Autopsia, la ultima evaluacion Técnicas, métodos y utilidades | 1°. EDICION Dr. Hector Federico Castro Rodas, M.S.c Dr. Erik Suntectin Castellanos, PhD. M.S.cAutopsia, la ultima evaluacion© Técnicas, métodos y utilidades 12. Edicién / Guatemala, 2016 ISBN: 978-9929-40-787-9 Este libro fue realizado con fines didacticos. Todas las fotografias mostradas fueron tomadas tratando de guardar de la mejor manera posible el anonimato de las personas. Amigo lector: La obra que usted tiene en sus manos posee un gran valor. En ella, sus autores han invertido conocimientos, experiencia y mucho trabajo. El editor ha procurado una presentacién digna de su contenido y ha puesto todo su empefio y recursos para que sea ampliamente difundida, a través de su red de comercializacion. ‘A| fotocopiar este libro comete un delito penado por la ley y desalienta la creacién de nuevas obras. Rechace cualquier ejemplar “pirata” o fotocopia ilegal de este libro, pues de lo contrario estara contribuyendo al lucro de quienes se aprovechan ilegitimammente del esfuerzo de los autores y del editor. La reproduccién no autorizada de obras protegidas por el derecho de autor no solo es un delito, sino que atenta conta la creatividad y la difusién de la cultura, Para mayor informacién comuniquese con nosotros. SMO 9a. Av. 8-72, zona 11, Col. Roosevelt 10a, Av. 4-54, zona 2 01011 Guatemala, C.A 01002 Guatemala, C.A. Tels. (00 502) 2471-7659 / (00 502) 2472-1767 Tels. (00 502) 2254-2696 | (00 502) 2254-2697 10a, Calle 1-19, zona 1 E-mail: ventas@suscripcionesmedicas.com 01001 Guatemala, CA. Wisuscripciones-Medicas Tels. (00 502) 2232-7964 / (00 502) 2253-9427 AUTOPSIA, la ultima evaluacionEn Memoria de mi Padre Dr. Hector Federico Castro Maldonado 1932 ~ 2001. Distinguido padre, amigo, maestro y patélogo (Trato de seguir tus pasos)| SALON ¢ | fo Otto René Pérez y Pérez = Esta edicién esta dedicada a mi familia por estar siempre conmigo y apoyarme en todo; a mi primer maestro de patologia, a quien tengo el privilegio y orgullo de llamar no solo maestro sino aimigo el Dr, Otto René Pérez y Pérez, quien con su larga trayectoria en esta rama de la Medicina y su marcada humildad se ha ganado un valioso puesto en la historia dela Patologia Guatemalteca. Ademds, no puedo dejar de mencionar a otros profesores del curso de patologia que con su compromiso de ensefiar se encargaron de formarme en mis primeros pasos en este campo, entre ellos el Dr. René Blanco Mata, Dr. Orlando Arturo Arizandieta Altén, Dra.Lilian Isabel Cayax Menchi, Dr. Julién Alejandro Saquimux Canastuj, Dr. Edgar Rolando Martinez Lépez, Dr. Erk Suntecin Castellanos (coautor del libro y gran amigo mio), Dr. José Manuel Garcia Posadas (QED), Dra. Alma Gloria Mota Vidaurre, Dra. Gladys Beatriz Murga Lara; a los revisores de este libro quienes completaron el trabajo aqut plasmado. A todos ustedes, Muchas Gracias AUTOPSIA, la ultima evaluaci6nDr. Hector Federico Castro Rodas Médico y Cirujano egresado de la Universidad de San Carlos de Guatemala, realiz6 la Maestria en Patologia en el departamento de Patologia y Laboratorios Clinicos del Hospital Roosevelt donde tuvo un gran desarrollo académico obteniendo en cada afio de la residencia el premio a la Excelencia Académica por las mejores notas del affo, fue Jefe de Residentes en el 2013; obtuvo el titulo de Maestro en Patologia con distincién académice Cum Laude. Laboré como Docente de Histologia y Embriologia en el segundo afio de la Carrera de Ciencias Médicas de la Universidad de San Carlos de Guatemala durante el afio 2014 y 2015. Se entrené y formé como nefropatdlogo en el departamento de Patologia y Laboratorios Clinicos de la Escuela de Medicina David Geffen de UCLA, Estados Unidos, durante el 2015-2016. Entre sus obras destacan: Manual de Medicina Transfusional y Banco de Sangre e Histologia Manual de Laboratori.Dr. Erik Suntecin Castellanos Médico y Cirujano de Profesién, egresado de la Universidad de San Carlos de Guatemala, Médico Legista con Especialidad en Patologia, con Maestria y Doctorado en Criminologia y Criminallstica, estudios en Ciencias de la Investigacién y Maestria en Ciencias Forenses, Egresado de la Universidad de San Carlos de Guatemala, Certificado en: Ciencias Forenses, Investigacion Criminal, Escenas de Crimen, Crimenes Violentos e Investigacién de Homicidios, por el programa Internacional de Investigacién Criminal (ICITAP) del Departamento de Justicia de los Estados Unidos; con mas de 25 afios de experiencia en la Investigacién Forense y Criminalistica en las Instituciones de! Organismo Judicial y el Ministerio Pablico. Actualmente Docente en la Cétedra de Patologta de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de San Carlos de Guatemala y Profesor Titular en la Cétedra de Medicina Forense en la Facultad de Medicina de la Universidad Mariano Galvez de Guatemala y asi mismo Vicepresidente de la Asociacién de Patdlogos Clinicos y Anat6micos de Guatemala ONO MCE teat)MEDICOS REVISORES Dra. Lilian Isabel Cayax Mencha Médico y Cirujano Patéloga Docente de la Unidad de Patologia de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de San Carlos de Guatemala Maestria en Docencia Universitaria de la Universidad de San Carlos de Guatemala Médico Forense del Instituto Nacional de Ciencias Forenses (INACIF) Médico Patélogo del Hospital General San Juan de Dios Guatemala Miembro de la Asociacién Guatemalteca de Patologia Clinica y Anatémica de Guatemala Miembro de la Asociacién Nacional de Patblogos de Guatemala Dr, René Blanco Mata Patélago Anatémico y Clinico Docente Titular Xl de la Unidad de Patologia de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de San Carlos de Guatemala Exjefe del Departamento de Patologia del Centro Médico Militar Dr. Edgar Rolando Martine? L. ‘Anatomopatdlogo Docente de la Unidad de Patologia de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de San Carlos de Guatemala Pat6logo del Instituto Nacional de Canceralogia (INCAN) Guatemala Exjefe del Departamento de Patologia del Hospital General San Juan de Dios, Guatemala Dra, Paola mucané Racancoj Velasquez Médico y Crujano Moestria en Patologia Quirirgica, Universidad de San Carlos de Guatemala, Hospital General San Juan de Dios. Docente de Laboratorio de Patologia de la Universidad Mesoamericana, Quetzaltenango Guatemala Dr, Francisco Batres Avilés Médico y Cirujano Pat6logo egresado del Hospital Roosevelt Docente de la Carrera de Medicina en la Unidad de Patologia dela Universidad de San Carlos de Guatemala, sede Coban Alta Verapaz (CUNORI) Dr. José Armando Barrios de Len Médico y Ciryjano Especialidad en Cirugia General y Cirugia Oncolagica de la Gléndula Mamaria en la Universidad de Navarra (Espaiia) Coordinador de la Unidad Didéctica de Anatomia Humana de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de San Carlos de Guatemala, Dr, Otto René Pérez y Pérez Médico y Cirujano Patdlogo Docente de la Unidad Didéctica de Patologia de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de San Carlos de Guatemala Dra. Thelma Lépez Loarca Médico y Ciryjano Patéloga Docente y Coordinadora de la Carrera de Médicina de la Unidad de Histologia, Universidad de San Carlos de Guatemala, Quetzaltenango (CUNOC) Dr. Jorge Fernando Orellana Oliva Médico y Cirujano Especializado en Cirugia General Docente del Area de Anatomia de la Facultad de Ciencias ‘Médicas de la Universidad de San Carlos de Guatemala Dra. Ivonne Lam Médico y Ciujano Patéloga Docente de la Carrera de Medicina en la Unidad de Histologia y Patologia de la Universidad de San Carlos de Guatemala, Quetzaltenango (CUNOC) Dr. Eduardo Alfonso Marroquin Estrada Médico y Cirujano Patélogo Reconocido como el primer Patdlogo-Clinico de Guatemala (2001) Con Especialidad en Médicina legal Fundador del Laboratorio de Anatomia Patolagica en la regién Nor-Oriental, en el Hospital Nacional de Zacapa Docente de la carrera de Ciencias Médicas, Universidad de San Carlos de Guatemala (CUNORI) en las catedtas de Histologia, Patdlogia, Medicina Legal y Laboratorio de Biologia, Con publicaciones en la Revista Pediatria Guatemalteca en la Revista italiana "Phytotherapy Journal”.ital Cun el pasar de los afios y la pérdida significativa de la practica de la autopsia clinica, pareciera que para muchos médicos el estudio post mortem ha quedado confinado para las personas que laboran en los miltiples Institutos Nacionales de Ciencias Forenses y/o morgues. A pesar de esto, vale la pena mencionar que las autoridades han realizado grandes esfuerzos por tratar de recuperar e integrar la practica de la autopsia al pensum del estudiante de medicina y de otras carreras afines, lo cual se ha visto reflejado en la participacién de los estudiantes en la practica de la autopsia clinica y médico legal. Es deber de todo estudiante de medicina y de post grado haber realizado la practica de la autopsia, ya que esta provee vital informacién, afianzando el proceso de ensefianza en distintas areas como lo son: anatomia, patologia, histologia, fisiologia, semiologta, genética, entre otras. Al percibir la importancia de la autopsia en el desarrollo de la medicina, de la investigacién cientifica, en el diagnéstico de enfermedades, en la informacion que ésta aporta al proceso de ensefianza y tomando en consideracién que en nuestro medio no existe una guia de autopsias actualizada, practica, completa y que cumpla con las necesidades del profesional de la medicina en el Ambito técnico y de especializacién, los autores realizaron el presente libro inspirados en el manual de uno de los mas grandes patélogos de Guatemala, el Dr. Héctor Federico Castro Maldonado con su obra “Manual de Técnicas de Necropsias”. Phe] 7 WER eee) De esta manera y llenos de orgullo, los autores presentan la primera edicin del libro “Autopsia, La Ultima Evaluacién. Técnicas, métodos y utilidades”. Con esta obra se pretende que el estudiante tenga en sus manos una guia practica para la realizacién del estudio post mortem y que a la vez sea funcional para el profesional que necesita recordar o afinar su técnica. El libro fue disefiado y elaborado de tal manera que sea de facil comprension para quien lo lee; va dirigido a estudiantes de medicina y de ciencias afines, personas interesadas e involucradas en los miltiples campos que encierra el estudio post mortem, yé que contiene informacién desde los signos de muerte, las técnicas descritas de la autopsia, hasta la realizaci6n del certificado médico. Hace énfasis no solo en las técnicas y en los métodos para realizar una autopsia, en las utilidades de cada uno de ellos, sino que también describe la diseccin e inspeccion de érganos; recordando que el diagnostico de un érgano se realiza en la mayorla de los casos con el examen macroscépico. No obstante, se describen los cortes de cada uno de ellos para el estudio histolégico, para poder de esta manera alcanzar el objetivo de toda autopsia, explicar la causa de muerte. Dr. H. Federico Castro Rodas Dr. Erik Suntectin CastellanosPREFACIO 5.6 Material para la fijacion de los drganos ... INTRODUCCION ... 13 5.7 Medios de sutura, . 5.8 Medios de reproduccién grafica ... 37 1. HISTORTA DE LA AUTOPSIA.... 15, 5.9 Medios Accesorios... oe 1.1 Evolucién de las técnicas de AULODSIA nnn 19 6. CONSIDERACIONES 1.2. Definicion de autopsia y necropsia 20 GENERALES 21 «7. +~‘TANATOLOGLA 2.1 Autopsia Clinica... .21 7.1 Signos abiaticos.. 2.2 Autopsia Médico Legal 22 7.1.1 Signos inmediatos 0 2.3 Autopsia negativa accesories... autopsia blanca... 2 7.1.2 Signos consecutivos 2.4 Autopsia post exhumacion. 2B o de certidumbre... 2.5 Autopsia verbal. 24 Rigidez Cadavérica 2.6 Autopsia Alternativa 4 Deshidratacién Cadavérica.... 2. TIPOS DE AUTOPSIA 3. UTILIDAD DE LA AUTOPSIA....27 lividez cadaverica os 3.1. Utilidad de la autopsia clinica ...... 27 Enfriamiento 0 3.2. Obligatoriedad de las Frigor Mortis soe 50 autopsias clinicas, 28 7.2 Fendmenos 0 procesos 3.3 Utilidad de la autopsia transformativos médico legal... 28 Putrefaccién . 3.4 Criterios para practicar la Maceracién . autopsia médico-legal...unssue 28 Saponificacién o Adipocita 56 3.5 Utilidad de la autopsia MomificaciOn ...snnnsoee post exhumacién.... 8. TIPOS DE MUERTE 4, REGLAS GENERALES. 8.1 Muerte clinica o funcional... 4.1 Bioseguridad en la sala de 8.2. Muerte real, tisular 0 somética.. AULOPSIAS. ore soos 3 8.3. Muerte aparente..... 4.2 Eliminacién de los desechos 8.4 Muerte subita . de la autopsia... 8.5. Muerte repentina 86 Muerte cerebral 5. EQUIPO NECESARIO PARA REALIZACION DE AUTOPSIAS 35 9. MECANISMO, MANERA Y CAUSA 5.1 Espacio fisico 0 local 35 DE MUERTE... 65 5.2 Instruments... 35 9.1 Mecanismo de muerte 65 5.3 Equipo de diseccién ¢ oO 9.2 Manera de Muerte. wee 65, instrumentos de autopsia.....uu. 36 Muerte Natural 65 5.4 Balanzas... 36 Muerte Violent sons 66 5.5 Equipo de proteccién para el Muerte Indeterminada 66 personal que realiza la autopsia... 37 9.3 Causa de muerte 6610. il. 12. TECNICAS DE AUTOPSIA CLINICA.... 10.1. Examen Extemno..... 10.2 Examen Interno.... 10.3. Incisiones previas... 10.4, Apertura y examen in situ de las cavidades toracica y abdominal .......0 10.5 Evisceracién total 10.6 Autopsia del créneo... 10.7. Extracci6n dela Médula Espinal 101 10.8 Examen de la cara... 108 TECNICAS DE DISECCION DE ORGANOS ESPECTALES... 11.1. Técnica de Diseccién de Articulaciones y Hueso.. Técnica de diseccién para obtener Médula Osea .. Técnica de diseccién para obtener misculo estriado... 111 11.4 Técnica para obtener liquido cefalorraquideo. Técnica para obtencion de Humor Vitreo... a M3 11.6. Técnica de diseccién del sistema de conduccién del corazén.... 11.7 Técnica de dseccién de corazén con protesis valvulares...... WW W 11 DISECCION DE ORGANO! 115 Consideraciones generales 115 Orden a seguir en la diseccién de los érganos.... on 116 12.1 Diseccion de érganos Tordcics... 118 Técnica para realizar la apertura del corazé6n..... 119 Técnica de diseccion del coraz6n para infart0Sncsnnee 123 Diseccién de los pulmones....... 125 12.2 Diseccién de érganos Abdominales . 126 Diseccién del intestino . 127 12.3 Diseccién de érganos del sistema genitourinario ...... 128 TOP: 13. 14. 15. 16. ja evalua Genitales masculinOs nnn 129 Genitales femeninos..... 124. Estudio general de los érgano Consideraciones generales....... 130 Examen individual de 10S 61G8N0S.. nesses 131 125. Detalles especiales en la diseccion y reporte de cada d1gano 133 12.6 Utiidad de las secciones de tejidos para estudio microsc6pico, «nn. 146 Secciones a incluir de los tid 05 rn Coloraciones de rutina INFORME DE LA AUTOPSIA CLINICA 13.1. Diagnéstico final... 13.2. Resumen de a historia clinica. 151 13.3 Hallazgos macrosc6picos, 153, 13.4 Hallazqos microscépicos 154 13.5. Hallazgos adicionales o descripci6n de los estudios complementarios 154 13.6 Correlacién clinico patologica .... 154 AUTOPSIA MEDICO LEGAL.....157 14.1. Levantamiento del cadaver o inspeccién de la escena del crimen Identificaci6n del cadaver 157 164 14.2. Examen exter: 164 14.3 Examen interno .. 168 INFORME DE LA AUTOPSIA. MEDICO LEGAL.. a METODOS ESPECIALES.. 16.1 Método para determinar hiper- ‘trofia de ventriculos derecho e izquierdo.... Estudios de laboratorio complementarios...... 16.3. Microbiologia en la autopsi 16.4. Técnica para obtener liquidos de cavidades corporales... Realizacion de hemocultivo 16.; 16. 19717. 16.6. Organos solidos para estudio microbiologico...... seve 198 Toma de muestra de vegetaciones en casos de endocarditis infecciosa ..... Técnica de obtenci cerebral para estudio 16. 16. & microbioldgico....... 199 16.9. Examen de hongos . 200 16.10 Examen de bacterias. 200 16.11 Recoleccién de especimenes. para cultivos de virus... ORGANOS DE LOS SENTIDOS. 17.1 Organo de la vista.. Extraccin anterior del globo ocular Extraccisn posterior del globo ocular... oe Procesamiento dl globo OCUTaF nn 7 Corte de globo ocular. 17.2. Organo del olfato y cavidad nasofaringea 206 17.3 Organo del oido 207 ido externo Oido medio e interno. 18. 19 20. 21. 22. RECOMPOSICION DEL CADAVER.. CERTIFICADO DE DEFUNCION. Utilidades del certificado de defuncién.... Bases legales del certificado de defuncién... Estructura del certficado de defuncién son 213 19. TABLAS DE PESO Y MEDIDAS 221 ANEXOS.. Anexo No. 1 Protocolo de la autopsia verbal. 231 Anexo No. 2 231 Protocolo de la autopsia nn. 245 Anexo No. 3 Informe de la Autopsia Médico Legal... 261 Anexo No. 4 Certificado de Defuncién.. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS12 AUTOPSIA, la ultima evaluacionINTRODUCC Ee nureroses ocasions las personas fallecen sin una determinada causa, pacientes que fueron “tratados” de diversas maneras que no respondieron de la forma adecuada o esperada, por lo que mueren dejando una gran incégnita en el médico tratante. Es en estos casos donde la autopsia dinica juega un papel fundamental, logrando responder miltiples interrogantes; estos casos y muchos otros justifican la realizacién de la misma, ya que la autopsia tiene la capacidad de confirmar 0 refutar diagnésticos, evidenciar enfermedades subdiagnosticadas, descubrir nuevas enfermedades, ademas de tener un rol importante en la investigacion, Ademés, aporta informacién vital al sistema de salud sobre enfermedades infecciosas que ameritan la toma de medidas preventivas para evitar la propagacién de las mismas. La autopsia clinica es parte de la patologia, la cual tiene como base realizar una correlacién entre los hallazgos clinicos, macrosc6picos y microscépicos; por lo que debe ser parte de la formacién del estudiante de medicina, de otras ciencias afines y de la formacién del anatomopatdlogo. El otro tipo de autopsia, la médico legal tiene como objetivo investigarla muerte violenta 0 sospechosa; es.una autopsia que a diferencia de la clinica no necesita autorizacién de un familiar para realizarse, ya que lleva la ordenimplicita de un fiscal o del juez competente. Este tipo de autopsia es vital que sea conocida por profesores de las dstintas escuelas de especialidades como lo son el rea de derecho penal y criminalistica, ya que es un recurso que oftece gran apoyo a sus estudiantes, A pesar de las diferencias entre la autopsia clinica y la médico legal, ambas comparten miltiples caracteristicas, como el hecho de auxiliarse de estudios de gabinete (exdmenes de microbiologia, hematologias, andlisis de factores de coagulacién, rayos X, etc), ambas realizan una diseccién del cuerpo humano con el fin de obtener la informacién necesaria que explique la causa y el proceso de muerte, El estudio post mortem realizado de manera minuciosa y especifica para determinar una causa de muerte, el grado de una enfermedad, secuelas de la misma, efectos de la terapia suministrada ante mortem, asi como método de investigacién, entre ‘otras, constituyen la base de la autopsia; por dichas razones, deriva la importancia de que los estudiantes de medicina y de las ciencias afines realicen la mencionada practica. Para llenar el vacio que estos presentan en el tema, los autores realizaron el presente libro utilizando como base los protocolos nacionales e internacionales, elaborando una guia actualizada y practica para la realizacién de la autopsia.AUTOPSIA, la ultima evaluacion1. HISTORIA DE LA AUTOPSIA Li ciieassn de los antiguos egipcios (3000 a.C.) fue una de las primeras civilizaciones en llevar a cabo la extraccién y el examen de los érganos internos de los seres humanos, esto lo realizaban a través de la practica religiosa de la momificacién, Dicha practica no era realizada con el fin de determinar una causa de muerte. Durante la historia de la humanidad, siempre ha existido un especial interés por el cuerpo humano, asi como de sus rganos; pero durante largos perfodos de tiempo los estudios post mortem permanecieron solapados por multiples causas, raz6n por la que no se tienen mayores datos de autopsias realizadas antes del siglo XII. Entre los datos que se tienen de autopsias realizadas figura la de Julio César en el afio 44 a.C. quien fue objeto de una autopsia oficial, luego de ser asesinado por los senadores rivales; el informe médico revelo que fue la segunda puftalada la que acabé con la vida del César. También la escuela de Alejandria reporta que Herdfilo de Calcedonia (335-280 a.C.), realiza la primera diseccién publica del cuerpo humano: afios més tarde Erasistrato de Ceos (300-250 a.C.) logra describir el cerebro, cerebelo y las raices medulares. Claudio Galeno de Pérgamo (129-201 4.C,) realiza miltiples disecciones en animales, ya que en ese entonces estaba prohibida la diseccién de cadaveres humanos. Durante un largo periodo de tiempo la medicina se mantuvo olvidada y estancada, ya que toda actividad cientifica era considerada pecaminosa y estaba prohibida por la iglesia que dominaba esa época. Previo a la practica de las autopsias como un procedimiento médico y quirirgico, las bases de la Medicina Clinica descansaron sobre observaciones esporddicas, las cuales eran opacadas por la especulacién originada en las__creencias “sobrenaturales” de la época. Vale la pena mencionar que es hasta y durante un episodio de la plaga en Italia, en 1286, que un médico de Cremona estudié varios cadaveres para descubrir la causa de muerte; esta plaga inspiré mucho el interés puesto en la realizacién de autopsias en esa época, Otro dato de importancia donde se tiene a la autopsia como un procedimiento quirirgico, es la reproduccién realizada por Singer en el afio 1,300, el cual describe a un cirujano abriendo un cadaver y extrayendo los drganos del mismo en presencia de un médico y un monje; la incisién se extendia desde el apéndice xifoides hasta la sinfisis del pubis. Luego, en una carta procedente de Avignon acerca de la “muerte negra” (1347-1350) un clérigo de Bélgica-Holanda, escribid que varios pacientes fallecidos por esta enfermedad habian sido autopsiados por orden del Papa para determinar la ‘causa de muerte. Luego en los primeros afios del siglo XIV, existe evidencia de que la practica de autopsias era comin en Bolonia. Antes de Antonio Beniveni (1440-1502), las autopsias que se habian realizado eran ordenadas por la iglesia; a mayoria fueron realizadas en ese entonces. por razones médico-legales y religiosas. Otro gran niimero de autopsias fue realizado siempre por ordenes de la iglesia para determinar la © las causas de las epidemias que azotaban a los paises europeos de la época. Beniveni se convierte en la primera persona que solicité permiso a un familiar para realizar la autopsia; el argumento de Benivenini de aquella época, era determinar la causa de muerte en fallecidos por “Causas ‘obscuras”. Con el auge que iniciaba @ tomar la practica de la autopsia para determinar la causa de muerte de una persona fuera del contexto religioso © acreditado a causas “Sobrenaturales”, es Bernard Torius (1452-1497), un médico de Florencia, al que se le acredita haber recomendado la practica de la autopsia al cadaver del hijo de un oficial; con este hecho pretendia determinar si la enfermedad por la que habia fallecido era de origen hereditario, con esto pretendia aconsejar a la familia con bases cientificas. ee WessEn el siglo XVII, gracias al entusiasmo del médico del Papa, Riva (1627-1677), fue posible construir en Roma el primer museo de Anatomia Patoldgica y la primera sociedad de patdlogos; durante esa época Malpigio, Tisson y Silvio, realizaron miltiples autopsias. Afios més tarde, aparece Giovanni Morgagni (1682-1771) considerado como el fundador de la Anatomia Patolégica, publicé en quel entonces, los registros de aproximadamente 700 autopsias realizadas principalmente por él Morgagni es a quien se le acredita haber realizado la correlacion entre los sintomas clinicos y los hallazgos anatémicos, correlacion que atin se mantiene hoy en dia. Pero es hasta el siglo XIX que la practica de autopsias entré en un completo apogeo, es en este siglo que la realizacion de autopsias alcanzé plena sistematizacién y vigencia, momento en que inicia a asumir un papel importante que atin se mantiene en la actualidad. Xavier Bichat (1771-1802), elabord la teoria del telido como centro de las reacciones anormales y patolégicas; ademas estudié los tejidos en detalle, ‘observando las cualidades de estos después de la muerte, tales como elasticidad y su comportamiento bajo la influencia del calor, acidos y dlcalis. Todo esto fue posible, gracias a que realizd aproximadamente 600 autopsias durante un afio. Mientras tanto, en Inglaterra se formaba una nueva era de la Patologfa, el encargado de esta labor fue William Hunter (1718-1793), quien fundd los primeros museos de Anatomia Patologica con fines didacticos. Mientras que su sobrino, Matthew Baillie (1761-1823) publicaba un Atlas de Patologia en 1793, en el cual mostré la anatomia patoldgica en forma sistematizada. Muchos defensores de los examenes post mortem en Inglaterra fueron: Sir Ashley Cooper (1768-1859), Thomas Addison (1793-1860); Thomas Hodgkin (1798-1866) y Samuel Wilks (1824-191 1); quienes lograron que la Anatomia Patolégica creciera y alcanzara un alto nivel en Inglaterra Con la aparicién en la medicina de Karl Rokitansky (1804-1878) y Rudolf Virchow (1821-1902) en Viena y Berlin respectivamente, la medicina, las autopsias (como una practica médica) y la Anatomia Patolégica progresaron de manera significativa, tanto asi, que los métodos y teorias planteadas por estos autores atin persisten en la actualidad. VU te) SSP MEM AEE Trt) Rokitansky realizé mas de 30,000 autopsias, lo que le permite ser el primero en desarrollar un método completo del examen post mortem; en el cual se realizaba la exploracién sistemética y detallada de cada drgano, independientemente de los antecedentes clinicos. Mientras que, Virchow quien se consider como el primer anatomista patélogo descriptive, pensé que el libro publicado por Rokitansky era la base fundamental de la medicina practica, Los estudios de Rokitansky y Virchow pusieron a la autopsia en el centro de la medicina de vanguardia Gracias al impacto producido por Virchow, hoy en dia es conocido como el Padre de la Patologia. Probablemente seria justo nombrarle como el Padre de la Medicina Moderna, ya que durante su época todo médico prominente trabajé bajo su tutela. Con relacion a las autopsias antes de él, si bien es cierto que se llevaban a cabo procedimientos post mortem, el clinico era el encargado de indicar de acuerdo con los sintomas que tuvo el paciente, el organo o los 6rganos a examinar. Tomando esto en consideracion y la necesidad que existia de realizar de forma sistematizada los procedimientos post mortem, Virchow pensd que lo mejor era describir una técnica, la cual ordenara las ideas planteadas por diferentes médicos, para poder de esta manera sacar conclusiones definitivas acerca de la enfermedad. En otras palabras, antes que él, no se realizaba una investigacién sistematica de todo el organismo, El método descrito por Virchow reconocia la necesidad de evaluar todos los érganos, a la vez, mantenia las relaciones anatémicas entre ellos; de esta manera era posible ensefarlas si existia algiin interesado en ver las alteraciones encontradas. Virchow no se mantuvo en los hallazgos macroscépicos, sino que did un paso mas y agrego elementos de la biologia celular, fisiologia, fisiopatologia y microbiologia; es el responsable de introducir el estudio microscépico en busqueda de alteraciones celulares como explicacién de las enfermedades. Por otro lado, la técnica de Rokitansky, descrita por su alumno Hans Chiari (1851-1916) en un libro publicado en 1894, consiste en examinar y abrir todos los érganos “in situ”. De esta manera es posible observar de mejor forma las relaciones normales y anormales de los6rganos. Heller (1825-1898) describe una técnica de autopsia, la cual consiste en la evisceracién completa de los érganos, gracias a un abordaje posterior; esta técnica es publicada en 1902, Zenker, maestro de Heller, también ideo una técnica para autopsias, dicha técnica lleva su nombre (Técnica de Autopsia de Zenker) y fue publicada por uno de sus alunos, Gustavo Hausfer en 1913. La técnica de Zenker buscaba mantener unidos a los ‘érganos relacionados fisioldgicamente; la técnica explicaba, que dichas relaciones entre drganos debian ser mantenidas y la separacién solo podia realizarse luego de que se ha realizado un examen minuciaso de los cambios patolégicos observados. Esta técnica ayudaba para no cometer errores graves de apreciacion. Con el pasar de los afios, numerosos patélogos iniciaron a escribir sus propias técnicas de autopsias, todas ellas basadas en la técnica de Virchow, la diferencia consistia en modificaciones personales, Entre estos patélogos se encuentra Nauwerck (escribié un manual comprensivo de los métodos del examen post mortem, 1891), Fischer de Frankfurt (escribié un libro bien ilustrado en 1922),?" entre otros. En la Isla de Santo Domingo, el 18 de Julio de 1833, fue realizado el examen post mortem a unas siamesas unidas por el ombligo. El objetivo era determinar si las siamesas tenian una o dos almas (corazén). El examen fue realizado por el cirujano maestro Juan Camacho. Camacho resolvid el problema espiritual e ignord la causa de la muerte.”” Este examen es considerado el primer examen post mortem en América. En Guatemala, en la época colonial correspondiente al afio 1622, el doctor Domingo Lépez Ruiz practica la primer autopsia médico legal a un reo a quien le diagnosticé como causa de muerte: envenenamiento. ‘A comienzos del siglo XX, el Dr. Federico Lenhoff ‘Wyld a su regreso de Alemania, luché porque los estudios de Anatomia Patoldgica se efectuaran como cualquier otro estudio; en su deseo intento montar un Laboratorio en el Hospital General San Juan de Dios, intento del cual no obtuvo resultados positivas. Mientras el Dr. Lenhoff se mantuvo en el pals, se realizaron algunas autopsias clinicas, pero con su regreso a Europa terminaron los avances que se habian alcanzado. En el curriculum de la Facultad de Medicina de la Universidad de San Carlos de Guatemala, existia una clase tedrica de Anatomia Patolégica en el sexto afio de la carrera, esta era impartida por el Dr. Miguel F. Molina. A partir de 1924 se inauguré un nuevo plan de estudios, donde se establecié la catedra de Anatomia Patolégica (tedrica y practica) en el cuarto afio. Fue profesor de la misma el Dr Carlos Estévez, quien también establecié en la practica privada el primer laboratorio de examen biolégico.2" En 1927, el Dr. Carlos Martinez Durén siendo ain estudiante de Medicina, gané la oposicién de Preparador del Laboratorio de Anatomia Patolégica de la Facultad de Medicina. La practica desarrollada en Histopatologia inciné al Dr. Martinez Durén a la especializaci6n médica en esta rama de la medicina y-con fecha 8 de Julio de 1931 fue nombrado jefe ‘Ad honorem del Servicio de Anatomia Patolégica del Hospital General San Juan de Dios, puesto que desempefé hasta el uno de Julio del afio 1966.2" En la actualidad, el nombre del departamento de Patologia de dicho hospital tiene el nombre del Dr. Carlos Martinez Duran. El auge que tom la patologfa y la realizacién de las autopsias contindo en el Hospital Roosevelt con los doctores Carlos Vizcaino y Carlos Tejada Valenzuela, quienes fueron jefes del Departamento de patologia de dicho Hospital en los afios 1965-1968. Posteriormente, el Dr. Jorge Rosal Meléndez y José Galindo asumieron la jefatura en los afios 1968- 1980. Las autopsias eran practicadas con las ‘técnicas de la época y no fue hasta que el entusiasmo. del Dr. Héctor Federico Castro Maldonado (1932- 2001) y Dr. César Rodas, eminentes patdlogos y grandes maestros de la Facultad de Medicina de la Universidad de San Carlos de Guatemala, desarrollaron su obra denominada “Manual de Técnicas de Necropsia” en el afio 1972, libro que ha sido guia para profesores, estudiantes de medicina y profesionales en la especialidad de eat te WLpatologia. El Dr. H. Federico Castro Maldonado realiz6 su formacién como patélogo durante cinco afios en Baylor College of Medicine, Texas Medical Center, Texas, U.S.A. A su regreso a Guatemala, ocupé el cargo de Jefe del Departamento de Patologia del Hospital General San Juan de Dios desde el afio de 1969 al afio de 1999, Durante este tiempo fue cofundador del programa de Residentes, creador y profesor del post grado de residentes de Anatomia Patolgica de dicho Hospital. El Dr. Castro Maldonado en su afan de ver florecer la patologia en Guatemala, crea y propulsa el Programa Nacional de Técnicos de Necropsia, Histologia e Histopatologia; también fue docente de Patologia de la Universidad San Carlos de Guatemala durante muchos afios hasta su jubilaci6n en el afio 1997. ‘Asi mismo, el Dr. Bernardo Lou Franco quien se especializé en Colombia (1972) y a su regreso trabajé en el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, como Sub-Jefe del Departamento de Patologia y Sub-Jefe del Laboratorio Clinico del Hospital General San Juan de Dios; también formé parte como profesor de la Unidad de Patologia de la Facultad de Medicina de la Universidad de San Carlos de Guatemala. El Dr. Victor Femandez Fernandez, especializado en los Estados Unidos (1975), también fue profesor de la Facultad de Medicina en la Unidad de Patologia durante el periodo entre 1975 a 1978, fue sub-jefe del Departamento de Patologia y jefe de los laboratorios del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social desde el afio 1975 al 2000, Estos profesionales llevaron a cargo la ensefianza de la patologia y el desarrollo de las autopsias en Guatemala, Es digno de mencionar al Dr. Otto René Pérez y Pérez, quien actualmente se encuentra como profesor Ad honorem en la Unidad de Patologia de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de San Carlos de Guatemala, personaje que efectuo su formacién de patélogo desde julio de 1973 a febrero de 1978, posteriormente fue jefe del Departamento de Patologia del Hospital Roosevelt y ha sido insistente en el desarrollo de la practica de autopsias para la mejor preparacin del estudiante de medicina. Por Ultimo, debo mencionar a la AUTOPSIA, la ultima evaluacién primera patéloga de Guatemala, la Dra. Luz Elvira del Rosario Grotewold de Escobedo; una gran profesional y persona cuyos estudios de especialidad fueron realizados en el Hospital General San Juan de Dios a principios de los setentas,labor6 durante muchos afios como catedratica en la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de San Carlos de Guatemala hasta su jubilacién en el afio 2013, actualmente la Dra. Grotewold trabaja como patdloga en el Centro Médico Militar. Los profesionales mencionados, Hombres y Mujeres pprobos, que con el deseo de desarralarse y aportar los conocimientos al servicio de la educacién, han sido colocados en el pedestal de “MAESTROS DISTINGUIDOS”. En muchos paises el ntimero de autopsias realizadas en los hospitales ha disminuido considerablemente desde los afios 90, nimero que disminuye con cada afio; en Guatemala a partir del afio 1997, la practica de las autopsias tuvo una considerable disminucion en su ejecucién; lamentablemente muchos piensan que dificilmente se volveré a anteriores tiempos, cuando la realizacion de las autopsias era mas comiin. Este hecho puede estar ocasionado por la falta de interés del personal médico en solicitar el procedimiento, lo que afecta profundamente la ensefianza de la Medicina misma. La disminucin en la cantidad de autopsias realizadas se ve traducida en la reduccin del material anatémico, de cortes histolégicos y material docente para cortelaciones clinico patologicas, los cuales son vitales para la ensefianza de los estudiantes de pregrado y posgrado. Esto representa un problema grave ya que repercute en el estudiante de medicina, privandolo de la rotacién por los distintos Departamentos de Patologia y de los contenidos relacionados con la autopsia clinica y médico legal. En el afio 2013, este fendmeno tuvo un giro especial retornando la participacién de los estudiantes en la observacién y analisis de las autopsias practicadas en el hospital Roosevelt y San Juan de Dios, asi como en el Instituto Nacional de Ciencias Forenses. Este logro ha venido en aumento gracias al interés de varios patdlogos, de las autoridades Universitarias e Institucionales, y al deseo de participacién de los estudiantes.Para la formacién del patélogo es esencial la realizacién de autopsias, ya que sin estas, el patélogo en formacién solo tendré la experiencia de diagnosticar lesiones aisladas en drganos especificos; pero esto no afecta solamente a los patélogos en formacién, afecta también a los demas médicos de posgrado de las diferentes especialidades; ya que esto involucra la desaparicion de las correlaciones clinico patolégicas, una verdadera forma de aprendizaje para los especialistas. En estas correlaciones es posible poner a prueba el aprendizaje de la enfermedad, la visién integral del médico, evaluar la calidad hospitalaria, entre otras. Sin mencionar que al sistema de Salud le brinda informaci6n valiosa para realizar estadisticas de morbimortalidad, las cuales se pueden asociar a distintas poblaciones, etnias, grupos etarios, ete. Si bien es cierto que en la actualidad uno de los problemas que se tiene para realizar autopsias Clinicas es que se debe obtener el permiso de un familiar cercano, existe también otro factor de igual importancia, la falta de interés de los médicos para solicitarlas. Las causas por las cuales se puede acreditar la falta de interés del médico clinico para solicitar ls estudios de autopsias son muchas, entre ellas figuran: la creencia que los meétodos diagnésticos son tan precisos que no requieren confirmacién por la autopsia, que la autopsia es incapaz de identifica lesiones no identificadas ante mortem, miedo a aceptar errores en el tratamiento y por tiltimo, la idea de la comprobacién de errores en el tratamiento lo cual puede llevar a una demanda. Por lo que vale la pena aclarar que el objetivo de la autopsia clinica no es buscar culpables ‘errores para que médicos puedan ser demandados (este fin lo buscaria la autopsia médico legal), es el de actuar como uno de los mejores métodos de ensefianza, 1.1 Evo.uciOn DE LAS TECNICAS DE AUTOPSIA Las principales técnicas de la autopsia han evolucionado a través de los afios y han sucedido diversos métodos, entre los que pueden destacarse los siguientes: Método de Morgagni. Es el método clésico o primitive, en 1761 reunié la x» | experiencia de las épocas y realzé las autopsias con un método y un orden sistematizado. % Método de Rokitansky (1842). Describié el primer método ordenado y complejo de autopsias, donde realizaba un examen y diseccién in situ de los distintos 6rganos, combinada en parte con la remocién en bloque. Método de Gohn (1890). Esta técnica representa una modificacién de la técnica de Rokitansky, se basa en la extraccién de % los drganos cadavéricos en bloques separados y funcionales. Los separa en 6rganos cervicales, toracicos, abdominales y genitourinarios. Metodo de Virchow (1893). Realizo una ampliacién especifica de los métodos anteriores. La caracteristica principal de este método, es el reconocimiento global . me | de los érganos in situ y su andlisis por separado al ser extraidos del cadaver. También describe minuciosamente la técnica de estudio de cada uno de ellos. Método de Letulle (1900). Esta técnica se realizaba con una gran incision de forma oval en la cara anterior del trax y abdomen, de esta manera era posible 4% | conseguir una visién amplia del conjunto de érganos de estas cavidades. La extraccién de los érganos era en un solo ploque y el examen de los mismos se realizaba fuera del cadaver. Vale la pena mencionar que el procedimiento completo de la autopsia muy rara vez se realizaré por cualquiera de los métodos antes descritos, ya que existen varias limitaciones que impiden examinar al cuerpo en su totalidad. Generalmente, por las rmiltiples restrcciones, las autopsias estindar dejan fuera el estudio de éreas que involucran la cara, ojos, parte de le boca y extremidades. A pesar de esto, en la actualidad la PS Cle WOONautopsia incluye mucho mas que las técnicas antes descritas, ahora involucra procedimientos més especificos, nuevas técnicas, estudios de imagenes, de laboratorio, entre otros. A pesar del avance y los descubrimientos de la Medicina, realmente se puede concluir que el estudio actual dela Anatomia Patolégica permanece siendo la piedra fundamental de la practica médica, ademés ofrece un amplio campo de investigacién. Estas afirmaciones son comprobadas a través de la historia de la Medicina, donde en cada descubrimiento la Anatomia Patologica mantuvo tuna posicién de absoluta importancia debido a las oportunidades de investigacion que ofrece. La anatomia patolégica nunca se bajara del pedestal en el que se encuentra, ya que las enfermedades continuaran apareciendo y continuaran produciendo alteraciones en los diferentes drganos del cuerpo humano; alteraciones que deben ser confirmadas e investigadas por el patdlogo. Con esto dicho, no se trata de decir que la Anatomia Patoldgica es la nica rama efectiva 0 absoluta de la Medicina, ya que siempre existirin descubrimientos de otros métodos de estudio; por lo que el patdlogo, al igual que cualquier otro especialsta, debe buscar apoyo de otras ramas de la medicina para realizar su trabajo de forma correcta. El estudio de la autopsia incluye la Anatomia Patologfa, la Fisiopatologfa y la Quimica Patolégica, entre otras; por esta razén, debe hacerse énfasis en que el procedimiento de la autopsia no se limita a extraer los Organos y examinarlos macroscépicamente, es en ese momento que la investigacién apenas inicia. Habiendo explicado esto, queda clara la raz6n por la cual el patdlogo es el responsable de realizar las autopsias para determinar una causa de muerte; esto se basa en el hecho que conoce de: anatomia, histologia, la fisiopatologia de las enfermedades, patologia clinica, entre otras. Las investigaciones de las distintas enfermedades pueden utilizar y buscar respuestas en otras ciencias, pero a pesar de esto, la Anatomia Patolégica continua siendo la base de la practica y de un buen nimero de investigaciones médicas. En este momento es necesario volver a dejar en claro las afirmaciones antes expresadas, las Pe SE Ceti cuales se explican con el hecho que mientras existan enfermedades que se manifiesten por alteraciones estructurales en el cuerpo, todas recaerén en la necesidad del estudio de la Anatomia Patolagica, es también por esta razén que la Patologia nunca podra ser relegada o puesta a un lado. 1.2 DEFINICION DE AUTOPSIA Y NECROPSIA Antes de iniciar a describir las utilidades de la autopsia, vale la pena aclarar el significado de las palabras autopsia y necropsia, Etimolégicamente la palabra autopsia proviene del griego, concretamente de las voces “autos” que quiere decir por uno mismo, al contrario de lo que algunos profesionales entienden como “a uno mismo” y “opsis” que significa ver, observar, vista 0 visién; por lo que la palabra autopsia significa “verlo por uno mismo” © “verlo con los propios ojos", es decir ver el resultado de la muerte. La palabra necropsia también procede del griego, especificamente de las voces “neckros” que significa cadaver y “opsis” que significa observar, ver, vista; por lo que la palabra necropsia significa “observar a un muerto” © “examinar un cadaver” y hace referencia al igual que la palabra autopsia al estudio del cadaver Iqualmente, algunos prefieren otros términos como: TANATOPSIA Y NECROSCOPIA, pero para fines practicos, se puede afirmar que los cuatro ‘términos mencionados son sinénimos, Con esto explicado, se aclara que la necropsia y autopsia, comprenden la serie de observaciones, estudios e intervenciones que se realizan sobre el cadaver con el fin de esclarecer la causa de la muerte y el desarrollo que llevé a la misma, Por esta razén, el término autopsia y necropsia son considerados sinénimos. Sin embargo, vale la pena mencionar que el termino necropsia se utiliza mas en los casos médico legales y en la criminalistica, es en estos casos donde ademas de investigar la muerte en si, también se debe investigar y correlacionar con el lugar donde ocurrié la muerte, circunstancias e indicios de la misma, herramientas utilizadas para cometer el hecho delictivo, examen de la vestimenta, etc.TIPOS DE AUTOPSIA Cuando se ha realizado un andlisis cientifico de un cadaver, el cual incluyé la inspeccién externa, inspeccién interna, estudio histolégico de tejidos ‘con microscopia de luz, la realizacién de examenes de laboratorio con multiples fines, todo con el objetivo de determinar la causa de muerte, es en estos casos donde se ha efectuado una autopsia. Esta es un acto quirurgico que se practica al cadaver, en el cual se desarrollan disecciones estandarizadas yootras propias segtin el criterio de investigacién del pat6logo clinico ylo forense con el fin de buscar la causa de la muerte y el desarrollo que lleva la misma. Existen multiples propésitos para realizar una autopsia, en base a estos se determina el tipo de la misma; pero principalmente se pueden dividir en dos categorias. La primera es la que se realiza a cadaveres que tuvieron una muerte natural, representa una autopsia cientifica médica y busca: determinar una causa de muerte, adquirir del cadaver datos titiles para aclarar procesos mérbidos, buscar patologias cuyos efectos son mortales, adquirir conocimientos sobre cambios estructurales, metabélicos, genéticos u otros. Todo como método de investigacién para incrementar el conocimiento médico y en consecuencia ayudar en el tratamiento de las personas que siguen viviendo. La segunda categoria, se realiza a cadaveres que suftieron una muerte violenta o sospechosa de criminalidad. La realizacion de este tipo de autopsia es exigida desde Mandatos Constitucianales, otros del Estado, especificamente desde los Organismos Judiciales y del sector Justicia para realizar una investigacion profunda del cadaver, la cual sera encaminada a esclarecer casos de muerte violenta (no natural). Este tipo de autopsia tiene el abjetivo de determinar y buscar la causa de muerte para abrir un proceso judicial en contra de una persona. Estas son las autopsias clinicas y médico legales respectivamente, a pesar que las razones por las que se realizan son diferentes, comparten el hecho de que representan un examen exhaustivo del cadaver para determinar la causa de muerte; ademés de estos dos grandes tipos de autopsias, existen otros que se discuten a continuacién. 2.1 Autopsia CLinica Este tipo de autopsia la realiza el anatomopatélogo en los Hospitales Escuela, tiene multiples abjetivos, el mas comin de ellos es el de confirmar el diagndstico clinico y a la vez _determinar la causa del mismo. La autopsia clinica posee la caracteristica que se realiza en aquellas personas que han fallecido por causas naturales y que no tienen sospecha de criminalidad. Segiin el autor Pablo Bonnet, la autopsia clinica constituye la base misma del método anatomoclinico; ya que conace la evalucién del cuadro médico desde el inicio de la enfermedad o el acto quirirgico que llevé al paciente ala muerte. Con toda la informacion busca relacionar los sintomas registrados ante mortem con las alteraciones orgénicas evidenciadas durante la autopsia; a la vez ratifica o rectifica el diagnéstico clinico, anotando los errores u omisiones que pudieron existir en el tratamiento, de esta manera aportara informacién necesaria para el futuro en casos similares de otros pacientes. En las autopsia clinicas se identifican tres grupos de poblacién, los cuales se han estandarizado en los Liltimos afios, Estos grupos se han dividido segin la edad del cadaver, el objetivo de separarlos en dichos grupos es que cada uno de ellos posee diferentes patologias que son mas comunes segiin el rango de edad. Un ejemplo clésico de esto son las malformaciones conggnitas incompatibles con la vida extrauterina de los fetos, enfermedades degenerativas de adultos, etc, Segin la edad, las autopsias clinicas se dividen en:1. | Autopsia Perinatal: este tipo de autopsias incluye el petiodo perinatal, involucra a fetos con peso mayor de 500 gramos y recién nacidos hasta los primeros siete dias de vida extrauterina. Esta autopsia es importante ya que permite brindar consejos genéticos para futuros embarazos, 2. | Autopsia Pediatrica: este grupo incluye a los neonatos de mas de siete dias de vida extrauterina hasta los quince afios de edad. 3. | Autopsia del adulto: este grupo incluye a los cadaveres de mas de 15 afios de edad. 2.2 Autopsia Mépico Lesa Es la que se practica cuando existe una muerte violenta. 0 sospechosa de criminalidad (todos aquellos casos de muertes no naturales), quien realiza el procedimiento es el Patélogo Forense en las morgues del Instituto Nacional de Ciencias Forenses, a solicitud del fiscal o juez competente. Constituye una de las diligencias de mayor trascendencia entre las propias de la actividad médico forense. El Decreto 51-92 (Cadigo Procesal Penal), en el Articulo 238 estipula que se debe realizar la ‘Autopsia médico legal en casos de muerte violenta (© sospechosa de criminalidad, siendo el Ministerio Publico quien ordenara la practica de la autopsia, a efecto de realizar la investigacién correspondiente. De acuerdo a los cambios estructurales del pais, el Organismo Legislativo del Congreso de la Repitblica de Guatemala, segtin el Decreto legislativo Numero 32-2006 publicado en el diario de Centro América el 18 de septiembre del afio 2006, llevé a cabo la creacién de la Ley del Instituto Nacional de Ciencias Forenses (INACIF), para cumplir con la funcién jurisdiccional de los medios de prueba validos y fehacientes en los procesos judiciales, para que con la cooperacién de los expertos y peritos en ciencias forenses se pueda aplicar los avances tecnolégicos y cientificos de la medicina legal y criminalista, como elementos esenciales de la investigacién criminal y de cualquier otra naturaleza. Por esta ley, a toda muerte violenta y/o sospechosa de criminalidad se le debe realizar la autopsia en el INACIF. AUTOPSIA, la ultima evalua 2.3 AUTOPSIA NEGATIVA 0 AUTOPSIA BLANCA Teéricamente, siempre que ocurre una muerte, existe una causa que provocé la misma. Sin embargo, existen multiples ocasiones en que el patélogo se topa con casos donde no se encuentra tna causa de muerte, estas son llamadas autopsias negativas. Es en estos casos cuando, luego de realizar el examen externo, estudio completo macro y microscépico de todos los érganos, de practicar los estudios complementarios disponibles, no se logra determinar una causa de muerte. Este tipo de autopsias son las que algunos autores llaman autopsia blanca, Una autopsia seré considerada como negativa, Unicamente cuando se realizaron todos los esfuerzos por hacer el diagnéstico y todos los estudios complementarios han sido agotados, el examen debe incluir: el examen externo, interno, estudio macroscépico y microscépico de todos los érganos, el andlisis de los estudios de imagenes, cultivos, anélisis toxicolégicos, entre otros. Al no obtener informacion suficiente para dar una causa de muerte, es decir cuando todo los estudios son negativos, se puede concluir 0 hacer el diagndstico de una autopsia negativa. Un ejemplo de esto, son los casos de muerte stbita que presentan algunos nifios. Es importante mencionar que aun en los mejores centros médicos legales del mundo, el porcentaje de necropsias negativas oscila entre el 2 y 10% del total de casos a quienes se les practicé la autopsia. La necropsia puede ser negativa por cualquiera de las siguientes causas: “ — Efectuar una necropsia sin historia o con la historia clinica incompleta. No poseer los antecedentes de la muerte. + Realizacién ineficiente del examen externo e interno de los cadaveres. En muchos casos, sobre todo en aquellos de autopsias médico legales, la causa de la muerte es obvia y se determina al efectuar el examen externo delcadaver; pero existen otros casos que ameritan una examen minucioso para determinar la causa de muerte, las cuales se pueden pasar por alto sobre todo en los casos de muerte por drogadiccién electrocucidn, donde las marcas y signos son tan pequefios que pueden pasar desapercibidos. > Examenes histolégicos inadecuados e insuficientes. Esto sucede cuando la muestra no es adecuada, puede deberse porque no se tomé del lugar correcto, porque no se. fijé correctamente con formalina al 10% (formol) o porque no se le efectuaron las coloraciones correspondientes. No efectuar examenes toxicolégicos. Una de las razones por la cual no se obtiene una causa de muerte es por dejar de realizar exémenes toxicolégicos. El patélogo forense cada vez que sospeche de envenenamiento 0 intoxicacion debe enviar muestras al laboratorio de toxicologia para su andlisis; esto debe realizarse siempre que la causa de muerte no este clara. Inexperiencia de las personas que practican las autopsias. Las autopsias las deben de practicar personas con el entrenamiento adecuado y con la experiencia suficiente, ya que estos son factores que juegan un papel importante en determinar la causa de muerte. En miltiples casos donde no se concluye una causa de muerte o donde se realiza un diagnéstico inadecuado, se debe a errores técnicos debidos a falta de experiencia Al finalizar la autopsia y no es posible determinar una causa de muerte, siempre que se tenga como fundamento el hecho de haber realizado el examen externo, intemo, macroscépico y microscépico detallado de todos los dérganos, examenes de toxicologia, coloraciones especificas, estudios de imagenes, etc., se puede concluir que se trata de tuna autopsia negativa, cuya causa de muerte es indeterminada y se le puede llamar de origen desconocido o una muerte blanca. 2.4 AUTOPSIA POST EXHUMACION La autopsia post exhumacion es una variedad de la autopsia médico legal. Para realizar este tipo de autopsia, se necesita Gnicamente la orden del juez ylo. fiscal competente para llevar acabo la exhumacién, En Guatemala es frecuente efectuar autopsias en cadéveres que han sido inhumados sin autopsia y en quienes se saspecha mano criminal. La autopsia de preferencia debe efectuarse en la morgue del INACIF, pero cuando no existen los medios de transporte o el sitio apropiado para realizarla, podr hacerse en el mismo lugar de la exhumaci6n. Para esto, es necesario preparar un laboratorio en el lugar de la exhumacion para realizar la autopsia; hoy en dia el INACIF posee vehiculos apropiados para realizar las autopsias en el lugar de la exhumacién. El examen externo debe contener una descripcién general, la cual incluye: la ropa con que se encuentra vestido el cadaver, la presencia de fenémenos cadavéricos y el examen externo del propio cadaver; este es util para: la identificaci6n de lesiones, determinar el grado de descomposicién, presencia de incisiones de embalsamamientos, entre otras. Al igual que en toda autopsia es necesario tomar fotografias y en algunas oportunidades utilizar estudios de imagenes. El examen interno se efectua de la misma manera que con cualquier otro cadaver, deben quedar registrados todos los fendmenos cadavéricos presentes, teniendo siempre en mente que las lesiones o patologias ante mortem pueden estar distorsionadas por la putrefaccién, asi como por los fenémenos de conservacién y el embalsamiento; por lo que a veces, resulta imposible hacer un diagnéstico debido a los cambios post mortem abservados, Vale la pena mencionar que este hecho no siempre es la regla. De igual manera, los estudios histolégicos y toxicoldgicos también pueden verse afectados por los fendmenos transformativos; por lo que en caso de ser necesarias estas muestras, la seleccidn del tipo y sitio de la muestra juegan un papel importante para determinar una causa de muerte2.5 AUTOPSIA VERBAL La autopsia verbal es aquella que busca conseguir toda la informacion necesaria que oriente a una causa de muerte en una persona; esta se realiza efectuando entrevistas en el area y/o comunidad donde ocurrié la muerte. Para este fin se utiliza un protocolo previamente establecido por el personal idéneo, en el cual se recoge toda la informacion rnecesaria para poder ser analizada y posteriormente dar conclusiones sobre la posible causa de muerte. Este tipo de autopsia no es la ideal ni debe sustituir @ la autopsia convencional. A pesar de esto, se realiza en miltiples paises sub desarrollados como el nuestro, donde los sistemas de salud no alcanzan a toda la poblacién; de esta manera se puede dar una conclusién y posibles causas de un deceso, para aportar informacion valiosa que ayude a prevenir muchas muertes. No existe un protocolo Unico para este tipo de autopsias, ademas varian seguin las necesidades de cada pais. Los protocolos llevan todas las preguntas necesarias para recabar la informacidn que se desea obtener, estas preguntas son el resultado de un consenso realizado por varios profesionales sobre las diferentes preguntas a estandarizar. Estos protocolos son generalmente utilizados por personal de Salud Publica, aunque también la utilizan otras ciencias, como la antropologia, En los afios noventa se realizaron multiples exhumaciones en Guatemala, esto como resultado de la guerra interna. El encargado de realizar dichas exhumaciones era el equipo de antropologia forense, durante ese tiempo se realizaron las entrevistas pertinentes para obtener un diagnéstico verbal, identificar a las personas y determinar la causa de muerte, Esta informacion era posteriormente ratificada con el estudio de las osamentas, siempre realizado por los expertos en antropolagia forense. Ei ministerio de Salud Publica desarrollé un protocolo de autopsia verbal (Anexo No. 1) para tratar de lograr los objetivos de la Organizacién Mundial de ia Salud y ala vez dar cumplimiento a la AUTOPSIA, la ultima evaluacion ley de Maternidad Saludable (Decreto 32-2010). El protocolo incluye una serie de preguntas, cuyo abjetivo es determinar las posibles causas de las muertes maternas ocurridas en las areas rurales con dificultad de acceso a los servicios de salud, 2.6 Autopsia ALTERNATIVA La autopsia clasica (clinica 0 médico legal), utiliza una modificacién de la técnica de autopsia descrita por Rokitansky en 1842. Representa aquel acto quirdrgico post mortem que se realiza a un cadaver con el objetivo de determinar la causa de muerte. Involucra la realizacién de incisiones para extraer todos los érganos y de esta manera poderlos analizar de manera individual y por sistemas. Lamentablemente con el pasar de los afios los procedimientos de autopsias han tenido una considerable disminucién a nivel mundial; a la vez, la medicina ha avanzado a grandes pasos y la radiologia ha evolucionado rapidamente, por lo que se han introducido nuevas formas de explorar los tejidos de manera exacta. Hoy en dia, existen métodos confiables y precisos de diagndstico clinico basados en la radiologia, lo que permite explorar el cuerpo humano de otra manera. Por lo expuesto anteriormente, se ha desarrollado una autopsia menos invasiva, la cual utiliza equipo moderna y personal capacitado, esta es llamada Autopsia Alternativa, Autopsia Virtual o Analisis Péstumo. Los tipos de autopsia alternativa pueden ser: % Necrotac 0 Tomografia computarizada post mortem (TCM, TAC-PM): se utiliza en cadaveres portadores de enfermedades de alto riesgo de transmisién, para localizar proyectiles de armas de fuego, cuerpos extrafios e identificar lesiones dseas. Es capaz de determinar la direccién, profundidad y trayecto de heridas por arma blanca y proyectiles de armas de fuego. Este tipo de autopsia alternative es el més utilizado, se practica desde el vértice del créneo hasta las extremidades, realizando cortes finos. En algunas ocasiones, se puede utilizar contraste endovenoso para evaiuar lesiones vasculares,pero los protocolos que lo uttlizan son muy pcos y la efectividad del uso de contraste endovenoso no esta bien documentado. Necrorresonancia o Resonancia magné-tica post mortem (RMIM): por la mayor sensibilidad que posee este tipo de examen en comparacién con otros métodos, es utilizado para demostrar lesiones o anomalias €en tejidos blandos, cuando se desea estudiar el cerebro y la médula espinal en cadaveres con enfermedad de Alzheimer, esclerosis rmiiltiple o encefalopatias, También puede ser utilizado para detectar proyectiles de arma de fuego y cuerpos extrafios. Al igual que la Necrotac, es capaz de determinar la direccin, profundidad y trayecto de heridas por arma blanca y proyectiles de arma de fuego. Necroendoscopia o autopsia endoscépica este tipo de técnica incluye el estudio de la cavidad tordcica, el cual es llamado necrotoracoscopsia y el estudio de la cavidad abdominal, el cual es _—_flamado necrolaparoscopsia. Utiliza al igual que la laparoscopia y a toracoscopia convencional, trocares, fibroscopio y monitor; la técnica quirdrgica es la misma que se utiliza con cualquier persona. Es utilizada en cadaveres portadores de enfermedades de alto riesgo de transmisién, en muertes por intoxicacién, en traumatismos torécicos y abdominales cerrados con ruptura de drganos. Ademas permite localizar y extraer proyectiles de arma de fuego. Representa un método mas barato que las dos __ anteriores, lamentablemente necesita del equipo y del médico capacitado (endoscopista). Esta técnica tiene la desventaja que cuando el cadaver presenta un grado de descomposicién severo, no es posible realizarla % — Ecopsia: esta técnica se basa en obtener, mediante ecografia muestras de tejido cadavérico, por punciones (necro puncién) o aspiraciones de rganos para el posterior estudio con microscopia de luz. Este tipo de autopsia alternativa necesita de un radidlogo experto, el cual pueda ser capaz de obtener muestras representativas de las lesiones observadas, Con esta técnica también se pueden obtener muestras de drganos normales, tiene la ventaja que respeta la integridad del cadaver. Los distintos tipos de autopsia virtual son muy dificles de realizar en Guatemala, primero porque muchas instituciones del estado carecen del equipo fisico y médico para realizarlo; segundo, en el caso de la Necrotac y Necrorresonancia los costos son muy elevados, lo que no permite que sean realizado. Un factor que puede ser determinante en el uso de la autopsia virtual, es el hecho de representar una forma menos invasiva de la autopsia, lo que evita las deformidades estéticas del cadaver. Esto, definitivamente disminuye la resistencia de familiares y amigos para practicar la autopsia. Otro factor que debe ser considerado, es que con este tipo de autopsia se disminuye la transmision de enfermedades infectocontagiosas tales como Hepatitis B, C, D, VIH, entre otras. A pesar de esto, la autopsia clinica 0 médico legal basa su actuar en la técnica clasica y la utiliza como la forma ideal y correcta para resolver las distintas interrogantes que se encuentran alrededor de la muerte de una persona. La autopsia clasica no solo es capaz de determinar una causa de muerte, sino que también es capaz de identificar — las circunstancias previas a la misma. Con esto dicho, vale la pena aclarar que la autopsia alternativa nunca va a reemplazar a la autopsia clasica,rh AUTOPSIA, la ultima evaluaci6éneR Tyo) L autopsia ha sido y hoy en dia es un método esencial en el estudio post mortem, esta tiene mmiltiples usos, hechos que justifican la realizacién de la misma; tanto la autopsia clinica como la médico legal difieren de sobremanera en los usos atribuidos a cada una de ellas, pero comparten la principal razén de cualquier estudio post mortem, determinar la causa de muerte, 3.1 UTILIDAD DE LA AUTOPSIA CLINICA Partiendo del hecho que el estudiante tendra mayor facilidad de acceso a la autopsia clinica, por ser la que se practica en los hospitales escuela con propésitos académicos en todos aquellos casos de muertes naturales, se discutira primero la utilidad de esta. Los usos que se le atribuyen a la autopsia clinica son los siguientes: Método de ensefianze, ya que participa activamente en la formacién de estudiantes de medicina, médicos de cistintas especia- lidades y de otras carreras afines. > Permite comprender la enfermedad, realizando una correlacion clinico-patolégica. + Determina objetivamente la causa de muerte de un paciente, en el cual pudieron existir dudas de la impresién clinica. Ademas también determina la causa de la enfermedad. Confirma diagnésticos clinicos, los comple- menta e incluso es capaz de refutar los mismos. Evaldia la respuesta a tratamientos brindados ante mortem, de esta manera permite mejorar la aplicacion de los mismos en otros enfermos. 4 Determina el grado de una enfermedad. Identifica condiciones patoldgicas no detec- tadas ante mortem. Identifica y describe las alteraciones de los procesos patolégicos encontrados, los cuales resultan utiles en el reconocimiento de agentes causales y de enfermedades en otros pacientes con sintomatologia similar Control de calidad hospitalaria, evaluando la efectividad de los médicos en la realizacién de diagndsticos, de esta manera se garantiza la adecuada atencién hospitalaia Permite realizar estadisticas de enferme- dades, cdnceres, registros de mortalidad, entre otras. Coopera con la estadistica sanitaria de los sistemas de salud. Conserva informacién para realizar andlisis epidemiolégicos y estadisticos. Realiza adecuadamente certificados de defunci6n, con causas de muerte adecuadas. Método de discusién y aprendizaje, partici pando en correlaciones clinico-patolégicas. Presentando casos con distintos depar- ‘tamentos que se vieron involucrados de alguna manera con el paciente en la etapa ante mortem y no pudieron presenciar la autopsia. Método de investigaci6n, —identificando enfermedades con comportamientos biold- gicos desconocidos, evaluando las causas y la naturaleza de enfermedades. Participa tanto en la investigacion de nuevas enfermedades como en las ya conocidas. Identifica enfermedades contagiosas, que por la naturaleza de las mismas se pueden convertir en un problema para la familia 0 para la sociedad. Ademds — proporcionainformacién para una correcta identificacion de estas enfermedades, para que al tomar las medidas sanitarias adecuadas se logre evitar la propagacién de las mismas. “ — Identifica enfermedades de carécter familiar como anomalias congénitas. % Prove de tejidos, para el estudio que involucra la formacién de —miltiples profesionales. Referente a la autopsia clinica, es vital hacer conciencia de la necesidad de recuperar la practica de la misma, pues los beneficios son miltiples y como menciona el Dr. Federico Castro (padre) en su manual, “una sociedad culta necesita de la necropsia realizada en humanos para el avance de la ciencia médica, para la salud publica y el cuidado de pacientes 3.2 OBLIGATORIEDAD DE LAS AUTOPSIAS CLINICAS Existen casos especiales donde las autopsias clinicas deberian realizarse de manera obligatoria, pero estas se dejan de efectuar por la necesidad de tener el consentimiento de un familiar cercano; éstos constantemente rechazan esta practica por estar desinformados, por aspectos culturales, por considerarla tabu, por contaminacién directa del personal que labora en las funerarias que aconsejan No autorizar el procedimiento pues ello retraza a entrega del cadaver. Los casos de personas fallecidas en centros de atencién (hospitales, centros de salud), a quienes se les debe realizar de manera obligatoria la autopsia clinica, son: Nios fallecidos antes de las 24 horas de vida, entre ellos mortinatos y prematuros. “Cuando exista discrepancia de diagnésticos o causas de muerte entre médicos especialistas. Muerte natural en personas con menos de 72 horas de estancia hospitalaria. % Muerte natural en cadaveres donde no se pudo establecer una causa de muerte considerable o exista duda del tratamiento brindado. 3.3 UriLipaD DE LA AUTOPSIA MEDICO LEGAL Los usos que se le atribuyen son de cardcter penal La autopsia médico legal busca ayudar a encontrar datos que identifiquen a un agresor o al culpable de un hecho delicivo; los objetives de la autopsia médico legal especificamente son cuatro: 1, Determinar la causa de muerte. Ayudar a determinar la manera de muerte. 3. Determinar la hora de muerte a través del cronotanatodiagnéstico, 4. Determinar la identidad del cadaver en casos de personas no identificadas. 3.4 CRITERIOS PARA PRACTICAR LA AUTOPSIA MEDICO-LEGAL Como se discute en la seccién anterior, todos aquellos casos de muerte no natural, casos de violencia 0 sospecha de violencia se les realizar la autopsia médico legal de manera obligatoria, entre estos se incluyen: % — Casos de muerte violenta. * Casos sospechosos de criminalidad (Homi- cidio o sospecha de homicidio). “Muerte stbita o inesperada, también aqui se incluye el sindrome de muerte subita del lactante. 4 Suicidio 0 sospecha de suicidio, ‘% — Maltrato, sospecha de maltrato, tortura o cualquier caso donde se violen los derechos humanos. * Accidentes de cualquier tipo. * — Desastres naturales,Desastres tecnolégicos. % Cuerpos no identificados. “* — Restos corporales. “ — Muertes asociadas con actividades policiales o militares. % — Muertes naturales de personas privadas de libertad o detenidas en centros de correcci6n. ‘% _Nifios fallecidos en casa antes de las 24 horas de vida sin atencién médica. + Cuerpos en putrefaccion. Cuando exista la sospecha de intoxicacién % — Muertes ocurridas dentro de las primeras 24 horas luego de haber ingresado a un hospital, sino existe un diagnéstico y el médico clinico asi lo considere. Muerte natural sin tratamiento médico reciente 3.5 Urtiipad DE LA AUTOPSIA POST EXHUMACION Este tipo de autopsia se realiza a cadéveres que ya han sido inhumados (sepultados). La autopsia post exhumacin se realiza en las siguientes circunstancias: Cadaveres donde se sospecha una muerte violenta y se desea identificar al agresor, ademas de establecer la verdadera causa y manera de muerte Cadéveres a quienes ya se les realizé una autopsia, pero se desea investigar mas datos que son necesarios para terminar de emitir un informe final 0 en aquellos donde existen dudas del informe original por negligencia del forense al no efectuar una investigacién exhaustiva con la autopsia original Cadéveres que fueron inhumados con antecedentes de muerte violenta sin autopsia médica legal. AA existir una contradicci6n de los resultados de la autopsia y los antecedentes registrados en el proceso. Cuando exista duda de familiares o del ente investigador ante la causa certificada de muerte. En cadaveres que forman parte de cementerios clandestinos.30 PO SOME rts t a)4. REGLAS GENERALES Ls reglas generales para la realizacion de las autopsias son varias, se deben respetar todas y no set modificadas. Al respetarlas no se perdera informacién valiosa para identificar la causa de muerte, patologias inadvertidas por el clinico, la busqueda de nuevas enfermedades, etc. Las reglas generales a seguir son: Todas las autopsias se deben realizar en un lugar adecuado,espectficamente en la sala de autopsias. 4 Cada autopsia debe ser considerada como un acto quirdrgico y como cualquier otro lleva riesgos para la persona que realiza el procedimiento, por esta razén es de cardcter indispensable guardar_ el orden, la compostura, la limpieza y el respeto al cadaver. “> Sequir de manera ordenada los pasos de la autopsia, desde revisar el expediente clinico previo a la realizacién del procedimiento, hasta la recomposicién del cadaver. La finalidad de mantener un mismo orden al realizar la autopsia es: no pasar por alto la informacion de la historia clinica, signos de enfermedades identificados ante mortem, hallazgos patolégicos post mortem; ya que estos jugaran un papel importante al momento de determinar la causa de muerte yal efectuar el proceso de la misma, Por esta raz6n, es indispensable mantener el mismo orden para no perder informacién valiosa. “ — Mantener las normas de bioseguridad previas, durante y después de la préctica de la autopsia (las normas de bioseguridad se describen en la siguiente seccién). — Documentar todas las lesiones observadas durante la autopsia por medio de fotografias, Videos o cualquier otro material que se pueda consultar posteriormente. El personal ideal para la realizacion de una autopsia es como minimo de tres personas, los cuales serdn: Jefe de autopsias o prosector, ayudante y el secretario. En casos especiales se podré realizar la autopsia con dos personas, teniendo presente que el ayudante realizaré ademés de sus atribuciones, las del secretario. El jefe de autopsias o prosector es el responsable del procedimiento, por lo que debe conocer la técnica y ser capaz de interpretar los hallazgos adecuadamente para poder dar una causa de muerte. El jefe de autopsias debe ser un patélogo o un médico residente de patologia (idealmente estara supervisado por un patélogo), para casos de autopsias clinicas, En casos de autopsias médico legales la realizan médicos del Instituto Nacional de Ciencias Forenses (INACIF), a solicitud de la autoridad competente. Las atribuciones del jefe son las siguientes: a Es la persona a cargo de la autopsia, responsable de todo el procedimiento. Realizar el resumen de la historia clinica, el cual debe quedar anotado en el libro de autopsias. Deberé realizar la autopsia con la técnica descrita, Disecar los 6rganos con el orden descrito, identificar todos los hallazgos y anotarlos en el libro de autopsias. Realizar los cortes de los tejidos para el estudio histolégico, segiin la técnica que se describe en el capitulo 12.Elaborar el protocolo de la autopsia, el cual incluye: el resumen de la historia dinica, allazgos del examen extemno, intemo y —microscépico, examenes adicionales, etc. Entre los _hallazgos encontrados en cada érgano, debe reportarse el tamafio de los mismos, el cual seré comparado Gnicamente con las tablas de pesos y medidas de los érganos (ver capftulo No, 20), para hacer referencia si estos estaban hipertrofiados, atrofiados Mantener preparados frascos con formol al 10%, en el cual se colocaran los cortes realizados a los érganos, para el estudio histol6gico. Este paso es importante para prevenir la autdlisis de las células y tejidos, y evitar las alteraciones estructurales y celulares secundarias a la digestion enzimatica y la desnaturalizacién protéica de la célula, Los frascos deben estar identificados con el nimero de autopsia. ahaa 4. | Guardar los frascos con formol que contienen los tejidos cortados para su posterior fijacién @, | Colaborar con el jefe de autopsia a EP tcn del procedimiento, y sus atribuciones son serene a.__[ Ayudar en la realizacién de la autopsia. . | Cooperar en la diseccién de organos, con el orden descrito. transcrbir el resumen de la historia clinica y el pratocolo. f. | Almacenar los érganos que seran utilizados para estudios adicionales a los de microscopia de luz. Estos deben ser guardados en el reftigerador, en un ecipiente adecuado e identificado con los datos del cadaver y nimero de autopsia, ademas deben estar cubiertos con un trapo mojado. c. | Asistiren la realizacion de los cortes de los drganos para el estudio hstolégico. d. En caso de no haber un secretario, tomara las atribuciones del mismo. En algunas circunstancias, se podrén modificar algunas reglas, esto en base a: cone oem mancrs un colaborador en el procedimiento de la ro seem eae LUT erect ea ayudante, las cuales son las siguientes: Las necesidades de la técnica, como en los casos de las autopsias parciales, donde se Uenar en el libro de autopsias, el encabezado del procedimiento, el cual busca examinar uno y/o algunos érganos en espectico. incluye: numero de autopsia, datos} Numero de personas involucradas en el personales y hospitalarios del cadaver, procedimiento, ya que existiran ocasiones en fecha y hora de defuncién, fecha y hora de las cuales no se puede cumplir con la regla de realizada la autopsia, nombre de las tener e| ntimero exacto de personas. personas que realizaron el procedimiento Uefe de autopsia, ayudante y secretario), Tiempo necesario para la realizacién de la de ser posible ncluirel nombre del pat6logo que interpretara la autopsia. Tener listo el protocolo de la autopsia. autopsia, como el caso de donacién de érganos, donde es vital el tiempo necesario para la extraccién del érgano a donar, para preven la lesin celular a causa de isquemia. AUTOPSIA, la ultima evaluacionA pesar de lo comentado anteriormente el apego a las reglas generales debe ser lo mas estricto posible, salvo en casos especiales. 4.1 BiosecuripAD EN LA SALA DE AUTOPSIAS La bioseguridad es el conjunto de medidas y normas que tienen como tinico fin, disminuir y controlar todos los factores de riesgo para el personal de salud, disminuyendo de esta manera el riesgo de accidentes laborales. Los factores de riesgo son miltiples, entre ellos estan: el contacto con la sangre, semen, secrecién vaginal, leche materna, saliva, lagrimas, liquido cefalorraquideo, sinovial, ascitico, pleural, etc. Por esta razén es necesario mantener las reglas de bioseguridad en la realizacién de una autopsia. Los riesgos en la practica de la autopsia pueden ser: Biolégicos: Contaminacién con microorga- rismos (bacterias, hongos, etc.) al manipular liquidos corporales, como lo son sangre, liquido cefalorraquideo, pleural, pericérdico, sinovial, amnidtico, etc. — Mecdnicos: En casos de laceraciones por impacto, heridas punzantes, cortantes 0 punzocortantes, agujas bisturis, cuchillos y todo aquel equipo utilizado en la diseccin. Con el pasar de los afios y los avances de la medicina, se ha demostrado la presencia de mmiltiples agentes infecciosos en el escenario médico, los cuales cobran especial importancia epidemiolégica porque han sido fuente de infecci6n del personal de salud. Por esta razén, se han planteado medidas protectoras, las cuales se deben aplicar de manera estricta, ya que cada cadaver debe ser considerado un potencial agente infeccioso. Por tanto, todo procedimiento de autopsia debe hacerse con extrema precaucién como si el cadaver ¥ Sus érganos contuvieran agentes infecciosos, ya que potencialmente los poseen. Las personas que realizan las autopsias deben de tener presentes las, indicaciones siguientes: Todo procedimiento debe realizarse con guantes. 4 Utilizar la ropa adecuada en la autopsia (ésta se detalla en el capitulo No. 5, equipo necesario para la realizacién de la autopsia). > Realizarellavado de manos con agua y jabon utilizando cepillo de ufias antes y después de realizado el procedimiento. % — Descartar todo el material utilizado y conta- minado, en las depdsitos correspondientes. > Evitar derrames de fluidos corporales, % — Utilizar de manera correcta el material que puede lastimar la piel, como agujas, angiocaths, bisturis, tijeras, pinzas con. dientes, etc. Estos seran_utilizados solo para efectuar disecciones, nunca se deben realizar cortes en superficies que no permitan una correcta visualizacién del tejido, ya que puede provocar heridas en la piel. > Proteger las heridas, conjuntvas y todas las membranas mucosas. % — Mantener la cémara utilizada para la toma de fotografias limpia en todo momento, la manipulacién de la misma seré. con guantes limpios. Al finalizar de utilizar la cdmara, esta deberé ser desinfectada con el uso de soluciones bactericidas. > Manipular con cuidado el formol ya que es capaz de actuar como quimico toxico y provocar dermatitis por contacto. “— Realizar la autopsia con cuidado, sin prisa, con limpieza del area y del cadaver, ya que durante el procedimiento se pueden encontrar inesperadamente, objetos punzantes en el cuerpoyel area donde mas se han encontrado estos objetos es el culo. Las personas a realizar la autopsia deben mantener una actitud responsable durante todo el proce~dimiento y deben guardar estrictamente las reglas generales y normas de bioseguridad. 4.2 ELIMINACION DE LOS DESECHOS DE LA AUTOPSIA Todos los instrumentos que pueden ocasionar una herida en la piel, deberén manipularse con la mayor precaucién posible, al terminar de utllizarlos se descartaran las agujas, angiocaths, bisturis; en recipientes de color rojo, de pared dura e imperforable llamados GUARDIANES, jamas. se descartaran en bolsas 0 en recipientes que se puedan perforar. Los guardianes deberdn estar lo més cerca posible al area de realizaci6n de la autopsia. Los instrumentos que no son descartables, que se pueden volver a utilizar y que son capaces de herir la piel como lo son las tijeras, guias de metal, sierras, deberén transportarse en recipientes rigidos y con Cuidado, hasta el lugar donde seran esterilizados 0 lavados, Los desechos que no pertenezcan a la categoria de material quirdrgico deben ser eliminados sequin la clasificacion a la que pertenecen, estos pueden ser: infecciosos, no infecciosos y toxicos. Los desechos de tipo infeccioso son todos aquellos que albergan agentes infecciosos, por lo que pueden ser fuente de infeccién. Estos deben ser eliminados en bolsas de color rojo, las cuales posteriormente serén eliminadas por incineracién 0 métodos fisicoquimicos, Los desechos de tipo infeccioso pueden ser: % Desechos sélidos: entre estos estan incluidos todos los que han sido contaminados por fluidos corporales como gasas, compresas, algodén, jeringas (no agujas), quantes, piezas. quirlirgicas ya estudiadas, etc. Estos tienen la peculiaridad que por sus caracteristicas deben de ser manipulados de manera especial para evitar malos olores, propagacién de enfermedades, proliferacién de moscas yo roedores. % Desechos liquids: Estos incluyen todos los fluidos corporales. Los desechos no infecciosos van en una bolsa negra yon todos aquellos desechos ordinarios o comunes (easura), Los desechos téxicos son todos aquellos que por sus propiedades pueden causar un dafio a la salud o al medio ambiente, entre estos se encuentran los materiales radiactivos y las sustancias quimicas. 34 AUTOPSIA, la ultima evaluaciénEneste apartado debe inclurse el espacio fisico o el local necesario para realizar la autopsia, los medios de reproduccién gréfica, medias accesorios, asi como el equipo minimo o instrumentos que se necesitan para la realizacion de la autopsia. 5.1 Espacio Fisico 0 LocaL El ocal por lo general esta ubicado en la morgue de los hospitales, debe de ser un espacio amplio, con adecuada lluminacién (lugares con ventanas deben poseer tela metalica que evite el ingreso de moscas) ydebe garantizar la ventilacidn mediante extractores de aire, Este debe estar bajo rigurosas normas de higiene y debe guardar las normas basicas de bioseguridad, El local debe contener los siguientes espacios: + Depésito de cadaveres: permite la exposicién de los mismos para su reconocimiento, debe poseer una cémara frigorifica que almacene los cadéveres. “Sala de autopsias: el espacio fisico donde se realiza el examen post mortem. Es importante que este espacio sea amplio, iluminado y ventilado. El piso y las paredes deben ser lsas para asegurar la facilidad de su lavado. La mesa de autopsias por lo general es de acero inoxidable aunque todavia existen de piedra, debe tener una longitud que supere los 2 metros para que pueda alojar cadaveres de rmiltiples tallas; es importante que contenga un sistema de ranuras que conduzcan todos los liquidos hacia un desagtie. La sala de autopsias también debe contener una mesa adicional que es el sitio donde se realizaré el estudio macroscépico, diseccién y cortes de los érganos. 5. EQUIPO NECESARIO PARA REALIZACION DE LA AUTOPSIA Laboratorio: para realizar complementarios. estudios. “Equipo de Rayos "X": para casos donde es Util efectuar estos estudios. Los rayos X son utilizados con mayor frecuencia en los casos médica legales, donde es deber del prosector localizar los proyectiles de armas de fuego que permanecen dentro del cadéver. “Archivo y biblioteca: el archivo debe contener todos los hallazgos de las autopsias realizadas, asi como sus causas de muerte. De esta manera se tiene un facil acceso cuando exista la necesidad de futuras consultas sobre los casos. La biblioteca contendra todo el material didactico para consultas en caso de dudas. “Museo: el museo guardara érganos para la posterior ensefianza de anatomia a los estudiantes de medicina, también es utlizado para archivar casos interesantes. Sala de duelo: espacio donde familiares pueden esperar mientras se finaliza la autopsia o se entrega el cadaver. Espacio para servicio administrativo: son espacios utlizados por personas ajenas a las que realizan las autopsias. Ejemplo de estas personas son: secretarias, técnicos, etc. % Espacios para guardar el material de las autopsias: este espacio también debe facilitar la limpieza de los instrumentos, el resguardo de la ropa y objetos del cadaver. 5.2 INSTRUMENTOS £1 equipo minimo que se necesita para realizar una autopsia, consiste en equipo de diseccién oinstrumentos de autopsia sierra eléctrica, balanzas, equipo de proteccién para el personal que realiza | procedimiento y material para la fijacién de los organos. 5.3 Equipo DE DISECCION 0 INSTRU- MENTOS DE AUTOPSIA Cada persona involucrada en el procedimiento de la autopsia, deberd tener su propio equipo de diseccién y serd responsable del mismo. El equipo de diseccién debe de contener: mango de bisturi, tijera simple, tijera abotonada, tijera de Mayo recta y Curva, porta agujas, sonda acanalada o abotonada, pinza de diseccién con y sin dientes, viscerstomo, escalpelo, ademas de una regla ylo metro (Imagen No. 5-1). En caso de no contar con equipo propio, se solicitaré prestado al encargado de la morgue, éste debe ser inventariado y se entregara limpio y completo al finalizar el procedimiento, El encargado de la sala de autopsias proveerd de bisturis, probetas para realizar las medidas de los liquidos que se encuentren durante la realizacion de la autopsia en las distintas cavidades del cadaver; uno 0 varios cuchillos con filo, es importante percatarse que el cuchillo a utilizar tenga filo al igual que todos los instrumentos que realicen cortes, ya que sino lo poseen es en vano el uso de los mismos. Es significativo mencionar que no se Equipo de diseccién minimo para la realizacién de una autopsia I) TOPSIA, la ultima evaluat realizarén cortes de tejidos duros como lo son los huesos, todos estos deben ser previamente descalcificados para efectuar los cortes representativos, ademas se utilizaré siempre los instrumentos de acuerdo con su objeto, por ejemplo tijera abotonada para cortar visceras huecas, viscerétomo para cortar visceras, etc. La realizacién de los cortes a los tejidos debe hacerse sobre una superficie lisa, no mévil y dura para evitar accidentes, ‘SIERRA ELECTRICA El uso de la sierra eléctrica es limitado, queda restringido exclusivamente para acceder a tres érganos. El primero de ellos representa el uso mas comin de la sierra eléctrica, es en la diseccién de craneo para evaluar el cerebro in situ; la segunda para cortar la columna vertebral y obtener la médula espinal; la tercera y ultima vez que se utilizar la sierra eléctrica durante la autopsia es para obtener un fragmento de tejido éseo para su posterior evaluacién previa descalcificacién. Es importante recordar que para realizar un adecuado uso de la sierra eléctrica es necesario estar familiarizado con el uso de la misma, por lo que no se debe. manipular sin haberla utilizado anteriormente. Al finalizar de utilizar la sierra eléctrica, se debe retirar del lugar donde se realiza la autopsia, se limpia y se quarda para evitar el deterioro de la misma; ademas es un abjeto eléctrico que puede causar accidentes como ortocircuitos al verse mezclados con agua. 5.4 Bavanzas Previo a utilizar las balanzas, se debe cerciorar que estas se encuentren calibradas para evitar medidas erréneas que leven a un mal diagnéstico. Se utilizaran exclusivamente para pesar organos y cada uno de ellos seré pesado con la balanza correspondiente segiin su tamafio, no se pesaran 6rganos de pequefio tamafio en las balanzas grandes ni érganos grandes en balanzas pequefias. Esto es importante ya que es, en base al peso, que se puede decir si un drgano se encuentra hipertrofiado 0 atrofiado,5.5 Equipo DE PROTECCION PARA EL PERSONAL QUE REALIZA LA AUTOPSIA Manteniendo las reglas de bioseguridad para disminuir el riesgo de accidentes, todas las personas que participen en la realizacién de una autopsia deben utilizar doble par de guantes con la medida correspondiente (no utilizaran guantes ni mas grandes ni mas. pequefios), mascarillas, gorro, lentes, gabacha plastica o de hule (ésta debe ser impermeable), cobertores de zapatos o zapatos exclusivos para este fin y guantes de metal que provean resistencia a abjetos cortantes (estos seran utilizados en procedimientos de alto riesgo de infecci6n). De esta manera se evitaran accidentes y serd la nica manera de evitar la propagacién de infecciones fuera de la sala de autopsias. Ademés, utilizardn un traje exclusivo para autopsias el cual se colocard al iniciar el procedimiento y se lo quitaran al finalizar el mismo. 5.6 MATERIAL PARA LA FIVACION DE LOS ORGANOS Los frascos para la fijacion de los tejidos deben ser plésticos con cierres herméticos, para evitar que se Tompan y se provoquen derrames secundarios, ademas contendran formol al 10%. Como se mencioné anteriormente, el secretario debe verificar que los frascos estén listos, de no ser asi, el encargado de la morgue los preparara y el secretario los guardard. Cada frasco debe estar identificado con el numero de autopsia y con el nombre del cadaver, Los cortes que se realicen de los tejidos seran almacenados en formal. El volumen de formol debe ser por lo menos 10 veces mayor del tejido, de igual manera el tejido se mantendra en fijacién por un periodo no menor a 24 horas antes de ser colocados en el procesador automatico; en casos de telidos del sistema nervioso central, estos deberdn de ser fijados en formol al 10% por lo menos durante 15 dias. En el caso de cerebro, éste se introducié completo en una cubeta con formol y con ayuda de hilo se suspendera por la arteria basilar para evitar que el tejido toque el fondo de la cubeta y se deforme; pasados 15 dias, se podrén efectuar los cortes cortespondientes para su estudio histolégico 5.7 Mepios DE SUTURA Los medios de sutura incluyen las agujas rectas y curvas, asi como el hilo. Estos instrumentos son esenciales para llevar a cabo la recomposicin del cadaver, 5.8 MeDpios DE REPRODUCCION GRAFICA Estos incluyen cémara de fotogratias y/o video, son necesarios, ya que todo pracedimiento de autopsias debe quedar documentado con fotografias o cualquier otro medio que se pueda reproducir. La utilidad de documentar los hallazgos de la autopsia a través de estos medios, es poder consultarlos posteriormente las veces que sean necesarias. 5.9 Mepios Accesorios Entre estos se encuentran todos aquellos que en un momento determinado serdn de ayuda para la realizacién de la autopsia, Entre estos se encuentran: portaobjetos, tubos de ensayo esteriles, medios de cultivo, asas de platino, tubos de recoleccién de sangre, etc.AUTOPSIA, la ultima evaluacion6. CONSIDERACIONES GENERALES Bene es. consderaones generales de la autopsia, a que primero se debe mencionar y nunca se debe olvidar es la siguiente: toda autopsia es considerada como un procedimiento quirdrgico, en el cual se debe guardar el orden, la compostura, la limpieza, el respeto al cadaver y las normas de bioseguridad Antes de iniciar toda autopsia clinica, se debe corroborar que el procedimiento esté autorizado por un familiar cercano, la autorizacion la da el padre, madre, esposo, esposa,hijos o hijas. En caso no existir ningun familiar directo, la autorizacién la puede dar la persona que se hard cargo del funeral; de no tener la autorizacién por ESCRITO, no sera posible realizar el procedimiento, ya que se debe respetar ja autonomia del cadaver y el derecho de la familia de autorizar 0 negar dicho procedimiento. Otros casos en los que no se puede realizar la autopsia clinica son aquellas personas que fallecieron por causa violenta (no natural), ingresaron muertas al hospital o en donde puede existir demanda contra una persona. Estos casos son especiales y la autopsia se debe realizar en presencia de un médico forense o con el consentimiento del juzgado pertinente. Casos que no ameritan la autorizacion de un familiar para realizar la autopsia, son los casos médico legales (en estos casos la autopsia serd realizada en el INACIF), cadéveres que han permanecido por més de 72 horas en la morgue y no han sido reclamados por ninguna persona (en este caso el director del hospital tiene la facultad de dar el visto bueno para realizar la autopsia) Es indispensable antes de iniciar a autopsia tener presente el expediente clnico y haberlo estudiado desde el ingreso, con el motivo de consulta, la historia de la enfermedad, la evolucién, hasta la causa de fallecimiento. Esto con el fin de obtener una idea clara de la enfermedad que el médico tratante suponia y las sospechas dinicas que presentaba; esto es indispensable para orientarse y encaminar el procedimiento a una investigacién mas precisa, que ayude a encontrar hallazgos que avalen o refuten las sospechas clinicas. A la vez, se debe considerar en cada autopsia la posibilidad de realizar estudios de microbialagia, toxicologia, de fluidos corporales, andlisis molecular, estudios de microscopia electronica o inmunofluorescencia, por lo que se debe estar preparado con los materiales necesatios. ‘Antes de iniciar con las incisiones previas del cadaver, se debe de poner de manifiesto todas las alteraciones patolégicas encontradas en el examen externo (se discute en el capitulo No. 10). Luego, conforme se realizan las incisiones previas se debe continuar exponiendo las alteraciones encontradas, a manera de no desfigurar la forma externa del cadaver. Esto debido a que siempre existiré un vinculo emocional con los familiares y amigos; ademas el procedimiento de la autopsia es un “procedimiento quirirgico y no una mutilacién del cadaver” hecho que menciona el doctor Federico Castro (padre) en su libro “Manual de Técnicas de Necropsia”.”" Conforme se realize el procedimiento de la autopsia, se debe de mantener el rea de trabajo limpia, cordenada, con todos los instrumentos en su lugar y evitando derramar sangre en el lugar de trabajo asi como en el piso. La forma en que estarén ubicadas las personas que realizan la autopsia seré la siguiente: el jefe de autopsias (prosector) estaré ala derecha de la mesa yelolos ayudantes del lado izquierdo, estos lugares se respetarsn durante y en todos los procedimientos. EI ayudante es el encargado de mantener los instrumentos ordenados y en el lugar corres pondiente, Es imprescindible mantener la integridad de cada érgano por individual, para que de esta manera sea més fécil percibir cualquier tipo de patologia,También se deben mantener entre si las relaciones de todos los érganos, para poder hacer més facil el estudio de lesiones por vecindad. Para obtener los Propésitos antes descritos se debe de evitar realizar corte inutiles y sin argumento, evitar desgarraduras y mallugamientos de tejidos. Lo descrito anterior- mente no solo ayuda a estudiar todos los érganos yponer de manifiesto todas las _alteraciones, sino ue permite la reconstruccién del cadaver, Toda autopsia fuere clinica 0 médico legal, se debe realizar completa (a excepcién de las autopsias parciales) y siguiendo el método aqui descrit, asi como él orden recomendado para no dejar escapar ningiin detalle por minimo que este sea, Pe SME ITT reel ‘Al momento que se realiza la autopsia clinica, si se descubriese algin signo de muerte violenta o alguna causa que no sea atribuible a una muerte natural, se debe detener el procedimiento y_avisar inmediatamente al juzgado de turno, para que peritos especializados continden y finalicen el procedimiento. No existe limite preciso de tiempo en el que debe realizarse una autopsia, por lo que no se realizara con premura, debe tomarse el tiempo necesario para estudiar y comprender la enfermedad. Vale la pena recordar que la autopsia no es una técnica para extraer érganos y efectuar cortes de los mismos, sino que es un estudio completo que involucra un acto quirdrgico indispensable para resolver dudas sobre la muerte de una persona ionTANATOLOGIA Eevimotesicamente la palabra Tanatologia pro- viene del griego, especificamente de las voces “Thanatos” que significa muerte y “logos” que significa estudio; por lo que la palabra Tanatologia se refiere al estudio de la muerte. En la mitologia griega Thanatos es el nombre de la diosa de la muerte, hija de la noche, denominada Eufrone o Eubolia, que quiere decit “Madre del buen consejo”. La muerte o Thanatos es una deidad que es capaz de sanar todos los males, pero como es la tnica entre los dioses que no acepta divas, jams ha curado ni cura a nadie. El término Tanatologia fue acufiado por primera vez en 1901 por el médico ruso Elias Metchnikoff; la Tanatologia es la ciencia que estudia los fenémenos referentes a la muerte. Es la encargada de estudiar tanto el proceso de morir como la muerte en si, raz6n por la que aplica miltiples técnicas y métodos de diferentes disciplinas cientificas entre ellas, la Medicina, Psicologia, Antropologia, Religién, Derecho, entre otras. Al involucrar a estas disciplinas, trata de resolver y enfrentar las situaciones conflictivas que se encuentran en relacién a la muerte de una persona. Por esta razén vale la pena mencionar que la tanatologia no solo se enfoca en el cadaver, sino que también lo hace en el paciente con enfermedades terminales y con el entorno del mismo; de esta manera la tanatologia se situa en el paciente y/o cadaver, la familia, amigos, el equipo de salud y la sociedad. También involucra las reacciones conductuales de cada uno de estos Ultimos, brindéndoles apoyo profesional durante la enfermedad del paciente, en los aspectos relacionados a la muerte y en la etapa que sigue a la misma. La tanatologia es una rama importante de la Medicina, razén por la que toda persona relacionada con los servicios de Salud debe conocerla, especialmente los médicos, ya que seran ellos los que certifiquen legalmente la muerte. El termino cronotanatodiagnéstico hace referencia ‘a todos aquellos fenémenos cadavéricos que se presentan despues de la muerte; con los cuales, el médico luego de observatlos y certificarlos puede determinar el tiempo aproximado en que sucedié la muerte. La primera definicién clasica de los signos de muerte en los seres humanos fue descrita aproximadamente 500 afios a. C. por Hipdcrates. El es quien describe las alteraciones faciales inmediatas en el periodo post mortem, y es gracias, a Hipécrates que surgid la expresion “Facies Hipocratica”, la cual hace referencia a una cara estirada, de nariz afilada, ojos hundidos, piel pdlida y cianotica.* EI Dr. Ismael Oajaca refiriéndose a la muerte resalta un aspecto importante e indica: “la muerte del ‘organismo en su conjunto no coincide con la muerte simulténea de todas las células que lo componen, pues algunas. funciones persisten varias horas después de la cesacién de las mas importantes funciones del organismo”.”° ‘Actualmente el médico tiene miltiples maneras para determinar sin ningin margen de error la muerte de una persona, para este fin se basa en los signos abidticos. 7.1 SIGNOS ABIOTICOS Son los signos que se utizan para establecer la muerte, se dividen en signos Inmediatos o Accesorios y signos Consecutivos o de Certidumbre. 7.1.1 SiGNos INMEDIATOS 0 ACCESORIOS Estos signos se llaman accesorios ya que la comprobacién de ellos en forma individual no es suficiente para establecer de manera categérica que una persona ha fallecido, Por lo que la investigacion de estos debe de hacerse en forma muy precisa y preferiblemente en conjunto. Otro aspecto que se debe tener presente, es que para la evaluacion de Jos signos inmediatos o accesorios es recomendable no solo valorarlos en conjunto, sino que también con el contexto completo del cadaver que seexamina. Los signos inmediatos 0 accesorios son los siguientes: *% Falta de pulso * Cese de la respiracion + Ausencia de los latidos del corazén Faces Hipocratica * Relajacién muscular * Maxilar inferior caldo + Dilatacion pupilar + Abolicién de los reflejos — Disminucion de la tensién intraocular La ausencia prolongada de los latidos y ruidos cardiacos indican, de modo confiable, el cese del funcionamiento del coraz6n y con ello la falla de la circulacién sanguinea. Varios autores afirman que la manera correcta para determinar el cese de la funcion cardiaca,es determinando la ausencia de los latidos cardiacos durante cinco minutos, comprobada sobre cada uno de los cuatro focos de auscultacién valvular (Mitral, Aértico, Tricdspide y Pulmonar). El foco aértico accesorio 0 de Erb no se ‘toma en cuenta para este objetivo) de la regién precordial; la ausencia de los cuatro facos representa un signo de muerte. Por lo tanto, si durante veinte minutos la auscultacién es negativa, es mas que suficiente para afirmar la muerte. Para evaluar la circulacién, es indispensable tomar el pulso en las arterias de grueso calibre, sin embargo a pesar de ‘tomar estas medidas, puede suceder que en los estados de colapso cardiovascular o de shock, hayan desaparecido la mayor parte de los pulsos, cuando menos de forma apreciable. Por esta razon vale la pena recordar que se debe evaluar el contexto completo de la persona que se examina. Para verificar el cese de la respiracién conviene realizar la inspecci6n dinamica de la pared del torax, evaluando el ensanchamiento periddico de la cavidad toracica 0 de la pared abdominal, de esta manera es posible evaluar los movimientos respiratorios. En la antigiiedad, la manera en la que se investigaba como signo de muerte el cese de la BU SRT rece tday respiracion, era colocando un espejo sobre la boca del cadaver. Si el espejo se empafiaba significaba que la persona aun respiraba, si permanecia sin cambios, significaba que la respiracién habia cesado (era el equivalente a lo que actualmente se conoce como signo de Winslow). Sin embargo se debe insistir en la frecuencia de muertes aparentes, en las cuales esta abolida temporalmente la respiracion 0 se encuentra tan débil, casos en donde la prueba del espejo (signo de Winslow) puede llevar a un error de interpretacién. Por otro lado, vale la pena mencionar que es posible que el espejo se empatie sin existir respiracién, esto a causa de la expulsion de restos de aire o de gases de putrefaccién por la relajacién de los misculos del diafragma, por lo que el espejo se empafiarfa dando una falsa apariencia de que la persona aun respira y permanece con vida. La facie Hipocrética que forma parte de la fisonomia particular de los muertos (ojos hundidos, piel seca y palida, nari afilada, mucosas ciandticas, etc) no es un signo que se presente de manera constante en los cadéveres, pero silo hace con alguna frecuencia en los enfermos graves, por lo cual su valor es relativo. En otros casos, como en la muerte debida a intoxicacién por 6xido de carbon, las caracteristicas de la facies Hipocrética no se presentan, por lo que debe ser uno de los tltimos signos en buscar. La relajacién muscular involucra muchos fendmenos que son evaluados como signos de muerte, entre ellos se encuentra la dilatacin de la pupila. Esta es utilizada por muchos médicos para diagnosticar la muerte, en realidad, durante la agonia, la pupila se encuentra contraida y al momento de la muerte ésta se dilata gracias al fendmeno de la relajacion muscular, Otro fenémeno que ocutre por la relajacién muscular es la caida de la mandibula inferior y la relajacion del esfinter anal, esta ultima muchas veces con emisién de materias fecales. El problema con estos signos es que desaparecen al instalarse la rigidez cadavérica, ademas, la relajaci6n muscular no es un fenémeno constante. En algunas ocasiones pueden existir dudas sobre la muerte de una persona por la ausencia o escasez de los signos abidticos; es en estos casos cuandoconviene conocer y tener en mente las diferentes pruebas que existen para determinar con exactitud la muerte. Por esta raz6n siempre que existan dudas sobre la muerte de una persona, es necesario realizar éstas pruebas dos horas después del supuesto fallecimiento. Las pruebas se describen a continuacion: Prueba de Lecha Marzo: para realizar esta prueba se necesita de una tira de papel azul de tornasol, la cual se coloca en el saco conjuntival. Si la persona que se examina permanece con vida, el papel permanece de Color azul por el pH alcalino de las lagrimas; en cambio, sila persona ha muerto, el papel se vuelve de color rojo por el pH acid de las % Prueba de Magnus o del torniquete: esta lagrimas. prueba se realiza colocando una ligadura en un miembro o de manera mas sencilla en un ddedo, si el sujeto atin esta vivo, el miembro al que se le ha colocado la liga, primero se pone de color rosado y después adquiere una coloracién morada; si el individuo ha fallecido “Prueba de Dominici: Se realiza un raspado de la epidermis y del liquido que se obtenga se determinard el pH, si la persona esta viva la reaccién sera alcalina y si est muerta la reaccion serd dcida. no se observa ningun cambio de coloracién, 7.1.2 SIGNOS CONSECUTIVOS 0 DE “Prueba de quemadura: esta prueba se ceRTIDUMBRE realiza colocando una llama a la piel de la persona que se investiga; si aparecen flictenas, es signo de que la persona atin est viva, si por el contrario la piel se apergamina 0 se acartona, es signo de que la persona est muerta. Existen ocasionales casos, en los que la piel acartonada se levanta y forma una cavidad parecida a una flictena, pero al puncionarla, ésta carece de _liquido inflamatorio en su interior. Este dato es 7 importante ya que la presencia del liquido © * —Rigidez cadavérica o Rigor Mortis inflamatorio asegura que la formacion producida se trata de una flictena, por consiguiente da la certeza que la persona se encuentra viva, * Son cambios que ocurren en el cadaver desde el momento en que cesan los procesos bioquimicos vitales. A la vez, los cambios que ocurren en el cadéver estaran influenciados por las condiciones ambientales que lo rodean. Son signos que como su nombre lo indica, proporcionan la certeza de que la persona se encuentra fallecida. Estos signos son: Deshidratacién cadavérica + Lividez cadavérica o Livor Mortis Enfriamiento 0 Frigor Mortis Prueba de Icard o de la Fluoresceina: Esta prueba es mas compleja por el hecho que para realizarla se necesita tener una solucién fluoresceina (5 gramos de fluoresceina en 50 cc de agua destilada), la cual debe inyectarse de forma intravenosa a la persona que desea investigarse. La interpretacién de la prueba se realiza evaluando la circulacin, siesta existe, la piel y las mucosas se tornaran de color amarillo y los ojos verdes; si la persona ha muerto no habré ningun cambio de coloracién por la falta de circulacién. Ricivez Capaverica o Ricor Mortis Inmediatamente después de la muerte se produce un estado de relajacién y flacidez de todos los misculos del cuerpo, razén por la que se dilata la pupila, cae la mandibula y se relajan los esfinteres; pero luego ocurre la rigidez de los musculos voluntarios, este representa un lento proceso que ha sido llamado Rigidez cadavérica o Rigor Mortis (Imagen No. 7.1-1). la rigidez cadavérica es secundaria a la degradacién irreversible del ‘Adenosin Trifosfato, que en el cadaver se convierte en Adenosin Difosfato y en Adenosin Monofosfato.La rigidez se inicia a las 2-3 horas después de la muerte, se desarrolla en direccién descendente, iniciando con los mésculos orbiculares de los parpados, maseteros y otros musculos de la cara; continua progresando al cuello, térax, miembros superiores, abdomen y finalmente los miembros inferiores. La rigidez se completa luego de 8 a 12 horas ocurrida la muerte, desarrollando su maxima intensidad a las 24 horas, conservindose por tiempo indeterminado. Por lo general la rigidez desaparece entre 36 y 48 horas luego de la muerte, pudiendo permanecer hasta por 80 horas; el orden en que desaparece, es el mismo en que se instal La desaparicién completa coincide con el comienzo de la putrefaccién del cadaver, momento en que las fi dts Imagen No. 7.1-1. Rigidez Cadavérica. Se observa la rigidez de los miembros superiores.. proteinas musculares se han desnaturalizado y por lo tanto no pueden mantener el estado de rigidez Para comprobar la rigidez cadavérica, es necesario movilizar las articulaciones. Es importante conocer que antes de las 24 horas de instalada la rigidez cadavérica, se podran movilizar las articulaciones, aplicando cierta fuerza; seis horas después de instalada, ésta puede desaparecer al movilizar las articulaciones, pero con el cese de la movilizacién se volveré a asentar. Al transcurrir las 18 horas de instalada la rigidez cadavérica, si se movilizan las articulaciones ésta desaparece y ya no es capaz de volverse a instalar; pasadas las 24 horas de instalada, atraviesa por una etapa en que la movilizacién de las articulaciones es practicamente imposible sin provocar alguna fractura o desagarro muscular; el tercer periodo de la rigidez se desarrolla aproximadamente pasadas las 36 horas, momento en que la rigidez empieza a cedey, as articulaciones de nuevo son capaces de moverse y luego de movilizadas la rigidez ya no es capaz de instalarse. Existen miltiples factores que aceleran la aparicién de la Rigidez Cadaverica, entre estos se encuentran los siguientes: “La actividad previa a la muerte “* — Infecciones por tétanos — Hemorragia ante mortem * _Intoxicacién con Estricnina y argotamina La musculatura pobre (infantes y ancianos) “La temperatura elevada, ésta no solo acelera su aparicién sino que también acelera su resolucién. Asi como existen factores que aceleran la aparicion de la Rigidez Cadavérica, existen factores que retardan la aparicién de la misma, estos son: — ELAbrigo Personas intoxicadas con mondxido de carbona, alcohol, Acido fénico, cloroformo, “Buena musculatura (individuos atléticos) Vale la pena mencionar que la rigidez cadavérica no se presenta en fetos y es fugaz en los recién nacidos La ley de Nysten menciona que cuando la rigidez se instaura mas lentamente, la intensidad es mayor y dura més tiempo; por el contrario, cuando se instaura de manera més répida, la intensidad es ligera y dura menos tiempo. En este momento vale la pena hacer mencién del signo de Puppe o espasmo cadavérico, este representa un tipo especial de rigidez cadavérica, caracterizado por la persistencia en el cadaver de la actitud o postura que tenia el cuerpo en el momento de la muerte, Este tipo de rigidez se manifiesta de OU SIME E races)forma instanténea y precede a la instauracién de la rigidez ordinaria. Es un fendmeno poco frecuente, puede ser generalizado o localizado, afectando solo a grupos musculares aislados 0 segmentos corporales como es el caso de la mano del suicida, la cual se encuentra empufiando el arma. El espasmo cadavérico se observa en las siguientes situaciones: > Enmuertes por afeccién del sistema nervioso central o del aparato circulatorio que sorprenden al individuo en plena actividad circular. Trauma Tension nerviosa al momento de la muerte Muerte por procesos convulsivantes 4 Asfivia mecénica y por sumersin 4 Fulguracién por electrcidad atmosférica El espasmo cadavérico es considerado una rigidez de descerebracién y persiste hasta la aparicion de la putrefacci6n. Se le da también el nombre de rigidez cadavérica cataléptica 0 rigidez inmediata espasmédica. Se diferencia de la rigidez, pues no va precedida de una fase de relajacién y es inmediata a la muerte. Este fendmeno tiene importancia en la medicina legal para el diagnéstico de la manera de la muerte. DesHIDRATACION CADAVERICA La deshidrataci6n es el resultado de un fenémeno natural visto en todo cuerpo organico privado de vida, dicho signo se debe a la pérdida de agua por evaporacion. Es influenciado directamente de las condiciones ambientales externas, por lo que cuanto mayor sea la temperatura y la ventilacién del ambiente mayor serd la deshidratacion. Este proceso puede traducirse en: + Fenémenos generales: que corresponde a la pérdida de peso. — Fendmenos locales: sucede el apergami- namiento cuténeo, desecacién de mucosas y fendmenos oculares, estos ultimos son los mas llamativos y evidentes. FFENOMENOS GENERALES PERDIDA DE PESO Se trata de un fenémeno constante, resultado de la deshidratacién, la intensidad es muy variable y dependerd directamente de las condiciones del medio ambiente. La pérdida de peso que sufre el cadaver es relativamente escasa, por lo que en el adulto es dificil de determinar, haciéndose apreciable solo en el recién nacido y en el nfio de corta edad. En ellos, la disminucién de peso suele ser de aproximadamente 8 a 10 giamos por kilogramo de peso/dia. En los adultos la pérdida de peso es tan superficial que solo en casos extremos llega a ser representativa, como es el caso de muertes con largos perfodos de tiempo, donde este proceso persistira hasta llegar a la momificacién del cadaver; en estos casos se llega a producir una disminucién considerable de peso. FENOMENOS LOCALES (APERGAMINAMIENTO CUTANEO El estrato corneo de la epidermis representa una barrera protectora de la piel, manteniéndola aislada de miltiples factores externos, Al desaparecer este estrato como sucede en casos de excoriaciones, la piel del area afectada sufre un proceso de desecacién especial, que recibe el nombre de Apergaminamiento. Este fendmeno se observa en aquellas zonas cuya piel normalmente es de menor espesor, como el escroto (Imagen No. 7.1-2) y los labios mayores del aparato genital femenino; dreas donde la piel puede adquirir un color amarillo ocre © castafio, aspecto seco, volverse dura al tacto, espesa, con consistencia y aspecto de pergamino, con [a superficie recorrida por arborizaciones vasculares de tinte mas oscuro. El apergaminamiento cutaneo también es capaz de provocarse artificialmente (constituyendo uno de los signos de muerte cierta, propuesta por S. Icard), comprimiendo la piel con una fuerza tal, que provoque la expulsién de los liquidos organicos, dando lugar asi a un Apergaminamiento caracteristico de formacion rapida.