #REF! #REF! #REF! -
- - - - - - - - - #REF! #REF! #REF! #REF! -
- - - - - - - #REF! #REF! #REF! #REF!
- - - - - - - #REF! #REF! #REF! #REF!
- - - - - #REF! #REF! #REF! #REF! -
- - - - - - - #REF! #REF! #REF! #REF!
- - - - - - - #REF! #REF! #REF! #REF!
- - - - - - - - - #REF! #REF! #REF! #REF! -
- - - - - - - - - #REF! #REF! #REF! #REF! -
- - - - - - - #REF! #REF! #REF! #REF!
- - - - - - - #REF! #REF! #REF! #REF!
- - - - - - - - - #REF! #REF! #REF! #REF! -
- - - - - - - #REF! #REF! #REF! #REF!
- - - - - - - #REF! #REF! #REF! #REF!
Luar Wilayah
L P L P
L+P
Lama Baru Lama (Baru+La (Baru+La
ma) ma)
- - - - - -
- - - - - -
- - -
- - -
- - - -
- - -
- - -
- - - - - -
- - - - - -
- - -
- - -
- - - - - -
- - -
- - -
- - - - - -
- - - - - -
- - -
- - -
- - - - - -
- - -
- - -
- - - - - -
- - - - - -
- - -
- - -
- - - - - -
- - -
- - -
REK
REDODORI NDORIWOY RENDORATERUA

Baru Lama Baru Lama Baru Lama
No Elemen Data L P L P L P L P L P L
Total Pengunjung R.
I Jalan Puskesmas : 9 7 7 18 3 2 17 24 9 10 27
Total Kunjungan R.
II Inap Puskesmas :
Total Kunjungan
III Pustu 14 5 13 65 15 16 13 19
Total Kunjungan
IV Puskesmas Keliling
IV Kelompok Umur : 23 12 20 83 18 18 30 43 9 10 27
1 0-7 hari - - - - - - - - - - -
2 8-28 hari - - - - - - - - - -
3 29 - < 1 tahun 3 1 2 5 4 2 4 5 2 1 3
2 2 4 1 3 5
4 1 – 5 tahun 3 2 3 2 3
2 3 1 5 3 1
5 6 – 9 tahun 2 2 2 1 2
2 1 3 4 15 1
6 10 – 14 tahun 1 2 17 1 3
3 1 2 6 3 1
7 15 – 19 tahun 2 2 14 2 2
2 2 1 2 2 1
8 20 – 44 tahun 1 3 7 1 2
2 1 1 2 4 -
9 45 – 54 tahun - 2 5 2 5
3 2 2 3 4 -
8 55 – 59 tahun - 2 3 - 3
2 1 1 2 2 -
9 60 – 69 tahun 1 1 18 - 2
10 > 70 tahun 2 1 2 9 1 1 1 2 - - 2
II Kategori Penduduk : 23 12 20 83 18 18 30 43 9 10 27
23 12 20 83 18 18 30 43 9 10 27
1 Keluarga miskin
Bukan keluarga
2 miskin - - - - - - - - - -
23 12 20 83 18 18 30 43 9 10 27
III Asal Pasien :
23 12 20 83 18 18 30 43 9 10 27
1 Datang sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman kader
VI Domisili :
1 Dalam wilayah
2 Luar wilayah
VII Jenis Pelayanan : 23 12 20 83 18 18 30 43 9 10 27

1 Poli umum 3 4 4 24 8 9 14 16 2 3 10
2 KIA - ibu 5 2 3 10 3 2 6 9 1 3 4
3 KIA - anak 6 2 4 13 2 2 6 10 2 1 5
4 KB 6 1 2 6 2 2 2 4 1 1 3
5 Poli gigi - - - - - - - - - - -
6 Unit gawat darurat - - - - - - - - - - -
7 Unit rawat inap - - - - - - - - - - -
8 MTBS/MTBM 2 2 5 17 2 1 1 2 2 1 4
9 Lain-lain 1 1 2 13 1 2 1 2 1 1 1
- - - - - - - - - - -
VIII Cara Pembayaran : 23 12 20 83 18 18 30 43 9 10 27
1 Jamkesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Jamkesda - - - - - - - - - - -
3 Asuransi Kes./BPJS 13 6 11 45 10 9 16 20 5 6 17
4 Tunai 10 6 9 38 8 9 14 23 4 4 10
5 Gratis
6 Dll
FORM TAMBAHAN
No Elemen Data REDODORI NDORIWOY RENDORATERUA

L P L P L P L P L P L
I RAWAT JALAN - - - - - - - - - - -
A. Kunjungan Baru - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
B. Kunjungan Lama - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
II RAWAT INAP - - - - - - - - - - -
A. Kunjungan Baru - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
B. Kunjungan Lama - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
III PERSALINAN - - - - - - - - - - -
A. Kunjungan Baru - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
B. Kunjungan Lama - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
IV RUJUKAN - - - - - - - - - - -
A. Kunjungan Baru - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
B. Kunjungan Lama - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
Catatan :
2. Tambahan elemen data dimasukkan dalam lembaran tambahan agar tidak merubah file aslinya, sehingga saat entri d
3. Jika ada elemen yang ingin ditambahkan, harap ditambahkan pada lembaran tambahan ini, agar tidak mengganggu fi
4. Untuk semua kelompok umur pembagiannya mengalami perubahan karena menyesuaikan dari Kementerian Keseha
LAPORAN BULANAN
PUSKESMAS ACHMAD YANI BULAN FERBUARI 2021
DORATERUA PADERAPE RENGAMENGE PUUTARA RORURANGGA

Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama
P L P L P L P L P L P L P L P L
37 1 6 12 23 4 10 2 12 6 4 7 9 2 6 4
12 18 16 19 4 6 7 17 23 45 10
37 13 24 28 42 8 16 9 29 6 4 7 9 25 51 14
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
4 3 4 3 5 2 3 3 4 2 1 2 3 4 6 2
6 2 4 3 6 2 4 1 3 1 - 1 1 2 4 3
4 4 4 3 4 2 2 2 4 1 1 1 1 4 8 2
9 3 2 2 4 1 3 1 5 2 - 1 1 2 10 2
8 1 4 4 7 - 2 1 3 - 1 1 1 5 7 3
3 - 2 3 4 1 2 1 4 - - 1 1 3 9 2
1 - 4 3 4 - - - 1 - 1 - 1 1 2 -
1 - - 2 4 - - - 2 - - - - 2 4 -
1 - - 3 4 - - - 3 - - - - 2 1 -
- - - 2 - - - - - - - - - - - -
37 13 24 28 42 8 16 9 29 6 4 7 9 25 51 14
37 13 24 28 42 8 16 9 29 6 4 7 9 25 51 14
- - - - - - - - - - - - - - - -
37 13 24 28 42 8 16 9 29 6 4 7 9 25 51 14
37 13 24 28 42 8 16 9 29 6 4 7 9 25 51 14
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
37 13 24 28 42 8 16 9 29 6 4 7 9 25 51 14
12 4 9 7 12 3 5 3 10 2 1 3 2 7 16 5
8 2 7 3 6 1 3 1 6 1 - 1 2 5 9 2
7 2 2 6 8 1 3 1 4 1 2 2 1 4 12 2
4 2 2 3 4 1 2 2 3 1 - - 1 2 2 2
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
5 2 3 6 8 2 2 2 5 1 1 1 2 5 11 2
1 1 1 3 4 - 1 - 1 - - - 1 2 1 1
- - - - - - - - - - - - - - - -
37 13 24 28 42 8 16 9 29 6 4 7 9 25 51 14
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- - - - - - - - - - - - - - - -
18 8 14 14 22 5 10 5 19 3 3 4 4 15 28 9
19 5 10 14 20 3 6 4 10 3 1 3 5 10 23 5
-

- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
SIKDA bulan April s/d Mei 2014

e aslinya, sehingga saat entri data (copy paste) tidak sulit
n ini, agar tidak mengganggu file aslinya.
aikan dari Kementerian Kesehatan
YA
RURANGGA AEJETI KAJHOKAPO Total

Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Total : L+P
P L P L P L P L P L P L P L P
14 5 0 2 6 2 2 1 7 41 47 79 150 120 197
- - - - - -
19 12 16 10 19 18 28 0 2 98 134 69 160 167 294
- - - - - -
33 17 16 12 25 20 30 1 9 131 174 153 250 284 424

- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
4 2 3 2 4 3 3 - 2 25 24 21 36 46 60
20 28 16 31 36 59
4 2 3 2 3 2 4 - 2
21 25 19 27 40 52
4 2 2 1 4 2 4 1 1
16 26 16 58 32 84
3 2 4 1 2 2 2 - 2
14 25 20 42 34 67
3 2 2 1 2 1 3 - 1
12 19 15 27 27 46
3 1 1 1 2 2 2 - 1
8 17 13 21 21 38
3 2 1 1 2 2 6 - -
10 9 11 19 21 28
3 1 - 1 2 2 3 - -
9 6 9 33 18 39
3 2 - 1 2 2 3 - -
3 1 - 1 2 2 - - - 6 2 8 16 14 18
33 17 16 12 25 20 30 1 9 131 174 153 250 284 424
33 17 16 12 25 20 30 1 9 131 174 153 250 284 424
- - - - - - - - - - - 1,331- 2,354- - 3,685-

33 17 16 12 23 20 30 1 9 131 174 153 250 284 424
33 17 16 12 23 20 30 1 9 131 174 153 250 284 424
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
571 1,046 1,617
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
301 558 859
33 17 16 12 23 20 30 1 9 131 174 153 250 284 424
10 5 3 3 8 8 11 1 3 42 61 50 97 92 158
5 2 3 2 6 2 5 - 2 22 34 22 54 44 88
9 2 2 4 5 5 8 - 2 25 34 30 59 55 93
3 2 2 1 2 2 3 - 1 19 15 15 28 34 43
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
3 4 4 1 1 2 2 - 1 22 27 22 44 44 71
3 2 2 1 1 1 1 - - 9 10 9 26 18 36
- - - - - - - - - - - - - - -
33 17 16 12 23 20 30 1 9 131 174 153 250 284 424
0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
20 10 9 7 13 11 16 1 5 80 101 84 166 164 267
13 7 7 5 10 9 14 - 4 59 - 64 142 123 142
- - - - - - -
- - - - - -
RURANGGA AEJETI KAJHOKAPO TOTAL TOTAL

L P
Lama Baru Lama Baru Lama L P (Baru+L (Baru+L
P L P L P L P L P Baru Lama Baru Lama ama) ama)
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
Luar Wilayah
Baru Lama Total : L+P
Total L P L P L P Total
317 - - -
- - - -
461 - - -
- - - -
708 - - - - - - -
- - - -
- - - -
106 - - -
95
- - -
92
- - -
116
- - -
101
- - -
73
- - -
59
- - -
49
- - -
57
- - -
32 - - -
708 - - - - - - -
708
- - -
- - -- -
708
- - - - - - -
708
- - -
- - - -
- - - -
-
- - - - - - - -
- - - -
- - - -
#NAME -
708 - - - - ? - #NAME?
250 - - -
132 - - -
148 - - -
77 ### - #NAME?
- - - -
- - - -
- - - -
115 - - -
54 - - -
- -
708 - - - - - - -
- - - -
- - - -
431 - - -
265 - - -
- - - -
- - - -
TOTAL Total
Baru Lama
L+P L P L P
- #REF! #REF! #REF! #REF!
- - #REF! #REF! #REF!
Lu
L
Baru Lama
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
Luar Wilayah
L P
P (Baru+La (Baru+La
Baru Lama ma) ma) L+P
- - - - -
- - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - - - -
- - - - -
- - -
- - -
- - - - -
- - -
- - -
- - - - -
- - - - -
- - -
- - -
- - - - -
- - -
- - -
- - - - -
- - - - -
- - -
- - -
- - - - -
- - -
- - -
REK

Total Pengunjung R.
Total Kunjungan R.
II Inap Puskesmas :
Total Kunjungan
III Pustu 13 23 17 54 8 22 14 31
Total Kunjungan
IV Kelompok Umur : 19 42 19 65 14 33 20 40 14 19 4
1 0-7 hari - - - - - - - - - -
2 8-28 hari 3 2 2 4 - - - - 4 2 -
3 29 - < 1 tahun 4 2 3 1 3 2 4 3 1
5 1 3 2 4 1
4 1 – 5 tahun 5 3 9 6 1
2 4 2 4 1
5 6 – 9 tahun 3 3 2 -
4 2 6 2 4 1
6 10 – 14 tahun 6 5 11 1 1
2 2 3 2 4 1
7 15 – 19 tahun 7 1 8 1 -
`1 2 5 2 6 1
8 20 – 44 tahun 4 2 3 2 -
2 1 3 4 4 2
9 45 – 54 tahun 3 10 1 -
2 1 3 4 4 1
8 55 – 59 tahun 4 2 8 1 1
1 2 - 4 2
9 60 – 69 tahun 2 2 5 - -
10 > 70 tahun 2 1 1 1 - 2 - - -
10 20 15 30 7 20 10 19 8 9 2
1 Keluarga miskin
Bukan keluarga
2 miskin 9 22 4 35 7 13 10 21 6 10 2
19 42 19 65 14 33 20 40 14 19 4
III Asal Pasien :
19 42 19 65 14 33 20 40 14 19 4
1 Datang sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman kader
VI Domisili : 19 42 19 65 14 33 20 40 14 19 4
1 Dalam wilayah 19 42 19 65 14 33 20 40 14 19 4
2 Luar wilayah

1 Poli umum 9 15 10 32 5 15 9 22 3 10 2
2 KIA - ibu 3 5 2 8 2 5 3 7 2 2 1
3 KIA - anak 2 3 2 2 2 3 2 4 2 2 -
4 KB 2 5 1 10 2 5 4 4 4 1 1
5 Poli gigi - - - - - - - - - - -
7 Unit rawat inap - - - - - - - - - - -
8 MTBS/MTBM 1 4 1 5 1 1 - 1 1 1 -
9 Lain-lain 2 10 3 8 2 4 2 2 2 3 -
- - - - - - - - -
1 Jamkesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Jamkesda
4 Tunai 9 22 4 35 7 13 10 21 6 10 2
5 Gratis
6 Dll
FORM TAMBAHAN

I RAWAT JALAN - - - - - - - - - - -
A. Kunjungan Baru - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
B. Kunjungan Lama - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
II RAWAT INAP - - - - - - - - - - -
A. Kunjungan Baru - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
B. Kunjungan Lama - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
III PERSALINAN - - - - - - - - - - -
A. Kunjungan Baru - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
B. Kunjungan Lama - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
IV RUJUKAN - - - - - - - - - - -
A. Kunjungan Baru - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
B. Kunjungan Lama - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
Catatan :
LAPORAN BULANAN
PUSKESMAS ACHMAD YANI BULAN MARET 2022

29 8 9 3 13 1 13 2 9 2 1 6 8 1 10 7
3 2 12 14 3 7 20 15 13 37 7
29 11 11 15 27 4 20 22 24 2 1 6 8 14 47 14
- - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - 2 - 2 1 2 - - - 1 - 2 1
5 2 - 1 4 - 2 2 4 - 1 1 1 3 1
4 2 2 1 3 1 2 1 3 - - 1 2 1 5 1
2 2 2 2 4 - 2 4 2 1 - 1 1 1 8 1
3 2 2 1 3 1 2 2 4 - - 1 1 2 4 1
2 2 2 2 1 - - 3 4 - - 1 2 2 6 2
3 1 2 2 2 1 4 3 2 - - 1 - 2 5 2
2 - - 3 3 1 3 2 1 - - - - 2 6 2
2 - 1 2 2 - 2 2 2 1 - 1 - 2 5 1
3 - - - 3 - 1 1 - - - - - 1 2 1
1 - - - - - - 1 - - - - - - 1 1
29 11 11 15 27 4 20 22 24 2 1 6 8 14 47 14
10 5 5 7 17 1 12 12 13 2 1 5 5 10 27 10
19 6 6 8 10 3 8 10 11 - - 1 3 4 20 4
29 11 11 15 27 4 20 22 24 2 1 6 8 14 47 14
29 11 11 15 27 4 20 22 24 2 1 6 8 14 47 14
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
29 11 11 15 27 4 20 22 24 2 1 6 8 14 47 14
29 11 11 15 27 4 20 22 24 2 1 6 8 14 47 14
29 11 11 15 27 4 20 22 24 2 1 6 8 14 47 14
10 4 2 6 8 2 9 11 10 2 1 2 4 3 25 3
6 2 1 2 6 - 3 3 3 - - 3 1 2 8 2
3 1 2 2 3 - 2 2 2 - - 1 2 4 2
5 2 3 2 5 1 4 4 4 - - 1 1 4 5 4
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
2 1 1 1 2 - - 1 2 - - - - 1 1 1
3 1 2 2 3 1 2 1 3 - - - 1 2 4 2
- - - - - - - - - - - - - - - -
29 11 11 15 27 4 20 22 24 2 1 6 8 14 47 14
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 5 5 7 17 1 12 12 13 2 1 5 5 10 27 10
19 6 6 8 10 3 8 10 11 - - 1 3 4 20 4

- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -

YA

4 1 4 6 3 0 5 1 2 39 91 37 88 76 179
- - - - - -
28 11 23 9 32 7 9 20 24 62 123 99 198 161 321
- - - - - -
32 12 27 15 35 7 14 21 26 86 161 127 255 213 416

- - - - - - - - - - - - - - -
2 - 1 - - - 1 - 1 7 10 4 14 11 24
6 1 3 4 5 - 1 4 2 5 20 17 34 22 54
12 26 14 36 26 62
3 2 2 4 1 1 2 4
11 26 15 23 26 49
3 3 4 2 2 1 1 3 2
14 25 18 34 32 59
3 1 2 3 3 1 2 2 2
11 24 14 28 25 52
3 1 2 1 1 1 3 2 3
- 27 15 27 15 54
3 2 4 1 5 1 1 2 3
11 20 14 32 25 52
3 2 3 1 6 1 1 2 3
10 21 16 28 26 49
3 2 3 1 4 1 2 2 3
4 10 5 23 9 33
3 - 2 3 - 1 1 2
- - 1 2 - - 1 1 1 5 3 7 4 12
32 12 27 15 35 7 14 21 26 86 161 127 255 213 416
28 7 17 10 20 4 12 14 20 86 161 127 255 213 416
4 5 10 5 15 3 2 7 6 43 91 51
653 124
1,337 94 215
1,990
32 12 27 15 35 7 14 21 26 86 161 127 255 213 416
32 12 27 15 35 7 14 21 26 86 161 127 255 213 416
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
32 12 27 15 35 7 14 21 26 97 214 136 286 233 500

32 12 27 15 35 7 14 21 26 97 214 136 286 233 500
- - - - - -
32 12 27 15 35 7 14 21 26 86 161 127 255 213 416

14 5 8 4 17 3 3 10 8 36 88 57 125 93 213
5 2 6 2 5 1 2 3 5 14 32 21 46 35 78
3 1 3 2 3 2 2 3 5 21 14 24 19 45
5 2 5 4 5 1 4 4 5 18 32 25 44 43 76
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
1 1 2 1 1 1 1 - 2 7 11 5 16 12 27
4 1 3 2 4 1 2 2 3 12 30 14 31 26 61
- - - - - - - - - - - - - - -
32 12 27 15 35 7 14 21 26 86 161 127 255 213 416
0 0 0 0 0 0 0 0 0 86 161 127 255 213 416
#REF! #REF!
28 7 17 10 20 4 12 14 20 86 161 127 255 213 416
4 5 10 5 15 3 2 7 6 86 161 127 255 213 416
- - - - - -
- - - - - -

L P
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
Luar Wilayah
255 - - -
- - - -
482 - - -
- - - -
629 - - - - - - -
- - - -
35 - - -
76 - - -
88
- - -
75
- - -
91
- - -
77
- - -
69
- - -
77
- - -
75
- - -
42
- - -
16 - - -
629 - - - - - - -
629
- - -
309 - -- -
629
- - - - - - -
629
- - -
- - - -
- - - -
-
733 - - - - - - -
733 - - -
- - - -
#NAME -
629 - - - - ? - #NAME?
306 - - -
113 - - -
64 - - -
119 ### - #NAME?
- - - -
- - - -
- - - -
39 - - -
87 - - -
- -
629 - - - - - - -
629 - - -
- - -
629 - - -
629 - - -
- - - -
- - - -
TOTAL Total
Baru Lama
L+P L P L P
Lu
L
Baru Lama
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
Luar Wilayah
L P
P (Baru+La (Baru+La
- - - - -
- - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - - - -
- - - - -
- - -
- - -
- - - - -
- - -
- - -
- - - - -
- - - - -
- - -
- - -
- - - - -
- - -
- - -
- - - - -
- - - - -
- - -
- - -
- - - - -
- - -
- - -
REK

No Elemen Data Baru Lama Baru Lama Baru Lama
I Total Pengunjung R. 5 7 8 15 4 6 15 26 4 5 25
Jalan Puskesmas :
Inap Puskesmas :
III Total Kunjungan
Pustu
5 8 30 39 8 13 24 33
IV Total Kunjungan
Puskesmas Keliling
IV Kelompok Umur : 10 15 38 54 12 19 39 59 4 5 25
1 0-7 hari - - - - - - - - - - -
2 8-28 hari - - - - - - - - - -
3 29 - < 1 tahun 2 1 2 3 1 2 2 -
4 1 – 5 tahun 2 2 2 3 3
1 2 5 2
5 6 – 9 tahun 2 2 3 5 5
4 5 7 1 2
6 10 – 14 tahun 1 2 3 3 8 1
3 5 7 1 5
7 15 – 19 tahun 1 2 3 3 13 1
2 5 15 1 7
8 20 – 44 tahun 1 2 2 15 12 1
2 7 9 1 2
9 45 – 54 tahun 1 2 1 2 6 1
1 5 5 1 3
8 55 – 59 tahun - - 1 3 4 -
1 2 1 - 1
9 60 – 69 tahun - - 1 3 4 -
- 2 1 - 2
10 > 70 tahun - - - 2 -
- 3 1 - 1
1 Keluarga miskin 6 9 20 34 7 11 20 30 3 3 12
2 Bukan keluarga
miskin
4 6 18 20 5 8 19 29 1 2 13
III Asal Pasien : 10 15 38 54 12 19 39 59 4 5 25
1 Datang sendiri 10 15 38 54 12 19 39 59 4 5 25
2 Rujukan
3 Kiriman kader
VI Domisili : 10 15 38 54 12 19 39 59 4 5 25
1 Dalam wilayah 10 15 38 54 12 19 39 59 4 5 25
2 Luar wilayah

1 Poli umum 6 10 25 30 8 10 28 30 3 3 15
2 KIA - ibu - 1 9 4 9 - 6
3 KIA - anak 2
4 KB 3 2 6 2 2 5 5
5 Poli gigi
6 Unit gawat darurat
7 Unit rawat inap
8 MTBS/MTBM 1 1 3 3 - 1 1 5 1
9 Lain-lain 1 - 8 6 2 2 5 10 1 2 3

1 Jamkesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Jamkesda
4 Tunai 4 6 18 20 5 8 19 29 1 2 13
5 Gratis
6 Dll
FORM TAMBAHAN

I RAWAT JALAN - - - - - - - - - - -
A. Kunjungan Baru - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
B. Kunjungan Lama - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
II RAWAT INAP - - - - - - - - - - -
A. Kunjungan Baru - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
B. Kunjungan Lama - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
III PERSALINAN - - - - - - - - - - -
A. Kunjungan Baru - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
B. Kunjungan Lama - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
IV RUJUKAN - - - - - - - - - - -
A. Kunjungan Baru - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
B. Kunjungan Lama - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
Catatan :
LAPORAN BULANAN
PUSKESMAS ACHMAD YANI BULAN MEI TAHUN 2021

35 5 6 12 15
4 10 2 12 6 4 7 9 2 6 4
7 14 9 26 4 6 7 17 23 45 10
35 12 20 21 41 8 16 9 29 6 4 7 9 25 51 14
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
2 - 1 1 5 2 3 3 4 2 1 2 3 4 6 2
4 1 1 2 5 2 4 1 3 1 - 1 1 2 4 3
5 3 3 3 5 2 2 2 4 1 1 1 1 4 8 2
5 1 1 3 5 1 3 1 5 2 - 1 1 2 10 2
5 2 3 6 5 - 2 1 3 - 1 1 1 5 7 3
9 3 4 76 7 1 2 1 4 - - 1 1 3 9 2
2 1 3 - 5 - - - 1 - 1 - 1 1 2 -
1 1 1 - 5 - - - 2 - - - - 2 4 -
1 - 2 - 5 - - - 3 - - - - 2 1 -
1 - 1 - 5 - - - - - - - - - - -
35 12 20 21 41 8 16 9 29 6 4 7 9 25 51 14
20 4 15 11 41 8 16 9 29 6 4 7 9 25 51 14
15 6 5 10 - - - - - - - - - - - -
35 12 20 21 41 8 16 9 29 6 4 7 9 25 51 14
35 12 20 21 41 8 16 9 29 6 4 7 9 25 51 14
- - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
35 12 20 21 41 8 16 9 29 6 4 7 9 25 51 14
35 12 20 21 41 8 16 9 29 6 4 7 9 25 51 14
35 12 20 21 41 8 16 9 29 6 4 7 9 25 51 14
20 8 10 15 27 3 5 3 10 2 1 3 2 7 16 5
3 5 8 1 3 1 6 1 - 1 2 5 9 2
1 3 1 4 1 2 2 1 4 12 2
9 4 4 1 2 2 3 1 - - 1 2 2 2
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
1 1 2 - - 2 2 2 5 1 1 1 2 5 11 2
2 3 3 2 2 - 1 - 1 - - - 1 2 1 1
- - - - - - - - - - -
35 12 20 21 41 8 16 9 29 6 4 7 9 25 51 14
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- - - - - - - - - - -
20 4 15 11 52 5 10 5 19 3 3 4 4 15 28 9
15 6 5 10 - 3 6 4 10 3 1 3 5 10 23 5
-

- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -

YA

Total : L+P
Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama
37 46 76 139 113 185
14 5 0 2 6 2 2 1 7
- -
- - - -
167 285
19 12 16 10 19 18 28 0 2 77 130 90 155
- -
- - - -
33 17 16 12 25 20 30 1 9 20 26 204 243 224 269

- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
4 2 3 2 4 3 3 - 2 15 19 14 29 29 48
14 19 16 30 30 49
4 2 3 2 3 2 4 - 2
18 28 22 36 40 64
4 2 2 1 4 2 4 1 1
14 27 21 38 35 65
3 2 4 1 2 2 2 - 2
14 24 27 48 41 72
3 2 2 1 2 1 3 - 1
14 23 105 48 119 71
3 1 1 1 2 2 2 - 1
10 16 11 25 21 41
3 2 1 1 2 2 6 - -
6 10 7 18 13 28
3 1 - 1 2 2 3 - -
6 7 8 19 14 26
3 2 - 1 2 2 3 - -
3 1 5 14 8 15
3 1 - 1 2 2 - - -
3,879 6,730 10,609
33 17 16 12 25 20 30 1 9 157 127 123 92 280 219
33 17 16 12 25 20 30 1 9 96 155 106 230 202 385
16 21 60 64 76 85
- - - - - - - - -
2,127 3,757 5,884
33 17 16 12 23 20 30 1 9 114 176 166 292 280 468
33 17 16 12 23 20 30 1 9 114 176 166 292 280 468
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
965 1,709 2,674
33 17 16 12 25 20 30 1 9 114 176 166 294 280 470
33 17 16 12 25 20 30 1 9 114 176 166 294 280 470
- - - - - -
332 584 916
33 17 16 12 23 20 30 1 9 99 149 166 292 265 441
10 5 3 3 8 8 11 1 3 50 69 98 140 148 209
5 2 3 2 6 2 5 - 2 11 30 12 50 23 80
9 2 2 4 5 5 8 - 2 - - 9 21 9 21
3 2 2 1 2 2 3 - 1 10 14 16 34 26 48
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
3 4 4 1 1 2 2 - 1 16 24 11 21 27 45
3 2 2 1 1 1 1 - - 12 12 20 26 32 38
- - - - - - - - -
33 17 16 12 23 20 30 1 9 20 26 204 243 224 269
0 0 0 0 0 0 0 0 0 20 26 204 243 224 269
- - - - - - - - -
20 10 9 7 13 11 16 1 5 64 104 89 197 153 301
13 7 7 5 10 9 14 - 4 48 72 77 106 125 178
- - - - - - -
- - - - - -

Lama Baru Lama Baru Lama L P L P
P L P L P L P L P Baru Lama Baru Lama (Baru+L (Baru+L
ama) ama)
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
Luar Wilayah
Total : L+P
Total Baru Lama Total
L P L P L P
298
- -
-
- -
- -
- -
452 -
- -
- -
493 - - - - - - -
- - - -
- - - -
77 - - -
79 - - -
104 - - -
100 - - -
113 - - -
190 - - -
62 - - -
41 - - -
40 - - -
23 - - -
-
493 - - - - - - -
587 - - -
161
- -
-
-
748 - - - - - - -
748 - - -
- - - -
- - - -
-
750 - - - - - - -
750 - - -
- - - -
-
706 - - - - - - -
357 - - -
103 - - -
30 - - -
74 - - -
- - - -
- - - -
- - - -
72 - - -
70 - - -
-
493 - - - - - - -
493 - - -
- - -
454 - - -
303 - - -
- - - -
- - - -
TOTAL Total
Baru Lama
L+P
L P L P
Luar Wilayah
L P
Baru Lama Baru
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
Luar Wilayah
P L P
(Baru+La (Baru+La L+P
Lama
ma) ma)
- - - -
- - - -
- - -
- - -
- -
- - -
- - -
- - - -
- - - -
- - -
- - -
- - - -
- - -
- - -
- - - -
- - - -
- - -
- - -
- - - -
- - -
- - -
- - - -
- - - -
- - -
- - -
- - - -
- - -
- - -
REK

Total Pengunjung R.
Total Kunjungan R.
II Inap Puskesmas :
Total Kunjungan
III Pustu 7 8 34 54 27 29 18 21
Total Kunjungan
IV Kelompok Umur : 13 14 43 77 32 33 28 53 15 16 26
1 0-7 hari - - - - - - - - - - -
2 8-28 hari - - - - - - - - - -
3 29 - < 1 tahun 2 1 1 2
2 3 3 2 2 1
4 1 – 5 tahun 1 5 1 2
1 3 3 3 5 1
5 6 – 9 tahun 2 5 10 1 2
2 4 3 3 5 2
6 10 – 14 tahun 2 5 10 1 3
2 4 6 3 5 2
7 15 – 19 tahun 3 5 10 4 3
2 6 6 3 8 2
8 20 – 44 tahun 3 7 10 4 3
1 3 3 3 8 2
9 45 – 54 tahun 1 5 12 1 3
1 3 3 3 8 2
8 55 – 59 tahun 1 5 10 1 3
1 3 3 3 7 1
9 60 – 69 tahun 1 5 5 1 3
10 > 70 tahun 1 1 5 5 3 3 3 5 1 1 2
13 14 43 77 32 33 28 53 15 16 26
1 Keluarga miskin
Bukan keluarga
2 miskin - - - - - - - - - -
13 14 43 77 32 33 28 53 15 16 26
III Asal Pasien :
13 14 43 77 32 33 28 53 15 16 26
1 Datang sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman kader
VI Domisili :
1 Dalam wilayah
2 Luar wilayah

1 Poli umum 7 9 39 52 27 28 24 23 5 7 11
2 KIA - ibu 8 1 12 1
3 KIA - anak
4 KB 3 1 6
5 Poli gigi
7 Unit rawat inap
8 MTBS/MTBM 2 2 1 5 3 3 4 2 2 2 4
9 Lain-lain 4 3 3 2 2 4 8 6 11
-
VIII Cara Pembayaran :
1 Jamkesmas 13 14 43 77 32 33 28 53 15 16 26
2 Jamkesda - - - - - - - - - - -
4 Tunai - - - - - - - - - - -
5 Gratis
6 Dll
FORM TAMBAHAN

I RAWAT JALAN - - - - - - - - - - -
A. Kunjungan Baru - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
B. Kunjungan Lama - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
II RAWAT INAP - - - - - - - - - - -
A. Kunjungan Baru - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
B. Kunjungan Lama - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
III PERSALINAN - - - - - - - - - - -
A. Kunjungan Baru - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
B. Kunjungan Lama - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
IV RUJUKAN - - - - - - - - - - -
A. Kunjungan Baru - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
B. Kunjungan Lama - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
Catatan :
LAPORAN BULANAN
PUSKESMAS ACHMAD YANI BULAN JUNI 2021

49 6 11 18 32 2 2 4 25 1 3 9 11 0 4 5
8 6 40 50 2 6 5 2 8 7 22
49 14 17 58 82 4 8 9 27 1 3 9 11 8 11 27
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
4 1 1 5 5 - - - 2 - -
4 1 1 6 5 - 1 2 - - 1 1 2
4 1 1 6 8 1 1 1 3 - - 1 1 1 2
4 2 1 6 8 1 1 1 3 - - 1 1 1 4
8 2 4 6 10 - 1 1 3 1 1 1 1 1 2 4
9 2 5 6 11 1 1 1 3 - 1 1 2 1 2 4
4 2 1 6 11 - 1 1 3 - 1 1 2 2 2 3
4 1 1 6 8 - 1 1 3 - - 1 1 2 1 3
4 1 1 6 8 1 1 1 3 - - 1 1 2 1 3
4 1 1 5 8 1 1 2 - 1 1 1 2
49 14 17 58 82 4 8 9 27 1 3 9 11 8 11 27
49 14 17 58 82 4 8 9 27 1 3 9 11 8 11 27
- - - - - - - - - - - - - - - -
49 14 17 58 82 4 8 9 27 1 3 9 11 8 11 27
49 14 17 58 82 4 8 9 27 1 3 9 11 8 11 27
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
49 14 17 58 82 4 8 9 27 1 3 9 11 8 11 27
20 8 10 39 53 4 7 7 7 1 1 4 5 8 9 25
5 2 4 - 7 - 2 2 1
- - - - -
4 1 - - 8 - - 2
- - - -
1 -
- - - - -
8 2 2 11 4 - 1 4 - - 1 1 1 2
12 4 3 7 16 - 1 1 1 - - 4 1
- - -
49 14 17 58 82 4 8 9 27 1 3 9 11 8 11 27
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -

YA

15 3 3 4 8 4 3 0 5 42 52 85 200 127 252
- - - - - -
52 8 7 19 53 25 28 0 0 85 91 138 232 223 323
- - - - - -
67 11 10 23 61 29 31 0 5 127 143 223 432 350 575

- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
1 1 1 2 3 2 3 4 6 11 15 15 21
17 24 27 33
2 1 1 2 3 2 3 10 9
22 45 32 58
8 1 1 2 6 2 3 10 13
26 48 42 61
8 1 1 3 9 4 3 16 13
26 54 43 79
8 1 1 3 9 4 3 17 25
28 60 48 86
8 2 1 3 7 4 3 2 20 26
24 57 39 72
8 1 1 2 6 4 4 3 15 15
24 48 37 60
8 1 1 2 6 3 3 13 12
24 42 36 54
8 1 1 2 6 2 3 12 12
8 1 1 2 6 2 3 10 12 21 39 31 51
67 11 10 23 61 29 31 0 5 127 143 223 432 350 575
67 11 10 23 61 29 31 0 5 127 143 223 432 350 575
- - - - - - - - - - -
67 11 10 23 61 29 31 0 5 127 143 223 432 350 575
67 11 10 23 61 29 31 0 5 127 143 223 432 350 575
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
67 11 10 23 61 29 31 0 5 127 143 223 432 350 575

55 8 5 18 50 23 22 1 91 98 167 266 258 364
6 4 1 3 - 8 - 51 - 59
3 - - - 3 - 3
1 1 - 1 - 26 - 27
- - - - - -
, - 1 - 1 -
- - - - -
3 2 2 4 6 4 6 15 18 28 33 43 51
1 3 1 2 2 21 18 27 36 48 54
- - - - - -
67 11 10 23 61 29 31 0 5 127 143 223 432 350 575

- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -

L P
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
Luar Wilayah
379 - - -
- - - -
546 - - -
- - - -
925 - - - - - - -
- - - -
- - - -
36 - - -
60
- - -
90
- - -
103
- - -
122
- - -
134
- - -
111
- - -
97
- - -
90
- - -
82 - - -
925 - - - - - - -
925
- - -
- - -- -
925
- - - - - - -
925
- - -
- - - -
- - - -
-
- - - - - - - -
- - - -
- - - -
#NAME -
925 - - - - ? - #NAME?
622 - - -
59 - - -
3 - - -
27 ### - #NAME?
- - - -
1 - - -
- - - -
94 - - -
102 - - -
- -
- - - - - - -
925 - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
TOTAL Total
Baru Lama
L+P L P L P
Lu
L
Baru Lama
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
Luar Wilayah
L P
P (Baru+La (Baru+La
- - - - -
- - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - - - -
- - - - -
- - -
- - -
- - - - -
- - -
- - -
- - - - -
- - - - -
- - -
- - -
- - - - -
- - -
- - -
- - - - -
- - - - -
- - -
- - -
- - - - -
- - -
- - -
REK

I Total Pengunjung R. 3 5 3 11 - 4 2 19 3
Jalan Puskesmas :
2 10
Inap Puskesmas :
III Total Kunjungan 1 1 14 26 20 19 21 42 0 0 0
Pustu
IV Total Kunjungan
Puskesmas Keliling
IV Kelompok Umur : 4 6 17 37 20 23 23 61 3 2 10
1 0-7 hari - - - - - - - - - -
2 8-28 hari - - - - - - - - - -
3 29 - < 1 tahun 1 3 2 2 2 3 - - -
4 1 – 5 tahun - - 2 3 2 2 2 3 2
1
5 6 – 9 tahun 1 - 2 3 2 2 2 5 -
-
6 10 – 14 tahun - - 2 3 2 2 3 5 1
7 15 – 19 tahun 1 1 2 3 2 2 3 5 -
1 -
8 20 – 44 tahun 2 4 3 10 2 5 3 20 -
1 -
9 45 – 54 tahun 2 3 2 2 2 5 -
- 3
8 55 – 59 tahun - 2 3 2 2 2 5 -
-
9 60 – 69 tahun - 1 3 2 2 2 5 -
- 3
10 > 70 tahun - - 1 3 2 2 2 5 -
- 3
1 Keluarga miskin 4 7 ### 22 50 1
19 #REF! 22 4 14
2 Bukan keluarga 2 - - 2 - 3 10 -
miskin 4 - -
III Asal Pasien : 4 6 17 37 20 23 23 61 3 2 10

1 Datang sendiri 4 6 17 37 20 23 23 61 3 2 10
2 Rujukan - - - - - - - - - - -
3 Kiriman kader - - - - - - - - - - -
VI Domisili :
1 Dalam wilayah 4 6 17 37 20 23 23 61 3 2 10
2 Luar wilayah - - - - - - - - - - -

1 Poli umum 3 2 14 50 10 25 47 1 4 12
2 KIA - ibu - 4 - 6 10 - - 8 - - -
3 KIA - anak - - - 2 - 2 - - - -
4 KB - - 3 - - - 3 - - -
5 Poli gigi - - - - - - - - - - -
6 Unit gawat darurat - 1 - - - - - - - 2
7 Unit rawat inap - - - - - - - - - - -
8 MTBS/MTBM - 1 1 - - - 2 - - -
9 Lain-lain 1 1 1 - - - - - - -

1 Jamkesmas 4 6 17 37 20 23 23 61 3 2 10
2 Jamkesda - - - - - - - - - - -
3 Asuransi Kes./BPJS 3 5 12 15 22 #REF! 19 50 1 4 12
4 Tunai 4 2 7 4 6 8 - - 2
5 Gratis 1 2
6 Dll
FORM TAMBAHAN
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
I RAWAT JALAN
A. Kunjungan Baru
a. JKN - - - - - - - - - - -
b. Jamkesda
B. Kunjungan Lama
a. JKN - - - - - - - - - - -
b. Jamkesda - - - - - - - - - - -
II RAWAT INAP
A. Kunjungan Baru
a. JKN - - - - - - - - - - -
b. Jamkesda
B. Kunjungan Lama
a. JKN - - - - - - - - - - -
b. Jamkesda - - - - - - - - - - -
III PERSALINAN
A. Kunjungan Baru
a. JKN - - - - - - - - - - -
b. Jamkesda
B. Kunjungan Lama
a. JKN - - - - - - - - - - -
b. Jamkesda - - - - - - - - - - -
IV RUJUKAN
A. Kunjungan Baru
a. JKN - - - - - - - - - - -
b. Jamkesda
B. Kunjungan Lama
a. JKN
b. Jamkesda
Catatan :
4. Untuk semua
kelompok umur
pembagiannya
mengalami
perubahan karena
menyesuaikan dari
Kementerian
Kesehatan
LAPORAN BULANAN
PUSKESMAS ACHMAD YANI BULAN JULI 2021

13 1 2 3 12 1 3 4 6 2 3 7 13 1 5 4
0 2 0 18 29 4 6 6 9 0 0 0 0 1 1 9
13 3 2 21 41 5 9 10 15 2 3 7 13 2 6 13
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - 2 3 - - - - - - - - -
2 3 - 1 - - 1 - - - - 1
1 - 2 3 - 1 1 1 - - 1 1
- 2 3 1 1 1 1 - 2 - 1 - - 1
- 2 3 1 1 1 1 - 1 1 - 1 1
9 1 2 3 14 1 2 1 6 1 - 1 1 4 4
1 1 2 3 1 1 4 1 - - 1 9 - 1 1
1 1 - 2 3 1 1 1 3 - - - - - 1
1 - 2 3 - 1 1 1 - 2 - 1 1 1
- 2 3 - - 1 - 4 - - 1
13 3 2 21 41 5 9 10 15 2 3 7 13 2 6 13
22 47 23
8 14 40 2 2 8 11 2 3 4 9 2 9
2
5 3 7 5 - 1 - 1 2 - - - 1 - 1
13 3 2 21 41 5 9 10 15 2 3 7 13 2 6 13
13 3 2 21 41 5 9 10 15 2 3 7 13 2 6 13
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
13 3 2 21 41 5 9 10 15 2 3 7 13 2 6 13
- - - - - - - - - - - - - - - -
13 3 2 21 41 5 9 10 15 2 3 7 13 2 6 13
9 7 8 40 39 2 4 7 9 1 1 3 3 1 1 2
5 - - - 4 - 1 - 3 - - - 4 - - -
9 1 1 2 1 - - - - 1 - - 1 - 1 -
- - - 1 1 - - - - - - - 1 1 1 -
- - - - - - - - - - - - - - - -
1 1 - 1 1 - - 1 - 2 - 1 - - - 2
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- 4 5 4 5 - 1 - - - 1 - - - 6 -
13 3 2 21 41 5 9 10 15 2 3 7 13 2 6 13
- - - - - - - - - - - - - - - -
24 12 14 40 50 2 2 4 5 2 3 4 9 2 9 23
- 1 3 7 2 1 5 7 - - - - 1 - 1

- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -

YA

Total : L+P
53 130
8 2 6 1 10 6 4 - 4 19 34 34 96
- -
- - - -
19 4 0 24 31 4 9 27 34
155 226
36 36 119 190
- -
- - - -
27 6 6 25 41 10 13 27 38 55 70 153 286 208 356

- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - 1 1 2 3 5 4 6 12 11 16
2 2 3 1 1 2 3 5 4 12 17 17 21
3 17 26
2 2 1 1 2 3 5 4 12 22
5 19 30
2 1 1 2 1 1 2 3 6 7 13 23
2 1 1 2 5 1 1 2 3 6 9 13 23 19 32
8 2 3 2 10 1 4 7 11 11 25 23 89 34 114
5 1 1 7 5 1 1 4 3 6 6 26 35 32 41
2 1 - 2 4 1 1 2 3 6 4 12 24 18 28
2 - - 2 3 1 1 2 3 4 5 16 21 20 26
2 - - 2 3 1 1 2 3 3 3 17 20 20 23
861 ### #VALUE!
27 6 6 25 41 10 13 27 38 55 70 153 286 208 356
25 50 23 271 #REF!
1 8 #REF! 9 8 40 51 #REF! 220 ###
40 68
6 1 2 15 30 - - 2 3 11 9 29 59
27 6 6 25 41 10 13 27 38 55 70 153 286 208 356

27 6 6 25 41 10 13 27 38 55 70 153 286 208 356
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
27 6 6 25 41 10 13 27 38 55 70 153 286 208 356
- - - - - - - - - - - - - - -
287 #REF! #REF!
27 6 6 25 41 10 13 27 38 55 70 153 286 208 356
- 2 2 12 #REF! - 1 - - 27 ### 115 #REF! 142 #VALUE!
2 - 2 - 30 - - - 6 10 7 - 68 10 75
1 - 1 - 50 - - - - 2 3 4 64 6 67
3 - - - 30 - - - 1 1 1 1 42 2 43
- - - - - - - - - - - - - - -
2 2 - - - - - - - 5 - 8 4 13 4
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - 40 - - - - - - 1 43 1 43
- - 2 - - - - - - 5 15 5 6 10 21
153 286 439
27 6 6 25 41 10 13 27 38 55 70 153 286 208 356

- - - - - - - - - - - - - -
30 1 8 50 38 - 1 - 7 46 #REF! 164 228 210 #REF!
1 1 2 14 2 - - - - - -
46 #REF! 164 228 210 #REF!
#REF! 12 35 27 #REF! 39
RURANGGA AEJETI KAJHOKAPO TOTAL

Lama Baru Lama Baru Lama
P L P L P L P L P TOTAL
- - - - - - - - - L P L P
- - - - - - - - - Baru Lama Baru Lama (Baru+L (Baru+L
ama) ama)
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - -
- - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - -
- -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - -
- -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
Luar Wilayah
Total : L+P
L P L P L P
- -
183 -
- -
- -
- -
381 -
- -
- -
564 - - - - - - -
- - - -
- - - -
27 - - -
38 - - -
43 - - -
49 - - -
51 - - -
148 - - -
73 - - -
46 - - -
46 - - -
43 - - -
-
564 - - - - - - -
#REF! - - -
- -
108 -
-
564 - - - - - - -
564 - - -
- - - -
- - - -
-
- - - - - - -
564 - - -
- - - -
-
564 - - - - - - -
#VALUE! - - -
85 - - -
73 - - -
45 - - -
- - - -
17 - - -
- - - -
44 - - -
31 - - -
-
- - - - - - -
564 - - -
- - - -
#REF! - - -
- - - -
#REF! - - -
#REF! - - -
TOTAL Total
Baru Lama
L+P
L P L P
Luar Wilayah
L P
Baru Lama Baru
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
Luar Wilayah
P L P
Lama
ma) ma)
- - - -
- - - -
- - -
- - -
- -
- - -
- - -
- - - -
- - - -
- - -
- - -
- - - -
- - -
- - -
- - - -
- - - -
- - -
- - -
- - - -
- - -
- - -
- - - -
- - - -
- - -
- - -
- - - -
- - -
- - -
REK

I Total Pengunjung R. 3 5 3 11 - 4 2 19 3
Jalan Puskesmas :
2 10
Inap Puskesmas :
III Total Kunjungan 1 1 14 26 20 19 21 42 0 0 0
Pustu
IV Total Kunjungan
Puskesmas Keliling
IV Kelompok Umur : 4 6 17 37 20 23 23 61 3 2 10
1 0-7 hari - - - - - - - - - -
2 8-28 hari - - - - - - - - - -
3 29 - < 1 tahun 1 3 2 2 2 3 - - -
4 1 – 5 tahun - - 2 3 2 2 2 3 2
1
5 6 – 9 tahun 1 - 2 3 2 2 2 5 -
-
6 10 – 14 tahun - - 2 3 2 2 3 5 1
7 15 – 19 tahun 1 1 2 3 2 2 3 5 -
1 -
8 20 – 44 tahun 2 4 3 10 2 5 3 20 -
1 -
9 45 – 54 tahun 2 3 2 2 2 5 -
- 3
8 55 – 59 tahun - 2 3 2 2 2 5 -
-
9 60 – 69 tahun - 1 3 2 2 2 5 -
- 3
10 > 70 tahun - - 1 3 2 2 2 5 -
- 3
1 Keluarga miskin 4 6 37 20 61 3
17 23 23 2 10
2 Bukan keluarga - - - -
miskin - -
III Asal Pasien : 4 6 17 37 20 23 23 61 3 2 10

1 Datang sendiri 4 6 17 37 20 23 23 61 3 2 10
2 Rujukan - - - - - - - - - - -
3 Kiriman kader - - - - - - - - - - -
VI Domisili :
1 Dalam wilayah 4 6 17 37 20 23 23 61 3 2 10
2 Luar wilayah - - - - - - - - - - -

1 Poli umum 3 2 14 20 16 20 20 40 3 2 8
2 KIA - ibu - 4 - 10 1 - 16 - - -
3 KIA - anak - - - - - - - -
4 KB - - 1 - 2 - 4 - - -
5 Poli gigi - - - - - - - - - - -
6 Unit gawat darurat - 1 - - - 1 - - - 1
7 Unit rawat inap - - - - - - - - - - -
8 MTBS/MTBM - 1 6 4 - - - - -
9 Lain-lain 1 1 - - 2 1 - - 1

1 Jamkesmas 4 6 17 37 20 23 23 61 3 2 10
2 Jamkesda - - - - - - - - - - -
4 Tunai - -
5 Gratis
6 Dll
FORM TAMBAHAN
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
I RAWAT JALAN
A. Kunjungan Baru
a. JKN - - - - - - - - - - -
b. Jamkesda
B. Kunjungan Lama
a. JKN - - - - - - - - - - -
b. Jamkesda - - - - - - - - - - -
II RAWAT INAP
A. Kunjungan Baru
a. JKN - - - - - - - - - - -
b. Jamkesda
B. Kunjungan Lama
a. JKN - - - - - - - - - - -
b. Jamkesda - - - - - - - - - - -
III PERSALINAN
A. Kunjungan Baru
a. JKN - - - - - - - - - - -
b. Jamkesda
B. Kunjungan Lama
a. JKN - - - - - - - - - - -
b. Jamkesda - - - - - - - - - - -
IV RUJUKAN
A. Kunjungan Baru
a. JKN - - - - - - - - - - -
b. Jamkesda
B. Kunjungan Lama
a. JKN
b. Jamkesda
Catatan :
4. Untuk semua
kelompok umur
pembagiannya
mengalami
perubahan karena
menyesuaikan dari
Kementerian
Kesehatan
LAPORAN BULANAN
PUSKESMAS ACHMAD YANI BULAN AGUSTUS 2021

13 1 2 3 12 1 3 4 6 2 3 7 13 1 5 4
0 2 0 18 29 4 6 6 9 0 0 0 0 1 1 9
13 3 2 21 41 5 9 10 15 2 3 7 13 2 6 13
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - 2 3 - - - - - - - - -
2 3 - 1 - - 1 - - - - 1
1 - 2 3 - 1 1 1 - - 1 1
- 2 3 1 1 1 1 - 2 - 1 - - 1
- 2 3 1 1 1 1 - 1 1 - 1 1
9 1 2 3 14 1 2 1 6 1 - 1 1 4 4
1 1 2 3 1 1 4 1 - - 1 9 - 1 1
1 1 - 2 3 1 1 1 3 - - - - - 1
1 - 2 3 - 1 1 1 - 2 - 1 1 1
- 2 3 - - 1 - 4 - - 1
13 3 2 21 41 5 9 10 15 2 3 7 13 2 6 13
13 41 13
3 2 21 5 9 10 15 2 3 7 13 2 6
- - - - - -
13 3 2 21 41 5 9 10 15 2 3 7 13 2 6 13
13 3 2 21 41 5 9 10 15 2 3 7 13 2 6 13
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
13 3 2 21 41 5 9 10 15 2 3 7 13 2 6 13
- - - - - - - - - - - - - - - -
13 3 2 21 41 5 9 10 15 2 3 7 13 2 6 13
4 3 4 16 27 5 4 7 9 1 1 5 3 1 1 13
9 - 2 - 12 - 2 - 6 - 1 - 9 - 4 -
- - - - - - - -
- - - 2 - 1 - - - - - 1 1 -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - 1 - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - 4 - - 1 - - 1 - - - - - -
- 2 1 - 1 2 - - 1 2 - 1 -
13 3 2 21 41 5 9 10 15 2 3 7 13 2 6 13
- - - - - - - - - - - - - - - -
13 3 2 21 41 5 9 10 15 2 3 7 13 2 6 13
- - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -

YA

Total : L+P
53 130
8 2 6 1 10 6 4 - 4 19 34 34 96
- -
- - - -
19 4 0 24 31 4 9 27 34
155 226
36 36 119 190
- -
- - - -
27 6 6 25 41 10 13 27 38 55 70 153 286 208 356

- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - 1 1 2 3 5 4 6 12 11 16
2 2 3 1 1 2 3 5 4 12 17 17 21
3 17 26
2 2 1 1 2 3 5 4 12 22
5 19 30
2 1 1 2 1 1 2 3 6 7 13 23
2 1 1 2 5 1 1 2 3 6 9 13 23 19 32
8 2 3 2 10 1 4 7 11 11 25 23 89 34 114
5 1 1 7 5 1 1 4 3 6 6 26 35 32 41
2 1 - 2 4 1 1 2 3 6 4 12 24 18 28
2 - - 2 3 1 1 2 3 4 5 16 21 20 26
2 - - 2 3 1 1 2 3 3 3 17 20 20 23
765 1,430 2,195
27 6 6 25 41 10 13 27 38 55 70 153 286 208 356
27 25 38 208 356
6 6 41 10 13 27 55 70 153 286
- -
- - - - - -
27 6 6 25 41 10 13 27 38 55 70 153 286 208 356

27 6 6 25 41 10 13 27 38 55 70 153 286 208 356
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
27 6 6 25 41 10 13 27 38 55 70 153 286 208 356
- - - - - - - - - - - - - - -
306 306
27 6 6 25 41 10 13 27 38 55 70 153 286 208 356
18 4 3 20 34 8 7 27 25 44 44 130 180 174 224
- 2 - 7 - - - 4 - 16 - 73 - 89
1 - 1 - - - - - - 1 - 1 - 2
- - - - 1 - - 5 - 8 - 13
- - - - - - - - - - - - - - -
2 - 2 - - - - - - - 6 2 6 2
- - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - 2 2 - 9 7 3 5 19 12 22
2 2 3 3 - 3 - - 4 10 12 3 16 13
27 6 6 25 41 10 13 27 38 55 70 153 286 208 356

- - - - - - - - - - - - - -
27 6 6 25 41 10 13 27 38 55 70 153 286 208 356
- - - - - -
- -
RURANGGA AEJETI KAJHOKAPO TOTAL

- - - - - - - - - L P L P
ama) ama)
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - -
- - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - -
- -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - -
- -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
Luar Wilayah
Total : L+P
L P L P L P
- -
183 -
- -
- -
- -
381 -
- -
- -
564 - - - - - - -
- - - -
- - - -
27 - - -
38 - - -
43 - - -
49 - - -
51 - - -
148 - - -
73 - - -
46 - - -
46 - - -
43 - - -
-
564 - - - - - - -
564 - - -
- -
- -
-
564 - - - - - - -
564 - - -
- - - -
- - - -
-
- - - - - - -
564 - - -
- - - -
-
564 - - - - - - -
398 - - -
89 - - -
2 - - -
13 - - -
- - - -
8 - - -
- - - -
34 - - -
29 - - -
-
- - - - - - -
564 - - -
- - - -
564 - - -
- - - -
- - - -
- - - -
TOTAL Total
Baru Lama
L+P
L P L P
Luar Wilayah
L P
Baru Lama Baru
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
Luar Wilayah
P L P
Lama
ma) ma)
- - - -
- - - -
- - -
- - -
- -
- - -
- - -
- - - -
- - - -
- - -
- - -
- - - -
- - -
- - -
- - - -
- - - -
- - -
- - -
- - - -
- - -
- - -
- - - -
- - - -
- - -
- - -
- - - -
- - -
- - -
LAPORAN BULANAN
PUSKESMAS ACHMAD YANI BULAN SEPTEMBER 2021
REDODORI NDORIWOY RENDORATERUA PADERAPE RENGAMENGE PUUTARA RORURANGGA

No Elemen Data Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
I Total Pengunjung R. 3 7 4 11 1 4 5 24 3
Jalan Puskesmas :
9 23 34 4 3 18 18 - - 1 10 - 1 7 2 2 1 4
Inap Puskesmas :
III Total Kunjungan 8 5 23 40 3 8 20 28 0 0 0 0 5 6 21 37 2 1 6 10 0 0 0 0 0 0 11
Pustu
IV Total Kunjungan
Puskesmas Keliling
IV Kelompok Umur : 10 7 24 88 4 12 25 52 3 9 23 34 6 7 47 62 6 2 11 20 - 1 7 2 2 1 4
1 0-7 hari - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 8-28 hari - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 29 - < 1 tahun 1 2 - 1 2 - - - 1 1 - - - - - - 1 1 -
4 1 – 5 tahun 2 - 2 1 3 2 1 1
1 1 2 1 - - - 2 1 -
5 6 – 9 tahun 1 1 2 -
- 1 - 7 - 1 - - 1
6 10 – 14 tahun 1 1 2 7 1 1 1
1 5 1 1 1 7 1 - - - -
7 15 – 19 tahun 1 1 2 3 1 2 -
- - 5 - 1 -
8 20 – 44 tahun 1 2 8 54 1 3 2 29 1
5 2 19 2 3 2 10 2 12 - 1 2
9 45 – 54 tahun 1 1 2 13 2 2 8 -
1 3 5 2 1 7 6 2 2 2 2 - - 2 1
8 55 – 59 tahun 1 1 2 6 1 1 9 -
- 10 3 1 1 12 7 3 4 3 - - - - -
9 60 – 69 tahun 1 - 2 3 1 2 12 2 -
- 3 1 2 13 - 2 3 - 2 - 1
10 > 70 tahun 1 - 2 1 1 2 1 -
1 1 2 24 - - - 1 - -
II Kategori Penduduk :
1 Keluarga miskin 10 7 24 88 4 12 52 3 34
25 9 23 6 7 47 62 6 2 11 20 1 7 2 2 1 4
2 Bukan keluarga
miskin
III Asal Pasien :

1 Datang sendiri 10 7 24 88 4 12 25 52 3
9 23 34 6 7 47 62 6 2 11 20 - 1 7 2 2 1 4
2 Rujukan
3 Kiriman kader
-
VI Domisili : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Dalam wilayah 10 7 24 88 4 12 25 52 3 9 23 34 6 7 47 62 6 2 11 20 1 7 2 2 1 4
2 Luar wilayah
VII Jenis Pelayanan : - - - - - - - - - - - - - - -

1 Poli umum 8 7 21 87 3 8 21 39 2 1 19 16 6 5 41 54 5 2 11 10 - 1 5 1 1 3
2 KIA - ibu - - - 3 - 1 - 10 1 10 - - - 4 - - - 5 - - - 1 - -
3 KIA - anak 2 - 2 1 1 3 4 1 1 1 3 2 - 3 1 1 - - - 2 1 1 -
4 KB - - - 2 - - - - - - - 6 - - - 3 - - - 5 - - - - - - -
5 Poli gigi - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Unit gawat darurat - - 1 - - - 3 - - - 1 2 - -
7 Unit rawat inap
8 MTBS/MTBM
9 Lain-lain 2 3 1 1 - 4 1 2
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
VIII Cara Pembayaran : 10 7 24 88 4 12 25 52 3 9 23 34 6 7 47 62 6 2 11 20 - 1 7 2 2 1 4
1 Jamkesmas 9 5 22 87 4 11 23 51 2 3 15 32 5 7 45 60 6 1 11 20 1 7 1 - 1 -
2 Jamkesda
4 Tunai 1 2 2 1 - 1 2 1 1 6 8 2 1 - 2 - - 1 - - - 1 - 1 2 - 4
5 Gratis
6 Dll
REDODORI NDORIWOY RENDORATERUA PADERAPE RENGAMENGE PUUTARA RORURANGGA

FORM TAMBAHAN Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama
Pelayanan kes Maskin Di L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
No Elemen Data
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
I RAWAT JALAN
A. Kunjungan Baru
a. JKN - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Jamkesda - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
B. Kunjungan Lama
a. JKN
b. Jamkesda - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
II RAWAT INAP
A. Kunjungan Baru
a. JKN - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Jamkesda - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
B. Kunjungan Lama
a. JKN
b. Jamkesda - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
III PERSALINAN
A. Kunjungan Baru
a. JKN - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Jamkesda - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
B. Kunjungan Lama
a. JKN
b. Jamkesda - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
IV RUJUKAN
A. Kunjungan Baru
a. JKN
b. Jamkesda
B. Kunjungan Lama
a. JKN
b. Jamkesda
Catatan :
2. Tambahan elemen data dimasukkan dalam lembaran tambahan agar tidak merubah file aslinya, sehingga saat entri data (copy paste) tidak sulit
3. Jika ada elemen yang ingin ditambahkan, harap ditambahkan pada lembaran tambahan ini, agar tidak mengganggu file aslinya.
4. Untuk semua
kelompok umur
pembagiannya
mengalami
perubahan karena
menyesuaikan dari
Kementerian
Kesehatan
GNYA
1
RORURANGGA AEJETI KAJHOKAPO Total Luar Wilayah

Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Total Baru Lama Total
P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
100 170 - -
16 4 2 8 10 9 7 4 11 26 34 74 136 270 -
- - - -
- - - - - -
25 3 4 28 57 4 9 27 34
161 264 - -
25 33 136 231 425 -
- - - -
- - - - - -
16 8 2 32 41 13 16 31 45 52 57 204 360 256 417 673 - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - 3 3 3 4 3 2 11 11 14 13 27 - - -
1 1 3 3 1 1 3 4 3 4 15 11 18 15 33 - - -
3 22 10 - -
1 3 1 1 3 4 5 2 17 8 32 -
3 26 22 - -
1 1 3 1 1 3 4 5 6 21 16 48 -
1 1 3 3 1 1 3 4 3 4 14 12 17 16 33 - - -
13 1 5 10 5 8 4 9 12 21 27 156 39 177 216 - - -
1 3 9 1 1 3 4 7 8 24 48 31 56 87 - - -
1 - 3 3 1 1 3 4 7 4 35 35 42 39 81 - - -
1 - 3 2 1 1 3 4 4 4 27 30 31 34 65 - - -
- - 3 2 1 1 3 4 3 2 13 33 16 35 51 - - -
-
16 8 2 32 41 13 16 31 45 52 57 204 360 256 417 673 - - -

- -
-
- - - - - - - - -
- - - -
16 8 2 32 41 13 16 31 45 52 57 204 360 256 417 673 - - -
- - -
- - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
16 8 2 32 41 13 16 31 45 52 57 204 360 256 417 673 - - -
- - - - -
- - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - 25 29 4 9 21 30 33 34 167 265 200 299 499 - - -
9 - - - 2 - - 4 - 2 - 48 - 50 50 - - -
3 1 - 6 6 1 1 6 8 8 5 26 23 34 28 62 - - -
4 - - - 2 - - - - - - - 22 - 22 22 - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - 1 5 1 5 2 7 - - -
- - -
- - -
3 2 1 2 8 6 4 3
- - - - - - - - - - - - - - - -
16 8 2 32 41 13 16 31 45 52 57 204 360 256 417 673
15 6 2 31 38 12 14 30 45 44 45 184 349 228 394 622 - - -
- - - -
- - - - -
1 2 - 1 3 1 2 1 - 8 14 20 9 28 23 51 - - -
- - -
- - -
RORURANGGA AEJETI KAJHOKAPO TOTAL

- - - - - - - - - L P L P
L+P
ama) ama)
- - - - - - - Total
- - - - - - - Baru Lama
- - - - - - - - - - - - - - - - L P L P
- - - - - - - #REF! #REF! #REF! #REF!
- - - - - #REF! #REF! #REF! #REF!
- - - - - - - - - - - - - - - - - #REF! #REF! #REF!
- - - - - - - - - - - - - - - - #REF! #REF! #REF! #REF!
- - - - - - - #REF! #REF! #REF! #REF!
- - - - - - - #REF! #REF! #REF! #REF!
- - - - - - - - - - - - - - - - #REF! #REF! #REF! #REF!
- - - - - - - #REF! #REF! #REF! #REF!
- - - #REF! #REF! #REF! #REF!
- - - - - - - - - - - - - - - - #REF! #REF! #REF! #REF!
- - - - - - - - - - - - - - - - #REF! #REF! #REF! #REF!
- - - - - - - #REF! #REF! #REF! #REF!
- - - - - - - #REF! #REF! #REF! #REF!
- - - - - - - - - - - - - - - - #REF! #REF! #REF! #REF!
- - - - - - - #REF! #REF! #REF! #REF!
- - - #REF! #REF! #REF! #REF!
- - - - - - - - - - - - - - - - #REF! #REF! #REF! #REF!
- - - - - - - - - - - - - - - - #REF! #REF! #REF! #REF!
- - - - - - - #REF! #REF! #REF! #REF!
- - - - - - - #REF! #REF! #REF! #REF!
- - - - - - - - - - - - - - - - #REF! #REF! #REF! #REF!
- - - - - - - #REF! #REF! #REF! #REF!
- - - - - - - #REF! #REF! #REF! #REF!
- - - - - - - #REF! #REF! #REF! #REF!
- - - - - - - #REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! #REF!
Luar Wilayah
L P L P
L+P
Baru Lama Baru Lama (Baru+La (Baru+La
ma) ma)
- - - - - - -
- - - - - - -
- - -
- - -
- - - - -
- - -
- - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - -
- - -
- - - - - - -
- - -
- - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - -
- - -
- - - - - - -
- - -
- - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - -
- - -
- - - - - - -
- - -
- - -
REK

Jalan Puskesmas :
Inap Puskesmas :
III Total Kunjungan 22 34 4 16 28 32 3 10
Pustu
IV Total Kunjungan
Puskesmas Keliling
IV Kelompok Umur : 22 34 4 16 28 32 3 10 27 51 6
1 0-7 hari - - - - - - - - - - -
2 8-28 hari - - - - - - - - - - -
3 29 - < 1 tahun - - - - 1 - - - 1 - -
4 1 – 5 tahun 6 3 2 - 6 6 - - 3
7 -
5 6 – 9 tahun 1 3 - - 1 1 - - 3
3 -
6 10 – 14 tahun 1 2 - - 2 2 - - -
3 -
7 15 – 19 tahun 1 - - - 2 - - - 4
2 -
8 20 – 44 tahun 3 15 - 10 3 13 1 8 4
26 1
9 45 – 54 tahun 3 7 2 2 4 5 - 1 8
1 -
8 55 – 59 tahun 2 - - - 1 1 - 1 -
3 -
9 60 – 69 tahun 2 3 - - 6 4 1 - 4
1 3
10 > 70 tahun 3 1 - 4 2 - 1 - -
5 2
1 Keluarga miskin 22 34 4 16 24 27 3 6 22
35 4
2 Bukan keluarga - - - - 4 5 - 4 5
miskin
16 2
III Asal Pasien : 22 34 4 16 28 32 3 10 27 51 6
1 Datang sendiri 22 34 4 16 28 32 3 10 27 51 6
2 Rujukan - - - - - - - - - - -
3 Kiriman kader - - - - - - - - - - -
VI Domisili : 22 34 4 16 28 32 3 10 27 51 6
1 Dalam wilayah 22 34 4 16 28 31 3 10 27 51 6
2 Luar wilayah - - - - - 1 - - - - -

1 Poli umum 16 30 2 16 28 27 3 10 21 24 6
2 KIA - ibu - 1 - - - - - - - 6 -
3 KIA - anak - - - - - - - - 1 6 -
4 KB - - - - - 5 - - - 9 -
5 Poli gigi - - - - - - - - - - -
7 Unit rawat inap - - - - - - - - - - -
8 MTBS/MTBM 6 3 2 - - - - - 5 6 -
9 Lain-lain - - - - - - - - - - -

1 Jamkesmas 22 33 4 16 - - - - - - -
2 Jamkesda - - - - - - - - - - -
3 Asuransi Kes./BPJS - - - - 22 27 3 10 22 35 4
4 Tunai - - - - 4 4 - - 5 16 2
5 Gratis - - - - 2 1 - - - - -
6 Dll - 1 - - - - - - - - -
FORM TAMBAHAN

I RAWAT JALAN - - - - - - - - - - -
A. Kunjungan Baru - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
B. Kunjungan Lama - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
II RAWAT INAP - - - - - - - - - - -
A. Kunjungan Baru - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
B. Kunjungan Lama - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
III PERSALINAN - - - - - - - - - - -
A. Kunjungan Baru - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
B. Kunjungan Lama - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
IV RUJUKAN - - - - - - - - - - -
A. Kunjungan Baru - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
B. Kunjungan Lama - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
Catatan :
PUSKESMAS ACHMAD YANI BULAN OKTOBER 2021

10 23 23 3 2 11 9 0 0 14 30 8 1 9 20 5
25 26 1 4 7 14 3 3 25 31 4
10 25 26 1 4 7 14 3 3 14 30 8 1 25 31 4
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- 3 1 - - - - - - - 1 - - 2 1 -
- 4 4 - - 2 - - - 1 1 - - 5 6 2
- 4 1 - - - 1 - - 1 3 - - 5 - -
- - - - - - - - - - 2 - - 2 - -
- 1 1 - 1 - - - - 1 1 - - - - -
2 4 10 - 1 1 9 - - 6 17 2 1 4 18 -
2 3 4 - 1 1 - - 2 - 1 1 - 3 - 1
3 4 3 1 - - 2 - 1 1 1 - - 1 2 -
3 2 - - - 2 1 1 - 4 2 2 - 1 2 1
- - 2 - 1 1 1 2 - - 1 3 - 2 2 -
10 25 26 1 4 7 14 3 3 14 30 8 1 25 31 4
6 25 26 1 4 7 14 3 3 12 25 5 - 11 18 1
4 - - - - - - - - 2 5 3 1 14 13 3
10 25 26 1 4 7 14 3 3 14 30 8 1 25 31 4
10 25 26 1 4 7 14 3 3 14 30 8 1 25 31 4
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
10 25 26 1 4 7 14 3 3 14 30 8 1 25 31 4
10 25 26 4 4 7 14 3 3 14 30 8 1 25 31 4
- - - - - - - - - - - - - - - -
10 25 26 1 4 7 14 3 3 14 30 8 1 25 31 4
8 18 19 1 4 5 14 3 3 12 16 8 1 23 30 4
2 - 1 - - - - - - - 7 - - - - -
- 7 5 - - - - - - - 4 - - - - -
- - 1 - - - - - - - 2 - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - 2 - - - 2 1 - - 2 1 -
- - - - - - - - - - - - - - - -
10 25 26 1 4 7 14 3 3 14 30 8 1 25 31 4
- 14 17 1 2 5 10 3 3 - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - 12 25 5 - 11 18 1
4 11 9 - - 2 4 - - 2 5 3 1 14 13 3
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - 2 - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -

YA

Total : L+P
3 12 19 1 2 1 15 0 0 131 34 31 165 #VALUE!
- -
- - - -
0 17 33 1 3 18 28 0 2
158 236
142 198 16 38
- -
- - - -
0 17 33 1 3 18 28 0 2
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - 1 - - - 1 - - 7 5 - - 7 5
32 31 4 - 36 31
- 4 2 - - 1 2 - -
15 13 - - 15 13
- - 1 - - - - - -
9 12 - - 9 12
- 4 1 - - - 2 - -
11 6 - 3 11 9
- - 1 - - 2 1 - 2
36 134 4 25 40 159
- 5 19 3 6 7 - -
25 32 5 8 30 40
- 1 6 1 - 2 8 - -
13 17 1 5 14 22
- 1 - - - 3 5 - -
27 16 8 3 35 19
- 2 1 - - 4 2 - -
8 13 8 5 16 18
- - 1 - - - - - -
123 196 319
0 17 33 1 3 18 28 0 2
151 232 22 40 173 272
- 11 26 1 3 17 27 - 2
32 47 8 9 40 56
- 6 7 - - 1 1 - -
63 98 161
0 17 33 1 3 18 28 0 2
0 17 33 1 3 18 28 0 2 183 279 30 49 213 328
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
0 17 33 1 3 18 28 0 2
0 17 33 1 3 18 28 0 2 183 278 33 49 216 327
- - - - - - - - - - 1 - - - 1
0 17 33 1 3 18 28 0 2
- 16 27 1 3 17 22 - 2 - - - - - -
- - 3 - - - 3 - - - 21 - 2 - 23
- 1 3 - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - 17 - - - 17
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - 1 3 - - 18 14 2 - 30 25
- - - - - - - - - - - - - - -
0 17 33 1 3 18 28 0 2
- 11 26 1 3 - - - - 52 86 9 24 61 110
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - 17 27 - 2 84 132 13 18 97 150
- 6 - - - 1 1 - - 45 52 8 5 53 57
- - 7 - - - - - - 2 8 - - 2 8
- - - - - - - - - - 1 - 2 - 3

ama) ama)
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
Luar Wilayah
Total : L+P
L P L P L P
#VALUE!
- -
-
- -
- -
- -
394 -
- -
- -
- - - - - - -
- - - -
- - - -
12 - - -
67 - - -
28 - - -
21 - - -
20 - - -
199 - - -
70 - - -
36 - - -
54 - - -
34 - - -
-
- - - - - - -
445 - - -
96
- -
-
-
- - - - - - -
541 - - -
- - - -
- - - -
-
- - - - - - -
543 - - -
1 - - -
-
- - - - - - -
- - - -
23 - - -
- - - -
17 - - -
- - - -
- - - -
- - - -
2 - - -
- - - -
-
- - - - - - -
171 - - -
- - - -
247 - - -
110 - - -
10 - - -
3 - - -
TOTAL Total
Baru Lama
L+P
L P L P
Luar Wilayah
L P
Baru Lama Baru
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
Luar Wilayah
P L P
Lama
ma) ma)
- - - -
- - - -
- - -
- - -
- -
- - -
- - -
- - - -
- - - -
- - -
- - -
- - - -
- - -
- - -
- - - -
- - - -
- - -
- - -
- - - -
- - -
- - -
- - - -
- - - -
- - -
- - -
- - - -
- - -
- - -
REK

I Total Pengunjung R. 3 6 18 33 3 5 18 37 3
Jalan Puskesmas :
4 32
Inap Puskesmas :
III Total Kunjungan 20 19 21 62
Pustu
IV Total Kunjungan
Puskesmas Keliling
IV Kelompok Umur : 3 6 18 33 23 24 39 99 3 4 32
1 0-7 hari
2 8-28 hari
3 29 - < 1 tahun 2 2 2 3 7 3
4 1 – 5 tahun 2 2 2 1 3 6 1
1 5
5 6 – 9 tahun 1 1 1 2 1 3 6
6
6 10 – 14 tahun 1 3 3 2 2 3 9 1
1
7 15 – 19 tahun 1 1 1 2 2 3 2
1 2
8 20 – 44 tahun 1 2 5 18 7 8 12 35
1 4
9 45 – 54 tahun 1 1 1 1 2 2 3 10
1 4
8 55 – 59 tahun 1 1 3 2 2 3 9
2
9 60 – 69 tahun 1 1 2 2 3 9 1
3
10 > 70 tahun 1 1 2 2 3 6
2
1 Keluarga miskin 3 6 18 33 23 24 39 99 3
4 32
2 Bukan keluarga
miskin
III Asal Pasien : 3 6 18 33 23 24 39 99 3 4 32

1 Datang sendiri 3 6 18 33 23 24 39 99 3
4 32
2 Rujukan
3 Kiriman kader
VI Domisili : 3 6 18 33 23 24 39 99 3 4 32
1 Dalam wilayah 3 6 18 33 23 24 39 99 3 4 32
2 Luar wilayah

1 Poli umum 1 11 9 22 21 39 56 3 2 29
2 KIA - ibu 2 13 25
3 KIA - anak
4 KB 1 7
5 Poli gigi
6 Unit gawat darurat 4
7 Unit rawat inap
8 MTBS/MTBM 11
9 Lain-lain 2 7 10 1 3 2 3

1 Jamkesmas 1 5 13 31 23 23 37 91 1 1 20
2 Jamkesda
4 Tunai 2 1 5 2 - 1 2 8 2 3 12
5 Gratis
6 Dll
FORM TAMBAHAN

I RAWAT JALAN - - - - - - - - - - -
A. Kunjungan Baru - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
B. Kunjungan Lama - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
II RAWAT INAP - - - - - - - - - - -
A. Kunjungan Baru - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
B. Kunjungan Lama - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
III PERSALINAN - - - - - - - - - - -
A. Kunjungan Baru - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
B. Kunjungan Lama - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
IV RUJUKAN - - - - - - - - - - -
A. Kunjungan Baru - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
B. Kunjungan Lama - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
Catatan :
LAPORAN BULANAN
PUSKESMAS ACHMAD YANI BULAN NOVEMBER 2021

56 1 1 10 24 2 5 5 14 2 1 8 10 3 2 10
5 0 32 22 2 4 6 12 0 0 16
56 6 1 42 46 4 9 11 26 2 1 8 10 3 2 26
1 2 2 1 2
1 3 3 1 1 1 1 1 2
2 4 3 1 1 1 2 1 1 3
2 1 4 3 1 1 1 2 1 1 1 1 3
4 1 10 18 1 1 4 12 1 1 1 2
20 3 4 5 1 1 1 2 1 1 1 4
13 1 4 3 1 1 2 1 1 1 2
5 1 3 3 1 1 2 1 1 1 3
6 3 3 1 1 2 1 1 2 3
2 5 3 1 1 1 2
56 6 1 42 46 4 9 11 26 2 1 8 10 3 2 26
56 6 1 42 46 4 9 11 26 2 1 8 10 3 2 26
56 6 1 42 46 4 9 11 26 2 1 8 10 3 2 26
56 6 1 42 46 4 9 11 26 2 1 8 10 3 2 26
56 6 1 42 46 4 9 11 26 2 1 8 10 3 2 26
56 6 1 42 46 4 9 11 26 2 1 8 10 3 2 26
56 6 1 42 46 4 9 11 26 2 1 8 10 3 2 26
38 6 1 36 26 2 7 9 9 2 1 7 3 3 2 20
14 12 12 3
1 2 3 2
5 5 1 2 1 1 2 4
3 1 1 2 1 1 2
56 6 1 42 46 4 9 11 26 2 1 8 10 3 2 26
41 5 41 41 4 9 9 26 1 - 6 8 1 - 26
15 1 1 1 5 - - 2 - 1 1 2 2 2 2 -

- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -

YA

Total : L+P
128 247
23 1 2 5 18 - 2 4 4 18 28 110 219
- -
- - - -
36 3 2 22 30
127 187
30 25 97 162
- -
- - - -
59 4 4 27 48 - 2 4 4 48 53 207 381 255 434

- - - - - -
- - - - - -
3 2 3 - - 2 14 19 14 21
3 2 3 - 3 3 19 20 22 23
4 1 2 3 - 1 3 4 22 22 25 26
4 1 3 4 - 1 7 5 20 28 27 33
27 1 2 5 18 - 1 1 1 6 8 29 84 35 92
3 1 3 5 - 1 1 1 13 14 35 90 48 104
5 1 1 3 3 - 1 5 7 19 39 24 46
4 3 3 - 1 4 4 17 31 21 35
3 2 3 - 5 3 17 28 22 31
3 2 3 - 2 3 15 20 17 23
2,070 3,810 5,880
59 4 4 27 48 - 2 4 4 48 53 207 381 255 434
59 4 4 27 48 - 2 4 4 48 53 207 381 255 434
- -
- - - -
1,035 1,905 2,940
59 4 4 27 48 - 2 4 4 48 53 207 381 255 434
59 4 4 27 48 - 2 4 4 48 53 207 381 255 434

- - - - - -
- - - - - -
59 4 4 27 48 - 2 4 4 48 53 207 381 255 434
59 4 4 27 48 - 2 4 4 48 53 207 381 255 434
- - - - - -
-
59 4 4 27 48 - 2 4 4 48 53 207 381 255 434
34 3 3 21 18 1 3 1 42 38 175 194 217 232
10 12 3 - 2 - 104 - 106
- - - - - -
8 10 - - - 34 - 34
- - - - - -
- 4 - - - 4
- - - - - -
6 4 6 - 1 16 31 16 32
1 1 1 2 2 1 1 6 8 16 18 22 26
59 4 4 27 48 - 2 4 4 48 53 207 381 255 434

53 4 4 27 46 1 2 1 40 43 181 338 221 381
- - - - - -
- - - - - -
6 - - - 2 - 1 2 3 8 10 26 43 34 53
- - - - - -
- - - - - -

ama) ama)
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
Luar Wilayah
Total : L+P
L P L P L P
- -
375 -
- -
- -
- -
314 -
- -
- -
689 - - - - - - -
- - - -
- - - -
35 - - -
45 - - -
51 - - -
60 - - -
127 - - -
152 - - -
70 - - -
56 - - -
53 - - -
40 - - -
-
689 - - - - - - -
689 - - -
- -
- -
-
689 - - - - - - -
689 - - -
- - - -
- - - -
-
689 - - - - - - -
689 - - -
- - - -
-
689 - - - - - - -
449 - - -
106 - - -
- - - -
34 - - -
- - - -
4 - - -
- - - -
48 - - -
48 - - -
-
689 - - - - - - -
602 - - -
- - - -
- - - -
87 - - -
- - - -
- - - -
TOTAL Total
Baru Lama
L+P
L P L P
Luar Wilayah
L P
Baru Lama Baru
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
Luar Wilayah
P L P
Lama
ma) ma)
- - - -
- - - -
- - -
- - -
- -
- - -
- - -
- - - -
- - - -
- - -
- - -
- - - -
- - -
- - -
- - - -
- - - -
- - -
- - -
- - - -
- - -
- - -
- - - -
- - - -
- - -
- - -
- - - -
- - -
- - -
REK

Jalan Puskesmas :
Inap Puskesmas :
III Total Kunjungan 8 5 23 40 0 0 0
Pustu
IV Total Kunjungan
Puskesmas Keliling
IV Kelompok Umur : 37 17 31 51 52 55 10 13 8 16 20
1 0-7 hari - - - - - - - - - - -
2 8-28 hari - - - - - - - - - - -
3 29 - < 1 tahun 3 - 2 3 3 3 1 - 2 1 1
4 1 – 5 tahun 4 2 2 3 3 3 - 1 3
1 -
5 6 – 9 tahun 4 3 2 5 5 5 3 - 1
2 -
6 10 – 14 tahun 5 4 2 5 5 5 1 - -
4 -
7 15 – 19 tahun 4 - 3 5 5 5 1 - -
1 -
8 20 – 44 tahun 10 7 11 20 20 23 3 7 2
4 3
9 45 – 54 tahun 2 1 2 3 3 3 - 2 -
1 4
8 55 – 59 tahun 2 - 2 3 3 3 - 1 -
1 2
9 60 – 69 tahun 2 - 4 3 3 3 - 1 -
1 7
10 > 70 tahun 1 - 1 1 2 2 1 1 -
3
1 Keluarga miskin 19 17 31 51 29 27 2 10 3
9 18
2 Bukan keluarga 18 - - - 23 28 8 3 5
miskin
7 2
III Asal Pasien : 37 17 31 51 52 55 10 13 8 16 20
1 Datang sendiri 6 7 18 35 1 6 39 31 3 2 68
2 Rujukan
3 Kiriman kader
VI Domisili : 37 17 31 51 52 55 10 13 8 16 20
1 Dalam wilayah 37 17 31 51 52 55 10 13 8 16 20
2 Luar wilayah

1 Poli umum 7 5 25 29 1 4 3 9 15
2 KIA - ibu 1 - 10 3 - -
3 KIA - anak 2 2 1 2 2 - - - 2 2 -
4 KB - - 5 - - - 2 - - -
5 Poli gigi - - - - - - - - - - -
6 Unit gawat darurat 1 - 1 - - - - - - - -
7 Unit rawat inap - - - - - - - - - - -
8 MTBS/MTBM 2 1 1 2 4
9 Lain-lain 25 9 4 4 49 55 10 4 2 3 1

1 Jamkesmas 19 17 31 51 29 27 2 10 3 9 18
2 Jamkesda 18 - - - 23 28 8 3 5 7 2
4 Tunai
5 Gratis
6 Dll
FORM TAMBAHAN

I RAWAT JALAN - - - - - - - - - - -
A. Kunjungan Baru - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
B. Kunjungan Lama - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
II RAWAT INAP - - - - - - - - - - -
A. Kunjungan Baru - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
B. Kunjungan Lama - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
III PERSALINAN - - - - - - - - - - -
A. Kunjungan Baru - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
B. Kunjungan Lama - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
IV RUJUKAN - - - - - - - - - - -
A. Kunjungan Baru - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
B. Kunjungan Lama - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
Catatan :
LAPORAN BULANAN
PUSKESMAS ACHMAD YANI BULAN DESEMBER 2021

42 1 4 19 20 29 26 4 11 10 11 9 13 7 8 10
0 5 6 21 37 2 1 6 10 0 0 0 0 0 0 11
42 6 10 40 57 31 27 10 21 10 11 9 13 7 8 21
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- 1 1 2 4 4 2 - 1 1 - - - - 3
2 - 2 4 2 6 1 2 1 1 1 1 - - 2
- - 1 2 4 4 6 1 2 1 3 1 1 1 - 1
- - 1 6 5 2 1 - 2 1 1 1 1 1 1 1
1 - - 6 5 6 - - 2 1 1 1 1 1 1 1
27 2 2 6 20 8 9 - 2 1 2 2 6 2 5 6
6 1 1 6 5 2 1 5 7 1 1 2 1 1 1 2
1 1 2 6 4 1 1 - 2 1 1 1 1 - - 1
4 1 1 3 3 1 1 2 1 1 1 1 - - 2
1 - 1 1 3 1 1 - 1 - - 1 - 2
42 6 10 40 57 31 27 10 21 10 11 9 13 7 8 21
42 5 8 39 44 18 27 7 18 2 11 7 11 5 6 17
- 1 2 1 13 13 - 3 3 8 - 2 2 2 2 4
42 6 10 40 57 31 27 10 21 10 11 9 13 7 8 21
63 1 0 24 36 0 1 4 19 4 4 21 18 4 2 19
42 6 10 40 57 31 27 10 21 10 11 9 13 7 8 21
42 6 10 40 57 31 27 10 21 10 11 9 13 7 8 21
42 6 10 40 57 31 27 10 21 10 11 9 13 7 8 21
17 6 5 32 27 1 3 7 7 1 4 3 1 2 16
10 - 1 - 12 - - - 5 - - 4 - -
1 - 1 4 5 2 - 2 2 1 - 1 1 - - 2
5 - 1 - 7 - - - 5 - - 2 - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
3 - 2 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1
6 - 2 2 2 27 23 - 1 8 11 3 2 5 5 2
42 6 10 40 57 31 27 10 21 10 11 9 13 7 8 21
42 5 8 39 44 18 27 7 18 2 11 7 11 5 6 17
- 1 2 1 13 13 - 3 3 8 - 2 2 2 2 4

- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -

YA

Total : L+P
18 5 7 12 27 0 2 1 5 141 141 93 160 234 301
- -
- - - -
25 3 4 28 57 6 9 15 26
128 220
24 25 104 195
- -
- - - -
43 8 11 40 84 6 11 16 31 165 166 197 355 362 521

- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
2 1 3 8 1 1 2 15 8 13 20 28 28
14 15 12 25 26 40
2 1 1 3 8 - 1 1 2
18 22 14 25 32 47
3 1 1 3 8 1 1 1 2
18 19 15 26 33 45
3 1 1 3 8 3 1 1 2
19 10 16 27 35 37
3 1 1 3 8 1 1 1 2
48 57 51 127 99 184
20 2 3 13 12 1 2 7 13
11 13 25 37 36 50
3 1 3 3 8 - 1 1 2
8 10 16 25 24 35
3 - 1 3 8 - 1 1 2
8 8 22 25 30 33
2 - 3 8 - 1 1 2
6 4 13 18 19 22
2 - - 3 8 - 1 1 2
1,984 3,326 5,310
43 8 11 40 84 6 11 16 31 165 166 197 355 362 521
91 122 172 328 263 450
41 4 6 35 81 6 11 16 30
74 44 25 27 99 71
2 4 5 5 3 - - - 1
992 1,663 2,655
43 8 11 40 84 6 11 16 31 165 166 197 355 362 521
18 0 3 7 15 1 1 4 8 20 26 204 243 224 269
- - - - - -
- - - - - -
43 8 11 40 84 6 11 16 31 165 166 197 355 362 521
43 8 11 40 84 6 11 16 31 165 166 197 355 362 521
- - - - - -
43 8 11 40 84 6 11 16 31 165 166 197 355 362 521

20 4 4 24 41 5 7 12 14 40 41 134 162 174 203
10 - - 12 - 1 - 8 - 3 - 74 - 77
2 - - 2 3 1 1 2 2 - - 14 18 14 18
5 - - - 8 - 1 - 4 - 2 - 43 - 45
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - 2 1 - - 1 - - - 5 1 5 1
1 1 2 2 2 - - - 2 6 6 11 15 17 21
5 3 5 10 17 - 1 1 1 119 114 33 42 152 156
43 8 11 40 84 6 11 16 31 165 166 197 355 362 521

41 4 6 35 81 6 11 16 30 91 122 172 328 263 450
2 4 5 5 3 - - - 1 74 44 25 27 99 71
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -

ama) ama)
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
Luar Wilayah
Total : L+P
L P L P L P
535
- -
-
- -
- -
- -
348 -
- -
- -
883 - - - - - - -
- - - -
- - - -
56 - - -
66 - - -
79 - - -
78 - - -
72 - - -
283 - - -
86 - - -
59 - - -
63 - - -
41 - - -
-
883 - - - - - - -
713 - - -
170
- -
-
-
883 - - - - - - -
493 - - -
- - - -
- - - -
-
883 - - - - - - -
883 - - -
- - - -
-
883 - - - - - - -
377 - - -
77 - - -
32 - - -
45 - - -
- - - -
- - - -
6 - - -
38 - - -
308 - - -
-
883 - - - - - - -
713 - - -
170 - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
TOTAL Total
Baru Lama
L+P
L P L P
Luar Wilayah
L P
Baru Lama Baru
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
Luar Wilayah
P L P
Lama
ma) ma)
- - - -
- - - -
- - -
- - -
- -
- - -
- - -
- - - -
- - - -
- - -
- - -
- - - -
- - -
- - -
- - - -
- - - -
- - -
- - -
- - - -
- - -
- - -
- - - -
- - - -
- - -
- - -
- - - -
- - -
- - -
REK

5 7 8 15 4 6 15 26 4 5 25
Total Pengunjung R.
I Jalan Puskesmas :
Total Kunjungan R.
II Inap Puskesmas :
Total Kunjungan
III Pustu 5 8 30 39 8 13 24 33
Total Kunjungan
IV Kelompok Umur : 10 15 38 54 12 19 39 59 4 5 25
1 0-7 hari - - - - - - - - - - -
2 8-28 hari - - - - - - - - - -
3 29 - < 1 tahun 2 1 2 3 1 2 2 -
2 2 2 3 3
4 1 – 5 tahun 1 2 5 2
2 2 3 5 5
5 6 – 9 tahun 4 5 7 1 2
1 2 3 3 8 1
6 10 – 14 tahun 3 5 7 1 5
1 2 3 3 13 1
7 15 – 19 tahun 2 5 15 1 7
1 2 2 15 12 1
8 20 – 44 tahun 2 7 9 1 2
1 2 1 2 6 1
9 45 – 54 tahun 1 5 5 1 3
- - 1 3 4 -
8 55 – 59 tahun 1 2 1 - 1
- - 1 3 4 -
9 60 – 69 tahun - 2 1 - 2
10 > 70 tahun - - 3 1 - - 2 - - 1
II Kategori Penduduk :
6 9 20 34 7 11 20 30 3 3 12
1 Keluarga miskin
Bukan keluarga
2 miskin 4 6 18 20 5 8 19 29 1 2 13
10 15 38 54 12 19 39 59 4 5 25
III Asal Pasien :
10 15 38 54 12 19 39 59 4 5 25
1 Datang sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman kader
VI Domisili : 10 15 38 54 12 19 39 59 4 5 25
1 Dalam wilayah 10 15 38 54 12 19 39 59 4 5 25
2 Luar wilayah

1 Poli umum 6 10 25 30 8 10 28 30 3 3 15
2 KIA - ibu - 1 9 4 9 - 6
3 KIA - anak 2
4 KB 3 2 6 2 2 5 5
5 Poli gigi
7 Unit rawat inap
8 MTBS/MTBM 1 1 3 3 - 1 1 5 1
9 Lain-lain 1 - 8 6 2 2 5 10 1 2 3

1 Jamkesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Jamkesda
4 Tunai 4 6 18 20 5 8 19 29 1 2 13
5 Gratis
6 Dll
FORM TAMBAHAN

I RAWAT JALAN - - - - - - - - - - -
A. Kunjungan Baru - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
B. Kunjungan Lama - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
II RAWAT INAP - - - - - - - - - - -
A. Kunjungan Baru - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
B. Kunjungan Lama - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
III PERSALINAN - - - - - - - - - - -
A. Kunjungan Baru - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
B. Kunjungan Lama - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
IV RUJUKAN - - - - - - - - - - -
A. Kunjungan Baru - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
B. Kunjungan Lama - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
Catatan :
LAPORAN BULANAN
PUSKESMAS ACHMAD YANI BULAN APRIL 2021

35 5 6 12 15 3 4 6 8 5 4 6 10 2 3 5
7 14 9 26 4 6 26 20 7 23 8
35 12 20 21 41 7 10 32 28 5 4 6 10 9 26 13
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
2 - 1 1 5 - - 1 2 - - - - 1 1
4 1 1 2 5 1 2 2 1 2 - - 1 1 1 2
5 3 3 3 5 1 3 6 2 1 1 1 2 2 2 1
5 1 1 3 5 1 - 4 5 - - 1 1 1 5 2
5 2 3 6 5 1 - 5 4 - 1 1 2 1 2 1
9 3 4 76 7 1 4 3 5 1 1 1 2 1 6 2
2 1 3 - 5 - - 4 3 1 - 1 2 1 2 1
1 1 1 - 5 1 - 2 2 - - - - 1 3 1
1 - 2 - 5 - 1 4 2 - - 1 - 1 2 1
1 - 1 - 5 1 - 1 2 - 1 - - - 2 1
20 4 15 11 52 3 3 20 15 3 2 2 4 5 20 8
15 6 5 10 - 4 7 16 13 2 2 4 6 4 6 5
35 12 20 21 41 7 10 32 28 5 4 6 10 9 26 13
35 12 20 21 41 7 10 32 28 5 4 6 10 9 26 13
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
35 12 20 21 41 7 10 32 28 5 4 6 10 9 26 13
35 12 20 21 41 7 10 32 28 5 4 6 10 9 26 13
35 12 20 21 41 7 10 32 28 5 4 6 10 9 26 13
20 8 10 15 27 5 6 20 19 4 3 4 7 6 10 8
3 5 8 - 7 5 - 9
9 4 4 3 3 2 - - - 5 3
1 1 2 - - - - 1 - 1 - 1 - 1 - -
2 3 3 2 2 2 1 1 2 - 1 2 3 2 2 2
35 12 20 21 41 7 10 32 28 5 4 6 10 9 26 13
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 4 15 11 52 3 3 20 15 3 2 2 4 5 20 8
15 6 5 10 - 4 7 16 13 2 2 4 6 4 6 5

- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -

YA

12 2 2 4 10 1 0 3 5
31 37 84 136 115 246
- - - - - -
15 3 4 18 15 7 15 15 28 41 83 130 176 171 259
- - - - -
27 5 6 22 25 8 15 18 33 72 120 214 372 286 505

- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
1 - - 1 1 1 1 3 2 5 9 19 15 24
9 10 16 25 25 35
1 - 1 1 2 2 2 3
11 21 29 35 40 56
1 - - 4 5 - 4 2 3
10 16 26 39 36 55
2 2 1 2 3 1 2 1 3
9 16 36 55 45 71
5 - 1 3 3 1 3 5 3
12 22 113 61 125 83
6 - 1 5 5 2 1 2 6
11 10 21 30 32 40
3 3 1 1 1 1 1 4 3
4 8 12 21 16 29
4 - 1 2 1 1 1 1 3
3 6 14 21 17 27
3 - - 1 2 2 - - 3
1 - - 1 1 - - - 3 1 4 7 16 8 20
19 3 3 12 15 5 7 8 18 39 73 113 372 152 505
8 2 3 10 10 3 8 10 15 31 47 105 116 136 163
27 5 6 22 25 8 15 18 33
27 5 6 22 25 8 15 18 33 72 120 214 372 286 505
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
-
27 5 6 22 25 8 15 18 33
27 5 6 22 25 8 15 18 33 72 120 214 372 286 505
27 5 6 22 25 8 15 18 33 72 120 214 372 286 505

16 5 4 12 10 2 10 15 20 47 66 142 179 189 245
4 - 5 8 5 6 24 18 52 18 76
- - 2 - - - 2 -
6 - 2 2 4 5 2 4 7 15 21 40 28 55
-
- - - -
- - - - - - - - 4 4 7 7 30 11
1 1 1 11 24 26 24 37
2 3 2 1 3 - 3 6 3 6
27 5 6 22 25 8 15 18 33 80 120 196 372 276 505
0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - 372 - 505
19 3 3 12 15 5 7 8 18 73 113 207 113 280

8 2 3 10 10 3 8 10 15 31 - 105 116 136 116
- - - - - -
- - - - - -

L P
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
Luar Wilayah
361 - - -
- - - -
430 - - -
- - - -
791 - - - - - - -
- - - -
- - - -
39 - - -
60
- - -
96
- - -
91
- - -
116
- - -
208
- - -
72
- - -
45
- - -
44
- - -
28 - - -
- - - - - - -
657
- - -
299 - - -
-
- - - - - - -
791
- - -
- - - -
- - - -
-
- - - - - - -
791 - - -
- - -
-
791 - - - - - - -
434 - - -
94 - - -
2 - - -
83 -
- - - -
- - - -
- - - -
41 - - -
61 - - -
9 -
781 - - - - - - -
505 - - -
- - -
393 - - -
252 - - -
- - - -
- - - -
TOTAL Total
Baru Lama
L+P L P L P
Lu
L
Baru Lama
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
Luar Wilayah
L P
P (Baru+La (Baru+La
- - - - -
- - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - - - -
- - - - -
- - -
- - -
- - - - -
- - -
- - -
- - - - -
- - - - -
- - -
- - -
- - - - -
- - -
- - -
- - - - -
- - - - -
- - -
- - -
- - - - -
- - -
- - -

1.1.. Harian Mei

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

1.1.. Harian Mei

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

LAPORAN BULANAN

REKAPITULASI KUNJUNGAN HARIAN DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA

REDODORI NDORIWOY RENDORATERUA PADERAPE RENGAMENGE PUUTARA RORURANGGA AEJETI KAJHOKAPO

III Asal Pasien : 11 19 5 20 16 27 25 43 22 28 19 24 8 14 15 22 7 10 6 12 2 10 12 19 10 18 6 12 5 4 4 11 1 6

REDODORI NDORIWOY RENDORATERUA PADERAPE RENGAMENGE PUUTARA RORURANGGA AEJETI KAJHOKAPO

VII Jenis Pelayanan : 11 19 5 20 16 27 25 43 22 28 19 24 8 14 15 22 7 10 6 12 2 10 12 19 10 18 6 12 5 4 4 11 1 6

REDODORI NDORIWOY RENDORATERUA PADERAPE RENGAMENGE PUUTARA RORURANGGA AEJETI KAJHOKAPO

KAJHOKAPO TOTAL TOTAL Total

REDODORI NDORIWOY RENDORATERUA

VII Jenis Pelayanan : 23 12 20 83 18 18 30 43 9 10 27

No Elemen Data REDODORI NDORIWOY RENDORATERUA

DORATERUA PADERAPE RENGAMENGE PUUTARA RORURANGGA

DORATERUA PADERAPE RENGAMENGE PUUTARA RORURANGGA

SIKDA bulan April s/d Mei 2014

RURANGGA AEJETI KAJHOKAPO Total

14 5 0 2 6 2 2 1 7 41 47 79 150 120 197

19 12 16 10 19 18 28 0 2 98 134 69 160 167 294

33 17 16 12 25 20 30 1 9 131 174 153 250 284 424

- - - - - - - - - - - 1,331- 2,354- - 3,685-

RURANGGA AEJETI KAJHOKAPO TOTAL TOTAL

REDODORI NDORIWOY RENDORATERUA

VII Jenis Pelayanan : 19 42 19 65 14 33 20 40 14 19 4

No Elemen Data REDODORI NDORIWOY RENDORATERUA

DORATERUA PADERAPE RENGAMENGE PUUTARA RORURANGGA

DORATERUA PADERAPE RENGAMENGE PUUTARA RORURANGGA

SIKDA bulan April s/d Mei 2014

RURANGGA AEJETI KAJHOKAPO Total

28 11 23 9 32 7 9 20 24 62 123 99 198 161 321

32 12 27 15 35 7 14 21 26 86 161 127 255 213 416

32 12 27 15 35 7 14 21 26 97 214 136 286 233 500

32 12 27 15 35 7 14 21 26 86 161 127 255 213 416

RURANGGA AEJETI KAJHOKAPO TOTAL TOTAL

REDODORI NDORIWOY RENDORATERUA

VII Jenis Pelayanan : 10 15 38 54 12 19 39 59 4 5 25

VIII Cara Pembayaran : 10 15 38 54 12 19 39 59 4 5 25

No Elemen Data REDODORI NDORIWOY RENDORATERUA

DORATERUA PADERAPE RENGAMENGE PUUTARA RORURANGGA

DORATERUA PADERAPE RENGAMENGE PUUTARA RORURANGGA

SIKDA bulan April s/d Mei 2014

RURANGGA AEJETI KAJHOKAPO Total

33 17 16 12 25 20 30 1 9 20 26 204 243 224 269

RURANGGA AEJETI KAJHOKAPO TOTAL TOTAL

REDODORI NDORIWOY RENDORATERUA

VII Jenis Pelayanan : 13 14 43 77 32 33 28 53 15 16 26

No Elemen Data REDODORI NDORIWOY RENDORATERUA

DORATERUA PADERAPE RENGAMENGE PUUTARA RORURANGGA

DORATERUA PADERAPE RENGAMENGE PUUTARA RORURANGGA

SIKDA bulan April s/d Mei 2014

RURANGGA AEJETI KAJHOKAPO Total

15 3 3 4 8 4 3 0 5 42 52 85 200 127 252

52 8 7 19 53 25 28 0 0 85 91 138 232 223 323

67 11 10 23 61 29 31 0 5 127 143 223 432 350 575

67 11 10 23 61 29 31 0 5 127 143 223 432 350 575

67 11 10 23 61 29 31 0 5 127 143 223 432 350 575

RURANGGA AEJETI KAJHOKAPO TOTAL TOTAL

REDODORI NDORIWOY RENDORATERUA

III Asal Pasien : 4 6 17 37 20 23 23 61 3 2 10

VII Jenis Pelayanan : 4 6 17 37 20 23 23 61 3 2 10

VIII Cara Pembayaran :

DORATERUA PADERAPE RENGAMENGE PUUTARA RORURANGGA

DORATERUA PADERAPE RENGAMENGE PUUTARA RORURANGGA

SIKDA bulan April s/d Mei 2014