KARTU RAWAT JALAN

NO. REG :
Nama : No.HP :
Umur : Jenis Kelamin :
Alamat : Status Bayar :

NO TGL KELUHAN DIAGNOSA THERAPY KONSELING

S: R/

O:

TD : …………..mmHg, Nadi : ……x/mnt

Suhu : …………..°c RR : ……x/mnt
Kemandirian : A/B/C TB : ……cm
Gang. Emosi : A/T BB : ……Kg
IMT : L/N/K
Hasil Px.penunjang :

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Suhu : …………..°c RR : ……x/mnt
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